Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Эффективность комбинированного лечения новообразований кожи век и коньюктивитов

"О

«¡о

4 . " МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЙ

МЕЖОТРАСЛЕВОЙ НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС "МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА"

на правах рукописи

ЯРОВОЙ Андрей Александрович

зкшспшйость когшшпаровАнного лечения

НОВООБРАЗОВАНИЙ КОМ! ВЕЯ И КОНЪЮШШШУ

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Межотраслевом научно-техническом комплексе "Микрохирургия глаза" Министерства здравоохранения РФ (Генеральный директор - академик РАМН и РАЕН, член-корр. РАН, профессор С.Н.Федоров)

Научный руководитель: Академик РАМТН и РАЕН,

доктор медицинских наук, профессор Л.Ф.Линник Официальные оппоненты: Академик РАМТН и РАИ, член-корр.РАЕН,

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Е.С.Либман Доктор медицинских наук, профессор Ю.А.Чеглаков Ведущая организация: Российская Медицинская Академия

Последипломного Образования

Защита состоится 1997 г. На заседании Дис-

сертационного Совета по защите докторских диссертаций при Межотраслевом научно-техническом комплексе "Микрохирургия глаза" (Москва, Бескудниковский бульвар, д.59-а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Межотраслевого научно-технического комплекса "Микрохирургия глаза".

Автореферат разослан " 1 "М&ь&ф^ 1997г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук Т.Л.Климова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Новообразования конъюнктивы и век являются наиболее частой онкологической патологией органа зрения (Пачес А.И..Бровкина А.Ф.,1980). В настоящее время отмечается четкая тенденция к росту их числа: количество только злокачественных за последние 2 года увеличилось на 14%, а запущенных форм-в 3-5 раз (Гришина Е.Е.,1996). Это обусловливает необходимость дальнейшего поиска наиболее эффективных методов лечения в терапевтическом, косметическом, социальном отношении.

Выбор оптимального метода лечения, объем вмешательства, прогноз в значительной степени зависят от полной и своевременной диагностики. Несмотря на сравнительно высокий уровень диагностики новообразований конъюнктивы и век, одной из нерешенных проблем остается определение наличия и глубины инвазии эпибульбарных новообразований в подлежащие структуры глаза (Illif W.,1975; Rao,1976; Shields J.,1991,1997; Char D.,1992). Определенную помощь в этом может оказать метод ультразвуковой биомикроскопии (Pavlin С.,1991-95), который в диагностике эпибульбарных новообразований до настоящего времени не использовался.

Одним из эффективных методов лечения этой патологии является бета-терапия (Стенько 3.Л.,1970; Бровкина А.Ф. 1974-1988, Зарубей Г.Д., 1982; Фокин В.П., 1987; Lommatzsch Р.,1977,1990). Однако при лечении меланогенных опухолей, новообразований век эффективность ее недостаточна, нередки осложнения, имеются ограничения по размерам и локализации опу-

ходей, метод зачастую требует проведения повторных курсов, ведет к длительному периоду реабилитации, что снижает его ценность в социальном отношении.

Учитывая все это, а также необходимость в случаях неэффективности бета-терапии прибегать к хирургическому лечению (Зарубей Г.Д.,1982), по-видимому, отдавать предпочтение при некоторой патологии (например, некоторых прогрессирующих не-вусах конъюнктивы) следует хирургическим методам лечения с их дальнейшим совершенствованием. Поэтому представляется необходимым собственный анализ результатов бета-терапии, в частности, эпибульбарных опухолей с целью оценки ее лечебной, косметической, социальной эффективности для более тщательного разграничения возможностей этих методов.

В то же время актуальным является и поиск путей повышения эффективности и безопасности самой бета-терапии, в том числе за счет рационального сочетания ее с другими физическими методами воздействия.

Хирургическое удаление новообразований конъюнктивы и век продолжает оставаться наиболее широко распространенным методом лечения (Линник Л.Ф.,1963,1975,1977; Овсепян Т.Л., 1979,1990; Гольдфельд Н.Г.,1982; Бровкина А.Ф.,1982; Каспаров A.A. ,1993; MohsF. ,1986; De Potter Р. ,1993; Paridaens А.,1994; Shields J.,1997). В то же время локальная зксцизия нередко недостаточно эффективна как в лечебном, так и косметическом отношении.

Привнести в хирургию опухолей новое качество, сделать ее бескровной, абластичной, малотравматичной позволяет ис-польвование углекислотных лаверов, интерес к которым в последние годы повышается в связи с их техническим совершенствованием. Однако имеющийся небольшой опыт применения С02-лазера при новообразованиях конъюнктивы и век (Осипов

Г.И.,1982; Георгиева В.Б.,1988; Тютхшникова A.M.,1989, Beckman Н.,1980; Miller J.,1982; Coders F.,1988) не отвечает в полной мере требованиям малотравматичности и дозированнос-ти. Отсутствует дифференцированный выбор методик С02-лазерной хирургии и режимов лазерного излучения в зависимости от характера, локализации, размеров и других особенностей опухолей, не определены оптимальные параметры лазерного воздействия. Остаётся неосвещённым и требует изучения возможность использования комбинированного воздействия на опухоли конъюнктивы и век лазерным излучением и другими физическими факторами (криогенным, бета-излучением) в тех случаях, когда изолированное их использование менее эффективно.

В связи с этим цосыв нашего исследования стало повышение лечебной и косметической эффективности лечения новообразований конъюнктивы и век путем разработки и дифференцированного выбора методик комбинированного лечения в зависимости от рсюлмчкых особенностей данной патологии. Были поставлены следующие задачи:

1.Изучить возможности метода ультразвуковой биомикроскопии в диагностике зпибульбарных новообразований.

2.Оптимизировать методику и провести анализ отдаленных результатов бета-терапии зпибульбарных новообразований.

3.Экспериментально обосновать и определить оптимальные режимы и параметры С02-лазерного излучения при операциях на переднем отрезке глаза.

4.Усовершенствовать существующее методики С02-лазерной хирургии на основе использования различных режимов излучения.

5.Разработать новые методики малотравматичного и аблас-тичного удаления новообразований указанной локализации с использованием углекислотного лазера.

Научная новизна работы.

Впервые определены возможности метода ультразвуковой биомикроскопии в диагностике эпибульбарных новообразований глаза.

Оптимизирована методика бета-терапии эпибульбарных опухолей путем рационального ее сочетания с предварительным однократным криогенным воздействием.

Усовершенствованы методики С02-лазерной эксцизии и лазерного испарения новообразований конъюнктивы и век на основе использования различных режимов лазерного излучения с учетом особенностей новообразований.

Впервые разработаны новые малотравматичные методики С02- лазерной хирургии новообразований конъюнктивы и век -криолазерная и комбинированное лечение лазерэксцизией и бета-терапией.

Определены принципы дифференцированного использования различных методик С02-лазерной хирургии в зависимости от характера, локализации, размеров и других особенностей новообразований конъюнктивы и век. Практическая ценность.

Расширены возможности диагностики эпибульбарных новообразований, а также разработаны способы определения показаний к хирургическому и бета-терапевтическому лечению этой патологии на основе использования метода ультразвуковой биомикроскопии.

Оптимизированная методика бета-терапии в сочетании с предварительным однократным криогенным воздействием позволяет снизить суммарные дозы облучения, повысить эффективность бета-лучевого лечения меланогенных эпибульбарных опухолей, снизить количество осложнений, сократить сроки реабилитации больных.

Определены оптимальные режимы и параметры С02-лазерного излучения и принципы их выбора при хирургических вмешательствах в зависимости от характера, размеров, локализации и других особенностей новообразований конъюнктивы и век. Лазерный общехирургический аппарат адаптирован к выполнению задач офтальмологического лазерного микрохирургического удаления этих новообразований.

Предложены оптимальные способы зашиты эпибульбарных тканей с использованием контактной линзы и вискозластичной жидкости при С02-лазерных операциях на конъюнктиве и веках.

Усовершенствованные и созданные новые методики CQ2-лазерной хирургии позволяют оптимизировать технику лазерных операций, снизить их травматичноеть, повысить лечебный и косметический эффект.

Определены принципы дифференцированного использования этих методик в зависимости от различных особенностей новообразований.

Актуальность, новизна и практическая ценность диссертационной работы подтверждены свидетельством на полезную модель, решением НИИГГО РФ о выдаче патента на изобретение, а также 10 удостоверениями на рационализаторские предложения.

Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на XVIII итоговой научной конференции молодых ученых ММСИ (Москва,1996г.), научно-клинических конференциях МНТК "Микрохирургия глаза" совместно с кафедрой глазных болезней ММСИ (Москва,1996,1997гг.).

Публикации. По материалам исследований опубликовано 6 печатных работ, получено свидетельство на полезную модель и решение о выдаче патента на изобретение.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждения полученных результатов, выводов,

списка литературы. Работа изложена на -WS страницах машинописного текста, включает 13 таблиц и 52 рисунка. Список литературы содержит 212 источника, из которых 119 иностранные.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Введение содержит общую краткую характеристику современного состояния методов диагностики и лечения новообразований конъюнктивы и век, обоснование, актуальность, цель и постановку задач.

Глава первая содержит критический обзор основных методов лечения новообразований конъюнктивы и век и их эффективности, анализ литературных данных об особенностях клинического использования С02-лазера, в том числе при новообразованиях кожи век и конъюнктивы.

Глава вторая посвящена изучению возможностей ультразвуковой биомикроскопш (УБМ) в диагностике эпибульбарных новообразований.

Исследование проведено у 31 пациента: у 26 были опухоли конъюнктивы, у 5-неопухолевая патология. Использовали ультразвуковой биомикроскоп Humphrey-840 (США) с частотой ультразвука 50 МГц, разрешающей способностью 50 мкм, глубиной сканирования 4-5 мм. Методика проведения УБМ в целом соответствовала описанной Pavlin С. (1991г.). Для снижения трав-матичности процедуры в качестве иммерсионной среды предложено использовать вискоэластик-визитил.

В результате исследования нами впервые были выявлены акустические признаки, позволяющие оценить анатомо-топографические взаимоотношения опухоли и подлежащих тканей. На основе этих данных в 11 случаях была диагносцирована локализация новообразований только в пределах конъюнктивы или зпите-

- у -

лия роговицы, в 13-частичное распространение опухоли на склеру или строму роговицы, в 3-сквозное распространение через всю фиброзную оболочку глаза.

При имевшемся на поверхности глазного яблока объемном образовании на сонограмме визуализировалось соответствующее утолщение УЗ-среза конъюнктивы. При локализации опухоли только в пределах конъюнктивы или эпителия роговицы, как правило, определялась щелевидная граница между новообразованием и склерой, а также интактный ультразвуковой срез зписк-лераяьной поверхности или боуменовой мембраны роговицы. Толщина подлежащих тканей не изменена, йнтраконъюнктивальная локализация выявлена при папилломах, кератопапилломе, прогрессирующих невусах, лимфомах, дермоидной кисте.

При частичном вовлечении роговицы или склеры выявлялось нарушение нормального хода, целостности эписклеральной поверхности или боуменовой мембраны. Определялось "сращение" ткани опухоли и склеры на некотором протяжении, неоднородность, нарушение структуры ткани под опухолью, субконъюнкти-вальная щелевидная граница между ними отсутствовала. В более выраженных случаях имелось уменьшение толщины неизмененной ткани склеры или стромы роговицы под новообразованием по сравнению с аналогичным интактным участком-до 65% по нашим данным. Частичное вовлечение подлежащей склеры или роговицы выявлено при плоскоклеточном раке, меланоме, прогрессирующих невусах, дермоидных кистах. Во всех случаях - при корнеоск-леральной локализации.

При сквозном внедрении зпибульбарного новообразования через всю фиброзную оболочку глаза определялось глубокое распространение патологической ткани, под которой на каком-либо участке не удавалось выявить интактных слоев роговицы или склеры. Имелось полное прерывание их нормального

акустического среза с переходом в ткань новообразования. Сквозное внедрение было выявлено в 3 случаях дермоидов роговицы и склеры.

Проведенными исследованиями показана возможность точного измерения толщины зпибульбарных опухолей, что имеет важное значение для планирования бета-терапии этой патологии. На нашем материале толщина плюс-ткани составляла от 0,15 до 4,3 мм.

УБМ была использована и для диагностики инкапсулированных зпибульбарных инородных тел, при которых были получены изображения эпискперальных очагов неправильной формы высокой интенсивности, поглощавших ультразвуковые колебания и дававших характерные акустические тени-"дорожки".

С использованием данных УШ разработаны способы определения показаний к хирургическому и бета-терапевтическому лечению зпибульбарных опухолей, оформленные как изобретения.

Третья глава посвящена анализу отдаленных результатов лечения зпибульбарных опухолей с использованием бета-терапии.

Объем исследования - 116 человек, срок наблюдения-от 6 месяцев до 12 лет, в среднем-48 месяцев. Пролеченные опухоли были представлены следующими гистогенетическими и клини-ко-морфологическими формами: меланогенные - меланома (9 глаз), прогрессирующие невусы (74 глаза), предраковый меланоз (1 глаз); эпителиальные - плоскоклеточный рак (5 глаз), рак In situ (5 глаз), папиллома (12 глаз); прочие - лимфома (8 глаз), гемангиома (2 глаза). Размеры составляли от 1 до 14 мм в диаметре и до 4 мм по высоте. Локализация: в 32,9% -на конъюнктиве вне зоны лимба, в 32,7%-в корнеолимбадьной зоне, в 25,8%-на слезном мясце и полулунной складке, в 8,6%-

в сводах, в 0,8%-был распространенный процесс. Все больные проходили полное офтальмологическое обследование, которое в ряде случаев включало радиофосфорную диагностику и УБМ.

Бета-терапию проводили с использованием отечественного серийного комплекта офтальмоаппликаторов на основе радионуклидов Бг-90+1-90. Курсовые суммарные дозы (от 60 до 210 Гр) равномерно распределялись на 4-5 ежедневных сеансов.

С целью повышения эффективности бета-терапии при мелано-генных опухолях, снижения лучевой нагрузки путем потенцирования действия бета-облучения была предложена методика сочетания бета-терапии с предварительным однократным сравнительно кратковременным (40-60 секунд) криогенным воздействием на опухоль непосредственно перед курсом бета-облучения.

Результаты. Самостоятельная бета-терапия проводилась в группе эпителиальных опухолей конъюнктивы (плоскоклеточный рак, болезнь Боуэна, папилломы), а также при гемангиомах и лимфомах. При этом полная резорбция достигнута во всех случаях в течение 1,5-2,5 месяцев при суммарных дозах-60-100 Гр и одном курсе облучения. Рецидивы и метастазы в отдаленные сроки наблюдения не отмечены.

В группе меланогенных опухолей только бета-терапию использовали у 21 больного (меланомы-б глаз, прогрессирующие невусы-15 глаз). Суммарные курсовые дозы составляли 120-210 Гр. Резорбция происходила в течение 4-12 месяцев. Для достижения непосредственного положительного результата (полной или частичной резорбции со стабилизацией процесса) повторные курсы (2 и более) проведены в 57,1% (4 меланомы, 6 пигментных и 2 беспигментных невуса). Полная резорбция достигнута в 76,2% случаев. В 3 случаях имел место продолженный рост при частичной резорбции опухолей: двух меланом (через 1 и 3 года после лечения) и пигментного невуса (через 3 года), что яви-

лось основанием для хирургического удаления меланом и дополнительного бета-облучения с предварительным криовоздейетвием в случае невуса слезного мясца. Еще в одном случае пигментного невуса отмечено отсутствие видимого эффекта от бета-облучения, проведено успешное хирургическое лечение. Таким образом, эффективность самостоятельной бета-терапии в этой группе составила 81% при сроке наблюдения от полугода до 12 лет.

Бета-терапия с предварительным однократным криовоздейетвием использована у 63 больных с пигментными опухолями: в 3 случаях меланом, в одном-предракового меланоза, в 54-прог-рессирующих невусов конъюнктивы. Суммарные дозы облучения составляли 90-180 Гр. При несколько более выраженной воспалительной реакции сроки резорбции составляли 3-7 месяцев. Повторные курсы проведены в 14,3% случаев (одна меланома, 8 невусов). Полная резорбция достигнута в 90,5%, отсутствие эффекта отмечено в одном (проведена успешная локальная экс-цизия), продолженный рост при частичной резорбции-в 2 случаях прогрессирующих невусов (проведены дополнительные курсы бета-терапии). Эффективность лечения пигментных опухолей с использованием оптимизированной методики бета-терапии составила 95,2%.

Объяснением полученного результата, по нашему мнению, могут быть данные о радиосенсибилизирующем действии некоторых физических факторов, в частности - о повышении эффективности лучевых повреждений в условиях предварительного низкотемпературного воздействия (Шенталь В.В.,1991г.). Использованный режим воздействия не являлся собственно "криодеструк-цией" при меланогенных опухолях, а приводил лишь к значительным изменениям в перекисно-окислительных процессах, реактивном повышении кровотока и оксигенации ткани опухоли в

результате вызываемой криовоздействием умеренной воспалительной гиперемии.

Случаев метаетазирования при лечении пигментных опухолей в указанные сроки не выявлено. Осложнений, влиявших на функцию органа зрения после бета-терапевтического лечения не отмечено. Однако другие осложнения (в том числе косметически значимые) отмечены в 27,6% случаев: одно периферическое помутнение роговицы (при лечении болезни Боуэна), остальные имели место при лечении меланогенных опухолей, то есть при использовании доз более 100-120 гр: в 18 случаях-телеангиэк-тазии конъюнктивы склеры, в 6-снижение показателей продукции и оттока внутриглазной жидкости, в 3-мадароз части века, в 4-локальная депигментация цилиарного тела (выявленная при трансиллюминации).

В целом эффективность бета-лучевого лечения эпибульбар-ных опухолей при сроке наблюдения от полугода до 12 лет составила 94%.

Учитывая выявленную при анализе результатов бета-терапии необходимость при ее неэффективности прибегать к локальной эксциаии, наличие осложнений, в том числе косметически значимых, высокую частоту повторных курсов облучения и длительный период реабилитации (снижающих социальную ценность метода), было проведено исследование по повышению лечебной и косметической эффективности хирургического метода лечения новообразований кожи век и конъюнктивы, и в частности С02-лазерной хирургии.

В четвертой главе изложены результаты экспериментальных исследований по определению оптимальных режимов и параметров С02-лазерного излучения при операциях на переднем отрезке глаза.

- 14 -

Использовали С02-лазерный хирургический аппарат нового поколения "Ланцет-ЬЗТ-20-01". Основные характеристики: длина волны - 10600 нм, наведение излучения-оригинальной системой двух лучей He-Ne-лазера. Режимы - постоянный (мощность от 0,1 до 20 Вт), импульсный (длительность импульса - от 0,01 до 2 секунд), суперимпульсный (частота от 30 до 1000 Гц, длительность микроимпульса 500 мксек).

Проведено 3 серии исследований на глазах 22 кроликов при воздействии на конъюнктиву и роговицу: лазерный разрез в постоянном и суперимпульсном режимах, лазерное испарение (импульсный режим, длительность импульсов 0,1 и 0,01 секунды), лазерный разрез в постоянном режиме по замороженной ткани конъюнктивы и роговицы. В эксперименте проводили как клинические наблюдения, так и гистологические исследования препаратов через 30 минут, одни сутки, один месяц после воздействия. Измерение ширины зон теплового повреждения ткани проводили с использованием программы "Image Analysis Programme-IBAS" на компьютере K0NTR0N-M14.

Проведенными исследованиями показано, что для малотравматичного, дозированного рассечения тканей целесообразно использовать суперимпульсный режим излучения, тепловое повреждающее действие которого менее выражено, чем постоянного -меньшие зоны коагуляции и некроза, перифокальные дистрофические изменения. В результате через сутки после суперимпульсного воздействия меньшими были воспалительные изменения, а репаративные процессы начинались раньше и были заметно интенсивнее. В результате образовывалась более нежная рубцовая ткань с более упорядоченной структурой волокон.

Оптимальными параметрами суперимпульсного излучения для рассечения конъюнктивы являлись частота следования импульсов 100-200 Гц, диаметр пятна 0,2 мм. Использование же постоян-

ного режима излучения, по-видимому, более показано при необходимости большей коагуляции (например, для обеспечения лучшего гемостаза и т.п.).

Наиболее управляемое и высоко дозированное воздействие при испарении достигалось в импульсном режиме излучения. Минимальное термическое повреждение при одинаковой эффективности обеспечивала длительность импульса порядка 0,01 сек. При больших экспозициях появлялись признаки значительной коагуляции, увеличение зон некроза и дистрофии, замедлялась регенерация, образовывались более грубые рубцы. Оптимальной мощностью импульса, обеспечивавшей постепенную, "послойную" фотоабляцию ткани при воздействии в области лимба было 0,8-1 Вт, при воздействии на бульбарную конъюнктиву - 1-1,5 Вт при диаметре пятна 0,5-1 мм.

Впервые проведенные исследования при проведении лазерного разреза по замороженным тканям глаза выявили значительное уменьшение теплового действия лазера без нарушения процесса рассечения.

Пятая глава посвящена разработке и клиническому использованию методик С02-лазерной хирургии при новообразованиях кожи век и конъюнктивы.

Материал исследования включал 217 человек (220 глаз). Срок наблюдения - от 3 до 30 месяцев. Поражение конъюнктивы было.в 74 случаях, век - в 146, из них в 85 - ресничного края, интермаргинального пространства, области слезных точек. В 24 случаях количество очагов было более двух. Размеры новообразований век составляли от 2 до 26 мм в диаметре и до 12 мм по высоте, конъюнктивы-от 2 до 12 мм в диаметре и до 6 мм по высоте. Злокачественных опухолей было 4,5%, предраковых и местнодеструирующих-25,9%, доброкачественных-39,1%,

- 16 -

опухолеподобных образований-30,5Z.

Общехирургический лазерный аппарат "Ланцет-LST" нами был адаптирован применительно к лазерным микрохирургическим вмешательствам: разработана укороченная рукоятка манипулятора длиной 60 мм, был создан набор сменных фокусирующих линз с уменьшенным фокусным расстоянием (30,40,50 мм), что повысило точность манипуляций. Для малотравматичной и удобной защиты эпибудьбарных тканей предложено использовать контактную линзу из оргстекла и вискоэластик-визитил.

При планировании методики и объёма операции ставилась цель, с одной стороны, максимально полного удаления опухоли, с другой - максимального щажения тканей во избежание нарушения функций и возникновения косметических дефектов. С этой целью были усовершенствованы методики С02-лазерной зксцизии и испарения на основе использования различных режимов излучения, а также разработаны новые методики - криолазерное удаление и комбинированное лечение данной патологии лазерной эксцизией и бета-терапией. Клинико-морфологичеекие формы и количество удаленных новообразований по различным методикам представлены в таблице 1.

Были определены принципы выбора различных методик в зависимости от характера, размеров, локализации и других особенностей новообразований конъюнктивы и век.

Самостоятельную С02-лазерную зксцизию проводили во всех случаях, когда характер, локализация, размер новообразования позволяли удалить его без значительного повреждения окружающих тканей и самой опухоли.

Иссечение проводили в 2 режимах излучения. Постоянное в связи с отчетливо коагулирующим и гемостатическим действием использовали для удаления новообразований с более интенсивной васкуляризацией (в том числе большого размера-более 8-10

мм в диаметре), а также для коагуляции кровоточащих сосудов при неполном гемостатическом эффекте других режимов. В более щадящем суперимпульсном режиме иссекали новообразования в анатомических зонах со сравнительно тонкой структурой, особым функциональным и косметическим значением - на конъюнктиве, особенно в паралимбальной зоне, ресничном крае век и интермаргинальном пространстве, в области слезных точек, а также при возможности иссечения с минимальным захватом здоровых тканей (при доброкачественных, олухолеподобных образованиях) или малые по размеру опухоли.

С02-лазерная зкецизия проведена на 110 глазах (таблица 1), из них в 23 случаях на конъюнктиве, в 47-на крае век и в области слезных точек, в 40-на коже век. Патогистологичес-кие исследования подтвердили факт удаления опухолей в пределах здоровых тканей.

Имел место один рецидив гранулемы конъюнктивы, излеченный повторил; иссечением, осложнения отмечены в 3 случаях: трихиаз и неглубокие колобомы верхнего века. Грубого рубцевания не отмечено. Положительный результат достигнут в 108 случаях (96,4%) при сроках наблюдения до 2,5 лет.

Учитывая стремление в максимальном числе случаев верифицировать диагноз и определять полноту удаления опухоли при патоморфологическом исследовании, С02-лазерное испарение ис-пользовади лишь при технической невозможности или небезопасности выполнения зксцизионной биопсии, а также при клинической уверенности в доброкачественном характере небольших в диаметре и плоских образований.

Как правило, для более "тонкого" воздействия использовали импульсный режим, позволявший послойно и дозированно удалять новообразования лимба, конъюнктивы, области слезных точек, а также плоские кожные образования.

Таблица 1.

Клинико - морфологические формы новообразований, удаленных по различным методикам С02 - лазерной хирургии

Форма Кол - во Лазерная Лазерное Криолазерн. Комбинир

новообразования эксцизия испарение эксцизия лечение

Эпителиальные 100

Папиллома 46 21 И 10 4

Себор. Кератоз 7 3 4 - -

Кератоакантома 1 1 - -

Старч. Кератома 2 2 -

Трихоэпителиома 1 1 -

Гидраденома 2 2 -

Дисплазия эпителия 2 - 2

Актинич. кератоз 2 2 -

Эпителиома 1 - - 1

Базалиома 14 4 2 8

Кожный рог И 11 - -

Плоскоклеточный рак 7 2 2 3

Метатипический рак 1 - - 1

Дермоид 3 3 - -

Меланогенные 43

Прогрессир. невус 27 3 9 15 -

Стационарный невус 14 14 - - -

Меланома 2 1 - 1 -

Прочие 10

Геманпюма 8 3 5 - -

Лимфома 2 2 - - -

Ошгхолеподобные 67

Эпидерм, киста 16 - -

Атерома 20 9 11 - -

Гранулема 13 3 - 6 4

Контаг моллюск 4 4 - - -

Халязион 7 7 - - -

Пингвекула 7 4 3 - -

Всего: 220 110 51 38 21

- 19 -

Путем испарения удалены опухоли у 51 больного. Конъюнктива была поражена в 14 случаях, из них-в б с распространением на строму роговицы, веки в 37 случаях (в 19-край века и область слезных точек).

Рецидив отмечен в одном- при гемангиоме конъюнктивы века (излечен повторной более глубокой коагуляцией). Грубых помутнений роговицы, образования ложных птеригиумов, повреждения слезных точек не отмечено. Положительный результат в срок наблюдения до 2,5 лет получен в 98% случаев .

Криолазерная эксцизия. Как известно, при локальной зкс-цизии опухолей конъюнктивы и век даже при отсутствии рецидива возможно развитие местных и отдалённых метастазов в результате интраолерационной диссеминации из-за травмирования опухолевой ткани при фиксации опухоли, гемостазе и т.д. При этом значение такого важного достоинства лазерной хирургии, как бесконтактность воздействия в значительной мере снижается.

Кроме того, хирургическое удаление многих новообразований (в том числе доброкачественных) сопряжено с техническими сложностями из-за возникающего при фиксации опухоли кровотечения из ее поверхности.

Для уменьшения риска диссеминации и повреждения поверхности опухоли нами разработана криолазерная методика удаления новообразований конъюнктивы и век. Техника криолазерной эксцизии: наконечником криохирургического аппарата осуществляли лёгкое касание поверхности новообразования. После подачи холода опухоль прочно примораживалась к наконечнику, новообразование несколько подтягивали и иссекали его лазером. Нередко зона промораживания распространялась дальше предполагаемой линии разреза, при этом лазерный разрез с лёгкостью проводился и по замороженной ткани. При необходи-

мости возможно отмораживание опухоли с повторным приморажи-ванием без нарушения целостности ее поверхности. Гистологическая картина в результате криовоздействия не нарушалась.

С использованием криолазерной методики прооперировано 38 глаз (таблица 1): в 29 случаях по поводу новообразований конъюнктивы, в 9-края век.

В одном случае отмечен рецидив папилломы конъюнктивы через 2 месяца после удаления. Учитывая распространение опухоли на слезную точку, было успешно проведено бета-лучевое лечение. Рецидивирования или метастазирования злокачественных и местнодеструирующих опухолей в срок до 30 месяцев не было. Положительный результат получен в 37 случаях (97,4%),

Комбинированное лечение. Проведение радикальной локальной эксцизии при значительных размерах новообразований или локализации их на крае век, в области слезных точек, в кор-несшшбальной зоне может вести к образованию значительных дефектов ткани, повреждению функционально значимых структур, образованию косметических дефектов, что требует дополнительных реконструктивных вмешательств.

Во избежании этого, нами разработана методика комбинированного лечения этой патологии, включающая лазерэксцизию и бета-терапию. Согласно этой методике, в случаях, когда радикальное удаление опухоли было невозможно без образования значительного дефекта или повреждения функционально или косметически важных структур, проводили щадящую эксцизию, а со следующего дня после операции - курс бета-терапии на место нерадикального удаления опухоли.

При такой технике в некоторых случаях лазерный разрез проводили не учитывая обязательный принцип удаления опухоли в пределах здоровых тканей, но при этом, как правило, сохранялись анатомическая форма и целостность близлежащих струк-

тур. В силу особенностей взаимодействия лазерного излучения с опухолевой тканью (каутеризация и блокада путей оттока) условия абластики не нарушались, значительно снижалась необходимость гемостаза с соответствующим уменьшением операционной травмы.

Комбинированное лечение проведено у 21 человека (таблица 1). В 8 случаях-по поводу новообразований конъюнктивы (в том числе с вовлечением роговицы), в 10 - края век (в 5-пораже-ние его составляло до 10-15 мм, в 5 - опухоли локализовались в непосредственной близости от слезных точек), в 3 случаях-по поводу опухолей кожи век (при их диаметре до 26мм).

Среди осложненийотмечен один случай длительно текущего иридоциклита после лечения киетозной эпителиомы лимба. Ни у кого из пациентов признаков рецидивирования, метастазирова-ния, нарушения положения век, слезных точек, функциональных нарушений при сроке наблюдении до двух лет не отмечено. Положительный результат получен у 20 человек (95,2%).

В целом, С02-лазерное хирургическое лечение использовано нами у 21? человек (220 глаз) с новообразованиями конъюнктивы и век.

Рецидивы отмечены у 3 человек (1,4%), осложнения - у 4 (1,8%). Эффективность лазерной хирургии с учетом осложнений составила 96,8% при сроках наблюдения от 3 до до 30 месяцев. Указанный срок наблюдения рассматривался нами как достаточный для оценки эффективности лазерной хирургии новообразований конъюнктивы и век. Связано это с тем, что доступность данных анатомических зон визуальному контролю и наблюдению способствуют возможности максимально раннего выявления признаков рецидивирования. Кроме того, известно, что рецидивиро-вание данной патологии происходит в 90-100% случаев в первые 1,5-2 года после хирургического лечения (Мухин А.Г.,1986;

Георгиева В.Б.,1988; Doxanas.1981; Seitz,1995 и др.). Вместе с тем больные нуждаются и в дальнейшем динамическом наблюдении.

Таким образом, важнейшими факторами, позволившими оптимизировать технические условия лазерных операций, снизить травматичность, повысить лечебную и косметическую эффективность С02-лазерной хирургии, явились усовершенствование и разработка новых методик, а также определение принципов, на основе которых осуществляли выбор той или иной методики в зависимости от различных особенностей новообразований.

О достоинствах разработанных методик С02-лазерной хирургии свидетельствуют также положительные результаты, полученные при лазерном удалении тех новообразований, лечение которых бета-терапией (по собственным данным) или криодеструкци-ей (по данным литературы) в силу низкой чувствительности к этим физическим воздействиям, размеров или локализации было затруднено или требовало неоднократных курсов лечения.

Глава "Обсуждение получанных результатов" посвящена сравнительному анализу полученных данных и данных других авторов по аналогичным проблемам, а также основным преимуществам предлагаемых методик диагностики и лечения новообразований кожи век и конъюнктивы.

ВЫВОДЫ:

1. Впервые для диагностики зпибульбарных новообразований использована ультразвуковая биомикроскопия, позволяющая ди-агносцировать наличие и глубину внедрения опухоли в подлежащие ткани, с высокой точностью измерить ее толщину, выявить эпибульбарные инородные тела, уточнить показания к различным методам лечения данной патологии.

- 23 -

2. Анализ отдаленных результатов бета-терапии эпибуль-барных новообразований в сроки наблюдения от полугода до 12 лет выявил высокую ее эффективность, особенно при опухолях эпителиального генеза. Повышению непосредственных и отдалённых результатов лечения меланогенных опухолей способствует предварительное однократное кратковременное криовоздействие на новообразование непосредственно перед курсом бета-терапии.

3. Экспериментально определены оптимальные режимы и параметры С02-лазерного излучения, обеспечивающие минимальное тепловое повреждение ткани, наиболее эффективное и дозированное воздействие при её рассечении или испарении.

4. Усовершенствованы методики С02-лазерного иссечения и испарения новообразований кожи век и конъюнктивы на основе использования различных режимов излучения, что позволяет уменьшить травматичность и повысить эффективность лазерной хирургии.

Ь. Впервые разработана методика криолазерной зксцизии, которая способствует абластичному и малотравматичному удалению легкоранимых и хорошо васкуляризированных новообразований конъюнктивы и края век.

6. Предложена методика комбинированного лечения новообразований конъюнктивы и век лазерной зксцизией и бета-терапией, позволяющая в условиях абластики эффективно излечивать новообразования большого размера и "неблагоприятной" локализации.

7. Использование различных методик С02-лазерной хирургии в зависимости от характера, локализации, размеров и других особенностей новообразований конъюнктивы и век в сроки наблюедния от 3 до 30 месяцев позволило получить высокие лечебные и косметические результаты в 96,8% случаев. Больные нуждаются в дальнейшем диспансерном наблюдении.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. С02-лазерная хирургия новообразований конъюнктивы и век//Офтальмохирургия.-1996.-N.1.-С.30-35. (в соавт. с Линни-ком Л.Ф., Семиковой Т.С., Ронкиной Т.И.).

2. Сгуо-laser method for removal of conjunctival and eyelid neoplasms//0phthalmos.-1996.-No.7.-P.47-48. (в соавт. с Линником Л.Ф., Семиковой Т.е., Ронкиной Т.И.).

3. Криолазерная эксцизия новообразований конъюнктивы и век.-Тезисы XVIII итоговой конф. молодых ученых., ШСИ, М., 1996.-с.67-68.

4. Отдаленные результаты лечения зпибульбарных опухолей с использованием бета-лучевой терапии/УОфтальмохирур-гия.-1997.-N.1.-С.49-55. (в соавт. с Линником Л.Ф., Семиковой Т.С.).

5. Ультразвуковая дифференциальная диагностика склеритов и эписклеритов.- Тезисы Всерос. науч.-практич. конф. поев. 95-летию Т.И.Брошевского.- Самара, 1997.-с.174-175. (в соавт. с Линником Л.Ф., Узунян Д.Г., Семиковой Т.е., Костиной В.А.).

6. Отдаленные результаты бета-терапии интраэпителиально-го рака конъюнктивы//Московскому медицинскому стоматологическому институту-75 лет:сб. науч.тр.-М.,1997.-С.266-267.(в соавт. с Линником Л.Ф.. Семиковой Т.О., Костиной В.А.).

7. Аппликатор для бета-лучевой терапии. Свидетельство на полезную модель N:4905, приоритет от 02.06.96г., регистр. 16.09.97г.

8. Способ определения показаний к бета-лучевой терапии зпибульбарных опухолей. Решение о выдаче патента на изобретение N.-96119468/14 (025788), заявка от 27.09.96г.

- 25 -

9. Способ определения показаний к удалению зпибульбарных новообразований. Заявка на изобретение Ы: 96113477 от 02.07.96г.

ООО Издательский центр «Федоров»

(127486, Москва, Бескудниковский б-р, 59А)

Тираж 100 экз. Заказ №