Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Эффективность использования высокочастотного генератора озона "ОЗОНИКС" в амбулаторной практике хирургической стоматологии

Кокота Наталья Борисовна

Эффективность использования высокочастотного генератора озона «ОЗОНИКС» в амбулаторной практике хирургической стоматологии.

14.01.14 — Стоматология (мед. науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

' 2 АЗ Г 2012

Москва-2012

005046549

005046549

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Дробышев Алексей Юрьевич Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Савченко Зинаида Ивановна Официальные оппоненты:

Робустова Татьяна Григорьевна - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России, профессор кафедры стоматологии общей практики ФПДО) Медведев Юрий Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета имени Г.И.Сеченова Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой госпитальной хирургической стоматологии стоматологического факультета)

Ведущее учреждение: ФГОУ ФПО «Институт повышения квалификации Федерального медию " I России»^^

диссертационного сс_____^__________, ЮУ ВПО МГМСУ имени А.И.

Евдокимова Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, кор. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г.Москва, ул. Вучетича, д. 10а) . » Автореферат разослан <ч?/у> 2012 г.

Защита состоится

в '/О часов на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

О.П.Дашкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Частота развития периодонтитов как отдаленных последствий неадекватного лечения воспаления пульпы составляет 60-70% (Е.В Боровский, Н.С. Жохова, 1997).

При этом по данным отечественных исследователей положительные отдаленные результаты эндодонтического лечения по поводу хронического периодонтита зарегистрированы у 61-93,3% пациентов.

Следствием некачественного лечения кариеса и его осложнений является развитие гранулематозного периодонтита.

В практике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии 40,6% операций в условиях амбулаторного приема составляют операции по поводу радикулярных кист челюстей (В.П. Лошкарев, Е.В. Баученкова, 2000). Величина кистозных образований варьирует от кистогранулемы до кист больших размеров, которые поражают челюстные кости.

Рост кисты обусловлен рядом факторов: давлением скопившегося экссудата, разрастанием грануляционной ткани и дифференцировкой её элементов и, наконец, разрастанием эпителия, выстилающего полость кисты (Г.Д. Овруцкий и соавт., 1999).

Среди заболеваний челюстно-лицевой области околокорневые кисты составляют 7-12%. Основным методом оперативного лечения по мнению некоторых авторов (Б.Д. Ботбаев, 1990) остается цистэктомия.

Главной задачей хирургического лечения околокорневых кист челюстей является сохранение зубов, расположенных в зоне кисты, и восстановление их функции. Проблеме профилактики послеоперационных осложнений при

цистэктомии уделено недостаточно внимания, а данные о состоянии показателей местного иммунитета и его коррекции не-медикаментозными препаратами отсутствуют.

В настоящее время экспериментально доказано, что клеточное звено иммунной системы в зубо-десневом сегменте представлено различными элементами: больше всего преобладают лимфоциты, в значительном количестве присутствуют плазматические клетки, полиморфноядерные лейкоциты, фибробласты, единичные макрофаги.

О состоянии защитной системы полости рта не всегда можно судить по показателям иммунологических исследований крови, что связано с широкими границами референсных значений у больных, клинически здоровых лиц и лиц, находящихся в зависимости от различных факторов.

В последнее время медики все чаще сталкиваются с ситуациями, когда иммунная система пациентов слабо реагирует на вторжение инфекционных агентов, а антибактериальные препараты не способны купировать инфекционный процесс. На формирование вторичной иммунной недостаточности значительное влияние оказывают антропогенные факторы — продукты загрязнения окружающей среды. Не менее важное значение имеют как хронические эмоциональные и физические стрессы, так и лечебные мероприятия (нерациональное назначение лекарственных средств и хирургические вмешательства), а вторичному иммунодефициту, как считает A.B. Шумский (2000), «аккомпанируют» многие заболевания полости рта.

Кроме того, операционная травма сопровождается активацией функции гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы с последующим выбросом в кровь стресс-гормонов (глюкокортикоидов), оказывающих мощное депрессивное воздействие на иммунитет (P.A. Беловолова, 1994; О.В. Евстифеева, 1996, 2003; P.M. Хаитов, 1998).

Развитие стрессового иммунодефицита определяется не только мощным депрессивным воздействием стресс-гормонов на иммунитет, но и состоянием стресс-протективных механизмов иммунной системы, защищающих иммунитет. Именно баланс стресс-повреждающих и стресс-протективных механизмов определяет формирование иммунодефицита (О.В. Евстифеева, 1996, 2002, 2004; З.И. Савченко, 2001, 2004). В литературе до сих пор отсутствуют работы о влиянии озона на стресс-регуляторные механизмы иммунной системы у стоматологических больных. Вместе с тем, именно правильная оценка иммунного статуса с учетом влияния лекарственных препаратов и физических средств на механизмы стрессорного иммунодефицита имеет большое значение для прогнозирования течения послеоперационного периода.

В литературе все чаще встречается упоминание о высокой эффективности лечения различных заболеваний с включением в комплекс терапии медицинского озона (И.И. Акулич, 1997; A.A. Глухов и соавт., 1996; И.В. Безрукова, Н.Б. Петрухина, 2008). Это связано с тем, что, обладая бактерицидными, противовирусным, противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами, озон является не фармакологическим препаратом, а экологически чистым физико-химическим фактором.

Аппарат «ОЗОНИКС» ("OZONIX") фирмы BIOZONIX (Германия, Мюнхен) — компактный генератор озона, который производит 0,1-2,1 микрограмм озона в секунду из молекул кислорода, в норме присутствующего в атмосфере — до настоящего времени не использовался в амбулаторной практике. Прибор имеет все разрешительные документы для использования в странах ЕС.

Изучение влияния озонотерапии на показатели местного иммунитета, повышение эффективности хирургического лечения путем воздействия озона

на механизмы стрессового иммунодефицита позволяет использовать озон в определенной концентрации для проведении иммунокорригирующей терапии.

В связи с увеличением частоты смешанных инфекций на фоне снижения иммунитета и уменьшением эффективности использования антибиотиков изучение влияния озона на показатели иммунологической резистентности полости рта и послеоперационное течение, а также разработка режимов процентной интенсивности воздействия озона и обуславливает актуальность исследования.

Цель исследования

Разработать методику применения медицинского озона в амбулаторных условиях с использованием аппарата «ОЗОНИКС» при операции цистэктомии на основе иммуно-биологических показателей местного иммунитета и рентгенологических данных о регенерации костной ткани в области дефекта.

Задачи исследования

1. На основании иммунологических данных изучить эффективность влияния процентной концентрации озона при оперативном лечении больных с радикулярными кистами челюстей методом цистэктомии.

2. Изучить влияние процентной концентрации медицинского озона на течение послеоперационного периода при оперативном лечении больных с радикулярными кистами челюстей методом цистэктомии.

3. Изучить влияние различных режимов концентрации медицинского озона на регенерацию костной ткани после цистэктомии.

4. Разработать режимы местного применения озона при оперативном лечении больных с радикулярными кистами челюстей методом цистэктомии.

Научная новизна

Впервые в амбулаторной хирургической практике изучено местное применение после цистэктомии медицинского озона, полученного аппаратом

«озоникс».

Доказан лечебный и иммуномодулирующий эффект био-оксидантной терапии и био-электрической стимуляции при цистэктомии, способствующей в определенных режимах воздействия озона корригировать местный иммунитет и стимулировать регенерацию костной ткани.

Доказано влияние медицинского озона на течение послеоперационного периода.

Новым являются исследования, доказавшие необходимость местного применения озона в строго определенной экспозиции. Низкая концентрация озона в полости рта ведет к нормализации иммунологических показателей, положительно влияет на послеоперационное течение и регенерацию костной ткани, тогда как повышение процентной концентрации озона ведет к иммунодепрессии.

Практическая ценность

В работе показана возможность использования высокочастотного генератора озона в амбулаторных условиях.

Впервые доказано, что озонотерапия в определенном режиме положительно влияет на иммунологические показатели местного иммунитета полости рта, ускоряет регенерацию костной ткани, ускоряет время реабилитации пациентов после цистэктомии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинические проявления нарушения регенерации костной ткани в области послеоперационного дефекта и тяжести течения послеоперационного периода после цистэктомии обусловлены нарушением звеньев местного иммунитета в полости рта, в меньшей степени нарушением техники оперативного вмешательства,

2. Местное применение озонотерапии в определенной концентрации обладает выраженным иммуномодулирующим действием.

3. Метод местной озонотерапии позволяет сократить сроки реабилитации пациентов после цистэктомии, снижает вероятность возможных осложнений и рецидивов, значительно сокращает сроки лечения.

4. Использование озонотерапии при операции цистэктомии значительно уменьшает болевой синдром, послеоперационный отек, нормализует температурную реакцию.

5. Учитывая стимулирующее действие на репаративные процессы, иммуномодулирующее действие и положительное влияние на течение послеоперационное периода целесообразно использование высокочастотного генератора озона «ОЗОНИКС» в амбулаторной хирургической практике.

Внедрение результатов в практику

Озонотерапия с использованием аппарата «ОЗОНИКС» используется в клинической практике при амбулаторных операциях. Материалы диссертации используются в учебном процессе для врачей-стоматологов, слушателей факультета последипломного образования, аспирантов, клинических ординаторов, интернов, студентов 4 и 5 курсов стоматологического факультета МГМСУ.

Личный вклад

Автором проведено обследование и лечение 44 пациентов с радикулярными кистами. Выполнен сравнительный анализ эффективности применения традиционных методов и лечения пациентов с использованием озонотерапии при операции цистэктомия. Автором проанализированы результаты иммунологических исследований смывов полости рта в дооперационном и послеоперационном периоде. Даны конкретные

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работы, из них 3 — в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Апробация работы

Работа апробирована на совместном межкафедральном заседании кафедр госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии стоматологического факультета, кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО, лаборатории иммунологии отдела фундаментальных основ стоматологии МГМСУ Минздравсоцразвития 27 февраля 2012 года.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 120 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения и четырех глав: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты иммунологических исследований, результаты клинических исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, который включает 140 источников, из которых 99 отечественных и 41 иностранных авторов. Работа содержит 8 таблиц и 40 рисунков.

Для решения поставленных задач нами обследовано и прооперировано 44 пациента в возрасте от 18 до 60 лет. Мужчин — 16, женщин — 28.

Таблица 1. Распределение больных по возрасту и полу.

Годы 18 - ЗОлет 31 -40лет 41 - 60 лет всего

Женщины 12 14 2 28

Мужчины 12 2 2 16

Итого 24 16 4 44

Проведено 26 операций на верхней челюсти и 18 на нижней.

Таблица 2. Частота локализации кист на верхней и нижней челюстях.

Локализация кист в челюстных костях

Фронтальные Премоляры Моляры Всего %

зубы

Верхняя челюсть 19 5 2 26 69

нижняя челюсть 6 3 9 18 31

Итого 25 8 11 44 100

Вмешательство проходило под местной анестезией раствором ультракаина с адреналином. При проведении цистэктомии применялась традиционная методика оперативного вмешательства. Повторный осмотр

проводили на 3, 5 и 7 сутки после операции. Лечение проходило в поликлиническом отделении кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Таблица 3. Распределение больных по группам.

№ группы Количество больных Интенсивность озонотерапии (%) Продолжительность сеанса (секунды)

1 группа 12

2 группа 12 40% 60

3 группа 11 60% 60

4 группа 9 80% 60

Послеоперационный материал направляли на гистологическое исследование в лабораторию Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Всем пациентам перед операцией проводили прицельную внутрироторотовую рентгенографию, ортопантомографию и панорамную рентгенографию. При кистах, которые распространялись на альвеолярные сегменты более 3-х зубов, проводили мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) или дентальную объемную томографию (ДОТ). Контрольные исследования всем пациентам проводились через 1, 3, 6, при необходимости, через 12 месяцев.

Для проведения озонотерапии использовали высокочастотный генератор озона «ОЗОНИКС». Сеанс озонотерапии проводился после удаления оболочки кисты по всему периметру кистозной полости на расстоянии 2 мм от кости и на линию шва. Интенсивность озонотерапии задавалась в зависимости от группы пациентов 40, 60 и 80% в течение 60 секунд (табл.3).

Исследование местного иммунитета полости рта включало:

- оценку секреторных механизмов защиты по уровням иммуноглобулинов SIgA, IgA, IgG, IgM в слюне методом радиальной иммунодиффузии по Манчини (G. Mancini et al., 1965) ;

- исследование клеточных факторов защиты в смыве из полости рта;

- определение числа нейтрофилов, экспрессирующих ЭБ-рецепторы (поздние нейтрофилы — ENPO) в реакции спонтанного розеткообразования;

- определение количества нейтрофилов, экспрессирующих ЕАС -рецепторы (ранние и двойные ДРОН) в реакции комплементарного розеткообразования;

- оценку фагоцитарной способности нейтрофилов с тест-культурой стафилококка по методу И.Я. Серебрийского с соавт. (1950). . Результаты иммунологических исследований 2-й, 3-й и 4-й групп

сравнивали с результатами пациентов контрольной группы и между собой. Также оценивали показания периферической крови, и лейкоцитарный индекса интоксикации (ЛИИ), который рассчитывали по формуле (Л.М. Цепов, A.C. Забелин, 1975).

Результаты иммунологических и клинических исследований и их обсуждение

По данным иммунологического и лабораторно-клинического обследования составлены таблицы.

Параметры До лечения 0,12* После операции Норма

3 сутки 7 сутки

S-IgA мг% 22,0 ± 1,7 18,4 ± 1,0 23,0 ± 1,8 26,5 ± 2,6

IgG мг% 13,9 ± 1,2 17,0 ± 1,5 14,0 ± 1,1 13,1 ± 1,1

IgA мг% 11,6 ± 1,0 14,0 ± 1,3 11,0 ± 1,1 10,2 ± 1,1

ФИ, % 65,0 ± 4,5 57,0 ± 4,0* 66,0 ± 5,0 76,0 ±5,1

ФЧ 6,3 ± 0,4** 4,5 ± 0,3** 7,0 ± 0,5 8,1 ± 0,6

EN-PO, % 55,0 ±4,3 40,0 ±3,0** 57,0 ±5,0 58,2± 4,0

ДРОН, % 29,9 ± 2,0 27,0 ± 2,0 32,0 ±3,0 32,5 ± 1,7

S-IgA/IgG 1,6 ±0,12* 1,1 ±0,1** 1,6 ±0,15* 2,0 ±0,1

S-IgA/IgA 1,9 ±0,15** 1,3 ±0,1** 2,1 ±0,15* 2,6 ±0,15

IgG/ФИ 0,21 ± 0,02** 0,3 ± 0,02** 0,2 ±0,01 0,17 ±0,01

IgG/ФЧ 2,2 ±0,2** 3,8 ± 0,2** 2,0 ±0,15 1,6 ±0,1

S-IgA/ФЧ 2,5 ± 0,3 4,0 ± 0,3 3,2 ± 0,3 3,3 ±0,15

EN-РО/ДРОН 1,8 ±0,15 1,5 ±0,1* 1,78 ±0,2 1,8 ±0,1

ЛИИ 1,1 ±0,1 2,0 ±0,11** 1,2 ±0,1 1,0 ±0,1

Лимфоциты % периферической крови 24,0 ± 2,0 17,0 ± 1,2* 27,0 ± 2,5 23,0 ±2,0

Нейтрофилы% периферической крови 66,0 ± 6,2 72,0 ± 6,0 63,0 ± 6,0 65,0 ±5,0

Достоверность разницы результатов по отношению к контролю: *р< 0,05; **р <0,01

ЛИИ — Лейкоцитарный Индекс Интоксикации

ЛИИ=(сегментоядерные+палочкоядерные х 2) х (плазматические клетки + 1 )/(лимфоциты+моноциты)х(эозинофилы+1)

Параметры До лечения После операции Норма

3 сутки 7 сутки

S-IgA мг% 23,1 ± 2,0 32,0 ± 2,5 34,6 ±2,5* 26,5 ± 2,6

IgG мг% 14,7 ± 1,2 13,9 ± 1,0 13,0 ± 1,0 13,1 ±1,1

IgA мг% 13,2 ±1,0 11,1 ± 1,0 10,0 ±0,09 10,2 ± 1,1

ФИ, % 64,0 ± 5,0 81,0 ±6,0 86,0 ± 7,0 76,0 ±5,1

ФЧ 6,0 ±0,5** 9,0 ± 0,5 10,0 ± 1,0* 8,1 ±0,6

EN-PO, % 56,0 ± 4,0 59,0 ± 3,0 59,1 ± 5,0 58,2± 4,0

ДРОН, % 38,0 ±3,0 34,0 ± 2,0 33,0 ±2,3 32,5 ± 1,7

S-IgA/IgG 1,6 ±0,12* 2,3 ±0,1 2,7 ± 0,2** 2,0 ±0,1

S-IgA/IgA 1,7 ±0,15** 2,9 ± 0,2 3,5 ± 0,2** 2,6 ±0,15

IgG/ФИ 0,23 ± 0,02* 0,17 ±0,01 0,15 ±0,01 0,17 ±0,01

IgG/ФЧ 2,4 ±0,25** 1,5 ±0,11 1,3 ±0,1 1,6 ±0,1

S-IgA/ФЧ 3,8 ± 0,3 3,5 ± 0,2 3,4 ± 0,3 3,3 ±0,15

EN-РО/ДРОН 1,5 ±0,15 1,7 ±0,1 1,8 ±0,12 1,8 ±0,1

ЛИИ 1,4 ± 0,1** 1,0 ±0,1 0,8 ± 0,06 1,0 ±0,1

Лимфоциты % периферической крови 24,0 ± 2,5 30,0 ± 20* 35,0 ±3,0** 23,0 ± 2,0

Нейтрофилы% периферической крови 62,0 ± 5,0 55,0 ± 4,0 54,0 ± 5,0 65,0 ±5,0

Достоверность разницы результатов по отношению к контролю: *р< 0,05; **р <0,01

Параметры До лечения После операции Норма

3 сутки 7 сутки

S-IgA мг% 24,5 ± 2,0 25,0 ±2,1 26,9 ± 1,8 26,5 ± 2,6

IgG мг% 14,6 ± 1,1 14,0 ± 1,2 14,8 ± 1,2 13,1 ± 1,1

IgA мг% 12,7 ± 1,1 13,0± 1,1 13,1 ± 1,2 10,2 ± 1,1

ФИ, % 68,0 ± 6,0 69,6 ± 5,0 70,0 ± 6,5 76,0 ±5,1

ФЧ 7,1 ±0,7 7,5 ± 0,6 8,0 ± 0,6 8,1 ±0,6

EN-PO, % 55,4 ±5,5 52,0 ±5,0 54,0 ± 4,0 58,2± 4,0

ДРОН, % 32,0 ±2,5 35,0 ± 2,0 34,0 ±3,0 32,5 ± 1,7

S-IgA/IgG 1,7 ± 0,15 1,78 ±0,1 1,8 ± 0,2 2,0 ±0,1

S-IgA/IgA 1,9± 0,1** 1,92 ±0,2** 2,0 ± 0,2* 2,6 ±0,15

IgG/ФИ 0,21 ± 0,02 0,2 ± 0,01 0,21 ±0,015 0,17 ±0,01

IgG/ФЧ 2,0 ± 0,2 1,9 ±0,1 1,85 ±0,12 1,6 ±0,1

S-IgA/ФЧ 3,4 ± 0,25 3,3 ± 0,2 3,3 ± 0,3 3,3 ±0,15

EN-РО/ДРОН 1,7 ±0,12 1,48 ±0,1 1,5 ±0,1 1,8 ±0,1

ЛИИ 1,0 ±0,12 1,0 ±0,1 0,9 ± 0,07 1,0 ±0,1

Лимфоциты % периферической крови 25,0 ±2,0 27,0 ±3,0 28,0 ±2,5 23,0 ±2,0

Нейтрофилы% периферической крови 58,0 ± 4,0 57,6 ± 4,0 58,0 ±5,0 65,0 ± 5,0

Достоверность разницы результатов по отношению к контролю: *р< 0,05; **р <0,01

Параметры До лечения После операции Норма

3 сутки 7 сутки

S-IgA мг% 25,4 ± 2,0 12,0 ± 1,0** 18,2 ±1,5** 26,5 ± 2,6

IgG мг% 14,0 ± 1,5 16,0 ± 1,6 15,6 ± 1,3 13,1 ± 1,1

IgA мг% 12,0 ± 1,0 13,0 ± 1,1 14,0 ± 1,3* 10,2 ± 1,1

ФИ, % 63,7 ± 5,0 50,0 ± 4,0** 52,0 ±4,0** 76,0 ±5,1

ФЧ 6,9 ± 0,5 5,0 ±0,3** 4,2 ±0,3** 8,1 ± 0,6

EN-PO, % 58,2 ±6,0 40,0 ±3,0** 42,0 ±4,0** 58,2± 4,0

ДРОН, % 34,3 ± 3,0 28,0 ± 2,0 30,0 ± 2,5 32,5 ± 1,7

S-IgA/IgG 1,8 ±0,1 0,75 ±0,05** 1,2 ±0,1** 2,0 ±0,1

S-IgA/IgA 2,1 ± 0,2* 0,9 ±0,06** 1,4 ±0,1** 2,6 ±0,15

IgG/ФИ 0,2 ± 0,02* 0,3 ± 0,02** 0,3 ±0,03** 0,17 ±0,01

IgG/ФЧ 2,0 ±0,2 3,2 ±0,03** 3,7 ±0,3** 1,6 ±0,1

S-IgA/ФЧ 3,7 ± 0,3 2,4 ±0,1** 4,3 ± 0,4* 3,3 ±0,15

EN-РО/ДРОН 1,7 ±0,1 1,4 ±0,1 1,4 ±0,12 1,8 ±0,1

ЛИИ 1,4 ±0,12 2,1 ±0,11** 1,7 ±0,15** 1,0 ±0,1

Лимфоциты % периферической крови 22,0 ± 1,9 16,0 ± 1,2** 21,0± 1,8 23,0 ± 2,0

Нейтрофилы% периферической крови 67,0 ± 6,0 73,0 ±5,0 69,0 ± 6,0 65,0 ± 5,0

Достоверность разницы результатов по отношению к контролю: *р< 0,05; **р <0,01.

- в виде круга — показатели в норме;

- тонкая линия — показатели на 3-й сутки после операции;

- жирная линия — показатели на 7-е сутки после операции.

Ш-РО \ / Э-^АЛда

г-ыл&ь 1 группа

Б-ІвА

Б-ІбМгА

2 группа

Б-ІвА

ЭЛзАЛбА

4 группа

3 группа

Рис. 1. Диаграммы показателей крови и иммунологических показателей.

Как видно из диаграмм, у пациентов, которым проводили озонотерапию в концентрации 40% и 60%, на 3-й сутки увеличились уровень защитного 8-1§А и активность фагоцитарного процесса. Этот эффект объясняется влиянием озона на эпителиальные клетки слизистой оболочки полости рта и нейтрофилы. Эпителиальные клетки стимулируются к продуции Б-компонента, необходимого для сборки молекулы Б-^А, а нейтрофилы - к экспрессии рецепторов нейтрофилов, что способствует переходу ранних нейтрофилов-предшественников в поздние зрелые нейтрофилы с их высокой фагоцитарной активностью.

Иммуностимулирующий эффект озона объясняется также увеличением в крови содержания иммунокомпетентных клеток лимфоцитов. Все это приводит к снижению интоксикации и объясняет детоксикационный эффект медицинского озона в концентрации 40% и 60%.

Озонотерапия с концентрацией озона 80% приводила на 3-й сутки после цистэктомии к резкому снижению содержания защитного и

фагоцитарной способности нейтрофилов в полости рта, уменьшению количества иммунокомпетентных лимфоцитов в крови и нарастанию интоксикации, что объясняли повреждающим влиянием озона высокой концентрации.

Клинические примеры

У пациента 1 группы на фрагменте ортопантомограммы диагностирована радикулярная киста нижней челюсти в области зубов 3.7, 3.8, ретенция, дистопия зуба 3.8. В ходе операции удалены зубы 3.7, 3.8. Озонотерапия не проводилась.

Рис. 2. Фрагменты ортопантоморамм пациентов 1 группы.

Через 12 месяцев после операции у пациента 1 группы кость восстановилась, но не имела однородную структуру (рис.2).

У пациента 2 группы в области угла нижней челюсти справа определялось зубосодержащая киста размером 3,0x1,5 см. После удаления зуба 4.8 удалена оболочка кисты, проведена озонотерапия 40% в течении 60 секунд.

Рис. 3. Фрагменты ортопантомограмм пациента 2 группы.

При обследовании пациентки 3 группы на дентальной компьютерной томографии определялись радикулярная киста нижней челюсти во фронтальном отделе и киста в области отсутствующего зуба 3.8 (рис.4). После цистэктомиии проведена озонотерапия в концентрации 60% в течении 60 секунд.

Рис. 4. Компьютерная томография нижней челюсти пациентки 3 группы до операции.

Через 6 месяцев определялось полное восстановление костной ткани в области послеоперационных дефектов (рис.5).

Рис. 5. Ортопантомограмма пациентки 3 группы через 6 месяцев после операции.

Рис. 6. Цифровая ортопантомограмма пациентки 3 группы через 12 месяцев после операции.

У пациента 4 группы диагностирован рецидив кератокисты в области нижней челюсти справа на уровне зубов 4.6- 4.4 (рис.7). После цистэктомии проведена озонотерапия в концентрации 80% в течение 60 секунд.

Рис. 7. Ортопантомограмма пациента 4 группы до операции.

Через 6 месяцев на фрагменте ортопантомограммы пациента 4 группы костный дефект полностью заполнен молодой костной тканью (рис. 8).

Рис. 8. Фрагмент ортопантомограммы пациента 4 группы через 6 месяцев после операции.

Рис. 9. Ортопантомограмма пациента 4 группы через 12 месяцев после операции.

Изучение течения послеоперационного периода осуществлялось по трем основным параметрам: температурная реакция (Т), отек близлежащих областей (О), болевой синдром, требующий приема обезболивающих препаратов (Б).

Таблица 8. Оценка течения послеоперационного периода по балльной системе (Т.О.Б.)

1 балл Отек мягких тканей незначительный, только по

переходной складке на уровне линии швов, температура тела не выше 37,0°С, болевой синдром не выражен.

2 балла Отек мягких тканей одной области, температура тела до

37,2°С, болевой синдром не выражен.

Незначительный отек мягких тканей двух соседних

3 балла областей, температура тела до 37,5°С, болевой синдром

выражен.

4 балла Выраженный отек мягких тканей двух соседних

областей, температура тела до 38,0°С, болевой синдром выражен, требует приема обезболивающих препаратов.

На основании полученных данных построена диаграмма. Оценка послеоперационного течения (Т.О.Б.)

Показатели ТОБ по группам

■ I

■ о « ь

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Рис. 13. Т — температура; О — отек; Б — болевой синдром.

Как видно из диаграммы ТБО озонотерапия независимо от процентной концентрации во всех группах значительно снижает болевой синдром. Во 2-й и 3-й группах менее выражен отек мягких тканей и температура.

Результаты * проведенных клинико-иммунологических,

рентгенологических исследований показывают, что озонотерапия является эффективным патогенетическим методом при лечении больных с радикулярными кистами челюстей методом цистэктомии. Применение озонотерапии в концентрации 40 и 60% способствует ранней регенерации костной ткани, нормализует показатели местного иммунитета полости рта, оказывает выраженный противовоспалительный эффект.

Методы статистической обработки

Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики с вычислением средних величин (М), средней ошибки (ш), среднего квадратического отклонения (а). Достоверность различий средних величин

оценивали с помощью теста Стьюдента (Н. Бейли, 1963; Л.Б. Стрелков, 1966; А.О. Эренберг, 1981). Статистически достоверным считалось значение, которому в таблице соответствовало значение «р» меньше 0,05, т.е. вероятность равная 95% и более.

Выводы

1. Нормализация показателей местного иммунитета происходит при концентрации озона 40%: лейкоцитарный индекс интоксикации уменьшается в 1,8 раз, ив 1,3 раза увеличивается количество иммунокомпетентных лимфоцитов. Увеличение концентрации озона до 60% не вызывает значительных изменений в иммунологических показателях полости рта; лейкоцитарный индекс интоксикации и количество иммунокомпетентных лимфоцитов не меняются. При концентрации озона 80% в 1,2 увеличивается лейкоцитарный индекс интоксикации, и снижается количество иммунокомпетентных лимфоцитов.

2. Наиболее благоприятно послеоперационный период протекает во 2-й группе пациентов (при концентрации озона 40%), что выражается в отсутствии температуры и болевого синдрома, незначительном отеке и соответствует данным иммунологических исследований. В 3-й группе (при концентрации озона 60%) отмечается отсутствие болевого синдрома, температура и отек слабо выражены. В 4-й группе (при концентрации озона 80%) болевой синдром также отсутствует, отмечаются подъем температуры и выраженный отек мягких тканей.

3. У пациентов, получавших в комплексном лечении озонотерапию, независимо от концентрации озона отмечается ранняя регенерация костной ткани. У пациентов с послеоперационным дефектом кости до 3 см в диаметре восстановление костной ткани наблюдается уже к 6-и месяцам.

4. При использовании аппарата «ОЗОНИКС» при операции цистэктомия после удаления оболочки на костную полость необходимо использовать наконечник АЬ, концентрацию озона — 60% в течение 60 секунд. На линию швов после операции — наконечник ОЬ с концентрацией озона 40% в течение 60 секунд.

Практические рекомендации

1. Лечение аппаратом «ОЗОНИКС» не рекомендуется:

- пациентам с аритмией, которым установлен кардиостимулятор;

- пациентам, страдающим серьезными неврологическими и психическими

нарушениями;

- пациентам с гиперчувствительностью к электрическим импульсам;

- пациентам с бронхиальной астмой;

- беременным;

- пациентам с гипертиреозом;

2. Для ускорения регенерации костной ткани в области послеоперационного дефекта после цистэктомии необходимо проводить озонотерапию в концентрации 60% с экспозицией 60 секунд на расстоянии 2 мм по всему периметру костной полости после удаления оболочки кисты, используя наконечник АЬ.

3. Для нормализации показателей местного иммунитета полости рта, улучшения микроциркуляции в послеоперационном периоде озонотерапия проводится на линию швов на расстоянии 2 мм, используя наконечник СЬ. Концентрация озона 40% с экспозицией 60 секунд.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работы, из них 3 — в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

С.А. Ленина, Н.Б. Кокота, А.Ю.Дробышев, Иванова Е.С. Особенности лечения радикулярных кист челюстей. Вопросы челюстно-лицевой, пластической хирургии, имплантологии и клинической стоматологии. Ж. №4, 2010, с. 64-67.

Н.Б. Кокота, З.И. Савченко, А.Ю. Дробышев, С.А. Ленина. Влияние процентной концентрации озона на показатели местного иммунитета полости рта при цистэктомии. Ортодонтия. Ж. М. №3, 2011, с. 34-37. (ВАК)

С.А. Ленина, А.Ю. Дробышев, Б.Я. Аснин, Н.С. Резникова, Н.Б. Кокота. Современные технологии лучевой диагностики кистевидных образований челюстей (Клинический случай.) Ж. Радиология практика. №1, 2012, с. 70-73. (ВАК)

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 714. Тираж 100 экз.

Частота развития периодонтитов как отдаленных последствий неадекватного лечения воспаления пульпы составляет 60-70% (Е.В Боровский, Н.С. Жохова, 1997).

При этом по данным отечественных исследователей положительные отдаленные результаты эндодонтического лечения по поводу хронического периодонтита зарегистрированы у 61-93,3% пациентов.

Следствием некачественного лечения кариеса и его осложнений является развитие гранулематозного периодонтита.

В практике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии 40,6% операций в условиях амбулаторного приема составляют операции по поводу радикулярных кист челюстей (В.П. Лошкарев, Е.В. Баученкова, 2000). Величина кистозных образований варьирует от кистогранулемы до кист больших размеров, которые поражают челюстные кости.

Рост кисты обусловлен рядом факторов: давлением скопившегося экссудата, разрастанием грануляционной ткани и дифференцировкой её элементов и, наконец, разрастанием эпителия, выстилающего полость кисты (Г.Д. Овруцкий и соавт., 1999).

Среди заболеваний челюстно-лицевой области околокорневые кисты составляют 7-12%. Основным методом оперативного лечения по мнению некоторых авторов (Б.Д. Ботбаев, 1990) остается цистэктомия.

Главной задачей хирургического лечения околокорневых кист челюстей является сохранение зубов, расположенных в зоне кисты, и восстановление их функции. Проблеме профилактики послеоперационных осложнений при цистэктомии уделено недостаточно внимания, а данные о состоянии показателей местного иммунитета и его коррекции немедикаментозными препаратами отсутствуют.

В настоящее время экспериментально доказано, что клеточное звено иммунной системы в зубо-десневом сегменте представлено различными элементами: больше всего преобладают лимфоциты, в значительном количестве присутствуют плазматические клетки, полиморфноядерные лейкоциты, фибробласты, единичные макрофаги.

О состоянии защитной системы полости рта не всегда можно судить по показателям иммунологических исследований крови, что связано с широкими границами референсных значений у больных, клинически здоровых лиц и лиц, находящихся в зависимости от различных факторов.

В последнее время медики все чаще сталкиваются с ситуациями, когда иммунная система пациентов слабо реагирует на вторжение инфекционных агентов, а антибактериальные препараты не способны купировать инфекционный процесс. На формирование вторичной иммунной недостаточности значительное влияние оказывают антропогенные факторы — продукты загрязнения окружающей среды. Не менее важное значение имеют как хронические эмоциональные и физические стрессы, так и лечебные мероприятия (нерациональное назначение лекарственных средств и хирургические вмешательства), а вторичному иммунодефициту, как считает A.B. Шумский (2000), «аккомпанируют» многие заболевания полости рта.

Кроме того, операционная травма сопровождается активацией функции гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы с последующим выбросом в кровь стресс-гормонов (глюкокортикоидов), оказывающих мощное депрессивное воздействие на иммунитет (P.A. Беловолова, 1994; О.В. Евстифеева, 1996, 2003; P.M. Хаитов, 1998).

Развитие стрессового иммунодефицита определяется не только мощным депрессивным воздействием стресс-гормонов на иммунитет, но и состоянием стресс-протективных механизмов иммунной системы, защищающих иммунитет. Именно баланс стресс-повреждающих и стресс-протективных механизмов определяет формирование иммунодефицита (О.В.

Евстифеева, 1996, 2002, 2004; З.И. Савченко, 2001, 2004). В литературе до сих пор отсутствуют работы о влиянии озона на стресс-регуляторные механизмы иммунной системы у стоматологических больных. Вместе с тем, именно правильная оценка иммунного статуса с учетом влияния лекарственных препаратов и физических средств на механизмы стрессорного иммунодефицита имеет большое значение для прогнозирования течения послеоперационного периода.

В литературе все чаще встречается упоминание о высокой эффективности лечения различных заболеваний с включением в комплекс терапии медицинского озона (И.И. Акулич, 1997; A.A. Глухов и соавт., 1996; И.В. Безрукова, Н.Б. Петрухина, 2008). Это связано с тем, что, обладая бактерицидными, противовирусным, противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами, озон является не фармакологическим препаратом, а экологически чистым физико-химическим фактором.

Аппарат «ОЗОНИКС» ("OZONIX") фирмы BIOZONIX (Германия, Мюнхен) — компактный генератор озона, который производит 0,1-2,1 микрограмм озона в секунду из молекул кислорода, в норме присутствующего в атмосфере — до настоящего времени не использовался в амбулаторной практике. Прибор имеет все разрешительные документы для использования в странах ЕС.

Изучение влияния озонотерапии на показатели местного иммунитета, повышение эффективности хирургического лечения путем воздействия озона на механизмы стрессового иммунодефицита позволяет использовать озон в определенной концентрации для проведении иммунокорригирующей терапии.

В связи с увеличением частоты смешанных инфекций на фоне снижения иммунитета и уменьшением эффективности использования антибиотиков изучение влияния озона на показатели иммунологической резистентности полости рта и послеоперационное течение, а также разработка режимов процентной интенсивности воздействия озона и обуславливает актуальность исследования.

Цель исследования

Разработать методику применения медицинского озона в амбулаторных условиях с использованием аппарата «ОЗОНИКС» при операции цистэктомии на основе иммуно-биологических показателей местного иммунитета и рентгенологических данных о регенерации костной ткани в области дефекта.

Задачи исследования

1. На основании иммунологических данных изучить эффективность влияния процентной концентрации озона при оперативном лечении больных с радикулярными кистами челюстей методом цистэктомии.

2. Изучить влияние процентной концентрации медицинского озона на течение послеоперационного периода при оперативном лечении больных с радикулярными кистами челюстей методом цистэктомии.

3. Изучить влияние различных режимов концентрации медицинского озона на регенерацию костной ткани после цистэктомии.

4. Разработать режимы местного применения озона при оперативном лечении больных с радикулярными кистами челюстей методом цистэктомии.

Научная новизна

Впервые в амбулаторной хирургической практике изучено местное применение после цистэктомии медицинского озона, полученного аппаратом «ОЗОНИКС».

Доказан лечебный и иммуномодулирующий эффект био-оксидантной терапии и био-электрической стимуляции при цистэктомии, способствующей в определенных режимах воздействия озона корригировать местный иммунитет и стимулировать регенерацию костной ткани.

Доказано влияние медицинского озона на течение послеоперационного периода.

Новым являются исследования, доказавшие необходимость местного применения озона в строго определенной экспозиции. Низкая концентрация озона в полости рта ведет к нормализации иммунологических показателей, положительно влияет на послеоперационное течение и регенерацию костной ткани, тогда как повышение процентной концентрации озона ведет к иммунодепрессии.

Практическая ценность

В работе показана возможность использования высокочастотного генератора озона в амбулаторных условиях.

Впервые доказано, что озонотерапия в определенном режиме положительно влияет на иммунологические показатели местного иммунитета полости рта, ускоряет регенерацию костной ткани, ускоряет время реабилитации пациентов после цистэктомии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинические проявления нарушения регенерации костной ткани в области послеоперационного дефекта и тяжести течения послеоперационного периода после цистэктомии обусловлены нарушением звеньев местного иммунитета в полости рта, в меньшей степени нарушением техники оперативного вмешательства,

2. Местное применение озонотерапии в определенной концентрации обладает выраженным иммуномодулирующим действием.

3. Метод местной озонотерапии позволяет сократить сроки реабилитации пациентов после цистэктомии, снижает вероятность возможных осложнений и рецидивов, значительно сокращает сроки лечения.

4. Использование озонотерапии при операции цистэктомии значительно уменьшает болевой синдром, послеоперационный отек, нормализует температурную реакцию.

5. Учитывая стимулирующее действие на репаративные процессы, иммуномодулирующее действие и положительное влияние на течение послеоперационное периода целесообразно использование высокочастотного генератора озона «ОЗОНИКС» в амбулаторной хирургической практике.

Внедрение результатов в практику

Озонотерапия с использованием аппарата «ОЗОНИКС» используется в клинической практике при амбулаторных операциях. Материалы диссертации используются в учебном процессе для врачей-стоматологов, слушателей факультета последипломного образования, аспирантов, клинических ординаторов, Штернов, студентов 4 и 5 курсов стоматологического факультета МГМСУ.

Личный вклад

Автором проведено обследование и лечение 44 пациентов с радикулярными кистами. Выполнен сравнительный анализ эффективности применения традиционных методов и лечения пациентов с использованием озонотерапии при операции цистэктомия. Автором проанализированы результаты иммунологических исследований смывов полости рта в дооперационном и послеоперационном периоде. Даны конкретные рекомендации по использованию наконечников и режимов озонотерапии при цистэктомии.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работы, из них 3 — в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Апробация работы

Работа апробирована на совместном межкафедральном заседании кафедр госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии стоматологического факультета, кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО, лаборатории иммунологии отдела фундаментальных основ стоматологии МГМСУ Минздравсоцразвития 27 февраля 2012 года.

Выводы

1. Нормализация показателей местного иммунитета происходит при концентрации озона 40%: лейкоцитарный индекс интоксикации уменьшается в 1,8 раз, и в 1,3 раза увеличивается количество иммунокомпетентных лимфоцитов. Увеличение концентрации озона до 60% не вызывает значительных изменений в иммунологических показателях полости рта; лейкоцитарный индекс интоксикации и количество иммунокомпетентных лимфоцитов не меняются. При концентрации озона 80% в 1,2 увеличивается лейкоцитарный индекс интоксикации, и снижается количество иммунокомпетентных лимфоцитов.

2. Наиболее благоприятно послеоперационный период протекает во 2-й группе пациентов (при концентрации озона 40%), что выражается в отсутствии температуры и болевого синдрома, незначительном отеке и соответствует данным иммунологических исследований. В 3-й группе ( при концентрации озона 60%) отмечается отсутствие болевого синдрома, температура и отек слабо выражены. В 4-й группе (при концентрации озона 80%) болевой синдром также отсутствует, отмечаются подъем температуры и выраженный отек мягких тканей.

3. У пациентов, получавших в комплексном лечении озонотерапию, независимо от концентрации озона отмечается ранняя регенерация костной ткани. У пациентов с послеоперационным дефектом кости до 3 см в диаметре восстановление костной ткани наблюдается уже к 6-и месяцам.

4. При использовании аппарата «ОЗОНИКС» при операции цистэктомия после удаления оболочки на костную полость необходимо использовать наконечник АЬ, концентрацию озона — 60% в течение 60 секунд.

На линию швов после операции — наконечник вЬ с концентрацией озона 40% в течение 60 секунд.

Практические рекомендации

1. Лечение аппаратом «ОЗОНИКС» не рекомендуется:

- пациентам с аритмией, которым установлен кардиостимулятор;

- пациентам, страдающим серьезными неврологическими и психическими нарушениями;

- пациентам с гиперчувствительностью к электрическим импульсам;

- пациентам с бронхиальной астмой;

- беременным;

- пациентам с гипертиреозом.

2. Для ускорения регенерации костной ткани в области послеоперационного дефекта после цистэктомии необходимо проводить озонотерапию в концентрации 60% с экспозицией 60 секунд на расстоянии 2 мм по всему периметру костной полости после удаления оболочки кисты, используя наконечник АЬ.

3. Для нормализации показателей местного иммунитета полости рта, улучшения микроциркуляции в послеоперационном периоде озонотерапия проводится на линию швов на расстоянии 2 мм, используя наконечник вЬ. Концентрация озона 40% с экспозицией 60 секунд.