Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Эффективность интермиттирующей полихимиотерапии больных с деструктивными формами рецидива туберкулеза легких

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ НОВОСИБИРСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

РГЗ од

ЗЫРЯНОВА Татьяна Валентиновна

УДК 616.24-002.543©?085.223-089.33

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИНТЕРМИТТИРУПЦЕЙ ПОЛИХИМИОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ДЕСТРУКТИВНШИ ФОРМАМИ РЕЦИДИВА ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

14.00.26 - фтиэиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск, 1994

Работа выполнена в Новосибирском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте

Научный руководитель:

заслуженный врач ГОХСР, член-корреспондент РАМН, д.м.н..профессор И.Г.Урсов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е-.И.Щуцкая кандидат медицинских наук, доцент В.Е.Белявский

Ведущая организация:

Центральный Научно-исследовательский институт туберкулеза

Защита диссертации состоится " 1994 г.

в часов на заседании специализированного Совета К 074.42.02 при Новосибирском ордена Трудового Красного Знамени медицинское институте (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52, тел. 29-16-20).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирског ордена Трудового Красного Знамени медицинского института.

Автореферат разослан " " 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук,

доцент • Н.С.СЕМЬЯНОВА

Актуальность проблемы. Проблема рецидивов туберкулеза легких в условиях повсеместного снижения уровня жизни, политической и экономической нестабильности стоит очень остро. В последние годы доля рецидивов среди принятых на учет больных туберкулезом органов дыхания довольно значительна и имеет тенденцию к некоторому увеличение. Так, по Западной Сибири с 14,4% в 1983 году она возросла до 17,82 в 1992 году, а прирост 8а период с 1991 йо 1992 год достиг 9,92. Интенсивный показатель повторной заболеваемости туберкулезом органов дыхания в 1992 году был равен 8,9 на 100 тысяч жителей.

Это можно объяснить, анализируя причины возникновения повторного заболевания. В последнее время особенно возрастает значение группы социальных факторов. Так, по Новосибирску количество больных с асоциальным поведением, как причиной рецидива, в 1990 -1992 годах возросло с 15,62 до 28,72, ас неблагоприятными дилищ-но-бытовыми условиями и вредными производственными факторами - с 13,8% до 18,82.

Кроме того, клинически рецидивы протекают более тяжело, чем первичное заболевание. В подтверждение сказанного приводим данные отчетов по Новосибирской области за 1990 - 1992 годы. По сравнению с впервые выявленными больными при рецидивах значительно реже - в 6,62 случаев против 17,12 - зарегистрированы очаговые процессы, но чаще - у 18,42 по сравнению с 9,22 - диссеминированные и фиброзно-кавернозные - 13,12 по сравнению с 2,32. Деструктивные очаговые, инфильтративные и диссеминированные процессы при рецидиве почти в 1,5 раза превышали число таковых при впервые зарегистрированном заболевании - 54,42 и 38,12 соответственно.

Эпидемиологическое значение больных с рецидивами подчеркивается большой частотой - 60 - 802 - находок у них микобактерий в мокроте, кроме того, лекарственная устойчивость микобактерий к одному или нескольким препаратам встречается у 43,6 722 из них (З.А.Кузнецова, 1986; П.П.Вуткене, 1989; И.П.Коваленко, 1989), что в несколько раз выше, чем у впервые заболевших.

В то же время эффективность лечения данной категории больных существующими методами остается невысокой. На стационарном этапе и по окончании основного курса лечения закрытие полостей распада натупает лишь у 36,4 - 52,42 больных. С применением хирургических методов лечения эта цифра увеличивается до 60,4 - 662. Прекращение бактериовыделения достигается у 64,7 - 802 больных (Рудой Н.М., 1980; Кузнецова 3. А., 1986; Топчиев Ш.Р., 1988; УрсовИ.Г.,

1989; G.Colombi, 1961). Кроме того, часто возникают побочные реакции на препараты, это заставляет уменьшать дозу, отменять препараты, что в свою очередь снижает эффективность и удлиняет сроки лечения.

В последние годы особое внимание уделяется использованию ин-термиттирующих режимов, как одному, из путей улучшения переносимости препаратов данной группой лиц, позволяющих уменьшить развитие лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, снизить материальные затраты и обеспечить строгий контроль за регулярностью лечения.

Но успех -химиотерапии туберкулеза легких зависит от создания хотя бы кратковременной бактерицидной концентрации лекарств в очагах воспаления и кавернах (Э.К.Маршалл, 1951; D.A.Mltchison, 1971, • 1981; W.Fox, 1979). При преме же препаратов внутрь у пациентов рассматриваемой группы в связи с пневмофиброзом и сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта достаточного уровня туберкулостатиков в крови и легком достичь не удается. Кроме того, при даче внутрь лекарства поступают сначала в печень, где частично инактивируются.

Обеспечить создание бактерицидной концентрации химиопрепара-тов в очагах воспаления и кавернах позволяет- изменение путей их введения на внутривенный и ингаляционный, при которых туберку-лостатики поступают в легкое в неизмененном виде, минуя желудочно-кишечный тракт и печень( Козулицына Т.И., 1964; Коваленко H.H., 1969; Пилипчук Н.С., 1975; Иванюта О.М., 1930; Ященко Б.П., Мясников В.Г., 1985; Процок Р.Г., 1936).

В экспериментах на животных и в клинических исследованиях доказана одинаковая эффективность ежедневного внутривенного введения препаратов и интермиттирующего (3 и 2 раза в неделю). Учитывал, что изониазид, стрептомицин, рифпмпицин при внутривенном введении вызывают гибель размножающихся микобактерий туберкулеза, можно считать их ежедневное интравенозное введение избыточным.

Сотрудники Новосибирского НИИ туберкулеза и кафедр Новосибирского и Красноярского медицинских институтов в процессе разработки интермиттирующих внутривенных режимов химиотерапии создали оптимальные варианты прерывистой терапии больных впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких - изониазид и ПАСК внутривенно капельно, стрептомицин внутримышечно 2 раза в неделю; изо-

ниазид и ПАСК внутривенно капельно, рифашгацин внутрь или внутривенно 2 раза в неделю. При использовании этих схем был достигнут максимально возможный терапевтический эффект в короткие сроки лечения (4-8 месяцев) (Сереброва Н.И. и соавт., :973, 1974; Коно-ненкоВ.Г., 1975; Кузина Л.Н., 1975; Савелова п. А., 1977; Урсов И.Г. и соавт., 1977, 1981, 1982; Боровинская Т.Д., 1982, 1983; Курунов Ю.Н. и соавт., 1982; Рейхруд В.М., 1983; Болганова M. Н., 1986; Савоненкова Л.Н., 1986). Для больных с рецидивами туберкулеза легких такие проводилось изучение внутривенного введения препаратов первого ряда (изониазида, стрептомицина и ПАСК) 2 или 3 раза в неделю, с дополнением его 1-2 препаратами второго ряда внутрь ежедневно. Из 113 пациентов с полостями распада и бактери-овыделением терапевтически были излечены 50,3%, хирургически -еще 16% (Бирюкова Л.п., 1975).

Другим эффективным способом введения химиопрепаратов являются ингаляции ультразвуковых аэрозолей. Высокодисперсные однородные аэрозоли создают высокую концентрацию лекарственнызх веществ, что способствует глубокому проникновению и депонированию медикаментов в дыхательных путях, лимфатических сосудах и легких. (Агзамов P.A., Каланходжаев A.A., 1985; М.Н.Williams, 1974; H.Matthys et al., 1985). Содержание препаратов в резецированных очагах и кавернах при этом пути введения в несколько раз больше, чем при других путях даже у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом (Брант А.Л. и совт., 1986). Кроме того, введенные в трахею и бронхи лекарства оказывают местное воздействие на слизистые оболочки, положительно влияют на трофику тканей, механически очищают дыхательные пути, удаляя мокроту, что приводит к быстрой ликвидации имеющихся здесь изменений, скорейшему .восстановлению функции внешнего дыхания и позволяет нивелировать отрицательное влияние неспецифических заболеваний бронхо-легочной системы (Шестерина М.В., 1973).

Длительное ежедневное применение ультразвуковых аэрозолей лекарственных препаратов нарушает синтез сурфактантов легкого и структуру аэрогематического барьера, для восстановления которых требуется перерыв в лечении (Багирова И.Б., 1979; Ерохин В.В. и соавт.., 1982; Семенова Е.В., 1985; Пилипчук Н.С., Процок Р.Г., 1988).

Мы предположили, что интермиттирующее применение этого мето-

да вызове; меньшую степень повреждения сурфактанта легкого и даст возможность проводить длительные курсы ингаляционной терапии.

В доступной нам литературе не встретилось работ об интермит-тирующем лечении больных с рецидивами туберкулеза легких 2 раза в неделю с первых же дней после выявления болезни и введением препаратов внутривенно, в ультразвуковых ингаляциях и внутрь в определенной последовательности.

Цель. Разработать новую схему интермиттирующего лечения больных с деструктивными формами рецидива туберкулеза легких, повышающую на 15 - 207. по сравнению с обычной ежедневной химиотерапией частоту закрытия полостей распада и частоту абациллирования при-снижении числа побочных реакций.

Задачи. 1. Определить эффективность интермиттирущей 2 раза в неделю полихимиотерапии (изониазид внутривенно капельно и в ультразвуковых ингаляциях, стрептомицин внутримышечно и в ультразвуковых ингаляциях, рифамлицин и тизамид внутрь) у больных с очаговой, инфильтративной и диссеминированной формами рецидива туберкулеза легких в фазе распада на стационарном этапе.

2. Сравнить непосредственные результаты с таковыми при лечении аналогичных больных ежедневно изониазидом и другими препаратами внутрь, стрептомицином внутримышечно.

3. Выявить преимущества и недостатки апробируемой схемы лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Используемое в практике противотуберкулезных стационаров ежедневное лечение больных с рецидивами туберкулеза органов дыхания недостаточно эффективно: из 62 больных, получавших изониазид, рифгмпицин и тизамид ежедневно внутрь, а стрептомицин внутримышечно, абациллирование достигнуто у 36,3 + 4,3% за 3,5 + 0,3 мес., значительное рассасывание инфильтративных явлений - за 6 + 0,3 мес., завершение его - за 7,5 + 0,4 мес., закрытие полостей распада - у 48 + 6.9Х в среднем за 5,6 + 0,5 мес.

2. Применение изониазида внутривенно капельно и в ультразвуковых ингаляциях, стрептомицина внутримышечно и в ультразвуковых ингаляциях, рифампицина и тизамида внутрь 2 раза в неделю в определенной последовательности при лечении больных с деструктивными формами рецидивов туберкулеза органов дыхания высокоэффективно.

3. Предложенная интермиттирующая полихимиотерапия деструктивных рецидивов туберкулеза легких значительно эффективнее, чем обычная ежедневная: из 60 больных, находившихся в стационаре в среднем 6,8 мес., абациллирование достигнуто ус:;,6 + 3% за 2,6 + 0,3 мес., значительное рассасывание инфильтратквных изменений -за 2,9 + 0,3 мес., завершение его - за 5 £ С,Ь мес., полости распада ликвидированы у 76,5 + 5,9% в среднем за 4,3 + 0,3 мес.

4. Применение ультразвуковых ингаляций изониазида и стрептомицина 2 раза в неделю позволило осуществлять комбинированную полихимиотерапию в течение всего срока до ликвидации полостей распада, что способствовало получению высоких непосредственных результатов, восстановлению функции внешнего дыхания у 89,6 + 5,7% пациентов и купированию обострений сопутствующего неспецифического бронхита в 76,9 + 6,6% случаев за 2,1 + 0,3 недели.

5. Апробированный способ вполне удовлетворительно переносится больными. Побочные реакции на противотуберкулезные препараты имели место у 35 ± 6,1% пациентов, что в 1,6 раза реже, чем при обычной ежедневной терапии (56,5 + 6,3%).

6. Лечение 2 раза в неделю уменьшает в 3 раза лекарственную, нагрузку на организм и экономично.

Научная новизна. Впервые изучена эффективность лечения больных с очаговой, инфильтративной и диссеминированной фермами рецидивов туберкулеза легких в фазе распада с бактериовыделением при назначении с первых дней поступления в стационар 4 химиопрепара-тов 2 раза в неделю: изониазида внутривенно капельно и в ингаляциях ультразвуковых аэрозолей, стрептомицина внутримышечно и б ингаляциях ультразвуковых аэрозолей, рифампицина и тнзамида внутрь в определенной последовательности.

Показано, что предлагаемая методика энергичного лечения обладает рядом преимуществ по сравнению с обычным методом, где препараты назначаются ежедневно внутрь. Быстрее и чаще достигается значительное улучшение, ускоренными темпами ликвидируются симптомы интоксикации и локального поражения, прекращается бактериовы-деление, рассасывается воспаление в легких и в большем проценте случаев и раньше закрываются полости распада. При этом достигается ускоренное восстановление бронхиальной проходимости, купируются сопутствующие неспецифические бронхиты, в короткие сроки из-

лечивается туберкулез бронхов и верхних дыхательных путей.

Доказано отсутствие повреждающего влияния предложенной схемы на функцию печени и желудочно-кишечного тракта и возможность применения при сопутствующей патологии этих органов.

Подтверждена лучшая переносимость прерывистого лечения указанными больными по сравнению с ежедневным.

Установлено, что 'при данной методике лечения нивелируется влияние лекарственной устойчивости микобактерий к антибактериальным препаратам.

Определены показания и противопоказания к применению разработанной схемы полихимиотерапии и перспективы ее использования.

Практическая значимость исследования. Эффективность предлагаемой схемы лечения в 1,7 раза выше обычной ежедневной терапии, а переносимость в 1,6 раза лучше.

Так, при среднем сроке пребывания в стационаре 6,8 + 0,3 месяца негативация мокроты достигнута у 95.6 + 37. больных основной группы и у 86,3 + 4,8% - контрольной, закрытие полостей распада - у 76,5 + 5.9* и 48 + 6,9% соответственно при хорошей переносимости лечения. Побочные реакции на препараты встретились у 35 + 6,1% больных I группы и у 56,5 + 6,3% - П-й.

При интермиттирующей химиотерапии уменьшается расход медикаментов и существенно снижается лекарственная нагрузка на организм и достигается значительная экономия средств.

Кроме того, быстрое купирование симптомов интоксикации и прекращение бачтериовыделения позволяет рано переводить больных на долечивание в амбулаторных условиях.

Реализация работы. Разработанная методика внедрена в практику Новосибирского НИИ туберкулеза и Гортубдиспансера N 1.

Апробация работы. Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр туберкулеза НМИ и Новосибирского НИИ туберкулеза 29 декабря 1993 года.

Результаты исследования доложены на:

1. Конференции молодых ученых НоТКЗШ (1992, 1993);

2. Внутренней конференции Новосибирского НИИ туберкулеоо (1991, 1992);

3. Новосибирском научно-практическом обществе фтизиатров (1991);

4. Зональном совещании фтизиатров Западной Сибири (Кемерово,

1991);

5. Совещании главных специалистов-фтизиатров и зав. кафедрами туберкулеза городов Западной Сибири (Омск, 1902);

6. Областной конференции фтизиатров (Новосибирск, 1992);

7. 3-ей научно-практической конференции врачей, посвященной 100-летию Новосибирска (Новосибирск, 1993).

8. XI съезде фтизиатров (С.-Петербург, 1992).

Публикации.. По метериалам диссертации опубликовано 7 статей,-

из них 3 - в центральной печать.

Структура диссертации. Диссертационное исследование состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных наблюдений, заключения, выводов й указателя литературы. Работа изложена на 181 странице машинописного текста, .иллюстрирована 25 таблицами и 20 фотоотпечатками рентгенограмм. Список литературы содержит 187 источников отечественных и 98 зарубежных авторов.

Содержание работы. Для разрешения поставленных в настоящем исследовании задач нами изучены результаты стационарного (в среднем 6,8 + 0,3 мес.) пребывания 122 больных с очаговой, инфильтра-тивной и диссеминированной формами рецидива туберкулеза легких, которые находились в Новосибирском научно-исследовательском институте туберкулеза, в стационаре городского противотуберкулезного диспансера N 1 и областном противотуберкулезном стационаре.

Основной причиной, обусловившей повторное заболевание у ранее ивлеченных от туберкулеза лиц, явился комплекс сопутствующей патологии и социальных факторов, из которых наиболее значимы -алкоголизм, неспецифические заболевания легких, неблагоприятные условия труда, асоциальный образ жизни и контакт с больными туберкулезом.

При поступлении в стационар у 89 из 122 больных диагностирован инфильтративный, у 27 - диссеминированный и у 6 - очаговый т*убэркулез легких. Средний возраст пациентов составил 42,4 + 0,9 лет. Соотношение между лицами мужского и женского пола было равно 5:1.

Течение рецидивов туберкулеза легких у больных, находившихся под нашим наблюдением, характеризовалось выраженной клинической симптоматикой: 85,2% из них предъявляли жалобы, у 77% имелись изменения физикальной картины в легких, у 81,1% - отклонения гематологических показателей от нормы, у 64,6% - биохимических, 79,5%

лиц являлись бактериовыделителями.

Рентгенологическая картина у большинства (51,6 + 6,4%) пациентов отличалась распространенностью, а также выраженностью пнев-москлеротических и других остаточных посттуберкулезных изменений. Деструкции выявлены у 84,4% лиц, причем у 42,7% -'множественные.

Процессы часто сопровождались нарушением функции внешнего дыхания (55,2%) и сердечно-сосудистой системы (95%).

Внелегочная локализация туберкулеза была выявлена у 4% больных. Осложнения туберкулеза - кровотечения, легочно-сердечная недостаточность, плеврит, ателектаз - констатированы в 53,3% случаев. У 77,9%' пациентов клиника осложнялась наличием одного или нескольких сопутствующих заболеваний.

Для сравнительной характеристики больные были разделены на две группы. В первую (основную) вошли 60 пациентов, терапия которых осуществлялась по новой схеме, предложенной коллективом кафедры туберкулеза ФУВ НМИ совместно с Новосибирским НИИ туберкулеза. Вторую (контрольную) составили лица, лечившиеся общепринятыми методами. Группы были сопоставимы по возрастно-половому составу, клиническим формам и другим критериям.

В нашей схеме изониазид, как наиболее активный противотуберкулезный препарат, вводился Енутривенно капельно в локтевую вену поочередно в обе руки из расчета 10 мг/кг массы тела. 10% раствор изониазида изготавливали в аптеке в соответствии с "Инструкцией по приготовлению и анализу в аптеках раствора изониазида 10% для внутривенного применения", утвержденной ГАПУ Ш СССР 3 ноября 1975 года. ИспользоБался также ампулированный 10% раствор изониазида.

Перед вливанием изониазида за 1 час вводили внутримышечно стрептомицин 0,5 г (половинная доза).

Эти же препараты назначались дополнительно в ингаляциях ультразвуковых аэрозолей за 30 минут до капельницы: стрептомицин 0,5 г и изониазид из расчета 4 мг/кг массы тела (1/3 дозы), так как гидразины изоникотиновой кислоты недостаточно хорошо всасываются из трахеи и бронхов и оказывают в оснозном местное действие. В качестве растворителя противотуберкулезных препаратов использовался физиологический раствор (3 мл). С целью профилактики лекарственной аллергии к ингалируемому раствору добавлялся анти-гистаминный препарат: 1% раствор димедрола, а также бронхолитик

зуфиллин. В случае неудовлетворительной переносимости ингаляционной процедуры растворы лекарственных средств готовились на 0,25 -0,52 растворе новокаина. Вдыхание ингадируемой смеси в общем количестве около 10 мл осуществлялось в течение 15-20 минут.

Общая суточная дозировка изониазида равнялась 14 иг/кг массы тела, стрептомицина - 1,0 г.

Рифампицин больные принимали внутрь по 10 мг/кг массы тела в среднем 0,6 г за 1,5 ч до капельницы.

Четвертый препарат - тизамид - такне вводился через рот в лозе 1,0 - 2,0 г заЗ часа до вливания изониазида. При противопоказаниях к назначению тизамида или его плохой переносимости использовался в качестве четвертого препарата этамбутол 1,2 - 1,6 г внутрь.

Бремя введения лекарственных средств было выбрано с учетом фзрмакокинетики каждого с целью достижения их одновременного попадания в лепсое в наивысшей концентрации и получения максимального суммарного эффекта.

Суточная доза принималась однократно.

Больным контрольной группы противотуберкулезные препараты назначали ежедневно внутрь, стрептомицш - внутримышечно, также ежедневно.

При выполнении настоящего исследования мы руководствовались методическими указаниями "Химиотерапия при туберкулезе легких", утвержденными МЗ СССР 12 авгуйта 1583 года. Кроме того, пользовались методическими рекомендациями "Внутривенная химиотерапия больных туберкулезом легких", утвержденными МЗ СССР 23 января 1974 года, методическими рекомендациями для областей Западной Сибири "Интермиттирующая внутривенная химиотерапия впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких", утвержденными МЗ РСФСР 14 августа 1979 года, методическими рекомендациями "Организация амбулаторного лечения больных с туберкулезом легких с внутривенным введением лекарств 2 раза в неделю и прерывистым листком нетрудоспособности", утвержденными МЗ РСЯСР 3 марта 1984 года, методическими рекомендациями "Методика и контроль ультразвуковой аэрозольтерапии при бронхолегочном туберкулезе", утвержденными МЗ УзССР 7 апреля 1983 года.

При поступлении в больницу и в процессе лечения ежемесячно всем пациентам проводилось комплексное клинико-рентгенологичес-

кое, лабораторное и функциональвовобсдедование. Мокрота и про-ыывные воййбронхов исследовались на Ж методой люминесцентной мшфоскошш дважды в месяц до прекращения бактериовыделения. затем ежемесячно. ЭКГи спирография повторялись перед выпиской и в процессе аеяадия, если в начале лечения имелись отклонения показателе^ от нормы.

Цде статистической обработке полученных данных, оценке и сопоставлении показателей испольвовались общепринятые методы вариационной статистики и таблица Стыодента. Окончательные выводы сделаны с учетом возможных отклонений показателя на основании надежных критериев оценки.

Под действием предлагаемой методики лечения у больных доведено быстро, в среднем га 1,2 + О,1 - 2,1 + 0,3 мес, отмечено исчезновение симптомов интоксикации, жалоб локального характера (кашель, одышка, боль в грудной клетке), нормализация перкуторного тона и характера дыхания. Аналогичные изменения у пациентов контрольной группы происходили ва 1,4 -2,4 + 0,1 месяца, достоверно замедленными темпами, а одышка и боль в грудной клетке -позже.

Средние сроки и частота нормализации гематологических показателей в анализируемых группах больных , кроме сроков нормализации количества моноцитов, которые были короче у больных первой группы, существенно не различались и составляли 1 + 0,1-2,4 + 0,3 мес. в первой и 1,25 + 0,2 - 3,2 + 0,5 мес. - во второй группе.

Значительно улучшились у больных основной группы биохимические показатели сыворотки крови к моменту выписки: в большем проценте случаев и в более короткие сроки, чем при обычном лечении, была ликвидирована диспротеинемия, достоверно выше были показатели альбуминов и ниже - альфа-2-глобулинов, восстановился уровень фибриногена и сиаловых кислот. В то время как у пациентов контрольной группы средние значения альбуминов, альфа-2-глобулинов и альбумино-глобулинового коэффициента не достигли нормальных величин.

Благодаря включению в схему ингаляционной терапии у 34,5 + 8,8% больных первой группы произошла нормализация и у 89,6 + 5,7% - улучшение спирографических показателей (во второй - у 62,5 + 9,9%). Так же достоверно чаще и быстрее удавалось купировать

обострения сопутствующего неспецифического бронхита у больных, лечившихся с применением ингаляций ультразвуковых аароэсшей - в 76,9 + 6.6Х случаев за 2,1 недели, чем без него (22,2 + 13,8Х за 3,9 + 0,4 недели)*. У 54,2 + 6,5% - восстановилась функция сердечно-сосудистой системы.

Прекращение бактериовыделения достигнуто у 95,6 + 32 пациентов в среднем за 2,6 + 0,3 мес. (в контрольной группе - у 86,3 + 4,8% за 3,5 + 0,3 мес.). Частота абациллирования под действием разрабатываемой методики полихимиотерапии оказалась одинаковой у мужчин и женщин, не зависела от распространенности туберкулезного процесса, наличия или отсутствия чувствительности микобактерий к препаратам.

Таблица 1.

Частота и средние сроки негативации мокроты больных в группах наблюдения

Группа Количество бактерио- Абациллировано в сроки (мес.) Средний срок

выделителей 123456789 Всего

I II 46 51 14 13 8 3 1 3 1 1 - 44 9 9 10 5 4 3 2 1 1 44 2,6 + 0,3 3,5 + 0,3

У наблюдаемых нами больных отмечена быстрая положительная рентгенологическая динамика. Средний срок значительного рассасывания воспалительных изменений в легких составил 2,9 + 0,3 мес. (в контрольной группе - 6 + 0,3 мес., р < 0,01), завершения рассасывания - 5 * 0,3 мес. (7,5 + 0,4 мес. в контрольной группе) .

Частота закрытия полостей распада у больных, лечившихся ин-термиттирующим методом по предложенной нами методике, была существенно выше - 76,5 + 5.9%, чем при ежедневном приеме препаратов - 43 + 6,9%. При анализе полученных результатов не отмечено зависимости частоты закрытия каверн от пола и возраста больных, формы туберкулезного процесса, количества и величины полостей распада в легких, отсутствия или наличия чувствительности микобактерий к противотуберкулезным препаратам (в то время как у больных второй группы крупные и средние каверны заживали реже.

отмечена зависимость от лекарственной устойчивости возбудителя). Средние сроки ликвидации деструкций у больных основной группы составили 4,3 + 0,3 мес., что на 1,3 мес. меньше, чем в кбетроль-ной (6,6 + 0,5 мес.).

У подавляющего большинства пациентов основной группы - 87,2 + 5,3% заживление полостей происходило наиболее совершенным и надежным способом - рубцом и небольшим очагом.

Таблица 2.

Частота и сроки закрытия полостей распада в группах наблюдения

Группа Число лиц Из них каверны : закрылись в сроки (мес.)

с кавернами 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 В среднем

I 51 II 52 2 16 6 6 6 -2 2 5 4 3 4 1 1 - 1 4,3 + 0,3 12 1 1 5,6 + 0,5

Таблица 3. Виды заживления полостей распада в анализируемых группах

Тип заживления Из них полости распада закрылись (абс. /в %)

полостей I II

Очаг Рубец Туберкулема 16/41 + 7.9 18 / 46,2 + 10,2 5 / 12,8 + 5,3 12 / 48 + 9,9 10 / 40 + 10 3 / 12 + 6,5

Общепринятой оценкой результатов лечения больных туберкулезом легких являются критерии: "значительное улучшение", "улучшение", "частичное улучшение", "ухудшение".

Ухудшения при лечении 122 больных, наблюдаемых нами, отмечено не было.

Характеристка анализируемых групп по данным критериям представлена в таблице 4.

Из таблицы 4 видно, что непосредственные результаты лечения

были существенно лучше у больных 1-й группы. Значительное улучшение достигнуто у 80 + 5,22 пациентов на.терапевтическом этапе и у 93,3 +3,22 после дополнения хирургическими пособиями. Во второй группе - у 54,8 + 6,12 и 66,1 + 62 соответственно , р < 0,01.

Таблица 4.

Эффективность лечения больных по группам наблюдения

Непосредственные результаты лечения В том числе в группах наблюдения (абс. /2)

I II

Значительное улучшение 43 / 30 + 5,2 34 / 54,8 + 6,1

Улучшение 9 / 13,3 + 5 22 / 35,5 + 6

Частичное улучшение 3/1,7 + 1,6 6 / 9,7 + 3,7

Переносимость предлагаемой нами схемы интермиттирующей 2 раза в неделю методики полихимиотерапии больными с рецидивами туберкулеза легких значительно лучше, чем при назначении туберку-лостатиков ежедневно внутрь к внутримышечно. Побочные реакции отмечены у 35 + 6,1% больных основной группы, что б 1,6 раза реже, чем в контрольной - 56,5 + 6,3%. Б I группе наиболее часто отмечались побочные явления, преимущественно аллергические, связанные с внутримышечным введением стрептомицина. У больных П-й группы преобладали побочные реакции, связанные с приемом изониазида внутрь. Достоверно меньше у Сольных первой группы было токсических проявлений побочного действия химиопрепаратов (13,3 + 5% в сравнении с 51,6 + 6,32 во второй группе), особенно изониазида, что связано с изменением режима и способа введения .лекарственных средств.

Средний срок появления побочных реакций был одинаков в обеих группах. В 1-й он составил 2,3 + 0,3 мес., во П-й - 3 + 0,3 мес., р > 0,1.

Таким образом, интермиттирующая (2 раза в неделю) полихимиотерапия с применением внутривенного и ультразвукового ингаляционного путей введения препаратов позволяет значительно повысить эффективность и качество лечения при невысоком числе побочных реакций по сравнению с обычной ежедневной терапией.

ВЫВОДЫ

1. Как показал а^ьлив материалов по Западной Сибири, доля рецидивов среди принятых на учет больных туберкулезом органов дыхания увеличилась с 14,42 в 1983 году до 17,3% в 1992 году. Среди повторно заболевших легочным туберкулезом свыше 2/3 составляют

:: 4КШ в расцвете трудовой деятельности (20 - 49 лет), 60 - 75% таких больных имеют деструкции и эпидемиологически опасны.

2. Применяемое в практике противотуберкулезных стационаров ежедневное лечение больных с рецидивами туберкулеза органов дыха' вия недостаточно эффективно: из 62 больных, получавших изониазид,

рифампицин и тизамид ежедневно внутрь, а стрептомицин внутримышечно, айациллирование достигнуто у 86,3 + 4,8% за 3,5 + 0,3 мес., значительное рассасывание инфильтративных явлений - за 6 + 0,3 мес., завершение его - за 7,5 + 0,4 мес., закрытие полостей распада - у 48 + 6,9% в среднем за 5,6 + 0,5 мес.

3. Разработана и апробирована эффективная методика лечения больных с деструктивными формами рецидивов туберкулеза легких и бактериовыделением: с первых дней 2 раза в неделю применяется изониазид внутривенно капельно и в ультразвуковых ингаляциях, стрептомицин внутримышечно и в ультразвуковых ингаляциях, рифам-пицин и тизамид внутрь в определенной последовательности.

4. Предложенная интермиттирующая полихимиотерапия деструктивных рецидивов туберкулеза легких значительно эффективнее, чем обычная ежедневная: из 60 больных, находившихся в стационаре в среднем 6,8 мес., абациллирование достигнуто у 95,6 + 3% за 2,6 + 0,3 мес., значительное рассасывание инфильтративных изменений -за 2,9 + 0,3 мес., завершение его - за 5 + 0,3 мес., полости распада ликвидированы у 76,5 + 5,9% в среднем за 4,3 + 0,3 мес.

5. Применение ультразвуковых ингаляций изониазида и стрептомицина 2 раза в неделю позволило осуществлять комбинированную полихимиотерапию в течение всего срока до ликвидации полостей распада, что способствовало получению высоких непосредственных результатов, восстановлению функции внешнего дыхания у 39,6 + 5,7% пациентов и купированию обострений сопутствующего неспецифического бронхита в 76,9 + 6,6% случаев за 2,1 + 0,3 недели.

6. Апробированный способ лечения вполне удовлетворительно переносится больными. Побочные реакции на химиопрепараты имели

место у 35 + 6,17. пациентов, что в 1,6 раза реже, чем при обычной ежедневной химиотерапии (56,5 + 6.3Z).

7. Лечение 2 раза в неделю уменьшает в 3 раза лекарственную нагрузку на организм и экономично.

СПИСОК работ, опубликованных по теме диссертации

1. Особенности клинических проявлений рецидивов туберкулеза легких в современных условиях// Совершенствование организационных форм и методов лечения больных туберкулезом с применением кумысолечебных и патогенетических средств. - Тезисы докладов научно* практической конференции. - Уфа, БССР. - 1991. - С. 114. (соавт. Краснов В.А., Поташова В.А.)

2. Эффективность интермиттирующей химиотерапии больных с впервые выявленным туберкулезом и его рецидивами// Новое в биологии и медицине. - Тезисы докладов 52-й итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых. - Новосибирск, 1991. - С. 207. (соавт. Фоминцева O.A.)

3. Концепция ускоренного излечения деструктивного туберкулеза// Сб. резюме XI съезда фтизиатров. - С.-Петербург, 1992. •- С. 60. (соавт. Урсов И.Г., Еоровинский А.И., Борсвинская Т.А., Федорова М.В., Фоминцева O.A.)

4. Лечение больных рецидивами туберкулеза легких// Актуальные проблемы современной медицины. - Тезисы докладов 53-й научно-практической конференции студентов и молоднх ученых. - Новосибирск, 1992. - С. 85 - 86.

5. Результаты лечения больных рецидивами туберкулеза легких // Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний. - Тезисы докладов третьей научно-практической конференции врачей, посвященной 100-летию Новосибирска. - Новосибирск, 1993. - С.232. (соавт. Краснов В.А., Поташова В.А., Ренина Л.Н., Теслюк Т.Г.)

6. Концепция ускоренного излечения деструктивного туберкулеза легких// Проблемы туберкулеза. - 1993. - N 2. - С. 34 - 36. (соавт. Урсов И.Г., Боровинский А.И., Боровинская Т.А., Федорова М.В., Фоминцева O.A.)

7. Клиническое течение и исходы рецидива туберкулеза легких// Пробл. туберкулеза. - 1993. - N 5. - С. 14-16 (соавт. В.А.Краснов, В.А.Поташова, С.Л.Нарышкина)