Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эффективность инфузионной озонотерапии в комплексном лечении больных желчнокаменной болезнью

На правах рукописи

□03063470

УМЕТАЛИЕВ ТИЛЕК МАРАТОВИЧ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИНФУЗИОННОЙ ОЗОНОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ

БОЛЕЗНЬЮ

(14 00 27 - Хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 1 ий ^

Бишкек - 2007

003063470

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО Кыргызско-Российского Славянского Университета им Б Н Ельцина на базе клиники им академика И К Ахунбаева Национального Госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Бебезов Бахадыр Хакимович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Фунлоэр Исхар Сувазович

кандидат медицинских наук Арстанкулов Талант Курбаналиевич

Ведущая организация:

Институт хирургии им А В Вишневского РАМН

Защита состоится «. » ^-¿-^¿vPi_ 2007г в "^S^ часов на заседании

диссертационного совета (Д 730 001 03) ГОУ ВПО «Кыргызско-Российский Славянский университет им Б Н Ельцина» (720000, Кыргызская Республика, г Бишкек, ул Киевская 44, e-mail dissovetkrsu@mail ru)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Кыргызско-Российский Славянский университет им Б Н Ельцина» (720000, Кыргызская Республика, г Бишкек, ул Киевская 44)

Автореферат разослан « SL 2» СЫ-ь/хРУ-З. 2007г

Ученый секретарь ^ ^ (/_

диссертационного совета, // /-¡^ / / ¿^ ^ ^

доктор медицинских наук, профессор уУ X[У Ахунбаева Нелли Исаевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОЗ - антиоксидантная защита АОС - антиоксидантная система ГПЛ - гидроперекиси липидов ДК - диенкетоны ЖКБ - желчнокаменная болезнь К — каталаза

НАДФ — никотинамидадениндинуклеотидфосфат НЛ - нейтральные липиды ОИ — окислительный индекс ОТ - озонотерапия

ОФР - озонированный физиологический раствор ПОЛ — перекисное окисление липидов СМП - среднемолекулярные пептиды СРО - свободнорадикальное окисление ЭИ - эндогенная интоксикация

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одной из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения За последнее десятилетие в России и за рубежом идет рост заболеваемости ЖКБ При чем встречается все чаще не только у взрослых, но и у детей (А С Логинов, 2001, В А Галкин, 2003) По одним данным острый холецистит занимает второе место (С А Дадвани и соавт, 2000, В Е Васильев, А Б Перунов, 2001), по другим третье место в структуре острых хирургических заболеваний после острого панкреатита и острого аппендицита (А С Ермолов и соавт, 1999, И И Затевахин и соавт, 2000) В России и странах СНГ ежегодно проводится более 100 тыс холецистэктомий по поводу острого холецистита и ЖКБ При этом летальность среди больных пожилого и старческого возраста составляет более 20% (М А Галлеев и соавт, 2001) В силу общности кровоснабжения, иннервации, топографической близости в патологический процесс при ЖКБ вовлекаются гепатобилиарная, гастродуоденальная системы, поджелудочная железа и кишечник (А К Графов, 1995, 1996, 2006, ТД Звягинцев, А В Дергачева, 1998, Е А Решетников и соавт, 2005, Е И Брехов и соавт, 2006, В П Кочуков, 2006, А С Миронов и соавт , 2006, А С Миронов, 2007) Литературные данные свидетельствуют о том, что в механизме их повреждения важную роль играют процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) и система антиоксидантной защиты (АОЗ) Формирующаяся патология является, в значительной степени, результатом оксидантного стресса при снижении защитной функции антиоксидантной системы (Ю А Владимиров,

1989, ЕВ Макаренко, ИВ Козловский, 1989, ПЯ Григорьев, ЭП Яковенко,

1990, Е Е Дубинина, 1990, А Н Пруцкова и соавт, 2004, О 3 Мустаев, 2006)

В патогенезе поражения печени и печеночной недостаточности при

желчнокаменной болезни существенную роль играет накопление продуктов ПОЛ в организме (ГА Гавриленко и соавт, 1995, БН Матюшин и соавт, 1995, С A Brass, TG Roberts, 1995) На сегодняшний день накоплен обширный фактический материал о взаимосвязи функциональной активности антиоксидантной системы (АОС) с интенсивностью СРО в физиологических условиях и при патологии (С С. Winterbourn,1995)

Озон - аллотропная форма кислорода с высокой химической активностью и состоящая из трех молекул кислорода Озонотерапия является лечебным методом, находящим в последние годы все более широкое применение в клинической практике Вследствие того, что озон обладает большим разнообразием лечебных эффектов Способствует уменьшению воспалительных реакций, активации фагоцитарной функции лейкоцитов и антиоксидантной защиты, снижению катаболизма и повышению

адаптационных возможностей организма (ГА Синегуб, В Я Зайцев, 1991, МА Алиев, ЛП Иоффе, 1993, КС Сарбанова, Л В Сторожаева, 1998, Л А Лаберко и соавт, 2000, А А Даулбаева, 2002, И К Искандерова, 2006, М В Варганов, 2006, В С Кононов, 2007)

Несмотря на исследования процессов ПОЛ и системы АОЗ у больных с различными патологиями желудочно-кишечного тракта и применение озонотерапии в лечении этих заболеваний, на сегодняшний день недостаточно освещены исследования процессов ПОЛ-АОЗ у больных желчнокаменной болезнью и влияние парентеральной озонотерапии на динамику показателей ПОЛ и системы АОЗ, что требует дальнейшего изучения этой проблемы

Цель работы:

Улучшение результатов хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью путем применения инфузионной озонотерапии в послеоперационном периоде

Задачи исследования:

1 Изучить процессы перекисного окисления липидов и показатели системы антиоксидантной защиты у больных желчнокаменной болезнью до операции и в послеоперационном периоде

2 Оценить влияние инфузионной озонотерапии на перекисное окисление липидов и систему антиоксидантной защиты у больных желчнокаменной болезнью после операции

3 Выявить клиническую эффективность инфузионной озонотерапии в комплексном лечении больных желчнокаменной болезнью

Научная новизна:

1 Определено влияние инфузионной озонотерапии на процессы перекисного окисления липидов в послеоперационном периоде у больных желчнокаменной болезнью

2 Установлено влияние инфузионной озонотерапии на систему антиоксидантной защиты в послеоперационном периоде у больных желчнокаменной болезнью

3 Показана эффективность инфузионной озонотерапии в комплексном лечении больных желчнокаменной болезнью по сравнению с традиционными методами лечения

Практическая значимость:

1 Изучение процессов ПОЛ и системы АОЗ выявляет глубокие метаболические нарушения у больных желчнокаменной болезнью до операции и изменения этих нарушений в послеоперационном периоде

2 Использование инфузионной озонотерапии после операции в комплексе с традиционными лечебными мероприятиями позволяет ускорить коррекцию нарушений метаболизма, что выражается динамикой показателей продуктов ПОЛ и системы АОЗ

3 Включение озонотерапии в традиционное лечение больных желчнокаменной болезнью позволяет получить ряд положительных клинических эффектов и сократить сроки пребывания больных в стационаре

Личный вклад автора

Личное участие автора в получении ~ результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы Автор лично проводил поиск и анализ литературных данных, выполнял отбор больных с желчнокаменной болезнью, лично участвовал в проведении специальных лабораторных исследований, участвовал на операциях, занимался послеоперационным лечением больных, готовил озонированный физиологический раствор и проводил озонотерапию Сформировал базу данных, провел статистическую обработку пакетом прикладных программ MS Excel ХР и анализ полученных результатов

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Процессы ПОЛ и АОЗ у больных желчнокаменной болезнью значительно усиливаются по сравнению со здоровыми лицами В послеоперационном периоде в плазме крови больных сохраняется высокий уровень вторичных продуктов ПОЛ

2 Инфузионная озонотерапия в послеоперационном периоде значительно тормозит процессы перекисного окисления липидов и снижает эндогенную интоксикацию у больных желчнокаменной болезнью

3 Применение инфузионной озонотерапии после операции у больных желчнокаменной болезнью выражается положительными клиническими эффектами

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения хирургической гастроэнтерологии и эндокринологии клиники им академика И К Ахунбаева Национального Госпиталя Министерства здравоохранения Кыргызской Республики

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на XIII Международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (г Алматы, 2006), на научно-практической конференции медфакультета Кыргызско-Российского Славянского университета им Б Н Ельцина (г Бишкек, 2007), на объединенном заседании сотрудников кафедры госпитальной хирургии и кафедры общей и факультетской хирургии Кыргызско-Российского Славянского университета им Б Н Ельцина, кафедры хирургических болезней №1 Кыргызской государственной медицинской академии и сотрудников клиники им академика И К Ахунбаева Национального Госпиталя Министерства здравоохранения Кыргызской Республики (г Бишкек, 2007)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 85 страницах компьютерного набора на русском языке Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Список литературы включает 195 источников 130 отечественных авторов и авторов стран СНГ и 65 зарубежных авторов Диссертация иллюстрирована 17 рисунками и 5 таблицами

Содержание работы

В основу работы положены результаты клинического исследования 64 человек Из них 49 - пациенты с диагнозом острый и хронический калькулезный холецистит, которые прооперированы в отделении хирургической гастроэнтерологии и эндокринологии клиники им академика И К Ахунбаева Национального Госпиталя Министерства здравоохранения Кыргызской Республики с 2005 по 2007 годы Среди них было 4 мужчин (8%) и 45 женщин (92%), средний возраст больных был 46,5±1,71 лет

Все 64 человека были распределены на три исследуемые группы Первую (I) группу составили 15 добровольцев (здоровые лица), средний возраст исследуемых составил 38,4±1,23 лет, женщин было 12 (80%), мужчин 3 (20%)

Вторую (II) группу исследуемых составили 28 больных желчнокаменной болезнью, прооперированные и получившие стандартную медикаментозную терапию без озонотерапии Среди них было мужчин 2 (7%), женщин 26 (93%) С острым калькулезным холециститом было 21 (75%), а хроническим 7 (25%) Средний возраст пациентов составил 48,96±1,49 лет

В третью (III) группу исследуемых включен 21 больной желчнокаменной болезнью, которым после оперативного лечения на фоне традиционной медикаментозной терапии назначена инфузионная озонотерапия Мужчин было

2 (9,5%), а женщин 19 (90,5%), средний возраст пациентов - 42,18±3,65 лет Клиническая картина болезни была характерна для острого и хронического холецистита, больных с острым холециститом было 18 (85,7%), с хроническим

3 (14,3%)

Всем больным с калькулезным холециститом при поступлении в отделение хирургической гастроэнтерологии Национального Госпиталя Министерства здравоохранения Кыргызской Республики проводили комплекс лабораторно-инструментальных исследований общеклиническое обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи), исследование биохимического состава крови — печеночные тесты (общий билирубин и его фракции, тимоловая проба, сулемовая проба), трансаминазы крови (АсТ и АлТ), общий белок, сахар крови, почечные тесты (мочевина, остаточный азот и креатинин), УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, внутри- и внепеченочных протоков УЗИ выполняли на аппарате «Aloka» SSD-260, SSD-1400, SSD-500, «Sonolayer Siemens S-450», (Япония) по общепринятой методике, рентгенография органов грудной клетки, эзофагогастрофибродуоденоскопия (ЭГДС) на аппарате «Olympus» (Япония), электрокардиография (ЭКГ)

Специальные методы исследования определение продуктов перекисного окисления липидов (HJI, ДК, ГПЛ), показателей системы антиоксидантной защиты (К) и эндогенной интоксикации (СМП) в плазме крови проводили в лабораторно - диагностическом отделе Республиканского Центра Репродукции человека Министерства здравоохранения Кыргызской Республики (зав лабораторно-диагностическим отделом д м н А О Атыканов).

Озонированный физиологический раствор (ОФР) изготовляли в специально разработанном светонепроницаемом чехле на озонаторе ОМЛ-ЮО путем барботирования физиологического раствора озоно-кислородной смесью с концентрацией 4-6 мг/л в течение 20 минут, при комнатной температуре 18-20 °С

Статистическая обработка результатов исследования проводилась по общепринятой методике на персональном компьютере пакетом прикладных программ MS Excel ХР с вычислением средних величин (М), средне статистической ошибки (т) и коэффициента Стьюдента (t) и критерия достоверности (р)

В работе использовались следующие методы исследования определение продуктов ПОЛ, активность каталазы, уровень среднемолекулярных пептидов (СМП) спектрофотометрическим методом на спектрофотометре СФ-26 Определение продуктов ПОЛ основано на измерении интенсивности поглощения ультрафиолетового света липидными экстрактами нейтральных липидов в области 212-220 нм, гидроперекисей липидов в области 232-234 нм, диенкетонов в области 273-275 нм (В Б Гаврилов, М И Миткорудная, 1983) Рассчитывалась величина окислительного индекса, представляющая собой отношение концентрации ГПЛ к НЛ Определение активности каталазы основано на способности перекиси водорода образовывать с солями молибдата аммония стойко окрашенный комплекс в присутствии плазмы крови Интенсивность развившейся окраски измеряют при длине волны - 410 нм (М А Королкж и соавт, 1988) Определение СМП массой 500-5000 дальтон основано на детекции плазмы крови, освобожденной от грубодисперсных белков при помощи 10% раствора трихлоруксусной кислоты и разведения дистиллированной водой, путем измерения оптической плотности плазмы в ультрафиолетовом свете при длине волны 254 нм (Н И Габриэлян, В И Липатова, 1984)

Результаты собственных исследований

1. Показатели процессов перекисного окисления липидов, системы антиоксидантной защиты и уровня эндогенной интоксикации у здоровых лиц

У 15 добровольцев - I группа (здоровые лица) показатели перекисного окисления липидов были следующими первичные продукты - НЛ 1,374±0,143 ед опт пл /мл, ГПЛ 0,537±0,083 ед опт пл /мл, вторичные продукты - ДК 0,066±0,011 ед опт пл /мл, показатель ОИ 0,369±0,0069 Система антиоксидантной защиты - К 22,35±1,03 мкат/л, уровень эндогенной интоксикации - СМП 0,221±0,028 ед

2. Показатели процессов перекисного окисления липидов, системы антиоксидантной защиты и уровня эндогенной интоксикации у больных желчнокаменной болезнью до и после операции без применения озонотерапии

Как показали результаты исследования (табл 1), у больных желчнокаменной болезнью II группы при поступлении в клинику по сравнению с I группой контроля (здоровые люди) наблюдалась выраженная интенсификация процессов липопереокисления

Таблица 1

Показатели продуктов ПОЛ и системы АОЗ в плазме крови у здоровых лиц и больных ЖКБ

Анализируемые Стат Анализируемые показатели

группы показ Продукты ПОЛ К СМП

НЛ ГПЛ ДК ОИ

ед опт ед опт ед опт мкат/л ед

пл/мл пл/мл пл/мл

I Контрольная М 1,374 0,537 0,066 0,369 22,35 0,221

группа (здоровые) п=15 ±ш 0,143 0,083 0,011 0,0069 1,03 0,028

II Исследуемая М 1,727 1,582 0,278 0,922 34,688 0,223

группа (больные ±ш 0,091 0,089 0,017 0,025 1,123 0,049

ЖКБ) п=28 Р2.1 <0,05 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05

Так, если содержание НЛ увеличивается незначительно и составляет 1,727±0,091, но достоверно значимо (р<0,05), то содержание начальных продуктов пероксидации липидов ГПЛ повышается в три раза и достигает 1,582±0,089 (р<0,001), а конечных продуктов ДК в четыре раза и составляет 0,278±0,017 (р<0,001) Соответственно величина ОИ увеличивается почти в три раза до 0,922±0,025 (р<0,001) и связано с большим повышением концентрации ГПЛ относительно НЛ

Параллельно изменению интенсивности ПОЛ происходит изменение активности системы АОЗ В выведении свободных радикалов и радикальных форм антиоксиданты играют роль системы естественной детоксикации, те система антиоксидантной защиты Наибольшая активность каталазы в организме характерна для печени

Активность одного из ключевых ферментов АОЗ — каталазы у больных желчнокаменной болезнью повышается в полтора раза до 34,688±1,123 по сравнению со значениями у здоровых лиц (р<0,001) и связано с включением компенсаторно-адаптационных механизмов защиты организма от продуктов инициации свободнорадикального окисления Роль каталазы заключается в удалении избыточного образования перекиси водорода

В нашем исследовании содержание СМП у больных желчнокаменной болезнью не достигает значимых изменений — 0,223±0,049 (р>0,05) в сравнении со здоровыми лицами, что свидетельствует о компенсаторном повышении антиокислительной активности системы АОЗ и препятствует повышению уровня эндогенной интоксикации

СМП лишь в слабой степени влияют на интенсивность НАДФ -зависимого ПОЛ, связанного с ферментными системами микросомального окисления и поэтому прочно удерживаемого на стационарном уровне

Основной антиоксидантный эффект СМП направлен на аскорбат -зависимое перекисное окисление липидов, ПОЛ - процесс чрезвычайно чувствительный к самым незначительным изменениям в концентрации ингибиторов и активаторов и, следовательно, более лабильный в регуляторном отношении

Нами проведено сравнение показателей ПОЛ, системы АОЗ и ЭИ у больных II группы до и после операции без озонотерапии с целью выяснить влияние хирургического лечения на вышеуказанные процессы При этом установлено, что на 5-6 сутки после холецистэктомии у больных в анализируемых показателях наблюдается незначительная тенденция в изменении процессов ПОЛ (табл 2), характеризующаяся в снижении содержания НЛ до 1,444±0,096 в сравнении с больными до операции — 1,727±0,091 (р<0,05), ГПЛ.- 1,208±0,093 и 1,582±0,089 (р<0,05), ОИ - . 0,836±0,025 и 0,922±0,025 (р<0,05), но содержание конечных продуктов пероксидации — ДК имеет тенденцию к увеличению - 0,293±0,015 по отношению к уровню до операции 0,278±0,017 (р>0,05)

Таблица 2

Показатели продуктов ПОЛ, АОЗ в плазме крови у больных после холецистэктомии без применения озонотерапии

Анализируемые Стат Анализируемые показатели

группы и периоды показ Продукты ПОЛ К СМП

обследования НЛ ГПЛ ДК ОИ

ед опт ед опт ед опт мкат/л ед

пл /мл пл /мл пл /мл

I Больные ЖКБ М 1,727 1,582 0,278 0,922 34,688 0,22

до операции без ±ш 0,091 0,089 0,017 0,025 1,123 0,049

ОТ п=28

II Больные ЖКБ М 1,444 1,208 0,293 0,836 33,579 0,241

после операции ±ш 0,096 0,093 0,015 0,02 1,13 0,061

без ОТ п=28 Р2-1 <0,05 <0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05

Активность каталазы - 33,579±1,13 по отношению с периодом до операции - 34,688±1,123 (р>0,05), содержание СМП - 0,241±0,061 (р>0,05) не достигает достоверных значений

Повышенный уровень содержания ДК индуцирован длительностью процессов камнеобразования в желчном пузыре и желчных протоках, а также

тем, что хроническое протекание процесса в большинстве случаев ЖКБ подвергает организм эндогенной интоксикации

С позиции изменений процессов ПОЛ — АОЗ у обследованных больных, можно объяснить некоторые патогенетические механизмы развития ЖКБ Перекисное окисление - неспецифический процесс, являющейся ответной реакцией на любой стресс или патологическое воздействие Чрезмерная активация ПОЛ ведет к глубоким нарушениям мембранных структур клеток

Это связано, прежде всего, с образованием межмолекулярных липид -липидных и липид - белковых «сшивок», что приводит к изменению физико-химических свойств мембранного матрикса снижается его текучесть и повышается ригидность, нарушается ориентация жирно-кислотных составляющих фосфолипидов, в результате чего повышается пассивная ионная проницаемость мембраны, особенно для ионов кальция

Образование свободных радикалов тесно связано с метаболизмом кислорода в клетках В результате ферментативных реакций или спонтанных биохимических процессов образуются промежуточные продукты, обладающие повышенной окислительной способностью супероксид — анион, перекиси водорода, гидроксильные радикалы Субстратами для перекисных радикалов, в первую очередь, в гидрофобной части клеток, являются ненасыщенные жирные кислоты фосфолипидов

Защита клеток от интермедиаторов одноэлектронного восстановления обеспечивается главным образом ферментативной системой АОЗ Для ПОЛ характерна цепная реакция окисления (инициирование, продолжение, разветвление и обрыв цепи) Наши исследования показали, что в II и III группах больных наблюдаются все стадии липопереокисления, в результате образуются как начальные продукты пероксидации, так и конечные

При ЖКБ происходит активация компенсаторных механизмов организма к действию агентов, активизирующих свободнорадикальное липо-переокисление, но при длительном или интенсивном воздействии агрессивных факторов, содержания антиоксидантов может быть недостаточно для поддержания гомеостаза организма, что может привести к истощению запасов антиоксидантов и обвальному росту процессов радикалообразования

Следовательно, желчнокаменная болезнь характеризуется сложным патогенетическим и патофизиологическим механизмом развития Успешный исход хирургического лечения в значительной степени определяется правильной оценкой исходного состояния организма пациента, обоснованной и полноценной предоперационной подготовкой и адекватным ведением ближайшего послеоперационного периода Выявление изменений, происходящих на клеточном уровне, с целью оценки тяжести патологического процесса и компенсаторных возможностей организма является благоприятным условием Все это подтверждает необходимость реабилитационных

мероприятий для коррекции нарушений гомеостаза на клеточном, органном и системном уровнях, вызванных ЖКБ

3. Влияние озонотерапии на процессы ПОЛ, систему АОЗ и уровень эндогенной интоксикации у больных желчнокаменной болезнью после операции

Определение влияния озонотерапии на анализируемые процессы при ЖКБ у больных явились одним из этапов в настоящих исследованиях Как видно, из представленных данных (табл 3), у больных, получивших инфузионную озонотерапию в послеоперационном периоде, на 5-6 сутки наблюдается выраженная динамика в процессах ПОЛ и в системе АОЗ по сравнению с группой больных, которым произведена холецистэктомия без озонотерапии Так, отмечается достоверное увеличение содержания в плазме крови НЛ до 2,609±0,149 у больных с применением озонотерапии по сравнению с группой без озонотерапии в полеоперационном периоде (р<0,01), при незначительном, содержании ГПЛ - 1,569±0,201 (р>0,05), что привело к снижению величины ОИ до 0,628±0,043 (р<0,05) Содержание конечных продуктов пероксидации - ДК снизилось до 0,157±0,018, почти в два раза ниже (р<0,01) Активность каталазы — 30,618±1,654 и концентрация СМП -0,228±0,01 имеет тенденцию к снижению, но их значения не достигают значимых изменений (р>0,05)

Таблица 3

Показатели продуктов ПОЛ и системы АОЗ в плазме крови у больных ЖКБ после холецистэктомии с применением озонотерапии и без применения озонотерапии

Анализируемые Стат Анализируемые показатели

группы и показ Продукты ПОЛ К СМП

периоды НЛ ГПЛ ДК ОИ

обследования ед опт пл /мл ед опт пл /мл ед опт пл /мл мкат/л ед

I Больные ЖКБ М 1,444 1,208 0,293 0,836 33,579 0,241

после операции ±т 0,096 0,093 0,015 0,02 1,13 0,061

без ОТ п=28

II Больные ЖКБ М 2,609 1,569 0,157 0,628 30,618 0,228

после операции ±т 0,149 0,201 0,018 0,043 1,654 0,01

и ОТ п=21 Рм <0,01 >0,05 <0,01 <0,05 >0,05 >0,05

Эти данные свидетельствуют о том, что озон в концентрациях 4-6 мг/л приводит к ингибированию процессов липопереокисления Повышение содержания НЛ без увеличения содержания ГПЛ, свидетельствует о

повышении скорости обмена липидов в клетках и снижения в процентном отношении количества фракций липидов, подвергшихся окислительным процессам, что наглядно демонстрирует снижение коэффициента ОИ, и количества образовавшихся конечных продуктов пероксидации липидов

Следовательно, озонотерапия по механизму своего действия обладает антиоксидантными свойствами, что несомненно способствует благоприятному исходу заболевания, течению послеоперационного периода и снижению послеоперационных осложнений, в частности препятствует развитию спаечных процессов в брюшной полости и др (ОЮ Рубцов, АП Власов, 2001) Как показали исследования, процессы ПОЛ и АОЗ являются реактивным форпостом организма, отражающие метаболические процессы на клеточном уровне и дающие фактически универсальную информацию тенденций процессов метаболической адаптации на общеорганизменном уровне

4. Сравнительная характеристика клинического течения послеоперационного периода больных желчнокаменной болезнью с применением и без применения озонотерапии

Больные III группы в послеоперационном периоде с первых суток получали, на фоне традиционной медикаментозной терапии (инфузионная с целью коррекции ОЦК, анальгетическая, антибактериальная), инфузионную озонотерапию - ОФР 400,0 мл с концентрацией озона 4-6 мг/л один раз в день по общепринятой методике в течение первых 3-х суток после операции

Чтобы выявить клиническую эффективность озонотерапии, в качестве показателей мы использовали

• наличие осложнений со стороны послеоперационной раны,

• температурную кривую в послеоперационном периоде,

• количество койко-дней в послеоперационном периоде

В послеоперационном периоде из 21 больного III группы в одном случае отмечено нагноение послеоперационной раны, что составило 4,7% от общего числа больных в этой группе Из 28 больных II группы пролеченных традиционными методами и не получавших озонотерапию в послеоперационном периоде, осложнение в виде нагноения послеоперационной раны зафиксировано у 5 больных, что составило 17,8% от общего числа больных этой группы (рис 1)

25

10

15

20

30

5

0

□ кол-во больных

п нагноение послеоперационной раны

24

1

Без озонотерапии

С озонотерапией

Рис. 1. Количество больных с нагноением послеоперационной раны

Лечение осложнений со стороны послеоперационной раны в группе с применением озонотерапии не потребовало назначения дополнительных медицинских препаратов У больной с нагноением послеоперационной раны ежедневно проводили перевязку и санацию раны с промыванием ОФР с концентрацией озона 8-10 мг/л, на 5 сутки рана полностью очищалась, покрывалась активной грануляционной тканью, при этом не требовалось накладывания швов для стягивания краев раны и на 9 сутки рана зажила и больная выписана

Для лечения нагноений операционной раны у больных II группы применяли активное ежедневное дренирование и санацию раны, иссечение некротических тканей, промывание фурациллином 1 5000 с применением местно ферментативного препарата — трипсина, антибиотиков до очищения раны, в 2-х случаях пришлось наложить на кожу дополнительные швы для приближения краев послеоперационной раны Больные выписаны на 12-14 сутки после операции

Также для оценки эффективности ведения больных с применением озонотерапии и без ее использования, мы наблюдали за температурной кривой, как показателя эндогенной интоксикации организма Температурная кривая у больных с применением озонотерапии на 2-е сутки снижается до нормальных показателей (рис 2)

послеоперационном периоде

У больных ЖКБ происходит активация компенсаторных механизмов организма к действию агентов, активизирующих свободнорадикальное липопереокисление, но при длительном или интенсивном воздействии агрессивных факторов, содержания антиоксидантов может быть недостаточно для поддержания гомеостаза организма, что может привести к истощению запасов антиоксидантов и обвальному росту процессов радикалообразования Активация процессов ПОЛ приводит к инициированию и разветвлению этих цепных реакций с образованием вторичных молекулярных продуктов ПОЛ диенкетонов Обладая высокой реакционной способностью, эти продукты оказывают системное повреждающее действие на клетку

У больных, не получавших озонотерапию отмечается постепенное снижение температуры тела и к 4 суткам достигает нормальных показателей Несмотря на оперативное лечение (удаление очага воспаления и источника образования ПОЛ в организме больных ЖКБ), в группе без озонотерапии только на 5-6 сутки наблюдается незначительная тенденция в снижении процессов ПОЛ снижение содержания НЛ до 1,444±0,096 в сравнении с больными до операции - 1,727±0,091 (р<0,05), ГПЛ - 1,208±0,093 и 1,582±0,089 (р<0,05), ОИ - 0,836±0,025 и 0,922±0,025 (р<0,05), но содержание конечных продуктов пероксидации — ДК имеет тенденцию к увеличению — 0,293±0,015 по отношению к уровню до операции 0,278±0,017 (р>0,05)

Длительность послеоперационных койко-дней является наглядным показателем преимуществ того или иного методов лечения В нашем исследовании этот показатель колебался незначительно, хотя имелась тенденция к сокращению пребывания пациентов в стационаре в послеоперационном периоде (рис 3)

7,5

6,5

8,5

7

8

7,31 ±0,325

Больные без ОТ п=28

Больные с ОТ п=21

Рис. 3. Послеоперационное пребывание больных в стационаре

Так, срок пребывания пациентов, получивших инфузионную озонотерапию, составил - 7,31±0,325 койко-дней в послеоперационном периоде, а пациентов пролеченных традиционными методами - 8,39±0,351 койко-дней

1 У больных желчнокаменной болезнью до операции и в послеоперационном периоде происходит активация процессов свободнорадикального (перекисного) окисления липидов (повышенное содержание в плазме крови конечных продуктов ПОЛ — диенкетонов) и антиоксидантной защиты

2 Инфузионная озонотерапия озонированным физиологическим раствором в объеме 400 мл с концентрацией озона 4-6 мг/л в течение 3 суток после оперативного лечения у больных желчнокаменной болезнью существенно снижает активность процессов перекисного окисления липидов, а значит уровень эндогенной интоксикации

3. Применение инфузионной озонотерапии с концентрацией озона 4-6 мг/л способствует благоприятному исходу заболевания, снижению послеоперационных гнойных осложнений со стороны раны до 4,7% и сокращению пребывания больных в стационаре до 7,31±0,325 койко-дней в послеоперационном периоде

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В алгоритм диагностики больных желчнокаменной болезнью должна быть включена оценка показателей перекисного окисления липидов,

системы антиоксидаитиой защиты и эндогенной интоксикации для установления изменений, происходящих на клеточном уровне при желчнокаменной болезни и правильной оценке компенсаторных возможностей организма с целью выбора метода коррекции метаболических нарушений

2 Полученные результаты исследования позволяют рекомендовать определение параметров системы ПОЛ-АОЗ для оценки адекватности ведения больных желчнокаменной болезнью в послеоперационном периоде

3 В послеоперационном периоде целесообразно внутривенное капельное введение озонированного физиологического раствора в количестве 400 мл с концентрацией озона 4-6 мг/л один раз в сутки, в течение 3 суток

4 Применение инфузионной озонотерапии у больных желчнокаменной болезнью после хирургического лечения способствует стимуляции детоксикационной функции печени, процессов репарации и регенерации Позволяет добиться более быстрого улучшения общего состояния в раннем послеоперационном периоде

Список публикаций по теме диссертации

1 Оценка состояния перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы в плазме крови у больных желчнокаменной болезнью // Матер конф молод ученых «Методика, техника, эксперимент, клиника» (медикобиологические, экспериментально-методические и клинические аспекты) - Бишкек, 2006г — выпуск 5 - С 83 соавт Ермамадова К

2 Антиоксидантная защита и перекисное окисление липидов у больных желчнокаменной болезнью // Анналы хирургической гепатологии — 2006 -Т 11, №3 - С 231-232 соавт. Бебезов Б X, Бебезов X С

3 Сравнительная характеристика антиоксидантной защиты, процессов перекисного окисления липидов и эндогенной интоксикации у больных желчнокаменной болезнью // Актуальные вопросы билиарной патологии Тезисы пленума Ижевск 2006 - С 3-4 соавт Бебезов X С , Бебезов Б X

4 Оценка состояния перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы в плазме крови у больных желчнокаменной болезнью / Вестник Кыргызско-Российского Славянского Университета — 2007 - Т 7, №3 - С 6770 соавт. Бебезов X С , Атыканов А О , Бебезов Б X

5 Применение озонотерапии у больных желчнокаменной болезнью осложненных перитонитом / Медицинские кадры XXI века — 2007 - №1 — С 114-118 соавт Рустемова К Р , Бебезов Б X

Соискатель

Уметалиев Т М

алтынфтатга

Зак № 36 объем 1,2 уч изд л , Тираж 100 экз

г Бишкек, ул Орозбекова 44, тел 62-13-10, факс 62-49-21

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одной из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения. За последнее десятилетие в России и за рубежом идет рост заболеваемости ЖКБ. Причем встречается все чаще не только у взрослых, но и у детей (A.C. Логинов, 2001; В.А. Галкин, 2003). По одним данным острый холецистит занимает второе место (С.А. Дадвани и соавт., 2000; В.Е. Васильев, А.Б. Перунов, 2001), по другим - третье место в структуре острых хирургических заболеваний после острого панкреатита и острого аппендицита (A.C. Ермолов и соавт., 1999; И.И. Затевахин и соавт., 2000). В России и странах СНГ ежегодно проводится более 100 тыс. холецистэктомий по поводу острого холецистита и ЖКБ. При этом летальность среди больных пожилого и старческого возраста составляет более 20% (М.А. Галеев и соавт., 2001).

В силу общности кровоснабжения, иннервации, топографической близости в патологический процесс при ЖКБ вовлекаются гепатобилиарная, гастродуоденальная системы, поджелудочная железа и кишечник (Т.Д. Звягинцев, A.B. Дергачева, 1998; А.К. Графов, 1995, 1996, 2006; Е.А. Решетников и соавт., 2005; Е.И. Брехов и соавт., 2006; В.П. Кочуков, 2006; A.C. Миронов и соавт., 2006; A.C. Миронов, 2007). Литературные данные свидетельствуют о том, что в механизме их повреждения важную роль играют процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантная система (АОС). Формирующаяся патология является, в значительной степени, результатом оксидантного стресса при снижении защитной функции антиоксидантной системы (Ю.А. Владимиров, 1989; Е.В. Макаренко, И.В. Козловский, 1989; П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко, 1990; Е.Е. Дубинина, 1990; А.Н. Пруцкова и соавт., 2004; О.З. Мустаев, 2006).

В патогенезе поражения печени и печеночной недостаточности при желчнокаменной болезни существенную роль играет накопление продуктов ПОЛ в организме (Г.А. Гавриленко и соавт., 1995; Б.Н. Матюшин и соавт., 1995; С.А. Brass, T.G. Roberts, 1995).

Озон — аллотропная форма кислорода с высокой химической активностью, состоящая из трех молекул кислорода. Озонотерапия является лечебным методом, находящим в последние годы все более широкое применение в клинической практике вследствие того, что озон обладает большим разнообразием лечебных эффектов. Озон способствует уменьшению воспалительных реакций, активации фагоцитарной функции лейкоцитов и антиоксидантной защиты, снижению катаболизма и повышению адаптационных возможностей организма (Г.А. Синегуб, В.Я. Зайцев, 1991; М.А. Алиев, Л.П. Иоффе, 1993; К.С. Сарбанова, Л.В. Сторожаева, 1998; Л.А. Лаберко и соавт., 2000; A.A. Даулбаева, 2002; И.К. Искандерова, 2006; М.В. Варганов, 2006; B.C. Кононов, 2007).

Несмотря на исследования процессов ПОЛ и системы АОЗ у больных с различными патологиями желудочно-кишечного тракта и применение озонотерапии в лечении этих заболеваний, на сегодняшний день недостаточно освещены исследования процессов ПОЛ-АОЗ у больных желчнокаменной болезнью и влияние парентеральной озонотерапии на динамику показателей ПОЛ и системы АОЗ, что требует дальнейшего изучения этой проблемы.

Цель работы:

Улучшение результатов хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью путем применения инфузионной озонотерапии в послеоперационном периоде.

Задачи исследования:

1. Изучить процессы перекисного окисления липидов и показатели системы аитиоксидантной защиты у больных желчнокаменной болезнью до операции и в послеоперационном периоде.

2. Оценить влияние инфузионной озонотерапии на перекисное окисление липидов и систему аитиоксидантной защиты у больных желчнокаменной болезнью после операции.

3. Выявить клиническую эффективность инфузионной озонотерапии в комплексном лечении больных желчнокаменной болезнью.

Научная новизна:

1. Определено влияние инфузионной озонотерапии на процессы перекисного окисления липидов в послеоперационном периоде у больных желчнокаменной болезнью.

2. Установлено влияние инфузионной озонотерапии на систему аитиоксидантной защиты в послеоперационном периоде у больных желчнокаменной болезнью.

3. Показана эффективность инфузионной озонотерапии в комплексном лечении больных желчнокаменной болезнью по сравнению с традиционными методами лечения.

Практическая значимость:

1. Изучение процессов ПОЛ и системы АОЗ выявляет глубокие метаболические нарушения у больных желчнокаменной болезнью до операции и изменения этих нарушений в послеоперационном периоде.

2. Использование инфузионной озонотерапии после операции в комплексе с традиционными лечебными мероприятиями позволяет ускорить коррекцию нарушений метаболизма, что выражается динамикой показателей продуктов ПОЛ и системы АОЗ.

3. Включение озонотерапии в традиционное лечение больных желчнокаменной болезнью позволяет получить ряд положительных клинических эффектов и сократить сроки пребывания больных в стационаре.

Личный вклад автора

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы. Автор лично проводил поиск и анализ литературных данных, выполнял отбор больных с желчнокаменной болезнью, лично участвовал в проведении специальных лабораторных исследований, участвовал на операциях, занимался послеоперационным лечением больных, готовил озонированный физиологический раствор и проводил озонотерапию. Сформировал базу данных, провел статистическую обработку пакетом прикладных программ MS Excel ХР и анализ полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Процессы ПОЛ и АОЗ у больных желчнокаменной болезнью значительно усиливаются по сравнению со здоровыми лицами. В послеоперационном периоде в плазме крови больных сохраняется высокий уровень вторичных продуктов ПОЛ.

2. Инфузионная озонотерапия в послеоперационном периоде значительно тормозит процессы перекисного окисления липидов и снижает эндогенную интоксикацию у больных желчнокаменной болезнью.

3. Применение инфузионной озонотерапии после операции у больных желчнокаменной болезнью выражается положительными клиническими эффектами.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения хирургической гастроэнтерологии и эндокринологии клиники им. академика И.К. Ахунбаева Национального Госпиталя Министерства здравоохранения Кыргызской Республики.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены XIII Международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (г. Алматы, 2006); на научно-практической конференции медфакультета Кыргызско-Российского Славянского университета им. Б.Н. Ельцина (г. Бишкек, 2007); на объединенном заседании сотрудников кафедры госпитальной хирургии и кафедры общей и факультетской хирургии Кыргызско-Российского Славянского университета им. Б.Н. Ельцина, кафедры хирургических болезней №1 Кыргызской государственной медицинской академии и сотрудников клиники им. академика И.К. Ахунбаева Национального Госпиталя Министерства здравоохранения Кыргызской Республики (г. Бишкек, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 85 страницах компьютерного набора на русском языке. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 195 источников: 130 отечественных авторов и авторов стран СНГ и 65 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 17 рисунками и 5 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. У больных желчнокаменной болезнью до операции и в послеоперационном периоде происходит активация процессов свободнорадикального (перекисного) окисления липидов (повышенное содержание в плазме крови конечных продуктов ПОЛ - диенкетонов) и антиоксидантной защиты.

2. Инфузионная озонотерапия озонированным физиологическим раствором в объеме 400 мл с концентрацией озона 4-6 мг/л в течение 3 суток после оперативного лечения у больных желчнокаменной болезнью существенно снижает активность процессов перекисного окисления липидов, а значит уровень эндогенной интоксикации.

3. Применение инфузионной озонотерапии с концентрацией озона 4-6 мг/л способствует благоприятному исходу заболевания, снижению послеоперационных гнойных осложнений со стороны раны до 4,7% и сокращению пребывания больных в стационаре до 7,31±0,325 койко-дней в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В алгоритм диагностики больных желчнокаменной болезнью должна быть включена оценка показателей перекисного окисления липидов, системы антиоксидантной защиты и эндогенной интоксикации для установления изменений, происходящих на клеточном уровне при желчнокаменной болезни и правильной оценке компенсаторных возможностей организма с целью выбора метода коррекции метаболических нарушений.

2. Полученные результаты исследования позволяют рекомендовать определение параметров системы ПОЛ-АОЗ для оценки адекватности ведения больных желчнокаменной болезнью в послеоперационном периоде.

3. В послеоперационном периоде целесообразно внутривенное капельное введение озонированного физиологического раствора в количестве 400 мл с концентрацией озона 4-6 мг/л один раз в сутки, в течение 3 суток.

4. Применение инфузионной озонотерапии у больных желчнокаменной болезнью после хирургического лечения способствует стимуляции детоксикационной функции печени, процессов репарации и регенерации, позволяет добиться более быстрого улучшения общего состояния в раннем послеоперационном периоде.