Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Эффективность и безопасность применения непрямого антикоагулянта варфарина при его дозировании, основанном на результатах фармакогенетического тестирования

11а правах р\ копнен

и

АНТОНОВ ИВАН МИХАЙЛОВИЧ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ II БЕЗОПАСНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ НЕПРЯМОГО АНТИКОАГУЛЯНТА ВАРФАРИНА ПРИ ЕГО ДОЗИРОВАНИИ, ОСНОВАННОМ НА РЕЗУЛЬТАТАХ ФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКОГО ТЕСТИРОВАНИЯ

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология 03.00.15 - генетика

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Москва - 2009

003484743

Работа выполнена в ФГУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Росздравнадзора

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Сычев Дмитрий Алексеевич

Кандидат биологических наук Игнатьев Илья Владимирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Алий Юрьевич Асанов

Доктор медицинских наук, профессор Марина Васильевна Леонова

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова, факультет фундаментальной медицины.

Защита диссертации состоится « ^ ^ » ^ ^ 2009 г на заседании

Диссертационного Совета Д 208.040.13 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава (119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.) а а

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ММА им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан « он » ио^ еут-* 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук Архипов Владимир Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Тромботические осложнения являются одной из главных причин смертности и инвалидизации, приносящих огромный экономический ущерб государству. Наблюдается рост числа больных с высоким риском этих осложнений. Применение лекарственных средств (J1C) из группы оральных антикоагулянтов непрямого действия (АКНД) является единственным и безальтернативным методом длительной амбулаторной профилактики тромбозов — доказана их эффективность при первичной и вторичной профилактике тромбоэмболических осложнений у больных с мерцательной аритмией и, прежде всего, ишемического инсульта [Framingham, 2003]. Терапия АКНД снижает риск всех инсультов в среднем на 62%. Доказано преимущество терапии АКНД с точки зрения профилактики первичных и повторных тромбоэмболии [Ederhy, 2004].

Терапия АКНД крайне важна пациентам с протезами клапанов сердца, высокий риск тромбоэмболических осложнений у которых резко возрастает при фибрилляции предсердий. Показано, что снижение риска тромбоэмболических осложнений при терапии АКНД составляет 75%. [Cannegieter, 2004]. При этом обнаружено, что потребность в терапии АКНД увеличивается с возрастом, также как и риск возникновения тромбозов.

Подбор индивидуальной дозы АКНД и дальнейшее поддержание необходимого уровня коагуляции достигается при помощи лабораторного контроля терапии. В настоящее время утвердился метод контроля показателя международного нормализованного отношения (MHO) [Kirkvvood, 1983]. Этот метод основан на доказанной взаимосвязи показателя MHO с эпизодами гипокоагуляции у лиц, принимающих АКНД.

Несмотря на всю точность лабораторного контроля и наличие схем тщательного подбора дозы, главной опасностью при назначении АКНД остается возможность развития кровотечений. Геморрагии возникают с частотой до 26%, из них «большие» (т.е. приводящие к смерти, госпитализации или ее продлению) в т.ч. фатальные - до 4,2% [Fihn, 1993].

Из 700 тыс. пациентов с мерцательной аритмией, получающих варфар ежедневно, у 17 тыс. развиваются кровотечения, которые в 4 тыс. случг приводят к летальному исходу [Lipton. 2003]. Риск развития кровотечен напрямую зависит от уровня MHO и возрастает в 1,37 раза с каждыми ( единицы его повышения [Gorter, 1999]. При этом бессимптомное повышен MHO может происходить не только на этапе насыщения АКНД, но и п длительном применении [Панченко Е.П., 2001]. Поэтому актуальнь представляется изучение факторов, определяющих индивидуапьн) чувствительность к АКНД. Одним из таких факторов являются генетическ особенности пациента.

Большинство АКНД метаболизируются изоферментами цитохрома Р-4: CYP2C9. Для данного белка известны альтернативные изоформы CYP2C9' и CYP2C9*3), характеризующиеся значительным снижением активное [Yin, 2006]. Другим важным генетическим фактором, обуславливающи изменение индивидуального ответа пациента на терапию АКНД, являет! генетический полиморфизм 1-й субъединицы витамин К эпоксидредуктаз (VKORC1)-молекулы-мишени всех АКНД.

Предполагается, что использование персонализованного подход основанного на результатах фармакогенетического тестирования, дозированию АКНД может способствовать снижению рис! геморрагических осложнений [Schwarz, 2006]. Очевидно, что внедрет подобного подхода позволит более широко применять АКНД нуждающихся в них пациентов, за счет повышения безопасности лечеш: данными препаратами. При всей важности вопроса, его практическа реализация не возможна без получения результатов проспективны исследований, подтверждающих преимущества фармакогенетическог подхода к подбору индивидуальной дозы варфарина перед традиционныл которые не проводились ранее у российских пациентов.

Цель псслодовяпня: оценка преимуществ фармакогенетическог подхода к дозированию АКНД варфарина по сравнению с традиционньп

методом с целью повышения эффективности и безопасности его применения у больных с высоким риском тромбоэмболических осложнений.

Задачи исследования:

1. На основании результатов ретроспективного исследования выбрать оптимальный для российских пациентов алгоритм дозирования варфарина, основанный на результатах фармакогенетического тестирования.

2. Сопоставить частоты развития эпизодов чрезмерной гинокоагуляции при использовании фармакогенетического алгоритма дозирования варфарина и традиционного метода подбора дозы у пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений.

3. Сопоставить частоты кровотечений при использовании фармакогенетического алгоритма дозирования варфарина и традиционного метода подбора дозы у больных с высоким риском тромбоэмболических осложнений.

4. Выявить предпосылки для совершенствования фармакогенетического алгоритма дозирования варфарина у российских пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений.

Научная новнзна. Впервые проведен анализ известных фармакогенетических подходов к расчету начальной дозы варфарина, применительно к росснйским_пациентам, на основании которого был выбран оптимальный алгоритм. Впервые фармакогенетический алгоритм дозирования варфарина применен в отечественной клинической практике в условиях многопрофильного стационара, при этом показаны его преимущества в плане поддержания более стабильного уровня гипокоагуляции и снижения частоты кровотечений. Впервые проанализированы ассоциации генетического полиморфизма СУР2С9 и УК(ЖС1 с величиной поддерживающей дозы и частотой развития чрезмерной гипокоагуляции, что является предпосылкой к совершенствованию фармакогенетического алгоритма дозирования варфарина.

Практическая значимость работы. Разработаны клиническ рекомендации по дозированию варфарнна, учитывающего также гендерш антропометрические характеристики, данные анамнеза, сопутствуют заболевания и возможные взаимодействия варфарнна с другими Л Продемонстрированные преимущества дозирования варфарнна на осно фармакогенетического тестирования создали предпосылки для внедрен данного подхода в систему здравоохранения России.

Личное участие автора. Автор выполнил анализ фармакогенетичесю алгоритмов подбора начальной дозы варфарнна и выбрал оптимальный д. российских пациентов, сформировал группу из 76 пациентов, имеющ1 показания к применению АКНД, производил забор генетического материал На основании результатов фармакогенетического тестирован!! выполненного к.б.н. Игнатьевым И.В. и к.б.н. Казаковым P.E., авт( произвёл расчет начальной дозы варфарнна с последующим ее назначение а также вел наблюдение за больными в период до 1 года со дня назначен! терапии. Также автор произвёл статистические расчеты и анат окончательных результатов исследования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Фармакогенетический алгоритм Gage et al. является оптимальным дг расчета начальной дозы варфарнна у российских пациентов с высоки риском тромбоэмболических осложнений.

2. Применение фармакогенетического подхода к дозированию варфариь у российских пациентов позволяет снизить частоту развития эпизоде чрезмерной гипокоагуляции в 3,3 раза, по сравнению со стандартны методом дозирования варфарнна.

3. Применение фармакогенетического подхода к дозированию варфарин позволяет снизить частоту развития кровотечений у российских пациентов 4,5 раза, по сравнению со стандартным методом дозирования варфарнна.

4. Имеются предпосылки к совершенствованию фармакогенетического алгоритма Gage для повышения эффективности и безопасности применения варфарина.

Публикации. По материалам работы опубликовано 10 печатных работ в журналах и сборниках материалов конференций из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседании кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова (8 декабря 2008 г.), 9 Конгрессе Европейской ассоциации клинических фармакологов (Эдинбург, 2009), на международной научной конференции «Достижения клинической фармакологии в России» (Москва, 2009) и на заседании Института клинической фармакологии ФГУ НЦ ЭСМП Росздравнадзора (15 сентября 2009 г.).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания использованных материалов и методов, перечисления результатов и их обсуждения, заключения, выводов и списка литературы. Материал диссертации изложен на 104 страницах машинописного текста и содержит 27 таблиц и 23 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн исследования. В проспективное исследование включались больные с диагнозами: постоянная форма фибрилляции предсердий, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, наличие протезов клапанов сердца, у которых отсутствуют противопоказания к применению варфарина. Всем больным до начала терапии варфарином проводилось фармакогенетическое

тестирование, на основании результатов которого, а также информации поле, возрасте, весе пациента рассчитывалась начальная доза JIC. С| наблюдения — до 1 года, однако анализировались данные пациент полученные в течение 6 месяцев. После подбора индивидуальной дс варфарина измерение MHO выполнялось 1 раз в 3 недели, или необходимости — при развитии эпизодов гипокоагуляций и/и кровотечений. Целевой диапазон MHO для больных с фибрилляцг предсердий и тромбозом глубоких вен составил 2,0-3,0. Для больных искусственными клапанами сердца - 2,5-3,5 соответственно, соглас рекомендациям ВНОК. Эпизодами чрезмерной гипокоагуляции считалг все случаи превышения терапевтического диапазона.

В качестве контроля выступала группа больных (78 человек) постоянной формой фибрилляции предсердий, тромбозом глубоких вс протезированными клапанами сердца, получавших варфарнн, изученная ретроспективном исследовании «Влияние генетического полиморфиз! CYP2C9 на фармакокинетику и фармакодинамику варфарина у больных постоянной формой фибрилляции предсердий» [Михеева Ю.А., Сычев Д./ 2006, 2008]. Сравнительная характеристика групп пациентов представлена разделе «Результаты и обсуждения».

Определение показателя MHO. Определение MHO производилось образцах капиллярной крови на приборе CoaguChekXS («Roche Швейцария).

Фармакогенетическое тестирование. Идентификацию генотип< проводили на амплификаторе «Терцик ТП4-ПЦР01» («ДНК-Технология Россия) методом ПЦР-ПДРФ. Геномная ДНК выделена из венозной кро£ стандартным методом. Праймеры для амплификации подобраны с помощь программы «PrimerSelect» 4.05© 1993-2000 DNASTAR Inc. и синтезированы ЗАО «Синтол» (Россия). Размер ампликона составлял 418 п.н. для CYP2C9* 102 п.н. для CYP2C9*3 и 406 п.н. для G-1639(3673)A. Для идентификаци аллеля CYP2C9*2 был использован фермент Вте181, для аллеля CYP2C9*

— Bse3Dl, для идентификации генотипов полиморфного маркёра G-1639(3673)А гена VK.ORC1 — Mspl. Все использованные ферменты -производства ЗАО «СибЭнзим» (Россия). Разделение фрагментов рестрикции проводили электрофорезом в 10% акриламидном геле.

Терапия варфарином. Всем больным назначался варфарин («Никомед», Дания) в начальной дозе, рассчитанной по выбранному алгоритму, далее коррекция дозы осуществлялась по показателям MHO в соответствии с инструкцией по медицинскому применению препарата и его типовой клинико-фармакологической статьей в Государственном реестре лекарственных средств от 2008 г.

Статистическая обработка результатов. Анализ результатов выполнен методами непараметрической статистики (двусторонний критерий Фишера, метод Манна-Уитни) с помощью статистических программ Biostat и Instat.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ 1. Выбор оптимального фармакогенетнческого алгоритма для дозирования варфарина. На основании анализа литературных данных были обнаружены следующие алгоритмы расчета начальной дозы варфарина (ДВ):

• ДВ (мг/сут)=(0.628-0.0135^возраст, лет-0.24*САТ2С9 '2-0.37X-CYP2C9 '3-0.241 * VKORCI+0.0/62хрост, см)2 [Sconce et al.]

• ДВ (мг/сут) - v *(0.385-0. OOS3 ыозраан, лет-* 0.49S ыпощиоь поверхности тс.ш-0.208'ПР2С9 2-0.350>-СУР2С9 '3-

0.34/sauuooapotn 0.378'целевое МНО-О. ¡25 Устштш-О. ! 13 ^раси-0.075^жентш пол) [Gage et al.j

• ДВ (мг/сут)=6.6-0.035х-во'зраст, лет+0.03/х-вес, кг [Takagashi et al.]

• ДВ (мг/сут)=1,429*е*(0.83S-0.005 х-возрист, лет/ 0.003 х-сес, кг-

0.189 X-CYP2C9 '3-0.283 * VKORC 1381CC-0.1 ¡9 * VKORC1381 ТС) [Tham et al.]

• ДВ (мг 'сут)=0,462+0,9-17хДоза-геиопп1п-0,855хамнодарон [Сыркин

A.JI. и соавт.]

С использованием генотипов и других характеристик пациент принимавших участие в ретроспективном исследовании, были рассчитг ДВ, исходя из вышеописанных алгоритмов. Затем теоретиче! рассчитанные ДВ сопоставлялись с реальными дозами, которые бь подобраны по стандартной методике под контролем показателя MF Результаты такого сопоставления в виде коэффициентов корреляции детерминации представлены в таблице 1.

Как следует из наших расчетов, наиболее сильная корреляционная св: между рассчитанной и подобранной ДВ наблюдалась при использован алгоритма Gage et al. (рисунок 1). Полученный коэффициент корреляции О является очень высоким для подобных биолого-медицинских моделей, < свидетельствует о высокой релевантности использованного алгорит! Таким образом, на выбор алгоритма Gage et al. для нашего проспективнс исследования повлияли следующие факторы:

• Для данного алгоритма получен самый высокий коэффицие корреляции расчетной ДВ с подобранной стандартным методом;

• В исследовании Gage et al. участвовало наибольшее количест больных и учитывалось максимальное количество индивидуальш параметров пациентов;

• Данное уравнение является динамичным, так как авторы создали о line калькулятор для расчета ДВ по их модели и на основании даниь которые присылают специалисты, воспользовавшиеся их программе постоянно корректируют коэффициенты в уравнении.

Таблица 1

Взаимосвязь теоретически рассчитанных доз варфарина с реалыюн дозой _ варфарина, подобранными практически _

Автор алгоритма Коэффициент детерминации, R" Коэффициент корреляции, г P

Sconce et al. 0,2571 0,5070 <0.0001

Gage et al.* 0.6902 0,8870 <0,0001

Takahashi et al. 0,1623 0,4028 0.0011

Tham et al. 0,1910 0,4370 <0,0001

Сыркпн A.JI. с соавг. 0,257 0,5025 <0.0001

* Расчет производился по вариант)' начала 2008 г.

Рисунок 1.

Корреляция подобранных доз варфарнна в группе пациентов нз ретроспективного исследования о кнами варфарина, рассчитанными по алгоритму

Gage et al.

2. Сравнительный анализ сформированных в ходе исследования групп пациентов. В наше исследование вошли две группы пациентов. Первая группа (далее группа А) включала в себя больных, принимавших участи в проведенном ранее ретроспективном исследовании. Вторая группа (далее группа Б) состояла из больных собственно проспективного исследования, которым ДВ назначалась на основе расчета по фармакогенетическому алгоритму Gage et al.

Как следует из данных, приведенных в таблице 2, обе рассматриваемые группы не различались по негенетическим параметрам (таблица 2), которые

необходимо учитывать при подборе дозы АКНД. Тендерные разли1 оценивались с помощью критерия х2, а для оценки различий по остальн] параметрам применялся критерий Манна-Уитни.

Таблиц

Сопоставление групп пациентов по параметрам, важным для терапии _непрямыми аптикоагуляитямп_р_

Параметр Группа А п= 78 Группа Б п= 76 Р

Пол Мужской/Женский 34(44%)/44(56%) 43(56%)/33(44%) 0,

Возраст, лет 63,4±9,4 60,3±12,3 о.'

Рост 171,4±8.15 172,7±8,4 0..

Риск развития кровотечений 1.22±0,13 1,34±0,09 0.3

(сумма баллов по шкале НЕМОИЯзНАСЕБ)

Постоянная форма фибрилляции 62 (80%) 57 (74%) H

предсердий. 2.5±2 2±0.9 H,

Длительность, лет

Тромбоз глубоких вен. 10(13%) 12(16%) H,

Длительность, лет 0 мол 0,9±0,3 H,

Протезированные клапаны сердца. 5 (7%) 7 (9%) H,

Длительность, лет 3±1 2,2±0.8 H;

Для оценки риска кровотечений использовалась достаточно известная хорошо зарекомендовавшая себя шкала риска кровотечений при применен! варфарина HEMORR:HAGES [Gage et al. 2006]. Эта шкала, в отличие ( других, так же применима и к генетическим особенностям пациента, отношении генотипа по CYP2C9. Для каждого пациента была рассчитаг сумма баллов по шкале HEMORRiHAGES, отражающая риск кровотечени при применении варфарина. При этом статистически значимых различий п риску кровотечений при применении варфарина, оцененной по шкал HEMORR2HAGES в группах А и Б не наблюдается (таблица 2).

Кроме того, больные были сопоставимы по показаниям к назначенш варфарина (Таблица 2).

На рисунках 2 и 3 представлены результаты анализа распределения генотипов по локусам СУР2С9 и УКОЯСI в изученных группах.

Генетический состав группы А

1%

3%

1%

т

69%

«ГШ?8?»

Генетический состав группы Б

3% 0% 1%

Ш СУР2С9 "1/1

* СУР2С9 *1/*2 Я СУР2С9 *1/*3 ■ СУР2С9 *2/*3

* СУР2С9 *2/*2 СУР2С9 *3/*3

Рисунок 2.

Распределение генотипов по С1Р2С9 в исследованных группах пациентов Группа А — больные проведенного ранее ретроспективного исследования; группа Б — больные текущего проспективного исследования.

Генетический состав группы А

Генетический состав группы К

13%

гуко(!С1се | • укога вд

I \ZKORCl АА 41%

Шш

46% РУК0ПС1 вв « УК01К1 6А Р \ZKORCl АА

Рисунок 3.

Распределение генотипов по УКОНС! в исследованных группах пациентов Группа А — больные проведенного ранее ретроспективного исследования: группа Б — больные текущего проспективного исследования.

Сопоставление наблюдаемых различий с помощью критерия х~ показало, что они статистически недостоверны (р=0.178 для СУР2С9 и р=0.166 для УКОЯС 1). Поскольку между изученными группами не наблюдалось

достоверных различий ни по негенетическим параметрам, влияющим на дозировку варфарина, ни в распределении генотипов по локусам, продукты которых участвуют в формировании ответа организма на варфарин (CYP2C9 и VKORC1), можно сделать вывод о том, что данные группы полностью сопоставимы.

3. Сопоставление частоты развития эпизодов чрезмерной гнпокоагуляцнн при дозировании варфарина методом, основанным на результатах фармакогенетического тестирования, по сравнению с традиционным. Основным методом контроля безопасности терапии АКНД является мониторинг показателя MHO. Когда значение данного показателя у конкретного больного выходит за верхнюю границу терапевтического диапазона, возникает состояние чрезмерной гипокоагуляции. Это свидетельствует о том, что у пациента либо замедлен метаболизм препарата, либо наблюдается повышенное сродство ЛС к молекуле-мишени. При этом чрезмерная гипокоагуляция сопряжена со значительным риском развития геморрагии. И одной из целей применения фармакогенетического подхода к подбору дозы варфарина является снижение ее частоты.

Согласно результатам ретроспективного исследования, из 78 пациентов группы А развитие эпизодов чрезмерной гипокоагуляции наблюдалось у 44 человек (то есть, более чем у половины - 56,4%). При этом частота развития эпизодов чрезмерной гипокоагуляции в группе Б составляла 17,1% (13 пациентов из 76) - данные представлены на рисунке 4. Проверка наблюдаемых различий с помощью точного двустороннего критерия Фишера показала их высокую статистическую достоверность (р=4,1х10"?).

Таким образом, применение фармакогенетического алгоритма при подборе ДВ позволяет в 3,3 раза снизить риск развития эпизодов чрезмерной гипокоагуляции.

Частота развития эпизодов гипокоагуляции в группе А и группе Б

100% , 1

80% ; ' 34 '

60% ■ .чЙ! ¡у

: ШьштШШ КнЕЁ

40%

! * ' «Д*

20%

13 :

0%

Группа А Группа Б

Рисунок 4.

Группа А — больные проведенного ранее ретроспективного исследования; группа В — больные текущего проспективно! о исследования.

При всей ценности полученного положительного результата наши расчеты выявили некоторые недостатки примененного алгоритма. Как было ранее показано в ретроспективном исследовании, развитие эпизодов чрезмерной гипокоагуляции ассоциировано с генетическим полиморфизмом СУР2С9 и УК(ЖС1, при этом ассоциация полиморфизма гена \ KORCl в общей выборке «замаскирована» полиморфизмом гена СУР2С9, и проявляется только в подгруппе пациентов, не имеющих в генотипе функционально-дефектных аллелей гена СУР2С9. В таблице 3 приводятся данные по сопоставлению взаимосвязи между развитием эпизодов чрезмерной гипокоагуляции и наличием в генотипе пациента функционально-дефектных аллельных вариантов СУР2С9*2 и СУР2С9*3 в группе Б (пациенты текущего проспективного исследования). Исходя из того, что применение фармакогенетического подхода учитывает ассоциацию генетического полиморфизма СУР2С9 с развитием эпизодов чрезмерной гипокоагуляции. можно было ожидать, что его применение нивелирует данную ассоциацию. Однако проверка достоверности наблюдаемых различий между подгруппами пациентов с развитием эпизодов чрезмерном гипокоагуляции и без таковых из группы Б с помощью критерия X показала, что различия статистически достоверны (р=0.021) т.е. данная ассоциация сохраняется и при применении варфарина с учетом результатов

фармакогенетпческого тестирования. Это означает, что примененный фармакогенетический алгоритм не в полном объеме исключает влияние генетического полиморфизма СУР2С9 на действие варфарина. Еще более интересный результат мы получили при анализе взаимосвязи генетического полиморфизма УК.(ЖС1 с развитием эпизодов чрезмерной гииокоагуляции в группе Б (см. таблица 4). Во-первых, как и в случае СУР2С9, сохраняется ассоциация полиморфизма VK.OR.Cl с развитием эпизодов чрезмерной гипокоагуляции (критерий р=0,024). Во-вторых, эта ассоциация

выявляется уже в общей группе (без исключения влияния полиморфизма СУР2С9) - исчезает «маскировка» за счет большего влияния на действие варфарина функционально-дефектных аллелей гена СУР2С9.

Таблица 3.

Взаимосвязь развития эпизодов чрезмерной гнпок'оагуляцнн с полиморфизмом

Генотип Наличие эпизодов Отсутствие эпизодов

гипокоагуляции гипокоагуляции

*1/*1 5 39

* 1/*2 3 9

*1/*3 3 17 0,021

*2/*3 1 0

*21*2 0 0

*3/*3 1 0

Таблица 4.

Взаимосвязь развитии эпизодов чрезмерной гипокоагуляции с полиморфизмом

Генотип Эпизоды Отсутствие эпизодов

гипокоагуляции гипокоагуляции

00 2 33 0,024

ОА 7 25

АА 4 6

Мы полагаем, что полученные результаты свидетельствуют о том, что использованный фармакогенетический алгоритм в большей степени учитывает эффект функционально-дефектных аллелей гена СУР2С9, по сравнению с геном УКОЯС!. Таким образом, обнаруженные нами ассоциации создают предпосылки для совершенствования фармакогенетпческого алгоритма дозирования варфарина у российских

пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений. У подхода, разработанного Gage et al., есть преимущество перед всеми остальными. Создание on-line калькулятора, предлагающего специалистам свободно использовать методику в обмен на информацию о полученных результатах, позволяет вести коррекцию коэффициентов уравнения расчета ДВ. Это делает его более точным. Теоретически, когда количество пациентов, у которых информация о лекарственном ответе на варфарин будет проанализирована коллективом Gage, превысит несколько тысяч, можно ожидать полной корреляции расчетной дозы варфарина с реальной. Однако, по нашему мнению, при существующей математической формуле расчета этого не произойдет. В уравнении используется самая простая линейная зависимость - уточнение формулы происходит только за счет изменения коэффициентов. А в живых системах линейные модели практически не встречаются. Кроме того, уточнение коэффициентов путем простого добавления большего количества «усредненных» данных приводит к нарушению «истинной» индивидуализации фармакогенетического подхода к дозированию варфарина. Вероятно, предел точности подобной методологии уже достигнут. Необходимо создание новой математической модели, которая позволит полностью нивелировать взаимосвязь эпизодов чрезмерной гипокоагуляции с генетическим полиморфизмом CYP2C9 и VKORC1. Это может привести к более значительному повышению безопасности терапии варфарином.

4. Сопоставление частоты развития геморрагии при дозировании варфарина методом, основанным на результатах фармакогенетического тестирования, по сравнению с традиционным. В группе больных проспективного исследования (группе Б) отмечался один летальный исход, с диагнозом «Острое нарушение мозгового кровообращения, разрыв левой средней мозговой артерии» (данное осложнение может быть расценено как «большое» кровотечение), т.к. в группу А не вошли больные с летальным исходом, данный случай в нашей работе отдельно не анализировался.

В группе ретроспективного исследования (группа А) из 78 больных развитие геморрагии наблюдалось у 14, что составило 18%; а в группе проспективного исследования из 76 пациентов геморрагии выявлены у 3, то есть в 4% случаев (рисунок 5). Применение фармакогенетического алгоритма к подбору ДВ позволило снизить частоту развития геморрагий в 4,5 раза. Наблюдаемые различия между группами статистически достоверны (точный двусторонний критерий Фишера, р=0,009). Полученный результат имеет большую практическую значимость, как с точки зрения безопасности для пациента, так и с точки зрения возможной экономии затрат на лечение НЛР.

Из-за малого количества кровотечений, наблюдавшихся в группе больных проспективного исследования (группа Б), мы не смогли проверить, сохраняется ли ассоциация полиморфизмов генов CYP2C9 и VKORC1 с развитием геморрагий при расчете ДВ на основании результатов фармакогенетического тестирования.

Частота развития всех геморрагий в группе А и группе Б.

100%

80% :

60% 64 ¿.¡Г

40% ^ лц --,

20% "^^И

о% iSÉI Ш „ ш.

Группа А

Рисунок 5.

Группа А — больные проведенного ранее ретроспективного исследовании; группа U — больные текущего проспективного исследовании.

ВЫВОДЫ

1. Для российских больных оптимальным фармакогенетическим подходом к расчету начальной дозы варфарина является алгоритм Gage et al.: для нее обнаружена наиболее сильная по сравнению с другими алгоритмами

' 73

-I

К Ж PU i »

Группа Б

корреляционная связь между расчетными и реально подобранными дозами варфарина (г=0,887, р<0,0001).

2. Эпизоды чрезмерной гипокоагуляции развивались реже при применении фармакогенетического подхода к дозированию варфарина по сравнению со стандартным методом дозирования варфарина: 17,1% vs 56,4°о (р= 4,1 х 10"7), соответственно.

3. Кровотечения развивались реже при применении фармакогенетического подхода к дозированию варфарина по сравнению со стандартным методом дозирования варфарина: 4% vs 18% (р=0,009), соответственно.

4. При применении фармакогенетического подхода к дозированию варфарина сохраняется ассоциация полиморфизмов генов CYP2C9, VKORC1 с развитием эпизодов чрезмерной гипокоагуляции, что создает предпосылки к совершенствованию фармакогенетического алгоритма Gage et al.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения безопасности и достижения стабильного терапевтического эффекта при терапии варфарином необходимо проводить фармакогенетическое тестирование по CYP2C9 и \ KORCl.

2. Рассчитывать начальную дозу варфарина у российских пациентов следует по алгоритму Gage et al. (on-line калькулятор, •mvw.wartarimlosirtg.nrg).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сычев Д.А., Антонов И.М., Загребин С.В., Гасанов Н.А., Кукес В.Г. Алгоритмы дозирования варфарина, основанные на результатах фармакогенетического тестирования: реальная возможность оптимизации фармакотерапии. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии.- 2007.- 2.-с. 59-66.

2. Антонов И.М., Кропачева Е.С., Михеева Ю.А., Игнатьев И.В., Сычев Д.А., Панченко Е.П., Кукес В.Г. Какой алгоритм дозирования варфарина на основе результатов фармакогенетического тестирования по CYP2C9 подходит для российских пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий?// Материалы VI Международного конгресса "Доказательная медицина- основа современного здравоохранения".- 2007,- с.23-24.

3. Сычев Д.А., Раменская Г.В., Игнатьев И.В., Михеева Ю.В., Кропачева Е.С., Антонов И.М., Панченко Е.П., Кукес В.Г. Кровотечения при применении варфарина связаны со снижением его клиренса только у носителей аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3. // Психофармакология и биологическая наркология,- 2007.-т. 7 (2).- с. 1973.

4. Sychev D.A., Ignatyev I.V., Antonov 1.М., Kazakov R.E., Rameskaya G.V., Milieeva Y.u., Kropacheva E.S., Semenov A.V., Emelyanov N.V., Panchenko E.P., Kukes V.G. The ferst experience of the individually chosen warfarin dozes on the basis on pharmacogenetics test (CYP2C9, VKORC1) in Russian patients with cardiovascular diseases.// Materials of the 3-th China-Russian International Symposium on Pharmacology.- 2008.- p. 25-26.

5.Антонов И.М., Игнатьев И.В., Казаков Р.С., Емельянов Н.В., Сычев Д.А., Кукес В.Г. Первый российский опыт применения фармакогенетического тестирования (генотипирование по CYP2C9 и VKORC1) для персонализации применения варфарина: предварительные результаты проспективного исследования. // Материалы VII международного

конгресса «Доказательная медицина- основа современного здравоохранения».- Хабаровск.- ИПКСЗ,- 2008.- с. 19-20.

6.Сычев Д.А., Раменская Г.В., Игнатьев И.В., Кропачева Е.С., Панченко Е.П., Гасанов H.A., Леванов А.Н., Антонов И.М., Загорская В.Л. Значение фармакогенетических исследований системы биотрансформацни и транспортеров для оптимизации фармакотерапии сердечно-сосудистыми лекарственными средствами. // Психофармакология и биологическая наркология.- 2007,- т. 7 (2).- с. 1972.

7. Антонов И.М., Игнатьев И.В., Емельянов Н.В., Сычев Д.А., Михеева Ю.А., Кропачева Е.С., Панченко Е.П. Преимущества фармакогенетичекого подхода (изучение полиморфизмов генов CYP2C9 и VKORC1) к дозированию варфарина перед традиционным методом у российских пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий. // Тезисы 111 конгресса (IX конференции) Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность» 2008.- с. 33.

8. Сычев Д.А., Игнатьев И.В., Антонов И.М., Казаков P.E., Кукес В.Г Оценка преимуществ фармакогенетического подхода к персонализированному дозирования варфарина перед традиционным: первые результаты проспективного исследования.// Материалы V международной конференции "Молекулярная медицина и биобезопасность".- 2008.- с. 99-100.

9. Антонов И.М., Игнатьев И.В., Емельянов Н.В., Герасимова О.В., Сычев Д.А., Дмитриев В.А., Михеева Ю.А., Кропачева Е.С., Панченко Е.П. Опыт применения стандартизированного подхода к практическому использованию фармакогенетического тестирования (изучение полиморфизмов CYP2C9 и VKORC1) для персонализации дозирования варфарина.// Клиническая фармакология и фармакоэкономнка,- 2009. т. 2.-№1,- с. 69-70.

10. Sychev D.A., Antonov I.M.. Ignatyev I.V., Kazakov R.E., Gerasimova К.V., Dmitriev V.A., Kukes V.G. Advantages of pharmacogenetic approach (polymorphisms of genes CYP2C9 and VKORC1 study) to warfarindosing. against

the standard method for Russian patients with constant atrial fibrillation. .// BCPT. In: Brosen K., editor. 9th Congress of the European Association for Clinical Pharmacology and Therapeutics; 2009 July 12-15; Edinburgh, UK: Blackwell Publishing, p. 73-74.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

vs Против

CYP2C9 Изофермент цитохрома Р-450 2С9

VKORC1 Витамин К эпоксидредуктазный комплекс, субъединица 1

АКНД антикоагулянты непрямого типа действия

ЛС лекарственное средство

MHO международное нормализованное отношение

НД не достоверно (различие)

дв доза варфарина

НЛР нежелательные лекарственные реакции

ПДРФ полиморфизм длин рестрикционных фрагментов

п.н. пара нуклеотидов

ПЦР полимеразная цепная реакция

к исполнению 09/11/2009 Исполнено 09/11/2009

Заказ № 2202 Тираж 100 экз.

ООО «СМСА» ИНН 7725533680 Москва. 2й Кожевнический пер., 12 +7 (495) 604-41-54 \v\vw.cherrypie.ru

Тромботические осложнения являются одной из главных причин смертности и инвалидизации, приносящих огромный экономический ущерб государству. Наблюдается рост числа больных с высоким риском этих осложнений. Применение лекарственных средств (JIC) из группы оральных антикоагулянтов непрямого действия (АКНД) является единственным и безальтернативным методом длительной амбулаторной профилактики тромбозов — доказана их эффективность при первичной и вторичной профилактике тромбоэмболических осложнений у больных с мерцательной аритмией и, прежде всего, ишемического инсульта [Framingham, 2003]. Терапия АКНД снижает риск всех инсультов в среднем на 62%. Доказано преимущество терапии АКНД с точки зрения профилактики первичных и повторных тромбоэмболий [Ederhy, 2004].

Терапия АКНД крайне важна пациентам с протезами клапанов сердца, высокий риск тромбоэмболических осложнений у которых резко возрастает при фибрилляции предсердий. Показано, что снижение риска тромбоэмболических осложнений при терапии АКНД составляет 75%. [Cannegieter, 2004]. При этом обнаружено, что потребность в терапии АКНД увеличивается с возрастом, также как и риск возникновения тромбозов.

Подбор индивидуальной дозы АКНД и дальнейшее поддержание необходимого уровня коагуляции достигается при помощи лабораторного контроля терапии. В настоящее время утвердился метод контроля показателя международного нормализованного отношения (MHO) [Kirkwood, 1983]. Этот метод основан на доказанной взаимосвязи показателя MHO с эпизодами гипокоагуляции у лиц, принимающих АКНД.

Несмотря на всю точность лабораторного контроля и наличие схем тщательного подбора дозы, главной опасностью при назначении АКНД остается возможность развития кровотечений. Геморрагии возникают с частотой до 26%, из них «большие» (т.е. приводящие к смерти, госпитализации или ее продлению) в т.ч. фатальные - до 4,2% [Fihn, 1993]. Из 700 тыс. пациентов с мерцательной аритмией, получающих варфарин ежедневно, у 17 тыс. развиваются кровотечения, которые в 4 тыс. случаев приводят к летальному исходу [Lipton, 2003]. Риск развития кровотечений напрямую зависит от уровня MHO и возрастает в 1,37 раза с каждыми 0,5 единицы его повышения [Gorter, 1999]. При этом бессимптомное повышение MHO может происходить не только на этапе насыщения АКНД, но и при длительном применении [Панченко Е.П., 2001]. Поэтому актуальным представляется изучение факторов, определяющих индивидуальную чувствительность к АКНД. Одним из таких факторов являются генетические особенности пациента.

Большинство АКНД метаболизируются изоферментами цитохрома Р-450 CYP2C9. Для данного белка известны альтернативные изоформы CYP2C9*2 и CYP2C9*3), характеризующиеся значительным снижением активности [Yin, 2006]. Другим важным генетическим фактором, обуславливающим изменение индивидуального ответа пациента на терапию АКНД, является генетический полиморфизм 1-й субъединицы витамин К эпоксидредуктазы (VKORC1) - молекулы-мишени всех АКНД.

Предполагается, что использование персонализованного подхода, основанного на результатах фармакогенетического тестирования, к дозированию АКНД может способствовать снижению риска геморрагических осложнений [Schwarz, 2006]. Очевидно, что внедрение подобного подхода позволит более широко применять АКНД у нуждающихся в них пациентов, за счет повышения безопасности лечения данными препаратами. При всей важности вопроса, его практическая реализация не возможна без получения результатов проспективных исследований, подтверждающих преимущества фармакогенетического подхода к подбору индивидуальной дозы варфарина перед традиционным, которые не проводились ранее у российских пациентов.

Цель исследования: оценка преимуществ фармакогенетического подхода к дозированию АКНД варфарина по сравнению с традиционным методом с целью повышения эффективности и безопасности его применения у больных с высоким риском тромбоэмболических осложнений.

Задачи исследования:

1. На основании результатов ретроспективного исследования выбрать оптимальный для российских пациентов алгоритм дозирования варфарина, основанный на результатах фармакогенетического тестирования.

2. Сопоставить частоты развития эпизодов чрезмерной гипокоагуляции при использовании фармакогенетического алгоритма дозирования варфарина и традиционного метода подбора дозы у пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений.

3. Сопоставить частоты кровотечений при использовании фармакогенетического алгоритма дозирования варфарина и традиционного метода подбора дозы у больных с высоким риском тромбоэмболических осложнений.

4. Выявить предпосылки для совершенствования фармакогенетического алгоритма дозирования варфарина у российских пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений.

Научная новизна. Впервые проведен анализ известных фармакогенетических подходов к расчету начальной дозы варфарина, применительно к российским пациентам, на основании которого был выбран оптимальный алгоритм. Впервые фармакогенетический алгоритм дозирования варфарина применен в отечественной клинической практике в условиях многопрофильного стационара, при этом показаны его преимущества в плане поддержания более стабильного уровня гипокоагуляции и снижения частоты кровотечений. Впервые проанализированы ассоциации генетического полиморфизма СУР2С9 и УК(ЖС1 с величиной поддерживающей дозы и частотой развития чрезмерной гипокоагуляции, что является предпосылкой к совершенствованию фармакогенетического алгоритма дозирования варфарина.

Практическая значимость работы. Разработаны клинические рекомендации по дозированию варфарина, учитывающего также тендерные, антропометрические характеристики, данные анамнеза, сопутствующие заболевания и возможные взаимодействия варфарина с другими ЛС. Продемонстрированные преимущества дозирования варфарина на основе фармакогенетического тестирования создали предпосылки для внедрения данного подхода в систему здравоохранения России.

I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

выводы

Для российских больных оптимальным фармакогенетическим подходом к расчету начальной дозы варфарина является алгоритм Gage et al.: для нее обнаружена наиболее сильная по сравнению с другими алгоритмами корреляционная связь между расчетными и реально подобранными дозами варфарина (г=0,887, р<0,0001).

Эпизоды чрезмерной гипокоагуляции развивались реже при применении фармакогенетического подхода к дозированию варфарина по сравнению со стандартным методом дозирования варфарина: 17,1% vs 56,4% (р=4,1><10-7), соответственно.

Кровотечения развивались реже при применении фармакогенетического подхода к дозированию варфарина по сравнению со стандартным методом дозирования варфарина: 4% vs 18% (р=0,009), соответственно.

При применении фармакогенетического подхода к дозированию варфарина сохраняется ассоциация полиморфизмов генов CYP2C9, VKORC1 с развитием эпизодов чрезмерной гипокоагуляции, что создает предпосылки к совершенствованию фармакогенетического алгоритма Gage et al.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения безопасности и достижения стабильного терапевтического эффекта при терапии варфарином необходимо проводить фармакогенетическое тестирование по CYP2C9 и VKORC1.

2. Рассчитывать начальную дозу варфарина у российских пациентов следует по алгоритму Gage et al. (on-line калькулятор, www.warfarindosing.org).