Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клиническая оценка женщин "групп риска" по прерыванию беременности в ранние сроки и пути снижения осложнений при искусственном аборте

- , ;; 2 № ^

? Ч

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

На правах рукописи

ТРУБИНА Татьяна Борисовна

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЖЕНЩИН «ГРУПП РИСКА» ПО ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ В РАННИЕ СРОКИ И ПУТИ СНИЖЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ИСКУССТВЕННОМ АБОРТЕ

14.00.01 — Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена на кафедре акушерства н гинекологии Лг° 2 Башкирского государственного медицинского института им. ХУ-летия ВЛКСМ.

Научный руководитель — доктор медицинских наук,

профессор В. И. Краснопольским.

Официальные оппоненты — доктор медицинских наук,

профессор И. Р. Зак,

Ведущее учреждение — II Московский государственный медицинский институт им. Н. И. Пиро-гова.

дании специализированного совета по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук (К 084.44.01) при Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии МЗ РСФСР (101000, Москва, ул. Чернышевского, д. 22а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ.

доктор медицинских наук, профессор Б. Л. Гуртовой.

Защита состоится «.

1992 г. на засе-

Автореферат разослан «.

1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

А. А. Дурова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Одна из актуальнейших проблем человечества - планирований семьи - нередко ооуиеотвляетоа наиболее популярным и В то яв время травматичным методом - искусственным абортом. В мирэ ежегодно, по данным ВОЗ, более 50 млн. женпин Искусственно прерц-веют беременность.

В последние годы публикуптоя. сведения о частота абортов в нашей стране; абсолютное число абортов в 1988 году составило 7265826 (A.A.Баранов, Н.Г.Баклаенко, 1990). Показатель числа абортов на 1000 женщин детородного возраста у нас является, одним из самых высоких в миро и на 1988 г. составляет 103,79. К аборту женщины нашей страны прибегают чаща, нанооя огромный экономический ущерб - от абортов и связанной о ними гинекологической заболеваемости (А.А.Баранов, Н.Г.Баклаенко, 1990).

Искусственный аборт рассматривается как тяжелая, биологическая травма. Следствием аборта являются: функциональные и ор-ганичеокие нарушения в организма женщины: нарушения, менотруаль-ной функции, вторичное бесплодие, воспалительные заболевания, женских половых органов, истмикоцервикальная недостаточность, нейровегетативные нарушения, травмы матки и шейки, развитиэ эндометриоза (В.И.Бодяжина, 1970j Т.И.Федорова, Т.И.Акулич, Г.Е.Книга, 1981-, Н.Л.Капелюшшк о соавт., //е(о£,

1977; fyfecwix-ßogavaf J.et at., I980). Аборты часто являются причиной невынашивания, беременности, других осложнений беременности и родов, высоких показателей материнской и младенческой смертности (А.А.Баранов, Н.Г.Баклаенко, 1990).

В литературе имеются также данные о том; что для некоторых женrjiiH особенно высок риск осложнений после искусственного абор-

г

та я I тримвотре беременности.

Факторами риока называют гвнитальный инфантилизм, дисфункцию яичников, повторные аборты, самопроизвольные выкидьши р анамнезе, перенооенные травма матки (перфорации при бывшем аборте, кесарево сечение), воспалительные заболевания, гениталий в стадии ремиосии, опухолевую патологию матки, аборт у пер-Воберейенной и нерожавшей (А.К.Гургенидзе, 19814» И,Б,Фролов, 19д1ц Г.А.Гатина, 1987; ЗЪЫЖоМ Е 1986.

X е( а(!., 1982).

Частота различных осложнений иокуоотвенного аборта у пациенток о наличием факторов риока выоока И составляет, по разным авторам, от 22,6 % до 48,3 % ( И.С.Розовский, 1962$ Г.Е.Книга, 1977-, А.К.Гургенидзе, 1904} И.Б.Фролов, 1984; В.О.Вехновокий, 1985; Г.А.Гатина, 1987; / е{ 1987).

Многие авторы работали над поиоком методов и средств, позволяющих снизить частоту осложнений аборта, Замечено, что частота осложнений снижается, золи аборт производится-, опытным врачом (В.О.Вехновокий, 1985; ЛЫСёг Л/?, е/ Считают щадящим метод вакуум-аспирации (доклад Научной группы ВОЗ, 1990), Обсуждается выбор метода обезболивания. Изучается микрофлора в половых путях женщины, условия восхождения, и развития воспалительного процеоса. Предлагается, использование антимикробных средствпри операции аборта.(А.К.Гургенидзе, 1984; Е.И.Данилович, Л.В.Вавилова, 1985; Г.А.Гатина, 1986; 1981, 1984; Ре1бШ/?X., 1985; //с/х/ег^?^/^С

1986). Предлагаются средства, повышающие иммунологическую реактивность организма при аборте (Н.Н.Куликова, 1974; З.А.Библей-швили с соавт., 1980). Для профилактики эндометриоза рекомендуется использование эстроген-гестагенных препаратов (В.Н.Серов,

З.Н.Черепанов. 1901).

Ряд авторов, таким образом, указывает на частые осложнения после аборта, особенно при наличии факторов риска.

Предлагаются то или иние мероприятия профилактического характера. й то же время, в доступной нам литературе на встретилось псследоватольно разработанных профилактических и лачебно-реабилитационнкх мероприятий при искусственном прерывании беременности, дифференцированных для женщин, имеющих факторы риска по осложнениям аборта.

Учитывая необходимость решения не только социальных, но и . чисто медицинских проблем аборта, практически важно совершенствование методов контрацепции, техники операции аборта и ее обезболивания, снижение числа осложнения аборта и оздоровление менщин, перенесших аборт.

Целью работы явилось: снижение частоты и тяжести осложнений после искусственного прерывания, беременности в I триместра путем совершенствования системы лечебно-профилактических мероприятий.

Задачи:

1. Уточнить степень риска осложнений искусственного прерывания беременности у пациенток о различными факторами риска ("групп риска"). в

2. Изучить течение послеабортного периода у женщин "групп риска".

3. Разработать комплекс лечебно-профилактических мероприя*-тий для женщин "групп риска".

Определить эффективность разработанных мероприятия.

Научная новизна заключается в создании научно обоснованной системы лечебно-профилактичзских мероприятий при искусственном прерывании беременности ранних сроков, дифференцированного для женщин "групп риска", вклсчаваей мероприятия по подготовке I

аборту, оптимизации выполнения операции и особенностей ведения послеабортного периода.

Практическая значимость; внедрение системы лечебно-профилактических мероприятий при искусственном аборте позволит снизить. частоту и тяжесть послеабартных осложнений, будет способствовать полному восстановлению специфических функций женского организма, снижении общей гинекологической заболеваемости данного контингента женщин.

Реализация работы и .ее апробация. Результаты исследования внедрены в практику I и П гинекологических отделений больницы № 6 ИСЦ НУШ13 г.Уфы, гинекологического отделения роддома № 3 Г.Уфы, женских консультация больницы № 6, 1-й и 2-й женских консультаций роддома № 3, гинекологического отделения ЦРБ Илидшвскогй района Башкирской ССР.

Внедрение результатов работы; получено положительное решение на изобретение "Способ профилактики осложнений при внутри-маточных вмешательствах" № 4790868/14 (1990 г.). Соавторы: Н.Н.Глебова, Д.Г.Азнагулова, А.Н.Зимницкий. Издано инструктивное письмо МЬ башкирской ССР "Снижение частоты- осложнений при искусственном прерывании беременности" (Уфа, 1980).

Материалы диссертации доложены на 55-й и 56-й научных конференциях молодых ученых Башмединститута (1989-1991 гг.), на научно-практической конференциии "Актуальные вопросы анемид" (Уфа, '1969), на научно-практичеокой конференции "Актуальные во-прооы фармакотерапии" (Уфа, 1990), на Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы сопсисологии" (Тбилиси, 1990); на Республиканской научно-практической конференции акушеров-гинекологов (Уфа, 1989).

Обсуждение диссертации состоялось на'заседании Проблемной комиссии-"Научные основы охрены здоровья женщины, матери,

л новорожденного" Башкирского государственного медицинского института (1991 г.) и ученого совета МОНИИАГ МЗ РСФСР (1991 г.).

Структура и объем работы. Диссертация имеет следующие раз-юлы: введение, ') главы, заключение, выводы, практические рвко-4ендации, указатель литературы, включающий 115 работ отечест- ' ' венных авторов и 75 - иностранных. Объем работы составляет страниц машинописного текста, 16 таблиц, 7 рисунков.

Положения, выносимые на защиту;

1. Операция искусственного аборта (в I триместре беременности) сопровождается нередко осложнениями, процент которых ювыстается при наличии "факторов риска" (до 30,6 %).

2. В практике акушора-гиноколога должны использовиться критерии степени риска осложнений при аборте (высокой, средней, низкой степени).

3. Исходя из оценки факторов и степени риска и с учетом патогенеза возможных осложнений аборта, целесообразно применение лечебно-профилактических мероприятий о целью снижения чио-ла осложнений аборта.

Разработанная автором система лечебно-профилактических чероприятий включает как медикаментозные (утеротонические, антимикробные, прогестины," капрофвр), так и немедикаментозные факторы (аллотрансплантат, электростимуляция матки, детали техники операции аборта), применение которой позволяет снизить число послезбортных осложнений у женщин "групп риска с 22,48 % до 3,24 %.

■ СОДЕЕШИЗ PAcOTU Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования. Объектом исследования явились 1650 женщин, у которых нежелательная беременность была прервана искусственным абортом в I триместр?. Пгор"лен анализ причин чСортз. Эти при-

б

чины имеют ярко выраженный социальный характер (нежелание иметь ребенка, нерегистрированный брак, плохие жилищные условия, материальная необеспеченность). Только 4 женщины прервали беременность по медицинским показаниям.

I группу (контрольную)составили ПВО женщин, которым беременность прерывалась методом кюретажа. В этой же группе определены факторы риска аборта, произведена их сравнительная оценка в аспекте развития осложнений аборта. Б ороки от I до 1?. месяцев после аборта иэучалиоь отдаленные результаты.

П (основную) группу ооотавили 470 пациенток, при искусственном прерывании беременнооти у которых; были применены разработанные нами лечебно-профилактические мероприятия,

У всэх 1650 женщин, наряду с изучением анамнестических данных, точения настоящей беременнооти, проводилось обследование по органам и оистемам, гинекологическое исследование.

Были применены также следующие методы:

1) Бактериологическое исследование оодеркимого цервикаль-ного канала о посевом на пяоопептонный бульрн И идентификацией выделенных микроорганизмов по видовой принадлежности.

2) Эндоскопические методы - прямая и расширенная кольпо-околия с помощью кольпоокопа "КС-1", гиотероокопия. гиотероско-пом фирмы "КИторц".

3) Гистологическое исследование ооскобов из полости матки.

4) Иммунологические исследования:

- определение лизоцима нефелометрическим методом по В.Г.ДорофоЛчику;

- количественное определение в сыворотг.е крови иммуноглобулинов А, М, по Мачини с соавт. (1965).

5) Цитологический метод. Изучались регенеративные процессы эндометрия в послеабортном периоде, а также состояние мест-

ного иммунитета; аспират из матки обрабатывался" но стандартным методикам Г.М.Савельевой (1975) и Ю.С.Чензова (1977). Определялся клеточный состав мазка,.соотношение различных типов клеток (эритроцитов, лейкоцитов, лимфоцитов, эпителиальных клеток в содержимом полооти матки).

б) Цитоспектрофлуориметричэский анализ функциональной активности иммунокомпетентных клеток крови по методу (1966) и а.Н.Карнаухова (1976).

Обследование женщин проводилось комплексно и в динамике. Идентичность групп и эффективность лечебно-профилактических ' мероприятий устанавливались о помодьа статистической обработ-' ки данных методами вариационной статистики.

Однородность I и П групп отражена в табл,1. • По данным статистической обработки группы эквивалентны, что позволяет сравнивать частоту осложнений аборта и оценить эффективность лечебно-профилактических мероприятий.

Результаты исследований и их обсуждение

Факторы риока осложнений при операции аборта нами были отмечены у 751 женщины из I группы, т.е. у 63,6 % (группа 1а). Прослежена частота вотречаемост ь каждого фактора.

Наиболее часто встречающимися факторами риска оказались хронические рецидивирующие воспалительные заболевания гениталий (140 - 18,64 %), большое число абортов в анамнезе (ИЗ -

Таблица I

Сравнительная оценка основных показателей женщин I и П групп

Сравниваемый показатель 1 чта ! М±/Л. "ТО 1 М+ щ ! Р

Возраст 29,03+2,9 28,98+4,1 Р > 0,05

Срок беременности (средний, в нед.) 8,61+1,10 8,55+0,94 Р >0,05

Число.родов ь аНамневе 1,43+0,50 1,47+0,57 Р.>0,05

Чиолр абортов в анамнезе 2,1+1,2 2,0+1,6 Р > 0,05

Количество экотра-генитальных. заболевший на I- женщину 1,9+0,71 . 2,0+0,57 Р > 0,05

Количество гинекологических .9аболеваниИ на. ¡ женщину 0,42+0,22 0,45+0,33 Р> 0,05

| м + И + е' | Р

Социальное положение:

' - работавшие 23,38+1,2 % 29,78+2,1 % Р> 0,05

- учащиеся 65,18+1,4 % 62,76+2,2 % Р> 0,05

Наличие факторов риска по осложнениям аборта 63,6+1,4 % 65.5+2,1 Р >0,05

15,5 ¡0, аборты у пэрвобвреманных и нерожавших женщин (138 -18,23 %), а также сочетание двух и более факторов.риска (226 -30,10 *).

Осложнения аборта разЕились у 94 (22,46 ¡£) пациенток I группы, что соответствует данным литературы (И.С.Розовский, 1962; £1.С.Кал ужине, 1968-, В. Н. Александровский, 1970; О.Д.Мац-

знова, 1970; В.М.Уткин с соавт., 1970; Т.И.Акулич о соавт., Ш; Л.П.Бакулева о соавт., 1983; В.П.Краснопольский, В.И.Ку-аков, 1984; А.К.Гургенидэе, 1984; Н.Л.Капелюшник о соавт., Э06). Непосредственным осложнением операции аборта явилось ги-этоничзское кровотечение (I). Отороченные осложнения: гемато-этра (10), остатки плодного яяца в полости матки (15). Острые оспалительныз эвболевания матки и придатков и обоотрениэ хро-ичеоких воспалительных процессов отмечены у 26 женщин.

Отдаленные результаты изучены в сроки I—12 мес. после борта; неблагоприятными последствиями явились: плацентарный олип (2), вновь развившиеся хронические воспалительные заболе-ания матки и придатков (29), эрозия шейки матки (I), нарушв-ия менструального цикле (10).

Все, без исключения, 94 женщины, у которых наблюдались ос-ожнения аборта, относились к "группам риска", у всех имелись акторы риска, а именно: аборт у нерожавших (3), аборт у перво-ераменных (Ю), наличие очага экстрагенитальной инфекции (4), иома матки (3), хронические рецидивирующие воспалительные за-, олевания гениталий (II), осложненные роды (3), осложненные борты (б), большое число абортов (12), большое число родов 3), эрозия гаяйки матки (I), кесарево сечение (I), сочетание акторов риска (36).

Осложнения аборта отмечены у 94 (22,48 %) воех женщин группы =1180). В то же время, учитывая наличие факторов рио-:а у всех 94, давших осложнения при настоящем аборте, можно рао-:читать частоту осложнений аборта в подгруппе пациенток с факто-гами риска (1а подгруппа,/7 =751); она составила 30,6 %.

Определена также степень риска осложнения по каждому из ¡акторов риска отдельно. Оказалось, что наиболее часто рчзви-)ались осложнения у пациенток с рзцодизнруищтс! хроническими

воопалительнши заболеваниями гениталий (55,00 со средним чиолом пребывания в стационаре 11,9 к/дня и сродним числом дней амбулаторного лечения 15,09.

Частота осложнений у жен:цин с сочетанием факторов риска ооотавила 44,44 % со средним числом к/дней в стационаре 12,2. У пациенток с очагами экотрагенитальной инфекции частота осложнений аборта также была 44,44 %, ореднее число к/дней -19,0 и амбулаторного лечения - 14,7 дня. У пациенток с осложненными абортами в анамнезе осложнения составили Ъ,29 %•, при кеоаревом сечении в анамнезе - 4и,ио %.

Вышеперечисленные факторы риска мы отнесли к "высокой отеиени риска", поскольку частота осложнений при них превышала цифру средней частоты осложнений аборта - 30,6 %.

К "средней отепени риска" отнесли аборт у первоборэменных , (28,57 % осложнений) и у нерожавших (25,45 %), наличие осложненных: родов в анамнезе (27,27 %) и миому матки (25,00 %).

К "низкой степени риска" отнесли большое чиоло абортов (3 и более) в анамнезе (17,91 % осложнений), большое чиоло (3 и более) родов (11,11 %), эрозию шейки матки и хроничеокий цервицит (12,50

Таким образом, уточнены критерии отепени риска, с учетом частоты и тяжести осложнений при каждом факторе риска.

С учетом различия факторов риска разработана система лечебно-профилактических мероприятии, патогенетически обоснованная, дифференцированная, для различных групп риска.

Аля всех пациенток, искусственно прерывавших беременность, целесообразно проведение санации половых путей, стимуляции защитных сил организма, совершенствование обезболивания аборта и техники операции, применение антибактериальных и утеротони-ческих ерздетв.

Система лечебно-профилактических мероприятия для всех женщин (безотносительно к фактору риска) включала рекомендации выполнения аборта одним врачом, выделенным для этом цели на I год; за I час до аборта внутрь давалесь I таблетка матронида-эола (повторялась та же доза через 2 и 8 часов после аборта); за I час до аборта во влагалище вводился шарик с антибактериальным средством; перед операцией абпрта, кроме обработки наружных гениталий и прилегающих областей, обрабатывалось влагалища р-ром фурациллина I:5G0ü или 3% р-ром перекиси водорода; после осушения шайку матки и влагалище обрабатывали 2% опиртовой настойкой иода; применялось общее обезболивание аборта; как метод выбора расширения цервикального канала предпочитали вибродилата-цию; при сроке беременности до 10 нед. проводилась, вакуум-аспирация с последующим кюретажем. При сроке 11-12 нед. - производилось инструментальное опорожнение матки. Оти 'мероприятия выполнены всем женщинам П группы.

Целесообразность ревизии кюреткой подтверждена гистоисола-дованиями контрольных' соскобов из полости матки после вакуум-экскохлеации у 115 пациенток. В 76,0 % соскобов получены ворсины хориона и децидуальная ткань, причем частота обнаружения их взаимосвязана со сроком öopeMemÄcTH: до б нед. - у 57,1 % пациенток, при 7 нед. - у 72,3 при 8 нед. - у 92,8 %, при 9 нед. - у 85,6 %, при 10 нед. и более - у 100,0 %.

С учетом факторов риска лечебно-профилактические мероприятия дополнялись.

Для женщин с воспалительными рецидивирующими заболевания.-ми внутренних гениталии, а такие с очагом хрониччссоя ин;:чкцил в организма, о абортами и родами, ренее осложнявшимися воспалительными таболеваниями гениталий, за I час до аборта вводился внутримышечно ампициллин 2,0 (или гчмтглицин 0,8-1,2 мг/кг

маооы тела); сразу же посла опорожнения полости матки производилась обработка цервикального канала и стенок полости матки алло-трансплантатом из плаценты или капрофером (3-4 г). Аллатранс-плантат из плаценты человека, изготовленный на основании МТТ' ВНИИМТ К1 3/269 от 28.08.69 в лаборатории биотехнологии ЕНЦ УрО АН СССР, применялся в мелкоизмельченном Еиде на глицериновом консерванте (1:9). Имеются убедительные данные о свойствах плаценты, как биостимулятора, о способствовании процессам регенерации, о гемрг/гатическом овойстве, кроме того - об антимикробных, иммуностимулирующих свойствах. Аллатрансплантат рекомендован к серийному выпуску Постановлением Совета Министров РС1СР № 370 от 05.12.89 по гоозаказу 1990 г.

Капрофер - препарат, в состав которого входит треххлористое железо 6-водное, £ -аминокапроновая кислота, раствор натрия хлорида изотоничоский. Он уокоряет регенеративные процессы, уменьшает кровопотерю, оказывает противоотечное и противовоспалительное действие.

Сразу по окончании операции аборта ь заднюю губу шейки матки женщинам отой группы вводилось 5 ЕД окситоцина (питуитрина) и 'проводилась электрсстимуляция матки с использованием влагалищного электрода (электротонизатором "Утеротон-1"). Кроме этого назначались спазмолитики:"через 2 часа после аборта - внутрь 2 табл. но-шпы (0,4). Еще через 1,5 часа - внутримышечно повторно вводилось 5 ЕД окситоцина (питуитрина). Через б час вновь -2 табл. но-шпы и через 1,5 часа - внутримышечно вводилось 5 ЕЛ окситоцина или питуитрина.

Инъекции ампициллина (гзнтамицина) повторялись через 6 и 12 часов посла аборта, соответственно, в дозе 1,0 и 0,6 мг/кг массы тела.

Згой группе женщин назначался внутрь один из синтетических

эстроген-гестагенных препаратов с 5 дня после аборта в течение 21 дня. И только после первой менструации (при гладком течении послеибортпого периода) вводился ВМК. Перечисленные мероприятия осуществлены у 136 пациенток.

Для первобзрзменних и норсжаваих жьнщин: при расширении церьикального канала предпочтительно использовались дилататоры Гегара о Н и более, через 0,5 мм, до № 11-12.

Фиксация тзики матки выполнялась (о целью профилактики ее травмы) наложением двух "пулевых" щипцов, радиально на переднюю губу шейки.При срока беременности до 10 нед,проводился предпочтительно метод вакуум-аспирации с последующей ревизией малой кюреткой. По окончании аборта цервикальный канал и полость матки обрабатывались аллотрансплантатом из плаценты или капрофером.■ С 5-го дня после аборта назначался.один из синтетических прогестинов с учетом наличия, противопоказаний у нему. Эти мероприятия выполнены у 68 первобердменных и нерожавших.

для женщин с миомой матки, о осложненными ранее бывшими абортами и родами, большим числом абортов и родов, с кесаревым сечением в анамнезе: расширение цервикального канала (при цилиндрической шейке и щелевидном наружном зеве) выполнялось виб-родилататором. Опорожнение полости матки производилось путем кюретижа, по окончании которого вводилось 5 ЁД окоитоцина (или питуитрина). Полость матки и цервикальный канал обрабатывались аллотрансплантатом из плаценты или капрофером; производилась электростимуляция матки (аппаратом "Утеротон-1"). Ь поолеаборт-ном периоде применялись сокращающие сродства со спазмолитиками.

Лечебно-профилактические мероприятия по вышеприведенным схемам были осуществлены у 470 женщин (П - основная - группа). Идентичность I и П групп приведена в тьбл.1.

Применение разработанных мероприятий позволило снизить кро-

вопотерю при операции аборта (табл.2).

Таблица 2

Величина кровопотери у женщин I и П групп

■ ' Срок ' беременности 1 Кровопотеря в мл , М + Ы 1 Р

1 I группа ! П группа 1

5-6 нед. 60+13,60 60+9,70 -

7-8 нед. 90+15,27 80+13,28 Р<0,001

9-10 нед. 145+ 23,30 120+23,05 Р<0,001

11г-12 нед. 185+23,49 150+ 30 , 30 Р<0,001

Имеется, статистически достоверное (Р<?0,001) сншениа кровопотери.при аборта при сроках 7-в, 9-10 и П-12 недель.

Изучение последствий аборта у 277, женщин П группы показало, что осложнения развились у 9 из них, что составило 3,24 %. Сравнительные данные по осложнениям аборта приведены в табл.3.

Из таблицы 3 следует, что имеются статистически достоверные различия, по развитию острых и подострых воспалительных заболеваний матки и придатков (Р<0,001), по обострению хронических воспалительных процессов матки и придатков (Р<0,001), по раввитию гематометры (Р<0,05) и остатков плодного яйца в матке (Р<0,001), а. также по возникновению нарушений менструального цикла.

Иммунологические исследования показали, что у пациенток с факторами риска наблюдается статистически достоверное снижение содержания А, X и лизоцима перед операцией аборта по сравнению с пациентками, не имеющими факторог риска (Р<0,05), т.е. искусственное прерывание беременности у женщин "групп риска", как правило, производится на фоне снижения неспецифической ре-эиотентности .организма.

Таблица 3

Осложнения аборта у женщин I и П групп (по данным отдаленных результатов)

! I группа <¿=418)! П группа (*»277) !

Осложнения !--! Р

пЛпг1Т. ! Кол-во! л ! Кол-во I а \

а0°Рта 'женщин! ¡женщин! . * !

Непосредственные:

- гипотоническое кровотечение Отсроченные: I 0,24+6,23 - - Р<0,05

- гематометра 10 2,39+0,75 2 0,72+0,5 Р<0,05

- остатки плодного яйца 15 3,59+0,91 2 0,72+0,5 Р<0,001

- острые и подост-рые воспалительные заболевания матки и придатков и обострение хронических 26 6,22+1,8 2 0,72+0,5 Р< 0,001

Отдаленные:

- плацентарный полип 2 0,40+0,34 I. 0,36+0,35 Р<0,05

- хронические воспалительные заболевания матки и придатков - орозия шейки матки 29 I 5,93+1,16 0,24+0,23 I о;эб+о,з5 Р<0,001 Р<0,05

- нарушения менструального цикла 10 2,39+0,75 I 0,36+0,35 Р<0,05

Итого 94 22,28+2,04 9 3,24+1,06 Р<0,001

Через месяц после операции аборта уровень лизоцима статистически достоверно снижается, причем у женщин с факторами риска в большей степени, чем у здоровых женщин. В эти же сроки наблюдается увеличение концентрации ^' А и Л? у женщин без факторов риска (Р<0,05), в то время как у женщин "групп риска" отмечалась лишь тенденция к их увзличенип, т.к. различия недо-

стоверны (Р?0,05), что можно раоценить как недостаточный иммунный ответ у пациенток о факторами риска.

Проводилось изучение влияния аллотрансплантата, капрофера и метронидазола на вышеперечисленные показатели иммунитета. Если перед абортом у пациенток I и П групп имелся статистически достоверно одинаковый (Р<0,05) уровень ^ А, и лизоцима^

то через месяц поело аборта набледались существенные различия в их концентрации. Так, содержание лиаоцима уменьшилось всего на. 4,0-10,9 % у женщин П группы, тогда как у пациенток I группы. - на 61,2-70,0.% (Р<0,001), концентрация ^ А во П группе уменьшилась на 7-2Ь %, а в I группе, напротив, увеличилаоь на 9 % (Р<0,05), Чероэ месяц пооле аборта у пациенток П группы, получавших обработку полости матки аллотрансплантатом или кап-рофером, отмечено ститистически достоверное (Р<0,01) значительное увеличение концентрации нормальных показателей (на 35,3-46,6 $), в то время как в I группе имелаоь лишь тенденция. к увеличению Ж (Р>0,05) - на 3,3-4,0 %. Содержание с/у М в обеих группах не претерпевало существенных различий. (Р->0,05). .

Таким образом, в результате применения лочебно-профилакти-ческих мероприятий у пациенток П. группы с факторами риска (и без них) отмечено усиление иммунного потенциала организма, благоприятно, влияющее на течение послеабортного периода (во П группе). У женщин жэ контрольной (I группы), напротив, наблюдалось снижение иммунитета', что могло способствовать развитию отсроченных и отдаленных осложнений, латентных вялотекущих инфекции, вследствие недостаточного иммунного ответа. Подтверждена целесообразность проведения при искусственном прерывании беременности лечебно-профилактических мероприятий, улучшающих состояние реактивности организма женпины.

Изучено также влиян|в аллотрансплантата, капрофара и мет-ронидазола на процессы регенрации эндометрия и местный иммунный статус методом цитоспектрофлуориметрит проводился анализ коэффициента оС -показателя метаболической активности клеток крови (лимфоцитов и неитрофилов),

Цитологический анализ содержимого полости матки показал значительное усиление маотного иммунного потенциала о первых же дней послеабортного периода при применении аллоатранспланта-та и капрофера, причем аллотрансплантат оказывал больший, эффект. Применение же матранидазола незначительно уоиливало им-, мунные свойства эндометрия.

При исследовании процессов регенерации эндометрия оказаг-лось, что применение аллотрансплантата и калрофера уокоряет процесс регенерации эндометрия (начинается, раньше на 2-3 оуток) у больв.инства женщин П группы (Р<0,001) по сравнению о I (контрольной) группой.

Одновременно наблюдалааь стимуляция лимфоцитов и нейтрофи-лов в клеточной структуре эндометрия у пациенток П группы.

Определение коэффициента , который, как известно ( 1966), пропорционален отношению РНК и ДНК в клетке и является показателем их матричное активности. С I суток после-абортного периода у женщин П подгруппы наблюдалась явная стимуляция метаболизма лимфоцитов и неитрофилов по сравнению о контрольной группой (в последней, напротив, отмечено угнетенна метаболической активности иммунокомпетентных клеток).

Восстановление функционального метаболического состояния иммунокомпзтентных клеток при обработке полости матки алло-трансплантатом, происходит несколько раньше, чем в подгруппах о применением, капрофера и метронидазола. От них значительно отставало по срокам восстановление активности метаболичма ккмуно-

компетентных клеток у пациенток I группы.

Эти денные показывают целеаообраэнооть применения алло-трансплантата, капрофера и метронидааола, как средвтв, отимули-руцщих иммунные процессы, способствующих регенеретивно-репара-тивным процеаовм, предотвращающих возможность развития осложнений аборте*

Следует также учесть, что у'женщин, перенесших большое число абортов, родов, осложненные аборты, имевших миому матки, важное вчаченио ДЛЯ' профилактики осложнений поолеабортного периода имеет повышение оократительноя функции продольных и кооо-продольных. слоев миометрия^ в то же время необходимо применение. опазмолитиков для снятия спавми поперечных и циркулярных олове,

Применение патогенетически обоснованной системы лечебно-профилактических мероприятий позволило снизить частоту после-абортных осложнений о 22,48 % до 3,24 % (Р<0,001), что подтверждает ее эффективность.

ВЫВОДЫ

1. Анализ причин аборте подтверждает их социальный характер (у 99,76 % женщин). Частота осложнений аборта остается высокой: с учетом отдаленных результатов она составляет 22,48 %.

2. Большинство женщин, прерывающих беременность абортом, имели.факторы риска (64,16 $), значительно повышающие частоту осложнений аборта, - до 30,6 1».

3. Наибольшую степень риска осложнений представляют хронические воспалительные рецидивирующие ваболеваниж внутренних ге>-нитадий и наличие очага хронической экотрагенитальиой инфекции (осложнения, составляют, соответственно 55,00 % и 44,44 %), бывшие осложненные аборты (35,29 %) и оочетание факторов риока

%).

Среднюю степень риока (25,00-28,5 %) осложнений ооотавляь ют аборт у пврвобеременных и нерожавших, наличие миомы матки, большое чиоло родов в аНамневе,

Меньшую степень риока (11,11-17,91 %) ооядает наличие большого чиола родов и абортов в анамнеза, эрозия шейки матки.

4. Применение разработанных нами комплексных, патогвнэти-чески обоснованных, дифференцированных для. различных факторов риска лечебно-профилактических мероприятий позволяет снизить частоту осложнений аборта о 22,48 % до 3,24 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У женщин, решивших искусственно прервать беременность ранних сроков (в I триместре), следует оценить степень риска осложнений аборта, используя разработанные нами критерии.

Высокую степень риска имеют пациентки; страдающие хрони-чеокими воспалительными рецидивирующими заболованиями внутренних гониталий; имеющие очаг экотрагенитальной инфекции, осложненные аборты, кесарево оеченив в анамнезе или сочетание факторов риска. Среднюю отэпень риска имеют первобеременные и нерожавшие, а также пациентки с миомой матки и о осложненными родами в анамнезе. Низкую степень риска имеют Пациентки о эрозией шейки матки, а также о большим числом абортов и родов в анамнезе (более трах).

2. Для названного контингента женщин рекомендовано применение патогенетически обоснованных лечебно-профилактических мероприятий.

А. Для всех акждкн, прерывающих беременность ранних сроков, за I час до аборта провести санацию влагалища введением шарика с антибактериальным средством, с одновременной дачей внутрь

I табл, метронидаэола, прием которого повторяется через 2 и 8 часов пооле медаборта. Перед операцией аборта обработать наружные половый органы и прилегающие области 2% спиртовым раотво-ром йода, влагалище - раствором фурациллина 1:5000 или р-ром перекиси водорода и, ооушив, обработать шейку матки и влагалище спиртовой наотойкой йода.

Обезболивание осуществить внутривенным введением сомбре-вина. (каталара, калипоола). Для расширения цервикального канала. предпочтительно использование вибродилататора (у рожавших). При сроках до-10 нед. попользовать вакуум-аспиратор, при сроке 11-12 нед. - инструментальное опорожнение матки.

Б. Для женщин о факторами риска воспалительных осложнений аборта показано введоние за I час до операции также ампициллина в дозе 2,0 или гентамицина 0,6-1,2 мг/кг маооы тела. Сразу > же после опорожнения полооти матки отенки ее и цервикальнйй канал целесообразно обработать аллотраноплантатом из плаценты (в количестве 3-4 грамма) или капрофером. В заднюю губу войки матки ввести 5 ЕД окситоцина (питуитрина) и провести электростимуляцию м«1тки с использованием шеечного электрода (электро-тониэатором "Утеротон-I"). Применить черев 2 часа после аборта 2 табл. но-шпы (0,4), еще через 1,5 часа - вновь ввести внутримышечно 5 ЕД окситоцина (питуитрина) и через 6 часов - 0,4 но-ппы, еще через 1,5 часа - 5 ЕД окситоцина (питуитрина). Инъекции ампициллина (гентамицина) повторяются через 6 и 12 часов после аборта, соответственно, в дозе 1,0 и 0,8 мг/кг массы тела.

i3. Для женщин, пепвобеременных и нерожавших, при искусственном аборте рационально расширение цервикального канала осуществлять дилататором Гегара, начиная с ^ 4 и далее, через 0,5 мм, до !ё 11-12. ¿ля фиксации иоаки радиально наложить

1воа пулевых щипцов на переднюй губу шейки матки. При сроках Эеременности до 10 нед. предпочтительно применение вакуум-ас-тирации.

По окончании аборта полаоть матки и цервика^ьныя канал обрабатываются аллотрансплантатом из плаценты или капрофвром. 1о завершении операции аборта производится электростимуляция *атки электротониэатором "Утерогон-Г1.

Г. Для, женщин о миомой матки, большим числом бывших родов и абортов, с кесаревым сечением в анамнезе при иокусотвенном аборте опорожнение матки выполнять кюратежем, после чего отен-ки полости мотки обработать аллотрансплантатом или капрофвром. Сразу после аборта сделать электростимуляцию аппаратом "Уте-ротон-1".

3. В женской консультации следует дифференцированно решать вопрос о контрацепции после выписки из отационара.

У женщин с риоком воспалительных осложнений (А) необходимо в течение 21 дна (с 5-го дня после аборта) использовать синтетические прогестины о индивидуальным подбором препарата. По окончании первой после аборта менструации возможна внутри-маточная контрацепция.

Для первобеременных и нерожсйших женщин о 5-го дна назначаются синтетические прогестины.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

I. Искусственный аборт и здоровье женщины // Роль лечебно-профилактических учреждений в санитарно-гигиеническом воспите<-нии населения, и формирование здорового образа жизни. Тезиоы докладов научно-практической конференции. - Уфа, 1988. -0.140. (соаьг. В.О.Вехновскил).

2. Реабилитационные мероприятия при искусственном аоорте в первом тримеатра // Лечебно-реабилитационные мероприятия, при акушерской и гинеколоричаокой патологии. Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции акушеров-гинекологов Башмединститута. - Уфа, 1989. - С.112.

3. Отсроченные осложнения искусственных абортов // Лечебно-реабилитационные мероприятия при акушерской и гинекологической патологии. Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции акушеров-гинекологов. - Уфа, 1989. -

С.123 (соавт. Г.А.Хабибудлина).

4. 1армакотерапия в профилактике осложнений медицинского аборте // Актуальные вопрооы фармакотерапии. Тезисы докладов научно-практической конференции. - Уфа, 1990. - С.75.

5. Профилактика вторичной анемии после искусственного аборта // Актуальные вопросы анемии. Тезисы докладов научпо-практической конференции. - Уфа, 1989. - С.115 (соавт. В.О.Вехновский).

6. Оздоровительные мероприятия в медсанчасти ОЛ НУНПЗ для женщин, перенесших медаборт // Вопросы гигиены и охраны здоровья наоеления в регионах; о развитой нефтеперерабатывающе( и нефтехимической промышленностью. - Уфа, 1989. - С.67-69.

7. Роль профилактических мероприятий при искусственном прерывании беременности II Пути снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. ХУ Всесоюзный съезд акушеров-гинекологов. - Махачкала, 28-30.11,89. - С.145 (соавт. В.О.Вехновский, Н.Н.Глебова, А.Ф.Озерчук).

В. Иммунологические исследования в оценке степени риска осложнении искусственного аборта // Вопросы теоретической и практической медицины. - Уфа, 1991. - С.114.

9. Профилактика септических осложнений в акушерства при ручном и инструментальном вхождении в полость матки Ц Акту-. альные вопросы сепсисологии. Всесоюзная конференция, по сепсису. - Тбилиси, 1990. - С.154-155 (соавт. Д.Г.Азнагуловя).

Ю. Особенности течения родов и послеродового периода у женщин о абортами в анамнезе // Рациональное ведение родов и здоровье матери. Респ. сборник научных трудов. - И., 1991. -С.20В-2Ю (соавт. Д.Г.Азнагулова) . .

11. Акушерские кровотечения, лечение, профилактика // Актуальные вопросы акуверстм и гинекологии. Теэиоы докладов научно-практической конференции, посвященной 125-летии со дня рождения заслуженного деятеля науки РС£СР, профессора В'.С.Груздева. - Казань, 1990. - С.33.

12. Значение электростимуляции матки в профилактике кровотечений при искусственном аборте // Нетрадиционные методы лечения и профилактики. - Уфа, 1990. - 0.91.

13. О факторах риска при искусственном аборте // Вопрооы теоретической и практической медицины. - Уфа, 1990. - 0.85.