Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Эффективность и безопасность ингибитора ФНОα-инфликсимаба при раннем ювенильном ревматоидном артрите

Слепцова Татьяна Владимировна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ИНГИБИТОРА ФНО а - ИНФЛИКСИМАБА ПРИ РАННЕМ ЮВЕНИЛЬНОМ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 НИЗ 2011

Москва-2011

4843452

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук

Научном центре здоровья детей РАМН

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Екатерина Иосифовна Алексеева

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Лариса Александровна Балыкова доктор медицинских наук, профессор Владимир Кириллович Таточенко

Ведущая организация ГОУ ВПО Российский Государственный

Медицинский Университет

Защита состоится « 25 » января 2011 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 001.023.01 при Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119296, г.Москва, Ломоносовский проспект 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Научного центра здоровья детей РАМН (119296, г.Москва, Ломоносовский проспект 2/62).

Автореферат разослан « 24 » декабря_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

А.Г. Тимофеева

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Ювенильиый ревматоидный артрит (ЮРА) - мультифакторное заболевание со сложным иммуноагрессивным патогенезом, которое характеризуется неуклонно прогрессирующим течением, развитием деструкции соединительной ткани суставов, широкого спектра тяжелых внесуставных проявлений и приводит к ранней инвалиднзации больных [Алексеева Е.И., 2007, Cassidy J., 2005]. У 50% пациентов с наличием критериев агрессивного течения заболевания инвалидность развивается в течение 1 года, у 95% - к концу 2 года заболевания. Ранняя инвалидизация детей, страдающих ювенильным артритом, приводит к значительному снижению качества жизни, низкой социальной активности родителей, существенным затратам на содержание ребенка-инвалида [Алексеева Е.И., 2008, Howe S., 1991].

В настоящее время наряду со стандартными схемами иммуносупрессивной терапии перспективным является применение биологических агентов, полученных генно-инженерным путем, оказывающих влияние на различные звенья патогенеза болезни [Насонов Е.Л., 2008, Kalden J.R., 2007, Quinn М.А., 2005, Ravelli А., 2007].

Выявление ключевой роли фактора некроза опухоли а (ФНО а) в развитии иммуновоспалительного процесса при ревматоидном артрите (РА) позволило создать препараты, направленные на подавление его активности.

Одним из первых специфических ингибиторов ФНО а, разрешенным к применению в клинической практике, является инфликсимаб. Он представляет собой химерные антитела, состоящие из вариабельной области мышиных высокоаффинных нейтрализующих моноклональных антител к ФНО а (А2), соединенных с фрагментом IgG человека [Насонов Е.Л., 2000].

В ряде исследований показано, что инфликсимаб наиболее эффективен у детей с поли- и олигоартикулярным вариантами ЮРА, торпидными к классическим йМмунодепрессантам [Alexeyeva E.I., 2006, Corona F., 2004]. У этих больных инфликсимаб обеспечивал быстрый противовоспалительный эффект, проявлявшийся статистически достоверным снижением активности суставного синдрома, лабораторных показателей активности, уменьшением степени инвалидизации, повышением функциональной способоности и Vf.

качества жизни пациентов [Gerloni V., 2008, Lahdenne P., 2004, Ruperto N.,

2007].

Ревматоидный артрит взрослых и ЮРА детей - это агрессивно текущее заболевание и именно раннее назначение препаратов, способных остановить прогрессирование деструкции суставов и инвалидизацию больного, наиболее актуально [Gerloni V, 2008, Hashkes P.J., 2005, Honkanen V.E, 2002, Homeff G.,

2008].

В ряде клинических исследований (ATTRACT, BEST) у взрослых пациентов с длительностью РА менее двух лет было показано, что применение комбинации метотрексата и инфликсимаба на ранних стадиях болезни достоверно эффективнее, чем монотерапия метотрексатом, снижало активность процесса, тормозило эрозирование эпифизов и сужение суставных щелей и инвалидизацию пациентов [Dure2 Р, 2007, Allaart C.F., 2007].

Исследований, посвященных изучению эффективности инфликсимаба при раннем ЮРА, не проводилось. Вместе с тем, учитывая неуклонно прогрессирующее, агрессивное течение заболевания, быстрое развитие деструкции суставов, инвалидизации и значительное снижение качества жизни пациентов, анализ эффективности и безопасности инфликсимаба у больных ранним ЮРА чрезвычайно актуален.

Цель исследования: оценить эффективность и безопасность терапии химерными моноклональными антителами к фактору некроза опухоли а (инфликсимабом) у больных ранним (длительностью менее 2 лет) ювенильным ревматоидным артритом.

Задачи исследования

1. Оценить влияние лечения инфликсимабом на клинические и лабораторные показатели активности болезни у пациентов с ранним и поздним олиго- и полиартикулярным вариантами ювенильного ревматоидного артрита.

2. Сравнить динамику функциональной активности, состояния здоровья и качества жизни пациентов с ранним и поздним олиго- и полиартикулярным вариантами ювенильного ревматоидного артрита в условиях лечения инфликсимабом.

; 3. Провести сравнительный анализ эффективности инфликсимаба у больных ранним и поздним олиго- и полиартикулярным вариантами ювенильного ревматоидного артрита по педиатрическим критериям Американской коллегии ревматологов (АКР-педи).

4. Оценить переносимость и безопасность инфликсимаба у детей с ранним и поздним олиго- и полиартикулярным вариантами ювенильного ревматоидного артрита.

5. Сформулировать критерии раннего назначения инфликсимаба у больных с ювенильным ревматоидным артритом.

Научная новизна

Впервые в мировой детской ревматологической практике была исследована терапевтическая эффективность инфликсимаба у детей с ранним (длительностью менее двух лет) ювенильным ревматоидным артритом.

Установлено, что ингибиторы ФНО а у детей с олиго- и полиартикулярным ЮРА целесообразно назначать на ранних стадиях болезни, при неэффективности лечения метотрексатом в течение 3-6 месяцев, до развития необратимых изменений в суставах. АнтиФНОтерапия при раннем артрите в короткие сроки индуцирует развитие клинико-лабораторной ремиссии, предотвращает прогрессирование инвалидизации пациентов, обеспечивает высокое качество жизни детей.

Показано, что скорость развития и выраженность противовоспалительного эффекта инфликсимаба у больных олиго- и полиартикулярным ЮРА зависит от сроков его назначения с момента манифестации клинических проявлений заболевания: при раннем артрите клинические и лабораторные показатели активности болезни существенно снижались уже через неделю от начала терапии у 85% пациентов, у детей с поздним артритом -через 6 недель лечения.

Выявлено, что лечение инфликсимабом на ранних стадиях болезни уже через 6 недель обеспечивало полное восстановление функции суставов у 73% больных. Аналогичный эффект при позднем артрите был достигнут только через 30 недель терапии. Через год лечения функция суставов полностью восстановилась у 80% и 64%; через 2 года - у 97% и у 67% детей с ранним и поздним артритом, соответственно.

Доказано, что назначение инфликсимаба при раннем артрите способствовало более быстрому повышению показателя качества жизни детей по опроснику СНАС2, чем начало антиФНОтерапии на поздних сроках болезни. Через 54 недели лечения показатели состояния здоровья и качества жизни не отличались от таковых у здоровых сверстников у 76% больных с ранним артритом и лишь у 42% детей с длительностью болезни более двух лет.

Впервые в детской ревматологической практике доказано, что начало терапии инфликсимабом на ранних стадиях болезни индуцировало развитие ремиссии в достоверно более короткие сроки и у большего числа больных, чем назначение препарата при позднем артрите (р<0,05). Через 30 недель терапии (6 месяцев) фаза неактивной болезни и ремиссия были зафиксированы у 37% и 50% пациентов (87%) с ранним и у 7% и 50% детей (57%) с поздним артритом, соответственно. Через 54 недели ремиссия зарегистрирована у 89% и 58% пациентов с ранним и поздним артритом, соответственно.

Показано, что у подавляющего большинства (65%) больных как ранним, так и поздним артритом переносимость инфликсимаба хорошая. Нежелательные эффекты зарегистрированы у 35% детей. Частота нежелательных явлений у пациентов с ранним и поздним артритом была сопоставима и составила 33% и 37,5%, соответственно. Среди нежелательных явлений преобладали трансфузионные реакции (66%), которые стали причиной отмены препарата у 11% детей.

Впервые разработаны критерии раннего назначения инфликсимаба; они включают: олиго-, полиартикулярный варианты болезни, персистирование воспалительной активности, нарастание функциональной недостаточности суставов, снижение повседневной активности и качества жизни пациентов, неэффективность лечения метотрексатом в течение 3-6 месяцев.

Практическая значимость

В ходе проведенного исследования оценено влияние лечения инфликсимабом на клинические и лабораторные показатели активности болезни у пациентов с ранним и поздним олиго- и полиартикулярным вариантами ЮРА. Изучена динамика функциональной активности, состояния здоровья и качества жизни больных с ранним и поздним олиго- и

полиартикулярным ЮРА в условиях лечения инфликсимабом. Проведен сравнительный анализ эффективности инфликсимаба по педиатрическим критериям Американской коллегии ревматологов у детей с ранним и поздним ЮРА. Оценена переносимость и безопасность инфликсимаба у больных с ранним и поздним олиго- и полиартритом.

Сформулированы критерии раннего назначения инфликсимаба у больных ЮРА.

Апробация работы

Материалы исследования доложены и обсуждены на XVI Съезде педиатров России (Москва, февраль 2009), 4 Европейском конгрессе педиатров (Москва, июль 2009), XVIII Конгрессе педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Томск, сентябрь 2009), XIV Конгрессе педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии" (Москва, февраль 2010), Translational Research in Paediatric Rheumatology - TRIPR (Италия, Генуя, май, сентябрь 2010).

Результаты исследования опубликованы в 8 работах, включая 3 статьи в рецензируемых ВАК РФ журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертация выполнена на 190 страницах, включает введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, 26 таблиц, 53 рисунка, список литературы, включающий 19 отечественных и 94 зарубежных источников, а также 1 приложение, включающее образец информированного согласия на применение инфликсимаба.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 100 пациентов с олиго- и полиартикулярным вариантами ЮРА, из них 77 (77,0%) - девочек и 23 (23,0%) - мальчика в возрасте от 11 месяцев до 17 лет (медиана - 5,8 лет). В зависимости от длительности болезни пациенты были разделены на основную группу и группу сравнения. В основную группу было включено 60 детей с ранним артритом (длительностью болезни менее двух лет), в группу сравнения - 40 детей с поздним артритом (длительностью болезни более двух лет) (см. табл. 1).

В зависимости от диагноза больные обеих групп были разделены на 2 подгруппы: в подгруппу А вошли 33 ребенка с ранним и 15 детей - с поздним олигоартикулярным вариантом болезни, в подгруппу Б - 27 детей с ранним и 25 - с поздним полиартритом (см. табл.1). Коды диагнозов по МКБ-10: М08.3, М08.4. Диагноз устанавливался на основании МКБ-10 и критериев Американской коллегии ревматологов (АКР).

Таблица 1. Клиническая характеристика больных ЮРА, лечившихся иифликсимабом.___^_

Показатели I группа (основная), пациенты с ранним артритом И группа (сравнения), пациенты с поздним артритом Всего

Число детей 60 40 100

Пол: мальчики/девочки 13/47 10/30 23/77

Возраст на момент обследования (годы) (Ме (25%;75%)) 3,8 (2,5;5,6) 9,4 (М; 12) 5,8 (2,9;10,1)

Вариант ЮРА: Пауциартрит (Подгруппы А) Полиартрит (Подгруппы Б) 33 27 15 25 48 52

Длительность болезни на момент обследования, (годы) (Ме (25%;75%)) 0,9 (0,5;1,2) 4,0 (3;6,2) 1,4 (0,8;3,4)

Всем пациентам проводилось комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, принятое в детской ревматологии. Оценивали следующие показатели: активность суставного синдрома (число опухших, болезненных суставов, суставов с нарушением функции (ограничением движений) и с признаками активного воспаления (с болью и /или скованностью и/или экссудацией), функциональную активность (в соответствии с критериями Штейнброккера) и качество жизни пациентов (с помощью родительской версии специального опросника CHAQ (the Childhood Health Assessment Questionnaire)), Оценка активности суставного синдрома, функциональной активности и качества жизни пациентов проводилась до начала терапии, далее перед каждым введением инфликсимаба.

Лабораторные показатели активности болезни (содержание гемоглобина в эритроцитах крови, число эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов крови, скорость оседания эритроцитов (СОЭ)), иммунологические показатели

(сывороточные концентрации СРБ, иммуноглобулинов М, G), биохимические показатели (сывороточные концентрации общего белка, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, общего, прямого и непрямого билирубина, аланинаминогрансферазы (AJIT), аспартатаминотрансферазы (ACT), щелочной фосфатазы, электролитов: натрия, калия) оценивались до начала терапии, далее перед каждым введением инфликсимаба.

Нормальный сывороточный уровень мочевины, креатинина, билирубина, AJIT, ACT; отсутствие значимых очагов острой и хронической инфекции были дополнительными критериями включения в исследование. При наличии инфекции проводилось соответствующее лечение.

Всем больным перед назначением инфликсимаба и далее - каждые 6 месяцев проводилось тщательное обследование на наличие туберкулеза, включающее туберкулиновый тест (реакцию Манту) и компьютерную томографию грудной клетки. При выявлении сомнительной, положительной или гиперергической туберкулиновой кожной реакции и/или патологических изменений на компьютерной томограмме органов грудной клетки ребенок консультировался фтизиатром, проводилась проба с разведениями туберкулина (0,1, 0,01, 0,001 ТЕ). В случае исключения туберкулезной инфекции и разрешения фтизиатра больному начиналось лечение инфликсимабом.

Индивидуальная эффективность терапии инфликсимабом у больных ЮРА оценивалась после 1-го введения (через 1 неделю), далее через 6, 14 недель и затем каждые 3 месяца (через 30, 42, 54, 66, 78, 90, 102 недели) по педиатрическим критериям Американской коллегии ревматологов. Для оценки результатов исследования использовались следующие показатели: число суставов с признаками активного воспаления, число суставов с ограничением функции, СОЭ, общая оценка врачом активности болезни (с помощью 100-мм визуальной аналоговой шкалы - ВАШ, где «0» - отсутствие активности болезни, «100» - самая высокая активность болезни), оценка пациентом или его родителем общего состояния здоровья (с помощью ВАШ, где «0» - состояние здоровья ребенка очень хорошее, «100» - состояние здоровья ребенка очень плохое); оценка качества жизни с помощью опросника CHAQ. Основным критерием эффективности лечения считалось достижение как минимум 50%

улучшения по педиатрическим критериям Американской коллегии ревматологов после завершения третьей инфузии инфликсимаба (6 недель терапии). Под 50% улучшением понималось как минимум 50% улучшение, по сравнению с исходным значением, не менее 3 из 6 выше представленных показателей при возможном ухудшении на 30% не более чем 1 из 6 показателей. Оценивалось также 70% и 90% улучшение по указанным критериям. Эффект оценивался как отличный в случае достижения 70% и 90% улучшения, как хороший - 50% и как удовлетворительный при достижении 30% улучшения.

Критериями ремиссии являлись отсутствие суставов с признаками активного воспаления, лихорадки, генерализованной лимфаденопатии, активного увеита, активности болезни по общей оценке врача (по ВАШ), нормальные значения СОЭ и сывороточной концентрации СРВ. Отсутствие активности болезни (неактивная фаза болезни) констатировалась, если состояние пациента удовлетворяло всем перечисленным критериям. Клиническая ремиссия устанавливалась в том случае, если болезнь находилась в неактивной фазе в течение 6 последовательных месяцев [Wallace С.А., 2004].

Показаниями для назначения инфликсимаба у детей явились неэффективность метотрексата в дозе 15-25 мг/м2 в неделю внутримышечно в течение 3 месяцев и более, а также других иммунодепрессантов (лефлуномид, сульфасалазин, циклоспорин), прогрессирование суставного синдрома, высокие лабораторные показатели активности болезни, нарастание функциональной недостаточности суставов, необходимость эффективного терапевтического воздействия для предотвращения инвалидизации пациентов.

Препарат назначался с согласия этического и формулярного комитетов Научного центра здоровья детей РАМН, ученого совета НЦЗД РАМН и при наличии информированного согласия родителей пациентов и самого ребенка в возрасте старше 14 лет.

В исследовании применяли инфликсимаб по следующей схеме: инфузии проводились на 0-й, 2-й, 6-й неделе и далее - через каждые 8 недель. Доза препарата у больных ранним ЮРА составила 6,7 (5,5;9) мг/кг массы тела, поздним - 6 (5;7) мг/кг массы тела на введение. Средняя доза инфликсимаба

составила для больных олигоартикулярным вариантом ЮРА - 6,6 (5;8,5) мг/кг массы тела, для пациентов с полиартритом -6,6 (5,4;7,4) мг/кг массы тела на введение. За время наблюдения доза препарата ни в одной из подгрупп не менялась.

Препарат вводился внутривенно капельно через инфузомат в течение 3-6 часов. Первые 30-45 минут скорость введения составляла 10-20 мл/ч, в последующем она постепенно увеличивалась до 80-120 мл/ч. При нарастании активности суставного синдрома промежутки между инфузиями сокращались до 6 недель (у 2-х больных). В дальнейшем при стабилизации состояния введение препарата проводилось каждые 8 недель. В случае заболевания острой респираторной инфекцией (ОРИ) (у 4-х больных) промежутки между инфузиями увеличились до 11 недель. Плановая инфузия осуществлялась не ранее, чем через 2-3 недели после купирования катаральных явлений.

Безопасность терапии инфликсимабом оценивалась путем учета нежелательных явлений, регулярного контроля гематологических и биохимических показателей крови. Отмена инфликсимаба являлась критерием исключения из исследования. Длительность наблюдения составила от 3 мес до 2 лет. Абсолютное число пациентов, получивших 1, 3, 4, 6, 9, 12 и 15 инфузий инфликсимаба составило 100, 99, 92, 81, 69,50 и 47 детей, соответственно.

Фоновая терапия.

Инфликсимаб назначался на фоне лечения иммунодепрессантами, дозы которых оставались неизменными минимум в течение всего период наблюдения. Один иммунодепрессант получали 82 пациента, два - 18. Фоновая терапия и дозы иммунодепрессантов представлены в таблицах 2-3.

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием программы Б^^Нса 6.1. Для описания данных использовались 50-й процентиль или медиана (Ме), а также 25-й и 75-й процентили. Достоверность различий количественных показателей между двумя независимыми группами оценивалась по критерию Манна - Уитни, между двумя зависимыми группами по Уилкоксону. Для выявления зависимости между изучаемыми признаками применялся корреляционный

анализ с использованием непараметрического коэффициента корреляции Спирмена. Достоверными считались различия при уровне вероятности /?<0,05.

Таблица 2. Фоновая терапия у больных ЮРА, лечившихся инфликсимабом.___

Препарат I группа, п=60, абс./(%) 11 группа, п=40, абс./(%)

Метотрексат 49/(81,7%) 21/(52,5%)

Метотрексат ГК для орального приема 4/(6,7%) 4/(10%)

Лефлуномид 2/(3,3%) 2/(5%)

Метотрексат Сульфасалазин - 1/(2,5%)

Метотрексат Циклоспорин 2/(3,3%) 5/(12,5%)

Метотрексат Циклоспорин ГК для орального приема 2/(3,3%) 4/(10%)

Метотрексат Лефлуномид 1/(1,7%) 1/(2,5%)

Циклоспорин Лефлуномид - 2/(5%)

ГК для внутрисуставного введения 21/(35%) 33/(82,5%)

НПВП 33/(55%) 40/(100%)

Всего детей, получающих иммуиодепрессанты, п 60/(100%) 40/(100%)

Таблица 3. Дозы фоновых препаратов у больных ЮРА, лечившихся инфликсимабом.___

Препарат I группа, п=60 II группа, п= 40

Метотрексат, мг/м"7нед 12(10; 15) * 15(11,2;15)

Метотрексат, мг/м"/нед 10,6(10;13) 12,5(9,3 ;15)

ГК для орального приема, мг/сут** 4,4(2,5;6,3) 14,3(3:27,5)

Лефлуномид, мг/сут 25(20;30) 20

Метотрексат, мг/м2/нед - 10

Сульфасалазин, мг/кг 40

Метотрексат, мг/м"/нед 8,2(6,7; 10) 15(Ю;15)

Циклоспорин, мг/кг 3,9(3,7;4) 4,4(4,2;4,5)

Метотрексат, мг/м"7нед 9,1(7,5;10) 15(9,5; 15)

Циклоспорин, мг/кг 4,1(3,9;4,3) 4,1(3,8;4,4)

ГК для орального приема, мг/сут 6,9(3,8; 10) 4,4(1,9;7,5)

Метотрексат, мг/м'Унед 9,8 10

Лефлуномид, мг/сут 20 10

Циклоспорин, мг/кг - 4(3,7;4,3)

Лефлуномид, мг/сут 15(10;20)

* - Данные представлены в виде медианы, а также 25-й и 75-й процентилей (Ме(25;75));

** -Доза глюкортикоидов представлена в пересчете на преднизолон.

Результаты исследования

Данные, полученные в ходе исследования, свидетельствуют о том, что назначение инфликсимаба на ранних стадиях болезни оказывало более быстрое терапевтическое влияние на показатели активности болезни, субъективную оценку общего самочувствия и активности болезни по визуальной аналоговой шкале, функциональную способность по опроснику СНАС), чем у больных с поздним артритом.

У больных ранним олигоартритом число суставов с активным артритом достоверно уменьшилось (р<0,001) уже через 1 неделю терапии, у пациентов с длительно текущим заболеванием - через 6 недель лечения (рис. 1).

Через год (54 недели) терапии суставы с активным артритом не выявлялись у 27 (96%) и 9 (90%) детей с ранним и поздним олигоартритом, соответственно.

0 1 6 14 30 54 78 102

Недели наблюдения

33/15 33/15 33/14 32/13 29/11 28/10 24/10 18/8 Число больных, п

Рисунок 1. Динамика числа суставов с активным артритом у больных ранним и поздним олигоартритом на фоне лечения инфликсимабом.

* р<0,05; ** р<(),01; ***р<0,0()1 - статистически значимое отличие по сравнению с исходным значением;

" р<0,05 - статистически значимое отличие показателей между подгруппами больных с ранним и поздним олигоартритом.

- раннии артрит

- поздний артрит

О 1 6 14 30 54 78 102 Недели наблюдения

27/25 27125 27/25 25122 23/18 17/14 14/12 11/10 Число больных, п

Рисунок 2. Динамика числа суставов с активным артритом у больных ранним и поздним полиартритом на фоне лечения инфликсимабом.

* р<0,05; ** р<0,01 - статистически значимое отличие по сравнению с исходным значением.

У больных ранним и поздним полиартикулярным вариантом ЮРА статистической разницы в сроках наступления эффекта лечения инфликсимабом и его выраженности не было. Уже после 1-й инфузии препарата число суставов с активным артритом достоверно уменьшилось в обеих подгруппах детей, и в дальнейшем достоверной динамики этого показателя у детей с разной длительностью болезни не отмечалось (рис. 2).

Динамика функциональной способности суставов у больных с ранним и поздним олигоартритом, лечившихся инфликсимабом, также была различна.

При назначении препарата на ранних стадиях болезни у 45% пациентов функция в суставах восстановилась уже после 1-го введения препарата (через 1 неделю лечения), тогда как у детей с поздним олигоартритом достоверное улучшение функциональной способности наблюдалось начиная с 6 недели терапии ((р<0,01, рис.3).

После 9-й инфузии инфликсимаба (54 недели) функция суставов восстановилась у 23 (82%) детей с ранним и у 7 (70%) больных - с поздним олигоартритом. Через 2 года (102 недели) терапии полная функциональная

способность суставов наблюдалась у 17 (94%) пациентов с длительностью болезни до 2-х лет и у 5 (62%) детей с поздним олигоартритом.

О 1 6 14 30 54 78 102 Недели наблюдения

33(15 33/15 33/14 32113 29/11 28/10 24/10 18/8

Число больных, п

Рисунок 3. Динамика числа суставов с ограничением функции у больных ранним и поздним олигоартритом на фоне лечения инфликсимабом.

* р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001 - статистически значимое отличие по сравнению с исходным значением.

0 1 6 14 30 54 78 102

Недели наблюдения

27/25 27/25 27/25 25/22 23/18 17/14 14/12 11/10

Число больных, п

Рисунок 4. Динамика числа суставов с ограничением функции у больных ранним и поздним полиартритом на фоне лечения инфликсимабом.

* р<0,05; ** р<0,01 - статистически значимое отличие по сравнению с исходным значением;

" р<0,05; и р<0,01 - статистически значимое отличие показателей между подгруппами больных с ранним и поздним полиартритом.

До начала терапии число суставов с нарушением функции у детей с ранним и поздним полиартритом достоверно не отличалось (рис. 4).

У больных с поздним полиартритом число суставов с ограничением функции прямо коррелировало с длительностью заболевания (г=0,6; р<0,05), что свидетельствовало о том, что длительный ревматоидный процесс приводит к распространенной функциональной недостаточности суставов. У больных с ранним полиартритом зависимости между длительностью заболевания и числом суставов с ограничением движений не наблюдалось (р>0,05). Уже после 1-введения инфликсимаба (через 1 неделю) число суставов с ограничением функции в обеих группах уменьшилось (р<0,01). Однако, у детей с поздним полиартритом восстановление движений в суставах происходило медленнее, чем у больных с ранним полиартритом. Через 6 недель терапии ограничение функции в суставах сохранялось у 55% больных ранним и 68% детей - поздним полиартритом. Через 14 недель у пациентов с ранним полиартритом число суставов с ограничением функции стало достоверно меньше, чем у больных с поздним артритом. В течение всего дальнейшего наблюдения число суставов с нарушением функции у пациентов с поздним полиартритом было больше, чем у детей с ранним ЮРА.

Через год (54 недели) терапии ограничение функции в суставах сохранялось у 1 (6%) пациента и 11 (76%) детей с ранним и поздним полиартритом, соответственно. Через 2 года (102 недели) терапии неполный объем движений в суставах выявлялся лишь у 1 (9%) больного с ранним и у 6 (60%) детей - с поздним полиартритом.

Быстрое снижение клинических показателей активности болезни положительно сказывалось на состоянии здоровья детей по опроснику СНАО (рис. 5). Следует отметить, что раннее начало терапии инфликсимабом у больных и олиго-, и полиартритом обеспечило более быстрое улучшение показателя СНАО, чем поздняя инициация антиФНОтерапии. После 6-го введения инфликсимаба (30 недель) медиана индекса СНАО у детей с ранним артритом снизилась до 0, что свидетельствует о полном восстановлении функционального состояния больных и их повседневной активности; у пациентов с поздним ЮРА медиана показателя составила 0,4, что

свидетельствует о том, что у них все же сохранялось снижение повседневной активности и качества жизни.

О 1 6 14 30 54 78 102

Недели наблюдения 60/40 60/40 60/39 57/35 52/29 45/24 38/22 29/18 Число больных, п

Рисунок 5. Динамика индекса функциональной недостаточности по опроснику СНА(2 у детей с ранним и поздним ЮРА на фоне лечения инфликсимабом.

*р<0,001- по сравнению с исходным значением;

й р<0.0"5- статистически значимое отличие показателей между группами больных с ранним и поздним артритом.

Через год (54 недели) лечения показатель состояния здоровья был снижен у 14 (58%) больных с поздним артритом и у II (24%) пациентов - с ранним артритом. На протяжении 2-го года терапии состояние здоровья нормализовалось у большинства детей - 22 (76%) с ранним и лишь у 7 (39%) - с поздним артритом.

Активность болезни, по субъективной оценке врача по ВАШ, до начала лечения инфликсимабом была выше у детей с ранним артритом. Показатели субъективной оценки общего самочувствия по ВАШ у всех больных были более 30 баллов, что свидетельствовало о том, что у них значительно страдало общее самочувствие. В большей степени это было выражено у пациентов с поздним артритом, средний балл по ВАШ у которых составил 55. Через 1

неделю от начала лечения инфликсимабом показатели субъективной оценки общего самочувствия пациентом и/или его родителем, а также активности болезни врачом по ВАШ достоверно уменьшились у всех детей (р < 0,001). Медиана значений общей оценки активности болезни врачом у детей с ранним ЮРА достигла 0 через 1,5 месяца (6 недель) терапии, тогда как у больных с поздним артритом - только через полгода (30 недель) наблюдения. Через год (54 недели) терапии самочувствие по ВАШ не страдало у 35 (78%) больных с ранним и у 11 (46%) детей с поздним олиго- и полиартритом.

Снижение клинической активности болезни у пациентов с различными вариантами ЮРА на фоне лечения инфликсимабом сопровождалось также снижением лабораторных показателей активности. До назначения инфликсимаба у всех больных отмечалось повышение СОЭ, сывороточных концентраций С-реактивного белка, ^О и ^М.

Уже через неделю антиФНОтерапии СОЭ достоверно снизилась у всех детей, включенных в исследование. В дальнейшем этот показатель соответствовал нормальным значениям у пациентов обеих групп (рис. 6).

О 1 6 14 30 54 78 102 Недели наблюдения

60 40 60 40 60 3« 57 35 52 29 45,24 38,22 2918 Число пациентов, п

Рисунок 6. Динамика скорости оседании эритроцитов у детей с ранним и поздним ЮРА на фоне лечения инфликсимабом.

*р<0,001- по сравнению с исходным значением.

Перед началом лечения у детей с поздним артритом концентрация СРБ в сыворотке крови была достоверно выше, чем у больных с ранним артритом. Сывороточная концентрация СРБ достоверно снизилась у всех пациентов уже

после 1-го введения препарата (1 неделя), а медиана этого показателя стала соответствовать нормальным значениям (рис. 7).

Другие лабораторные показатели активности болезни, в частности, сывороточные уровни 1§С> и 1гМ, также быстрее снижались у больных с ранним ЮРА. До начала антиФНОтерапии показатели сывороточной концентрации 1аМ у больных ранним и поздним артритом составляли 148(110; 192) мг% и 188(145;222) мг%, соответственно, концентрации - 1230 (1010;1460) мг% и 1385 (1210;2000) мг%, что превышало нормальные значения. Необходимо отметить, что у пациентов с поздним артритом концентрации и ^М в сыворотке крови были статистически значимо выше, чем у детей с ранним артритом, в течение всего 1-го года (54 недели) наблюдения (р<0,05).

22 20 18 16 14 г? 12

6 4

2 0

Рисунок 7. Динамика концентрации С-реактивного белка у детей с ранним и поздним ЮРА на фоне лечения инфликсимабом.

Норма СРВ <0,8 мг%;

по сравнению с исходным значением;

"р<0,05 - статистически значимое отличие показателей между группами больных с ранним и поздним артритом.

После 6-го введения ингибитора ФНО а (30 недель) концентрация к^М в сыворотке крови у больных ранним и поздним артритом снизилась до

■■ —......-------

НН - поздний артрит

»

*

* *

(

—

*

О 1 6 14 30 54 78 102

Недели наблюдения

60/40 60/40 60/39 57/35 52/29 45/24 38/22 29/18

Число больных, п

122(102; 156)мг% и 174(137;212)мг%, соответственно, концентрация - до 995 (873; 1165) мг% и 1210 (1100;1540) мг% (р<0,001). Через год наблюдения медианы концентраций ^О и ^М у детей с длительностью болезни до 2-х лет составили 1070 мг% и 129 мг%, соответственно, у пациентов с поздним ЮРА -1195 мг% и 190 мг% (р<0,05). Лишь через полтора года (78 недель) терапии этот показатель снизился и достоверно не отличался от такового у детей с ранним артритом.

Оценка эффективности лечения инфликсимабом по педиатрическим критериям Американской коллегии ревматологов (АКР-педи) у больных с олиго- и полиартикулярными вариантами ЮРА различной длительности показала, что независимо от варианта ЮРА в группе детей с длительностью болезни менее 2-х лет отмечалось более выраженное и быстрое, чем у пациентов с поздним ЮРА, снижение показателей СОЭ, числа суставов с активным артритом и ограничением функции, показателей общей оценки врачом активности болезни, пациентом и/или его родителем общего самочувствия; а также улучшение функциональной способности детей по опроснику СНАО.

Больные ранним олигоаргритом Больные поздним олигоартритом

□ АСК30% НАСТ* 50% 0АСК 70% ЕЗАСЯ 90%

Недели наблюдения (Число больных, л) Недели наблюдения (Число больных, п)

Рисунок 8. Эффективность лечения инфликсимабом у больных ранним и поздним олигоартритом по критериям АКР-педи.

После 6 инфузии инфликсимаба (30 недель) 50% улучшение зарегистрировано у всех больных с олигоартритом длительностью менее двух лет. Аналогичный терапевтический эффект у детей с длительно текущим олигоартритом отмечался лишь через 54 недели (рис. 8).

При полиартрите 50% улучшение через 54 недели лечения было зафиксировано у всех детей с длительностью болезни до 2-х лет и у 11 (79%) пациентов с длительно текущим процессом; 70% улучшение зарегистрировано у 14 (82%) и 11 (79%) больных с ранним и поздним полиартритом, соответственно (рис. 9).

Больные ранним полиартритом

□ АСЯ 30%

ЕЗАСР 50%

Больные поздним полиартритом

ПАСР! 70%

НАСЯ 90%

Рисунок 9. Эффективность лечения инфликсимабом у больных ранним и поздним полиартритом по критериям АКР-педи.

1(27) 30(23) 54(17) 102(11) Недели наблюдения (Число больных, п)

1(15) 30(11) 54(10) 102(8) Недели наблюдения (Число больных, п)

Таким образом, через 54 недели наблюдения хороший терапевтический эффект по педиатрическим критериям Американской коллегии ревматологов зарегистрирован у 17 (100%) и II (79%) пациентов с ранним и поздним полиартритом, соответственно, и у всех детей с олигоартритом различной длительности. Отличный терапевтический эффект зафиксирован у 14 (82%) и 11 (79%) больных с ранним и поздним полиартритом, у 27 (96%) и 9 (90%) - с ранним и поздним олигоартритом, соответственно. Через 102 недели (15

инфузий инфликсимаба) отличный терапевтический эффект сохранялся у 21 (100%) детей с ранним и у 16 (89%) - с поздним олиго- и полиартритом, продолживших лечение. Анализ частоты и сроков развития ремиссии и фазы неактивной болезни в целом у больных ранним и поздним ЮРА показал, что через 30 недель наблюдения ремиссия заболевания зафиксирована у 50% больных в обеих группах; неактивная фаза болезни - у 19 (37%) с ранним и у 2 (7%) детей с поздним олиго- и полиартритом. Через 54 недели терапии ремиссия заболевания была констатирована у 40 (89%) пациентов с длительностью болезни менее 2-х лет и только у 14 (58%) детей с поздним ЮРА (рис. 10).

% больных ог обшего числа на момент очередной ннфузни

Ранний артрит г ■

>1=45

н=38

_J*

07С

=29

Поздний артрит

<

Ц}«*

- /о пациентов с ремиссяеи ¿Ш - % пациентов с активной болезнью

п=22

►

Рисунок 10. Частота развития клинической ремиссии у больных ранним и поздним ЮРА на фоне терапии инфликсимабом.

Через 78 недель наблюдения ремиссия наблюдалась у 35 (92%) больных ранним олиго- и полиартритом. У 5 (23%) детей с поздним ЮРА активность болезни так и не была купирована. После 15-й инфузии инфликсимаба (102 недели терапии) стойкая ремиссия сохранялась у 28 (97%) больных с ранним артритом и у 13 (72%) детей - с длительностью ЮРА более 2-х лет.

Быстрое достижение лекарственной ремиссии на фоне терапии ингибитором ФНО а позволило большинству детей (10 из 14 больных) полностью отменить терапию глюкокортикоидами.

Преднизолон был отменен 4 из 6 больных с ранним артритом через 54 недели лечения, его доза снижена в 2 и 4 раза двум детям, соответственно, у которых ифнликсимаб был отменен в связи со вторичной резистентностью.

В группе с поздним ЮРА глюкокортикоиды для перорального приема были отменены 6 из 8 больных, двум детям за 2 года терапии доза метилпреднизолона снижена до 1 и 4 мг, соответственно (до назначения инфликсимаба доза препарата составляла 6 мг и 12 мг, соответственно).

Анализ переносимости инфликсимаба показал, что 65 (65%) пациентов независимо от продолжительности болезни удовлетворительно переносили длительное лечение препаратом. Нежелательные эффекты на фоне антиФНОтерапии были зафиксированы у 35 (35%) больных: у 15 (37,5%) - с поздним и у 20 (33%) - с ранним ЮРА. Из них инфекционные осложнения - у 11 (11%), трансфузионные реакции - у 23 (23%) детей, лейкопения - у 1-го (2,5%о) ребенка.

Инфекционные осложнения включали: Herpes Labials- в 2-х (2%) случаях, гнойный конъюктивит - в 2-х (2%), инфекции дыхательных путей - в 5-ти (5%), опоясывающий герпес и обострение хронического пиелонефрита - по 1-му (1%о) случаю, соответственно.

Всего было зарегистрировано 40 трансфузионных реакций у 23 (23%) больных (у 12 (20%) пациентов- с ранним ЮРА и у 11 (21,5%) - с поздним артритом), из них нетяжелых - 29; тяжелых, которые явились основанием для отмены препарата -11.

За все время наблюдения инфликсимаб отменен у 39 (39%) больных, вошедших в исследование (у 22 (37%) - с ранним ЮРА и у 17 (43%) - с поздним артритом). Причины отмены: трансфузионные реакции - у 11 (11%), развитие вторичной резистентности - у 23 (23%), первичная неэффективность -у 1 (1%>), вираж туберкулиновых проб - у 2-х (2%); родители 2-х (2%) детей отказались от продолжения терапии.

Трансфузионные реакции, явившиеся показаниями для отмены препарата, развились у 5 (8%) пациентов- с ранним ЮРА и у 6 (15%) - с поздним. Вторичная неэффективность зафиксирована в разные сроки у 14 (23%) и 9 (22,5%) больных с ранним и поздним артритом, соответственно.

Одному больному с полиартритом терапия была прекращена после 3-го введения ингибитора ФНО а в связи с отсутствием эффекта.

У 2-х пациентов с ранним ЮРА лечение было прекращено в связи с выявлением виража туберкулиновых проб. В последующем этим детям была назначена специфическая терапия.

Родители 2 детей отказались от дальнейших инфузий инфликсимаба через полгода и год наблюдения, соответственно, на момент последне го введения препарата у обоих пациентов регистрировалась ремиссия болезни.

Девять инфузий инфликсимаба проведено 69 детям (1 год наблюдения), 14 введений - 47 детям (2 года наблюдения).

Анализ продолжительности терапии показал, что на разных сроках лечения препарат чаще отменялся детям с поздним артритом (см. рис. 11).

т

0

£ »

1 1

а- а>

® т

г- Ш

ш

> с

>

ьг:

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40%

Кривая Каплан-Мейер

Пациенты с раннимЮРА

Пациейты с поздним К}РА

Заверш.

Цензурир

20

40

60

80

100

Недели наблюдения

Рисунок XI. Продолжительность терапии инфликсимабом у пациентов с различной длительностью ЮРА.

Через год кумулятивный процент больных, у которых было продолжено лечение инфликсимабом, в группе с ранним ЮРА составил 88%, с поздним -74%; через 2 года - 59% и 54% с ранним и поздним артритом, соответственно.

Выводы

1. Ингибиторы ФНО а при олиго- и полиартикулярном ЮРА целесообразно назначать на ранних стадиях болезни, при неэффективности лечения метотрексатом в течение 3-6 месяцев, до развития необратимых изменений в суставах. АнтиФНОтерапия при раннем артрите в короткие сроки индуцирует развитие клинико-лабораторной ремиссии, предотвращает прогрессирование инвалидизации пациентов, обеспечивает высокое качество жизни детей.

2. Скорость развития и выраженность противовоспалительного эффекта инфликсимаба у больных олиго- и полиартикулярным ЮРА зависит от сроков его назначения с момента манифестации клинических проявлений заболевания: при раннем артрите клинические и лабораторные показатели активности ревматоидного процесса существенно снижались уже через неделю ог начала терапии у 85% пациентов, у детей с поздним артритом — через 6 недель лечения.

3. Назначение инфликсимаба на ранних стадиях болезни обеспечивало полное восстановление функции суставов уже через 6 недель у 73% больных ранним артритом; позднее начало антиФНОтерапии - у 44% детей и только через 30 недель лечения. Через год функция суставов полностью восстановилась у 80% и 64% пациентов; через 2 года - у 97% и 67% детей с ранним и поздним артритом, соответственно.

4. АнтиФНОтерапия при раннем артрите способствовала более быстрому повышению показателя качества жизни детей по опроснику СНА(3, чем назначение инфликсимаба на поздних сроках болезни. Через 54 недели лечения у 76% пациентов с ранним и лишь у 42% детей с поздним артритом показатели состояния здоровья и качества жизни не были снижены.

5. Эффективность инфликсимаба по критериям Американской коллегии ревматологов у больных ранним и поздним олигоартритом не

отличалась. У детей с ранним полиартритом эффективность препарата была выше, чем при длительно текущем заболевании. Через 54 недели 50% улучшение по критериям АКР (хороший эффект) было зарегистрировано у всех больных с олигоартритом, у 100% и 79% детей с ранним и поздним полиартритом, соответственно.

6. Начало терапии инфликсимабом на ранних стадиях болезни индуцировало развитие ремиссии в достоверно более короткие сроки и у большего числа больных, чем назначение препарата при позднем артрите (р<0,05). Через 30 недель терапии (6 месяцев) фаза неактивной болезни и ремиссии были зафиксированы у 37% и 50% больных (87%) с ранним артритом, соответственно, и у 7% и 50% детей (57%) с поздним артритом. Через 54 недели ремиссия отмечалась у 89% и 58% пациентов с ранним и поздним артритом, соответственно.

7. Переносимость инфликсимаба у подавляющего большинства (65%) больных ранним и поздним артритом была хорошая. Нежелательные явления зарегистрированы у 35 (35%) пациентов. Частота нежелательных явлений у пациентов с ранним и поздним артритом была сопоставима и составила 33% и 37,5%. Среди нежелательных явлений преобладали трансфузионные реакции (66%), которые стали причиной отмены препарата у 11 (11%) детей.

8. Критериями раннего назначения инфликсимаба являются: олиго-, полиартикулярный варианты ЮРА, персистирование воспалительной активности болезни, нарастание функциональной недостаточности суставов, снижение повседневной активности и качества жизни пациентов, неэффективность метотрексата в дозе 15-25 мг/м2 в неделю в течение 3-6 месяцев.

Практические рекомендации

Результаты настоящего исследования позволили разработать и обосновать протокол лечения инфликсимабом пациентов с ранним ювенильным ревматоидным артритом.

Препарат назначается при наличии у пациентов с ЮРА следующих критериев:

• олиго-, полиартикулярный варианты болезни;

• персистирование воспалительной активности в течение 3-6 месяцев;

• быстрое (в течение 6 месяцев) нарастание функциональной недостаточности суставов и снижение повседневной активности и качества жизни пациентов;

• неэффективность метотрексата в дозе 15-25 мг/м2 в неделю в течение 3-6 месяцев лечения.

- обязательным условием назначения инфликсимаба является информированное согласие родителей пациентов и детей в возрасте старше 14 лет;

- доза препарата должна составлять 6 мг/ кг массы тела / на одно введение;

- препарат вводится внутривенно капельно через инфузомат в течение 3-6 часов. Первые 30-45 минут скорость введения составляет 10-20 мл/ч, в последующем она постепенно увеличивается до 80-120 мл/ч;

- лечение инфликсимабом проводится в сочетании приемом метотрексата в дозе 10-25 мг/м2 в неделю;

- условиями для назначения инфликсимаба являются отсутствие очагов инфекции, нормальные функции печени и почек, отсутствие туберкулеза и тубинфицированности;

инфликсимаб вводится на 0-й, 2-й, 6-й неделе и далее - через каждые 8 недель;

в случае заболевания ОРИ промежутки между инфузиями возможно увеличить до 11 недель. Плановую инфузию осуществляют не ранее, чем через 2-3 недели после купирования катаральных явлений. Промежутки между введениями должны быть не больше 12 недель;

- для оценки безопасности терапии инфликсимабом необходимо проводить регулярный контроль показателей клинического и биохимического анализов крови (1 раз в 14 дней), клинического анализа мочи (1 раз в 14 дней), компьютерную томографию легких и туберкулиновый тест (реакцию Манту) 1 раз в 6 месяцев;

- при достижении ремиссии лечение инфликсимабом проводится не менее 2 лет в дозировке, индуцировавшей ремиссию заболевания.

Публикации по теме диссертации

1. Sleptsova Т. Efficacy of treatment with infliximab in patients with early and long-standing oligo- and polyarticular juvenile idiopathic arthritis. / Alexeeva E., Valieva S., Sleptsova Т., Bzarova Т., Chistyakova E., Denisova R., Lisitsyn A., Isayeva К. // Материалы конгресса 4rd Europaediatrics Congress - Moscow, Russia - 3-6 July 2009 - p.609.

2. Слепцова T.B. Длительность терапии инфликсимабом у больных с ювенильным артритом. / Григорьева А.А., Алексеева Е.И., Денисова Р.В., Лисицин А.О., Бзарова Т.М., Валиева С.И., Слепцова Т.В., Исаева К.Б., Гудкова Е.Ю., Чистякова Е.Г. // Сборник материалов XIII Конгресса педиатров России Фармакотерапия и диетология в педиатрии» - Томск, 27-29 сентября, 2009 -с.28

3. Слепцова Т.В. Эффективность и безопасность инфликсимаба у больных ранним ювенильным ревматоидным артритом / Алексеева Е.И., Слепцова Т.В., Валиева С.И., Бзарова Т.М., Денисова Р.В., Лисицин А.О., Гудкова Е.Ю., Чомахидзе A.M., Исаева К.Б., Григорьева А.А., Ломакина О.Л. // Вопросы современной педиатрии - 2009-Т. 8.-№4-с. 42-50.

4. Слепцова Т.В. Эффективность и безопасность инфликсимаба у больных ранним и поздним ювенильным ревматодиным артритом / Алексеева Е.И., Слепцова Т.В., Валиева С.И., Бзарова Т.М., Денисова Р.В., Лисицин А.О., Исаева К.Б. II Вопросы современной педиатрии - 2010-Т.9.-№3 - с. 30-42.

5. Слепцова Т.В. Сравнительный анализ эффективности моноклоиальных антител к ФНОа у больных ранним и поздним ювенильным ревматодиным артритом / Слепцова Т.В., Алексеева Е.И., Валиева С.И., Бзарова Т.М. // Медицинский вестник Северного Кавказа -2010 -№3(19) - с. 58.

6. Sleptsova Т. Efficacy and safety of treatment with infliximab in patients with early and long-standing oligo- and polyarticular juvenile idiopathic arthritis / Alexeeva E., Valieva S., Bzarova Т., Sleptsova Т., Chistyakova E., Denisova R.,

Lisitsyn A., Isayeva K. // Abstract in the 4-th conference «Translation Research in Paediatric Rheumatology» - «Biological Agents and Emerging Treatments in the Management of Rheumatic Diseases» - Italy, Genoa - May 27th - 30th, 2010.

7. Sleptsova T. Efficacy and safety of treatment with infliximab in patients with early and long-standing oligo- and polyarticular juvenile idiopathic arthritis / Sleptsova T., Alexeeva E., Valieva S., Bzarova T., Lisitsyn A., Denisova R., Isayeva K. // Abstract in the Annual European Congress of Rheumatology EULAR - Ann rheum dis - 2010 - 69 - p.639.

8. Sleptsova T. Efficacy and safety of treatment with infliximab in patients with early and long-standing oligo- and polyarticular juvenile idiopathic arthritis / Alexeeva E., Valieva S., Sleptsova T., Bzarova T„ Denisova R., Lisitsyn A., Isayeva K. // Official journal of the 14th Congress of Asia Pacific League of Associations for Rheumatology (APLAR) - China, Hong Kong - July 11-15,2010.

Подписано в печать 23 декабря 2010 г.

Формат 60x90/16

Объём 1,5 п.л.

Тираж 100 экз.

Заказ №231210332

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт»

ИНН/КПП 77285 72912\772 801001

Адрес: г. Москва, улица Ивана Бабушкина, д. 19/1.

Тел. 740-76-47,989-15-83.

http://wmv.univerprint.ru