Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Анатомо - функциональное состояние нижних мочевых путей у женщин с пролапсом тазовых органов после экстраперитонеальной вагинопексии (операция Prolift)

На правах рукописи

УДК 616.62-008.222/.223-089-055.2

005007003

Малхасян Виген Андреевич

АНАТОМО - ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ НИЖНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ У ЖЕНЩИН С ПРОЛАПСОМ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ ПОСЛЕ ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ ВАГИНОПЕКСИИ (ОПЕРАЦИЯ РЫОиГГ)

14.01.23 - «Урология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2012

1 2 Я Н В 2012

018489171045

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Пушкарь Дмитрий Юрьевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Камалов Арамаис Альбертович

доктор медицинских наук, профессор Рыбаков Граф Сергеевич

Ведущая организация

ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского ^'с^

Защита состоится 0 ¿\ ^—' 2012 г. в Л 1 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет

Минздравсоцразвития России» по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан о)^) '({^ 201/г. Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.М. Умаханова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность научного исследования

Пролапс гениталий является серьезной проблемой современной урогинекологии. По данным Краснопольского В.И., Адамян Л.В., Кулакова В.И. [1] опущение и выпадение внутренних половых органов наблюдается у 15-30% женщин до 50 лет, у женщин старше 50 лет частота пролапса возрастает до 40%. Число больных пролапсом гениталий среди всех гинекологических больных по данным Н.Н Глебовой , А.Я. Голдиной, А.Г. Погасова, И.М. Грязновой, В,А. Загребиной, И.А. Рогозина и Г.Г. Спрутской составляет около 30%, занимая 3-е место в структуре гинекологической заболеваемости. 15% всех «больших» гинекологических операций производится по поводу именно этой патологии. Согласно данным, опубликованным Американской ассоциацией урологов (AUA), в хирургическом лечении пролапса гениталий и/или стрессового недержания мочи нуждается каждая девятая женщина. Ежегодно в США выполняется более 200 000 операций по устранению пролапса гениталий. Экономические убытки, обусловленные данным заболеванием внушительны, только за 1997 год в США на лечение пролапса тазовых органов было потрачено порядка 1 012 миллионов долларов. Пролапс гениталий является тяжелым заболеванием, приводящим к социальной, трудовой и сексуальной дезадаптации женщин, что значительно снижает трудоспособность и ухудшает качество жизни. Более того, нарушения анатомии тазового дна зачастую приводят к нарушению пассажа мочи по верхним мочевым путям и могут нести угрозу жизни пациентки. Низкая эффективность хирургических вмешательств и высокий риск развития рецидивов пролапса способствовали развитию методик с применением сетчатых протезов, создающих надежный каркас для органов малого таза. Протезирование собственных тканей при помощи имплантатов позволяет повысить эффективность оперативного лечения. Синтетические материалы в хирургии применяются с 1950 года.

Применение данных материалов для лечения паховых и вентральных грыж позволило снизить количество рецидивов заболевания на 50%. В настоящее время на медицинском рынке представлено множество систем для хирургической коррекции генитального пролапса: Perigee, Apogee, Avaulta и т.д. В России наиболее часто для хирургического лечения используется система Prolift (J&J, США). Имеются тенденции к росту числа операций по данной технологии. Так, по данным компаний производителей в 2006 году было выполнено около 100 операций, в 2007 - 450 операций, в 2008 году -около 1000. Техника Prolift была разработана и внедрена в 2000 году во Франции. Первый отчет о результатах операции был представлен на конгрессе ICS в 2005 году, Cosson и др. В докладе был представлен опыт 687 операций, выполненных начиная с 2002 года. При периоде послеоперационного наблюдения (3.6 месяцев) авторы пришли к заключению, что частота интра- и послеоперационных осложнений довольно низка. По своей сути операция, прежде всего направлена на восстановление нормальных анатомических взаимоотношений между органами малого таза. Не менее важным аспектом хирургического лечения являются функциональные результаты, так как именно функция тазовых органов во многом определяет качество жизни пациенток и их социальную адаптацию. Дисфункция тазового дна может проявляться в виде недержания мочи, ургентности, затрудненного мочеиспускания, а также сексуальными расстройствами. В настоящее время не существует консенсуса относительно целесообразности выбора того или иного метода, синтетического протеза или доступа при выборе хирургической тактики. Проблема выбора хирургического метода осложняется тем, что эволюция синтетических протезов происходит стремительно. На момент появления на рынке новой модификации сетчатого протеза в литературе все еще отсутствуют данные крупных клинических исследований, описывающих результаты применения протеза предыдущей модификации. Несмотря на значительное число печатных работ, посвященных данной теме чётких клинических

рекомендаций в этой области пока не существует и решения зачастую принимаются по каждому конкретному пациенту индивидуально. В связи с этим, особую актуальность приобретают исследования, направленные на изучение функции нижних мочевых путей до и после оперативного лечения пациенток (для каждой модификации протеза), а также на изучение влияния других факторов на функции нижних мочевых путей. Это в свою очередь позволит получить доказательную базу для разработки и оптимизации алгоритмов лечения.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения пациенток с пролапсом гениталий.

Задачи исследования

1. Изучить топографическую анатомию и аспекты оперативной хирургии операции РгоНА.

2. Оценить анатомические и функциональные результаты операции РгоНй, изучить динамику симптомов нижних мочевых путей до и после операции.

3. Изучить факторы, влияющие на частоту возникновения рецидива пролапса гениталий и факторы, влияющие на динамику симптомов нижних мочевых путей до и после операции.

4. Оценить эффективность применения упрощенной системы РОР-С) для стадирования пролапса гениталий по сравнению с классической системой

рор-о.

5. Оценить возможности ультразвуковой визуализации сетчатого протеза у пациенток после хирургической реконструкции тазового дна с использованием синтетического протеза и изучить влияние синтопии протеза по отношению к мочевому пузырю на функцию нижних мочевых путей.

Научная новизна

Впервые в России на трупном материале выполнено собственное анатомическое исследование топографической анатомии и аспектов оперативной хирургии имплантации сетчатого протеза Prolift.

Впервые в России in vivo было изучена синтопия сетчатого протеза по отношению к шейке мочевого пузыря и ее влияние на функциональные и анатомические результаты операции.

Впервые в России на основании имеющихся современных методов обследования проведен многокомпонентный анализ анатомических и функциональных результатов операции Prolift в виде проспективного исследования и изучены факторы, влияющие на частоту рецидива пролапса гениталий и функцию нижних мочевых путей после операции.

Практическая ценность исследования

В исследовании показано, что операция Prolift является высокоэффективным хирургическим методом коррекции пролапса тазовых органов. Передняя часть сетчатого протеза покрывает дно мочевого пузыря и переднюю стенку влагалища. Края протеза проецируются на область сухожильной дуги, к которой надежно крепятся посредством рукавов протеза. Задняя часть протеза располагается между задней стенкой влагалища и передней стенкой прямой кишки и крепится посредством рукавов протеза, проведенных через сакро-спинальные связки. Таким образом, сетчатый протез воспроизводит анатомическое положение лобково-шеечной и прямокишечно-влагалищной фасции, восстанавливая их биомеханическую функцию. Это позволяет эффективно корригировать дефекты указанных анатомических образований.

Операция Prolift позволяет добиться статистически достоверного улучшения затрудненного мочеиспускания и симптомов ГАМП.

Существует, прямая связь между улучшением показателя максимальной скорости мочеиспускания <3 шах и симптомов ГАМП. Это подтверждает предположение о патогенетической роли инфравезикальной обструкции, вызванной пролапсом, в возникновении симптомов ГАМП.

Полученные результаты и данные современной литературы дают основание полагать, что при сочетании симптомов ГАМП с инфравезикальной обструкцией, ассоциированной с пролапсом, следует ожидать существенного улучшения симптомов ГАМП после операции.

Использование трансвагинального ультразвукового исследования с высокой степенью надежности позволяет визуализировать синтетический протез, оценить его конфигурацию «расправленность», измерить расстояние между протезом и шейкой мочевого пузыря и выявить такое осложнение как частичное или полное сморщивание протеза.

В группе пациенток, перенесших операцию РгоНй, расстояние между протезом и шейкой мочевого пузыря варьирует в незначительном диапазоне (1,4 мм) и не связано с выраженностью таких симптомов нижних мочевых путей, как стрессовое недержание мочи, затрудненное мочеиспускание и симптомы гиперактивного мочевого пузыря.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Операция РгоНЛ позволяет добиться анатомического расположения сетчатого протеза в проекции лобково-шеечной и прямокишечно-пузырной фасции и восстановить их биомеханическую функцию, что позволяет корригировать дефекты этих анатомических образований.

2. Выполнение операции Рго1Ш позволяет добиться устранения симптомов обструктивного мочеиспускания, симптомов гиперактивного мочевого пузыря и улучшить показатель максимальной скорости мочеиспускания у большинства пациенток.

3. Существует прямая, статистически достоверная связь между увеличением показателя максимальной скорости мочеиспускания и улучшением симптомов гиперактивного мочевого пузыря.

4. Упрощенная система РОР-<3 является надежным методом стадирования пролапса.

5. Трансвагинальное ультразвуковое исследование является надежным методом визуализации синтетического протеза, оценки его конфигурации (расправленности) и выявления такого осложнения, как частичное или полное сморщивание протеза.

6. Расстояние между протезом и шейкой мочевого пузыря не влияет на функциональные результаты операции.

Внедрение результатов исследования в практику

Сформулированные в работе данные по анализу анатомических и функциональных результатов хирургического лечения пролапса гениталий посредством трансвагинальной имплантации синтетического сетчатого протеза РгоПП, используются в урологической клинике МГМСУ (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор Пушкарь Д.Ю.), в работе II урологического отделения Городской клинической больницы № 50 (заведующий отделением - Гумин Л.М., главный врач - Переходов С.Н.). Материалы диссертации используются при чтении лекций слушателям ФПДО по урогинекологии на кафедре урологии МГМСУ и Европейской школы урологов Европейской урологической ассоциации. Данные, полученные при выполнении диссертационной работы, применяются при проведении образовательных курсов по тазовой хирургии для специалистов из стран Европы и СНГ, проводимых на кафедре урологии МГМСУ.

Апробация диссертации

Апробация диссертационной работы состоялась на научной конференции кафедры урологии МГМСУ 23.09.2011 г.

Личное участие в разработке проблемы

С целью изучения топографических особенностей операции Prolift автором в составе группы по изучению топографической анатомии и оперативной хирургии тазового дна (руководитель группы ассистент кафедры Касян Г.Р.) выполнена серия операций с последующей диссекцией на небальзамированных женских трупах. С целью изучения анатомических и функциональных результатов хирургического лечения пролапса тазовых органов (трансвагинальной имплантации синтетического сетчатого протеза Prolift), автором лично произведен проспективный анализ 105 больных, оперированных в клинике урологии МГМСУ.

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в одиннадцати работах соискателя, в том числе четыре работы в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 18 отечественных и 121 иностранный источник. Работа изложена на 122 страницах машинописного текста, иллюстрирована 47 рисунками и 17 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы собственного анатомического исследования

Анатомическое исследование было выполнено на трех небальзамированных женских трупах. Заболевания органов малого таза, являющиеся причиной смерти женщин и указания на операции на органах малого таза были критериями исключения из исследования. Во всех случаях выполнялась установка синтетического протеза Prolift. Установка имплантата проводилась согласно стандартным операционным протоколам с использованием оригинальных хирургических наборов Prolift. После установки протеза на всех препаратах проводились позадилонная и бедренная диссекция. В ходе анатомических секций изучалось расположение сетчатого протеза, взаимоотношение с близлежащими структурами через которые он проходит и измерялось расстояние между протезом и крупными анатомическими образованиями.

При выполнении бедренной диссекции послойно удалялась кожа и визуализировались мышечные структуры, через которые проходили рукава протеза, после чего измерялось расстояние между рукавами протеза и прилежащими важными анатомическими структурами. Диссекция забрюшинного пространства осуществлялась из лапаротомического и промежностного доступа. Сетчатый протез визуализировался между влагалищем и передней стенкой прямой кишки. Далее визуализировались рукава протеза и определялся путь их прохождения через ткани.

Результаты •анатомического исследования

Передние рукава протеза проходили через ш. Gracilis а задние через т. adductor magnus, в одном случае задние рукава проходили через заднюю часть короткой приводящей мышцы (m. adductor brevis). После удаления приводящих мышц бедра визуализировалась наружная запирательная мышца, через которую проходили рукава протеза. Передние

рукава протеза проходили через запирательное отверстие антеро- и постеромедиально вдоль нижней ветви лобковой кости. Далее они перфорировали внутреннюю запирательную мышцу и проникали в полость таза. Прохождение рукавов протеза через запирательную мембрану визуализировалось после удаления наружной запирательной мышцы. Ни в одном случае нами не было зафиксировано повреждений важных анатомических структур, таких как: мочевой пузырь, уретра или крупные сосуды. Среднее расстояние между передним рукавом передней части протеза и запирательным сосудисто-нервным пучком составило 2.9-3.7 см. Передний рукав передней части протеза находился на расстоянии 4.1^.9 от заднего и на расстоянии 2.8 - 3.2 см. от уретры (Рис. № 1). В Ретциевом пространстве латеральные края имплантата находились в прямой проекции сухожильной дуги тазовой фасции.

Рис. № 1 Расположение протеза, а - расстояние между троакаром и запирательным нервом, 6 - расстояние между троакарами, с - расстояние между троакаром и уретрой. Оба рукава задней части протеза перфорировали кожу промежности в 3 см латеральнее и 3 см каудальнее ануса, проходили через fossa ischio-rectalis и

перфорировали сакро-спинальные связки на 2.3 - 2.9 см. медиальнее седалищной ости, после чего проникали в полость таза. На своем пути от кожи промежности до сакро-спинальной связки, рукав протеза проходит через подвздошно-прямокишечное пространство (ямку) в 0.9-1.8 см. от срамного сосуда и нерва и в 0.7-1.4 см латеральнее прямой кишки. Задняя часть протеза располагается между влагалищем и прямой кишкой. Его латеральные края проецируются на уровень медиального края musculus levator ani muscles (Рис. № 2).

Рис. № 2 Расположение заднего сегментов протеза Prolift

Материалы и методы проспективного когортного исследования.

С целью оценки анатомических и функциональных результатов операции РгоНй и факторов влияющих на эти результаты нами было выполнено проспективное когортное исследование. Объектом исследования стали пациентки, подвергшиеся хирургическому лечению выпадения тазовых органов путем трансвагинальной имплантации синтетического сетчатого протеза РгоНй. Критериями включения в группу исследования были: наличие выпадения тазовых органов. Критериями исключения являлись: наличие изолированного ректоцеле, рецидивные формы выпадения тазовых органов, выраженное нарушение нормальной анатомии малого таза вследствие травм и

предшествующих хирургических вмешательств, а также

необходимость выполнения сопутствующей гистерэктомии. По результатам отбора, 105 пациенток, подвергшихся хирургической коррекции пролапса гениталий в период с января 2009 г. по июнь 2010 г., были доступны для анализа. В рамках протокола исследования всем пациенткам до и после хирургического лечения выполнялось комплексное исследование с регистрацией следующих признаков (Табл. № 1):

Табл. № 1

Признак Обследование Критерии

Возраст Анамнез

ИМТ Анамнез

Роды Анамнез

Гистерэктомия Анамнез

Симптомы ГАМП Анамнез Вопросник Russian version of the OAB Awareness Tool

Степень пролапса Гинекологический осмотр Система POP-Q (классическим и упрощенным методом)

Недержание мочи Гинекологический осмотр Выполнение кашлевой пробы при минимальном наполнении мочевого пузыря 150 мл

Наличие скрытого недержания мочи Гинекологический осмотр Выполнение кашлевой пробы при минимальном наполнении мочевого пузыря 150 мл и редукции пролапса

0 шах Урофлоуметрия при наполнении мочевого пузыря 150 мл и редукции пролапса

Остаточная моча УЗИ после мочеиспускания

В нашем исследовании использовалась, как упрощенная так и развернутая версия системы РОР-<3. Исследование проводилось тремя врачами, каждый из которых оценивал степень пролапса по упрощенной схеме, после чего выполнялась оценка по развернутой схеме. Всем пациенткам степень пролапса определялась при помощи обеих методик. Результаты измерений фиксировались, после чего рассчитывался процент расхождения диагноза (стадии пролапса). На этапе послеоперационного мониторинга, проводимого минимум через 12 месяцев после хирургического вмешательства, 27 пациенткам было проведено ультразвуковое исследование, что позволило нам визуализировать синтетический сетчатый протез. Синтетический сетчатый протез на эхограммах визуализировался в виде гиперэхогенного тяжа, располагающегося под шейкой мочевого пузыря. Далее определялась его положение, конфигурация - «расправленность» и расстояние от дистальной части протеза до внутренней стенки шейки мочевого пузыря. Измерение расстояния производилось троекратно, затем вычислялось среднее значение этого показателя, который впоследствии использовался при обработке данных. С целью анализа статистической достоверности использовались метод построения, и сравнения 95 % доверительных интервалов Клоппера-Пирсона для долей, критерий Мак-Немара, ^критерий Уилкоксона, ЦТ-критерий Манна—Уитни и показатель ОШ (отношения шансов).

Результаты исследования

Средний возраст пациенток исследуемой группы составил 65,8 (от 45 до 84 лет). 14 пациенток (13,3%) имели IV степень пролапса гениталий, а остальные 91 (86,7%) III степень согласно классической системе классификации POP-Q. Расхождение диагноза при оценке стадии пролапса гениталий с помощью классической и упрощенной системы POP-Q было выявлено у 13 пациенток (12%). У 9 при оценке степени цистоцеле классическим методом была выявлена IV степень цистоцеле, в то время как при оценке степени цистоцеле упрощенным методом, степень цистоцеле была определена как III. У 3 пациенток была выявлена III степень цистоцеле при использовании классической методики, тогда как с использованием упрощенной системы степень цистоцеле оценивалась как IV. Во всех случаях расхождения диагноза учитывалась степень цистоцеле определенная классическим методом. У 84 (80%) женщин было выявлено цисторектоцеле и выполнена операция Prolift Total, а у оставшихся 21 (20%) было выявлено изолированное цистоцеле и выполнена операция передний Prolift. Средний индекс массы тела равнялся 27,5 (от 17 до 40). Среднее количество родов равнялось 1,6. Десяти пациенткам ранее выполнялась гистерэктомия Табл. № 2.

Табл. № 2

Признак Среднее значение Медиана Min-max

Возраст 65,8 68 45-84

ИМТ 27,5 28 17-40

Роды 1,6 2 0-3

Q max 19,5 19,5 4,5-62

Средний показатель максимальной скорости мочеиспускания тах) равнялся 19,5 мл/с (4,5-62). Средний показатель максимальной скорости мочеиспускания (О1 тах) среди пациенток, отмечавших затрудненное мочеиспускание, равнялся 14 мл/с (4,5-19.9), медиана = 16 мл/с. Средний объем остаточной мочи составил 50 ± 15.0 мл. Симптомы ГАМП были выявлены у 53,33% (56/105). 57 женщин (54,3%) отмечали затрудненное мочеиспускание Доля пациенток с недержанием мочи составила 37,14% (39/105) (Табл. № 3). Из них 61,5 % (24/39), или 22,86% от общего числа, отмечали клинические проявления недержания мочи при поступлении в клинику, а у 38,5% (15/39), или 14,29 % от общего числа, недержание мочи было выявлено при мануальной редукции пролапса в процессе гинекологического осмотра до операции (скрытое недержание мочи НМ).

Табл. № 3

Всего Явное НМ Скрытое НМ

39 24 15

37,14 61,5 38,5

100 22,86 14,29

После операции, рецидив был отмечен у 3,81% (4/105) пациенток. Доля пациенток с анатомически удовлетворительными результатами составила 96,19% (101/105). Сравнение ДИ долей этих показателей, выявили статистическую достоверность полученных данных. У 2 пациенток с рецидивом до операции была диагностирована IV стадия пролапса, у двух других III стадия. Для оценки вероятности развития рецидива и стадии заболевании мы использовали метод вычисления показателя отношения шансов который равнялся 7,4 (95% ДИ = 0.9 - 57.6).

После операции исчезновение недержания мочи было отмечено у 10,48% (11/105). Среди которых 9 женщин (8,57% от общего числа и 23,08%

от числа всех женщин с недержанием) до операции отмечали симптомы недержания мочи, а у 2 (1,9 % от общего числа и 5,13% от всех женщин с недержанием) до операции, было выявлено скрытое недержание мочи. Доля пациенток с вновь возникшим недержанием составила 8,57% (9/105). У 26.7% (28/105) прооперированных со стрессовым недержанием мочи оно сохранилось после операции. Сравнение ДИ долей пациенток, со стрессовым недержанием мочи до 37,14 % (95% ДИ 27,9 — 47,1%) и после 35,24 (п=37) (95% ДИ = 26,16-45,17%) операции показало отсутствие статистически достоверной разницы. При проверке статистической значимости указанных параметров при помощи критерия Мак-Немара (р = 0.8231), было также показано, что статистически достоверная разница между группами отсутствует. Средний показатель Q шах равнялся 19,5 мл/с. (4,5-42) Me = 19,5 мл/с. Средний показатель максимальной скорости мочеиспускания (Q шах) среди пациенток отмечавших затрудненное мочеиспускание равнялся 14 мл/с (4,5-19.9), медиана =16. Средний объем остаточной мочи составил 50 ± 15.0 мл. После операции, средний показатель Q max составил 27,6 (58-15,6) Me = 26,1 а в группе пациенток отмечавших затрудненное мочеиспускание 26 мл/с, Me = 26. После операции, средний объем остаточной мочи составил 30 ± 5.0 мл. Количество женщин отмечавших затрудненное мочеиспускание после операции составило 16,19% (17/105). При сравнении ДИ долей пациенток с затрудненным мочеиспусканием до 54,3% (57/105) (95% ДИ = 44,28-64,04%) и после операции 16,19% (17/105) (95% ДИ = 9,72-24,65%), было показано, что разница между группами до и после операции статистически достоверна. Разница медиан показателей Q max до и после операции составила 6,6 мл/с (/;<0.001). (Рис № 3).

Разница показатели Q max до и после операции

70

60

50

40

30

20

10

I

п Median □ 25%-75% X Min-Max

О

Показатель Q max до операции

Показатель Q max после операции

Рис. № 3 Разница показателей Q max до и после операции

С целью оценки связи затрудненного мочеиспускания и стадии заболевания использовался расчет показателя отношения шансов который был равен 3.5 (95% ДИ = 0.93 - 13.71). Что свидетельствует о том, что у пациенток с IV стадией пролапса риск выявления затрудненного мочеиспускания в 3.5 раз превышает риск выявления данных симптомов у пациенток с III стадией.

Как было отмечено выше, симптомы ГАМП (более 8 балов по вопроснику) отмечали 53,33% (56/105) пациенток, из которых 82,14% (46/56) отмечали затрудненное мочеиспускание. С целью выявления статистической связи между симптомами ГАМП и обструктивным типом мочеиспускания, нами также рассчитывался показатель отношения шансов который составил 15,9 (95% ДИ = 6 - 41.4). Полученное значение свидетельствует о гораздо более высоком риске (16 раз) возникновения симптомов ГАМП у женщин с обструктивным мочеиспусканием.

Из 56 женщин отмечавших симптомы ГАМП, исчезновение симптомов после операции отметили 64,29% (п=36) (34,29% от общего числа). А 3,81 % (п=4) женщин отметили de novo возникновение симптомов ГАМП после операции. Таким образом, доля женщин с симптомами ГАМП до операции составила 53,33% (56/105) а доля пациенток отмечавших симптомы ГАМП после операции составила 22,86 % (24/105) (95% ДИ = 15-32%).

Сравнение ДИ этих показателей показало наличие статистически достоверной разницы между группами. Полученный результат был также подтвержден проверкой нулевой гипотезы при помощи критерия Мак Немара (р= 0.0001).

При анализе связи недержания мочи и симптомов ГАМП до и после операции с такими факторами как: ИМТ, возраст, показатель (3 шах, количество родов и количество кесаревых сечений были получены результаты представленные в таблице № 4.

Таблица № 4

Симптом Фактор Характер связи Значение р

недержание мочи до операции Роды сильная 0.0000

недержание мочи после операции ИМТ сильная 0.0000

недержание мочи после операции Роды умеренная 0.0004

симптомы ГАМП до операции Q max сильная 0.0000

симптомы ГАМП после операции Q max умеренная 0.0004

стадия РОР-О до операции Возраст сильная 0.0000

Как можно видеть из таблицы, выявлена сильная статистическая связь между показателем Q шах и симптомами ГАМП до и после операции, на основании чего можно заключить, что между этими двумя факторами имеется прямая корреляция. Это означает, что улучшение показателя Q max может служить прогностическим фактором улучшения симптомов ГАМП.

Средний возраст пациенток, которым было выполнено трасвагинальное ультразвуковое исследование, составил 63,5 лет. У 3 пациенток до операции была диагностирована IV степень пролапса гениталий, а у остальных 24 - III

степень. Синтетический сетчатый протез был визуализирован у всех 27 пациенток. У одной пациентки с рецидивом пролапса при УЗИ было выявлено частичное сморщивание протеза.

Из 27 пациенток у 12 наблюдалось стрессовое недержание мочи, 11 пациенток из данной группы отмечали симптомы ГАМП а 7 пациенток отмечали затрудненное мочеиспускание. Среднее расстояние от сетчатого протеза до дна мочевого пузыря составило 7 мм (4,7 - 11 мм). Медиана 6,6 мм. Стандартное отклонение 1,4 мм.

Среднее расстояние от сетчатого протеза до дна мочевого пузыря среди женщин с симптомами стрессового недержания мочи составило 7,3 мм (4,7 -10,5 мм.). Медиана составила 7,5 мм. Стандартное отклонение - 1,5 мм, а среди пациенток без симптомов недержания - 6,7 мм (5,7 - 11,1 мм). Медиана составила 6,4 мм. Стандартное отклонение - 1,3 мм. Среднее расстояние от сетчатого протеза до дна мочевого пузыря среди пациенток с симптомами ГАМП составило 7,9 мм (5,9 - 11,1 мм). Медиана - 7,8 мм. Стандартное отклонение равнялось 1,5 мм, а среди пациенток, не отмечавших симптомы ГАМП - 6,3 мм (4,7 — 8,6 мм.). Медиана - 6,4 мм. Стандартное отклонение составило 0,8 мм. Среднее расстояние от сетчатого протеза до дна мочевого пузыря среди пациенток с затрудненным мочеиспусканием составило 6,4 мм (5,7-7,5 мм.). Медиана - 6,4 мм. Стандартное отклонение - 0,6 мм, а среди пациенток, не отмечавших обструктивное мочеиспускание - 7,2 мм (4,7 - 11,1 мм). Медиана - 7,1 мм. Стандартное отклонение - 1,5 мм.

При анализе связи таких факторов как симптомы стрессового недержания мочи, симптомы ГАМП, затрудненное мочеиспускание и расстояние между сетчатым протезом и шейкой мочевого пузыря, была выявлена статистическая связь между симптомами ГАМП и расстоянием между сетчатым протезом и шейкой мочевого пузыря. В тоже время, наш анализ не выявил связи между такими факторами как стрессовое недержание мочи, затрудненное мочеиспускание после операции и расстояние между сетчатым протезом и шейкой мочевого пузыря (табл. № 5).

Таблица № 5

Показатель Значение р Значимость

Недержание после операции ув расстояние между сетчатым протезом и шейкой мочевого пузыря р=,30683 Нет

ГАМП после операции уя расстояние между сетчатым протезом и шейкой мочевого пузыря р=,00069 Есть

Симптомы затрудненного мочеиспускания уя расстояние между сетчатым протезом и шейкой мочевого пузыря р= 0,316 Нет

При оценке связи расстояния от сетчатого протеза до шейки мочевого пузыря с симптомами стрессового недержания мочи у женщин, отмечавших недержание мочи и у женщин без недержания мочи, разница медиан составила 1,1 мм. (р = 0.37, и эмп = 55.5, и кр = 38). В группе пациенток с симптомами гиперактивного мочевого пузыря этот показатель составил 1,4 мм (р<0.01,1/эмп = 21 и кр = 37). А в группе пациенток, отмечавших затрудненное мочеиспускание, аналогичный показатель составил 0,7 мм. (р=0.09, и эмп = 43.5, и кр = 26). Как следует из полученных результатов (Таблица № 6), статистически достоверная разница наблюдалась только в группе пациенток с симптомами гиперактивного мочевого пузыря. Однако, тот факт, что данный показатель укладывается в диапазон среднего отклонения общей выборки, не позволяет нам трактовать его как клинически значимый.

Таблица № б

Группа U эмп U кр (р<0.01) 1/кр (р< 0.05) Р Значимость

Стрессовое НМ 55.5 38 51 р=0.37 Не значимо

ГАМП 21.5 37 50 р<0.01 Значимо

Затрудненное мочеиспускание 43.5 26 27 р=0.09 Не значимо

ВЫВОДЫ

1. Сетчатый протез воспроизводит анатомическое положение лобково-шеечной и прямокишечно-влагалищной фасции, восстанавливая их биомеханическую функцию, что обуславливает высокую эффективность операции Prolift.

2. Среди женщин с IV степенью пролапса гениталий симптомы обструктивного мочеиспускания встречались в 3,5 раза чаще, а риск развития рецидива у этих пациенток был в 7,5 раз выше по сравнению с пациентками с III степенью пролапса.

3. Выполнение операции Prolift позволило добиться объективного улучшения мочеиспускания у 38,11 % женщин и повысить показатель Q шах на 6,6 мл/с (/><0.0001).

4. Выполнение операции Prolift позволило добиться исчезновения симптомов гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП) у 64,29% пациенток. Однако, она провоцировала возникновение симптомов ГАМП в 3,81% случаев.

5. Выявлена, статистически достоверная связь между увеличением показателя максимальной скорости мочеиспускания Q шах и улучшением симптомов гиперактивного мочевого пузыря.

6. Расхождение диагноза при оценке стадии пролапса гениталий при помощи упрощенной системы POP-Q не превышало 12%, что свидетельствует о надежности данного метода стадирования пролапса.

7. Трансвагинальное ультразвуковое исследование с высокой степенью надежности позволило визуализировать синтетический протез, оценить его конфигурацию «расправленность» и выявить такое осложнение как частичное или полное сморщивание протеза.

8. Расстояние между протезом и шейкой мочевого пузыря в среднем составляло 6,6 мм (4,7 - 11 мм), варьируя в пределах 1,4 мм, и не влияло на выраженность таких симптомов нижних мочевых путей, как стрессовое недержание мочи, затрудненное мочеиспускание и симптомы гиперактивного мочевого пузыря.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Упрощенная система РОР-(2 является надежным методом стадирования пролапса тазовых органов и может быть рекомендована к применению в рутинной клинической практике.

2. Разработанный нами развернутый диагностический алгоритм, может быть рекомендован к рутинному применению среди пациенток, которым планируется хирургическое лечение пролапса гениталий.

3. Операция РгоНй обладает высокой эффективностью в части коррекции пролапса тазовых органов и может быть рекомендована пациенткам в качестве одного из методов лечения.

4. Следует информировать пациентку о том, что затрудненное мочеиспускание и симптомы ГАМП могут разрешиться после операции с высокой степенью вероятности.

5. Причиной возникновения симптомов ГАМП у женщин с пролапсом часто является обструкция нижних мочевых путей, разрешение которой в большинстве случаев приводит к исчезновению этих симптомов.

6. Использование трансвагинального ультразвукового исследования является надежным методом визуализации синтетического протеза,

позволяющим выявлять такое осложнение, как частичное или полное сморщивание протеза.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Kasyan G. Gvozdev M. Malkhasyan V. Pelvic organ prolapse repair with Prolift transvaginal mesh: Retrospective study of 118 cases (Хирургическая коррекция пролапса гениталий при помощи синтетического протеза Prolift: ретроспективное исследование 118 пациенток. Ежегодная конференция Международного общества по удержанию мочи. Сан-Франциско. 2009. Книга абстрактов конференции - С. 65

2. Малхасян В.А. «Отдаленные результаты хирургической коррекции пролапса тазовых органов посредством экстраперитонеальной вагинопексии (операции Prolift)» // Тр. XXXII итог. конф. молодых ученых МГМСУ. - М„ 2010. - С. 407.

3. Pushkar D., Malkhasyan V. Pelvic organ prolapse repair with Prolift transvaginal mesh: Retrospective study of 204 cases (Хирургическая коррекция пролапса гениталий при помощи синтетического протеза Prolift: ретроспективное исследование 204 пациенток). // Северно-восточная конференция Европейской урологической ассоциации. Рига 2010. - Книга абстрактов конференции - С. 98

4. Pushkar D., Malkhasyan V. Traitement du prolapsus génital par renfort transvaginal Prolift: une étude rétrospective (Хирургическая коррекция пролапса гениталий при помощи синтетического протеза Prolift: ретроспективное исследование). 104-й Конгресс Французской урологической ассоциации. Париж. 2010. - Книга абстрактов конференции - С. 115

5. Tsibulja О., Zaicev A., Malkhasyan V et al. Polypoid cystitis: prevalence and clinical findings (Полипоидный цистит: распространенность и клинические данные) // ICS/IUGA Annual meeting (abstracts). - Toronto, 2010.-P. 992.

Малхасян В. А., Абрамян К.Н. Эпидемиология, патогенез и

факторы риска пролапса гениталий у женщин: обзор зарубежной литературы //Тихоокеанский медицинский журнал - 2011. - № 1 - С. 9-13

Дьяков В.В., Малхасян В. А. Современные методы лечения пролапса гениталий у женщин с использованием синтетических сетчатых протезов //Тихоокеанский медицинский журнал - 2011. - № 1 - С. 14-19

Пушкарь ДЛО. Гвоздев М.Ю. Малхасян В. А. Тазовый пролапс// Урология - 2011. - № 1 - С. 59-63

Малхасян В. А. Анатомические и функциональные результаты хирургической коррекции пролапса тазовых органов посредством трансвагинальной имплантации сетчатого протеза: проспективное исследование 105 пациенток// Врач-аспирант - 2011. - № 2 - С. 283— 291.

Pushkar D., Malkhasyan V. Anatomical and functional results in patients treated for pelvic organ prolapse using Prolift transvaginal mesh: A prospective study of 105 cases (Анатомические и функциональные результаты хирургической коррекции пролапса тазовых органов посредством трансвагинальной имплантации сетчатого протеза: проспективное исследование 105 пациенток) 26-й Ежегодный конгресс Европейской урологической ассоциации. Вена. 2011. Книга абстрактов -С. 108

Sumerova N., Tsibulja О., Kovilina М., Malkhasjan V. Painful Bladder Syndrome associated with Sexual Dysfunction may lead to suicide attempts (Синдром болезненного мочевого пузыря и сексуальная дисфункция, как причина суицидальных попыток) // ICS/IUGA Annual meeting (abstracts). - Glasgow, 2011. - P. 492.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 1060. Тираж 100 экз.