Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Эффективность хирургического лечения больных раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки после радикальной лучевой терапии

На правах рукописи

ЖАРКОВ Олег Александрович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И РОТОГЛОТКИ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

14 00 14 — Онкология

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 2007

003061405

Работа выполнена в НИИ КО ГУ Российском Онкологическом научном центре им Н Н Блохина РАМН (директор-академик РАН и РАМН, профессор МИ Давыдов)

Научные руководители: кандидат медицинских наук С П ФЕДОТЕНКО доктор медицинских наук, профессор С И ТКАЧЕВ Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор С О Подвязников доктор медицинских наук, профессор Г Г Матякин

Ведущая организация: ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им П А Герцена РОСЗДРАВА

Защита диссертации состоится

« С /.> С-Л^/П? _2007 г

в /¿Р часов на заседании диссертационного Совета (К001 01701) в ГУ Российский Онкологический Научный Центр им Н Н Блохина РАМН (115478,Москва, Каширское шоссе, 24)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Российского Онкологического научного центра им Н Н Блохина РАМН Автореферат разослан «£-3 » 2007 г

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук Ю А Барсуков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Лучевая терапия опухолей полости рта и ротоглотки до настоящего времени является наиболее часто применяемым, а у большинства больных -единственным методом лечения По данным Давыдова М И и Аксель Е М (2004), в России в 2001 году лучевое лечение применено более чем у 80% больных раком слизистой оболочки полости рта и глотки, при этом у 48% пациентов оно использовано в самостоятельном плане В случае неполного клинического эффекта или при возникновении рецидива опухоли возникают значительные сложности с выбором дальнейшей лечебной тактики Возможности лучевой терапии, как правило, исчерпаны, а химиотерапия в условиях значительного нарушения местного кровотока мало эффективна

Хирурги весьма неохотно берутся оперировать этих пациентов из-за опасения тяжелых местных послеоперационных осложнений вследствие ухудшения репаративных возможностей облученных тканей Это подтверждается данными исследований микроциркуляции облученных тканей в области головы и шеи, которые свидетельствуют о значительном ее нарушении после проведения полного курса лучевой терапии [Дмитриева ВС и др 1988, Ketch A S , 1969, Aitasalo К , 1986, Sidika Kurul, 1997]

По данным Г В Фалилеева и соавт, (1988), пятилетняя выживаемость больных раком слизистой оболочки полости рта не превышает 20—40%, а по

данным Е Г Матякина (1988) в срок до двух лет умирают 96,8% больных с

рецидивами и регионарными метастазами

Методом выбора при лечении этой прогностически неблагоприятной

группы больных является операция Однако подавляющему большинству

больных с рецидивами рака слизистой оболочки полости рта после

радикального курса лучевой терапии хирургическое лечение не проводили

Это обусловлено плохим прогнозом, сложностью выполнения операции на

облученных тканях и большим числом серьезных осложнений,

заканчивающихся нередко летальным исходом, что делает спорным

целесообразность хирургического вмешательства у этих больных Кроме

того, объем хирургического вмешательства широко варьирует Некоторые

авторы рекомендуют менее обширные операции (BoysenM, 1992,

De Zims L О , 2002, Agra I M , 2003), в то время как другие, напротив,

рекомендуют большие хирургические вмешательства с комплексной

реконструкцией (МатякинЕГ, 1991, ФедотенкоСП, 1998, Любаев BJI и

др , 1999, Shah J Р et al, 1990, Schwartz G J et a], 2000, Goodwin W J, 2000,

Wong L Y et al, 2003) Но отсутствие других реальных методов лечения

вынуждает изучать и совершенствовать методы «спасательной» операции у

данной категории больных

В литературе нет единого взгляда на роль различных клинических

факторов с точки зрения их влияния на непосредственные и отдаленные

результаты лечения Одни авторы приводят данные, согласно которым

размер рецидивной опухоли на общую выживаемость никак не влияет, но в

то же время этот показатель у больных с I и II стадиями первичной опухоли оказались значительно лучше, чем у больных с III или IV стадией (GJ Schwartz, 2000) Другие утверждают, что чаще всего существенное значение имеют локализация и размер рецидива (WJ Goodwin, 2000) А некоторые указывают, что важным фактором, влияющим на выживаемость, является время до появления рецидива, и выживаемость лучше, если рецидив диагностирован спустя 6 и более месяцев после окончания лучевого лечения первичной опухоли (Stell Р М , 1991, Stephen F et al, 2000, Llewelyn J and Mitchell R, 1997)

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка эффективности и целесообразности проведения "спасательных операций" у больных раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки после проведенного лучевого и химиолучевого лечения

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1 Изучить встречаемость рецидивов и метастазов рака различных локализаций полости рта и ротоглотки и время после окончания лучевого лечения по данным отделения опухолей верхних дыхательных путей,

2 Изучить особенности течения послеоперационного периода у данной группы больных (частота, характер осложнений)

3 Провести сравнительную оценку послеоперационного периода в зависимости от объема поражения, поглощенной дозы, сроков после окончания предшествующего лечения

4 Провести сравнительную оценку отдаленных результатов хирургического лечения с учетом локализации, распространенности опухоли, и интервала между лучевой терапией и операцией

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В представленном исследовании впервые в нашей стране на значительном клиническом материале показана эффективность хирургического лечения больных с остаточными или рецидивными опухолями полости рта и ротоглотки, которым ранее была проведена лучевая или химиолучевая терапия

Выявлена зависимость частоты, выраженности местных послеоперационных осложнений от доз проведенной лучевой терапии и сроков выполнения хирургических вмешательств после окончания лучевой терапии, а также от объема выполненных хирургических вмешательств Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных раком полости рта и ротоглотки после лучевого и химиолучевого лечения терапии подтверждает целесообразность активного хирургического подхода при выборе лечебной тактики этой категории больных, а улучшение отдаленных результатов напрямую связано с ранней диагностикой остаточной опухоли

или прогрессирования болезни и тщательным динамическим наблюдением после окончания лучевой терапии

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Основные положения данной работы могут быть использованы в качестве методических рекомендаций для практических лечебных учреждений с целью оказания существенной помощи большой группе больных, до сих пор, в большинстве случаев, не получавших лечение

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Диссертация обсуждена 26 января 2007 года на совместной научной конференции хирургических отделений опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей и опухолей головы и шеи, отдела радиационной онкологии, кафедры онкологии РМА ПО

Материалы диссертации доложены на XVII конгрессе европейской ассоциации по черепно-челюстной хирургии (Тур, Франция, 2004), X международном конгрессе по раку полости рта (Крит, Греция, 2005), III международном конгрессе по опухолям головы и шеи (Прага, Чехия, 2006), на всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» (Анапа 2006), IV съезде онкологов и радиологов СНГ (Баку 2006)

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ (3 в зарубежной печати)

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, двух глав собственных исследований, заключения и выводов Работа иллюстрирована 30 таблицами и 4 рисунками Указатель литературы представлен 183 источниками, из них 68 - отечественные авторы

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Нами проанализированы истории болезни 137 больных в возрасте от 22 до 76 лет с остаточной опухолью или рецидивом рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки после проведенной лучевой или химиолучевой терапии, оперированных в отделении опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН (РОНЦ) с 1980 по 2000 годы Основную часть оперированных составили больные в возрасте от 40 до 69 лет - 89% случаев В группе преобладали мужчины - 82% наблюдений

Локализация и размеры опухолевого поражения на момент операции представлены в таблице 1

Таблица 1

Частота, локализация и распространенность опухолевого процесса в полости рта

Локализация Размеры опухоли Всего

до 2 см от 2 до 4 см более 4 см

Язык 27 30 10 67

Дно полости рта 8 25 14 47

Альвеолярный отросток нижней челюсти 8 2 10

Ротоглотка 1 5 1 7

Щека 2 4 6

Всего 38 72 27 137

Язык и слизистая оболочка дна полости рта оказались наиболее частой локализацией рецидивной опухоли в наших наблюдениях — в 67 и 47 случаях соответственно, что составило 83,3% от всей группы больных Клинически определяемое метастатическое поражение лимфатических узлов шеи на момент операции имело место у 37 больных

В радиологическом отделении РОЩ облучение проведено 24 больным, остальные 113 пациентов облучались в онкологических учреждениях по месту жительства У 116 больных лучевая терапия проведена в самостоятельном плане, у 21 — в комбинации с химиотерапией Суммарные очаговые дозы дистанционной и сочетанной лучевой терапии составляли от 50 до 120 Су на первичный очаг

81 (59,2%) пациентам проведена только дистанционная гамма терапия

на первичный очаг и зоны регионарного метастазирования в общепринятом

режиме фракционирования по 2 Гр х 5 раз в неделю до суммарных очаговых

доз 50 — 76 Су В 64,2% случаев (52 пациента) облучение проведено за два этапа с перерывом в 2 - 3 недели У 35,8% лучевая терапия проведена непрерывным курсом Суммарная очаговая доза у 53 (38,7%) больных превышала бООу

Сочетанная лучевая терапия с использованием наружного и внутритканевого облучения была проведена 31 больному (22,6%)

В сроки до 3 месяцев оперирован 61 больной (44,5%) В течение первых 6 месяцев после окончания лучевой терапии были оперированы 86 (62,7%) больных

В нашей группе преобладали большие по объему оперативные вмешательства, включавшие удаление тканей различного объема в зоне первичного очага в зависимости от размеров рецидива или остаточной опухоли, а также одномоментное иссечение клетчатки шеи, как правило на стороне локализации первичного очага (см табл 2)

Таблица 2

Характеристика оперативных вмешательств в зависимости от размера

опухоли

Размер опухоли Объем операции Всего

Типичная операция на первичном очаге Комбинированная операция на первичном очаге

Всего В т ч с операцией на шее Всего В т ч с операцией на шее

До 2 см 16 2 22 16 38

Больше 2 см 12 6 87 69 99

Итого 28 8 109 85 137

У 28 (20,4%) больных выполнены т н типичные хирургические вмешательства, при которых удаление опухоли осуществлялось с удалением окружающих тканей в пределах одной анатомической области органа Так, при рецидиве рака языка типичной операцией была половинная резекция языка, которую мы выполнили у 25 (18,2%) больных В двух случаях выполнена резекция щеки и у 1 пациента резекция альвеолярного отростка нижней челюсти

Комбинированный объем операций выполнялся в основном при местно-распространенных формах опухоли, с вовлечением в процесс нескольких анатомических областей Всего комбинированные оперативные вмешательства выполнены у 109 (79,6%) больных Основным видом операции была одномоментная резекция половины или двух третей, либо субтотальная резекция языка, тканей дна полости рта с краевой, либо сегментарной резекцией нижней челюсти

У 96 больных для замещения образовавшихся обширных послеоперационных дефектов одномоментно с основной операцией выполнены пластические операции Виды использованных лоскутов зависели от локализации, объема и структуры дефекта тканей Комбинированная пластика с использованием нескольких видов лоскутов применена у 5 больных

Анализ послеоперационных осложнений и факторы, влияющие на характер и частоту их возникновения.

Хирургические вмешательства при остаточных и рецидивных опухолях

полости рта и глотки в подавляющем большинстве случаев носят

расширенно - комбинированный характер с одномоментным включением

пластического этапа и выполняются в области, значительно обсемененной

аэробными и анаэробными микроорганизмами Операция выполняется на

фоне иммунодефицита, который обусловлен предшествующей лучевой, а в

некоторых случаях и цитостатической терапией Проведенное исследование

подтверждает высокую частоту возникновения послеоперационных

осложнений у больных оперированных по поводу рецидивных опухолей

полости рта после лучевого и химиолучевого лечения В целом, осложнения

имели место у 82 из 137 больных (в 59,5% случаев)

Осложнения общего характера, обусловленные нарушениями

дыхательной, сердечно-сосудистой или других систем имели место у 15

больных (в 10,9% наблюдений) Пневмония диагностирована у 12 больных У

2 пациентов были сердечно-сосудистые нарушения, у 1 больной развилось

нарушение мозгового кровообращения Только одна больная умерла в

послеоперационном периоде от осложнений общего характера, причиной

смерти явилась тромбоэмболия ветвей легочной артерии Как правило, эти

осложнения развивались в послеоперационном периоде на фоне гнойно-

некротических процессов в зоне операции и чаще у лиц пожилого возраста с

наличием в анамнезе выраженной сопутствующей хронической патологии

Учитывая разнообразие и сложность местных послеоперационных

осложнений у больных с остаточными и рецидивными опухолями полости

рта и ротоглотки, а также необходимостью их систематизации для анализа материала в нашей работе, мы распределили осложнения по нарастанию степени их тяжести (см табл 3)

Частота различных местных послеоперационных осложнений была достаточно высокой во всех трех анализируемых нами группах Обращает на себя внимание значительная разница частоты такого тяжелого послеоперационного осложнения как оростома во 2-й и 3-й группах Несмотря на то, что средние очаговые дозы в 3-й группе были выше (79,5 ву), чем во 2-й группе (63 Су), тем не менее, в 3-й группе оростомы наблюдались в 2,5 раза реже, чем у больных 2-й группы

Таблица 3

Частота и характер местных послеоперационных осложнений в зависимости от характера и дозы лучевой терапии

Методика и дозы лучевой терапии

Осложнения Наружное облучение Сочетанное облучение Итого

50 - 59 ву 60 йу и более 60 ву и более

Не были 16 17 23 56

Были 12 36 33 81

В том числе

Нагноение 6 8 5 19

Некроз 3 6 8 17

Свищ, закрывшийся самостоятельно 2 12 14 28

Оростома, потребовавшая дополнительной 10 4 14

операции

Арозивное кровотечение 1 2 3

Всего 28 53 56 137

Причина такого парадоксального различия, на наш взгляд заключается в том, что при использовании внутритканевого и контактного облучения максимальные дозы лучевой терапии получают только опухоль и непосредственно окружающие ее ткани и меньше страдает кожа, подкожная жировая клетчатка и другие ткани полости рта и шеи, суммарная очаговая доза в этих тканях составляет всего 40-50Гр Во время операции все наиболее пострадавшие от облучения ткани удаляются вместе с опухолью, а оставшиеся ткани оказываются более жизнестойкими, чем после облучения обширного объема тканей, включающем кожу, жировую клетчатку при использовании только наружной гамма терапии в дозах более 60Гр

Данные о характере и частоте местных послеоперационных осложнений в зависимости от сроков выполнения операций после окончания лучевого лечения представлены в таблице 4

Таблица 4

Характеристика местных послеоперационных осложнений в зависимости от интервала времени между окончанием лучевой терапией и операцией

Осложнения Интервал между лучевой терапией и операцией Итого

цо 1 мес от 1 до 2 мес от 2 до 3 мес от 3 мес до 6 мес от 6 мес до 1 года более 1 года

Не были 8 (80%) 13 (48%) 10(42%) 8 (32%) 9 (36%) 8(31%) 56

Были 2 (20%) 14(52%) 14(58%) 17 (68%) 16(64%) 18(69%) 81 (59%)

Всего 10 27 24 25 25 26 137

Анализ данных таблицы 4 показывает, что частота местных послеоперационных осложнений возрастает с увеличением сроков после окончания лучевой терапии от 20% при интервале менее 1 месяца до 68% при интервале 3-6 месяцев и в дальнейшем их частота не увеличивается Вероятно, это связано с наступившими изменениями в тканях, подвергнутых лучевой терапии Следует отметить, что аналогичная динамика характерна и для показателя частоты наиболее тяжелого послеоперационного осложнения - формирование оростомы вследствие глубокого некроза тканей в зоне операции на фоне выраженных гнойно-воспалительных изменений в ране Частота их возрастает с увеличением сроков после окончания лучевой терапии до 6 месяцев (у 6 больных, т е в 24% случаев), затем снижается до 7,6% при выполнении операции в сроки более года

При анализе нашего материала выявлено, что расширение объема хирургического вмешательства влечет за собой увеличение частоты и тяжести послеоперационных осложнений (см табл 5)

Таблица 5

Характеристика местных послеоперационных осложнений в зависимости от объема хирургических вмешательств

Осложнен ия Объем операции на первичном очаге Всего

Типичная Типичная + операция на шее Комбиииро ванная Комбинированная + операция на шее

Небыли 16(80%) 6 (75%) 11 (46%) 23 (27%) 56(41%)

Были 4 (20%) 2 (25%) 13 (54%) 62 (73%) 81 (59%)

Всего 20 8 24 85 137

При выполнении только типичных операций (это операции, ограниченные по объему одной анатомической областью язык, дно полости рта и т д), послеоперационные осложнения отмечены в 20% случаев (у 4 из 20 больных) При расширении объема операции до комбинированной резекции органов полости рта с одномоментной операцией на лимфатических узлах шеи частота осложнений возрастает до 73% случаев (62 больных из 85) Отмечая увеличение частоты послеоперационных осложнений с увеличением объема оперативного вмешательства, мы должны подчеркнуть тот момент, что выбор объема удаляемых тканей и того или иного способа пластического замещения образовавшегося дефекта полностью определяется размерами опухолевого поражения, а также принципами радикальности и абластики

Отдаленные результаты лечения хирургического лечения больных с рецидивом или продолженным ростом рака полости рта и ротоглотки.

Нами были прослежены 137 пациентов, оперированных в клинике с

1980 по 2000 год включительно Последней датой со сведениями о состоянии больных была 30 июня 2004 года Судьба 5 пациентов осталась неизвестной после выписки из стационара

Из отделения после хирургического вмешательства выписано 135 больных Два пациента умерли в стационаре в послеоперационном периоде Одна пациентка погибла на 10-е сутки после операции вследствие тромбоэмболии легочной артерии Второй пациент умер от прогрессирования опухолевого процесса

К моменту окончания исследования из 137 оперированных больных умерли 92 (67,1%) пациентов Распределение больных в зависимости от сроков и причин летального исхода представлено в таблице 6

Как видно из данных таблицы 6, более половины умерших больных скончались от прогрессирования основного заболевания — 53,2% (49 больных из 92) От ранних послеоперационных осложнений умерла одна пациентка Причиной смерти остальных 42 пациентов были другая опухоль - 10 больных (10,8%), интеркуррентные заболевания - 13 больных (14,1%), причина смерти неизвестна у 19 (20,6%) больных

В течение первых двух лет после операции умерли 57 больных (62%), из них большинство (41,2%) 38 - от прогрессирования опухолевого процесса

Таблица 6

Время и причины летального исхода больных после хирургического лечения

Время смерти после операции П ричина смерти Итого

Дру гой рак Интеркур--рентные заболевания Неиз Вестно Прогресс сирование опухолевого процесса От после операцио иных осложне ний

На 1 году 6 6,5% 9 28 30,4% 1 44 48%

На 2 году 2 2,2% 1 10 10,8% 13 14%

На 3 году 1 2 2,2% 2 2 2,2% 7 8%

На 4 году 2 2 5 5,4% 9 10%

На 5 году 1 1 1 1% 3 3%

После 5 лет б 3 2 3 3,3% 14 15%

После 10 лет 2 2 2%

Итого 10 10,8% 13 14,1% 19 20,6% 49 53,2% 1 1% 92 100%

Общая 5-летняя выживаемость представлена на рис. 1 и составила 41,0x4,4%, в т.ч. при раке языка 48,2%, соответственно, что надо считать достаточно высокой у данной категории больных.

о,о -;-1-1——•:———;——

0 12 24 36 48 60 (мсс)

Рис. 1. Общая выживаемость больших после Salvage операции Общеизвестно, что отправной тонкой при изучении выживаемости больных онкологическими заболеваниями является, прежде всего, стадия заболевания, В последние годы прочно вошло в практику обозначение распространенности опухолевого процесса с помощью символов TNM. Точное описание первичной опухоли, регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов создает основу для группировки больных по стадиям. Учитывая, что стадия заболевания при рецидивных опухолях не устанавливается, мы для оценки результатов лечения рассмотрели влияние размеров рецидивной опухоли у больных раком слизистой оболочки полости рта.

На рис. 2 представлена выживаемость в зависимости от размеров рецидивной опухоли. Среди больных лечившихся в РОНЦ, у которых размер рецидивной опухоли соответствовал размерам менее 2 см, были 38 пациентов, где 21 — умерли, 17 — живы. S-летняя выживаемость составила 55,0±8,4%. Среди 99 больных, у которых размер рецидивной опухоли был больше 2 см, 71 - умерли, 28 - живы. 5-летняя выживаемость составила 35,7+5,1% соответственно. Различия в выживаемости по критерию Сох -Mantel статистически достоверны, р < 0,01.

л и и о S

U

я со К

а

3 ю

Выживаемость в зависимости от размеров рецидивной опухоли

1,2 1

0,8 0,6 0,4 0,2 0

......... 0,57

......0.61 "

: 0,48 0,45 О.зТ" '

i i i

■до 2см - больше 2 см

0,55 0,35

0 12 24 36 48 Время жизни (мее)

60

Рис. 2. Выживаемость в зависимости от размеров рецидивной опухоли.

Наиболее важным признаком, влияющим на прогноз больных, является наличие регионарных метастазов. Из 137 больных 98 больным были выполнены хирургические вмешательства на лимфатических путях шеи, у 37 - при гистологическом исследовании выявлены метастазы рака. У 16

больных из этих 37 метастатическое поражение лимфатических узлов было верифицировано до операции.

Па рис. 3 Представлены данные 5-летней выживаемости, показатели в этих двух группах значительно отличаются между собой; в группе без регионарных метастазов 5-летняя выживаемость составила 67,2±4,7% соответственно, а в группе с регионарными метастазами 17,2±6,5%. Различия в выживаемости по критерию Сох - Mantel статистически достоверны, р<0,01.

Выживаемость больны* при птсутсгвнн и наличии метастазов на .момент адорации

ВфвМЯ жи'ши {мсс)

Рис 3 Выживаемость больных в зависимости от наличия или отсутствия регионарных метастазов на момент операции

Ряд авторов (P.M. Stell, 1991; Е\ Stephen et al., 2000,; J.Llewelyn и

R.Mitchell, 1997; G.J.Schwartz et al., 2000) указывают, что одним самым

важным фактором, влияющим на выживаемость, является время до

появления рецидива после окончания лучевой терапии. В группе больных,

где рецидивы диагностированы в первые ó месяцев среднее безрецидивное время составило 13 месяцев, а среднее время общей выживаемости - 20 мес, и все больные погибли в течение 3,5 лет. В то время как, в группе больных, где рецидивы диагностированы спустя б месяцев после окончания лечения первичной опухоли, эти цифры составили 3! и 54 месяцев соответственно. Восемь пациентов наблюдались без признаков болезни более 5 лет.

5-летняя выживаемость в аналогичных группах среди наших больных составила: 35,1 ±5,5% ь группе больных оперированных в первые 6 месяцев после окончания лучевой терапии и 49,1±7,1% в группе больных, у которых интервал времени между окончанием лучевой терапии и операцией был больше 6 месяцев. Различия в выживаемости по критерию Сох - Mantel статистически не достоверны, р>0,1.

1,2

0,49

Р>0,1

0,2 -

О

0

Время жизни (мес)

Рис. 4. Выживаемость больных в зависимости от времени между операцией и окончанием лучевой терапии.

Однако медиана выживаемости в группе больных, оперированных в течение первого месяца после лучевой терапии были самой высокой и составила 63 мес В группе больных оперированных в сроки от 3 до 6 месяцев после лучевой терапии была самая низкая медиана выживаемости -11,5 мес Основной причиной позднего выполнения хирургических вмешательств являлось нарушение пациентами сроков динамического наблюдения, как правило, из-за нигилизма местных онкологов в перспективности продолжения дальнейшего лечения этой группы пациентов

ВЫВОДЫ

1 В группе больных, которым проводилось хирургическое лечение по поводу рецидива или продолженного роста после лучевого или химиолучевого лечения на первичном очаге, преимущественной локализацией опухоли являлись язык у 49% и слизистая оболочка дна полости рта - 34,3% Большинство из них (62,8%) оперированы в течение первых 6 месяцев после окончания лучевой терапии

2 Отмечена высокая частота послеоперационных осложнений у больных с остаточными или рецидивными опухолевыми процессами после лучевого и химиолучевого лечения Осложнения возникли у 82 (59,8%) больных, преобладали местные осложнения инфекционного характера - у 59,1%, осложнения общего характера - у (0,9%), послеоперационная летальность составила 0,7%

3 Выявлено, что частота местных послеоперационных осложнений у больных, оперированных в течение первого месяца после окончания лучевой терапии, была наименьшей и составила 20%, а в период от 2 до 6 месяцев — 59% (р<0,02)

4 Частота послеоперационных осложнений зависит от объема операции, составляя при типичных вариантах хирургических вмешательств - 20%, а при расширенно-комбинированных - 73%) (р<0,001)

5 Установлено неблагоприятное влияние дозы лучевого воздействия на частоту послеоперационных осложнений и их тяжесть При наружном облучении в СОД до 60 Гр осложнения имели место в 42% случаях, при СОД больше 60 Гр - 68% (р<0,05)

6 Доказано значимое влияние на общую выживаемость размеров рецидивной опухоли и наличия регионарных метастазов на момент операции При опухолях размерами до 2см 5-летняя выживаемость составила 55,0±8,4%, а при опухолях размерами более 2 см - 35,7±5,1% (р<0,01) У больных без метастазов 5-летняя выживаемость составила 67,2±4,7%, при их наличии 17,2±6,5% (р<0,01)

7 Выявлено, что наибольшая выживаемость была в группе больных, оперированных в течение первого месяца после окончания лучевой терапии, медиана выживаемости - 63 месяца, а у больных, оперированных в сроки от 3 до 6 месяцев 11,5 месяцев

8 Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных раком полости рта и ротоглотки после лучевого и химиолучевого лечения терапии подтверждает целесообразность активного хирургического подхода при выборе лечебной тактики этой категории больных, а улучшение отдаленных результатов напрямую связано с ранней диагностикой остаточной опухоли или прогрессированием болезни и тщательным динамическим наблюдением после окончания лучевой терапии Общая 5-летняя выживаемость больных составила 41,0±4,4%

Список работ опубликованных по теме диссертации

1 Postoperative complications in squamous cell oral and oropharyngeal

carcinoma after radiotherapy XVIIth Congress of the European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery, Tours France// Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery, 2004, Vol 32, Suppl 1 -p 225 (Fedotenko S P)

2 Analysis of postoperative complications in oral cancer after radiotherapy International Congress on Oral Cancer ORAL ONCOLOGY 2005 - Vol 1, Suppl 1 -p 111 (V Z Dobrokhotova, A S Taneyva)

3 Salvage surgery after radical radiotherapy for oral cancer 3rd World congress of international federation of head and neck oncologic societies Prague// Otonnolaryngologie a foniatne/ 2006 - Vol 55 -p 112 (Fedotenko S P )

4 Хирургическое лечение больных раком полости рта после ранее проведенной терапии Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» Анапа//

Сибирский онкологический журнал 2006 прил 1-с 131-132 (С П Федотенко, М А Кропотов, С И Ткачев)

5 Хирургическое лечение рака полости рта после предшествующего облучения Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ Баку// Материалы съезда 2006 -реф 407, (с 100-101) (С П Федотенко)

6 Послеоперационные осложнения у больных раком полости рта и ротоглотки, оперированных по поводу остаточной опухоли или рецидива после лучевой терапии Российский стоматологический журнал 2007 -№ 4 -с 3t-Jt¿> С П Федотенко, М А Кропотов, С И Ткачев)

Подписано в печать 20 04 07 г Формат 60x84/16 Тираж 100 экз Заказ 360 Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ РАМН им Н Н Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш , 24