Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Эффективность гемодиализа и ее определение по ионному диализансу

На правах рукописи

БАСИЛАДЗЕ ИНГА ВАЛЕРЬЯНОВНА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГЕМОДИАЛИЗА И ЕЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПО ИОННОМУ ДИАЛИЗАНСУ

14.00.41 - Трансплантология и искусственные органы

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в ФГУ «Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов РОСЗДРАВА»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

кандидат медицинских наук Александр Григорьевич Строков

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Валентин Михайлович Ермоленко доктор медицинских наук, профессор Николай Васильевич Тарабарко

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Всероссийский Научный Центр Хирургии РАМН

Защита состоится «.....» июня 2005 г. в 14 ч на заседании диссертационного

совета Д.208.055.01 при ФГУ «Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов РОСЗДРАВА» по адресу: 123182, г.Москва, ул. Щукинская, д 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов РОСЗДРАВА»

Автореферат диссертации разослан «......»«................» 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Ольга Павловна Шевченко

Актуальность проблемы.

Разработка и мониторинг показателя эффективности гемодиализа ~ одна из важнейших задач в области заместительной терапии при терминальной почечной недостаточности. Ранее были предложены «квадратный метр поверхности мембраны на час диализа» (Babb, Scribner, 1971), ТАС - times-average concentration (Lowrie и соавт., 1981) и ряд других. В 1985 году Sargent и Gotch разработали индекс Kt/V, показывающий какая часть воды, содержащейся в организме, очистилась от мочевины. Этот показатель позволяет определить минимум дозы диализа при стандартной трехразовой диализной программе. Определение показателя Kt/V по пробам крови в рутинной практике диализа сопряжено с определенными трудностями и затратами. Получаемые же результаты далеко не всегда отражают истинное положение вещей, поскольку объективные и субъективные причины создают обширное поле для возникновения ошибок.

Устройства, позволяющие в ходе диализа отслеживать реальный показатель Kt/V, были разработаны и внедрены в клиническую практику в 90-х годах прошлого века. Steil с соавт. в 1993 г. предположили, что ионный диализанс, определяемый прежде всего проникновением сквозь диализную мембрану ионов натрия, не должен существенно отличаться от показателя клиренса мочевины, так как молекула мочевины по размерам вполне сопоставима с ионом натрия. Авторы разработали методику количественного расчета ионного диализанса на основе показателей проводимости диализирующей жидкости на входе в диализатор и выходе из него. Метод был реализован в устройствах, из которых основное распространение получили блок ОСМ (On-line Clearance Monitor) немецкой фирмы Fresenius и Diascan (Hospal, Франция).

В Европейских Рекомендациях по оптимальной практике гемодиализа подобные устройства оцениваются как чрезвычайно перспективные, однако отмечается, что достоверность их показаний требует дальнейших исследований. Дель исследования.

- провести клиническую оценку аппаратного мониторинга показателя эффективности процедуры гемодиализа - Kt/V (отношение объема очищенной от мочевины жидкости и объема распределения мочевины в организме), определяемого по ионному диализансу натрия.

Задачи исследования.

1. Оценить достоверность определения показателя эффективности гемодиализа К/У по ионному диализансу в сравнении с референсным методом (по лабораторному исследованию концентрации мочевины в начале диализа и перед его окончанием).

2. Провести скрининговое исследование пациентов, проходящих лечение в отделении гемодиализа НИИТиИО и поступающих для пересадки почки, для выявления основных причин недостаточности показателя эффективности гемодиализа К/У.

3. Изучить влияние функции сосудистого доступа на эффективность диализа.

4. Изучить возможности повышения показателя эффективности гемодиализа К/У при его недостаточности путем увеличения площади поверхности диализаторов и скорости кровотока.

5. Изучить возможность применения в клинической практике показателей клиренса и концентрации натрия в плазме, определяемых блоком ОСМ в процессе измерения показателя К/У.

Научная новизна.

В работе впервые установлено следующее. 1.Очищающая способность современных стандартных диализаторов по отношению к мочевине практически одинакова и мало зависит от площади поверхности мембраны и ее проницаемости.

2. Определение концентрации натрия в плазме, которое позволяет производить блок ОСМ в процессе измерения клиренса, может быть применено для отработки баланса натрия в ходе диализа, а впоследствии - для его автоматического регулирования.

3. Рециркуляция в сосудистом доступе является причиной значительной вариабельности показателей клиренса и К/У при постоянной скорости кровотока.

4. Интенсивная ультрафильтрация может влиять на определение ионного диализанса.

Практическая значимость

Результаты исследования показывают, что аппаратный мониторинг К/У является доступным, надежным, достоверным и наглядным методом контроля эффективности гемодиализа и может быть рекомендован для широкого клинического применения.

Стабильно низкие или вариабельные показатели клиренса и К/У у одного пациента при достаточной скорости кровотока

свидетельствуют о рециркуляции в сосудистом доступе и требуют его коррекции.

Увеличение скорости кровотока через диализатор является наиболее эффективным способом повышения клиренса мочевины и К/У.

У ряда пациентов с массой тела более 69 кг для достижения достаточного К/У необходимо продление процедуры гемодиализа, а предпочтительно - увеличение числа сеансов за неделю

Применение аппаратного мониторинга К/У позволило выявить и устранить причины недостаточной эффективности диализа у пациентов центра гемодиализа НИИТиИО.

Апробация работы

Основные положения работы были доложены на Конференции нефрологов Урала и Поволжья (Екатеринбург, 2003 г.) и Международной нефрологической конференции «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2004 г.)

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы; одна работа принята к печати.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из следующих разделов: введения; обзора литературы; главы с изложением материалов и методов исследования; главы с изложением результатов исследования и их обсуждением, включающей в себя 3 раздела; заключения; выводов; практических рекомендаций и списка литературы, содержащего ссылки на 5 работ отечественных и 140 - зарубежных авторов.

Диссертация изложена на_страницах, содержит_таблиц,

иллюстрирована_рисунками.

Материалы и методы исследования.

В исследовании приняли участие 70 пациентов (36 женщин и 34 мужчин), находившихся на лечении программным гемодиализом в отделении гемодиализа ФГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов РОСЗДРАВА.

Исследование состояло из трех этапов, в соответствии с которыми пациенты были разделены на три группы.

Таблица 1. Основные характеристики групп пациентов, принявших участие в исследовании. _

Группа Число пациентов муж/жен Средний возраст, лет, диапазон Средняя продолжительность диализного лечения, мес

0 8 (4/4) 38,0±2.2 (29-47) 34±16

1 34 (22/12) 39,6±2.6 (20-57) 67±24

2 31 (13/18) 38,7±2.5 (17-53) 13±5

3 33 (12/21) 38,512.6(17-55) 18±7

Всего 70 (36/34) 38,4±2.7 (17-57) 42±18 (3-187)

В I этапе исследования участвовали 8 пациентов, у которых предполагалась недостаточная (4 пациента) или высокая (4 пациента) эффективность диализа, для проверки совпадения результатов во всем диапазоне измерения Kt/V - группа 0. Было проведено 72 сеанса гемодиализа.

Во II этапе исследования приняли участие 65 пациентов. Исходно больные были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 34 пациента, длительно находящиеся на лечении программным гемодиализом в НИИТиИО. Вторую группу составил 31 больной из числа поступающих в институт из других диализных центров. Всем участникам на этом этапе проводилось определение показателя Kt/V по ионному диализансу. Было проведено 150 сеансов гемодиализа.

По результатам второго этапа исследования была сформирована третья группа, куда вошли 33 пациента с недостаточным показателем Kl/V из первой и второй групп. Было проведено 108 сеансов гемодиализа.

Этапы проведения исследования.

На I этапе (группа 0) проводилось сравнение показателей Kt/V, полученных по пробам крови с данными, определенными по ионному диализансу и выдаваемыми блоком ОСМ. Целью исследования на данном этапе явилось выяснение достоверности показателей аппаратного определения показателя Kt/V.

Целью П этапа исследования явилось скрининговое обследование пациентов 1 и 2 групп для выявления основных причин недостаточности дозы диализа, выраженной в показателе Kt/V. По результатам исследования на данном этапе была сформирована третья группа, в которую вошли пациенты с недостаточным (менее 1,2) показателем Kt/V.

Соответственно, целью Ш этапа исследования явилось выявление и отработка тех методов, которые обеспечили бы достаточную дозу диализа тем пациентам, у которых на втором этапе исследования был выявлен низкий показатель Kt/V (группа 3).

Определение показателя Kt/V по концентрации мочевины в пробах крови, проводилось согласно методике, соответствующей «Европейским рекомендациям по оптимальной практике гемодиализа».

Показатель Kt/V рассчитывали по формуле с натуральным логарифмом:

Kt/V = -In (R - 0.08хТ) + (4 - 3.5 х R) х UF/W,

где Т = время диализа в часах, R = [Ur] после диализа / [Ur] до диализа, UF - объём ультрафильтрации, W - сухая масса пациента.

Определение показателя Kt/V по ионному диализансу производилось при помощи блока «On-line clearance monitor» (ОСМ), в составе диализного аппарата 4008S (Fresenius Medical Care, ФРГ). В основу работы ОСМ положены исследования, доказывающие, что ионный диализанс натрия эквивалентен клиренсу мочевины вследствие близкой по величине молекулярной массы того и другого вещества. Ионный диализанс натрия, а следовательно и эффективный клиренс мочевины могут рассчитываться из динамики электропроводности диализирующего раствора в данный момент времени. Исходя из величины определенного при очередном измерении диализанса натрия, принимаемого равным клиренсу мочевины, высчитывается динамика показателя Kt/V на очередном временном отрезке гемодиализа. Показатели выводятся на дисплей аппарата в графическом виде.

Процедура гемодиализа.

Сеансы гемодиализа проводились на аппарате 4008S (Fresenius Medical Care, ФРГ), оснащенном блоком ОСМ. Состав диализирующей жидкости: натрий - 132 - 142 ммоль/л; калий -2,0 -4,0 ммоль/л; кальций - 1,5 - 1,75 ммоль/л; магний - 0,5 - 1,0 ммоль/л; глюкоза - 0 - 5,0 - 7,5 - 10,0 ммоль/л. Все процедуры проводились в бикарбонатном режиме с постоянной величиной потока диализирующей жидкости — 500 мл/мин. Скорость кровотока составляла от 200 до 400 мл/мин. В большинстве случаев в качестве сосудистого доступа использовались нативные артерио-венозные фистулы, у трех пациентов 1 группы - сосудистые протезы Gore-tex,

у двух пациентов 3 группы на начальной стадии исследования -двухпросветные катетеры. На первом этапе исследования применялись диализаторы Hemoflow F6HPS, F7HPS, F8HPS (Fresenius Medical Саге, Германия); А-18, AF 150 (Althin Medical, Швеция); BLS 816 (Bellco, Италия); 160 (IDEMSA, Испания) с различными мембранами, на втором и третьем этапах - диализаторы F 6, F 7, F 8, F 10 серии HPS (Fresenius Medical Care, ФРГ) с мембраной из полисульфона и площадью поверхности 1,2 - 2,0 м2.

Статистическая обработка данных.

Статистическая обработка данных по методу вариационной статистики проводилась при помощи программы «Статистика 6» (StatSoft, 2001). Результаты представлены в виде М ± т. Достоверность различий расценивалась значимой при Р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

1. Достоверность показателя Kl/V, определенного по ионному диализансу натрия в сравнении с показателем, определенным по пробам крови.

На первом этапе исследования мы сравнили показатели, полученные при аппаратном определении показателя Kt/V по ионному диализансу натрия, с данными, полученными по общепринятой методике - по пробам крови, забираемым до диализа и при его окончании, для уточнения достоверности данных аппаратного определения показателя.

В исследовании на данном этапе приняли участие пациенты 0 группы. Все пациенты находились на лечении программным гемодиализом в фиксированном режиме три раза в неделю по 4 часа. Каждому пациенту было проведено минимум по 8 сеансов бикарбонатного гемодиализа. В качестве сосудистого доступа во всех случаях использовалась артериовенозная фистула. Объемная скорость кровотока была 250 - 350 мл/мин, при этом в ходе исследования использовалась та скорость кровотока, с которой до этого проводилось стандартное лечение пациента. В ходе исследования скорость кровотока оставалась постоянной при всех восьми диализах. Средний объем УФ составил 2958 ±107 (1500 -5000) мл, средние соотношение UF/W - 0,048 ± 0,001 (0,02 - 0,09) или 4,8 ± 0,1% (2 - 9%). При этом в подавляющем большинстве случаев этот показатель не превышал 6% от массы тела. Использовались диализаторы: Hemoflow F6HPS, F7HPS, F8HPS

(Fresenius Medical Care, Германия); А-18, AF 150 (Althin Medical, Швеция); BLS 816 (Bellco, Италия); 160 (IDEMSA, Испания). Каждому пациенту в ходе исследования проводились диализы с использованием 4 разных диализаторов.

Диализы проводились на аппарате 4008Н, оснащенном модулем, позволяющим производить мониторинг клиренса мочевины в течение процедуры - Online Clearence Monitor (ОСМ) производства Fresenius Medical Саге (Германия).

Результаты первого этапа исследования.

Частота сбоев работы модуля в ходе процедуры, после прохождения общего предиализного теста диализной машины составила 2,5%. Результаты первого этапа исследования приведены на рисунке 1, где линиями соединены точки, отмечающие данные, полученные при измерении показателя Kl/V блоком ОСМ is. рассчитанные по пробам крови.

В подавляющем большинстве случаев (58 из 62 принятых к анализу) показатель Kl/V, измеренный блоком ОСМ, был несколько ниже, чем показатель Kl/V, рассчитанный по пробам крови, причем во всех этих случаях коэффициент UF/W, характеризующий объём ультрафильтрации, составлял 0.02-0.06 или 2-6%. В оставшихся 4 случаях, напротив, Kt/V, рассчитанный по пробам крови, был меньше Kt/V, измеренного ОСМ. Во всех этих случаях UF/W составил 0.09 или 9%, то есть объём ультрафильтрации в ходе процедуры был избыточным (на рисунке 1 - пунктирные линии). Средний Kl/V, полученный в результате измерений ОСМ, составил 1.19 ± 0.04; средний Kl/V, полученный в результате расчета по пробам крови, составил 1.27±0.04. Имеющееся различие, однако, не было статистически значимым. В то же время была отмечена высокая парная корреляция при сравнении этих показателей (г = 0.94, Р<0.001).

Первичный анализ соотношения этих показателей при использовании диализаторов, оснащенных мембранами разной проницаемости и размера (от 1,2 до 1,8 м2) существенных различий не выявил. Полученные результаты свидетельствуют, что блок ОСМ отличается высокой надежностью в работе и позволяет достаточно точно измерять Kl/V в ходе диализа без использования каких бы то ни было дополнительных исследований, за исключением определения уровня гематокрита.

Рисунок 1. Сравнение величин показателя Линиями соединены величины Кх/У, определенные блоком ОСМ (слева) и рассчитанные по пробам крови (справа).

Ю/УОСМ КДО по пробам крон

Средний К(/У=1,19+0,04 Средний Ю/У=1,27±0,04

Это оказалось справедливым для всех использованных нами диализаторов вне зависимости от типа и площади поверхности мембраны. Подобное наблюдение можно объяснить низкой молекулярной массой мочевины, по которой традиционно рассчитывается показатель Щ/У Очевидно, клиренс мочевины зависит прежде всего от эффективной скорости кровотока через диализатор с учетом рециркуляции в сосудистом доступе. Другими словами, «очищающая» способность современных стандартных диализаторов по отношению к мочевине практически одинакова и мало зависит от площади поверхности мембраны и её проницаемости. Это справедливо для значений скорости кровотока, которые использовались в ходе данного исследования.

Максимальная скорость кровотока, которая использовалась на всех этапах исследования - 400 мл/мин.

Возможно, при использовании более напряженных режимов перфузии у пациентов с большой массой тела площадь поверхности мембраны диализатора оказывает более заметное воздействие на показатели клиренсов низкомолекулярных веществ.

В подавляющем большинстве случаев К/У, измеренный ОСМ, был несколько ниже рассчитанного по формуле. Это связано скорее всего с тем, что применяемая формула расчета показателя фК/У (с применением однокамерной модели) по натуральному логарифму, не учитывала влияния сердечно-легочной рециркуляции и «синдрома отдачи» мочевины после диализа, завышая показатель еК/У (эквилибрированного К/У) у больного со стандартной массой тела при 4-часовом диализе приблизительно на 0,05 - 0,06.

При высоком показателе ир^ (9%) соотношение измеренного ОСМ и определенного по пробам крови К/У менялось на противоположное, то есть аппаратный показатель становился выше определенного по пробам крови. Это может быть связано с высоким вкладом конвективного переноса в фК/У или с тем, что интенсивная ультрафильтрация может влиять на определение ионного диализанса. Можно также предположить, что при достаточно высоком потоке фильтрата через диализную мембрану возникает так называемая «концентрационная поляризация», когда концентрации растворенных в жидкой части крови веществ выше у поверхности мембраны, чем в центре потока крови. В этом случае можно предположить некоторое изменение соотношения темпа диффузного переноса натрия и мочевины, что и влияет на результаты определения.

Возможны и другие объяснения этого феномена. При гемодиализе с высокой скоростью ультрафильтрации одним из физиологических механизмов поддержания стабильности гемодинамики является повышение периферического сосудистого тонуса с централизацией кровообращения. Можно предположить, что при этом перфузия периферических тканей снижается и общая масса выводимой мочевины уменьшается. Поэтому клиренсовые способности диализатора как бы не результируются, и с этим может быть связано превышение определенного по ионному диализансу К/У в сравнении с показателем, рассчитанным по пробам крови.

Возможно также, что на точность расчета объема распределения по антропометрическим данным, которое

используется при аппаратном мониторинге К/У, влияет избыточная прибавка в весе.

В любом случае объем ультрафильтрации, превышающий 5 -6% от последиализной массы тела пациента в стандартной практике диализа - исключение. Поэтому в подавляющем большинстве случаев аппаратный показатель К/У не превышает показатель, определенный по классической методике.

Таким образом, в результате проведения первого этапа исследований удалось подтвердить, что аппаратное определение показателя К/У в ходе стандартной диализной программы - вполне надежный и достоверный метод. Особо стоит отметить низкую трудоемкость метода и наглядность результатов исследования, когда и пациент и персонал в реальном времени могут наблюдать движение кривой эффективности процедуры к установленному значению.

2.Скрининговое обследование.

На втором этапе исследования мы провели скрининговое обследование пациентов на предмет соответствия фактической дозы диализа, обеспечиваемой в ходе лечения, установленным стандартам. За минимальную дозу одной процедуры диализа при трехразовой диализной программе принималось рекомендованное на сегодняшний день значение эффективного или обеспеченного показателя К/У, равное 1,2.

В исследовании приняли участие пациенты 1 и 2 групп. Для больных 1 группы, длительно лечащихся в отделении, была характерна стабильная, «привычная» в течение многих месяцев диализная программа. Больным 2 группы в ходе одной из первых после перевода процедур диализного лечения проводилось исследование с использованием блока ОСМ. При этом процедура диализа проводилась именно по той программе, в соответствии с которой они лечились до перевода в институт.

Таблица 2. Показатели объема распределения и массы тела

Группа Объем распределения, л Средняя масса тела пациентов, кг

1 32,4 + 1,2 58,6 ±1,9

2 36,7 ±1,3* 67,4 ±2,8*

* Р< 0,05, в сравнении с 1 группой.

Из данных, представленных в таблицах 1 и 2, видно, что пациенты 1 и 2 групп различались, помимо тендерного состава,

массы тела и объема распределения, по общей продолжительности лечения, что могло быть обуславливать недостаточную отработанность диализной программой во второй группе.

Результаты второго этапа исследований.

Таблица 3. Сравнение показателей скорости кровотока,

клиоенс Группа а и Kt/ v у пациентов Скорость крово- первой и второй г Клиренс, оупп. Kl/V

тока, мл/мин мл/мин

1 259 ± 17 170 ±7 1,22 ±0,03

2 248 ± 14 163 ±5 1,07 ±0,03*

* Р< 0,05, в сравнении с 1 группой.

У некоторых пациентов первой группы были получены явно недостаточные показатели.

Так, в одном из случаев, показатель Kl/V при скорости потока крови в ходе диализа от 220 до 250 мл/мин составил всего лишь 0,67. При детальном обследовании пациента были выявлены проблемы с сосудистым доступом (плечевой артерио-венозной фистулой).

Низкие показатели Kl/V, связанные с рециркуляцией в сосудистом доступе, были выявлены еще в двух случаях. Наличие рециркуляции было подтверждено методом термодилюции при помощи температурного блока - ВТМ (Fresenius, Германия). В одном случае рециркуляция составила 22 - 27%, в другом - 19 -30%. У трех пациентов низкие показатели Kl/V определялись сравнительно большой массой тела (77 - 92 кг).

Лишь у 4 пациентов второй группы из 31 было достигнуто формальное достаточное (более 1,2) значение показателя Kl/V. В тех случаях, когда показатель Kl/V не достигал 1,0 за процедуру, низкая эффективность диализа была обусловлена прежде всего проблемами с сосудистым доступом, что ограничивало скорость кровотока.

При лечении пациентов с большой массой тела такое ограничение создавало проблемы в достижении адекватного показателя Kl/V за одну процедуру. В таких случаях недельная доза диализа по возможности обеспечивалась учащением процедур гемодиализа.

При анализе изменений Kl/V в ходе каждой конкретной процедуры, была отмечена его четкая взаимосвязь со скоростью кровотока. Коэффициент парной корреляции показателей скорости

кровотока и соответствующих им показателей клиренса, определенного по ионному диализансу составил г = 0,92 (Р < 0,01)

Таблица 4. Основные показатели, полученные на втором этапе исследования в двух группах пациентов.

Г Объем Скорость Клиренс, К/У Гемато- Альбу-

р- распреде- крово- мл/мин крит, % мин, г/л

ления, л тока,

мл/мин

1 _32,4±1,2 259+17 170 + 7 1,22+0,03 34,5+1,2 3,9+0,04

2 36,7±1,3* 248114 163 ±5 1,07+0,03* 29,0+1,4* 3,5+0,07*

* Р< 0,05, в сравнении с 1 группой.

В большинстве случаев процентное соотношение значений клиренса и соответствующей эффективной скорости кровотока превышало 70% Однако наблюдались процедуры, когда при формально достаточной скорости кровотока показатели клиренса были явно несоответствующими - 60% и менее от эффективной скорости кровотока. Очевидно, такой дисбаланс определялся избыточной рециркуляцией в сосудистом доступе.

При сравнении результатов неоднократного определения К/У в ходе нескольких диализов у одного и того же пациента было отмечено, что вариабельность значений клиренса при одной и той же скорости кровотока и, соответственно, вариабельность показателя К/У от диализа к диализу зависела прежде всего от свойств сосудистого доступа.

Рисунок 2. Вариабельность показателей Ш/У в ходе нескольких гемодиализов у трех пациентов 1 группы.

I

ИОЬ=250, \Л/=57 кГ НОЬ=300 \Л/=69 кг ■<2Ь=300 УУ=76 кг

сеансы гемодиализа

Как видно из рисунка, даже при стабильной программе проведения диализа показатель Ю/У может отличаться существенной вариабельностью у одного и того же пациента.

При рассмотрении возможности влияния уровня гематокрита на показатели клиренса были проанализированы данные, полученные в ходе 42 диализов у пациентов с низкой вероятностью рециркуляции в сосудистом доступе.

Было отмечено определенное снижение показателей клиренсов при повышении уровня гематокрита. Коэффициент парной корреляции для этих показателей составил г = 0,6 (Р < 0,05). При удалении из области анализа крайних значений (менее 28% и более 38%) зависимость перестает быть значимой. Поэтому при обычных уровнях гематокрита, рекомендуемых для диализных пациентов, его воздействие на эффективность диализа было несущественным.

Обсуждение результатов второго этапа исследования.

При обследовании достаточно большого числа пациентов было выявлено, что далеко не во всех случаях обеспечивается та доза диализа, которая на сегодняшний день принимается в качестве минимально достаточной, по меньшей мере в основных официальных рекомендациях - европейских и американских, а именно Ю/У = 1,2 за процедуру при трехразовом в неделю проведении диализного лечения.

Даже у стабильных пациентов первой группы иногда отмечался недостаточный показатель Ю/У В трех случаях это было связано с высоким уровнем рециркуляции в сосудистом доступе. Та же проблема была причиной значительной вариабельности Ю/У от процедуры к процедуре. При этом величина рециркуляции могла зависеть от гемодинамических проблем в ходе диализа. У пациентов с массой тела более 69 кг вариабельность Ю/У приводила к тому, что в ряде случаев он оказывался недостаточным.

В отдельных случаях, например, у пациента с массой тела 92 кг и явными признаками ишемической болезни сердца в ходе четырехчасового диализа не удавалось достичь достаточного показателя Ю/У, поскольку повышение скорости кровотока свыше 250 - 260 мл/мин приводило к ухудшению переносимости процедуры. В этом случае только увеличение ее продолжительности обеспечивало достаточный показатель Ю/У

Нужно отметить, что измерение эффективности процедуры с графическим представлением динамики показателей клиренсов и

К/У способствовало лучшему пониманию проблемы как пациентами, так и медицинским персоналом.

Значения скорости кровотока и клиренсов во второй группе пациентов были несколько ниже, чем в первой. Наряду с тем обстоятельством, что показатель величины объема распределения во второй группе был выше, что было связано, очевидно, с преобладанием в ней пациентов мужского пола, это привело к тому, что при моделировании программы диализа по анамнестическим данным лишь в 4 случаях из 31 были получены достаточные значения К/У. Продолжительность диализной терапии в этой группе была существенно меньше, чем в первой, двое пациентов начинали лечение на двухпросветных катетерах, в некоторых случаях отмечались проблемы с артерио-венозными фистулами в связи с их «незрелостью», что ограничивало доступные скорости кровотока. Отчасти небольшим диализным стажем, очевидно, объясняются и достоверно более низкие во второй группе показатели гематокрита и уровня альбумина, которые можно рассматривать как интегральные показатели благополучия диализного пациента.

Определенной проблемой при аппаратном определении К/У является более или менее точная оценка количества жидкости в организме пациента. Формула, по которой вычисляется показатель К/У при его определении по классической методике, не содержит этой величины и оперирует последиализным весом пациента. С этим может быть связано некоторое завышение аппаратного К/У над определенным традиционным методом в случаях массивной прибавки массы тела между процедурами.

При допустимой же прибавке в весе между диализами, которая ограничена 5% сухой массы пациента, результаты определения К/У по ионному диализансу совпадают с данными классического метода.

Возможность недорого, нетрудоемкого, неинвазивного и наглядного отслеживания дозы диализа непосредственно в ходе процедуры представляется чрезвычайно полезной. Простота и низкая стоимость метода позволяют проводить определение К/У достаточно регулярно. Это особенно важно у пациентов с большой (более 69 кг) массой тела, у которых вероятность недостаточной эффективности диализа при 4-часовой процедуре высока. Это относится и к пациентам с высоким (около 40%) уровнем гематокрита. Учитывая же вариабельность показателя К/У у некоторых пациентов, связанную, очевидно, со свойствами сосудистого доступа, регулярное определение эффективности

диализа становится еще более значимым. Помимо величины клиренса на дисплее аппарата в ходе гемодиализа отображается также концентрация натрия в плазме крови пациента, определяемая в фазе уравнивания проводимости на каждом этапе измерений. Этот показатель может быть использован для отработки баланса натрия в ходе процедуры. При этом плазменная концентрация натрия отслеживается неинвазивно, по проводимости диализирующей жидкости, то есть дешево и необременительно. Возможно, такая методика в скором будущем может быть реализована на аппаратном уровне для автоматизации воздействия на баланс натрия в ходе диализа.

Результаты третьего этапа исследования.

В результате исследований, проведенных на втором этапе, была сформирована третья группа пациентов, в которую вошли больные из первой и второй групп, у которых в ходе диализов отмечались значения КГ/У менее 1,2 В эту группу были включены 33 пациента, 6 - из первой и 27- из второй группы. (Таблица 5)

Целью третьего этапа исследований было выявление тех методов, которые бы позволили добиться адекватного показателя диализной дозы.

Таблица5,Основные характеристики пациентов 3 группы.

Число пациентов, муж/жен 33(21/12)

Возраст, лет 38,5±2.6 (17-55)

Диализный стаж, мес 18±7

Средний вес пациентов, кг 69,5 ± 1,8

КГ/У по данным 2 этапа 1,02 ±0,04

В ряде случаев отмечалась рециркуляция в сосудистом доступе, что существенно снижало достигаемый КГ/У при формально достаточной скорости кровотока. В трёх случаях подобную ситуацию удалось устранить, изменив тактику подбора мест для пункции артерио-венозной фистулы. У одной пациентки 1 группы в течение нескольких недель приходилось для возврата крови использовать периферическую вену на контрлатеральной руке. После устранения осложнений, мешавших обеспечению достаточной дистанции между фистульными иглами, были возобновлены пункции вены артерио-венозной фистулы двумя иглами. Значение клиренса по отношению к скорости кровотока при этом возросло до 69% - 76%, КГ/У - до 1.35-1.53 (при первом исследовании - 60%, Щ/У = 1,14). У другого пациента 1 группы с высокой артерио-венозной фистулой, сформированной в области локтевого сгиба, показатель КГ/У при первичном исследовании в рамках второго этапа составлял 0,67 - 0,80 при скорости кровотока

250 мл/мин и продолжительности диализа 4 часа. Рисунки 3 и 4 характеризуют исходное состояние сосудистого доступа у этого пациента, характер вмешательства и полученные результаты. Рисунок 3. Контрастирование плечевой артерии. Визуализируется резкий стеноз вены сразу после анастомоза.

Рисунок 4. После ангиопластики и стентирования зоны стеноза сброс по вене восстановлен.

У данного пациента подобная реконструкция сосудистого доступа дала возможность быстро и надежно восстановить эффективность диализа.

При использовании двухпросветных катетеров (2 пациента, 5 диализов с определением показателя К/У), установленных в правой внутренней яремной вене, относительные показатели клиренсов были вполне сопоставимыми с теми, которыми характеризовались нативные артерио-венозные фистулы (72% - 81 % скорости кровотока), однако скорость кровотока не превышала 250 мл/мин, что ограничивало достижимый К/У.

Недостаточные показатели К/У были выявлены практически у всех пациентов с массой тела 69 кг и более. В таких случаях следующий диализ проводился на диализаторе с большей площадью поверхности мембраны (1,5 м2 вместо 1,2; 1,8 м2 вместо 1,5; 2,0 м2 вместо 1,8). При постоянной скорости кровотока какого-либо прироста показателей клиренса и, соответственно, К/У, это не давало.

Увеличение скорости кровотока давало гораздо больший эффект. Однако, при этом увеличение значений клиренсов не было пропорциональным, поэтому у пациентов с большой массой тела (97 - 112 кг) даже увеличение скорости кровотока до 400 мл/мин не позволяло за 4-часовую процедуру получить достаточную дозу диализа.

Очевидно, такая ситуация связана с увеличением рециркуляции в сосудистом доступе при повышении скорости кровотока. У 14 пациентов третьей группы увеличение скорости кровотока приводило к ухудшению переносимости диализа, что проявлялось головной болью, ощущением разбитости после диализа, учащением эпизодов гипотензии.

Обсуждение результатов третьего этапа исследования.

В случаях, когда недостаточный К/У был связан со склонностью пациентов к снижению скорости кровотока при возникновении каких-либо неприятных ощущений в ходе диализа, наглядность показателей, определяемых в ходе процедуры, служила несомненным дисциплинирующим фактором. В то же время, процесс достижения адекватной дозы диализа у пациентов, реагирующих на увеличение скорости кровотока не только ухудшением самочувствия, но и гемодинамическими проблемами и нарушениями сердечного ритма, мог быть длительным и напоминать процесс отработки сухой массы у диализных пациентов.

Увеличение площади поверхности диализатора не приводило к повышению показателя Ю/У Однако, мы вполне разделяем принятую на сегодняшний день точку зрения о полезности элиминации во время диализа широкого спектра веществ, а не только малых молекул, к которым относится мочевина. Известно, что степень выведения среднемолекулярных веществ в большей степени зависит от площади поверхности мембраны и ее проницаемости, и в этом смысле современные диализаторы полезны, несмотря на то, что Ю/У по мочевине они могут и не увеличивать.

В рамках стандартного диализа гемодиафильтр может обеспечивать такой же Ю/У, как и обычный диализатор, но выведение крупных молекул в первом случае будет выше. Можно ожидать, что широкое внедрение гемодиафильтрации поможет облегчить достижение достаточного показателя Ю/У у пациентов, плохо переносящих стандартный диализ с высоким кровотоком, особенно у престарелых и пациентов с сахарным диабетом.

Что касается проблем с сосудистым доступом, в случаях, когда при формально достаточной скорости кровотока определяются низкие значения клиренса и Ю/У, меры направленные на предотвращение рециркуляции, позволяют восстановить эффективность диализа. Агрессивность тактики может колебаться от простого изменения мест пункций до реконструкции сосудистого доступа или создания нового.

Ситуация осложняется в тех случаях, когда масса тела пациента и, соответственно, объем распределения, сравнительно велики: в нашем наблюдении - свыше 69 кг. По нашим данным, у некоторых пациентов показатель Ю/У, превышающий 1,2, за 4-часовую процедуру достичь практически невозможно. Альтернативой является продление процедуры гемодиализа или, что представляется предпочтительным - увеличение количества процедур за неделю. Прежде всего это относилось к пациентам второй группы с недостаточно созревшими артерио-венозными фистулами, а также двухпросветными катетерами, ограничивающими скорость кровотока. Очевидно, что при 4-разовом в неделю диализе достичь формально достаточной эффективности диализа (Ю/У за неделю = 3,6) значительно легче, поскольку Ю/У = 0,9 за процедуру достижим практически в любом случае. Однако в отечественной практике, учитывая постоянный рост числа диализных пациентов и соответствующий дефицит диализных мест, трехразовый за неделю диализ останется, очевидно, преобладающей программой еще на долгие годы.

Поэтому понятна значимость показателя К/У, в отношении которого накоплен огромный статистический материал. Возможность же его постоянного мониторинга в связи с этим представляется чрезвычайно полезной.

ВЫВОДЫ.

1.Определение показателя эффективности диализа К/У по ионному диализансу позволяет получать достоверные результаты, совпадающие с результатами референсного метода. При этом трудоемкость и стоимость определения снижаются.

2.Недостаточный показатель К/У нередко обусловлен состоянием сосудистого доступа, ограничивающим кровоток, и возникновением рециркуляции в сосудистом доступе. Значения клиренса ниже 60% эффективной скорости кровотока позволяют заподозрить наличие рециркуляции уже на первых минутах диализа.

3. В зависимости от выраженности рециркуляции значения К/У у одного и того же пациента могут изменяться от процедуры к процедуре. Пациенты с массой тела свыше 69 кг составляют группу риска недостаточности дозы диализа даже при эффективности отдельной процедуры.

4.При низком значении К/У увеличение площади поверхности мембраны не приводит к его повышению. Эффект достигается увеличением скорости кровотока и продолжительности диализа.

5.Интенсивная ультрафильтрация может увеличивать значение клиренса, определяемого по ионному диализансу.

б.Определение концентрации натрия в плазме крови, которое производится при измерении клиренса, может быть применено для управления балансом натрия в ходе диализа, в том числе аппаратными методами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.Для постоянного контроля эффективности диализа целесообразно оборудовать каждый диализный центр устройствами, определяющими показатель К/У по ионному диализансу из расчета одно на 4 - 5 диализных мест.

2.Для обеспечения эффективности диализного лечения у пациентов с массой тела выше 69 кг, высоким уровнем гематокрита,

при значительной индивидуальной вариабельности значений Ю/У, требуется частое определение этого показателя.

ЗЛри низких относительных значениях клиренса (менее 60% эффективной скорости кровотока) показано детальное обследование сосудистого доступа на предмет рециркуляции.

4.При разработке диализной техники следует учитывать возможность неинвазивного мониторинга плазменной концентрации натрия в ходе диализа (показатель плазменной концентрации натрия является «побочным продуктом» при работе монитора, определяющего Ю/У по ионному диализансу) и его использования в аппаратном виде для оптимизации баланса натрия у диализных пациентов.

Список публикаций по теме диссертации.

1. Басиладзе КВ., Поз Я.Л., Строков А.Г. Достоверность определения показателя Kt/V по ионному диализансу в ходе диализа // Нефрология и диализ - 2003-Т.5.-С. 141-144.

2. Басиладзе И.В., Строков А.Г. Показатель дозы диализа Kt/V и аппаратные методы его определения // Вестник трансплантологии и искусственных органов - 2004 - №2. - С.53-62.

3. Басиладзе И.В., Поз Я.Л., Строков А.Г. Определение Kt/V по ионному диализансу в практике программного гемодиализа // Нефрология - 2004 - Т.8. - Приложение 2 - С. 175.

Заказ №508. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

13 niO/i 2005 \ )

\ i Liiip^nnJ

1348

Актуальность проблемы.

Разработка и мониторинг количественного показателя эффективности гемодиализа - одна из важнейших задач в области заместительной терапии при терминальной почечной недостаточности. Ранее были предложены «квадратный метр поверхности мембраны на час диализа» (Babb, Scribner, 1971), ТАС -times-average concentration (Lowrie и соавт., 1981) и ряд других. По разным причинам - из-за чрезмерной сложности, трудоемкости определения, низкой универсальности эти методы не получили широкого распространения. В 1985 году Sargent и Gotch разработали индекс Kt/V, (где К - клиренс - величина, характеризующая способность масс-обменника - диализатора выводить то или иное вещество, и имеющая размерность мл/мин, t - продолжительность сеанса диализа в минутах, V - общее количество воды в организме). Таким образом, по данному показателю можно судить, какая часть воды, содержащейся в организме, очистилась от данного вещества (по умолчанию - мочевины). С момента внедрения показателя в клиническую практику накоплен огромный статистический материал, позволяющий оценить зависимость результатов лечения от дозы диализа, выраженной Kt/V. Так, показано, что минимум дозы сеанса диализа при стандартной трехразовой в неделю диализной программе составляет 1,2. При снижении дозы диализа достоверно ухудшаются основные показатели, характеризующие результаты лечения -заболеваемость и смертность. Поэтому постоянный мониторинг показателя Kt/V, позволяющий гарантировать эффективность диализной программы, прочно вошёл в рутинную практику программного диализа. Стандартная методика предполагает определение показателя Kt/V по пробам крови, забираемым в начале и конце сеанса диализа. Определение показателя Kt/V по пробам крови сопряжено с определенными трудностями и затратами. Получаемые же результаты далеко не всегда отражают истинное положение вещей, поскольку объективные и субъективные причины создают обширное поле для возникновения ошибок.

В связи с этим специалистами, работающими в области диализа, неоднократно отмечалась необходимость разработки методов аппаратной оценки эффективности диализа — надежных, простых в эксплуатации и недорогих.

Устройства, позволяющие в ходе диализа отслеживать реальный показатель Kt/V, были разработаны и внедрены в клиническую практику в 90-х годах прошлого века. Steil с соавт. в 1993 г. предположили, что ионный диализанс, определяемый прежде всего проникновением сквозь диализную мембрану ионов натрия, не должен существенно отличаться от показателя клиренса мочевины, так как молекула мочевины по размерам вполне сопоставима с ионом натрия. Авторы разработали методику количественного расчета ионного диализанса на основе показателей проводимости диализирующей жидкости на входе в диализатор и выходе из него. Метод был реализован в устройствах, из которых основное распространение получили блок ОСМ (On-line Clearance Monitor) немецкой фирмы Fresenius и Diascan (Hospal, Франция).

В Европейских Рекомендациях по оптимальной практике гемодиализа подобные устройства оцениваются как чрезвычайно перспективные, однако отмечается, что достоверность их показаний требует дальнейших исследований.

Цель исследования.

- провести клиническую оценку аппаратного мониторинга показателя эффективности процедуры гемодиализа - Kt/V (отношение объема очищенной от мочевины жидкости и объема распределения мочевины в организме), определяемого по ионному диализансу натрия.

Задачи исследования.

1. Оценить достоверность определения показателя эффективности гемодиализа Kt/V по ионному диализансу в сравнении с референсным методом (по лабораторному исследованию концентрации мочевины в начале диализа и перед его окончанием).

2. Провести скрининговое исследование пациентов, проходящих лечение в отделении гемодиализа НИИТиИО и поступающих для пересадки почки, для выявления основных причин недостаточности показателя эффективности гемодиализа Kt/V.

3. Изучить влияние функции сосудистого доступа на эффективность диализа.

4. Изучить возможности повышения показателя эффективности гемодиализа Kt/V при его недостаточности путем увеличения площади поверхности диализаторов и скорости кровотока.

5. Изучить возможность применения в клинической практике показателей клиренса и концентрации натрия в плазме, определяемых блоком ОСМ в процессе измерения показателя Kt/V.

Научная новизна.

В работе впервые установлено следующее.

1. Очищающая способность современных стандартных диализаторов по отношению к мочевине практически одинакова и мало зависит от площади поверхности мембраны и её проницаемости.

2. Определение концентрации натрия в плазме, которое позволяет производить блок ОСМ в процессе измерения клиренса, может быть применено для отработки баланса натрия в ходе диализа, а впоследствии - для его автоматического регулирования.

3. Рециркуляция в сосудистом доступе является причиной значительной вариабельности показателей клиренса и Ю/У при постоянной скорости кровотока.

4. Интенсивная ультрафильтрация может влиять на определение ионного диализанса.

Практическая значимость

Результаты исследования показывают, что аппаратный мониторинг К1/У является доступным, надежным, достоверным и наглядным методом контроля эффективности гемодиализа и может быть рекомендован для широкого клинического применения.

Стабильно низкие или вариабельные показатели клиренса и КХ/У у одного пациента при достаточной скорости кровотока свидетельствуют о рециркуляции в сосудистом доступе и требуют его коррекции.

Увеличение скорости кровотока через диализатор является наиболее эффективным способом повышения клиренса мочевины и КОТ.

У ряда пациентов с массой тела более 69 кг для достижения достаточного КЛ/У необходимо продление процедуры гемодиализа, а предпочтительно - увеличение числа сеансов за неделю.

Применение аппаратного мониторинга КЛ/У позволило выявить и устранить причины недостаточной эффективности диализа у пациентов центра гемодиализа НИИТиИО.

Апробация работы.

Основные положения работы были доложены на Конференции нефрологов Урала и Поволжья (Екатеринбург, 2003 г.) и Международной нефрологической конференции «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2004 г.)

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы; одна работа принята к печати.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из следующих разделов: введения; обзора литературы; главы с изложением материалов и методов исследования; главы с изложением результатов исследования и их обсуждением, включающей в себя 3 раздела; заключения; выводов; практических рекомендаций и списка литературы, содержащего ссылки на 5 работ отечественных и 137 - зарубежных авторов. Диссертация изложена на 105 страницах, содержит 7 таблиц, иллюстрирована 12 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1 .Определение показателя эффективности диализа Kt/V по ионному диализансу позволяет получать достоверные результаты, совпадающие с результатами референсного метода. При этом трудоемкость и стоимость определения снижаются.

2.Недостаточный показатель Kt/V нередко обусловлен состоянием сосудистого доступа, ограничивающим кровоток, и возникновением рециркуляции в сосудистом доступе. Значения клиренса ниже 60% эффективной скорости кровотока позволяют заподозрить наличие рециркуляции уже на первых минутах диализа.

3. В зависимости от выраженности рециркуляции значения Kt/V у одного и того же пациента могут изменяться от процедуры к процедуре. Пациенты с массой тела свыше 69 кг составляют группу риска недостаточности дозы диализа даже при эффективности отдельной процедуры.

4.При низком значении Kt/V увеличение площади поверхности мембраны не приводит к его повышению. Эффект достигается увеличением скорости кровотока и продолжительности диализа.

5.Интенсивная ультрафильтрация может увеличивать значение клиренса, определяемого по ионному диализансу. б.Определение концентрации натрия в плазме крови, которое производится при измерении клиренса, может быть применено для управления балансом натрия в ходе диализа, в том числе аппаратными методами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.Для постоянного контроля эффективности диализа целесообразно оборудовать каждый диализный центр устройствами, определяющими показатель Ю/У по ионному диализансу из расчета одно на 4 — 5 диализных мест.

2.Для обеспечения эффективности диализного лечения у пациентов с массой тела выше 69 кг, высоким уровнем гематокрита, при значительной индивидуальной вариабельности значений Ю/У, требуется частое определение этого показателя.

3.При низких относительных значениях клиренса (менее 60% эффективной скорости кровотока) показано детальное обследование сосудистого доступа на предмет рециркуляции.

4.При разработке диализной техники следует учитывать возможность неинвазивного мониторинга плазменной концентрации натрия в ходе диализа (показатель плазменной концентрации натрия является «побочным продуктом» при работе монитора, определяющего К1:/У по ионному диализансу) и его использования в аппаратном виде для оптимизации баланса натрия у диализных пациентов.