Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Эффективность фототерапии и стимуляции мукозального иммунитета в комплексном лечении хронического фарингита в гериатрической практике

На правах рукописи

Шоларь Марина Владимировна

Эффективность фототерапии и стимуляции мукозального иммунитета в комплексном лечении хронического фарингита в гериатрической практике

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 МАЙ 2009

Новосибирск - 2009

003470907

Работа выполнена в Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Рымша Маргарита Андреевна

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук,

профессор Кротов Юрий Александрович

кандидат медицинских наук, Пантюхин Игорь Вениаминович

доцент

Ведущая организация: Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Томск)

Защита диссертации состоится «23» июня 2009 г. в_час. на заседании

диссертационного совета К 208.062.02 при Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава (630091, г. Новосибирск, ул. Красный проспект, 52; тел.: (383) 229-10-83).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

Автореферат разослан <{/» 02009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета К.О. Самойлов

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы: Старение населения - увеличение доли пожилых людей в общей структуре населения, является особенностью демографической ситуации в современном мире. В Российской Федерации процесс старения населения имеет особую актуальность, поскольку темпы старения населения ежегодно неуклонно увеличиваются [Котельников Г. П., Яковлев О. Г., 1995; Вишневский А. Г., 2000; Захарова Н. О.,2003; Барышев П. М., 2004]. С 1999 по 2004 г. численность лиц пожилого и старческого возраста в России выросла с 11,9 % до 20,7 % от общей численности населения, за этот же период заболеваемость пожилых выросла в два раза (Маджидов М. Г., 2004). Особые трудности в диагностике и лечения пациентов пожилого возраста вызывает проблема полинозологии. У среднестатистического пациента в возрасте 65 лет и старше, поступающего в гериатрический стационар, определяется от 4 до 18 заболеваний одновременно [Боров-кова Т. А., Мякотных В. С., 2003]. Множественная патология определяет распространенность полипрагмазии. Один пациент пожилого возраста в среднем принимает 5,49 ± 0,23 лекарства, при этом статистический анализ фармакотерапии и характера заболеваемости уровня полиморбидности не выявляет корреляционной зависимости между показателями [Безруков В. В. и соавт., 2002, 2003; Барышев П. М., 2004].

Считается, что множественные патологические процессы у пожилых лиц могут протекать в трех основных формах взаимодействия между собой: взаимно отягощать друг друга; развиваться независимо друг от друга; создавать феномен перекрестной резистентности, при котором один патологический процесс, конкурируя с другим, замедляет развитие последнего.

Авторы считают, что по этой причине лечение полинозологий не должно быть одномоментным, следует проводить лечение одновременно 1-2 патологических процессов, а в отношении других занять выжидательную тактику [Боров-кова Т. А., Мякотных С. В., 2003]. Морфо-функциональные изменения в организме при старении обусловливают снижение возможностей его адаптационно-регуляторных механизмов. Со стороны верхних дыхательных путей это состоя-

ние проявляется развитием клинической картины хронического атрофического фарингита, чья распространенность увеличивается с возрастом. Единичные случаи встречаются у пациентов возраста 30 лет, заболеваемость постепенно возрастает к 40 годам, достигая своего пика у пациентов 60 лет и старше [Болдырева О. В. и соавт., 2005].

Возможно, что измененная реактивность пожилых людей проявляется в виде дезадаптации слизистой оболочки глотки к проявлениям болезней органов пищеварения [Ланцов А. А. и соавт., 1998; Шпотин В. П. и соавт., 2002; Кривен-цова Е. Г., 2004]. Одновременно, по сравнению с лицами основной популяции, у пожилых людей чаще выявляются случаи микробного дисбиоза слизистой оболочки глотки, проявляющиеся грибково-бактериальными ассоциациями, а также высокой частотой разнообразия грибов [Буркутбаева Т.Н., 2005; Maiorano Е. et al., 2005]. Подобные изменения нередко связывают с изменением микробиоценоза ЖКТ [Чулок Т.А. и соавт., 2002], состоянием зубочелюстной системы и широкой распространенностью зубного протезирования [Васильцова C.B., 2005]. Подходя к терапии хронического фарингита у лиц пожилого и старческого возраста, врач-оториноларинголог неизбежно приходит к необходимости соблюдать moho-, а не полифармакотерапевтический подход. Широко распространено мнение о нецелесообразности использования системных препаратов, в том числе — антибиотиков, при подавляющем числе воспалительных заболеваний глотки. При топическом использовании именно антибиотики являются причиной многих нежелательных эффектов: дисбактериоза, локального угнетения иммунных механизмов, изменения морфологических и культуральных свойств микрофлоры. [Овчинников Ю. В. и соавт., 2002; Рымша М. А., Чаукина В. А., 2005]. Учитывая ослабление местного иммунитета, вызванное действием физических или химических факторов на слизистую оболочку глотки как один из предрасполагающих факторов к развитию фарингита, интерес вызывает использование корректоров муко-зального иммунитета в качестве этиопатогенетической терапии. С этой целью широко используются препараты лизатов бактерий [Волков А. Г., Давыдова А. П., 2003].

Вышеизложенное обусловливает интерес практических оториноларингологов к изучению возможности поддержания адаптационных свойств слизистой оболочки глотки у лиц пожилого возраста с целью стимуляции местных репара-тивных и защитных факторов. С учетом этого было предпринято углубленное клинико-лабораторное исследование, направленное на изыскание оптимальных и эффективных методов лечения хронического фарингита у лиц пожилого и старческого возраста.

Цель работы. Повысить качество амбулаторной реабилитации лиц пожилого и старческого возраста с хроническим фарингитом.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности полиморбидного фона пожилых лиц, страдающих хроническим фарингитом, и влияние сопутствующей патологии на развитие хронического фарингита.

2. Изучить видовой состав фарингеальной микрофлоры и степень обсеме-ненности слизистой оболочки ротоглотки у больных хроническим фарингитом.

3. Изучить клинические особенности локального статуса (фарингоскопические, степень увлажненности слизистой оболочки глотки, уровень кислотности глоточного секрета, патоморфологические изменения ткани слизистой оболочки глотки и небных миндалин) при хроническом фарингите у лиц пожилого и старческого возраста.

4. На основании полученных сведений разработать метод амбулаторной терапии лиц пожилого и старческого возраста, страдающих хроническим фарингитом.

5. Оценить клиническую эффективность предложенного метода в гериатрической практике.

Научная новизна исследования. Впервые изучено влияние различных функциональных состояний ЖКТ у лиц пожилого и старческого возраста в возникновении и характере течения хронического фарингита. Впервые был предложен и клинически апробирован метод лечения пожилых лиц, страдающих хроническим фарингитом, с помощью фототерапии лучами красного и инфракрасного

спектра в сочетании с поливалентным антигенным раздражением слизистой оболочки глотки антигенами микробного происхождения.

Практическая значимость работы. Впервые предложена комплексная схема лечения хронического фарингита в гериатрической практике, основанная на стимуляции мукозального иммунитета и фототерапии лучами красного и инфракрасного спектра. Определен характер влияния сопутствующей патологии на течение хронического фарингита у лиц пожилого и старческого возраста.

Положения, выносимые на защиту:

1. Купирование клинических симптомов хронического фарингита у пожилых лиц воздействием на естественные адаптивные механизмы имеет более продолжительный клинический эффект, чем противомикробная и противовоспалительная терапия в сочетании с активной санацией лакун небных миндалин.

2. Фототерапия лучами красного и инфракрасного диапазона в сочетании с поливалентным антигенным раздражением слизистой оболочки глотки антигенами микробного происхождения в течение 14 дней обеспечивает купирование симптомов обострения хронического фарингита, последующую длительную клиническую ремиссию, способствует нормализации микрофлоры, сокращению па-томорфологических изменений слизистой оболочки глотки.

Апробация результатов исследования. Материалы исследования доложены на ежегодных конкурсах-конференциях студентов и молодых ученых «Ави-ценна-2006» и «Авиценна-2007» (Новосибирск, 2006, 2007); научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора Н.В.Мишенькина (Омск, 2006); научно-практической конференции «Новые направления в оториноларингологии», посвященной 50-летию Общества оториноларингологов Алтайского края (Барнаул, 2007); заседаниях Новосибирского отделения Российского научно-практического общества оториноларингологов (Новосибирск, 2006, 2007).

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практическую работу лечебно-консультативной поликлиники № 29 г. Новосибирска и в учебный процесс кафедры оториноларингологии Новосибирского государственного медицинского

университета.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 2 в ведущих научных журналах и изданиях, рецензируемых ВАК РФ.

Структура н объем диссертации. Работа изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований с обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 19 таблиц, 20 рисунков и 2 приложения. Список литературы включает 181 источник, из них 142 отечественных и 39 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава (протокол № 13).

Всего за период исследования (2005 - 2008 гг.) проведено наблюдение и лечение 76 пациентов возраста старше 60 лет с клинико-лабораторно установленным диагнозом обострения хронического фарингита. Все пациенты были разделены на две группы: группу исследования (основная группа) и группу контроля (группа стандартной терапии). Рандомизация проведена методом конвертов.

В каждую группу вошли по 38 пациентов. Всего лиц пожилого возраста обследовано 64 человека, лиц старческого возраста - 12 человек. Возраст пациентов группы исследования находился в пределах от 61 до 82 лет, в среднем составил 68,5 ± 2,01 лет, В контрольной группе средний возраст пациента определен как 68,1 ± 1,99 лет при крайних значениях - от 61 до 83 лет. В основной группе наблюдалось 4 (10,5 %) мужчин и 34 (89,5 %) женщины, в контрольной группе - 9 (23,7 %) мужчин и 29 (76,3 %) женщин.

В группе исследования усредненная длительность фарингита определена как 3,86 ± 0,8 лет, в контрольной группе - 5,3 ± 2,8 лет.

Из сопутствующих хронических заболеваний по амбулаторным картам выявлено от двух до шести сочетанных нозологии у каждого пациента. В среднем, у

пациента группы исследования выявлено 3,7 болезней, протекающих много лет; в группе контроля - 3,9 видов нозологии. Наиболее распространенными оказались артериальная гипертензия и болезни ЖКТ. У всех пациентов, включенных в исследование, патология со стороны желудочно-кишечного тракта находилась вне стадии обострения. Медикаментозная терапия сопутствующей соматической патологии проводилась терапевтом.

Общеклиническое обследование заключалось в оценке ощущений пациента (жалобы), состояния ЛОР-органов на основании осмотра (в частности полости носа и глотки), определения сопутствующей хронической патологии. Лабораторная диагностика включала в себя общий анализ периферической крови и мочи. Показатели, не имеющие количественной оценки, оценены в баллах. Ощущения пациента в области глотки оценены по следующим критериям (таблица 1).

Таблица 1

Ощущения пациента в области глотки

Дискомфорт, навязчивый в течение всего дня, периодически - боли в горле. Дискомфорт вызывает раздражительность, нарушает привычный образ жизни 3 балла

Дискомфорт выражен в утренние или вечерние часы, ежедневно, слабой интенсивности 2 балла

Дискомфорт ощущается эпизодически, сильно не беспокоит 1 балл

Ощущение дискомфорта в глотке отсутствует 0 баллов

Бактериологическое исследование проведено бактериологической лабораторией кожно-венерологического диспансера № 6 г. Новосибирска. Для лабораторного анализа использованы: соскоб со слизистой оболочки, соскоб с небной миндалины, мазок с задней стенки глотки, мазок с небной миндалины.

Морфологический анализ биоптатов проведен под контролем морфологической лаборатории кафедры патологической анатомии Новосибирского государственного медицинского университета на базе Городской клинической больницы № 1 г. Новосибирска.

Исследование кислотности слизистой глотки проведено с помощью универсальной индикаторной бумаги рН от 0 - 12 («Lachema», Словения). Влажность слизистой оболочки ротоглотки оценена комплексно: по ощущениям пациента (есть сухость / нет сухости), визуально, а также объективным измерением количества слизи миндаликовой ниши.

Всем пациентам рекомендована щадящая диета с ограничением специй. Пациентам группы исследования проведен курс местной фототерапии в сочетании с использованием фитотерапевтического комплекса (лосьона) Аквирин в виде полоскания/орошения слизистой оболочки глотки (использовалось разведение 1 : 50), а также местной иммуностимулирующей терапией поливалентным антигенным комплексом. В исследовании использован фототерапевтический аппарат «Дюна-Т» (ЗАО МЭкЦ «Дюны», Россия).

Для лечения контрольной группы использованы стандартные подходы к местному лечению обострения хронического фарингита: щадящая диета; ежедневное однократное смазывание слизистой оболочки глотки раствора тетрабора-та-натрия в течение дня 4-6 раз; фонофорез клотримазол-содержащей мази в заднюю стенку глотки; полоскание горла раствором антисептика (фурациллина 1 : 250) 4 раза в день в течение 3-4 дней, далее фитоантисептиками; промывание лакун небных миндалин раствором антисептика (0,1 % перекиси водорода). Курс лечения составил 14 дней. Схожесть групп исследования и контроля по основным возрастным и клиническим характеристикам позволила провести двойное контролируемое исследование зависимостей между длительностью течения фарингита, выраженностью симптомов фарингита в стадии обострения и наличием сопутствующей артериальной гипертензии и патологии ЖКТ, а также их некоторыми особенностями.

Статистичекая обработка данных проведена на персональном компьютере с использованием пакета программ Microsoft Excel ХР и определением достоверного коэффициента Стьюдента (значимый уровень принят при р < 0,5), проверкой статистических гипотез по критериям статистики ^.определением зависимостей случайных величин по выборочному коэффициенту корреляции (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценивались корреляционные связи между артериальной гипертензией и заболеваниями желудочно-кишечного тракта, с одной стороны, и характером течения хронического фарингита - с другой. В процессе исследования выявлены следующие зависимости:

хронические заболевания ЖКТ оказывают наибольшее влияние на развитие и особенности клинических проявлений хронического фарингита (I группа — гв = 0,468; II группа - гв = 0,419);

при состояниях, сопровождаемых пониженной кислотностью желудка, хронический фарингит склонен к более раннему развитию (I группа - гв = 0,844; II группа - гв = 0,603);

выраженность симптомов фарингита сильнее, если патология гастродуоде-нальной зоны сопровождается повышением желудочной кислотности (I группа -гв = 0,477; II группа - гв = 0,341);

значимого влияния сопутствующей АГ на длительность течения у них фарингита или выраженность его симптомов не определено (I группа - гв = 0,126; II группа - гв = 0,08).

Ведущими симптомами фарингита у обследованных больных следует считать различный дискомфорт в глотке (комок, сухость) и кашель, которые отмечены у всех больных при включении в исследование. Оценка субъективных ощущений проведена по условно обозначенным баллам. В среднем в группе исследования симптом оценен в 2,4 ± 0,19 баллов, в контрольной группе - в 1,98 ± 0,19 баллов. В процессе лечения распространенность и выраженность субъективных симптомов изменилась и к третьему исследованию имела достоверные отличия (р < 0,05) как в распространенности, так и в выраженности симптома (рисунок 1).

В процессе лечения на 14-й день симптом присутствовал у 7 пациентов группы исследования и 11 пациентов контрольной группы. Выраженность симптома не превышала 1 балл, за исключением одного случая контрольной группы, где симптом оценен пациентом в 2 балла. На 30-й день симптом отметили 14 пациентов группы исследования и 30 пациентов контрольной группы. Выражен-

ность симптома находилась в пределах 1 - 2 баллов. Среди пациентов группы исследования, отмечающих дискомфорт в глотке, интенсивность симптома составила 1 балл.

до лечения через 14 дней через 30 дней

*р < 0,05

Рисунок 1. Динамика ощущения дискомфорта в глотке всеми больными в процессе лечения, баллы (М ± т).

В контрольной группе, в среднем, среди отметивших дискомфорт в глотке, выраженность симптома составила 1,28 ± 0,14 балла. Кашель или покашливание до лечения выражены у пациентов обеих групп практически одинаково: симптом имеется у всех пациентов. Выраженность симптома в группах находится в пределах от 1 до 4 баллов. Пациенты группы исследования в среднем оценили симптом в 2,35 ± 0,28 баллов, пациенты контрольной группы - в 2,075 ± 0,26 баллов. Динамика кашля в группах в процессе лечения отличалась от обратной динамики дискомфорта в глотке, хотя общая тенденция уменьшения выраженности симптомов от первого исследования к третьему сохранилась (рисунок 2). Также на этапе третьего исследования наблюдалось достоверное отличие в распространенности и степени выраженности симптома (р < 0,05). При втором исследовании (14-е сутки) в контрольной группе оценка симптома больными в среднем оказалась меньше, чем в группе исследования, симптом сохранился большего числа

больных. Так, в группе исследования на 14-й день кашель/покашливание отметили 20 больных, а в группе контроля - 14 больных, усредненные значения оценки симптома при его наличии соответственно составили 1,2 ± 0,06 и 1,07 ± 0,04.

Рисунок 2. Общая обратная динамика кашля, баллы (М ± ш).

На этапе 14-30 день наблюдения у пациентов группы исследования общая тенденция уменьшения симптоматики сохранилась. На 30-е сутки симптом имел место у 16 пациентов, которые в среднем оценили его в 1,25 ± 0,03 балла. Среди указанных больных, два пациента отметили усиление симптоматики с 0 до 3 баллов и с 0 до 2 баллов, что, однако, было ниже исходного уровня выраженности симптома при 1 исследовании. У пяти больных выраженность симптома увеличилась с 0 до 1 балла. В остальных случаях при 2 и 3 исследовании выраженность симптома не изменилась и оценена больными в 1 балл. В контрольной группе на 30-е сутки количество пациентов, испытывающих кашель/покашливание, увеличилось по сравнению со вторым исследованием в два раза - до 32 пациентов. В среднем, испытывающие указанный дискомфорт, оценили его интенсивность в 1,34 ± 0,04 балла. Трое больных оценили симптом в 3 балла, пять больных - в 2 балла, остальные - в 1 балл. Таким образом, среди пациентов, сохранивших симптоматику кашля к третьему исследованию, в основной группе наблюдалось уменьшение выраженности симптома в 2,2 раза, тогда как в контрольной группе - в 1,6 раза.

Обобщая морфологические картины биоптатов слизистой глотки исследуемых больных, можно выделить следующие изменения морфологического рисун-' ка, наиболее часто встречаемые в исследуемых образцах: псевдоэпителиоматоз-I ная гиперплазия, гранулематозная реакция, наличие вакуолизированных макро-[ фагов, плазматических клеток, количество эозинофильных и нейтрофильных гра-нулоцитов небольшое, в некоторых образцах определяются нити псевдомицелия.

После лечения морфологическая картина слизистой глотки отражала в основном возрастные особенности, а именно: разрастание в строме фиброзных волокон. Найденные изменения можно отнести к минимальным.

Существенных (достоверных) отличий морфологической картины слизистой оболочки глотки у пациентов группы исследования и контрольной группы определено не было. В группе исследования отмечена тенденция к большему содержанию плазмоцитов в исследованных образцах. Следует отметить отсутствие в строме эозинофильной инфильтрации, что исключает иммунный генез воспаления. Преобладание плазмоцитов может быть следствием лечения препаратом поливалентного антигенного комплекса, который способствовал наработке местно-1 го иммунитета (рисунок 3).

до лечения после лечения

Рисунок 3. Динамические изменения морфологического исследования слизистой оболочки глотки больной Г., 69 лет.

Оценивая характер кровоснабжения слизистой глотки до и после лечения, можно отметить увеличение объема интерстициального пространства на фоне

проводимой терапии, что свидетельствует о сохранении репаративных свойств слизистой оболочки и их активации под воздействием фототерапии (таблица 2).

Таблица 2

Метрические параметры сосудистого русла области воспаления до и после лечения (в стандартном поле зрения 1 мм2), М ± m (группа исследования)

Параметры До лечения После лечения

% площади среза / кровеносные сосуды 12,5 ±0,6 5,7 ±0,2

Интерстициальные пространства 8,14 ±0,6 14,7 ±0,1

Оценка регенераторных процессов в покровном эпителии показала протекторный эффект используемой терапии; если процент дистрофически измененных клеток до лечения составил 58 %, то после лечения этот показатель уменьшился в 2,5 раза. Процент клеток с явлениями паракератоза и кератинизации на поверхности эпителиального пласта и в глубине сосочков составил до лечения 18 %, после терапии - 6 % от общего клеточного состава. После лечения в подэпителиальном слое остается слабая лимфоцитарная инфильтрация с примесью макрофагов, поверхностные капилляры расширены, единичные экстравазаты.

Таким образом, в процессе лечения определяется значимая динамика в структурных и клеточных изменения слизистой оболочки в ответ на лечение.

Согласно результатам бактериологического исследования со слизистой оболочки задней стенки глотки высевали различные группы микроорганизмов в ассоциациях. Всего было обследовано 76 человек до и после лечения, по 38 больных контрольной группы и группы исследования, при этом из каждой группы обследовано 28 больных с наличием небных миндалин и 10 больных с отсутствующими миндалинами.

Лабораторно при включении в исследование подтверждено присутствие следующей микрофлоры в различных сочетаниях: Str. viridans - у 53 больных, Neisseria spp. - у 27 человек, Str. haemolyticus - у 2 больных, Candida - у 35 человек, Staph, epidermidis - у 4 больных, Str.pyogenes - у 14 пациентов, Staph, aureus

j — у 24 больных, Klebsiella pneumonia - у 1 больного. Частота выделения каждого вида представлена на рисунке 4.

■ Str. vrtidans • stf-pvogwieb

■ UndidJ

■ encerobacter

■ iicilüju ьрр.

■ SUph .hhcu') я st.'ph. epKtermidi;

90% ■ str. haemolytcui

klebMClUpMumotw

■ не обнаружено

Рисунок 4. Видовой состав микрофлоры ротоглотки

У пациентов, сохранивших небные миндалины, в среднем наблюдалось большее разнообразие микрофлоры - 3,29 ±0,13 вида, но рост микрофлоры оценен как скудный или умеренный.

Обильный рост микроорганизмов Staph. aureus отмечен у двух женщин с сопутствующим эрозивным гастродуоденитом, рефлюксной болезнью, при осмотре глотки которых выявлены все признаки хронического тонзиллита. У этих пациенток обильный рост Staph. aureus получен как с задней стенки глотки, так и ) с небных миндалин. Klebsiella pneumonia обнаружена только у пациента без небных миндалин, а Streptococcus haemolyticus - у пациентов с сохраненными миндалинами.

Различия видовой характеристики микрофлоры у пациентов с небными миндалинами и без небных миндалин определены как существенные (при х2 = 16,3; df = 7; р > 0,05) и представлены на рисунке 5 и рисунке 6.

I Посевы с небных миндалин и задней стенки глотки не носили полного соответствия, что в общем продемонстрировало тенденцию к достоверно более частому высеву кокковой микрофлоры с небных миндалин, а грибков Candida - с задней стенки глотки (х2 = 17,4; df = 6; р > 0,05). Отсутствие небных миндалин клинически сопровождалось атрофическими изменениями слизистой оболочки.

Рисунок 5. Видовой состав микрофлоры слизистой оболочки глотки у пациентов без небных миндалин (%).

■ С.albicans

■ str pyogenes

Рисунок 6. Видовой состав микрофлоры слизистой оболочки глотки у пациентов с сохраненными небными миндалинами (%).

Согласно проведенным наблюдениям атрофическим изменениям слизистой оболочки соответствует степень обсемененности микрофлорой большая, чем при относительной сохранности физиологических параметров (секреция желез, микро-циркуляторное кровообращение и т.д.). Указанное наблюдение подтверждает факт влияния физиологического состояния слизистой оболочки на способность микроорганизмов к колонизации. При контрольном осмотре на 14-й день лечения были определены следующие особенности микробного пейзажа: достоверное уменьшение случаев обнаружения Candida, Str.pyogenes, Str.haemolyticus увеличение высева Staph, epidermalis. При обнаружении грибка в соскобах его почкующиеся формы или мицелий определены только в двух случаях. Отмечена тен-

денция к увеличению высева микрофлоры, характерной для геронтологических \ пациентов - Neisseria spp. и Str. viridans. Klebsiella pneumonia после лечения не обнаружена (рисунок 7), Частота выделения патогенного Staph, aureus практически не изменилась, однако существенно сократилось количество случаев его обильного роста.

Рисунок 7. Динамика микробного пейзажа ротоглотки, 14-й день

наблюдения.

На 30-е сутки наблюдения видовой состав микрофлоры вновь расширился. Из 28 пациентов вегетирующие Candida выделены у 6 человек, Neisseria spp. - у 22 человек, появился Str. haemolyticus у 3 больных контрольной группы, Str. j viridans выделен у 20 больных, Staph, epidermidis найден у 19 больных (причем достаточно большой процент определен в группе исследования), Str.pyogenes найден у 2 больных контрольной группы, Staph, aureus определен у 8 больных, Enterobacter cloacae найдена у одной пациентки группы исследования (таблица 3). При заключительной оценке результата лечения было выявлено достоверно большее количество случаев вегетации грибка Candida в контрольной группе. Также в контрольной группе достоверно чаще отмечены случаи выделения патогенных кокков по сравнению с группой исследования.

Таблица 3

Видовой состав микрофлоры, выделенной до и после лечения

Группы Микрофлора До лечения n = 20 14 день n = 20 30 день n = 14

Абс % Абс. % Абс. %

Основная вегетирующий Candida 9 45 3 15 2 14,3

neisseria spp. 7 35 9 45 13 92,9

str. viridans 14 70 19 95 9 64,3

staph, epiderm. 1 5 5 25 11 78,6

st. aureus 6 30 1 5 2 14,3

str. pyogenes 4 20 0 0 0 0

str. haemolytic. 1 5 0 0 0 0

klebs. pneum. 1 5 0 0 0 0

enterobacter cloacae 0 0 0 0 1 7,14

Контрольная вегетирующий Candida 9 45 4 20 4 28,6*

neisseria spp. 8 40 9 45 9 64,3

str. viridans 15 75 16 80 11 78,6

staph, epiderm. 2 10 3 15 8 57,1

st. aureus 6 30 2 10 6 42,9

str.pyogenes 3 15 1 5 2 14,3*

str. haemolytic. 1 5 1 5 3 21,4*

klebs. pneum. 1 5 0 0 0 0

Примечание: п - количество больных в каждой группе на этапе исследования;

* - р < 0,05 по отношению к основной группе.

Общая динамика выделения вегетирующих (делящихся) форм Candida представлена на рисунке 8.

Рисунок 8. Выявление вегетирующих (почкующихся) Candida в процессе лечения (%).

С целью подтверждения изменения функциональных показателей слизистой оболочки в динамике лечения были исследованы по объективным показателям ее влажность и кислотность покрывающего секрета. Проведена оценка количества суммарного секрета на участке, расположенном на перекрестке течения основных потоков слизистого секрета, в миндапиковой нише.

До лечения у больных основной и контрольной групп вес ватной навески увеличивался, в среднем на 59 ± 2,6 мг при минимальном привесе в 38 мг и максимальном привесе в 85 мг. При дальнейшем наблюдении отмечена общая тенденция к увеличению секреторной активности желез на этапе 14 дней. В группе исследования средний показатель привеса определен как 102 мг при интервале от 84 до 135 мг, в контрольной группе средний показатель 98 мг при интервале от 70 до 126 мг. Исследование на 30-е сутки показало сохранение достаточно высокого уровня увлажненности в группе исследования - в среднем 84 мг при минимальном привесе в 54 мг и максимальном привесе в 105 мг. В контрольной группе показатели увлажненности слизистой оболочки существенно уменьшились (р < 0,05 по отношению к основной группе) - до 62 мг при минимальном привесе в 46 мг и максимальном привесе в 94 мг. Общая динамика количества секрета в процессе лечения показана на рисунке 9.

-основная группа - контрольная группа'

1 исследование 2 исследование 3 исследование

Рисунок 9. Усредненные показатели весовых изменений ватной навески, помещенной в миндаликовую нишу на 15 секунд.

У пациентов без небных миндалин в целом наблюдалась секреция менее активная, что ассоциировалось с клиническими признаками атрофического процесса. После лечения по предложенной схеме у этих пациентов наблюдалось повышение секреторной активности, достоверно превышающее показатели больных контрольной группы (таблица 4).

Таблица 4

Весовые изменения ватной навески у больных без небных миндалин

(мг, М ± т)

Исследование 1 Исследование 2 Исследование 3

Основная группа 46 ±4,2 88 ±3,6 63 ± 5,3*; #

Контрольная группа 44 ±3,7 81 ±5,7 49 ± 2,2

Примечание:* — р < 0,05 по отношению к контрольной группе; # — р < 0,05 по отношению к 1-му исследованию.

Повышение секреторной активности желез у больных группы исследования наблюдалось и при 3-м исследовании, достоверно превышающее исходные показатели.

Кислотность глоточного секрета по эталонной шкале до лечения соответствовали уровню рН 6 — 7. На 14-е сутки наблюдения показатели кислотности в обеих группах указывали на существенное закисление глоточного секрета. На 30 сутки кислотность была менее выражена, хотя по сравнению с 1-м исследованием тенденция к более выраженной кислотности сохранилась, а в основной группе показатели при 1-ми 3-м исследованиях отличались достоверно (таблица 5).

Таблица 5

рН секрета ротоглотки в динамике лечения (М ± ш)

Группы Исследование 1 Исследование 2 Исследование 3

Основная (п = 20) 6,65 ± 0,21 5,65 ± 0,21# 6,1 ± 0,20#

Контрольная (п = 20) 6,5 ± 0,22 5,7 ± 0,21# 6,3 ± 0,25

Примечание: п — количество обследованных больных в группе; # - р < 0,05 по отношению к 1-му исследованию

Таким образом, у пациентов основной группы в результате лечения увеличилось как увлажнение слизистой оболочки, так и повысилась кислотность, покрывающего глотку секрета. Повышение количества вырабатываемого секрета создает условия для более быстрого пассажа глоточной слизи в пищевод, а, следовательно, и удаления микрофлоры с поверхности слизистой оболочки. Слабое закисление глоточной слизи (в пределах одного деления эталонной шкалы) способствует привлечение защитных факторов систем неспецифического и специфического иммунитета, что в итоге приводит к меньшей обсемененности слизистой оболочки и препятствует присутствию патогенных микроорганизмов.

Таким образом, предложенная схема лечения хронического фарингита у ге-ронтологических больных продемонстрировала большую эффективность по сравнению с традиционной терапией, что проявилось в длительности клинического эффекта, явной тенденции к нормализации микрофлоры, сокращению па-томорфологических изменений.

ВЫВОДЫ

1. Из полиморбидной сопутствующей патологии пожилых лиц набольшую корреляционную связь с хроническим фарингитом имеет патология ЖКТ.

2. При патологических состояниях ЖКТ, сопровождаемых пониженной кислотностью желудка, отмечается более длительное течение хронического фарингита (при средней длительности 4 года у лиц, включенных в исследование), чем при гиперацидных или нормацидных состояниях. Вместе с тем гиперацидное состояние способствует большей выраженности симптомов фарингита.

3. Для хронического фарингита у пожилых лиц характерны различия в качественном и количественном показателях микробной контаминации слизистой оболочки глотки и небных миндалин.

4. Метод лечения хронического фарингита с применением фототерапии лучами красного и инфракрасного спектра в сочетании с поливалентным антигенным раздражением слизистой оболочки глотки антигенами микробного происхождения на фоне местного фитотерапевтического воздействия продемонстрировал

более высокую клиническую эффективность, чем лечение с помощью противо-

21

микробной и противовоспалительной терапии с активной санацией небных миндалин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики микробного пейзажа при хроническом фарингите у пожилых лиц целесообразно проводить бактериологическое исследование мазка в сочетании с микроскопией соскоба со слизистой оболочки из области задней стенки глотки.

2. Анализ симптомов хронического фарингита у пожилых лиц следует проводить с учетом сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, приема гипотензивных лекарственных средств.

3. Лечение хронического фарингита у пожилых лиц можно проводить по двум методикам: с применением противомикробных и противовоспалительных средств, а также через фотостимуляцию и антигенную стимуляцию (антигенами микробного происхождения) естественных физиологических процессов.

4. При лечении хронического фарингита пожилым людям с помощью системной и местной противомикробной терапии, используя активную санацию лакун небных миндалин, через месяц следует ожидать восстановление исходного бактериального пейзажа (включая патогенных кокков) у 96 % больных и вегетации Candida у 30 % больных.

5. При лечении хронического фарингита пожилым людям с помощью фототерапии в сочетании с поливалентным антигенным раздражением слизистой оболочки глотки антигенами микробного происхождения, следует ожидать стойкую (более месяца) нормализацию бактериального пейзажа у 85 % больных и вегетации Candida у 15 % больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Природные фитосредства региона Западной Сибири для терапии воспалительных процессов ЛОР органов / М. А. Рымша, В. А. Чаукина, И. В. Подво-лоцкая, М. В. Шоларь // Российская оториноларингология. — 2008. - № 1,- С. 150 -154.

2. Рымша М. А. Антисептик «Аквирин» в комплексной терапии воспалительных процессов ЛОР-органов / М. А. Рымша, В. А. Чаукина, М. В. Шоларь // Российская оториноларингология. - 2006. - № 3 (22). - С. 96 - 98.

3. Шоларь М. В. Status Lokalis при хронических заболеваниях глотки у лиц пожилого возраста / М. В. Шоларь, Е. С. Малярова. // АВИЦЕННА - 2006 : материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых. - Новосибирск, 2006. - С. 390 - 391.

4. Шоларь М.В. Современные подходы к проблемам диагностики и лечения хронического фарингита в геронтологии II АВИЦЕННА - 2007: материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых. - Нововсибирск, 2007.-С. 390-391.

5. Рымша М. А. Геронтологические аспекты лечения и реабилитации ронического фарингита / М. А. Рымша, М. В.Шоларь, В. А. Чаукина // Сборник езисов научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рож-ения профессора Н. В. Мишенькина. - Омск, 2006. - С. 112-113.

6. Рымша М. А. Возможности и эффективность фитотерапевтического одхода к лечению острых и хронических фарингитов / М. А. Рымша, И. В. Под-олоцкая, М. В. Шоларь // Сборник статей межрегиональной научно-рактической конференции оториноларингологов с международным участием. -арнаул, 2008.-С. 187- 189.

7. Рымша М. А. Фитотерапевтический подход в лечении острых и хро-ических фарингитов / М. А. Рымша, И. В. Подволоцкая, М. В. Шоларь // При-ритетные вопросы оториноларингологии : материалы научно-практической онференции Сибирского Федерального округа, посвященной 80-летию кафедры ториноларингологии им. профессора А.Н. Зимина. - Новокузнецк, 2008. - С. 89 90.

Компьютерная верстка: Я. Л. Гречухина Подписано в печать 15.05.2009. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Гарнитура Kangaro.

Тираж 100 экз. Заказ № 263 Отпечатано в полиграфии "Альфард" Новосибирск, Ленинградская, 101/2, оф.9 Тел: (383) 335-84-76,335-84-77 E-mail: risoalf@mail.ru

Актуальность темы:

Старение населения - увеличение доли пожилых людей в общей структуре населения, является особенностью демографической ситуации в современном мире. В Российской Федерации процесс старения населения имеет особую актуальность, поскольку темпы старения населения ежегодно 1 неуклонно увеличиваются [Котельников Г.П., Яковлев О.Г., 1995; Вишневский А.Г., 2000; Захарова Н.0.,2003; Барышев П.М., 2004]. С 1999 по 2004г. численность лиц пожилого и старческого возраста в России выросла с 11,9 до 20,7% от общей чйсленности населения, за этот же период заболеваемость пожилых выросла в два раза (Маджидов М.Г., 2004). Не смотря на болезни, социальная активность пожилых лиц, в том числе — в профессиональной деятельности, сохраняется длительно, нередко вплоть до старческого возраста (Ахаладзе Н.Г., 2002). Вышеизложеное определяет пЬвышенный интерес медйко-социальных служб к качеству жизни пожилых лЮдей.

Оценка здоровья человека в процессе физиологического старения, а также на фоне возрастной патологии значительно отличается от подходов, применяемых к лицам молодого и среднего возраста, что связано с преобразованием многих показателей гомеостаза в процессе старения. В гериатрической практике отношение к понятию «здоровье» остается вопросом дискуссий в течение многих лет. Наиболее часто понятие здоровья рассматривается как «ситуация, на которую личность реагирует путем адаптации, сохраняя свою индивидуальность» [Котельников Г.П. и соавт., 1997; Великанов Э.Б., Андреев М.К., 2000; Белозерова Л.М., 2002; Захарова Н.0.,2003].

Традиционно используемые подходы к консервативному и хирургическому лечению заболеваний у лиц основной популяции при лечении больных пожилого и старческого возраста имеют большее количество неудовлетворительных результатов и осложнений [Трубникова Г.А. и соавт., 2000; Борисова A.M., 2002; Севостьянов С.И. и соавт., 2005; Хамитов Ф.Ф. и соавт., 2005; Eaglstein W.H.,1989]. В тоже время, геронтологи выражают озабоченность, что уровень потребления пожилыми людьми лекарственных препаратов чрезвычайно высок и не коррелирует ни с характером заболеваемости, ни с уровнем полиморбидности [Безруков В.В. и соавт., 2002].

Морфологические изменения органов и тканей при старении включают в себя сложные механизмы приспособления и регулирования, направленные на поддержание жизнедеятельности организма и нового своеобразного уровня гомеостаза. Поэтому при лечении пожилых людей врачу не рекомендуется ставить перед собой недостижимую цель органического восстановления [Мареев О.В., 2003]. Вносят свои особенности в работу врача с пациентами пожилого и старческого возраста их полиморбидный фон, множественные проблемы, возникающие вследствие поведенческих и психологических нарушений, особенности психосоциального статуса, зачастую неумеренное потребление лекарственных веществ.

Проблемам геронтологии и гериатрии посвящены многие ежегодные съезды и симпозиумы, на которых обсуждается патология сердечнососудистой, эндокринной систем, патология ЖКТ и нижних дыхательных путей, глазные болезни, социальные вопросы. К сожалению, материалы данных врачебных форумов, проводимых в СССР с 1965года и в РФ - по наши дни, не содержат рубрик для обсуждения вопросов нормы и патологии JIOP органов у пожилых людей. Трудно оспорить факт, что состояние JIOP органов оказывает существенное влияние на качество жизни любого человека, в том числе и пожилого. Обращаемость пожилых людей к оториноларингологу достаточно высока. В то же время публикации о состоянии JIOP органов и болезнях носа и горла у лиц пожилого и старческого возраста практически отсутствуют.

На плановом амбулаторном приеме врача оториноларинголога за 20042005гг в МУЗ поликлинике № 29 г. Новосибирска было принято 16259 больных, из них 32% составили лица старше 60 лет. На период 2004-2005 гг. поликлиника обслуживала население численностью 52400 человек. Из них: работающее население - 26361 человек, а неработающее население — 16 529; среди неработающего населения — 9780 человек составляли пенсионеры. В структуре ЛОР патологии у пожилых лиц на амбулаторном приеме патология глотки составила 32,4%, что определило ей второе место по частоте встречаемости после патологии уха и слуха, при этом основная выявленная нозология - хронический фарингит (ХФ). В учебной литературе по геронтологии указано, что ХФ у пожилых соответствует клиническому описанию хронического атрофического фарингита (ХАФ) [Котельников Г.П., Яковлев О.Г., Захарова Н.О., 1997]. В то же время многие авторы описывают значительное влияние на симптомы фарингита состояний, характерных для пожилых лиц: морфологических особенностей тканей глотки [Лазебник Л.Б., 2006], измененной реактивности организма [Великанов Э.Б., Андреев М.К., 2000; Столпникова В.Н., 2002], особенностей местного иммунитета [Гофман В.Р. и соавт., 1998, 2000], патологии ЖКТ [Чулок Т.А. и соавт.,2002], полиморбидного фона [Даниляк И.Г., 2002], особенностей микробного пейзажа глотки [Трофимова И.Б. и соавт., 2002; Буркутбаева Т.Н., 2004].

Традиционное лечение хронического воспаления слизистых оболочек ЛОР органов подразумевает достижение эрадикации причинного возбудителя в стадии обострения заболевания с последующей вакцинацией или иммуностимуляцией (Яковлев В.П., Яковлев C.B., 2004; Кривенцова Е.Г., 2004,2005). У пациентов гериатрической группы лечение ХФ по указанным принципам не дает удовлетворительных результатов, после отмены препаратов все жалобы вскоре возвращаются. Возможно, что к терапии ХФ пожилых лиц нужно подходить по принципам восстановительного лечения, то есть реабилитации, а в смысле восстановления утраченных функций рассматривать усиление функциональной активности слизистой оболочки ротоглотки и восстановление субъективного ощущения комфорта.

Таким образом, актуальность настоящего исследования основана на высокой обращаемости лиц пожилого возраста за медицинской помощью по поводу различных проявлений дискомфорта в глотке, практически отсутствие освещения геронтологических особенностей хронического фарингита в печати, субоптимальной эффективности традиционного лечения хронического фарингита в гериатрической практике.

Цель работы: Повысить качество амбулаторной реабилитации лиц пожилого и старческого возраста с хроническим фарингитом.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. изучить особенности полиморбидного фона пожилых лиц, страдающих хроническим фарингитом, и влияние сопутствующей патологии на развитие хронического фарингита;

2. изучить видовой состав фарингеальной микрофлоры и степень обсемененности слизистой оболочки ротоглотки у больных хроническим фарингитом;

3. изучить клинические особенности локального статуса (фарингоскопические, степень увлажненности слизистой оболочки глотки, уровень кислотности глоточного секрета, патоморфологические изменения ткани слизистой оболочки глотки и небных миндалин) при хроническом фарингите у лиц пожилого и старческого возраста;

4. на основании полученных сведений разработать метод амбулаторной терапии лиц пожилого и старческого возраста, страдающих хроническим фарингитом;

5. оценить клиническую эффективность предложенного метода в гериатрической практике;

Научная новизна исследования

Впервые изучено влияние различных функциональных состояний ЖЕСТ у лиц пожилого и старческого возраста в возникновении и характере течения хронического фарингита.

Впервые был предложен и клинически апробирован метод лечения пожилых лиц, страдающих хроническим фарингитом, с помощью фототерапии лучами красного и инфракрасного спектра в сочетании с поливалентным антигенным раздражением слизистой оболочки глотки антигенами микробного происхождения.

Практическая значимость работы

Результаты исследования внедрены в практическую работу МУЗ лечебно-консультативной поликлиники № 10, в работу кафедры оториноларингологии НГМУ - лекция для студентов лечебного факультета тема «Диагностика и особенности лечения хронического фарингита у лиц пожилого и старческого возраста», практическое занятие для студентов 4 курса лечебного факультета - тема занятия «Амбулаторная диагностика хронического фарингита у лиц старше 60 лет. Особенности клиники и лечения».

Апробация результатов исследования:

Материалы исследования доложены на:

1.Ежегодной конкурс - конференции студентов и молодых ученых « АВИЦЕННА - 2006» и «АВИЦЕННА - 2007»

2 Научно- практическая конференция, посвященная 80-летию со дня рождения профессора Н.В. Мишенькина г. Омск 16 ноября 2006 года.;, заседании научно-практического общества оториноларингологов: 1. 18 октября 2006 года; 2. 22 декабря 2007 года.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 2 - в центральной печати.

1. Природные фитосредства региона Западной Сибири для терапии воспалительных процессов JIOP органов / М. А. Рымша, В. А. Чаукина, И. В. Подволоцкая, М. В. Шоларь // Российская оториноларингология. — 2008. — № 1 (приложение). - С. 150— 154.

2. Рымша М. А. Антисептик «Аквирин» в комплексной терапии воспалительных процессов JIOP-органов / М. А. Рымша, В. А. Чаукина, М. В. Шоларь // Российская оториноларингология. - 2006. - № 3 (22). - С.96- 98.

3. Шоларь М. В. Status Lokalis при хронических заболеваниях глотки у лиц пожилого возраста / М. В. Шоларь, Е. С. Малярова. // АВИЦЕННА — 2006: материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых. - Новосибирск, 2006. — С. 390 - 391.

4. Шоларь М.В. Современные подходы к проблемам диагностики и лечения хронического фарингита в геронтологии // АВИТТЕННА - 2007: материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых. -Нововсибирск, 2007. - С. 390 - 391.

5. Рымша М. А. Геронтологические аспекты лечения и реабилитации хронического фарингита / М. А. Рымша, М. В.Шоларь, В. А. Чаукина // Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора Н. В. Мишенысина. - Омск, 2006. - С. 112 - 113.

6. Рымша М. А. Возможности и эффективность фитотерапевтического подхода к лечению острых и хронических фарингитов / М. А. Рымша, И. В. Подволоцкая, М. В. Шоларь // Сборник статей межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов с международным участием. - Барнаул, 2008. - С. 187 - 189.

7. Рымша М. А. Фитотерапевтический подход в лечении острых и хронических фарингитов / М. А. Рымша, И. В. Подволоцкая, М. В. Шоларь // Приоритетные вопросы оториноларингологии: материалы научнопрактической конференции Сибирского Федерального округа, посвященной 80-летию кафедры оториноларингологии им. профессора А.Н. Зимина. — Новокузнецк, 2008. - С. 89 - 90.

Положения, выносимые на защиту

Купирование клинических симптомов хронического фарингита у пожилых лиц воздействием на естественные адаптивные механизмы имеет более продолжительный клинический эффект, чем противомикробная и противовоспалительная терапия в сочетании с активной санацией лакун небных миндалин.

Фототерапия лучами красного и инфракрасного диапазона в сочетании с поливалентным антигенным раздражением слизистой оболочки глотки антигенами микробного происхождения в течение 14 дней обеспечивает купирование симптомов обострения хронического фарингита, последующую длительную клиническую ремиссию, способствует нормализации микрофлоры, сокращению патоморфологических изменений слизистой оболочки глотки.

Выводы:

1.Из полиморбидной сопутствующей патологии пожилых лиц набольшую корреляционную связь с хроническим фарингитом имеет патология ЖКТ.

2.При патологических состояниях ЖКТ, сопровождаемых пониженной кислотностью желудка, отмечается более длительное течение хронического фарингита (при средней длительности — 4 года у лиц, включенных в исследование), чем при гиперацидных или нормацидных состояниях. Вместе с тем гиперацидное состояние способствует большей выраженности симптомов фарингита.

3.Для хронического фарингита у пожилых лиц характерны различия в качественном и количественном показателях микробной контаминации слизистой оболочки глотки и небных миндалин.

4.Метод лечения хронического фарингита с применением фототерапии лучами красного и инфракрасного спектра в сочетании с поливалентным антигенным раздражением слизистой оболочки глотки антигенами микробного происхождения на фоне местного фитотерапевтического воздействия продемонстрировал более высокую клиническую эффективность, чем лечение с помощью противомикробной и противовоспалительной терапии с активной санацией небных миндалин.

Практические рекомендации:

1. для диагностики микробного пейзажа при хроническом фарингите у пожилых лиц целесообразно проводить бактериологическое исследование мазка в сочетании с микроскопией соскоба со слизистой оболочки из области задней стенки глотки.

2. анализ симптомов хронического фарингита у пожилых лиц следует проводить с учетом сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы, ЖЕСТ, приема гипотензивных лекарственных средств.

3. лечение хронического фарингита у пожилых лиц можно проводить по двум методикам: с применением противомикробных и противовоспалительных средств, а также через фотостимуляцию и антигенную стимуляцию (антигенами микробного происхождения) естественных физиологических процессов.

4. при лечении хронического фарингита пожилым людям с помощью системной и местной противомикробной терапии, используя активную санацию лакун небных миндалин, через месяц следует ожидать восстановление исходного бактериального пейзажа (включая патогенных кокков) у 96% больных и вегетации Candida у 30% больных.

5. при лечении хронического фарингита пожилым людям с помощью фототерапии в сочетании с поливалентным антигенным раздражением слизистой оболочки глотки антигенами микробного происхождения, следует ожидать стойкую (более месяца) нормализацию бактериального пейзажа у 85% больных и вегетации Candida у 15% больных.