Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организация диагностики злокачественных новообразований в Самарской области и формы ее оптимизации

На правах рукописи

РГ8 Ой

1 з сен да

Шарапова Маргарита Васильевна

ОРГАНИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ В САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ И ФОРМЫ ЕЕ ОПТИМИЗАЦИИ

14.00.33 - социальная гигиена и организация здравоохранения

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург 1999

Работа выполнена на кафедре социальной медицины и организации здравоохранения Самарского государственного медицинского университета, Самарском диагностическом центре.

Защита диссертации состоится "_' июня 1999 года в "_" часов на

заседании диссертационного совета Д.084.51.01 Оренбургской государственной медицинской академии (460000, г.Оренбург, ул.Советская, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "_" мая 1999 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор М.Н.Воляник

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Сапрыкина А.Г.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Розенфельд Л.Г., доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Денисов И.Н. научно-производственное объединение медико-социальных исследований, экономики и информатики "МЕДСОЦЭКОНОМИНФОРМ"

Ведущая организация:

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность. Глубокие политические и социально-экономические преобразования в обществе, происходящие в настоящее время, предопределяют сложные и масштабные реформы системы здравоохранения.

В отечественном здравоохранении возникла новая ситуация: сверхцентрализованное управление системой децентрализовано, государство делегировало значительную часть прежней ответственности за поддержание системы здравоохранения на региональный уровень; государство и регионы, а следовательно и здравоохранение, испытывают прогрессирующий финансовый голод; переход системы здравоохранения в сферу исполнения закона об обязательном медицинском страховании граждан пробуксовывает; параллельно с обнищанием системы здравоохранения, снижением объемов медицинской помощи населению наблюдается прорыв высоких лечебно-диагностических технологий в практическое здравоохранение; прогрессивно ухудшаются демографические показатели, увеличивается смертность от социально обозначенных заболеваний и т. д. (Комаров Ю.М., 1997; Школьников В.М., Розенфельд БА., 1997; Кри-тагин В.И., 1998; Лисицын Ю.П., 1998). •

Социально-экономическая значимость злокачественных новообразований для общества высока, что признается всеми исследователями. Ежегодно в мире от злокачественных новообразований умирает около 6 млн. «еловек. В структуре причин смертности онкологические заболевания лабильно занимают второе место в России, составляя 16,4%, в том чис-те 18,6% - у мужчин, 14,2% - у женщин.

Злокачественные новообразования поражают значительную часть давления в трудоспособном возрасте, способствуя утрате трудового и жизненного потенциалов населения (Аксель Е.М., 1991; Комаров Ю.М., 1997; Корчагин В.П., 1998).

Рост онкологической заболеваемости, значительно возрастающая це-тоемкость диагностики и лечения злокачественных новообразований, свя->анное с этим перераспределение финансовых потоков в системе :пособсгвуют сокращению социальных гарантий в обеспечении объемов I качества медицинской помощи населению.

В Самарской области создана мощная ресурсная база специализированной онкологической службы. Концепция ее организации, ключевые положения противораковых мероприятий соответствуют мировым стандартам и доведены в качестве директив соответствующими постановлениями правительства, приказами МЗ СССР и МЗ РФ.

В то же время реальных результатов в раннем и своевременном выявлении злокачественных новообразований, как это следует из констатирующей части вышеупомянутых приказов, не достигнуто.

Здравоохранение Самарской области с 1987 г. находится в состоянии перманентных реформ. Вслед за внедрением нового хозяйственного механизма в ней наиболее последовательно реализован закон о медицинском страховании населения. Кроме того, начиная с 1990 г., лечебно-профилактические учреждения всех этапов и уровней начали активно приобретать высокотехнологичное дорогостоящее диагностическое оборудование (Шарапов В.Ф., 1996; Комаров Ю.М., 1997; Манукян Л.М., 1997). Каким образом перечисленные нововведения повлияли на выявление и качество диагностики онкологических заболеваний? Ответ на данный вопрос нам не удалось получить в доступной медицинской литературе и научных исследованиях.

Исследование корреляции внедрения высоких диагностических технологий и эффективности выявления и качества диагностики онкологических заболеваний в отдельно взятой административной территории, определение факторов влияния на результативность диагностической составляющей противораковых мероприятий, мобилизация ресурсной базы системы на повышение экономичности и эффективности онкологической помощи населению имеют высокую степень актуальности.

Вышеизложенное определило цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования

Целью настоящего исследования являются разработка и внедрение научно обоснованного комплекса организационных решений, направленных на повышение эффективности диагностики злокачественных новообразований в Самарской области.

Задачи исследования

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1) изучить динамику основных показателей и особенностей заболеваемости злокачественными новообразованиями в Самарской области в период с 1986 по 1997 годы;

2) оценить степень исполнения стандартов профилактических осмотров населения на предмет выявления злокачественных новообразований;

3) определить количественные критерии разрешающих возможностей современных способов визуализации в диагностике опухолей различных локализаций на основании анализа технологических данных современной аппаратуры и реальных результатов, представленных в специальной научной литературе;

4) оценить степень влияния современных визуализирующих технологий, внедренных в практическое здравоохранение, на выявление и качество диагностики злокачественных новообразований в анализируемые периоды;

5) разработать критерии (показатели) качества диагностической службы в системе противораковых мероприятий административной территории;

6) разработать научно обоснованные предложения организационного характера, отвечающие повышению эффективности выявления и определения стадий злокачественных новообразований.

Научная новизна исследования:

■I впервые разработаны и представлены количественные критерии разрешающих возможностей современных способов визуализации в диагностике опухолей различной локализации и их стадий;

- впервые дана организационная оценка внедрения высоких диагностических технологий в практическое здравоохранение отдельной области с позиций эффективности противораковых мероприятий;

- впервые представлены критерии (показатели) для оценки эффективности и качества работы диагностической службы административной территории;

- впервые представлена модель организации областной диагностической службы, отвечающей интересам повышения эффективности выявления злокачественных новообразований.

Практическая значимость

Внедрение разработанной модели организации диагностической службы в здравоохранении области повысит эффективность диагностической

составляющей противораковых мероприятий в системе, улучшит результаты ранней и своевременной онкологических заболеваний и, в конечном счете, результатов лечения.

Количественные критерии (показатели) эффективности и качества диагностической службы, рассчитанные на базе официальных статистических данных по онкологии, являются надежным инструментом контроля эффективности и организации противораковых мероприятий в здравоохранении области, основой для принятия управленческих решений.

Стандарты диагностической службы послужат обоснованию оптимальных объемов финансирования диагностического процесса, ориентированного на раннюю диагностику злокачественных новообразований, могут быть приняты за основу при формировании бюджета здравоохранения административных территорий, тарифов на медицинские услуги в системе ОМС, целевых программ по онкологии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Количественные критерии разрешающих возможностей современных способов визуализации в диагностике злокачественных новообразований различных локализаций.

2. Количественные критерии эффективности и качества диагностической службы в системе противораковых мероприятий административной территории.

3. Оценка современной диагностической службы административной территории с позиций эффективности противораковых мероприятий.

4. Модель организации областной диагностической службы, отвечающая повышению эффективности противораковых мероприятий.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в работу практического здравоохранения Самарской области: г. Самары, г. Тольятти, сельских административных районов, используются в педагогическом процессе кафедры социальной медицины и организации здравоохранения Самарского государственного медицинского университета и кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения ФПП СамГМУ.

Критерии оценки эффективности и качества диагностической службы применяются для экспертизы противораковых мероприятий административных терри-

торий специалистами Главного управления здравоохранения Администрации Самарской области, экспертами страховых медицинских организаций.

Стандарты, разработанные автором, используются в качестве инструмента планирования ресурсной базы здравоохранения административной территории.

Основные положения диссертации представлены в виде публикаций и докладов на многочисленных региональных конференциях, в методических рекомендациях "Пути повышения качества медицинской помощи женщинам с заболеваниями молочных желез" (Самара, 1998), одобренных для внедрения в практическое здравоохранение Комитетом по здравоохранению Государственной Думы России.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на Всероссийской конференции ассоциации диагностических центров "Опыт деятельности диагностических центров" (Москва, 1998), XXXIII научно-практической конференции врачей Ульяновской области (Ульяновск, 1998), научно-практической конференции "Проблемы городского здравоохранения" (СПб., 1998), межрегиональной конференции "Современные проблемы здоровья и медицинского обслуживания населения" (Ярославль, 1998), научно-практической конференции врачей Тульской области (Тула, 1998), областной научно-практической конференции врачей Самарской области (Самара, 1998), научно-практической конференции врачей Омской области "Современные диагностические технологии на службе здравоохранения" (Омск, 1998).

Диссертация апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры социальной медицины и сотрудников Самарского диагностического центра.

Публикации по теме работы.

Автором опубликовано 20 печатных работ, в том числе по теме исследования 17, две методические рекомендации.

Объем и структура работы.

Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Текст изложен на 235 стандартных печатных страницах, иллюстрирован 26 таблицами, 4 рисунками, 33 приложением. Указатель литературы содержит 229 источников, из них 159 отечественных, 70 иностранных.

Материалы и методы исследования.

При изучении организационной, клинической, экономической эффективности внедрения высоких диагностических технологий в практическое здравоохранение Самарской области, период с 1986 по 1997 годы условно был разделен на два подпериода: подпериод рутинной (классической) диагностики, охватывающий 1986-1990 годы, и современной (1991-1997 гг.) диагностики злокачественных новообразований.

Обоснованием выбранных для исследования периода и подпериодов явились принятые в онкологии сроки изучения динамики онкологической заболеваемости (как правило, они соответствуют 10 годам).

До 1990 г. лечебно-профилактические учреждения области располагали единичными образцами современного оборудования, используемого лишь на госпитальном уровне.

Принимая во внимание, что основным диагностическим признаком * злокачественных новообразований различных локализаций является нарушение структуры (анатомии) органа, пораженного новообразованием, для анализа диагностической эффективности современных технологий выбраны лишь те из них, с помощью которых регистрируются вышепред-ставленные анатомические изменения: эндоскопия, ультразвуковые, компьютерные и магнитно-резонансные исследования.

К арсеналу рутинных (классических) исследований были отнесены физикальные, инструментальные (ларинго-, ото-, рино-, кольпо-, ректоскопии), рентгенологические методы.

Таким образом, период использования современных методов выявления злокачественных новообразований отличался от классического совокупным использованием как классических, так и современных диагностических технологий.

Принимая во внимание различную степень сложности выявления злокачественных новообразований визуальной и невизуальной локализации в процессе исследования, опухоли были разделены на две, поименованные выше

группы, в зависимости от их первичной локализации. Данное разделение позволило дифференцировано проводить анализ разрешающих диагностических возможностей сравниваемых диагностических комплексов.

Разработке подвержены статистические данные, почерпнутые из официальных, утвержденных МЗ СССР и РФ, форм медицинской отчетности Самарской области за период с 1986 по 1997 годы включительно.

Источником информации служили следующие формы: 7, 12, 14, 30, 35, 61-ж, 2-1, приложение 2.

Полученная из официальных форм медицинской отчетности цифровая информация обработана посредством принятых в медицинской статистике способов анализа с использованием электронно-вычислительной техники по программе "Санстат".

Определение степени исполнения стандартов профилактических осмотров населения выполнено посредством анализа 637 историй болезни, выбранных из архива лечебно-профилактических учреждений квалифицированного этапа, госпитального уровня и социологического исследования 176 пациентов в день их выписки из больниц.

В-целях оценки эффективности выявления онкологических заболеваний и качества их диагностики нами разработаны и применены в исследовании следующие оценочные показатели (критерии):

- коэффициент дефектности диагностической службы в онкологии (КДЦС);

- коэффициент дефектности профилактических осмотров (КДПО);

- коэффициент качества диагностического процесса (ККДП);

Коэффициент дефектности диагностической службы в онкологии (КДЦС)

предназначен для общей оценки дефектов диагностической службы административной территории в единицу времени (1 год). Он рассчитывался по следующей формуле:

ТСППГ ~ ^ +

КДА<-- м , где

-^пв

Кол - показатель одногодичной летальности онкологических больных отчетного года (на 100 тысяч населения);

N[v - показатель вновь выявленных больных с IV стадией процесса отчетного года (на 100 тысяч населения);

Nhc - показатель вновь выявленных больных с неопределенной стадией процесса отчетного года (на 100 тысяч населения);

NnB - показатель первичной выявляемое™ онкологических заболеваний за отчетный год (на 100 тысяч населения).

Разница показателей одногодичной летальности и выявления больных с IV стадией онкологического процесса интегрально характеризует гипо-диагностику онкологических заболеваний IV стадии за счет неопределенной и, возможно, гипердиагностики III стадий процесса. Этот показатель дает косвенное представление о рациональном использовании имеющихся высоких диагностических технологий в установлении истинного и полного диагноза, о возможной степени ошибочности выбора той или иной тактики лечения пациентов с ошибочно установленной стадией онкологического процесса.

Коэффициент качества диагностического процесса (ККДП) рассчитывался по следующей формуле:

НС

Nhc - показатель вновь выявленных онкологических больных с неопределенной стадией заболевания в отчетном году (на 100 тысяч населения);

NM[ - показатель вновь выявленных онкологических больных с I-II стадиями заболевания в отчетном году (на 100 тысяч населения);

Nlu - показатель вновь выявленных онкологических больных с III стадией заболевания в отчетном году (на 100 тысяч населения);

N[v - показатель вновь выявленных онкологических больных с IV стадией заболевания в отчетном году (на 100 тысяч населения).

Данный коэффициент характеризует качество диагностики злокачественных новообразований в административной территории. Практическое здравоохранение области располагает необходимым набором диагностических технологий для установления стадий онкологического процесса. Чем больше частное, тем выше оценивается качество диагностики онкологических заболеваний административной территории. Наиболее частыми причинами

увеличения группы больных с неопределенной стадией онкологического заболевания являются неполное обследование впервые выявленных больных на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи, госпитализация онкологических больных с осложнениями основного заболевания в непрофильные лечебно-профилактические учреждения в экстренном порядке, высокий уровень скрытой онкологической заболеваемости населения, недостаточная работа первичного звена по выявлению онкобольных на прикрепленной территории.

Коэффициент дефектности профилактических осмотров (КДПО) рассчи-тывался'по следующей формуле:

(^по^пз)^впо

КДПО =---хКВЗ) где

= ^ппо + ^спо - показатель охвата населения профилактическими осмотрами (в единицах сотен тысяч);

^ппо " показатель охваченных профосмотрами на догоспитальном этапе (в единицах сотен тысяч);

Мсто - показатель охваченных профосмотрами в стационарах (в единицах сотен тысяч);

Ыпз - показатель онкозаболеваемости (на 100 тысяч населения);

1ЧВП0 - количество выявленных онкобольных на профосмотрах (абс. числа).

Квз - коэффициент повозрастной заболеваемости.

Коэффициент дефектности профилактических осмотров позволяет составить ориентировочное впечатление о количестве носителей онкологических заболеваний, которые не были выявлены при проведении профилактических осмотров. Точность показателя увеличивается при введении в формулу расчета коэффициента повозрастной онкологической заболеваемости. Данный показатель отражает качество проводимых профилактических осмотров в административной территории.

Результаты исследований и их обсуждение.

В Самарской области наблюдается значительный рост заболеваемости населения злокачественными новообразованиями, интенсивно проявив-

шийся с 1991 года. Взвешенная средняя заболеваемости злокачественными новообразованиями в период с 1986 по 1990 годы соответствовала 269,27+3,0 на 100 тысяч населения. Аналогичный показатель в период 1991-1997 годы соответствовал 313,95±4,96 на 100 тысяч населения, что эквивалентно увеличению на 17%, и разница средних отличалась высокой степенью достоверности (1=7,71).

В структуре онкологической заболеваемости на долю злокачественных новообразований наружной локализации в первом периоде приходилось 100,85+0,79, во втором 114,83±2,46 на 100 тысяч населения, что эквивалентно 37% от всех заболевших, и отличалось высокой степенью достоверности разницы средних (1=5,42).

На долю злокачественных новообразований невизуальных локализаций в первом периоде приходилось 141,53+1,38, во втором - 158,51±2,13 на 100 тысяч населения, что соответствовало в первом периоде 53%, во втором - 50% от всех заболевших (1=6,69).

Группа больных с неопределенной локализацией злокачественного новообразования соответствовала в первом периоде 30,89±3,04 или 11%, во втором периоде 40,61+0,95 на 100 тысяч населения или 13% (1=3,05).

Таким образом, в период с 1986 по 1997 годы наблюдался достоверный рост онкологической заболеваемости в группах визуальной и невизуальной локализации.

В структуре злокачественных новообразований наиболее значимыми были группы больных с поражением трахеи, бронхов, легкого как в первом, так и во втором периодах, соответственно 50,99±1,36 (18,9%) и 54,55+1,21 (17,3%), кожи (меланома) 39,01±0,53 (14,4%) и 46,54+1,28 (14,8%), желудка 36,83+1,23 (13,6%) и 36,12±0,75 (11,5%), молочной железы 22,05+0,64 (8,1%) и 27,32±0,93 (8,7%) на 100 тысяч населения.

Следует отметить, что по темпам ежегодного прироста онкологических заболеваний, лидирующими оказались следующие локализации: предстательная железа - 8,8%, ободочная кишка - 7,1%, тело матки - 6,2%, щитовидная железа - 5,4%, мочевой пузырь - 4,57%, лимфоидная и кроветворная ткани - 4,13%, лимфомы - 3,3%, молочная железа - 2,96%, полость рта и гложа -2,4%, яичник - 1,6%. Отрицательные темпы прироста наблюдались при поражении губы, желудка, пищевода, гортани, шейки матки.

Таким образом, на фоне роста заболеваемости злокачественными новообразованиями ведущие позиции в ее структуре по прежнему сохраняются за злокачественными опухолями легких, кожи, желудка, молочной железы. В то же время по темпам прироста лидируют предстательная железа, ободочная кишка, тело матки, щитовидная железа, мочевой пузырь.

Представленные результаты необходимо учитывать при планировании противораковых мероприятий, ориентированных на раннюю и своевременную диагностику и развитие соответствующих специализированных служб в системе здравоохранения области.

В целях уточнения разрешающих возможностей рутинных и современных способов выявления злокачественных новообразований и определения их стадий произведен анализ технологических возможностей классических и современных методов обследования, визуализации и реальных результатов, представленных исследователями в отечественной и иностранной специальной литературе.

В основу анализа диагностической информативности рутинных и современных методов диагностики злокачественных новообразований положены классические характеристики первичной опухоли и стадий онкологического процесса: размер первичной опухоли, глубина ее инвазии в ткани органа, несущего опухоль, факт метастазирования в ближайшие и отдаленные лимфатические узлы регионарного коллектора и другие органы, размеры метастатических образований, форма инвазии первичной опухоли в ближайшие прилежащие органы, неагрессивные способы забора биоптата новообразования в целях морфологической верификации диагноза.

В целях сравнительной оценки информативности классических и современных диагностических технологий известные признаки первичной опухоли и ее стадий обозначены цифровыми символами:

1. Наличие первичной опухоли малых размеров 0,5-1,0 см.

2. Наличие первичной опухоли средних и больших размеров.

3. Малоагрессивные способы морфологической верификации диагноза.

4. Наличие метастазов (МТБ) до 5 мм в ближайших регионарных лимфатических узлах.

5. Наличие МТБ 5-10 мм в ближайших регионарных лимфатических узлах.

6. Наличие МТБ в отдаленных коллекторных лимфатических узлах до 5 мм.

7. Наличие МТБ в отдаленных коллекторных лимфатических узлах более 15 мм.

8. Инвазия опухоли в несущий орган на глубину до 2 мм.

9. Инвазия опухоли в несущий орган на глубину более 5 мм.

10. Инвазия первичной опухоли в соседний орган до 2 мм.

11. Инвазия первичной опухоли в соседний орган до 5-10 мм.

12. Наличие МТБ во внеколлекторные лимфузлы и в другие органы размером до 5 мм.

13. Наличие МТБ во внеколлекторные узлы и в другие органы размером 10-15 мм.

Первые три цифровые символа характеризовали факторы выявляемое™ первичной опухоли и ее морфологическую верификацию. Все последующие символы отражают качество диагностики, проявляемое установлением стадии процесса.

Исходя из возможностей классических и современных способов объективной регистрации представленных выше признаков первичной опухоли и стадий злокачественных новообразований, произведено сравнение разрешающих возможностей этих способов для выявления и качества диагностики опухолей визуальной и невизуальной локализаций. Оценка разрешающих возможностей производилась в процентах.

При этом выявлено, что современные диагностические технологии не имеют преимуществ в выявлении злокачественных новообразованиях визуальной локализации, но повышает планку определения стадии опухоли до 84,6%.

В то же время разрешающие возможности современных диагностических технологий при невизуальной локализации несопоставимо выше таковых при использовании классических способов. Так, возможности выявления злокачественных новообразований невизуальной локализации в ранних стадиях процесса классическим способом соответствуют 33,5%, а современные методы поднимают разрешающие возможности их выявления до 100%.

Определение стадий процесса с помощью классических приемов ограничено 38,46%, в то же время при применении современных спосо-

бов визуализации возможность определения стадии процесса возрастает до 84,61%.

Таким образом, внедрение современных способов диагностической визуализации обеспечивает возможности повышения выявляемое™ злокачественных новообразований в ранних стадиях вне зависимости от их локализации до 100% наблюдений, а определение стадий процесса в условиях догоспитального этапа до 84,6% наблюдений.

Практическое здравоохранение Самарской области располагает необходимым ресурсным обеспечением для раннего, своевременного выявления злокачественных новообразований и обеспечения должного качества их диагностики. Оно отличается мощной ресурсной базой первичной медико-санитарной помощи, развитой сетью специализированных, в том числе онкологической, служб.

В период с 1990 по 1997 гг. лечебно-профилактические учреждения области приобрели, дополнительно к парку имеющегося рентгенологического оборудования, 346 фиброгастроскопов, 122 фиброколоноскопа, 78 фибробронхоскопов, 40 гистеро-, цистоскопов, 307 ультразвуковых аппаратов, 9 компьютерных, 3 магнитно-резонансных томографа, 44 рен-тгенаппарата с УРИ, 6 маммографов, 3 рентгенаппарата урологических на сумму 52,36 млн. долларов США.

Возможности приобретенного парка диагностического оборудования либо превышают расчетный спрос на диагностические исследования, либо равны ему. Реальный спрос на современные виды диагностической визуализации в десятки раз ниже технологических возможностей работающих специалистов и закупленного оборудования.

Значительные инвестиции в развитие диагностической службы области позволяют ожидать реальной отдачи в повышении эффективности лечебно-профилактического дела.

В стандартизованной структуре лечебно-профилактических учреждений области выявление злокачественных новообразований - функция догоспитальных этапов квалифицированной, специализированной и госпитального этапа квалифицированной диагностической помощи.

На этапе догоспитальной квалифицированной и специализированной помощи, выявление злокачественных новообразований реализуется через

проведение профилактических осмотров населению, на госпитальном этапе квалифицированной диагностической помощи выявление онкологических больных реализуется через обязательное исполнение стандарта целевого профилактического осмотра.

Качество диагностики онкологических заболеваний - установление стадий злокачественного новообразования. Реализация качества диагностики -прерогатива лечебно-профилактических учреждений специализированного уровня, как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах.

При анализе эффективности системы в активном выявлении злокачественных новообразований установлено, что на фоне достоверного увеличения численности населения области его охват профилактическими осмотрами в анализируемых периодах достоверно уменьшался, как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах.

Профилактическими осмотрами охватили на догоспитальном этапе в первом периоде 15,31±0,55 тысяч на 100 тысяч населения. Во втором периоде данный показатель достоверно уменьшился и составил 12,27+0,4 тысяч на 100 тысяч населения (1=4,44).

Доля профилактических исследований на предмет выявления онкологических заболеваний велика на госпитальном этапе. В первый период в условиях стационаров области было обследовано 24,93±0,42 тысяч на 100 тысяч населения, во втором периоде 22,47+0,41 тысяч на 100 тысяч населения. Достоверность разницы средних свидетельствовала о значительном снижении охвата населения профилактическими осмотрами на госпитальном этапе (1=4,16).

Таким образом, в Самарской области в первом периоде на догоспитальном и госпитальном уровнях профилактическими осмотрами было охвачено около 1,31 миллиона, во втором - 1,15 миллиона человек.

Детальный анализ эффективности активного выявления злокачественных новообразований через профилактические осмотры определил ее вариабельность от 1,19 при невизуальных до 40,34% при визуальных локализациях рака.

В целях изучения причин низкого уровня эффективности профилактических осмотров на госпитальном уровне диагностической помощи была произведена слепая выборка и анализ 637 историй болезни, из которых 163

соответствовали первому периоду, 474 - второму. Произведен опрос 176 пациентов в день выписки из стационаров квалифицированного уровня.

При этом установлено, что стандарт профилактических осмотров с целью выявления заболеваний легких в условиях стационара был выполнен лишь в 16% наблюдений, наружных женских половых органов - в 18,7%, прямой кишки - 1,4%, молочные железы у женщин не осматривались совсем. В то же время констатация факта проведения профилактического осмотра была отмечена в 86,9% историй выписанных больных.

При опросе выписанных больных факт выполнения рентгенологического исследования органов грудной клетки был подтвержден 24 пациентами, вагинального исследования - 20 женщинами, пальпация молочных желез отрицалась всеми женщинами, ректальное исследование было подтверждено 1 мужчиной.

В то же время проведение профилактического осмотра было зарегистрировано лечащими врачами в 135 историях болезни, то есть в 76% наблюдений.

Таким образом, констатацию факта проведения профилактических осмотров с целью ранней диагностики онкологических заболеваний в условиях госпитального этапа (исключая гинекологические, проктологические и онкологические стационары) следует считать некорректной, формальной, дискредитирующей организационную сущность целевых профилактических осмотров, а действия врачей - грубым нарушением стандарта обследования и функциональных обязанностей. Несложно понять, что возможности современных диагностических технологий в системе активного выявления злокачественных новообразований не применялись, так как средние показатели активного выявления новообразований невизуальных локализаций в первом и втором периодах достоверно не изменились: 17,69+1,0 -1 период и 19,9±1,11 на 100 тысяч населения - II период (1=1,48).

Значительный интерес представляет динамика показателей распределения впервые выявленных больных по стадиям процесса при интегральном варианте (активной и пассивной) диагностики, в анализируемые периоды. Как выяснено при сравнительном анализе, перераспределения впервые выявленных больных с визуальной локализацией рака по стадиям процесса не

произошло. Так, в первом периоде на долю 1-Н стадий процесса приходилось 29,2%, во втором - 29,4% вновь выявленных больных

Своевременный диагноз (III стадия процесса) был выявлен у 4,2% в первом периоде и 4,0% впервые выявленных больных - во втором (1=1,34). Поздний диагноз определен в первом периоде у 2,3%, во втором - у

I,9% вновь выявленных больных (1=0,38).

Стадия заболеваний не была определена в первом периоде у 1,5%, во втором - у 1,2% вновь выявленных больных (1=0,41).

Распределение впервые выявленных больных по стадиям процесса при невизуальной локализации рака также существенно не изменилось. Так, в первом периоде долю группы с ранним диагнозом отражал показатель

II,8%, во втором - 12,0% вновь выявленных больных (1=2,67). Своевременный диагноз (III стадия процесса) был установлен у 8,3%

в первом периоде и 11,0% впервые выявленных больных - во втором (1=2,51).

Поздний диагноз (IV стадия процесса) был выявлен в первом периоде у 16,2%, во втором - у 13,3% вновь выявленных больных (1=1,29).

Стадия процесса не была установлена у 16,2% в первом периоде, и 14,1% вновь выявленных больных - во втором (1=9,18).

Таким образом, внедрение современных способов визуализации в практическом здравоохранении области не повлекло существенных изменений в выявлении больных с злокачественными новообразованиями, так как соотношение ранних, своевременных и поздних диагнозов в общей структуре впервые выявленных больных первого и второго периодов осталось прежним.

Отсутствие существенной динамики в изменениях структуры выявленных стадий злокачественных новообразований подтверждают факт стабильности качества их диагностики и свидетельствуют о равной степени запущенности процесса как в первом, так и во втором периодах.

Особое внимание следует обратить на то, что и качество диагностики, характеризуемое долей больных с неопределенной стадией рака, в анализируемые периоды так же существенно не изменилось.

Сравнительный анализ показал, что внедрение современных способов визуализации не повлекло достоверного изменения средних показателей групп с неопределенной стадией заболевания. Так, в период классической диаг-

ностики стадия заболевания не была установлена в 56,25+2,64 наблюдениях на 100 тысяч населения, что эквивалентно 20,8% от всех выявленных больных злокачественными новообразованиями. В период современной диагностики данный показатель соответствовал 63,59+3,13 наблюдений на 100 тысяч населения или 20,1%. Достоверной разницы средних не отмечено (1=1,8).

Тревожность стабильности данного показателя определяется тем, что при наличии всех необходимых условий для установления стадии злокачественных новообразований с целью выбора адекватного лечебного воздействия, у значительной части больных они не используются, следовательно, выносятся необоснованные показания к тому или иному способу лечения.

При анализе показателей одногодичной летальности выяснено, что достоверных изменений данного показателя в связи с внедрением современных диагностических технологий так же не последовало. Так, в первом периоде он соответствовал 95,09+14,19 случаев на 100 тысяч населения, во втором - 94,08+4,77 на 100 тысяч населения (1=0,2).

Известно, что показатель одногодичной летальности является инструментом для оценки запущенности онкологических заболеваний.

Сравнительный анализ показателей одногодичной летальности с средним показателем, характеризующим группу больных, у которых впервые зыявлена IV стадия злокачественного образования, в первом периоде, соот-зетственно, 95,09+14,09 и 59,75±16 на 100 тысяч населения и во втором периоде - 94,08+4,77 и 61,71+1,77 на 100 тысяч населения, позволяет выска-¡ать сомнения в корректности показателей распределения впервые выявленных онкологических больных по стадиям процесса. Следует полагать, что в нервом периоде около 35,34 человек на 100 тысяч населения или 13,1% всех >аболевших были невыявленными носителями IV стадии злокачественного новообразования. Во втором периоде этот показатель соответствовал 32,37 на 100 тысяч населения или 10,3% всех впервые выявленных больных.

Следовательно, имеет место гиподиагностика IV стадии злокачественных (аболеваний в 10,3-13,1% всех выявленных онкологических больных, что >значает, что именно в данном количестве неправильно выносятся показания к тому или иному выбору лечения, что определяет дополнительные страдания пациента и неоправданные экономические потери в системе.

Таким образом, результаты собственных исследований позволяют утверждать, что известные формы организации выявления злокачественных новообразований в здравоохранении нашей страны пробуксовывают по следующим причинам:

- формальное проведение профилактических осмотров населения и произвольная минимизация принятых при их выполнении стандартов классических исследований; ,

- недостаточный уровень контроля за результативностью профилактических осмотров в административных территориях;

- недопустимо низкая роль административных, дисциплинарных, экономических, организационных рычагов стимулирования выявляемости злокачественных новообразований и качества их диагностики;

- ошибочность ожидания улучшения диагностической составляющей противораковых мероприятий в результате интеграции новых диагностических технологий с прежними схемами организации выявления онкологических больных;

- низкий уровень санитарной грамотности населения.

Для контроля эффективности диагностической службы административной территории разработаны показатели дефектности профилактических осмотров, диагностической службы, качества диагностического процесса.

Коэффициент дефектности профилактических осмотров в первом периоде соответствовал 169,57+3,4, во втором - 166,27+7,36 на 100 тысяч населения. Величина показателя находится в прямой зависимости от количества дефектов, допущенных в выявлении больных злокачественными новообразованиями на профилактических осмотрах, и отражает разницу расчетного и реального показателей выявления онкологических больных при проведении профилактических осмотров. На основании данных показателей следует предполагать, что в числе 1,3 и 1,1 миллиона человек, охваченных профилактическими осмотрами, в первом и втором периодах, соответственно, 2227 и 1907 носителей злокачественных новообразований были признаны здоровыми. Данный показатель позволяет оценить качество профилактических осмотров в системе противораковых мероприятий лечебно-профилактических учреждений административной территории как в процессе их проведения, так и по результату отчетного года.

Средний показатель дефектности диагностической службы в системе противораковых мероприятий административной территории в первый период соответствовал 0,33+0,2, во второй - 0,31+0,01, в том числе, соответственно, 0,1+0,01 и 0,09±0,01 в диагностике рака визуальной локализации, 0,47+0,02 и 0,41+0,02 - рака невизуальной локализации.

В группе больных с визуальной локализацией рака низкий уровень качества диагностики как в первом, так и во втором периодах, имел место при опухолях полости рта (0,37-0,28), прямой кишки (0,27-0,21), гортани (0,25-0,29). При невизуальной локализации злокачественных новообразований низким качеством отличалась диагностика рака пищевода (0,94-0,62), желудка (0,44-0,41), трахеи легких, бронхов (0,52-0,41), лимфатической и кроветворной ткани (0,98-0,96), в том числе злокачественных лимфом (0,66-0,62), лейкемий (1,54-1,38).

Представленные показатели в динамике могут характеризовать вектор изменений качества диагностики злокачественных новообразований во времени (годы). В то же время отклонение от. средних показателей дефектности диагностического процесса при конкретных локализациях рака высвечивает те заболевания, при которых допускается большее или меньшее количество диагностических ошибок, тем самым определяют направления более активных управленческих и организационных решений.

Коэффициент качества диагностического процесса в анализируемые периоды составил 3,88±0,17 в первом,-4,00+0,24 - во втором. В то же время, при раке визуальной локализации коэффициент качества соответствовал 23,77+1,76 в первом периоде, 32,39±4,19 - во втором. Несопоставимо хуже выглядел данный показатель при раке невизуальной локализации и соответствовал в первом периоде 2,27±0,17, во втором - 2,68+0,27.

При сравнительном анализе показателя качества диагностики онкологических заболеваний отмечен его высокий уровень как в первом, так и во втором периодах, при раке кожи (62,6-125,9), яичников (14,4-6,09), костей (1,57-16,4), мочевого пузыря (9,1-10,97). В то же время в анализируемые периоды низкий уровень качества диагностики отмечался при раке прямой -кишки (14,1-13,0), полости рта (5,0-22,6), пищевода (0,822,84), желудка (3,32-3,05), ободочной кишки (3,6-2,9), легких (1,6-2,5).

Отклонение от средних показателей как в ту, так и в другую сторону позволяли определиться с направлением работы по совершенствованию качества диагностического процесса в административной территории.

Представленные показатели дефектности и качества диагностического процесса в системе противораковых мероприятий административной территории могут быть использованы для выбора приоритетных направлений развития диагностической службы, принятия управленческих, организационных решений, контроля за качеством противораковых мероприятий со стороны медицинских страховых организаций как в целом, так и по отдельным локализациям онкологических заболеваний.

Повышению эффективности выявления злокачественных новообразований и улучшению качества их диагностики отвечает разработанная и внедренная автором модель организации диагностической помощи населению, основным принципом которой является стандартизация всех составляющих выявления злокачественны новообразований: лечебно-профилактических учреждений по этапам и уровням, приоритетных задач, стандартов диагностических услуг, сроков обследования, набора диагностического оборудования, требований к квалификации кадров, технологии диагностической помощи, критериев качества диагностики, информационного обеспечения.

В критериях качества выявления злокачественных новообразований представлены адаптированные показатели выявляемое™ для административной территории, в частности для Самарской области. Эпидемиология злокачественных новообразований имеет свои особенности в каждом регионе. Это определяет необходимость замены упомянутых показателей в случаях внедрения модели в других областях.

ВЫВОДЫ

1. Тенденция роста онкологической заболеваемости в Самарской области носит достоверный и устойчивый характер. Темпы более интенсивного прироста злокачественных новообразований предстательной железы (8,8%), ободочной кишки (7,14%), тела матки (6,22%), щитовидной железы (5,4%), злокачественных лимфом (3,32%), отрицательного прироста рака губы (-1,36%), желудка (-1,33%), шейки матки (-1,02%), пищевода

[-0,8%), гортани (-0,41%) следует считать прогностическими по изменению структуры онкологической заболеваемости в области.

2. Ресурсная база здравоохранения области располагает современными шагностическим технологиями для раннего и своевременного выявления злокачественных новообразований вне зависимости от локализации процесса в 100% наблюдений, дооперационной диагностики стадии процес-:а у 84,6% впервые выявленных больных.

3. Основной причиной низкого уровня эффективности профилактических осмотров населения в выявлении злокачественных новообразований яв-гшется необоснованное сокращение стандарта обязательных классических приемов исследования. Коэффициент дефектности профилактических осмотров в последнее десятилетие отличался стабильностью, варьируя в диапазоне 166,27+7,36 - 169,57+3,4 и отражал их низкое качество.

4. Стабильность показателя дефектности диагностической службы в системе противораковых мероприятий в периоды рутинной и современной диагностики: 0,1+0,01 и 0,09+0,01 при визуальной локализации, 0,47±0,02 и 0,41±0,02 при невизуальной локализациях свидетельствует об отсутствии позитивных перемен в выявлении злокачественных новообразований.

5. Показатели качества диагностического процесса, дефектности профилактических осмотров, дефектности диагностической службы в системе противораковых мероприятий административной территории являются инструментом для подготовки управленческих, организационных, экономических решений по совершенствованию выявления злокачественных новообразований и качества их диагностики, как в целом по службе, так и по отдельным локализациям онкологических заболеваний.

6. Интеграция современных визуализирующих технологий (объем инвестиций 53,2 млн. долларов США) с устаревшими принципами организации противораковых мероприятий в практическом здравоохранении области не позволила добиться положительной динамики в выявлении и качестве диагностики злокачественных новообразований, что подтверждает необходимость разработки новых форм организации диагностической службы.

7. Внедрение модели диагностической службы административной территории, сочетающей в себе стандартизацию лечебно-профилактических

учреждений, приоритетных задач в соответствии с размещением лечебно-профилактических учреждений по этапам и уровням, стандарты диагностических услуг, сроки обследования, диагностического оборудования, требования к квалификации кадров, технологии диагностической помощи, критерии ее качества и информационного обеспечения, увеличат эффективность выявления злокачественных новообразований и качество их диагностики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Соблюдение стандартов классических исследований при профилактических осмотрах и их расширение за счет современных недорогих способов визуализации будут способствовать ранней диагностике злокачественных новообразований.

2. Показатели дефектности профилактических осмотров, дефектности диагностической службы в системе противораковых мероприятий, качества диагностического процесса могут быть использованы руководителями и главными специалистами органов управления здравоохранения, главными врачами лечебно-профилактических учреждений, экспертами страховых медицинских организаций для оценки эффективности выявления больных злокачественными новообразованиями, принятия адекватных управленческих и экономических решений.

3. Модель стандартизации диагностической помощи в системе противораковых мероприятий административных территорий, включающая в себя этапы и уровни номенклатуры ЛПУ, приоритетные задачи, стандарты диагностических услуг, сроки обследования, стандарты диагностического оборудования, требования к квалификации кадров, технологию диагностической помощи, критерии качества, информационное обеспечение подводит рациональную базу для решения вопросов, лицензирования, рационального приобретения и размещения оборудования, экономического и эффективного использования средств здравоохранения, контроля за эффективностью выявления злокачественных новообразований, дифференциации функций этапов медицинской службы в системе противораковых мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.0 результативности внедрения современных диагностических технологий в практическое здравоохранение //Современные вопросы практической медицины: Тезисы XXXIII научно-практической конференции врачей Ульяновской области. - Ульяновск, 1998. - С.400-401 (Соавт. Тявкин В.П.).

2. Слабые стороны доказательной базы противников самостоятельности диагностических центров //Современные диагностические технологии на службе здравоохранения: Матер, науч.-практич. конфер., посвященные 10-летию Омского диагностического центра /Под ред. А.В.Кононова, П.Г.Малькова. - Омск, 1998. -С.10-12 (Соавт. Баландин В.Е., Тявкин В.П.).

3. Сравнительный анализ показателей эффективности эксплуатации ресурсной базы диагностической службы //Современные диагноспгческие технологии на службе здравоохранения: Матер, науч-практич. конфер., посвященные 10-летию Омского диагностического центра /Под ред. А.В.Кононова, П.Г.Малькова. - Омск, 1998. - С.27-30 (Соавт. Баландин В.Е., Тявкин В.П.).

4. О "потерянных больных" и вариантах профилактики потерь //Опьгг работы диагностических центров: материалы Ассоциации диагностических центров. - М., 1998. - С.4-6 (Соавт. Тявкин В.П.).

5. О необходимости совершенствования эффективности в распределении средств в здравоохранении //Опьгг работы диагностических центров: материалы Ассоциации диагностических центров. - М., 1998. - С.6-7 (Соавт. Баландин В.Е., Тявкин В.П.).

6. Информационная система Самарского диагностического центра //Опыт работы диагностических центров: материалы Ассоциации диагностических центров. - М., 1998. - С.51-52 (Соавт. Мишуловин А.Г., Баландин В.Е., Белянкина А.В.).

7. Экономичность службы лучевой диагностики, ее ресурсной базы в работе диагностических центров и лечебно-профилактических учреждений административных территорий //Опьгг деятельности диагностических центров: материалы Ассоциации диагностических центров. - М., 1998. - С.117 (Соавт. Баландин В.Е., Тявкин В.П.).

8. Роль Самарского диагностического центра в развитии диагностической службы региона //Материалы научно-практической конференции. - Тула, 1998. - С.29-31 (Соавт. Поздняков Г.Е., Сапрыкина А.Г., Тявкин В.П.).

9. Организация урологического лечебно-диагностического комплекса на базе Самарского диагностического центра //Материалы научно-практической конференции. - Тула, 1998. - С.31-32 (Соавт. Баландин В.Е., Ульянова Е.С.).

10. Эффективности использования диагностического оборудования лучевой диагностики в регионах //Тезисы докладов научно-практической конференции / Под ред. Даведкина Н.Ф., Савина A.M. - Самара, 1998. - С.191-192 (Соавт. Сапрыкина А.Г., Баландин В.Е., Тявкин В.П.).

11. К ранней диагностике рака щитовидной железы //Тезисы докладов научно-практической конференции /Под ред. Даведкина Н.В., Савина А.М. - Самара, 1998. - С.244-246 (Соавт. Фоменко Г.А.).

12. Роль эпидемиологических исследований в финансово-экономическом обосновании эффективной организационной модели маммологической службы Самарской области //Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов / Под ред. проф. Н.И.Вишнякова. - Вып.З. - С.-Пб., 1998. - С.200-203 (Соавт. Егорова А.Г., Сапрыкина А.Г., Козлов C.B.).

13. Роль эпидемиологических исследований в организации маммологической службы //Тезисы докладов научно-практической конференции /Под ред. Даведкина Н.Ф., Савина A.M. - Самара., 1998. - С.192-194 (Соавт. Сапрыкина А.Г., Егорова А.Г., Поздняков Г.Е.).

14. Эффективность эксплуатации ресурсной базы диагностической службы // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов /Под ред. проф. Н.И.Вишнякова. - Вып.З. - СПб., 1998. - С.203-205 (Соавт. Сапрыкина А.Г., Баландин В.Е., Козлов C.B., Тявкин В.П.).

15. О некоторых направлениях повышения эффективности и экономичности здравоохранения //Современные проблемы здоровья и медицинского обслуживания населения: Межрегиональный сб. научных трудов. - Ярославль, 1998. -С.118-123 (Соавт. Сапрыкина А.Г., Баландин В.Е., Тявкин В.П.).

16. Организация модели уточняющей диагностики заболеваний молочных желез в Самарском диагностическом центре //Опыт деятельности диагностических центров: материалы Ассоциации диагностических центров. - М., 1998. - С.33-35 (Соавт. Поздняков Г.Е., Сапрыкина А.Г., Егорова АГ.).

17. Пути повышения качества медицинской помощи женщинам с заболеваниями молочных желез: Методические рекомендации. - Самара, 1998. - 20 с (Соавт. Егорова А.Г.).