Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эффективность эфферентной терапии в лечении больных с тяжелым острым панкреатитом

На правах рукописи

сопия

ЭЛИСО РЕВАЗОВНА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭФФЕРЕНТНОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

14 00 27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003161839

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и Санкт-Петербургском государственном научно-исследовательском институте скорой помощи имени И.И. Джанелидзе.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор,

академик РАМН Яицкий Николай Антонович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Седов Валерий Михайлович

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава.

Защита диссертации состоится «___»_2007 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208 090.05 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, дом 6/8), в зале Ученого Совета

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (197089, Санкт-Петербург, ул. Л Толстого, дом 6/8).

Автореферат разослан « »_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Мясникова Марина Олеговна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

В 60-х годах прошлого века острый панкреатит (ОП) был «аутсайдером» среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (БП) В дальнейшем число случаев госпитализаций по поводу острого панкреатита продолжало увеличиваться, превышая прирост этого показателя по прочим формам «острого живота» Таким образом, на рубеже третьего тысячелетия число госпитализаций по поводу острого панкреатита в Санкт-Петербурге превзошло соответствующий показатель по острому аппендициту и вышло на первое место в структуре госпитализаций больных с синдромом «острого живота» (Багненко С Ф с соавт, 2004; 2005)

Такие же тенденции отмечались и в других городах России, Украины и Белоруссии (Анисимов А Ю с соавт, 2000, Гальперин Э И с соавт, 2000) В то же время к середине 90-х годов острый панкреатит в Санкт-Петербурге занял первое место и по числу летальных исходов, превзойдя острый аппендицит, острый холецистит, ущемленную грыжу и перфора-тивную язву вместе взятые (Багненко С Ф с соавт , 2005)

Анализируемый статистический феномен стремительного увеличения числа больных с острым панкреатитом может быть обусловлен несколькими причинами

- гипердиагностикой острого панкреатита на догоспитальном этапе и в приемных отделениях стационаров,

- игнорированием диагностических критериев острого панкреатита, заключающихся в не менее чем четырехкратном превышении активности амилазы и/или в двукратном превышении верхнего диапазона активности липазы в сочетании с характерным болевым синдромом, при использовании которых острый панкреатит выявляется всего лишь у 3% больных различными формами «острого живота».

Острый панкреатит, бесспорно, является одним из наименее изученных острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости, сопровождающихся высокой летальностью, тяжелыми осложнениями и значительными социально-экономическими потерями (Савельев В С с соавт., 2000, Такеёа К. е1 а1, 1998) Именно этим определяется научная и практическая важность рассматриваемой проблемы

Актуальность исследования определяется рассмотрением недостаточно изученных вопросов лечения тяжелого острого панкреатита, сопровождающегося эндогенной интоксикацией (ЭИ) - многокомпонентным системным воспалительным синдромом, нередко приводящим к летальному исходу вследствие развития полиорганной несостоятельности До сих пор

остаются недостаточно разработанными вопросы лечения и профилактики некротических форм острого панкреатита, прежде всего, за счет раннего («упреждающего») применения комплекса эфферентных методов патогенетического лечения Все вышеизложенное объективно свидетельствует об актуальности и социальной значимости проблемы острого панкреатита, необходимости дальнейшего совершенствования диагностики и расширения арсенала патогенетически обоснованных методов интенсивной терапии

Сохраняют актуальность проблемы критериальной оценки тяжести острого панкреатита, оптимального выбора методов и тактики лечения, профилактики шока, распространенного панкреонекроза, гнойных осложнений (ГО) и сепсиса, в совокупности определяющих несомненную значимость выбранной темы исследования

Цель исследования

Улучшить результаты лечения тяжелого острого панкреатита за счет использования эфферентного детоксикационного вмешательства в первые 6-24 часов от начала заболевания, направленного на предупреждение развития распространенного панкреонекроза, эндотоксемии, полиорганной недостаточности (ПОН) и летальных исходов

Задачи исследования

1 Разработать патогенетически обоснованную и эффективную методику срочной детоксикационной трансфузиологической операции (ДТО), сочетающую форсированную регидратацию, снижение медиатоза, восстановление диуреза и эфферентный «обрыв» в ферментативной фазе развития деструктивного острого панкреатита и парапанкреатита (ПП)

2 Оценить эффективность проведения детоксикационной трансфузиологической операции в различные сроки от начала заболевания

3 Изучить эффективность фракционного гравитационного лечебного плазмафереза (ЛПА) в лечении и профилактике ферментативного пара-панкреатита.

4 Оценить влияние метода эфферентного «обрыва» на общие результаты лечения тяжелого острого панкреатита

Научная новизна

В работе представлена новая концепция, заключающаяся в целенаправленном манипулировании объемами внутрисосудистой и интерстици-альной жидкости, позволяющая не только снижать медиатоз, но и оказывать эффективное воздействие на паренхиму поджелудочной железы (ПЖ) и на парапанкреальную жировую клетчатку в начальной фазе развития тяжелого острого панкреатита

Продемонстрирована эффективность применения эфферентных методик лечения, позволяющих противодействовать механизмам прогрессиро-

вания поражения не только паренхимы поджелудочной железы, но и за-брюшинной клетчатки (ЗК), пропитанной ферментативным гистотоксиче-ским экссудатом

Практическая значимость работы

Проведение фракционного гравитационного лечебного плазмафереза в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита позволило достигнуть значительного детоксикационного эффекта, вызванного целенаправленным созданием градиентов осмомолярности с целью максимального выведения токсических субстратов интоксикации и подавления развивающегося синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) прежде всего за счет снижения уровня цитокинов и других медиаторов воспаления

Разработана методика проведения детоксикационной трансфузиологи-ческой операции в первые 6-24 часа от начала заболевания позволяющая осуществить эфферентный «обрыв» деструктивного острого панкреатита и снизить раннюю и общую летальность данного заболевания

Применение методики позволяет отказаться от ранних оперативных вмешательств и проводить санирующие вмешательства в сроки, совпадающие с рекомендованными участниками согласительной конференции в Атланте 1994 года

Разработка новых методов лечения позволила снизить раннюю и общую летальность при тяжелом остром панкреатите

Проведена сравнительная оценка эффективности фракционного центрифужного и непрерывного аппаратного лечебного плазмафереза Положения, выносимые на защиту

1 Временной интервал с 6 до 24 часов от начала заболевания, получивший название «терапевтического окна» (Murr М М , 2002), дает возможность осуществить патогенетически обоснованные эфферентные вмешательства, направленные на «обрыв» развития деструктивного острого панкреатита

2 «Обрыв» тяжелого острого панкреатита в ферментативной фазе достигается путем упреждающей детоксикационной трансфузиологической операции, при этом лечебный плазмаферез должен проводиться как можно раньше в хронологических пределах открытого «терапевтического окна».

3 Метод фракционного центрифужного плазмафереза позволяет снижать продукционную эндогенную интоксикацию прежде всего за счет выведения медиаторов воспаления и цитокинов фактора некроза опухоли (ФНО), интерлейкина (ИЛ) -1 и интерлейкина-2

4. Высокий уровень цитокинов фактора некроза опухоли, интерлейкина-1 и интерлейкина-2 является прогностически благоприятным фактором

для достижения «обрыва» острого панкреатита путем проведения курса эфферентной терапии

5 Уровень цитокина интерлейкина-6 прогностически не является благоприятным критерием для определения показаний к проведению сеансов лечебного плазмафереза с целью достижения «обрыва» острого панкреатита.

6 Достижение «обрыва» острого панкреатита возможно и при низкой цитокиновой активности на ранних стадиях острого деструктивного панкреатита

7 Своевременно выполненный фракционный лечебный плазмаферез благоприятно влияет на последующее течение тяжелого острого панкреатита и в реактивной фазе заболевания, что проявляется снижением частоты гнойных осложнений

8 Детоксикационная трансфузиологическая операция на основе лечебного плазмафереза позволяет осуществлять противовоспалительное воздействие не только на поджелудочную железу, но и на парапанкреатиче-скую жировую клетчатку («обрыв» острого панкреатита и уменьшение распространенности парапанкреатита)

9. Широкое внедрение лечебного плазмафереза при своевременном начале лечения позволяет сократить раннюю летальность больных с тяжелым острым панкреатитом до 3,12%, а позднюю летальность до 4,68%.

Личный вклад автора в получении результатов

Автор принимала непосредственное участие в процессе обследования и лечения 365 больных с тяжелым острым панкреатитом, а также произвела статистическую обработку и анализ всего проспективного (200 случаев) и ретроспективного клинического материала (165 наблюдений из архива)

Апробация и реализация результатов исследования

Результаты исследований внедрены в практическую деятельность и учебный процесс хирургических клиник Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика ИП Павлова (Санкт-Петербург, ул Л Толстого, дом 6/8), Санкт-Петербургского Государственного научно-исследовательского института скорой помощи имени И И Джанелидзе (Санкт-Петербург, ул Бухарестская, дом 3), городской больницы № 9 Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, Крестовский проспект, дом 18).

По теме диссертационного исследования опубликовано 8 печатных работ, в том числе два пособия для врачей, доложено на Всероссийской научно-практической конференции «Органосохраняющие принципы в хирургии неотложных состояний» (Краснодар, 2001)

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 112 отечественных и 90 иностранных источников Работа иллюстрирована 35 таблицами и 5 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

Клиническая характеристика больных

В данной работе анализируется опыт лечения 301 пациента с различными формами ОП, в возрасте от 14 до 90 лет

Основную группу «О» составили 130 человек, в лечении которых наряду с традиционными методами лечения применялись сеансы ручного дискретного плазмафереза

В контрольную группу «А» вошли 46 человек с ОП, в лечении которых применялись операции аппаратного плазмафереза на аппаратах «Гемос» и ПФ-0,5

Учитывая тот факт, что основным предметом исследования были лечебные мероприятия по дезинтоксикации, исследования проводились в двух дополнительных контрольных группах «В» и «С».

В контрольную группу «В» вошли 38 больных с выраженной интоксикацией, которым на аппарате «ГЕМОС-ПФ» и мембранных плазмофильт-рах ПФМ выполнялись сеансы плазмообмена

Контрольную группу «С» составили 87 больных с ОП, в лечении которых операции плазмафереза не применялись

У больных диагноз ОП ставился на основании клинических проявлений заболевания, данных объективного обследования больного, рентгенологического исследования органов брюшной полости (обзорный снимок), данных лабораторного обследования (клинический и биохимический анализ крови); данных УЗИ органов брюшной полости

В настоящее исследование включены больные, у которых в процессе диагностики в 1-3-и сутки заболевания были верифицированы признаки формирующегося или уже развившегося панкреонекроза

Все больные в день госпитализации и в последующие сутки были ранжированы по системе В Б Краснорогова (1996) В результате у 173 (57,48%) из них ОП был оценен как тяжелый (от 3 до 6 баллов), а при значениях балла тяжести (БТ) более 6 - как крайне тяжелый (128 пациента или 42,52%)

Таблица 1

Распределение больных с ОП по БТ в группах

Категории тяжести Число больных (%) в группах

«О» «А» «В» «С»

Тяжелый (от 3 до б баллов) 77 (59,2) 27 (58,7) 18 (47,37) 51 (58,63)

Крайне тяжелый (более б баллов) 53 (40,8) 19 (41,3) 20 (52,63) 36(41,37)

ИТОГО 130 (100) 46 (100) 38(100) 87 (100)

Примечание «О» - основная труппа, «А» - группа «А», «В» - группа «В», «С» - группа «С»

При распределении больных по полу и возрасту мы использовали классификацию Европейского регионального бюро ВОЗ (Киев, 1963) Данные о структуре госпитализированных больных представлены в табл 2

Таблица 2

Распределение больных с тяжелым ОП по полу и возрасту в группах

Характеристика группы Пол Число больных %

Основная группа

14-45 лет М 49 37,69

(юношеский и молодой) Ж 15 11,54

46-60 лет (средний) М 29 22,31

Ж 5 3,85

61-75 (пожилой) м 4 3,08

ж 19 14,61

76-90 (старческий) м 2 1,54

ж 7 5,38

Всего по основной группе м 84 64,61

ж 46 35,39

- 130 100%

Группа «А»

14-45 лет м 18 39,1

(юношеский и молодой) ж 6 13,04

46-60 лег (средний) м 9 19,56

ж 2 4,35

61-75 (пожилой) м 4 3,08

ж 5 10,87

76-90 (старческий) м 1 2,17

ж 1 2,17

Всего в группе «А» м 32 69,57

ж 14 30,43

- 46 100%

Продолжение таблицы 2

Характеристика группы Пол Чйсло больных %

Группа «В»

14-45 лет М 13 34,21

(юношеский и молодой) Ж 3 7,9

46-60 лет (средний) М 9 23,68

Ж 3 7,9

61-75 (пожилой) М 1 2,63

Ж 4 10,52

76-90 (старческий) М 2 5,26

Ж 3 7,9

Всего в группе «В» м 25 65,79

Ж 13 34,21

- 38 100%

Группа «С»

14-45 лет м 32 36,78

(юношеский и молодой) ж 11 12,64

46-60 лет (средний) м 17 19,54

ж 5 5,75

61-75 (пожилой) м 4 4,6

ж 12 13,79

76-90 (старческий) м 3 3,45

ж 3 3,45

Всего в группе «С» м 56 64,37

ж 31 35,63

- 87 100%

Методы исследования

При поступлении в стационар больных с клинической картиной «острого живота» проводились диагностические мероприятия, включавшие изучение анамнеза, физикальные, инструментальные и лабораторные исследования

Всем пациентам производились стандартные клинические исследования крови и мочи, биохимические исследования крови, а также иммунологические исследования с целью изучения дезинтоксикационного и имму-нокорригирующего эффекта операций эфферентной терапии

В связи с тем, что при проведении операций эфферентной терапии нам требовался объективный показатель уровня ЭИ, то основное внимание было отведено исследованию специфических показателей Уровень молекул средней массы (МСМ) определялся по методу НИ Габриэлян с соавт, сорбционную способность эритроцитов (ССЭ) определяли по А А Тогайбаеву и А В Кургузкину, индекс ядерного сдвига (ИЯС) определяли по ГА Даштаянцу, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) определяли по Я Я Кальф-Калифу

Показатели иммунного статуса исследовались в следующем объеме лимфоциты, Т-лимфоциты, В-лимфоциты, Т-хелперы, Т-супрессоры, иммуноглобулины класса А, иммуноглобулины класса М, иммуноглобулины класса в, НСТ-тест спонтанный, НСТ-тест индуцированный, нейтрофилы, моноциты, уровень общего комплемента, циркулирующие иммунные комплексы

В итоге были получены следующие результаты

Таблица 3

Показатели иммунного статуса

Показатели Группы

«О» «А» «В» «С»

МСМ 1 0,49±0,17 0,44±0,21 0,53+0,08 0,39+0,14

2 0,37±0,08 0,42±0,15 0,46±0,12 0,35±0,05

3 0,36±0,15 0,33±0,14 0,42±0,09 0,26+0,18

ССЭ 1 26,2+13,8 29,7±15,6 27,4±7,2 30,9±10,6

2 31,2+11,7 30,1±13,3 29,1±8,5 27,6±10,4

3 37,1±8,3 32,9±6,7 30,8±8,3 32,7+6,5

ияс 1 1,8±0,8 1,7+0,9 2,1+0,6 2,1 ±0,64

2 1,8+0,6 1,7+0,9 1,9+0,8 1,7+0,56

3 0,4±0,3б 0,3+0,24 ОД ±0,07 0,2+0,12

ЛИИ 1 11,3±0,8 10,7±1,2 10,4+4,2 10,2+2,1

2 10,4+0,9 10,1+1,2 10,4+4,2 9,2±2,3

3 3,2±2,6 4,5±4,1 3,7+2,7 2,8±1,2

Примечание 1 - показатели иммунного статуса в период 2-6 часов после поступления в стационар, 2 - показатели иммунного статуса через сутки после начала активной интенсивной терапии, 3 - показатели иммунного статуса через 7 суток после начала активной интенсивной терапии р<0,05

Таблица 4

Показатели иммунного статуса в период 2-6 часов после поступления в стационар

Показатель Группы

«О» «А» «В» «С»

Лимфоциты, % 19,42+3,07 18,15±2,26 17,30±2,93 20,40+7,82

Т-лимфоциты, % 26,26±2,04 26,83±2,68 30,27±4,63 28,25+2,6

В-лимфоциты, % Е-рок, № 25-35 21,62+3,96 20,58±6,04 26,21+6,38 26,7+6,31

Т-хелперы (СО-4),% 24,9±9,87 23,92±4,89 21,7+9,4 25,31+4,3

Т-супрессоры (СО-8),% 11,11±4,92 9,85±3,87 9,25±3,9 10,3+2,9

^ А,г/л 2,54±0,52 2,88+0,12 3,11±0,65 2,67±0,39

^ М,г/л 1,93±0Д5 1,87±0,06 2,14+0,83 1,95±0,55

Окончание таблицы 4

Показатель Группы

«О» «А» «В» «С»

Ц О,г/л 17,79±1,12 17,56±2,34 18,95+3,6 17,7+3,2

Комплемент, по 100% гемолизу 106±25 ИЗ ±44 100+19 114±17

ЦИК, (ПЭГ 6000) 0,254+0,27 0,298±0,083 0,358+0,159 0,234+0,104

Моноциты, % 3±2 2±2 5+4 6±3

НСТ-тест, спонт 55,9+3,17 55,8±4,7 54,6+6,2 51,4+6,8

НСТ-тест, инд % 64,3±13,6 61,1 ±3,72 61,6±11,8 59,5+17,3

Таблица 5

Показатели иммунного статуса через сутки после начала активной интенсивной терапии

Показатель Гр уппы

«О» «А» «В» «С»

Лимфоциты, % 18,12±3,5 16,26±1,65 17,8816,33 19,918,5

Т-лимфоциты, % 31,27+4,41 29,13±3,43 32,514,7 30,6317,85

В-лимфоциты, % Е-рок, № 25-35 21,25±4,04 22,0815,14 23,8119,17 25,515,69

Т-хелперы (СО-4),% 23,64+4,81 21,29+6,28 25,316,8 25,8±8,9

Т-еупресеоры (СО-8),% 13,87±3,76 10,74±4,54 12,5518,2 10,815,48

^ А,г/л 2,21±0,09 2,16±0,14 2,7510,59 2,7110,23

^ М,г/л 2,25±0,13 1,99±0,33 2,24+0,75 1,9610,87

^ О,г/л 16,53±0,96 16,43±3,08 14,3±2,1 17,211,3

Комплемент, по 100% гемолизу 121±28 126152 117136 109121

ЦИК, (ПЭГ 6000) 0,18±0,09 0,22610,17 0,16310,072 0,22310,051

Моноциты, % 3+1 2+2 615 613

НСТ-тест, спонт 43,27±4,3 50,514,47 42,917,4 50,915,6

НСТ-тест, инд % 59,6+5,23 64,613,9 58,2119,4 59,8+14,6

Таблица 6

Показатели иммунного статуса через 7 суток после начала активной интенсивной терапии

Показатель Гр уппы

«О» «А» «В» «С»

Лимфоциты, % 29,6414,17 24,23+2,91 21,5714,11 23,6716,38

Т-лимфоциты, % 52,2714,39 47,6816,29 42,6419,61 41,7+9,83

В-лимфоциты, % Е-рок, № 25-35 29,1615,22 27,4215,14 28,6713,96 27,4415,13

Т-хелперы (СЙ-4),% 27,5115,78 28,74+5,83 29,914,9 28,55110,04

Т-супрессоры (СО-8),% 16,7612,72 14,3715,82 19,213,51 12,913,73

Окончание таблицы 6

Показатель Группы

«О» «А» «В» «С»

1% А,г/л 2,21+0,29 2,29±0,19 2,2710,21 2,1110,09

% М,г/л 1,25+0,08 1,34±0,15 1,21+0,83 1,43±0,71

^ в,г/л 12,95+0,52 13,27+1,02 12,б±0,63 15,18±1,6

Комплемент, по 100% гемолизу 132+29 129±45 137±23 124+22

ЦИК, (ПЭГ 6000) 0,12+0,11 0,123+0,18 0,099±0,064 0,16210,176

Моноциты, % 8+3 9±4 7±3 613

НСТ-тест, спонт 21,9±4,26 27,8±10,2 19,3±7,5 31,2±3,9

НСТ-тест, инд % 39,9±8,4 37,6±8,4 41,9+6,7 48,7+9,8

Примечание к таблицам 4-6 р < 0,05

Изучение клинической симптоматики и лабораторных показателей дополнялось результатами инструментального исследования Одним из наиболее информативных неинвазивных методов было ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. УЗИ подвергались все больные, госпитализированные в клинику с диагнозом ОП Прямыми эхо-симптомами ОП являлись, увеличение размеров ПЖ, неоднородность ее структуры, нечеткость и смазанностъ контуров, снижение эхогенности, а также наличие жидкости в брюшной и плевральной полостях, в сальниковой сумке, а также в преренальном забрюшинном клетчаточном пространстве и собственно в ЗК

Среди косвенных эхо-симптомов отмечались гастродуоденостаз, динамическая кишечная непроходимость и парез поперечноободочной кишки

По данным УЗИ также выявлялись признаки холецисто- и/или холедо-холитиаза, билиарной и/или панкреатической гипертензии (по расширению общего желчного протока)

УЗ-исследования проводились при поступлении в стационар, на следующий день и в динамике с интервалами, зависевшими от фазы патологического процесса и этапа лечения

Центральную гемодинамику (минутный объем кровообращения, сердечный выброс, давление в легочной артерии, объемы левого желудочка и левого предсердия) оценивали ультразвуковым методом

Для верификации осложнений (пневмонии, респираторного дистресс-синдрома, реактивного плеврита, оментобурсита, поддиафрагмального абсцесса, гнойно-некротических полостей в ЗК) проводили рентгенологические исследования (рентгенографию и компьютерную томографию), в т ч. контрастные, позволявшие выявлять перфорации и свищи кишечника в очагах инфицированного парапанкреонекроза

Компьютерная томография выполнялась с целью диагностики гнойно-некротической трансформации очагов воспалительного процесса в ЗК не ранее конца первой недели от начала заболевания при неблагоприятном течении воспалительного процесса в реактивной фазе заболевания

При клинической картине перитонита применялась диагностическая видеолапароскопия, позволявшая определять вид и объем панкреатоген-ного экссудата, распространенность и топографию его скоплений, что давало возможность объективизировать оценку тяжести ОП с помощью КПЭ Этот показатель коррелировал с интенсивностью системного воспалительного ответа, степенью гиповолемии, выраженностью гемодинами-ческих нарушений по гипотоническому типу (снижением ударного индекса по реограмме), вероятностью развития шока и интенсивностью про-грессирования панкреонекроза

Диагностические вмешательства (тонкоигольные пункции, биопсии, установка дренажей в полости кист и/или абцессов ПЖ и ЗК) проводились под ультразвуковым наведением, равно как и во время компьютерной томографии с помощью тонких игл для биопсии

Важное место в диагностике и лечении тяжелого ОП занимали эндоскопические методы При эзофагогастродуоденоекопии особое внимание обращали на изменения слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки с целью выявления эрозий и острых язв

Важнейшим этапом диагностики ОП являлась оценка его тяжести, которую осуществляли по системе В Б Краснорогова, включающей 31 признак

Тяжесть ОП у больных оценивалась в БТ непосредственно перед началом ЛПА Во время подготовки и проведения ЛПА регистрировались дополнительные признаки Коэффициенты выявленных признаков суммировались За значение БТ принимали наибольшее значение суммы коэффициентов, соответствовавших признакам, выявленным до и во время проведения сеансов лечебного плазмафереза

Результаты собственного исследования

Несмотря на большой опыт лечения острого деструктивного панкреатита, результаты лечения не могут устраивать в полном объеме Высокая послеоперационная летальность, достигающая при развившемся панкрео-некрозе по результатам разных авторов от 23 до 68%, настоятельно требует новых подходов в лечении ОП направленных, прежде всего, на достижение «обрыва» в развитии ОП в ферментативной фазе

С целью решения данной задачи нами, прежде всего, применялись следующие общепринятые методы лечения

6 Показатели уровня молекул средней массы и сорбционной способности эритроцитов не могут являться достоверным критерием эффективности лечебных мероприятий при остром деструктивном панкреатите

7 Уровень циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулина в статистически достоверно понижается по мере ликвидации клинических признаков ЭИ у больных с тяжелым ОП

8 Разработанный алгоритм лечения тяжелого ОП, примененный в оптимальные сроки от начала заболевания, позволяет значительно ограничивать распространенность некроза ПЖ и ЗК, что сопровождается уменьшением летальности до минимальных значений

Практические рекомендации

1 При оценке тяжести ОП по системе В Б Краснорогова в диапазоне от минимальных значений до 3 баллов интерпретируется как «легкий», при балле тяжести более 3, но менее 6 как «тяжелый», а при значении балла тяжести свыше 6 — как «крайне тяжелый»

2 Альтернативой лапароскопии является лапароцентез с дренированием брюшной полости, целью которого является удаление токсического экссудата и тем самым снижение цитокинемии

3 Важнейшим фактором детоксикации больных тяжелым ОП является трансфузиологическая операция на основе ЛПА, приводящая к снижению цитокиновой интоксикации, уменьшению депо цитокинов Проведение ЛПА в интервале 6-12 часов от начала заболевания позволяет достигать «обрыва» тяжелого ОП

4 Основным параметром, определяющим ЛПА как метод выбора в ранней инфузионной терапии острого деструктивного панкреатита является уровень цитокинов ФИО (Спонтанная продукция Т№-а пг/мл) -3970-2250 (определяемый методом иммуноферментного анализа тест-системами «Цитокин», Санкт-Петербург), ИЛ-1 (Спонтанная продукция 1Ь-1 пг/мл) - 2450-1670 (определяемый методом иммуноферментного анализа тест-системами «Цитокин», Санкт-Петербург), ИЛ-2 (К,-2 пг/мл) -19,5-15,5 (определяемый методом иммуноферментного анализа наборами фирмы «АтегеЬат», Англия).

5 Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулина в позволяет статистически достоверно контролировать ликвидацию клинических признаков ЭИ у больных с острым деструктивным панкреатитом

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Сопия Р А, Краснорогов В Б, Сопия Э Р. Упреждающая эфферентная терапия тяжелого острого панкреатита на основе плазмафереза - выбор метода лечения в 1-2 сутки заболевания // Ученые записки СПбГМУ им акад И П Павлова. -2001 - Т 8. - №2 - С 124-125

2 Сопия Р А, Толстой А Д, Криволуцкая Н П, Сопия Э Р. Иммунотерапия острого деструктивного панкреатита ронколейкином // Ученые записки СПбГМУ им акад. И П Павлова -2003 -Т 10 -№1.-С 51-53

3. Краснорогов В Б., Алексеенко Е Н, Сопия Э Р. Ошибки в диагностике и лечении «летального» острого панкреатита в стационарах // Медицинский Академический журнал - 2003. - Т 3 -№2 - приложение 3 -С 54

4 Панов В П, Толстой А Д, Озеров В Ф., Двойнов В Г., Сопия Э Р. Парапан-креатит. клиническое значение и лечебно-тактический алгоритм // Медицинский академический журнал - 2003. - Т 3 - №2 - приложение 3 - С. 79-80.

5 Сопия Р А, Толстой А Д, Сопия Э Р, Криволуцкая Н.П., Скуридин Г М. Эффективен ли сандостатин в ферментативной фазе острого панкреатита'' И Ученые записки СПбГМУ им. акад И П Павлова - 2004 - Т 11. - №3. - С. 67

6 Краснорогов В.Б., Сопия Р А, Сопия Э Р Упреждающая тактика лечения тяжелого острого пашфеатита на основе плазмафереза позволяет значительно снизить летальность и частоту осложнений // Всероссийская научно-практическая конференция* «Органосохраняющие принципы в хирургии неотложных состояний»' Материалы съезда. - Краснодар, 2001. - С. 142-144.

7. Сопия Р А, Толстой А Д, Краснорогов В Б, Криволуцкая Н П, Сопия Э Р Гнойно-некротический парапанкреатит и его осложнения // Учебное пособие для врачей - СПб: Изд-во СПбГМУ им акад И П Павлова, 2004. - 31 с

8. Сопия Р.А, Толстой А Д, Краснорогов В Б., Криволуцкая Н П, Сопия Э.Р Диагностический, тактический и оперативно-технический алгоритмы при гнойно-некротическом панкреатите и парапанкреатите // Учебное пособие для врачей -СПб. Изд-во СПбГМУ им акад И.П Павлова, 2004 - 27 с

Лицензия ИД №00597 от 15 12 99 г Подписано в печать 05 10 07 Уел печ л 1,25 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 100 экз Заказ № 717/07 197089, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, 6/8 Издательство СПбГМУ

В 60-х годах прошлого века острый панкреатит (ОП) был «аутсайдером» среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (БП). В дальнейшем число случаев госпитализаций по поводу ОП продолжало увеличиваться, превышая прирост этого показателя по прочим формам «острого живота». Таким образом, на рубеже третьего тысячелетия число госпитализаций по поводу острого панкреатита в Санкт-Петербурге превзошло соответствующий показатель по острому аппендициту и вышло на первое место в структуре госпитализаций больных с синдромом «острого живота» (Багненко С.Ф. с соавт., 2004; 2005).

Такие же тенденции отмечались и в других городах России, Украины и Белоруссии (Анисимов АЛО. с соавт., 2000; Гальперин Э.И. с соавт., 2000).

В то же время к середине 90-х годов острый панкреатит в Санкт-Петербурге занял первое место и по числу летальных исходов, превзойдя острый аппендицит, острый холецистит, ущемленную грыжу и перфоративную язву, вместе взятые.

Панкреатологической эпидемии» в крупных городах Российской Федерации, Украины и Белоруссии необходимо дать рациональное объяснение.

Имеющиеся данные позволяют обоснованно предположить, что увеличение потока госпитализированных с диагнозом «острый панкреатит» вызвано, прежде всего, повторными госпитализациями больных с легкими формами этого заболевания и значительным числом пациентов, страдающих рецидивами боли в верхних отделах живота на фоне отчетливых признаков алкоголизма и хронического панкреатита, сопровождающихся деформацией протоковой системы поджелудочной железы (ПЖ), подтвержденной результатами ультразвукового исследования (УЗИ). гипердиагностикой острого панкреатита на догоспитальном этапе и в приемных отделениях стационаров; игнорированием диагностических критериев острого панкреатита, заключающихся в не менее чем четырехкратном превышении активности амилазы и/или в двукратном превышении верхнего диапазона активности липазы в сочетании с характерным болевым синдромом, при использовании которых острый панкреатит выявляется всего лишь у 3% больных различными формами «острого живота» в других странах.

Таким образом, при менее строгом подходе к первичной диагностике и к последующей верификации диагноза острого панкреатита число госпитализаций по поводу этого заболевания оказывается существенно завышенным, что и происходит из года в год в отечественных стационарах, создавая иллюзию «эпидемии» острого панкреатита.

В то же время острый панкреатит, бесспорно, является одним из наименее изученных острых воспалительных заболеваний органов брюшной пололсти, сопровождающихся высокой летальностью, тяжелыми осложнениями и значительными социально-экономическими потерями. Именно этим, а не ошеломляющим увеличением числа госпитализаций определяется научная и практическая важность рассматриваемой проблемы.

Актуальность исследования определяется рассмотрением недостаточно изученных вопросов лечения тяжелого острого панкреатита, сопровождающегося эндогенной интоксикацией (ЭИ) — многокомпонентным системным воспалительным синдромом, нередко приводящим к летальному исходу вследствие развития полиорганной несостоятельности. До сих пор остаются недостаточно разработанными вопросы лечения и профилактики деструктивных форм острого панкреатита, прежде всего, за счет раннего упреждающего») применения комплекса эфферентных методов патогенетического лечения. Все вышеизложенное объективно свидетельствует об актуальности и социальной значимости проблемы острого панкреатита, необходимости дальнейшего совершенствования диагностики и расширения арсенала патогенетически обоснованных методов интенсивной терапии.

Среди госпитализированных по поводу различных форм «острого живота» острый панкреатит чаще всего приводит к тяжелому течению, ранним и поздним осложнениям и к высокой летальности (Ермолов A.C. с соавт., 2000).

Сохраняют актуальность проблемы критериальной оценки тяжести ОГТ, оптимального выбора методов и тактики лечения, профилактики шока, распространенного панкреонекроза, гнойных осложнений (ГО) и сепсиса, в совокупности определяющих несомненную значимость выбранной темы исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения тяжелого острого панкреатита путем эфферентного детоксикационного вмешательства в первые 6-24 часа от начала заболевания, направленного на предупреждение развития распространенного панкреонекроза, эндотоксемии, полиорганной недостаточности (ПОН) и летальных исходов.

Задачи исследования

1. Разработать патогенетически обоснованную и эффективную методику срочной детоксикационной трансфузиологической операции (ДТО), сочетающую форсированную регидратацию, снижение медиатоза, восстановление диуреза и эфферентный «обрыв» в ферментативной фазе развития деструктивного острого панкреатита и парапанкреатита (ПП).

2. Оценить эффективность проведения детоксикационной трансфузиологической операции в различные сроки от начала заболевания.

3. Изучить эффективность фракционного гравитационного лечебного плазмафереза (ЛПА) в лечении и профилактике ферментативного парапанкреатита.

4. Оценить влияние метода эфферентного «обрыва» на общие результаты лечения тяжелого острого панкреатита.

Научная новизна

В работе представлена новая концепция, заключающаяся в целенаправленном манипулировании объемами внутрисосудистой и интерстициальной жидкости, позволяющая не только снижать медиатоз, но и оказывать эффективное воздействие на паренхиму поджелудочной железы и на парапанкреальную жировую клетчатку в начальной фазе развития тяжелого острого панкреатита.

Продемонстрирована эффективность применения эфферентных методик лечения, позволяющих противодействовать механизмам прогрессирования поражения не только паренхимы поджелудочной железы, но и забрюшинной клетчатки (ЗК), пропитанной ферментативным гистотоксическим экссудатом.

Практическая значимость работы

Проведение фракционного гравитационного лечебного плазмафереза в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита позволило достигнуть значительного детоксикационного эффекта, вызванного целенаправленным созданием градиентов осмолярности с целью максимального выведения токсических субстратов интоксикации и подавления развивающегося синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), прежде всего за счет снижения уровня цитокинов и других медиаторов воспаления (Bone R.S., 1995).

В результате разработана методика проведения детоксикационной трансфузиологической операции в первые 6-24 часа от начала заболевания, позволяющая осуществить эфферентный «обрыв» деструктивного острого панкреатита.

Применение методики позволяет отказаться от ранних оперативных вмешательств и проводить санирующие вмешательства в сроки, совпадающие с рекомендованными участниками согласительной конференции в Атланте 1992 г.

Разработка новых методов лечения позволила снизить раннюю и общую летальность при тяжелом остром панкреатите.

Проведена сравнительная оценка эффективности фракционного центрифужного и непрерывного аппаратного лечебного плазмафереза.

Положения, выносимые на защиту

1. Временной интервал с 6 до 24 часов от начала заболевания, получивший название «терапевтического окна» (Murr М.М., 2002), дает возможность осуществить патогенетически обоснованные эфферентные вмешательства, направленные на «обрыв» развития деструктивного острого панкреатита.

2. «Обрыв» тяжелого острого панкреатита в ферментативной фазе достигается путем упреждающей детоксикационной трансфузиологической операции, при этом лечебный плазмаферез должен проводиться как можно раньше в хронологических пределах «открытого терапевтического окна».

3. Метод фракционного центрифужного плазмафереза позволяет снижать продукционную ЭИ, прежде всего, за счет выведения медиаторов воспаления и цитокинов: фактора некроза опухоли (ФНО), интерлейкина (ИЛ)-1 и интерлейкина-2.

4. Высокий уровень цитокинов: фактора некроза опухоли, интерлейкина-1 и интерлейкина-2 является прогностически благоприятным фактором для достижения «обрыва» острого панкреатита путём проведения курса эфферентной терапии.

5. Уровень цитокина интерлейкина-6 прогностически не является благоприятным критерием для определения показаний к проведению сеансов лечебного плазмафереза с целью достижения «обрыва» острого панкреатита.

6. Достижение «обрыва» острого панкреатита возможно и при низкой ци-токиновой активности на ранних стадиях острого деструктивного панкреатита.

7. Своевременно выполненный лечебный плазмаферез благоприятно влияет на последующее течение тяжелого острого панкреатита и в реактивной фазе заболевания, что проявляется снижением частоты развития инфильтрата и гнойных осложнений.

8. Детоксикационная трансфузиологическая операция на основе лечебного плазмафереза позволяет осуществлять противовоспалительное воздействие не только на поджелудочную железу, но и на парапанкреатическую жировую клетчатку («обрыв» острого панкреатита и уменьшение распространенности пара-панкреатита).

9. Широкое внедрение лечебного плазмафереза при своевременном начале лечения позволяет сократить раннюю летальность больных с тяжелым острым панкреатитом до 3,12%, а позднюю летальность — до 4,68%.

Личный вклад автора

Автор принимал непосредственное участие в процессе обследования и лечения 423 больных с тяжелым острым панкреатитом, а также произвел статистическую обработку и анализ всего проспективного (253 случаев) и ретроспективного клинического материала (170 наблюдений из архива).

Результаты исследований внедрены в практическую деятельность и учебный процесс хирургических клиник Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Санкт-Петербургского Государственного научно-исследовательского института скорой помощи имени И.И. Джанелидзе, городской больницы № 9 Санкт-Петербурга.

По теме диссертационного исследования опубликовано 8 печатных работ, в том числе два пособия для врачей, доложено на Всероссийской научно-практической конференции «Органосохраняющие принципы в хирургии неотложных состояний» (Краснодар, 2001).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 112 отечественных и 90 иностранных источников. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 5 рисунками.

1. Основой современного алгоритма лечения тяжелого ОП является эфферентный «обрыв» в ферментативной фазе заболевания, достигаемый массивным выведением провоспалительных медиаторов и эндотоксинов.2. Метод фракционного центрифужного плазмафереза позволяет снижать продукционную ЭИ прежде всего за счёт выведения медиаторов воспаления и цитокинов: ФИО, ИЛ-1 и ИЛ-2.3. Сроки начала специализированного лечения тяжелого ОП в максимальной степени определяют исход заболевания: оптимальные результаты достижимы лишь в тех случаях, когда специализированное лечение начинается не позднее 6-12 часов от начала заболевания, тогда как к исходу первых суток эффективность применения специализированного лечебного комплекса значительно снижается.4. Высокий уровень цитокинов: ФИО, ИЛ-1 и ИЛ-2 является прогностически благоприятным фактором для достижения «обрыва» ОП путём проведения курса эфферентной терапии. Уровень же цитокина ИЛ-6 прогностически не является благоприятным критерием для определения показаний к проведению сеансов ЛПА с целью достижения «обрыва» ОП.

5. Сеансы фракционного центрифужного плазмафереза являются более предпочтительными, чем сеансы ПФа на аппарате ПФ-0,5, так как цитокины— ФНО, ИЛ-1 и ИЛ-2 обладают высокой молекулярной массой и выводятся аппаратом ПФ-0,5 не в полном объёме из-за существующих конструкционных особенностей.6. Показатели уровня молекул средней массы и сорбционной способности эритроцитов не могут являться достоверным критерием эффективности лечебных мероприятий при остром деструктивном панкреатите.7. Уровень циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулина G статистически достоверно понижается по мере ликвидации клинических признаков ЭИ у больных с острым деструктивным панкреатитом.8. Разработанный алгоритм лечения тяжелого ОП, примененный в оптимальные сроки от начала заболевания, позволяет значительно ограничивать распространенность некроза ПЖ и ЗК, что сопровождается уменьшением летальности до минимальных значений.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке тяжести ОП по системе В.Б. Краснорогова в диапазоне от минимальных значений до 3 баллов интерпретируется как «легкий», при балле тяжести более 3, но менее 6 как «тяжелый», а при значении балла тяжести свыше 6 — как «крайне тяжелый».2. Альтернативой лапароскопии является лапароцентез с дренированием брюшной полости.3. Важнейшим фактором детоксикации больных тяжёлым ОП является траисфузиологическая операция на основе ЛПА, приводящая к снижению цитокиновой интоксикации, уменьшению депо цитокинов. Проведение ЛПА в интервале 6-12 часов от начала заболевания позволяет достигать «обрыва» тяжелого ОП.

4. Основным параметром, определяющим ЛПА как метод выбора в ранней инфузионной терапии острого деструктивного панкреатита, является уровень цитокинов: ФНО (Спонтанная продукция TNF-a пг/мл) — 3970-2250 (определяемый методом иммуноферментного анализа тест-системами «Цитокин», Санкт-Петербург); ИЛ-1 (Спонтанная продукция IL-1 пг/мл) — 2450-1670 (определяемый методом иммуноферментного анализа тест системами «Цитокин», Санкт-Петербург); ИЛ-2 (IL-2 пг/мл) — 19,5-15,5 (определяемый методом иммуноферментного анализа наборами фирмы «Amersham», Англия).5. Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулина G позволяет статистически достоверно контролировать ликвидацию клинических признаков ЭИ у больных с острым деструктивным панкреатитом.