Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эффективность диагностики повреждений органов брюшной полости при травме живота

ч/^

на правах рукописи УДК 61755-001-07:616.381-07

Аль-Сабахи Али Али Абдалла

Эффективность диагностики повреждений органов брюшной полости при травме живота

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва- 1998 г.

Работа выполнена на кафедре общей хирургии педиатрического факультет; Российского Государственного медицинского унивнрситета.

Научный руковндель:

доктор медицинских наук, профессор

А.П. Чадаев.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Б.К. Шуркалин

доктор медицинских наук, профессор

А.М. Хохлов

Ведущее учреждение:

Московский медицинский стоматологический инститиут имени А.А. Семашко

на заседании диссертационного Совета К 084.14.01. в Российском Государственном медицинском университете по адресу: 117869, Москва, ул. Островитянова д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного медицинского университета.

Автореферат рвзослан «_»_1998 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

д.м.н., профессор А.П. Чадаев

Защита состоится «_»

1998 г.

Общая характеристика работы.

Актуальность исследования. Закрытая и открытая травма живота с вреждениями внутренних органов является одним из сложных разделов ¡тренной хирургии, как » диагностическом плане, так и хирургической тактики, туальность проблемы определяют три важных обстоятельства:

1) возрастающая частота повреждений живота, особенно сочетанного эактера, особенно у лиц среднего возраста мужского пола (Г.Г.Руппель с тт.,1997; Е.С.Владимирова с соавт.,1997; R. Gruessner et al., 1989 и др), •

2) значительная тяжесть сопутствующих функциональных расстройств и (вивающихся осложнений, таких как перитонит и кровотечение И.Корабельников,1993),

3) трудности диагностики, определения тактики оперативного лечения, а ;же высокая послеоперационная летальность (И.С.Шемякин с соавт.,1991; R.W. еу et al., 1997; D.D. Trunkey et al., 1982 и др.)

Данные литературы последних лет свидетельствуют, что как при закрытой, : и при открытой травме живота, возникают значительные диагностические эблемы, обусловленные невозможностью в значительном проценте случаев (до Уо- А.Н.Нагнибеда,1990; M. Belachew,1976 и др.) достоверно установить наличие феждений органов брюшной полости только на основании клинико-юраторной симптоматики. Это, в свою очередь, обуславливает, с одной |роны,- высокий процент неоправданных диагностических лапаротомий и, с /гой- выполнение запоздалых операций со всеми вытекающими последствиями 15 - 47% - А.Г.Пугачев с соавт.,1981, A.J.Sorkei et al.,1989). Очевидна >бходимость использования дополнительных диагностических методик (C.B. <вицкий с соавт.,1990), имеющих свои показания и противопоказания. Однако, существует одного универсального метода, который бы позволил ответить на ipoc -надо или не надо выполнять лапаротомию. И рентгенологические и УЗ •ледования, так же, как лапароцентез и лапароскопия и другие дают чительный процент как ложно-положительных, так и ложно-отрицательных ультатов (В.И.Пашкевич,1988; А.Л.Пинкас с соавт.,1991; В.М.Буянов с вт.,1993; Garri J. Merlotti, 1988; R. Gmessner et al.,1989 и др.).

В условиях жесткого финансирования и страховой медицины становится видным необходимость применения только информативных дополнительных годов исследования. Поэтому хирург должен знать слабые и сильные стороны ой методики исследования, что бы применять их по показаниям в каждой кретной ситуации.

Учитывая вышеизложенное, мы поставили перед собой цель - оцеш эффективность традиционных клинико-лабораторных и инструментальных метод диагностики повреждений органов брюшной полости при травме живота и создг оптимальные диагностические алгоритмы и табличную систему корреляц симптомов с необходимостью выполнения лапаротомии.

Задачи исследования:

1. С помощью математических методов классификаций на б< обучающей группы больных разработать табличную систе диагностики повреждений органов брюшной полости при открытой закрытой травме живота.

2. Проверить работоспособность табличных систем и оцет эффективность их использования для обоснования целесообразное выполнения лапаротомиии или отказа от нее.

3. Провести сравнительную оценку диагностической значимое данных анамнеза, жалоб пострадавших, результатов осмот] физикальных и лабораторных исследований, а также, дополнительн диагностических методик.

4. Разработать оптимальные алгоритмы применен дополнительных методов исследования при подозрении на поврежден полых и паренхиматозных органов, сопровождающих открытую и закрытую травму живота и апробировать их в клинике

Научная новизна. На большом клиническом материале дана математическ оценка диагностической значимости наиболее информативных клиническ симптомов, лабораторных данных и таких дополнительных методов исследоваж как рентгенография органов брюшной полости, УЗИ, лапароцентез и лапароскоп у пострадавших с открытой и закрытой травмой живота. С помощ; математических методов классификаций на базе обучающей группы больн разработана табличная система диагностики повреждений органов брюшн полости при открытой и закрытой травме живота, применение которой позволяе достаточно высоким процентом надежности обосновать хирургическую такти (отказ или выполнение лапаротомии). Разработаны диагностические алгорит; выполнения исследований при травме живота, позволяющие с минимальн потерей времени и средств получить объективную информацию о наличии и отсутствии повреждений полых или паренхиматозных органов и, следователь] выбрать необходимую таетику лечения.

Практическая значимость. Проведенная математическая оценка (агностической значимости основных клинических симптомов и лабораторных иных при травме живота свидетельствует, что нет ни одного патогномоничного мптома или лабораторного показателя с абсолютной достоверностью ключающего или подтверждающего наличие патологии в брюшной полости. Это идетельствует о необходимости в подавляющем большинстве случаев толнения дополнительных методов исследования. Доказана необходимость [фференцированного подхода к выбору и последовательности выполнения того ¡и иного дополнительного инструментального метода исследования брюшной шости (алгоритма), что ускоряет диагностический процесс и снижает количество обоснованных лапаротомий. Разработанная табличная система диагностики шреждений органов брюшной полости при травме живота облегчает »актическому хирургу принять решение о необходимости выполнения паротомии или отказа от нее.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 1-ом ;менско-Американском конгрессе хирургов в ноябре 1997 г., на объединенной 1учной конференции кафедры общей хирургии педиатрического факультета ~МУ и сотрудников отделения 4 ГКБ г. Москвы в декабре 1997 г. и в октябре 1998

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.

Внедрение. Результаты работы используются в клинической практике фургических отделений Московской городской клинической больницы №4 н :нтралыюй клинической больницы Аль-Таура г. Сана Йеменской Республики.

Объем работы и ее структура. Диссертация изложена на 134 страницах 1ШИНОПИСНОГО текста, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и )актических рекомендаций, содержит 10 рисунков и 19 таблиц. Список ггературы включает 196 источников, в том числе 85 русскоязычных и 111 юстранных.

Содержание работы.

(атериалы и методы иследовании. Для решения поставленных задач, нами хенена эффективность диагностики повреждений органов брюшной полости при тсрытой и закрытой травме живота у 286 пострадавших, находившихся на лечении хирургических отделениях городской клинической больницы № 4 г. Москвы (168 щиентов) и в центральной больнице Аль-Таура г. Сана Йеменской Республики

(118 пациентов), за период 1994-1997 г. г. Обучающую группу составили 2 пациентов, на базе историй болезней которых, разработана табличная систе: прогноза и алгоритмы применения дополнительных (инструментальных) метод обследования. Оценка эффективности использования табличных систем прогнозе алгоритмов инструментальной диагностики проведена на 50 больных. Обе груш репрезентативны по своему контингенту, механизму травмы и характе повреждений органов брюшной полости (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных по возрасту и по _(количество челов*

До 15 лет 15-30 лет 31-50 лет 51 год и старше Итого

Мужчины 34 (32/2)* 113(92/21) 77 (63/14) 20(13/7) 244 (85.3°/ (200/44)

Женщины 13 (13/0) 15(12/3) 11 (9/2) 3 (2/1) 42 (14.7% (36/6)

Всего 47 (45/2)' 128 (104/24) 88 (72/16) 23 (15/8) 286(236/5(

(%%) 16.4% 44.8% 30.8% 8.0% 100%

*- в скобках указаны количество больных обучающей группы (числитель] контрольной (знаменатель)

Как следует из таблицы 85,3% пострадавших были мужского пола, в возрас

от 15 до 50 лет (75,6%).

Таблица 2. Причины травмы живота (количество человс

Ножевые ранения Автотравма Падение с высоты Тупая травма (удар в живот) Всего больных

125 (43,7%) (99/26) 72 (25,2%) (59/13) 40(14,0%) (35/5) 49(17,1%) (43/6) 286(236/50)

Преобладание ножевых ранений живота (43,7%) отмечено в обеих клиник (табл. 2), так же как и отсутствие огнестрельных ранений. Последу обстоятельство связано с поступлением таких больных в специализированн: лечебные учреждения. На втором месте - автотравма (25,2%). Тупая трав живота (удар в живот, падение на живот) была у 49 пациентов (17,1%).

Основное количество пострадавших поступали в стационар через 1-6 час после травмы (60,9%), т.е. уже с достаточно выраженными проявления;

(реждений. До 1 часа с момента травмы госпитализировано 17,8% :традавших, спустя 12 часов- только 7,3% пациентов.

Обшее состояние пациентов при поступлении в стационар оценено как 1влетворительное только у 45 пациентов (15,7%), средней тяжести- у 87 (30,4%), селое- у 105 (36,7%) и крайне тяжелое - у49 (17,2%) больных .

Абсолютные клинические признаки абдоминальной патологии выявлены иь у 40 пациентов (14%), из них с проникающими ранениями - у 12 (11,8%). мнительная клиника обусловила проведение дополнительных исследований нтгенологического, ультразвукового, лапароскопии или лапароцентеза) или их !етания 246 пациентам (86%). Если обзорная рентгенография органов брюшной гости выполнялась, практически, во всех случаях , то другие методики шенялись реже ( таблица 3) ,особенно при ножевых ранениях , гак как [терием показаний к лапаротомии у больных обучающей группы было выявление I первичной хирургической обработке раны проникающего характера феждения.

Таблица 3.Характер и количество выполненных дополнительных

исследований при травме живота

Рентгенол. УЗИ Лапароскопия Лапароцентез

исследования

ожевые 81 (20,7%) 11 (2,8%) 9 (2,3%) 7 (1,8%)

анения

готравма . 56(14,3%) 39 (10,0%) 26 (6,6%) 15 (3,8%)

щение с 31 (7,9%) 19(4,9%) 8 (2,0%) 13(3,3%)

ысоты

1я травма 33 (8,4%) 27 (6,9%) 8 (2,0%) 8 (2,0%)

швота

Всего 201 (158/43) 96 (75/21) 51 (39/12) 43 (35/8)

, (70,2%) (33,7%) (17,8%) (15,0%)

Всего 391 исследование у246 пострадавших.

Из 286 пострадавших лапаротомия выполнена 231 пациенту (80,8%), причем Ю наблюдениях или 21,6% (36 случаев проникающих ранений и 14- при рытой травме живота) во время лапаротомии повреждений органов брюшном гости не выявлено или они были минимальными и показаний к лапаротомии при роспективном анализе, как оказалось, не было. В 181 наблюдении (6'> )никающих ранений и 112 - при закрытой травме живота) при лапаротомии явлены повреждения органов брюшной полости, требующие оперативной )рекции. При 181 лапаротомии, выполненных по показаниям, выявлено 228

повреждений органов брюшной полости и 3 - забрюшинного пространства. У 1 пострадавших было по одному повреждению, у 39 - по два, у 4-х - по три и у 1-больного с ножевыми ранениям живота - четыре (правой доли печени, тощей сигмовидной кишок и большого сальника).

После 231 лапаротомии умерло 17 больных (7,4%)- все с тяжел< сочетанной травмой ( череп, грудная клетка, крупные сосуды), в том числе человека - при ножевых проникающих ранениях и 13- при тупой травме живот После 50 необоснованных лапаротомии умерло 3 пациента (6,0%) , все случ тяжелой сочетанной травмы, когда в результате неправильной диагноста лапаротомия была выполнена ошибочно и ненужная лапаротомия усугубила исх< травмы. Причина смерти в 5 случаях - острая сердечно-сосудистая и дыхательн недостаточность и в 12 - геморрагический шок.

Послеоперационные раневые осложнения выявлены у 29 пострадавш] (12,5%): у 17 (7,3%) - нагноение ран, у 2 (0,9%) внутрибрюшные абсцессы и у (0,9%) несостоятельность кишечных швов.

Результаты исследования

Интегральные показатели для составления табличной системы вероятное повреждений органов брюшной полости при травме живота были получены нами результате анализа введенных в ЭВМ данных о 236 больных обучающей группы разработаны на основе математических методов классификации. Г1л; статистического исследования включал: определение представительности выборк описание распределения признаков, проверку гипотез о равенстве средних I Фуппам больных с анализом гистограмм распределения, унифицирован! признаков; сокращение признакового поля /корреляционный анализ и мете главных компонент/ и получение новых признаков, дисперсия вокруг которь минимальна; построение диаграмм рассеивания реализации на плоскости новь полученных признаков и выделение градаций полученных признако соответственно риску, с анализом сочетания градаций.

В результате анализа исходов лечения больных с травмами живота, анали: информационной значимости симптомов, расчета диагностичесм коэффициентов была получена таблица балльной оценки необходимое! проведения лапаротомии (табл. 4). Каждый симптом оценивается в баллах пределах положительных н отрицательных значений шкалы.

Таблица 4. Балльная система оценки анамнеза, жалоб, симптомов,

Признак Балл

1. Жалобы к анамнез

Головокружение да 12

Головокружение нет -2

Недомогание да 7

Недомогание нет -1

Рвота да 7

Рвота нет -1

Слабость да 7

Слабость нет -2

Тошнота да 8

Тошнота нет -7

Гематурия да 11

Гематурия нет 0

Дизуия да 6

Дизурия нет 0

Время от травмы до поступления в стационар

До 24 часов 6

24 и более -3

2. Осмотр и физикальные исследования

Без сознания да 0

Без сознания нет 4

Кожные покровы бледные 7

Кожные покровы обычной окраски -24

Кровотечение из раны да , 5

Кровотечение из раны нет -4

Вздутие живота есть 22

Вздутие живота нет -6

Боли при пальпации есть 1

Боли при пальпации нет -8

Мышечное напряжение есть 14

Мышечное напряжение нет -9

Притупление в отлогих местах живота есть И

Притупление в отлогих местах живота нет 0

Симптом Щеткина местный 9

Симптом Щеткина нет -13

Симптом Щеткина разлитой 12

Состояние при поступлении крайне тяжелое 6

Состояние при поступлении средней тяжести 5

Состояние при поступлении тяжелое 6

Состояние при поступлении удовлетворительное -25

Спутанное сознание да -1

Спутанное сознание нет 4

Участие живота в акте дыхания есть -1

Участие живота в акте дыхания нет 15

Язык влажный -5

Язык сухой 12

Давление систолическое

До <30 15

90-140 2

Более 140 -19

Давление диастолическое

До 70 19

70-90 2

Более 90 -6

Пульс

До 90 уд. в мин -8

91-120 9

Более 120 14

Гематома в области раны да 5

Гематома в области раны нет 0

3. Лабораторные данные

Гемоглобин

До 90 15

90-120 5

121-150 -8

151 и более -10

Лейкоциты крови

До 8 -8

8.1-12.0 -7

12.1-16 1

Более 16 1 3

4. Дополнительные диагностические процедуры

По дан КО выставл.показ.к лапаратом. нет -3

По дан Ж) выставл.показ к лапаратом. да 26

По дан УЗИ выставл.показ, лапаратомни да 7

По дан.УЗИ выставл.показ, лапаратомни нет -9

При УЗИ выяв.свобод.кровь в брюш.пол. да 9

При УЗИ выяв.свобод кровь вбрюш пол. нет -22

Свобод.жидк.в брюш.полости при КО да 25

Свобод.жидк в брюш.полости при ЯО нет -2

Свободный газ в брюш.полости при ЯО да 21

Свободный газ в брюш.полости при КО нет -1

Выявл источник кровотеч. при лапараск. да 1 Г

Выявл источник кровотеч. при лапараск. нет -4

Лаваж брюшной полости выполнен да 18

Лаваж брюшной полости выполнен нет -1

По данным лаважа выст показ к лапарат. да 25

По данным лапароскопии выставл.показ.к лапаротомии. да 13

По данным лапароскопии выставл. показ к лапаротомии нет -21

При лаваже получена кровь да 6

При лаваже получена кровь нет -13

При лаваже получено кишечко содержим, да 6

При лаваже получено кишечно содержим, нет -17

При лапар.выяв.своб кровь или киш сод. да 16

При лапар.выяв,своб.кровь или киш.сод. нет -22

Исследователь, вынося в отдельный ряд предложенные цифровые юозначения, получает определенную сумму балов. Интерпретация полученной :уммы баллов делается следующим образом : (+22) и более - необходима шпаротомия, (-50) и менее - вероятность проведения лапаротомии невелика. А ■раницы (+22) и (- 50) соответствуют равновероятным ошибкам 1-го и 2-го рода -;%. (рис. 1)

Рис 1. Номограф, отражающий зависимость необходимости выполнения лапаротомии от суммы прогностических баллов для симптомов, имеющихся у

больного

Риск отсутствует Умеренный риск Высокий риск

лапаротомия не нужна) (необходима лапаротомия)

-50 +22

Одним из достоинств системы являются простота: ею может пользоваться чюбой практикующий хирург. Ни в коем случае не заменяя клинического мышления врача, табличная система может явиться хорошим подспорьем в »ыявлении групп больных с высоким риском необходимости проведения чапаротомии, что позволяет своевременно применить соответствующие зиагностические и лечебные мероприятия.

Является ли та или иная жатоба, тот или иной обнаруженный симптом или отсутствие таковых при травме живота достоверным, абсолютно точно подтверждающим необходимость выполнения лапаротомии или отказ от нее?

Для оценки информативности симптомов повреждения органов брюшной полости и примененных методов обследования мы использовали такие статистические критерии оценки информативности, как чувствительность, специфичность, положительный прогностический показатель и отрицательный прогностический показатель, которые вычисляли по формулам:

Специфичность = -—^^- * 100 %

К1Ю+КЧП

Чувствительность= —^^-* 100 %

КИП +К7()

Положительный ПП=-^^- * 100 %

кип +к:т

Отрицательный ПП= —^^- * 100 %

кио+к:ю

Где : КИО- количество истинно-отрицательных результатов

КИП- количество истинно-положительных результатов КЛО- количество ложно-отрицательных результатов КЛП- количество ложно-положительных результатов

В основе расчета данных критериев и объективности сравнен! эффективности, взято сопоставление результатов метода с окончательнь диагнозом. Мы проанализировали субъективные и объективные клиническ: показатели (всего 22 клиноко-лабораторных показателя)

Оказалось, что большинство жалов или симптомов, имея высок} специфичность (70,0% и выше), обладают низкой чувствительностью (25% и ниж или наоборот и сопровождаются большим процентом ложно-положительных и; ложно-отрицательных результатов. И лишь некоторые из них достаточ! патогномоничны повреждению полых (тошнота, мышечный дефа^ положительный м-м Щеткина, лейкоцитоз) или паренхиматозных орган-(тахикардия, низкие показатели АД и НЬ) (табл.5)

Таблица 5. Сравнительные данные информативности жалоб, симптомов _лабораторных показателей (в 0

Специфичн. Чувствит. ппп опп

Оценка общего состояния 46,0 96,0 80,0 * 85,0

Сознание при поступлении 23,0 85,0 42,2 33,6

Боли в животе 5,4 47,5 69,0 50,0

Слабость 84,3 29,9 75,9 42,1

Головокруж. 92,0 25,7 84,4 42,4

Тошнота 77,6 66,2 88,1 47,7

Цвет кожных покровов 51,3 95,7 81,7 84,0

Состояние языка 86,3 47,2 88,5 42,2

Участие живота в акте дыхания 95,6 16,5 85,7 41,8

Вздутие живота 94,5 46,2 94.9 44,5

Кровотечение из раны 75,0 17,6 42,8 46,1

Боли при пальпации 11,7 95,2 72,8 50,0

Мышечный дефанс 84,0 65,8 89,8 53,3

Печеночная тупость 100,0 4,5 100,0 35,8

Притупление в отлогих местах живота 100,0 7,2 . 100,0 49,3

С-м Щеткина-Блюмберга 69,8 81,6 85.8 62,9

Частота дыхания 41,6 52,7 42,7 36,8

Частота пульса 71,3 84,2 86,8 51,1

Показатели АД 72,4 83,9 85.1 57,6

Гемоглобин 69,6 79,4 81.9 63,1

Лейкоциты 66,6 73,1 75,5 61,6

Подводя итоги оценки клинических проявлений травмы живота (анамнеза, салоб, данных осмотра и лабораторных показателей), необходимо подчеркнуть, что ни не являются гарантами правильной диагностики повреждений и, как следствие, елесообразности выполнения лапаротомии. Отсюда следует необходимость рименения дополнительных методов исследования, позволяющих уточнить оказания к операции.

Анализ эффективности диагностики повреждений органов брюшной олости с помощью дополнительных методов исследования (табл.6) видетельствует о следующем: обзорная рентгенография органов брюшной полости бладает высокой специфичностью, но малой чувствительностью. Более чем в оловине случаев обзорный снимок брюшной полости нес в себе ложно-три нательную информацию. При обнаружении же свободного газа или свободной сидкости лапаротомия оказалась необходимой в 100% случаев. Информативность ентгенологического исследования брюшной полости при ножевых ранениях швота составляет 18,8% и 17,2% при закрытой травме.

Истинные результаты при лапароцентезе получены нами в 95,3%, ложно-юложительные в 4,7 %. Ложно-отрицательных данных при лапароцентезе мы не [мели. Несомненно, что лапароцентез более эффективен для диагностики емоперитонеума и менее- при травме полого органа с небольшим количеством :ишечного содержимого в брюшной полости. Это исследование, с нашей точки рения, показано, когда у пациента подозревается внутрибрюшная катастрофа, но [ет очевидных показаний к лапаротомии. Такая ситуация возможна, когда больной ►ез сознания в связи с травмой головы, при повреждении спинного мозга или ¡ациент находится в наркотическом или алкогольном опьянения. Лапароцентез [оказан при проникающей травме, особенно колотых ранах, когда данные о ювреждении брюшины не убедительны, а так же когда пациент в шоке и не 1меется явных источников кровотечения для исключения гемоперитонеума. Тротивопоказанием к этому методу исследования являются абсолютные признаки ¡нугрибрюшного кровотечения и ранее проведенные операции со спайками. )днако ввести дренаж при этом можно и в других точках живота, если хирург

1ПЫТНЫЙ.

Специфичность УЗИ метода оказалась равной 69%, чувствительность- 91%, е. ложно-отрицательная информация имела место у 7,3% пациентов, ложно-юложительная- в 4,2%. Полезнее всего УЗИ использовать у пациентов с шожественной травмой груди и живота и находящихся в шоке. УЗИ позволяет )Ыстро определить место наибольшего скопления крови в животе, а отсутствие ее в

брюшной полости концентрирует внимание хирурга на ранах груди, в то время, ка! обнаружение крови в животе служит показанием к первоочередной лапаротомии При закрытой гравме живота выполнение УЗИ надо признать обязательным.

. Лапароскопия дала правильную информацию в 92,2% случаев, в том чис.т позволила обоснованно выставить показания к лапаротомии (41,2%) ил] обосновано отказаться от нее (51,0%). В 7,8% случаев лапароскопия дала ложно положительный результат, что чаше было связано с обнаружением значительной количества свободной крови (от 500 до 1500 мл) в брюшной полости, при прорыв! ее из забрюшинной гематомы. Ложно- отрицательных интерпретаций данны; лапароскопии не было. Специфичность метода оказалась равной 87% чувствительность- 100%, положительный прогностический показатель- 84% отрицательный прогностический показатель-100%.

Показания к диагностической лапароскопии можно сформулировав следующим образом- необходимость подтверждения повреждений органо: брюшной полости при закрытой и открытой (в том числе и при проникающи: ранениях) травме живота при стабильном состоянии пациента., Целесообразш выполнение лапароскопии при тупой травма живота с наличием других ксточнико! кровопотери (перелом костей таза, трубчатых костей), в том числе, когда получень неопределенные результаты УЗИ.

Лапароцентез или лапароскопия- дополнительные исследования пр( неопределенных результатах УЗИ и данных клиники.

Таблица 6.Сравнительные данные информативности дополнительны1 __ методов исследования ( в процентах)

Специфично сть Чувствитель ность Положит прогн показатель Отрицат прогн. показатель

Обзорный снимок бр. ПОЛОСТИ 100 25 100 37

Лапароцентез 66 100 95 100

УЗИ 69 91 95 56

Лапароскопия 87 100 84 100

При комплексном обследовании 75 100 93 100

Комплексная оценка информативности дополнительных методо\ обследования оказалась следующей- специфичность 75%, чувствительность-100°о положительный прогностический показатель- 93%, отрицательны! прогностический показатель- 100%. ■ . '

Приведенные результаты еще раз свидетельствуют, что ни один из лшеперечисленных методов не является абсолютно достоверным. Для нагностики повреждения полого органа, наиболее информативны обзорный -1имок брюшной полости и лапароскопия, а для диагностики гемоперитонеума-ЗИ и лапароскопия (лапароцентез). Только комплексное программируемое ¡¡следование позволяет в большинстве случаев избежать ненужных лапаротомий.

Таким образом, в ранние сроки после травмы живота нет абсолютно эстоверных признаков, определяющих ее характер. Совокупность «мнестических данных и клинических признаков является решающим в пределении направления и объема дальнейшего обследования пострадавшего, ели состояние пациента и предварительная оценка повреждения не требуют «лренного хирургического вмешательства, то дальнейшее инструментальное эследование позволяет уточнить объем и характер этого повреждения.

Наиболее традиционным и, вместе с тем, не утратившим своего значения, вляется рентгенологический метод исследования. Общим для всех больных на аннем диагностическом этапе является выполнение рентгеноскопии грудной летки и обзорной рентгенограммы живота. К сожалению, непосредственные и остоверные признаки выявляется при этом далеко не всегда: чрезвычайно высок роцент ложноотрицательных результатов, однако высокая специфичность ентгенологического исследования, его общедоступность обусловливают еобходимость выполнения снимков брюшной полости и грудной клетки на самом ервом этапе.

В дальнейшем все пострадавшие с закрытой травмой должны быть одразделены на 3 категории (табл. 7).

1. Нарастающие пернтонеальные симптомы. Если клиническая картина развивающегося перитонита сочетается с ранее выявленным рентгенологически свободным газом брюшной полости, то пациентам ставятся показания к лапартомии по поводу повреждения полого органа Если свободный газ в брюшной полости рентгенологически не выявляется, то дополнительно необходимо проведение лапароскопического исследования для дифференциации с повреждением органов забрюшинного пространства. При лапароскопической картине перитонита также ставятся показания к лапаротомии, а при наличии забрюшинной гематомы или гематомы брыжейки кишки оставляется контрольный дренаж в брюшной полости, а тактика дальнейшего лечения определяется в срочном порядке после проведения ряда дополнительных

исследований по алгоритму, разработанному для третьей категори; пострадавших. УЗИ в этих случаях малоинформативно.

2. Нарастающая клиника кровопотерн. Скрининговым исследованием пр тупой травме живота, сопровождающейся кровопотерей, является УЗИ, при отрицательном результате- последующая лапароскопия ил лапароцентез. Применение лапароскопии (лапароцентеза) в этих условия способствует раннему выявлению повреждений паренхиматозны органов, сопровождающихся кровотечением в брюшную полость. Есл результаты лапароскопии или лапароцентеза не позволяют определит показания к экстренной лапаротомии, то в брюшной полости оставляете контрольный дренаж. Наши исследования показывают целесообразност применения этих методов даже у пострадавших, находящихся в шоково! или коматозном состоянии. Для повышения диагностически возможностей лапароцентеза при отрицательном результате производите лаваж брюшной полости. При отрицательных результатах лаважа, когд кровопотеря, наиболее вероятно, вызвана распространенной гематомо] забрюшинной локализации тактика дальнейшего лечения такж определяется в срочном порядке по алгоритму, разработанному дл: третьей категории пострадавших.

3. При отсутствии четких показаний к лапаротомии по поводу нарушени: целостности пищеварительной трубки осуществляется динамически наблюдение за состоянием больных с учетом отделяемого по дренажно! трубке, развития клинической картины и изменений количеств; лейкоцитов в крови. При подозрении на субкапсулярный разрьп паренхиматозного органа этих мероприятий может быть недостаточно, та! как они могут сопровождаться внезапным интенсивным кровотечением Важно выявить подобный разрыв до возникновения кровотечения, дл: сего необходимо применение специальных методов исследования Наиболее простым, доступным и достаточно информативным является I настоящее время динамическое УЗИ, а при недостаточной информацш возможно применение радиоизотопного сканирования, компьютерно! томографии и селективной ангиографии.

Наиболее ценным исследованием при закрытых повреждениях мочевоп пузыря является ретроградная цистография, позволяющая установить не тольк( наличие разрыва мочевого пузыря, но и его локализацию. А при нарушении

Обзорная рентгенография брюшной полости и грудной клетки

Отсусгвие четких данных за наличие внутрибрюшинного кровотечения или перитонита

Нарастающая клиника кровопотери

V <г

УЗИ, лапароскопия или лапароцентез Лапаротомия

контрольный дренаж в брюшной полости

свободная кровь

Лапаротомия

Неполные или Повреждения Повреждения Субкапсулярные и

прикрытые мочевого органов центральные разрывы

повреждения пузыря забрюшинного паренхиматозных

пищеварительной пространства органов трубки

Табл. 7. Дианостический алгоритм при закрытых повреждениях живота.

целостности мочеточников возможна их катетеризация с ретроградны контрастированием.

При повреждении мезо- и ретроперитонеальных органов последователь! применят лучевые методы диагностики: УЗИ, радиоизотопное сканировани селективную ангиографию или компьютерную томографию, при налич1 соответствующего оборудования.

Диагностический алгоритм при открытых повреждениях живота (табл. < определяется прежде всего наличием раны на передней брюшной стенк Первичная хирургическая обработка раны позволяет с очевидце достоверностью установить факт проникновения раны в брюшную полост Однако, принцип 'пр^ьшеак дее раненг е- абсолютное показание к лапаротомш в настоящее время подвернется критическому анализ). Возмокност использования современных диагностических методов исследования позволяв при этих ситуациях сократить количество эксплоративных лапаротомий. Все больным с ножевыми ранениями при поступлении проводим полипозиционну] рентгеноскопию и рентгенографию брюшной полости. Перед первично хирургической обработкой также необходимо провести УЗИ, которое позволяе до операции определить не только наличие свободной жидкости в брюшно полости, но, что особенно важно, и локальные ее скопления.

При наличии проникающего повреждения показаниями к лапароскопии целью дальнейшего отказа от лапаротомии являются: отсутствие клиническог симптомокомплекса "острого живота" и удовлетворительное состояни пострадавшего. Лапароскопическое исследование при этом упрощаете возможностью проведения аппарата в брюшную полость через раневой канал наложением кисетного шва вокруг гильзы троакара. Если локализация раны ил ее характер препятствует полноценному исследованию, то рана полностм зашивается и лапароскопия выполняется традиционным способом. Пр отсутствии каких-либо признаков повреждения внутренних органов возможе! отказ от лапаротомии, а в брюшной полости оставляется контрольный дренаж I проводится более тщательное обследование внутренних органов, как пр: закрытой травме.

Работоспособность прогностической таблицы и алгоритмом исследование проверена на 50-ти больных с открытой и закрытой травмой живота. Применение

Тябл 8 ЛиЯНПСТИЧРРКНЙ ЯГГГППЫ'

в клинической практике разработанных диагностических алгоритме позволило сократить время обследования пострадавших от момента поступлени до операции с 3,4±0,55 (при сочетанных исследованиях) до 1,8±0,39 часа, т.* почти в два раза с повышение диагностической значимости каждого из ни? Баллы оценки результатов проведенных дополнительных исследованш суммированные с баллами оценки жалоб, данных осмотра пациентов лабораторных исследований во всех случаях повреждений внутренних органо превысили значение +22, что свидетельствовало о высоком риске возможны внутрибрюшных повреждений и необходимости выполнения лапаротомии. Есл; сумма баллов ^осле завершения обследования становилась отрицательной (от -3 до -36), это сзидете;;ьсзвовсЛО о минимальной целесообразности выполнен» лапаротомии. Предложенная табличная система, как оказалось, работает режиме небольшой гипердиагностики, что в клинической практике имее определенное положительное значение.

Благодаря внедрению в клиническую практику табличной систем к диагностики и разработанных алгоритмов дополнительных методов исследовани: органов брюшной полости при открытой и закрытой травме живота удалое снизить количество необоснованных лапаротомий с 19,9% в обучаюшей группа до 6,0% в контрольной, что свидетельствует о их достаточно высоко! эффективности.

-21 -

Выводы

. Оценка диагностической значимости данных анамнеза, жалоб пострадавших, результатов осмотра, физикальных и лабораторных исследований (их специфичности, чувствительности, положительного и отрицательного прогностических показателей), свидетельствует, что не существует какого-либо симптома, достоверно подтверждающего повреждение внутренних органов или отсутствии таковых при травме живота.

. Применяемые в широкой клинической практике дополнительные методы исследования (рентгенологические, ультразвуковые, лапароцентез и лапароскопия) более информативны, но специфичность и чувствительность их зависит от характера повреждения полых или паренхиматозных органов. Для большей диагностической эффективности требуется последовательное их применение, в зависимости от клинических проявлений травмы.

. Математические методы классификации на базе обучающей группы пострадавших позволили разработать табличную систему диагностики повреждений органов брюшной полости с помощью балльной оценки каждого из имеющихся признаков, а их суммарная оценка позволяет принять решение о необходимости выполнения лапаротомии.

. Разработанные алгоритмы применения дополнительных методов исследования при подозрении на повреждении полых или паренхиматозных органов, позволяют оптимизировать диагностический процесс.

. Внедрение в клиническую практику табличных систем диагностики повреждений и использование алгоритмов дополнительных методов исследовавания пострадавших позволило сократить время обследования больных от момента поступления в стационар до операции с 3,5 часа до 1,8 часа, а количество диагностических лапаротомии с 19,9% до 6,0%.

Практические рекомендации.

. Табличная система оценки вероятности повреждений органов брюшной полости при открытой и закрытой травме живота включает в себя только максимально значимые признаки. Она удобна в практической работе, информативна и облегчает выбор рациональной тактики лечения.

-222. Предложенные алгоритмы диагностики повреждений органов брюшной полости позволяют в минимальные сроки получить объективную информацию о характере травмы и, в конечном итоге, принять решение о целесообразности выполнения лапаротомии.

'писок работ опубликованных по теме диссертации

The place of sonography and peritoneal lavage in the diagnoses of blunt abdominal trauma. //Egyptian Gournal of Surgery, 1996, vol. 15,N2, p. 73-76/ Togother Naguib El-Muttardi et all.

The role of diagnostic peritoneal lavage and abdominal u/s in the accuracy diagnosis of blunt abdominal injuries // Work-shop of the 1-st Yemeni symposium for continuous medical education. Sana'a, Yemen, October, 1997. Современные принципы диагностики закрытых повреждений живота. /.' В кн: Актуальные вопросы общей хирургии. Москва, 1998, с 4-12. В соавт. с А.П. Чадаевым.