Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Бальнеотерапия в комплексном лечении головной боли напряжения

На правах пукопчси

Новнкопа Елена Анатольевна

БАЛЬНЕОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГОЛОВНОЙ БОЛИ НАПРЯЖЕНИЯ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степенп кандидата медицинских наук

Пермь 2009

003472110

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и ЗАО «Курорт Усть-Качка».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Мудрова Ольга Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Бейн Борис Николаевич

доктор медицинских наук,

доцент Каракулова Юлии Владимировна

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава»

Защита состоится » Ц-1-0-_ 2009 года, в часов, на заседании

диссертационного совета Д 208.067.01 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера Росздрава» (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера Росздрава» (614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26), с авторефератом - на сайте академии www.psma.ru

Автореферат разослан «» ^Л-А'ОлЯ_2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Мудрова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Аетуальность проблемы

Головная боль напряжения (ГБН) является одной из самых распространенных форм пефалгий во всех популяциях мира. Первичные головные боли находятся на десятом месте среди всех состояний, приводящих к утрате трудоспособности, а для женщин -на пятом месте ^оупсг Ь. .1. и соавт., 2007]. По данным некоторых авторов, головную боль испытывают до 96% населения, при этом среди женщин - до 99% [Яаятшкеп В. К., 1991]. Большая распространенность ГБН (в среднем 42% взрослого населения), постоянная тенденция к росту заболеваемости среди лип молодого трудоспособного возраста и, как следствие, снижение качества жизни определяют актуальность проблемы первичных головных болей [Всйн А. М. и соавт., 1995; Яаятт^еп В. К., 1996; Страчунская Е. Я., 1996; ИрШ И. В. и соавт., 2000; Осипова В. В., 2003; Каракулова Ю. В., 2006; УрШп Я. В., В^а1 М. Е., 2007; Закирова Э. П., 2009].

Полное купирование болевого синдрома и коррекция психовегетативных нарушений, сопровождающих ГБН, - главная цель терапии головных болен напряжения. В основу лечения хронического болевого синдрома любой локализации положена стимуляция так называемой антнношшептивной системы, поскольку важным фактором формирования хронической боли является несостоятельность эндогенных анальгетических систем. Купирование или облегчение интенсивности боли на курортном этапе достигается комплексом мероприятий, включающим бромйодные ванны в сочетании с другими методами и позволяющим получить результаты, недоступные при применении одного фактора. Этот постулат положен в основу предпринятого нами исследования. В последние годы в лечении болевых синдромов применяются новые физиотерапевтические методы, использующие принцип стимуляции антиношщептивной системы, - транскраниальная электростимуляция мозга [Лебедев В. П., 2003] и электрофорез лекарственных препаратов [Верес И. А., 2006]. Бальнеотерапия, эффективность которой подтверждена многими исследованиями [Кочнева Т. В., 2004; Мальцева И. Я., 2007], может быть использована в комплексном лечении при ГБН, учитывая уровень распространенности данной патологии среди трудоспособного населения.

Научное исследование действия лечебных бромйодных вод в сочетании с физическими методами при ГБН предпринято впервые.

Цель работы

Оценить терапевтический эффект транскраниальной электростимуляции мозга и электрофореза милдроната эндоназально в сочетании с бальнеологическими факторами курорта «Усть-Качка» при головной боли напряжения.

Основные задачи исследования

1. Изучить паттерн головной боли и эмоционально-личностный статус у больных головной болью напряжения, находящихся на курорте «Усть-Качка».

2. Охарактеризовать состояние вегетативных функций у больных головной болью напряжения.

3. Оценить эффективность проведенного курса бальнеолечения в сочетании с транскраниальной электростимуляцией у больных головной болью напряжения.

4. Оценить эффективность проведенного курса бальнеолечения в сочетании с электрофорезом милдроната эндоназально у больных головной болью напряжения.

5. Проанализировать сравнительную эффективность транскраниальной электростимуляции и электрофореза милдроната в сочетании с бальнеотерапией как методов лечения головной боли напряжения.

Научная новизна

Впервые дана объективная оценка болевого, психовегетативного синдромов и качества жизни у больных головной болью напряжения до и после курса бальнеологического лечения.

Впервые осуществлено комплексное лечение больных головной болью напряжения в двух вариантах - сочетанием бромйодных ванн с методом транскраниальной электростимуляции мозга или эндоназальным электрофорезом милдроната; проанализирована эффективность предложенных физических методов лечения головной боли напряжения - транскраниальной электростимуляции мозга и эндоназального электрофореза милдроната - и дано обоснование для их применения.

Сравнительный анализ данных лечебных комплексов подтвердил высокую эффективность физических методов, воздействующих на антиноцицептивную систему и ускоряющих анальгетический эффект у больных головной болью напряжения. Впервые показано, что базисная бальнеотерапия в сочетании с эндоназальным электрофорезом милдроната и комплекс бальнеолечения и транскраниальной электростимуляции сопоставимо снижают интенсивность болевого синдрома, улучшают эмоциональные и вегетативные характеристики и, как следствие, повышают качество жизни.

Практическая значимость работы

Бальнеотерапия в сочетании с физическими (транскраниальная электростимуляция мозга и эндоназальным электрофорез милдроната) методами лечения значительно уменьшает интенсивность болевого и дезадаптационного синдромов, снижает уровень ассоциированной с болью депрессии и тревоги и нормализует вегетативный статус,

что нашло объективное подтверждение в работе. Физические методы, включенные в комплекс, безопасны, не вызывают осложнений, не формируют зависимости, просты и экономичны.

Доказанная эффективность транскраниальной электростимуляции мозга и эндо-назального электрофореза милдроната в сочетании с бальнеотерапией при головной боли напряжения позволяет рекомендовать предлагаемые методы лечения в сочетании с бромйодными ваннами как апробированные комплексы в другие неврологические учреждения России в качестве методов выбора для терапии головной боли напряжения.

Основные положения, пмиосимме па защиту

1. У больных, страдающих головной болью напряжения, развиваются сопутствующие болевому синдрому психоэмоциональные и вегетативные расстройства различной степени выраженности.

2. Комплексы лечения, включающие методы транскраниальной электростимуляции и эндоназального электрофореза милдроната в сочетании с бальнеотерапией, проведенные больным головной болью напряжения, являются обоснованными, так как, воздействуя на антиношшептивные системы мозга, помимо достижения собственно анальгетичсского эффекта улучшают психоэмоциональное состояние, нормализуют вегетативный статус у этой категории пациентов и, как результат, повышают качество жизни.

3. Сравнительный анализ результатов лечения головной боли напряжения выявляет сопоставимые результаты терапевтической эффективности при применении комплекса бромйодных ванн и эндоназального электрофореза милдроната и при сочетании бальнеолечения с транскраниальной электростимуляцией.

Реализация результатов работы

Работа выполнена и на кафедре неврологии с курсом нейрореабилитологии ФПК и ППС ГОУ ПВО «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е. Л. Вагнера Росздрава», и на базе ЗЛО «Курорт Усть-Качка» (управляющий директор -П. В. Галкин, главный врач - заслуженный врач РФ, д. м. н., профессор В. В. Сидоров). Основные результаты внедрены в учебный процесс кафедры неврологии с курсом нейрореабилитологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е. А. Вагнера Росздрава» и практическую деятельность ЗЛО «Курорт Усть-Качка».

Личный вклад автора в исследование

Обследование больных проводилось лично автором в условиях бальнеологического курорта «Усть-Качка». Анализ полученного материала, его статистическая обработка и интерпретация также проведены лично автором.

Апробации работы и публикации

Апробация работы проведена на заседании научно-координационного совета по неврологии при участии кафедр неврологии лечебного и педиатрического факультетов, неврологии с курсом нейрореабилитологии ФПК и ППС ГОУ ПВО «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е. А. Вагнера Росздрава».

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на IV Международной научно-образовательной конференции «Проблемы здоровья семьи-2000» (Тунис), межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы курортологии и физиотерапии на рубеже веков», посвященной 65-летию курорта «Усть-Качка» (2001), на заседаниях научно-методического совета ЗАО «Курорт Усть-Качка» (2003, 2006), научных сессиях ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е. А. Вагнера Росздрава» (2004-2005), межрегиональной научно-практиче-ской конферен-ции «Новые технологии в курортологии», посвященной 70-летию курорта «Усть-Качка» (2006).

По теме диссертации опубликовано 10 статей, одна из которых в рекомендованном ВАК издании.

Структура н объем диссертации

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 125 машинописных страниц и состоит из введения, главы обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 242 наименования работ, в том числе 119 отечественных и 123 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 41 таблицей, 36 рисунками и 4 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследовании

Под наблюдением находилось 94 больных, среди которых 90 (96%) женщин и 4(4%) мужчин, в возрасте от 24 до 57 лет (средний возраст 41,21±8,21 лет). Основными условиями, согласно которым производился отбор больных, являлись головная боль, отвечающая критериям головной боли напряжения (ГБН) по классификации МКГБ (2003), и информированное согласие больного на обследование и лечение.

Во всех случаях диагноз ГБН был установлен на основании следующих клинических характеристик: боль была двусторонняя, диффузная, с преобладанием в затылоч-но-теменных или теменно-лобных отделах; по характеру - монотонная, давящая, по типу «шлема», «каски», «обруча», умеренная по интенсивности, не усиливающаяся при физических нагрузках; редко сопровождалась фотофобией или фонофобией, тошнотой, чаще дисфорией, депрессией, нарушением сна, астенией, синдромом вегетативной дистонии.

В зависимости от количества болевых лиси, переживаемых в течение месяца, и длительности боли выделены две категории больных ГБН. Первую составили 55 (59%) больных с хронической головной болью (ХГБН), вторую - 39 (41%) человек с эпизодической головной болью (ЭГБН) (рис. I). Среди больных с ХГБН (средняя частота болевых дней в месяц - 24,8±3,6) были 59 (99%) женщин и 1 (1%) мужчина. Средняя продолжительность заболевания равнялась 12,43±2,03 годам, что достоверно отличалось от аналогичного показателя у больных с ЭГБН. Эпизодической ГБ11 (количество болевых дней в месяц 10,5±2,7) страдали 31 (91%) женщина и 3 (9%) мужчины, средняя продолжительность заболевания составила 4,6+0,84 года. У 8 больных ГБН сочеталась с мигренью (6-е ЭГБН и 2 - с ХГБН), причем дебют заболевания начинался с мигрени в среднем в 13,16±2,79 лет с последующим присоединением ГБН под действием частых психологических и стрессовых нагрузок.

■ хроническая ГБН ЕЭ эпизодическая ГБН

Рис. ). Структура больных ГБН

При сопоставлении особенностей неврологического статуса в изучаемых группах не установлено различий. Отмечено симметричное повышение сухожильных рефлексов у 26 (28%) больных с повышенным уровнем тревожности. Напряжение перикраниальной мускулатуры исследовалось пальпаторно. без проведения электронейромиографии, согласно рекомендациям второй редакции классификации головной боли (2003 год). Дисфункция чаще была симметричной. У 37 (39%) больных определялась напряженность и болезненность перикраниальных мышц. В первой группе у больных ЭГБН напряжение мышц выявлено у 4, а с ХГБН - у 18 обследованных. Во второй группе болезненность при пальпации определялась у 7 больных ЭГБН и у 5 - при ХГБН. В группе сравнения заинтересованность мышечного компонента имелась только у 3 больных ХГБН. При анализе факторов, ухудшающих состояние больных, было обнаружено, что основное влияние на них оказывает длительный стресс, тревога и депрессия (82 больных), весьма неблагоприятно сказываются чрезмерные умственные нагрузки (66 больных) и перемена погоды (24 пациента), в меньшей степени острый стресс и физические нагрузки,

менструации у женщин. Следует отметить, что у 13% обследуемых не удалось выявить никаких специфических факторов, картина ГБН развивалась у них как бы спонтанно.

В зависимости от выбора комплекса лечения больные были поделены на три группы. Первую группу исследования составили 49 больных, из них 45 женщин и 4 мужчин, средний возраст обследуемых составил 40,27±8,38 лет. За время пребывания на курорте в течение 14-21 дня больные получали базисное лечение: бромйодные ванны по 11 режиму через день № 8, лечебный бассейн с бромйодной водой через день, ручной расслабляющий массаж воротниковой области и лечебную физкультуру. Данный комплекс был дополнен курсом транскраниальной электростимуляции мозга № 10 ежедневно.

Вторую группу составили 25 женщин в возрасте 28-55 лет (средний возраст 42,36±7,85 лет). В этой группе бальнеолсчение сочеталось с электрофорезом милдроната эндоназапьно № 10 ежедневно.

Третью группу условно можно квалифицировать в качестве группы сравнения, учитывая общность патофизиологических механизмов формирования боли. В нее вошли 20 женщин в возрасте от 26 до 55 лет (средний возраст 42,10±8,35 лет), которые принимали только базисное бальнеолечение. Больные этой группы по объему обследования сопоставимы с больными ГБ11 первой и второй групп, включая характеристики болевого синдрома и психометрическое тестирование (рис. 2).

Рис. 2. Дизайн исследования

Комплекс обследования больных состоял из обшесоматичсского, клинико-нсвро-логичсского, психометрического и инструментального методов. Неврологическое исследование больных проводилось по стандартной схеме, принятой в клинической практике.

Для характеристики основного феномена, определяющего состояние больных, -болевого синдрома - использовали рекомендованную экспертами ВОЗ визуальную аналоговую шкалу боли (ВАШ - VAS - Visual Analogue Scale), которая предъявлялась обследуемому в виде непрозрачной линейки длиной 150 мм, стороной без делений. Пациент отмечал положение, соответствующее интенсивности его актуального болевого ощущения в диапазоне от полного отсутствия боли до максимально воображаемого уровня ее выраженности. Показатели шкалы более 100 мм расценивались как самооценка больным сильной боли, от 51 до 100 мм - боли умеренной и от 0 до 50 мм - боли легкой.

Количественная оценка психологического статуса проводилась всем больным при помощи психометрических шкал: Опросника депрессии Бека (BDI, 1961), Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS, 1983) и шкалы реактивной и личностной тревожности Спилбергера - Ханина (StateTrait Anxiety Inventory, 1976).

Функциональное состояние вегетативной нервной системы оценивали по баллиро-ванным «Схеме исследования для выявления признаков вегетативных нарушений» и «Вопроснику для выявления признаков вегетативных изменений» (А. М. Вейн, 1998). Сумма баллов больше 25 в «Схеме...» (объективное обследование) и более 15 в «Вопроснике...» (субъективная оценка) у больных свидетельствовала о наличии синдрома вегетативной дистонии. Оценка количественных показателей состояния вегетативной нервной системы проводилась по результатам исследования вариабельности сердечного ритма с использованием ортостатической пробы как критерия вегетативного обеспечения физической деятельности.

При оценке любого патологического процесса и эффективности его лечения изучается качество жизни больных. Тестирование проводилось по Европейскому опроснику качества жизни - 5 направлений (EuroQuality of life, или EuroQol-5D). Конвертация результатов в Балл Состояния Здоровья осуществлялась с помощью специальных коэффициентов, затем он представлялся в процентах. Комбинация 11111 соответствовала 1,0 балла (1,0 = 100%) и отражала состояние «полного здоровья».

Всем 94 больным ГБН назначался базисный комплекс: бромйодные ванны по второму режиму чередовались с лечебный бассейном, лечебная физкультура ежедневно и расслабляющий массаж воротниковой области № 8.

Бромйодные воды по происхождению - это захороненные воды морских бассейнов, подвергшиеся глубокой метаморфизации вследствие процессов обменной

адсорбции катионов, других сложных химических реакций. Общая минерализация рассола - 263 г/дм3. Содержание брома - 720 мг/дм3, йода - 1-12 мг/дм3 [66]. Второй лечебный режим начинается с минерализации 6 г/л (15,5 мг/л брома и 0,23 мг/л йода) и достигает минерализации 24 г/л (62,0 мг/л брома и 0,9 мг/л йода). Наиболее характерным свойством бромйодных ванн является обезболивающий и седативный эффект, обусловленный усилением процессов торможения в центральной нервной системе.

Базисный комплекс дополнялся в первой группе больных транскраниальной электростимуляцией (ТЭС) с использованием аппарата «Амплипульс-5». Применялась лобно-затылочная методика. Лобные электроды присоединялись к катоду, ретро-мастоидальные - к аноду. Воздействие осуществлялось переменными гармоническими (синусоидальными) токами частотой 5 кГц, модулированными по частоте 80 Гц, при глубине модуляции 75%. Применялся третий род работы (111 РР) - сочетание модулированного тока с посылками немодулированного во временном соотношении по продолжительности 2:3 в секундах. Силу тока подбирали индивидуально (не более 2 мА). Первый сеанс проводили в течение 20 минут, последующие - до 30 минут. Курс ТЭС составлял 10 процедур ежедневно.

Во второй группе больных базисный комплекс сочетался с применением электрофореза милдроната эндоназально. При эндоназальном введении милдронат через слизистую носа, а затем по периневральным щелям тройничного и обонятельного нервов проникает к глубинным структурам мозга. Кроме того, гальванический ток сам оказывает стимулирующее влияние на глубинные структуры головного мозга. Аптечный 10% ампульный раствор милдроната разводили дистиллированной водой до 1% раствора, смачивали тампоны для эндоназальных электродов и вводили с анода (используя аппарат для гальванизации «Поток-1»). Электрод с гидрофильной прокладкой (катод) располагался на задней поверхности шеи. Сила тока - 0,1 мА, продолжительность первой процедуры - 10 минут, далее - 20 минут ежедневно. Курс - 10 процедур. В дальнейшем лечение пролонгировалось пероральным приемом милдроната по месту жительства (суточная доза 500 мг в первой половине дня в течение 20 дней).

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета «§&и$иса 6.0». Рассчитывались показатели: среднее значение (М), стандартное отклонение (о), стандартная ошибка средней, медиана, максимальное и минимальное значение, критерий Стьюдента. При р < 0,05 различия считались достоверными. При сравнении двух зависимых групп (одни и те же люди в сравниваемых группах, например до и после лечения) применяли следующие методы: для качественных показателей - критерий Вилкоксона (р*), для парного соотнесения выборок - крите-рий и-Манна-Уитни (р"'1*).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В наше исследование вошли 94 больных, которые подверглись тщательному общеклиническому и инструментальному обследованию с целью верификации диагноза и исключения вторичного симптоматического характера болей. При самооценке интенсивности цефалгий (по 150 мм ВАШ боли,) на момент первичного обследования больных ГБН преобладали боли умеренной степени выраженности (50-100 мм) -у 57 (61%), выраженная (100-150 мм) была отмечена у 33 (35%) и легкая (0-50 мм) -только у 4 (4%) больных. Средняя интенсивность боли у обследуемых составила 93,14±10,33 мм (рис. 3).

Рис. 3. Распределение больных по интенсивности боли

В ходе обследования больных ГБН подавляющее большинство их предъявляло те или иные жалобы, свидетельствующие об изменении их психологического статуса (раздражительность, неустойчивость внимания, эмоциональная лабильность, тревожность). Анализ состояния эмоционально-личностной сферы больных ГБН по Госпитальной шкале тревоги и депрессии показал, что 86 (91%) человек на момент исследования страдали депрессией. Средний балл в первой группе составил 14,96±4,86, во второй группе - 14,32±6,43 и в группе сравнения -19,1 !±5,47.

По шкале депрессии Бека у 41 (44%) больного выявлена легкая (11-19 баллов) степень депрессии, у 20 (21%) - умеренная (20-26 баллов). Высокая степень депрессии, когда показатель шкалы Бека превышал 26 баллов, отмечена у 2 (2%) пациентов. 33% обследованных, не имевшие депрессии, относились к больным с ЭГБН. Средний балл по шкале депрессии Бека у больных с эпизодической ГБН составил 16,60±5,81, среди больных с хронической ГБН - 12,21±6,03. Средний балл в первой группе составил 12,22±6,19, во второй группе - 14,08±6,79 и в группе сравнения - 16,41 ±5,84.

При проведении тестирования на уровень тревожности по методике Спилбергера -Ханина сопоставимые значения, превышающие нормальные параметры, обнаружены у всех больных ГБН; средние значения реактивной тревожности составили 44,66±9,0 балла (умеренный уровень - до 45 баллов), а личностной - 50,97±8,54 балла, что соответствует высокому уровню.

Вегетативные нарушения различной степени выраженности выявлены у всех обследуемых. Больных ЭГБН отличала меньшая выраженность проявлений, что позволяет говорить об относительно благоприятном течении вегетативной дистонии. Больные ХГБН, напротив, характеризовались более грубыми вегетативными дисфункциями.

У больных ГБН первой группы, получавших бальнеолечение в сочетании с ТЭС, уровень вегетативных расстройств в среднем составил 37,63± 10,70 балла по «Вопроснику...», 30,69±13,50 балла - по «Схеме...». У больных второй группы, принимавших эндоназальный электрофорез милдроната и бромйодные ванны, показатели были соответственно 41,44±9,15 балла - «Вопросник...» и 38,92±11,26 балла - «Схема...». В группе сравнения, где больные получали только бальнеолечение, те же показатели составили 38,60±7,8 и 34,53±7,18 балла.

При оценке вариабельности ритма сердца было обнаружено, что общая мощность спектра значительно снижена во всех группах, особенно в первой - 1217,33±537,41мс2, в меньшей степени во второй группе - 1548,57±1122,61 мс2 и в группе сравнения -1610,83±724,21 мс2. В первой группе общая мощность спектра достоверно ниже нижней границы нормы. Во всех трех группах преобладающей спектральной составляющей является УЬР-компонент, что может свидетельствовать о снижении общей мощности спектра за счет вегетативных влияний и увеличении вклада центральной эрготропной составляющей регуляции сердечного ритма. Соотношение 1_Р/НГ, характеризующее баланс симпатической и парасимпатической нервной системы, у больных ЭГБН негрубо выходит за пределы нормы. При ХГБН имеет место более выраженное снижение показателя - 0,44±0,35.

Таким образом, в ходе исследования вариабельности ритма сердца у больных были выявлены значительные отклонения от нормы, менее выраженные при эпизодической форме ГБН. По данным обследования, у больных ХГБН отмечались грубые отклонения в фоновой записи вариабельности ритма сердца и меньшие изменения вегетативной составляющей обеспечения физической деятельности. Больные ЭГБН имели, напротив, меньшие отклонения в фоновой записи и более выраженные нарушения вегетативной составляющей обеспечения физической деятельности. При сравнении общей мощности спектра вариабельности ритма сердца у больных ГБН обнаружено, что головная боль

субъективно хуже переносится при более низких значениях общей мощности спектра -880-890 мс2. Ортостатическая проба выполнялась с целью определения уровня вегетативного обеспечения физической деятельности. По данным исследования, у всех больных при фоновой записи, независимо от принадлежности к какой-либо группе, отмечались снижение адаптационных возможностей организма, низкая стрессоустойчивость и умеренно выраженная степень дисбаланса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Результаты ортостатнческой пробы отражали различную степень нарушения вегетативного обеспечения физической деятельности больных всех групп - от избыточного симпатического обеспечения до парадоксальной реакции. Время для восстановления исходных показателей во всех группах превышало норму в 1,5-2 раза, что свидетельствует о дисбалансе между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы и нарушении ее адаптационных возможностей.

При оценке качества жизни во всех группах до лечения ни один пациент не отметил вариант «состояние полного здоровья» (11111). Средний Балл Состояния Здоровья в первой группе и группе сравнения составлял 0,57±0,17 и 0,57±0,2 соответственно (57%), во второй группе - 0,62±0,19 (62%). Средний балл для всех групп равнялся 0,59±0,18, или 59%. Показатели мобильности и самообслуживания во всех группах соответствовали первому уровню, то есть больные ГБН в указанных сферах здоровья не испытывали затруднений. Бытовая активность была несколько снижена во всех группах обследованных, а именно: в первой группе - у 13 (27%) больных, во второй - у 7 (28%), в группе сравнения - у 12 (60%). Боль и дискомфорт различной степени выраженности отметили все больные, независимо от принадлежности к какой-либо группе.

Учитывая приведенные данные, можно утверждать, что в нашем исследовании преобладали больные хронической формой ГБН, с умеренно выраженным болевым синдромом. У всех обследуемых головная боль напряжения сопровождалась выраженными тревожно-личностными нарушениями, значительной вегетативной дисфункцией и, как результат, снижением качества жизни.

В результате бальнеолечения у всех больных группы сравнения отмечено улучшение общего состояния. Интенсивность головной боли по ВАШ снизилась до 61,30±6,80 мм. Повторное психологическое тестирование выявило и после лечения наличие эмоционально-личностных нарушений, но тяжесть тревожно-депрессивных симптомов существенно уменьшилась практически по всем показателям. После бальнеотерапии по HADS средний балл депрессии составлял 12,78±6,21. Средний балл по шкале Бека после лечения составил 8,94±3,90. По тесту Спилбергера - Ханина отмечалось снижение уровня реактивной тревожности до 36,75±8,76 балла и личностной тревоги до 43,63±7,89 балла.

Качество жизни в группе сравнения возросло с 57 до 79%. Одновременно у больных улучшилось состояние вегетативной нервной системы: среднее значение по «Вопроснику...» - до 23,27±7,23 балла и по «Схеме...» - до 21,93±7,00 балла. Аналогичные результаты получены при исследовании вариабельности сердечного ритма: увеличились показатели общей спектральной мощности (с 1610,83±724,21 до 2666,3 3±897,53 мс2), что свидетельствует о повышении адаптационных возможностей и стрессоустойчивости; восстановилось нормальное соотношение между показателями регуляции симпатической и парасимпатической нервной системы (0,51 ±0,22 до лечения и 1,71 ±0,55 после лечения) (табл. I).

Таблица I

Показатели тестов у больных ГБН группы сравнения до и после бапьнеолечения

Показатель До лечения (п=20) М±а После лечения (п=20) М±(т Значимость .. w различии р

ВАШ, мм 89,10± 18,24 61,30±6,80 0,005

Госпитальная шкала, баллы 19,11±5,47 12,78±6,21 0,005

Подшкала «тревога», баллы 11,38±3,42 7,72±3,01 0,005

Подшкала «депрессия», баллы 7,72±2,95 5,06±3,80 0,05

Шкала Бека, баллы 16,41±5,84 8,94±3,90 0,005

Реактивная тревожность, баллы 44,50±7,48 36,75±8,76 0,009

Личностная тревожность, баллы 51,06±6,33 43,63±7,89 0,006

«Вопросник...», баллы 38,60±7,8 23,27±7,23 0,0003

«Схема...», баллы 34,53±7,18 21,93±7,00 0,0002

Общая мощность спектра, мс2 1610,83±724,21 2666,33±897,53 0,05

Коэффициент баланса СНС и пене 0,51 ±0,22 1,71 ±0,5 5 0,05

Качество жизни, % 0,57±0,2 (57%) 0,79±0,19 (79%) 0,05

У больных первой группы, получавших бальнеотерапию в сочетании с ТЭС, после лечения отмечено снижение интенсивности боли до 51,87±!!,21 мм. Повторное психологическое тестирование по шкале НАОБ выявило, что у 4 больных произошел полный регресс депрессивных нарушений. Средний балл депрессии по опроснику составил 10,51 ±4,87. По шкале Бека умеренно выраженная депрессия (22 балла при 27 баллах при первичном тестировании) обнаружена лишь у одного больного, у 12 обследованных отмечен уровень легкой депрессии, преимущественно в пределах 12-14 баллов, у 36 - значительно ниже 11 баллов, что можно расценивать как значительное улучшение. Средний балл составил 6,47±3,57. По тесту Спилбергера - Ханина имелась тенденция к

снижению как уровня реактивной тревожности (с 44,78±9,52 до Зб,0±8,51 балла), так и степени личностной тревоги (с 50,76±9,06 до 45,61±7,89 балла). Качество жизни достоверно возросло с 61 до 86%. Вегетомодулируюший эффект отмечен в снижении показателей по «Вопроснику...» до 18,90±8,79 балла и по «Схеме...» до 23,60±6,41 балла. Положительная динамика прослеживается при исследовании вариабельности сердечного ритма: увеличились показатели общей спектральной мощности до 3107,0±1353,30 мс2, что свидетельствует о повышении адаптационных возможностей и стрессоустойчивости; восстановилось нормальное соотношение между показателями регуляции симпатической и парасимпатической нервной системы - 1,24±1,06. Динамика показателей тестов после лечения в первой группе исследования представлена в таблице 2.

Таблиц а 2

Показатели тестов у больных ГБН первой группы до и после балънеолечения и ТЭС

Показатель До лечения (п=49) М±а После лечения (п=49) М±а Значимость различий pw

ВАШ, мм 96,80±12,02 51,88±11,21 0,005

Госпитальная шкала, баллы 14,96±4,86 10,51 ±4,87 0,005

Подшкала «тревога», баллы 9,33±2,93 6,86±3,14 0,005

Подшкала «депрессия», баллы 5,63±2,66 3,65±2,52 0,005

Шкала Бека, баллы 12,22±6,19 6,47±3,57 0,005

Реактивная тревожность, баллы 44,78±9,52 36,0±8,51 0,005

Личностная тревожность, баллы 50,78±9,06 45,61±7,89 0,005

«Вопросник...», баллы 37,63± 10,70 18,90±8,79 0,0009

«Схема...», баллы 30,69±13,53 23,60±6,41 0,005

Общая мощность спектра, мс2 1217,33±537,41 3107,0±1353,30 0,05

Коэффициент баланса СНС и пене 0,46±0,37 1,24±1,06 0,05

Качество жизни, % 0,57±0,17 (57%) 0,84±0,20 (84%) 0,05

Проведенное исследование показало, что комбинация ТЭС и бальнеотерапии оказывает позитивное влияние на параметры головной боли. Отмечены хорошая переносимость ТЭС и непосредственный терапевтический эффект при лечении ГБН. Действие процедур проявлялось в виде снижения проявлений вегетативной дистонии, положительной динамики в психоэмоциональной сфере. Наиболее отчетливое улучшение наблюдалось в показателях тревоги/депрессии и качества жизнн.

Во второй группе исследования проведен курс бальнеопроцедур, дополненный эндоназальным электрофорезом милдроната. После лечения показатель интенсивности

головной боли снизился до 24,72±4,75 мм. По шкале НЛОЭ средний балл депрессии составил 7,12±4,19. У 5 больных произошел полный регресс депрессивных нарушений, сочетания тревоги и депрессии отмечены у 7, депрессия сохранялась у 2 пациентов. По шкале Бека у 6 больных отмечен уровень легкой депрессии (11-19 баллов, причем преимущественно в пределах 11-12 баллов), у 11 - ниже 11 баллов, что можно расценивать как значительное улучшение. Средний балл после лечения составил 6,36±4,54. По тесту Спилбергера - Ханина у больных имеется достоверная тенденция к снижению как уровня реактивной тревожности (с 45,68±11,14 до 33,76±6,63 балла), так и степени личностной тревоги (с 51,16± 10,94 до 42,32±6,64 балла). Качество жизни достоверно возросло с 62 до 88%. Признаки вегетативной дистонии по «Вопроснику...» снизились до 16,32±8,39 балла и по «Схеме...» - до 26,56±6,52 балла. Увеличились показатели обшей спектральной мощности до 2816,29±1250,30 мс2, что свидетельствует о значительном повышении адаптационных возможностей и стрессоустойчивости; восстановилось нормальное соотношение между показателями регуляции симпатической и парасимпатической нервной системы - до лечения 0,51 ±0,61 и 1,32±0,74 после лечения. Результаты повторного обследования больных второй группы, отражающие значительный положительный эффект, сопоставимый с результатами первой группы, приведены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели тестов у больных ГБН второй группы до и после бальнеолечения и электрофореза милдроната

Показатель До лечения (п=25) М±ст После лечения (п=25) М±а Значимость различий pw

ВАШ, мм 92,52±17,67 24,72±4,75 0,005

Госпитальная шкала, баллы 14,32±6,43 7,12±4,19 0,005

Подшкала «тревога», баллы 8,56±3,l 1 4,56±2,77 0,005

Подшкала «депрессия», баллы 5,76±3,78 2,56±1,73 0,005

Шкала Бека, баллы 14,08±6,79 6,36±4,54 0,005

Реактивная тревожность, баллы 45,68±! 1,14 33,76±6,63 0,005

Личностная тревожность, баллы 5t,l 6± 10,94 42,32±6,64 0,005

«Вопросник...», баллы 41,44±9,15 16,32±8,39 0,005

«Схема...», баллы 38,92±11,26 26,56±6,52 0,005

Общая мощность спектра, мс2 1548,57±П 22,61 2816,29±1250,30 0,05

Коэффициент баланса СНС и пене 0,51 ±0,41 1,32±0,74 0,05

Качество жизни, % 0,62±0,19 (62%) 0,89±0,21 (89%) 0,05

Сравнительный анализ повторного тестирования интенсивности головной боли по ВАШ показал, что боль во второй группе снизилась до 24,72±4,74 мм (рМЛУ<0,05 - между второй группой и группой сравнения), в первой группе - до 51,87±21,21 мм (рмлу<0,05 -между второй группой и группой сравнения), в группе сравнения - до 61,30±16,80 мм, почти достигнув уровня легкой боли. При анализе динамики интенсивности боли в зависимости от формы ГБН выявлены следующие результаты: у больных ЭГБН в первой группе интенсивность боли снизилась до 50,67±30,40 мм, у больных ХГБН -до 54,78±20,27 мм. Во второй группе показатели уровня головной боли составили у больных ЭГБН 21,86±14,23 мм, у больных ХГБН - 30,33±17,02 мм. Снижение интенсивности головной боли в группе сравнения у больных ЭГБН и ХГБН существенно отличалось от результатов второй группы: 58,64±18,17 и 64,33±14,52 мм соответственно. Минимальная динамика параметров головной боли обнаружилась при ГБН, сопровождавшейся мигренью, - 73,38±6,30 мм, что подтверждает отмеченную тенденцию к увеличению интенсивности боли от ЭГБН к сочетанию ГБН и мигрени, особенно в тех случаях (4 человека), когда к данному сочетанию присоединялся абузусный фактор: 72,0±2,84 мм. Среди 37 обследуемых, имевших дисфункцию перикраниальной мускулатуры, можно отметить отчетливый положительный эффект в группе, получавшей электрофорез милдроната, причем вне зависимости от имеющейся формы ГБН (92%): 7 больных ЭГБН, 4 - ХГБН. В первой группе, где больные получали бальнеолечение и ТЭС, уменьшение мышечного гипертонуса выявлено у 59% (13 больных), а в группе сравнения - у 33% (3 больных).

Оценка эмоционально-личностных характеристик по тесту Спилбергера - Ханина показала позитивные изменения в процессе лечения. Реактивная и личностная тревожность больных снизилась во всех группах. Максимальное снижение уровня реактивной тревожности отмечено во второй группе - до 33,76±6,63 балла (рм №<0,05 -между второй группой и группой сравнения) и личностной - до 42,32±6,64 балла. В первой группе реактивная тревожность уменьшилась до 36,0±8,51 балла, личностная тревожность - до 45,61 ±7,89 балла; в группе сравнения - до 36,75±8,76 и 43,63±7,89 балла соответственно. Таким образом, по тесту Спилбергера - Ханина наибольший эффект после лечения мы видим у больных ЭГБН по показателям реактивной тревожности, наименьший - в коррекции личностной тревожности (рис. 4).

депрессия НАОв

депрессия Бека

По Госпитальной шкале значения тревоги и депрессии существенно снизились у всех больных при различных видах лечения. Наилучшие показатели отмечены во второй группе: средний балл 7,12±4,19 (рМЛУ<0,05 - между второй группой и группой сравнения). В подшкале «тревога» уровень стал 4,56±2,77 балла, в подшкале «депрессия» - 2,56±1,73 балла. В первой группе депрессия в среднем снизилась до 10,51 ±4,87 балла (рм"*<0,05 между первой группой и группой сравнения), в подшкале «тревога» - до 6,86±3,14 балла и в подшкале «депрессия» - до 3,65±2,52 балла. В группе сравнения выраженной динамики не отмечено, уровень соответствовал клинически выраженной депрессии и составлял 12,78±6,21 балла.

По шкале Бека уровень депрессии достоверно снизился к концу курса лечения в первой и во второй группах: с 12,22±б, 19 до 6,47±3,57 балла (р '"'<0,05 - между второй группой и группой сравнения) и с 14,08±6,79 до 6,36±4,54 балла (рм" <0,05 - между первой группой и группой сравнения) соответственно. В группе сравнения снижение уровня депрессии составило 8,94±3,90 балла (рис. 5).

60 50 40

баллы 30

20 10 О

реактивная тревога

0 до лечения п вторая группа

Рис. 4. Показатели теста Спилбергера

личностная тревога

■ первая группа ЕЗ группа сравнения

- Ханина у больных ГБИ после лечения

■ до печения ш первая группа поспе печения

О вторая группа после печения о группа сравнения поспе лечения

Рис. 5. Динамика показателей уровня депрессии больных ГБН после лечения

Одновременно с улучшением показателей психоэмоциональной сферы у больных ГБН за время лечения уменьшилась степень выраженности вегетативных расстройств. Среднее значение по «Вопроснику...» в первой группе снизилось до 18,90±8,79 балла - между первой группой и группой сравнения), во второй группе - до 16,32±8,39 балла (рм~*<0,05 - между второй группой и группой сравнения), в группе сравнения до 23,27±7,23 балла. Показатели объективной оценки синдрома вегетативной дистонии по «Схеме...» изменились к лучшему во всех группах. Средний балл в первой группе и в группе сравнения достиг целевого уровня нормы и равнялся 23,60±6,41 и 21,93±7,0 соответственно (рМЛ"<0,05 между группой сравнения и второй группой), во второй группе составил 26,56±6,52. Выявлена отчетливая положительная динамика в вегетативной сфере после лечения у больных ГБН по данным изучения вариабельности сердечного ритма, с приоритетом показателей у больных первой группы. При сравнительном анализе данных исследования вариабельности сердечного ритма у всех больных выявляется увеличение общей мощности спектра на фоновой записи, с преобладанием абсолютных результатов в первой группе, где до лечения отмечен наиболее низкий уровень общей мощности спектра и наиболее выраженная интенсивность боли. В этой группе прослеживается максимальное увеличение общей мощности спектра 3107,0± 1353,30 мс2 (рМЛУ<0,05 - между первой группой и второй) и значительное снижение интенсивности боли после лечения, что проявляет зависимость выраженности головной боли от общей мощности спектра. Во второй группе интенсивность боли до лечения составляла 92,52± 17,67, что соответствовало общей мощности спектра 1548,57±1122,61 мс2; в группе сравнения те же показатели были 89,10±18,24 и 1610,83±724,21 мс2, в то время как в первой группе - 96,80±12,02 и 1217,33±537±41 мс2 (рис. 6).

П^уПГЫ Ср.ДЦН*.'НИЯ

I 2666

о после лечения о до лечения

О

10ОО

2000

3000

4000

Рис. 6. Динамика показателей вариабельности сердечного ритма по общему спектру мощности (в мс2) у больных ГБН после лечения

Данные динамики нарушений баланса вегетативной нервной системы после лечения отражают сопоставимые результаты у больных всех групп: 1,24±1,06 - в первой группе, 1,32±0,74 - во второй группе, 1,71±0,55 - в группе сравнения. Показатели активной ортостатической пробы отразили адекватность вегетативной реактивности: коэффициент баланса 1Л7НР составил 1,9±0,99; 2,08±1,03 и 1,54±0,81 в первой, второй группах и группе сравнения соответственно, а время восстановления исходных показателей приблизилось к норме у большинства обследуемых и составило от 1 до 5 минут, без значимого приоритета какой-либо из групп.

При сравнении показателей оценки качества жизни по Еиго<Зо1-50 во всех группах значимо вырос Еалл Состояния Здоровья после лечения, а именно: в группе, принимавшей бальнеолеченис, он составил 79%, в группе с ТЭС - 84%. В группе больных, получавших базисное лечение в сочетании с электрофорезом милдроната, результат комбинаций ответов в тесте повысился до 89%. В разделах «мобильность», «самообслуживание» и «бытовая активность» все обследуемые отметили пункт 1, что соответствует нормальному состоянию в данных сферах. В показателях «боль/дискомфорт» и «тревога/депрсссия» выраженных изменений (уровень 3) не отмечено ни в одной из групп. В первой группе умеренную боль и дискомфорт (уровень 2) указали 23 больных (47%), во второй группе -16 (64%) и в группе сравнения - 16 (80%) пациентов. Тревога и депрессия в данном опроснике отмечены в первой группе у 19 (39%), во второй группе у 14 (56%) и в группе сравнения у 17 (85%) больных. Следовательно, наиболее существенные сдвиги по всем показателям произошли во второй группе больных ГБН, получавших сочетание базисной терапии и эндоназального электрофореза милдроната.

ВЫВОДЫ

1. Среди обследуемых преобладали больные с хронической головной болью напряжения умеренной интенсивности, которая сопровождалась болезненностью псри-краниальных мышц у половины больных. У больных эпизодической головной болью напряжения преобладало сочетание с мигренью, а при хронической головной боли напряжения отмечено наличие абузуса. Анализ личностно-эмоциональной сферы показал, что большинство обследуемых страдало клинически выраженной депрессией, преимущественно легкой и средней степени, коморбидной с умеренной реактивной и высокой личностной тревожностью.

2. У всех обследуемых выявлены нарушения функций вегетативной нервной системы, что проявлялось наличием синдрома вегетативной дистонии и сопровождалось

снижением адаптационных возможностей, низкой стрессоустойчивостью и дисбалансом симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы различной степени выраженности, по данным исследования вариабельности сердечного ритма.

3. Транскраниальная электростимуляция мозга, включенная в курс базисной терапии больных головной болью напряжения, значительно снижает интенсивность боли, тестируемой по визуальной аналоговой шкале, уменьшает выраженность ассоциированных с болью психоэмоциональных и вегетативных нарушений.

4. Эндоназапьный электрофорез милдроната, потенцируя бальнеолечение, существенно уменьшает субъективные и объективные клинические проявления головной боли напряжения, оптимизирует эмоциональное состояние больных (по данным психометрических тестов, снижает уровень депрессии и тревоги) и повышает их адаптационные возможности и стрессоустойчивость.

5. При сравнительном анализе терапевтической эффективности комплексов бальнеолечения и транскраниальной электростимуляции, бальнеолечения и эндоназаль-ного электрофореза милдроната получены сопоставимые результаты и показано, что оба варианта комплексной терапии значительно снижают интенсивность головной боли напряжения, улучшают эмоционально-личностные характеристики, нормализуют вегетативный статус и, как следствие, повышают показатели оценки качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В базисный курс бальнеотерапии больных головной болью напряжения рекомендуется включать метод транскраниальной электростимуляции с использованием аппарата «Амплипульс-5» и эндоназапьный электрофорез милдроната (аппарат «Поток-1»), что позволяет улучшить состояние больных и достичь непосредственного терапевтического эффекта в короткие сроки (курс лечения ] 4-21 день).

2. Эффект, достигнутый в результате лечения бромйодными ваннами в сочетании с электрофорезом милдроната эндоназально, желательно пролонгировать приемом милдроната перорально в амбулаторных условиях по месту жительства.

3. Оценку эффективности лечения больных головной болью напряжения рекомендуется проводить с учетом анализа интенсивности болевого синдрома с использованием визуальной аналоговой шкалы боли. Для получения объективной информации о динамике адаптационных возможностей больных головной болью напряжения в период лечения оправданно применение психометрических тестов на тревогу и депрессию, а также использование вегетативных опросников - «Вопросника

для выявления Признаков вегетативных изменений» и «Схемы исследования для выявления признаков вегетативных нарушений».

4. Сочетанный прием бальнеолечения и транскраниальной электростимуляции, бальнеолечения и электрофореза милдроната приводит к значительному снижению интенсивности головной боли, улучшению эмоционально-личностных характеристик и повышению качества жизни.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мудрова О. А. Терапевтическая эффективность факторов бальнеологического курорта «Усть-Качка» в сочетании с методом транскраниальной стимуляции у больных головной болью напряжения / О. А. Мудрова, Е. А. Новикова // Пермский медицинский журнал. - 2009. - Т. 26. № I. - С. 78-81.

2. Новикова Е. А. Возможности использования природных факторов курорта «Усть-Качка» для оптимизирующего влияния на вегетативную регуляцию при головных болях / Е. А. Новикова, Л. В, Пустоханова // Материалы III Междунар. научн. конф. «Проблемы здоровья семьи - 2000». - Пермь, Россия - Хургада, Египет. - 1999. - С. 91-93.

3. Пустоханова Л. В. Применение природных факторов курорта «Усть-Качка» в лечении головных болей напряжения / Л. В. Пустоханова, Е. А. Новикова // Материалы IV Междунар. научн.-образов. конф. «Проблемы здоровья семьи - 2000». - Пермь, Россия -Сусс, Тунис.-2000.-С. 139-140.

4. Новикова Е. А. Бальнеологические факторы курорта «Усть-Качка» в коррекции вегетативных нарушений у больных с головными болями / Е. А. Новикова, Л. В. Пустоханова // Материалы межрегиональной научн.-практич. конф. «Проблемы курортологии и физиотерапии на рубеже веков», посвященной 65-летию курорта «Усть-Качка». - Москва - Пермь - «Усть-Качка». - 2001. - С. 163-165.

5. Пустоханова Л. В. Возможности использования бальнеологических факторов курорта «Усть-Качка» в комплексном лечении головных болей / Л. В. Пустоханова, Ё. А. Новикова // Материалы V Междунар. научн. конф. «Проблемы семьи - XXI век». -Пермь, Россия - Мармарис, Турция. - 2001. - С. 148-149.

6. Новикова Е. А. Приоритетные направления в лечении головных болей на курорте «Усть-Качка» / Е. А. Новикова, Л. В. Пустоханова // Сборник статей межрегиональной научн.-практич. конф. «Научные и практические аспекты современной курортологии», посвященной 175-летию курорта «Ключи».-Пермь.-2001.-С. 137-139.

7. Новикова Е. А. Аспекты лечения головных болен напряжения на курорте «Усть-Качка» / Е. А. Новикова, Л. В.Пустоханова // Материалы VI Междунар. научн. конф. «Проблемы семьи - XXI век». - Пермь, Россия - Дубай, ОАЭ. - 2002. - С. 105-106.

8. Новикова Е. А. Транскраниальная электростимуляция в сочетании с природными факторами курорта «Усть-Качка» в лечении головной боли напряжения / Е. А. Новикова, А. А. Шутов // Материалы IV научн.-практич. конф. «Проблемы и перспективы санаторно-курортного лечения и реабилитации в здравницах России». - Сочи. - 2003. -С. 39-40.

9. Новикова Е. А. Динамика интенсивности хронической головной боли напряжения у больных после курса транскраниальной электростимуляции на курорте «Усть-Качка» / Е. А. Новикова // Материалы межрегиональной научн.-практич. конф. «Актуальные вопросы курортологии». - Ключи - Пермь. - 2004. - С. 149-151.

10. Новикова Е. А. Непосредственная терапевтическая эффективность транскраниальной электростимуляции в сочетании с бальнеофакторами курорта «Усть-Качка» у больных с головной болью напряжения / Е. А. Новикова // Материалы научн. сессии 2004 года. - Пермь - Ижевск. - 2004. - С. 214-216.

Подписано в печать 22.05.2009 г. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,1625. Тираж 100 экз. Заказ № 1389.

Типография ООО «Студня «ЗёБРА». Адрес: 614990, г. Пермь, ул. Окулова, 80.

Актуальность исследования

Среди наиболее распространенных в мире первичных цефалгий головная боль напряжения является самой частой: ею страдают от 48 до 80% населения [4, 15, 18, 23, 32, 34, 43, 128]. Головная боль напряжения развивается, как правило, у лиц молодого возраста (20^40 лет), характеризуется прогрессирующим течением, существенно снижает качество жизни и трудоспособность больных, что обусловливает ее высокую социально-экономическую значимость, предопределяет актуальность изучения вопросов патогенеза и разработки новых подходов к лечению [24, 46, 47, 55, 78, 88, 100].

Наиболее аргументирован взгляд на головную боль напряжения как на результат острого или хронического психогенного стресса [122, 147, 159, 184]. Это подтверждается прямой связью дебюта заболевания с психогенией и обли-гатным сочетанием цефалгии с эмоциональными нарушениями, среди которых преобладает соматизированная депрессия [43, 46, 49, 51, 59].

Дисфункция лимбико-ретикулярного комплекса, развивающаяся под влиянием стрессового фактора, вызывает так называемый функциональный отказ ряда медиаторных систем [60, 84, 199, 200, 201], что приводит к нарушению центральной антиноцицепции и формированию фундаментального патогенетического механизма головной боли напряжения [124, 126, 139, 154, 160, 179, 181, 189, 229]. Этому способствуют генетические особенности медиаторного обмена в ноцицептивных и антиноцицептивных системах, во многом предопределяющие уровень индивидуальных болевых порогов [35, 47, 149, 157, 216, 222, 226]. В настоящее время установлено, что одной из главных антиноцицептивных систем является серотонинэргическая; показана важная роль ее дефицитарности в развитии хронических болевых синдромов и депрессии [7, 17, 47, 208, 209, 213]. Использование антидепрессантов для лечения хронических болевых синдромов (как фактора, влияющего на уровень серотонина и активирующего антиноцицепцию) патогенетически хорошо обосновано [McQuay H. J., Tramer M. A., 1996; Diamond A. W., 1997; Barkin R. L., 2000] [6, 7, 40, 84, 161, 162].

В последние годы большое внимание обращается на применение нелекарственных физиотерапевтических методов активации антиноцицептивной системы мозга, в частности транскраниальной электростимуляции, а также на использование альтернативных путей введения лекарственных препаратов для исключения части побочных эффектов (электрофорез) [2, 26, 29, 57, 63, 83, 88, 89, 98]. Однако работ по изучению эффективности этих методов в сочетании с бальнеотерапией при головной боли напряжения не описано.

Цель исследования

Оценить терапевтический эффект транскраниальной электростимуляции мозга и электрофореза милдроната эндоназально в сочетании с бальнеологическими факторами при головной боли напряжения.

Задачи исследования

1. Изучить паттерн головной боли и эмоционально-личностный статус у больных головной болью напряжения, находящихся на курорте «Усть-Качка».

2. Охарактеризовать состояние вегетативных функций у больных головной болью напряжения.

3. Оценить эффективность проведенного курса бальнеолечения в сочетании с транскраниальной электростимуляцией у больных головной болью напряжения.

4. Оценить эффективность проведенного курса бальнеолечения в сочетании с электрофорезом милдроната эндоназально у больных головной болью напряжения.

5. Проанализировать сравнительную эффективность транскраниальной электростимуляции и электрофореза милдроната в сочетании с бальнеотерапией как методов лечения головной боли напряжения.

Научная новизна

Впервые дана объективная оценка болевого, психовегетативного синдромов и качества жизни у больных головной болью напряжения до и после курса бальнеологического лечения.

Впервые осуществлено комплексное лечение больных головной болью напряжения в двух вариантах — сочетанием бромйодных ванн с методом транскраниальной электростимуляции мозга или эндоназальным электрофорезом милдроната; проанализирована эффективность предложенных физических методов лечения головной боли напряжения - транскраниальной электростимуляции мозга и эндоназального электрофореза милдроната — и дано обоснование для их применения.

Сравнительный анализ данных лечебных комплексов подтвердил высокую эффективность физических методов, воздействующих на антиноци-цептивную систему и ускоряющих анальгетический эффект у больных головной болью напряжения. Впервые показано, что базисная бальнеотерапия в сочетании с эндоназальным электрофорезом милдроната и комплекс бальнеолечения и транскраниальной электростимуляции сопоставимо снижают интенсивность болевого синдрома, улучшают эмоциональные и вегетативные характеристики и, как следствие, повышают качество жизни.

Практическое значение работы

Бальнеотерапия в сочетании с физическими (транскраниальная электростимуляция мозга и эндоназальный электрофорез милдроната) методами лечения значительно уменьшает интенсивность болевого и дезадаптационного синдромов, снижает уровень ассоциированной с болью депрессии и тревоги и нормализует вегетативный статус, что нашло объективное подтверждение в работе. Физические методы, включенные в комплекс, безопасны, не вызывают осложнений, не формируют зависимости, просты и экономичны.

Доказанная эффективность транскраниальной электростимуляции мозга и эндоназального электрофореза милдроната в сочетании с бальнеотерапией при головной боли напряжения позволяет рекомендовать предлагаемые методы лечения в сочетании с бромйодными ваннами как апробированные комплексы в другие неврологические учреждения России в качестве методов выбора для терапии головной боли напряжения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных, страдающих головной болью напряжения, развиваются сопутствующие болевому синдрому психоэмоциональные и вегетативные расстройства различной степени выраженности.

2. Комплексы лечения, включающие методы транскраниальной электростимуляции и эндоназального электрофореза милдроната в сочетании с бальнеотерапией, проведенные больным головной болью напряжения, являются обоснованными, так как, воздействуя на антиноцицептивные системы мозга, помимо достижения собственно анальгетического эффекта улучшают психоэмоциональное состояние, нормализуют вегетативный статус у этой категории пациентов и, как следствие, повышают качество жизни.

3. Сравнительный анализ результатов лечения головной боли напряжения выявляет сопоставимые результаты терапевтической эффективности при применении комплекса бромйодных ванн и эндоназального электрофореза милдроната и сочетании бальнеолечения с транскраниальной электростимуляцией.

Личный вклад автора в исследование

Обследование больных проводилось лично автором в условиях бальнеологического курорта «Усть-Качка». Анализ полученного материала, его статистическая обработка и интерпретация также проведены лично автором.

Апробация работы

Апробация работы проведена на заседании научно-координационного совета по неврологии при участии кафедр неврологии лечебного и педиатрического факультетов, кафедры неврологии с курсом нейрореабилитологии ФПК и ППС ГОУ ПВО «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е. А. Вагнера Росздрава».

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на IV Международной научно-образовательной конференции «Проблемы здоровья семьи - 2000» (Тунис); межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы курортологии и физиотерапии на рубеже веков», посвященной 65-летию курорта «Усть-Качка» (2001); заседаниях научно-методического совета ЗАО «Курорт Усть-Качка» (2003, 2006); научных сессиях ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е. А. Вагнера Росздрава» (2004-2005); межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии в курортологии», посвященной 70-летию курорта «Усть-Качка» (2006).

Реализация результатов работы

Работа выполнена и на кафедре неврологии с курсом нейрореабилитологии ФПК и ППС ГОУ ПВО «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е. А. Вагнера Росздрава», и на базе ЗАО «Курорт Усть-Качка» (управляющий директор - П. В. Галкин, главный врач - заслуженный врач РФ, д. м. н., профессор В. В. Сидоров). Основные результаты внедрены в учебный процесс кафедры неврологии с курсом нейрореабилитологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е. А. Вагнера Росздрава» и практическую деятельность ЗАО «Курорт Усть-Качка».

Публикации

Опубликовано 10 статей по теме диссертации, одна из которых — в рекомендованном ВАК издании.

Структура и объем диссертации

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 125 машинописных страниц и состоит из введения, главы обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 242 наименования работ, в том числе 119 отечественных и 123 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 41 таблицей, 36 рисунками и 4 клиническими примерами.

выводы

1. Среди обследуемых преобладали больные с хронической головной болью напряжения умеренной интенсивности, которая у половины пациентов сопровождалась болезненностью перикраниальных мышц. У больных эпизодической головной болью напряжения преобладало сочетание с мигренью, а при хронической головной боли напряжения отмечено наличие абузуса. Анализ личностно-эмоциональной сферы показал, что большинство обследуемых страдало клинически выраженной депрессией, преимущественно легкой и средней степени, коморбидной с умеренной реактивной и высокой личностной тревожностью.

2. У всех обследуемых выявлены нарушения функций вегетативной нервной системы, что проявлялось наличием синдрома вегетативной дистонии и сопровождалось снижением адаптационных возможностей, низкой стрессо-устойчивостью и дисбалансом симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы различной степени выраженности, по данным исследования вариабельности сердечного ритма.

3. Транскраниальная электростимуляция мозга, включенная в курс базисной терапии больных головной болью напряжения, значительно снижает интенсивность боли, тестируемой по визуальной аналоговой шкале, уменьшает выраженность ассоциированных с болью психоэмоциональных и вегетативных нарушений.

4. Эндоназальный электрофорез милдроната, потенцируя бальнеолечение, существенно уменьшает субъективные и объективные клинические проявления головной боли напряжения, оптимизирует эмоциональное состояние больных (снижает, по данным психометрических тестов, уровень депрессии и тревоги) и повышает их адаптационные возможности и стрессоустойчивость.

5. При сравнительном анализе терапевтической эффективности комплексов бальнеолечения и транскраниальной электростимуляции, бальнеолечения и эндоназального электрофореза милдроната получены сопоставимые результаты и показано, что оба варианта комплексной терапии значительно снижают интенсивность головной боли напряжения, улучшают эмоционально-личностные характеристики, нормализуют вегетативный статус и, как следствие, повышают показатели оценки качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В базисный курс бальнеотерапии больных головной болью напряжения рекомендуется включать метод транскраниальной электростимуляции с использованием аппарата «Амплипульс-5» и эндоназальный электрофорез милдроната (аппарат «Поток-1»), что позволяет улучшить состояние больных и достичь непосредственного терапевтического эффекта в короткие сроки (курс лечения - 14-21 день).

2. Эффект, достигнутый в результате лечения бромйодными ваннами в сочетании с электрофорезом милдроната эндоназально, желательно пролонгировать приемом милдроната перорально в амбулаторных условиях по месту жительства.

3. Оценку эффективности лечения больных головной болью напряжения рекомендуется проводить с учетом анализа интенсивности болевого синдрома с использованием визуальной аналоговой шкалы боли. Для получения объективной информации о динамике адаптационных возможностей больных головной болью напряжения в период санаторно-курортного лечения оправданно применение психометрических тестов на тревогу и депрессию, а также использование вегетативных опросников - «Вопросника для выявления признаков вегетативных изменений» и «Схемы исследования для выявления признаков вегетативных нарушений».

4. Сочетанный прием бальнеолечения и транскраниальной электростимуляции, бальнеолечения и электрофореза милдроната приводит к значительному снижению интенсивности головной боли, улучшению эмоционально-личностных характеристик и повышению качества жизни.