Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Особенности диагностики и лечения синдрома диспепсии у детей при инфицировании CagA-позитивными штаммами Helicobacter pylori

На правах pvfconi

Прокофьева Алена Александровна

Особенности диагностики и лечения синдрома диспепсии у детей при инфицировании CagA-позитивными штаммами Helicobacter pylori

14.01.08 -Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 С ЛЕИ 2010

Самара-2010

004618570

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Дмитрий Владимирович Печкуров

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор

Каганова Татьяна Ивановна - доктор медицинских наук, доцент Файзуллина Резеда Абдулахатовна Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится «_» _ 2010 года в _ часов на

заседании диссертационного Совета Д 208.085.04 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по адресу: 443079, г.Самара, пр. Карла Маркса, 165 «Б».

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по адресу 443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171.

Автореферат разослан » ноября 2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е.С. Гасилнна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболевания верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) часто встречаются как у взрослых, так и у детей. Анализ итогов Всероссийской диспансеризации 2002 г. показал, что распространенность болезней органов пищеварения у детей до 4 лет за 10 лет возросла с 67240 до 90122, у подростков 15-17 лет - с 32582 до 45436 случаев на 100 тыс., и большую ее часть составляют поражения ВОПТ [Шабалов Н.П., 2005]. В структуре регистрируемой патологии ВОПТ большая часть приходится на заболевания, проявляющиеся синдромом диспепсии (СД) [Волков А.И., 2007; Пиманов С.И., 2007].

В настоящее время общепризнана роль H.pylori в развитии воспаления и повреждении слизистой оболочки при язвенной болезни (ЯБ), антихеликобактерная терапия (AXT) при этом заболевании включена в национальные и международные стандарты лечения [Приказ МЗиСР России №125 от 17.04.1998, Маев И.В., 2006].

Однако, в отношении целесообразности эрадикации H.pylori при неязвенной диспепсии (НД), особенно у детей, мнения исследователей не столь однозначны. Отечественные и зарубежные исследования указывают на низкую эффективность предлагаемых стандартных схем лечения Н. pylori инфекции у детей [Цветкова JI.H. и соавт., 2008; Khurana R. et al., 2005]. Имеются серьезные вопросы в отношении ближайших и отдаленных результатов AXT, влияния повторных курсов антибиотиков на состояние здоровья детей, высокой вероятности реинфицирования, которая, по некоторым данным, достигает 20% в год [Шептулин A.A., 2003; Волков А.И., 2007; Veldhuyzen Van Zanten S., 2000].

Очевидна необходимость поиска дополнительных критериев для оценки патогенности H.pylori. Многие вопросы, связанные с современными подходами к эрадикации Н. pylori, остаются открытыми [Абдулхаков P.A., 2006]. Так, не определена связь между штаммами с различной вирулентностью и нозологическими формами H.pylori-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний, часто отсутствуют данные о резистентности H.pylori к антибиотикам в различных регионах России.

Одним из важнейших факторов вирулентности H.pylori является цитотоксинассоциированный ген - CagA. Продукты гена, способны приводить к морфологическим изменениям в эпителиоцитах СО желудка, их деструкции. Исследованиями последних лет показана важная роль этих изменений в

формировании ЯБ желудка и ДПК с осложненным течением и высоким риском развития острого кровотечения [Нижевич А.А., 2009].

Все это определяет важность изучения особенностей СД при инфицировании Са§А-позитивными штаммами Н.ру1оп для обоснования дифференцированно подхода к лечению заболеваний ВОПТ, ассоциированных с этим микроорганизмом.

Цель исследования.

На основании изучения анамнестических, клинических и лабораторно-инструментальных данных обосновать дифференцированный подход к диагностике и лечению синдрома диспепсии у детей при инфицировании CagA-позитивными штаммами Н.ру1оп.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости Са§А-позитивных штаммов при НР-ассоциированном синдроме диспепсии у детей.

2. Выявить клинико-анамнестические характеристики синдрома диспепсии у детей, инфицированных Са§А-позитивными штаммами Н.ру1оп.

3. Изучить особенности эндоскопической и морфологической картины слизистой оболочки желудка при инфицировании Са§А-позитивными штаммами Н.ру1оп.

4. Разработать подходы к диагностике и лечению синдрома диспепсии, ассоциированного с Са£А-позитивными штаммами Н.ру1оп, у детей.

Научная новизна исследования.

Впервые изучена частота встречаемости Са£А-позитивных штаммов Н.ру1оп у детей с синдромом диспепсии в Самарской области. Впервые показана большая распространенность цитотоксических штаммов у детей с язвенной болезнью, а так же у пациентов с неязвенной диспепсией при наличии у родственников первой линии язвенной болезни. Выявлены особенности клинической, эндоскопической и морфологической картины слизистой оболочки желудка при инфицировании Са§А-позитивными штаммами Н.ру1оп. Показано, что наличие Са§А-антигена у пациентов с синдромом диспепсии является маркером высокой патогенности штаммов Н.ру1оп.

Практическая значимость.

Полученные в ходе исследования данные позволили обосновать целесообразность включения в комплекс обследования детей с НР-ассоциированной диспепсией определения антител к CagA-aнтигeнy.

Выявленные клинико-анамнестические признаки, эндоскопические и морфологические изменения слизистой оболочки желудка следует рассматривать как маркер инфицирования CagA-позитивными штаммами

H.pylori.

Обоснована возможность предупреждения реализации наследственной предрасположенности к язвенной болезни путем эрадикации цитотоксических штаммов H.pylori у детей. Выявленная в ходе исследования большая степень патогенности CagA-позитивных штаммов H.pylori является обоснованием для проведения антихеликобактерной терапии при выявлении данного типа штамма.

Основные положения, выносимые на защиту:

I. Более половины обследованных нами детей с НР-ассоциированной диспепсией инфицированы CagA-позитивными штаммами H.pylori, распространенность этих штаммов достоверно выше при язвенной болезни, что указывает на CagA-антиген, как на фактор риска развития язвенной болезни.

2. Клинически синдром диспепсии, ассоциированный с CagA-позитивными штаммами H.pylori характеризуется более выраженным болевым абдоминальным синдромом и изжогой, а так же большей распространенностью анемии.

3. Эндоскопически инфицирование цитотоксинассоциированными штаммами сопровождается гипертрофической гастропатией, морфологически большей обсемененностью H.pylori и выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией собственной пластины слизистой оболочки желудка.

Апробация результатов исследования.

Основные положения работы доложены на XVI Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ (Москва, 2009); X съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2010); на XVII Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ (Москва, 2010), Всероссийской конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые - медицине» (Самара 2010), а также на Областном дне детского гастроэнтеролога (Самара, 2009), научно-практической конференции для врачей СОКБ им. М.И.Калинина (Самара, 2010). Стендовый доклад, освещающий основные положения работы, был представлен на VIII Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009), где ему было присуждено третье место.

По теме диссертации опубликовано 15 работ, из них 12 тезисов и 3 статьи, две из которых в рецензируемом журнале ВАК РФ («Аспирантский вестник Поволжья», «Вопросы детской диетологии»).

Апробация диссертации была проведена на совместном заседании кафедр детских болезней, детских инфекций, госпитальной педиатрии и кафедры педиатрии института последипломного образования СамГМУ 11 июня 2010 года.

Внедрение результатов исследования в практику.

Дыхательный уреазный тест на определение H.pylori и метод диагностики CagA-антигена H.pylori внедрены в практику работы гастроэнтерологического отделения ДГКБ №1 г. о. Самара и детского пульмонологического отделения (с гастроэнтерологическим профилем) СОКБ им. М.И.Калинина.

Основные положения работы включены в программу практических занятий и лекционного курса для студентов, интернов, ординаторов и врачей на кафедрах детских болезней и педиатрии института последипломного образования СамГМУ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 99 страницах машинописного текста (без списка литературы), иллюстрирована 3 таблицами и 23 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Список литературы включает 209 источников, в том числе 118 отечественных и 91 иностранных авторов.

Материалы и методы исследования

Для реализации поставленной цели нами было обследовано 157 детей в возрасте от 5 до 17 лет госпитализированных в гастроэнтерологическое отделение Детской Городской Клинической Больницы №1 г.о.Самара (главный врач - к.м.н. М.ЮЛнтимонова) и в пульмонологическое отделение Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина (главный врач - к.м.н. доцент Г.Н.Гридасов, зам. главного врача по педиатрии - к.м.н. Н.И.Куликова) в 2008-2009 гг. с синдромом диспепсии.

Всем детям проведено стандартное гастроэнтерологическое обследование, включающее сбор жалоб и анамнеза, целенаправленный клинический осмотр, общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (общий белок и фракции, билирубин, холестерин, глюкоза, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза,

диастаза), копрологическое обследование, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) у части детей с морфологическим исследованием биоптатов СО желудка, иммуноферментный анализ крови на антитела к антигенам H.pylori.

Для диагностики H.pylori использовались рекомендуемые Российской группой по изучению H.pylori тесты - иммунологический, гистологический и уреазный дыхательный тест «Хелик-тест - AMA» (С.Петербург). О наличии CagA-содержащих штаммов H.pylori судили по результатам иммуноферментного выявления суммарных антител к антигену CagA «ХеликоБест - антитела». Исследования проводились в иммунологической лаборатории СОКБ им.Калинина.

В соответствии со стандартом диагностики H.pylori, инфицированными считались дети с двумя и более положительными результатами обследования, дети H.pylori-негативные в дальнейшее исследование не вошли. Таким образом, по результатам теста на H.pylori для дальнейшего исследования нами было отобрано 97 детей с H.pylori-ассоциированной диспепсией. Диагноз НД в соответствии с Римскими критериями, 2007 был установлен у 63 из них, а у 34 детей по результатам комплексного клинико-инструментального обследования была диагностирована язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК).

В соответствии полученными данными дети с СД, ассоциированным H.pylori были разделены на 2 группы сравнения: 1 группа - 63 ребенка с НД; 2 группа -34 ребенка ЯБ. Учитывая, что в каждой группе встречались дети с различным CagA-статусом H.pylori, нами были выделены по 2 подгуппы: 1а - 26 детей с НД, ассоциированной с CagA+ штаммами H.pylori (НД HP+CagA+), 16-37 детей с НД, но CagA-негативной (НД НР+ CagA-); 2а - 27 детей с ЯБ, ассоциированной с CagA-штаммами (ЯБ HP+CagA+) и 26 - 7 детей с CagA -негативной ЯБ (ЯБ HP+CagA-).

Статистическая обработка проводилась в соответствии принятыми в доказательной медицине методами анализа данных, с использованием основных статистических характеристик, а именно: средней арифметической, дисперсии, среднего квадратического отклонения; выявление взаимосвязи для качественных данных (определение отношения шансов, коэффициентов сопряженности Пирсона, Чупрова, хи-квадрата (х2)). Также были рассчитаны отношения шансов (Odds Ratio, OR) Мантеля-Хансцеля (Mantel-Haenszel) и соответствующие 95% доверительные интервалы (95% ДИ).

Результаты исследования, их обсуждение.

По нашим данным Са§А-позитивные штаммы составляют около половины всех случаев инфицирования Н.ру1оп детей с СД, однако, если при ЯБ удельный вес цитотоксических штаммов достигает 79,4%, то при неязвенной диспепсии они диагностируются почти в 2 раза реже - в 41,3% (р<0,05) (рис. 1).

Рис 1 - Частота встречаемости CagA- позитивных штаммов Helicobacter pylori у детей с неязвенной диспепсией и язвенной болезнью

Таким образом, имеется высокая степень ассоциации между инфицированием CagA-позитивными штаммами H.pylori и развитием ЯБ (ОШ = 5,5; 95% ДИ=2,1-14,5). Выявленная закономерность подтверждается коэффициентами сопряженности Пирсона (С=0,45 при максимальном значении 0,7) и Чупрова (К=0,43 при максимальном значении 1,0).

При изучении семейного анамнеза нами выявлено, что в группе детей с НД, ассоциированной с H.pylori, значительная часть родственников первой линии имела заболевания ВОПТ - 65,1% (у 41 из 63 детей выявлена

наследственная отягощенность), в том числе ЯБ отмечалась у 33,3% (21 ребенок). При этом наибольшая отягощенность встречалась у детей с НД в подгруппе с Са§А-позитивными штаммами Н.ру1оп -34,6% (9 из 26 детей) по хроническому гастродуодениту и 46,2% (12 детей из 26) по ЯБ (Рис. 2).

■ CagA+ □ CagA-

46.2%

Рис 2 - Отягощенная наследственность по хроническому гастриту и язвенной болезни у детей с неязвенной диспепсией в зависимости от CagA-статуса Н. pylori

Анализ наследственной отягощенности детей с ЯБ, выявил, что в целом во 2-й группе, заболевания ВОПТ у родственников встречаются практически с той же частотой, что и в 1-й группе - 64,4%, однако, отягощенность по ЯБ оказалось выше - 47,1%. Нами так же было отмечено, что при инфицировании CagA+ штаммами H.pylori наследственная отягощенность по ЯБ наиболее высокая (51,9%) (рис. 3).

ХГД ЯБ

Рис 3 - Отягощенная наследственность по хроническому гастриту и язвенной болезни у детей с язвенной болезнью в зависимости от Са;*А-статуса Н.ру1оп

По-видимому, в развитии ЯБ играет роль сочетание инфекционного фактора (высокопатогенный штамм Н.ру1оп) и наследственно обусловленных свойств: кислотопродукции и иных механизмов, имеющих патогенетическое значение при ЯБ. В этом случае высокая отягощенность наследственности по ЯБ обеих подгрупп детей, инфицированных цитотоксическоми штаммами может быть обусловлена, внутрисемейной циркуляцией высокопатогенных Н.ру1оп.

Частые респираторные инфекции способствуют снижению общей резистентности организма, депрессии функциональной активности различных звеньев иммунной системы, что приводит к снижению местных защитных свойств слизистых оболочек, в том числе и желудка [Ершов Ф.И., 2003]. По нашим данным, дети с частыми респираторными заболеваниями встречаются чаще в подгруппах детей с CagA+ НР-ассоциированной диспепсией (рис. 4).

34,6%

|анд Са8А+ ЕЗНД Са8Л- ДЯБ Сщ\+ ОЯБ Са8"у]

Рис 4 - Удельный вес часто болеющих детей с неязвенной диспепсией и язвенной болезнью в зависимости от Са£А-статуса Н.ру1оп

Таким образом, удельный вес детей с частыми респираторными заболеваниями оказался выше в группе с Са§А-позитивным СД по сравнению с Са§А-негативным (30,2% и 24,3% соответственно). Полученные данные позволяют предположить, что Са§А+ штаммы Н.ру1оп, изменяют иммунную реакцию, приводя к частым респираторным заболеваниям.

Интересным фактом, выявленным нами, является влияние антибактериальной терапии на инфицирование патогенными штаммами Н.ру1оп. НД у детей, принимавших, как минимум, 1 раз в год антибактериальные препараты, значительно чаще ассоциирована с CagA -антигеном (р<0,05, хи-квадрат - 4,3 ОШ - 3,6). Анализ анамнестических данных выявил, что, как правило, такие дети получали кислотозащищенные пенициллины (амоксициллин, амоксиклав) и макролиды, которые так же используются в схемах эрадикации. Возможно, в данном случае имеет место развитие вторичной резистентости.

Среди детей с ЯБ, получавших антибактериальное лечение в 55,6% определяются антитела к цитотоксинассоциированному гену (рис 5).

55,6%

[а НД СайА+ РИД Са8А- РЯБ Са8А+ ИЯБ СаеА^|

Рис 5 - Удельный вес детей с неязвенной диспепсией и язвенной болезнью, получавших антибактериальную терапию 1 и более раз в год

В целом же у детей с СД, ранее получавших эрадикационную терапию, частота встречаемости CagA-aнтигeнa Н.ру1оп почти в три раза выше (26,4% при CagA+, 9,0% - при Са§А-). Это может указывать на более выраженную устойчивость CagA+ штаммов к антибиотикам.

Частота анемии в группе детей с НД значительно выше при инфицировании CagA+ штаммами (р<0,05, %2- 3,1), У детей с ЯБ анемический синдром развивался чаще в подгруппе CagA-нeraтивныx, однако, это различие недостоверно, (рис. 6).

Рис 6 - Частота встречаемости анемии у детей с неязвенной диспепсией и язвенной болезнью в зависимости от Са^-статуса Н.ру1оп

В общем, у детей с СД анемии значительно чаще встречаются при персистенции CagA+ штаммов НР (13,2% среди СщЛ+ и 4,5% - CagA-). Механизм развития железодефицитной анемии при хеликобактериозе связывается с тем, что для осуществления жизненного цикла этих бактерий необходимо железо, которое захватываться ими в полости желудка. Возможно, анемия при инфицировании Са§А+ штаммами Н.ру1оп может объясняться большей обсемененностью СО желудка по сравнению с CagA-нeгaтивными штаммами, а, следовательно, большим потреблением железа.

Ведущим клиническим симптомом у обследованных детей были боли в животе. При анализе частоты и характера болей, было выявлено, что НД, ассоциированная с Са§А-позитивными штаммами Н.ру1оп, в два раза чаще сопровождается ежедневным (0111=2,7, /-квадрат=2,4) и выраженным (ОШ=2,4 Х-квадрат=3,9) болевым синдромом. Аналогичная тенденция отмечается и в группе детей с ЯБ, при этом различия статистически достоверны (р<0,05). Следовательно, CagA-aнтигeн в определенной мере определяет тяжесть болевого синдрома (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика болевого синдрома в группах сравнения

Характеристики болей НД п=63 ЯБ п= 34

Са§А+ п=26 Са§А-п=37 СацА+ п=27 СацА-п=7

абс. % абс. % абс. % абс. %

Характер болей

Постоянные 15 57,7 15 40,5 13 48,1 3 42,9

Приступообразные 11 42,3 22 59,5 14 51,9 4 57,1

Интенсивность болей

Слабые 2 7,7 6 16,2 1 3,7 1 14,3

Средние 17 65,4 26 70,3 14 51,9 4 57,1

Сильные 7 26,9 5 13,5 16 59,3 2 28,6

Частота болей

Ежедневные 12 46,5 9 24,3 19 70,4 2 28,6

1-2 раза в неделю 9 34,6 15 40,5 4 14,8 3 42,9

1 раз в месяц 4 15,4 10 27 3 11,1 1 14,3

Нерегулярные 5 19,2 11| 29,7 | - 1 14,3

Локализация

Разлитые боли 1 3,8 1 2,7 - -

Эпигастрий 9 34,6 15 40,5 23 85,2 5 71,4

Околопупочная область 7 26,9 14 37,8 2 28,6

Также к характерным симптомам НР-ассоциированных заболеваний относятся тошнота, рвота, отрыжка и изжога, дискомфорт в эпигастрии. По нашим данным отрыжка достоверно чаще встречалась в группе детей с Са§А-негативной диспепсией, независимо от нозологической формы заболевания (р<0,05), что, возможно, свидетельствует о преобладании дисбаланса вегетативной нервной системы над воспалительным фактором. При этом отрыжка кислым отмечалась только в группах детей, инфицированных С аппозитивными штаммами (НД - 4, ЯБ - 3 ребенка). Изжога встречалась в два раза чаще в группе детей с НД, ассоциированной с Са^-штаммами (р<0,05) и несколько чаще в группе детей с ЯБ Са§А+ (Таблица 2).

Таблица2

Частота диспепсических жалоб в группах сравнения

НД п=63 ЯБ п= 34

Симптомы СаеА- Са§А+ Са§А-

диспепсии п= =26 п= 37 п= 27 п= =7

абс. % абс. % абс. % абс. %

Тошнота 18 69,2 24 64,9 9 33,3 5 71,4

Отрыжка 3 11,5 22 59,5 13 48,1 5 71,4

Рвота 3 11,5 2 | 5)4 5 | 18,5 -

Изжога 10 38,4 7 18,9 20 74,4 5 71,4

Дискомфорт в эпигастрии 8 30,8 9 24,3 8 29,6 2 28,6

В ходе наших исследований выявлена статистически значимая зависимость между наличием Са§А-позитивного штамма и изжоги в группе детей с НД (ОШ=2,8, 95% ДИ=0,85 - 8,38; хи-квадрат=2,05). В группе детей с ЯБ такая связь не достоверна (0111=1,3, 95% ДИ=0,18 -7,28; хи-квадрат=1,1), что можно объяснить самостоятельным значением желудочной гиперсекреции в патогенезе ЯБ.

Анализ данных ЭГДС показал, что независимо от CagA-cтaтyca у детей преобладала эритематозная форма поражения СО желудка. Однако если при инфицировании Са§А- штаммами поверхностные поражения составили 97,1%, а случаи гипертрофической гастропатии были единичными, то в подгруппе НД Са§А+ фолликулярные изменения СО желудка встречались более чем у трети детей (рис. 7).

Таким образом, наличие гипертрофической гастропататии является достаточно специфическим признаком инфицирования высокопатогенным штаммом Н.ру1оп (0111=4,3; 95% ДИ = 1,48-12,62).

хш

Гипертрофическая гастропатия

Эритематозная гастропатия

в Са§ А+ ОС^А-

Рис 7 - Эндоскопические изменения слизистой оболочки желудка у детей с неязвенной диспепсией в зависимости от Са^-статуса Н.ру1оп

Отмечается статистически значимая связь между выраженностью эндоскопических изменений и Са§А-статусом Н.ру1оп (р<0,05, коэффициент Чупрова (К) =0,38 ; Пирсона (С) = 0,48, при Сшах=0,81).

При морфологическом исследовании биоптатов антрального отдела желудка была выявлена воспалительная инфильтрация собственного слоя СО, выраженная в различной степени в разных группах (Рис. 8).

В собственном слое СО антрального отдела желудка почти у половины больных с CagA-accoцииpoвaннoй диспепсией выявлялась значительная лимфоплазмоцитарная инфильтрация с наличием внутриэпителиальных лейкоцитов и лимфоцитов, это расценивалось нами, как показатель активности воспалительного процесса. У Са§А-негативных пациентов воспалительные изменения СО желудка были выражены слабее, у более половины детей отмечались признаки гастрита со скудной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией собственного слоя.

выраженная умеренная слабая отсутствует

[■тРЮ^А* ШНР+Са8А-1

Рис 8 - Степень лимфоплазмоцитарной инфильтрации слизистой оболочки желудка у детей с неязвенной диспепсией в зависимости от CagA-статуса

Отмечалась статистически значимая связь между степенью воспалительного изменения СО желудка и инфицированием Са§А-позитивными штаммами Н.ру1оп (р<0,05, хи-квадрат -6,8, Коэффициент Чупрова (К) =0,46; Пирсона (С) = 0,42, при Сшах=0,7, р 0,05). При этом, нейтрофильная инфильтрация, характеризующая максимальную степень активности гастрита, практически в 4 раза чаще отмечалась в группе детей с Са§А-ассоциированной диспепсией: 29,4% при CagA+ и 5,4% при CagA- (р<0,05, хи-квадрат -2,6). Таким образом, выявлена четкая взаимосвязь CagA-aнтигeнa с более выраженными воспалительными изменениями СО и активностью гастрита.

Другими не менее важными морфологическими характеристиками гастрита являются гиперплазия, дистрофия, атрофия СО желудка (Рис. 9). Большая частота дистрофических изменений в подгруппе детей с Са£А-негативной диспепсией обусловлена наибольшей частотой встречаемости эритематозных гастропатий в этой подгруппе.

50,0% 45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0%

гиперплазия эпителия дистрофические изменения атрофия пилорических желез

|инДСа8А+ И НД Са$А- |

Рис 9 - Характер морфологических изменений слизистой оболочки желудка у детей с неязвенной диспепсией в зависимости от Са§А-статуса

Выраженность воспалительного процесса зависит не только от патологических свойств Н.ру1оп, но и от степени его колонизации в СО желудка. По нашим данным, наибольшая колонизация Н.ру1оп отмечена при инфицировании CagA-пoзитивными штаммами (рис. 10).

Высокая степень обсеменения Н.ру1оп отмечалась только в группе CagA-позитивных детей, у пациентов с CagA-нeгaтивным статусом значительно чаще встречалась слабая степень обсеменения (различия достоверны при р<0,05, имеет место высокая степень сопряженности между наличием CagA-aнтигeнa и степенью обсеменения (хи -квадрат -6,9).

При анализе зависимости между выраженностью лимфоплазмоцитарной инфильтрации и степенью обсеменения Н.ру1оп, нами установлено, что в подгруппе детей с CagA-пoзитивнoй НД умеренная и высокая степень обсеменения Н.ру1оп характеризуется выраженной инфильтрацией СО (83% и 100% соответственно), при низкой степени обсеменения Н.ру1оп СО в 66,7% развивается умеренная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, а в 33,3% - слабая.

слабая

высокая

средняя

■ НР+СавА+ ИШЧСазА-

Рис. 10 - Степень обсеменения слизистой оболочки желудка Н.ру1оп в зависимости от CagA-cтaтyca

В подгруппе детей с CagA-нeгaтивнoй НД при умеренной степени обсеменения развивается выраженная инфильтрация в 100%, а при слабой степени инвазии - в 57,2% определяется слабая лимфоплазмоцитарная инфильтрация и в 42,8% - умеренная. Полученные различия подтверждают данные о выраженных воспалительных изменениях СО при инфицировании Са§А-позитивными штаммами, в особенности в случае значительной обсемененности Н.ру1ол.

Таким образом, полученные в ходе нашей работы результаты позволили установить высокую сопряженность между Са§А-ассоцииро ванными штаммами Н.ру1оп и развитием ЯБ, выделить факторы, способствующие более активной циркуляции высокопатогенных штаммов Н.ру1оп: тесный контакт с больными ЯБ и проживание в неблагоприятных бытовых условиях.

Инфицирование CagA, содержащими штаммами Н.ру1оп влияет на снижение общей иммунологической защиты организма, а частое назначение антибактериальной терапии приводит к развитию вторичной антибиотикорезистентности. Продукты цитотоксинассоциированного гена, по-видимому, способствуют более значительной гиперацидности желудочного сока, клинически проявляющейся большей частотой кислотозависимых жалоб

(изжоги и отрыжки кислым). Са^-содержащие штаммы Н.руЬп вызывают более выраженное воспаление СО и повреждение эпителиальных клеток. Все это вносит вклад в формирование хронического гастрита, язвенного дефекта.

Полученные нами данные обосновывают необходимость дифференцированного подхода к диагностике и лечению заболеваний ВОПТ, прежде всего, определения степени патогенности штамма, маркером которой является Са^-антиген. Выявленное нами более выраженное поражение СО желудка при НД, ассоциированной с Са§А-позитивными штаммами Н.руЬп, является важным обоснованием при решении вопроса о проведении антихеликобактерной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Удельный вес Са£А-позитивных штаммов Н.руЬп при синдроме диспепсии, ассоциированном с Н.руЬп составляет 54,6%, в том числе при неязвенной диспепсии 41,3% при язвенной болезни 79,4%, более высокая распространенность Са^-антигена при язвенной болезни указывает на значение цитотоксического фактора в патогенезе этого заболевания.

2. Клинически синдром диспепсии, ассоциированный с Са§А-позитивными штаммами Н.руЬп характеризуется более выраженным болевым абдоминальным синдромом (ОШ=2,7, х-квадрат=2,4), преобладанием жалоб кислотозависимого характера, а так же большей распространенностью анемии (р<0,05, X2" 3,1)-

3. Эндоскопически персистирование Са^-позитивных штаммов Н.руЬп проявляется более выраженными изменениями СО желудка, гипертрофическая гастропатия встречается в этом случае достоверно чаще, чем при наличии Са^-негативных штаммов Н.руЬп (ОШ=4,3; 95% ДИ = 1,48-12,62).

4. Морфологическая картина при инфицировании Са^-позитивными штаммами характеризуется высокой и средней степенью обсеменения СО желудка Н.руЬп, выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией собственной пластины слизистой оболочки желудка (р<0,05, хи-квадрат - 6,8, Коэффициент Чупрова (К) =0,46; Пирсона (С) = 0,42, при Сшах=0,7, р 0,05).

5. Наличие Са^-антигена у детей с синдромом диспепсии является маркером высокой обсемененности Н.руЬп и активности воспалительного процесса СО желудка, что может расцениваться как обоснование для назначения антихеликобактерной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Отягощенная наследственность по ЯБ анамнестически, выраженный болевой синдром, кислотозависимые симптомы, анемия у детей с синдромом диспепсии клинически и наличие гипертрофической гастропатии по данным эндоскопии указывают на высокую вероятность инфицирования CagA-позитивными штаммами H.pylori.

2. Определение CagA-антигена у детей с HP-ассоциированной диспепсией является доступным и информативным тестом, позволяющим определить степень патогенности штамма, в связи с чем, требует внедрения в клиническую практику.

3. Детям с синдромом диспепсии при выявлении CagA-позитивных штаммов

H.pylori целесообразно назначать антихеликобактерную терапию, с учетом возможности развития вторичной резистентности к ранее применявшимся антибактериальных препаратов.

Список работ, опубликованных в журналах, рекомендуемых ВАК

I. Прокофьева А.А. Влияние инфицирования CagA-позитивными штаммами Helicobacter pylori на течение неязвенной диспепсии у детей // Аспирантский вестник Поволжья. - № 3-4. - 2010. - С. 168-171

2. Прокофьева А.А., Чаплыгина С.И., Ульянова И.Е. Случай диагностики кисты холедоха у ребенка 6 лет // Вопросы детской диетологии. - Том 8, № 2. -Москва, 2010,- С. 81-82

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

3. Прокофьева А.А., Печкуров Д.В., Просвиров Е.Ю. Инфицированность Helicobacter pylori у детей, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты // Материалы XV Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ « Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». Под общей редакцией проф. Ю.Г. Мухиной и проф. С.В. Бельмера. - М.:ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2008, С.219-220

4. Прокофьева А.А., Просвиров Е.Ю. Распространенность синдрома диспепсии и инфицированность Helicobacter pylori у детей, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные средства // Материалы XIV Российской Гастроэнтерологической Недели 6-8 октября 2008г., Москва, приложение №32 в Российском журнале Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии, том XVIII, №5. - С. 135.

5. Печкуров Д.В., Прокофьева А.А. Влияние CagA-позитивных штаммов Helicobacter pylori на течение гастродуоденальной патологии у детей // Материалы восьмого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», - М.: Издательство «Оверлей», 2009.- С.49

6. Прокофьева А.А. Особенности синдрома диспепсии у детей, инфицированных CagA-позитивными штаммами Helicobacter pylori // Материалы восьмого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», - М.: Издательство «Оверлей», 2009.- С.460-463

7. Прокофьева А.А., Печкуров Д.В. Влияние CagA-позитивных штаммов Helicobacter pylori на течение гастродуоденальной патологии у детей //

Материалы восьмого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», - М.: Издательство «Оверлей», 2009,- С.49

8. Печкуров Д.В., Миклашевич И.А., Прокофьева А.А. Влияние инфицированности Helicobacter pylori на течение синдрома диспепсии у детей // Материалы XVI Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ « Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». Под общей редакцией проф. Ю.Г. Мухиной и проф. С.В. Бельмера. -М.:ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2009 - С. 232-233

9. Прокофьева А.А., Печкуров Д.В. Поражения верхних отделов пищеварительного тракта у детей, инфицированных CagA-позитивными штаммами Helicobacter pylori // Сборник материалов к VI Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» Казань, 17-18 ноября, 2009 г.- С. 74-75.

10. Порецкова Г.Ю., Прокофьева А.А., Миклашевич И.А. Оценка характера питания школьников как фактора риска развития гастроэнтерологических заболеваний // «Современные проблемы диагностики, лечения, реабилитации в педиатрии и детской хирургии» Материалы Поволжской региональной, научно-практической конференции, 2009 - С. 141-142

11. Прокофьева А.А., Печкуров Д.В., Малина Л.И. Факторы риска хеликобактериоза у детей с синдромом диспепсии // «Здоровье ребенка-здоровье нации» Сб. научных трудов, выпуск №2. - Киров, 2010. - С.151-153

12. Прокофьева А.А., Печкуров Д.В. Синдром диспепсии у детей, при инфицировании CagA-позитивными штаммами H.pylori // Материалы XVII Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». Под общей редакцией проф. Ю.Г.Мухиной и проф. С.В.Бельмера. -М.-.ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2010. - С. 118-119

13. Порецкова Г.Ю., Емелина А.А., Прокофьева А.А., Печкуров Д.В. Распространенность хеликобактериоза у учащихся первых классов по данным уреазного дыхательного теста // Материалы XVII Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». Под общей редакцией проф Ю.Г. Мухиной и проф. С.В. Бельмера. -М.-.ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2010. - С. 117

14. Прокофьева А.А. Особенности синдрома диспепсии, ассоциированного с CagA-позитивными штаммами Helicobacter pylori, у детей // Материалы докладов Всероссийской конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые- медицине» Самара, 2010. - С.184-187

15. Печкуров Д.В., Прокофьева А.А. Особенности состояния слизистой оболочки желудка у детей при инфицировании CagA-позитивными штаммами Helicobacter pylori // Вопросы практической педиатрии - Т.5. - № 3. - 2010. -С.100

-23-

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ахт - антихеликобактерная терапия

вопт - верхние отделы пищеварительного тракта

гэр - гастро-эзофагеальный рефлюкс

дгр - дуодено-гастральный рефлюкс

ди - доверительный интервал

дпк - двенадцатиперстная кишка

жкт желудочно-кишечный тракт

ифа - иммуноферментный анализ

нд - неязвенная диспепсия

нпвс - нестероидные противовоспалительные средства

пцр - полимеразно-цепная реакция

РЭ рефлюкс эзофагит

сд - синдром диспепсии

со - слизистая оболочка

фд - функциональная диспепсия

хг - хронический гастрит

хгд - хронический гастродуоденит

эгдс эзофагогастродуоденоскопия

яб - язвенная болезнь

Подписано в печать 19.11.2010 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. псч. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 209. Типография МИАЦ, 443095, г. о. Самара, ул. Ташкентская, 159.