Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Эффективность антиангиогенной терапии и прогностическое значение гена VHL у больных метастатическим раком почки

На правах рукописи

(М

Яковлева Екатерина Сергеевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИАНГИОГЕННОЙ ТЕРАПИИ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ГЕНА УНЬ У БОЛЬНЫХ МЕТАСТАТИЧЕСКИМ РАКОМ ПОЧКИ

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 СЕН 2011

Москва-2011

4853393

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском Онкологическом Научном Центре имени Н.Н.Блохина РАМН (директор - академик РАН и РАМН М.И. Давыдов)

Научные руководители: доктор медицинских наук кандидат медицинских наук

Официальные оппоненты: доктор биологических наук доктор медицинских наук

Л.Н. Любченко Д.А. Носов

М.В. Немцова С.Л. Гуторов

Ведущая организация:

ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий»

Защита состоится О^ЛивдА^ 2011 года в/7^:^^асов на заседании

совета по защите докторских диссертаций Д001.017.02 при Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина РАМН (115478; г. Москва, Каширское шоссе, 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН

Автореферат разослан « ¿2011 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Ю.А. Барсуков

Актуальность темы

До недавнего времени неспецифическая иммунотерапия с использованием интерферонов-альфа (ИФН) и интерлейкина-2 (ИЛ-2) как в монорежимах, так и в комбинациях являлась единственным стандартом лекарственного лечения больных метастатическим ПКР (мПКР) при относительно невысокой средней частоте объективных эффектов - всего 15%, и медиане продолжительности жизни 12 мес. Существенное улучшение результатов лечения пациентов мПКР связано с внедрением и активным использованием в клинической практике • таргетных препаратов, действие которых основано на понимании молекулярных механизмов, лежащих в основе развития данного заболевания.

Известно, что у 1-2% больных ПКР является одним из проявлений наследственного синдрома von Hippel-Lindau (VHL) - аутосомно-доминантного заболевания, обусловленного инактивацией одноименного супрессорного гена вследствие его терминальной мутации. При сПКР также наблюдается инактивация гена VHL, но уже вследствие соматических мутаций или гиперметилирования промотора, которые, по данным разных авторов, обнаруживаются в 30-70% и 5-10% случаев соответственно. При других гистологических вариантах ПКР - папиллярном, хромофобном и тубулярном раке, мутации гена VHL не выявляются.

Ген VHL локализован на коротком плече хромосомы 3 в области Зр25, занимает около 20 тысяч пар нуклеотидов геномной ДНК и содержит 3 экзона, кодирующие белок длиной 213 аминокислотных остатка. Установлено, что ген VHL участвует в регуляции биохимической адаптации клетки к условиям гипоксии. В частности, белковый продукт гена VHL (р VHL) в нормальных условиях обеспечивает внутриклеточную регуляцию уровня HIF (фактора, индуцируемого гипоксией), связываясь с последним и инактивируя его. В свою очередь, HIF является фактором, регулирующим транскрипцию целого ряда генов, причастных к процессам обеспечения клетки кислородом. При инактивации гена VHL уровень HIF остается

повышенным постоянно и клетка запускает реакции адаптации к гипоксии даже в том случае, если оксигенация сохраняется на нормальном уровне. Внутриклеточная аккумуляция HIF сопровождается активацией ряда генов, ответственных за синтез сосудисто-эндотелиального фактора роста (VEGF), фактора роста, выделяемого тромбоцитами (PDGF) и других стимуляторов клеточной пролиферации. В свою очередь, VEGF является одним из ключевых факторов, стимулирующих ангиогенез.

Таким образом, инактивирующие события в гене VHL могут служить потенциальными молекулярными маркерами, прогнозирующими как характер естественного течения заболевания, так и эффективность противоопухолевой антиангиогенной терапии при сПКР,

К настоящему времени мы располагаем результатами многочисленных клинических исследований III фазы, в которых оценивалась эффективность различных антиангиогенных препаратов, воздействующих на различные этапы РЖ-зависимого сигнального пути: ингибиторы VEGFR (сунитиниб, сорафениб, пазопаниб), анти-VEGF моноклональные антитела (бевацизумаб), ингибиторы mTOR (темсиролимус, эверолимус). Использование данных препаратов позволило значительно увеличить частоту объективных эффектов до 30% и медиану продолжительности жизни до 24 мес.

В тоже время, на современном этапе отсутствуют четкие критерии, которые позволили бы достоверно прогнозировать эффективность таргетной терапии. Прогностическая модель MSKCC (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center) была основана на анализе выживаемости больных, которые получали, в основном, различные варианты иммунотерапии и в настоящее время уже не может в полной степени соответствовать современным представлениям о лекарственном лечении пациентов мПКР. Данные клинических исследований, в которых оценивалось влияние различных прогностических факторов на эффективность таргетной терапии диссеминированного РП, во многом противоречивы и требуют дальнейшего изучения на российской когорте больных.

Суммируя вышеизложенное, можно сделать вывод, что проведение клинических и молекулярно-генетических исследований, направленных на поиск факторов прогнозирующих как эффективность современных методов лекарственного лечения, так и биологическое течение почечно-клеточного рака, представляет собой одну из приоритетных задач клинической и молекулярной медицины. Проведенный в настоящем исследовании анализ прогностических факторов и формирование прогностической модели, будет способствовать дальнейшему улучшению результатов антиангиогенной таргетной терапии больных метастатическим почечно-клеточным раком. Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных диссеминированным ПКР за счет использования клинических и генетических факторов прогнозирования непосредственной эффективности лекарственного лечения и продолжительности жизни больных. Задачи

1 Изучить частоту инактивирующих событий (мутаций/гиперметилирования промотора) в гене УНЬ в опухолевой ткани больных мПКР;

2 Оценить влияние инактивирующих событий в гене УНЬ на эффективность противоопухолевой терапии и прогноз больных мПКР;

3 Оценить эффективность и токсичность препаратов с антиангиогенной активностью у больных мПКР;

4 Выделить клинические и генетические факторы и на их основе сформировать модель, прогнозирующую эффективность антиангиогенной терапии у больных мПКР.

Научная новизна

В настоящей работе выделены клинические прогностические факторы, влияющие на эффективность таргетной терапии и выживаемость больных мПКР. На основе многофакторного анализа разработана прогностическая модель, позволяющая стратифицировать больных по группам риска при планировании лекарственной терапии с включением антиангиогенных

препаратов. Изучено и проанализировано влияние инактивирующих событий в гене-супрессоре УНЬ на эффективность противоопухолевой терапии и выживаемость больных метастатическими формами ПКР. Практическая значимость

Созданная прогностическая модель является одним из вариантов, который в наибольшей степени адаптирован к современным методам лекарственного лечения больных мПКР. Использование данной модели в клинической практике при лечении больных мПКР создает дополнительные возможности как для планирования лекарственного лечения с учетом ее возможной эффективности, так и для проведения последующих клинических исследований. Показано отсутствие прогностического значения инактивирующих событий в гене УНЬ на эффективность противоопухолевой терапии и выживаемость больных мПКР. Апробация диссертации

Материалы диссертации изложены 28 декабря 2010 г. на совместной научной конференции отделения клинической фармакологии и химиотерапии, отделения химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей, отделения химиотерапии, отделения урологии, лаборатории клинической онкогенетики НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

Ряд положений работы были изложены на VI Съезде Российского общества медицинских генетиков (Ростов-на Дону, 2010).

По материалам диссертации опубликованы 5 печатных научных работ. Структура диссертации

Диссертация написана в форме монографии, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы.

Материалы диссертации изложены на 117 страницах машинописного текста, иллюстрированы 24 таблицами, 16 рисунками графического содержания. Библиографический список включает 141 источник литературы, 8 из которых отечественные и 133 зарубежные.

Материалы и методы

В исследование включались больные диссеминированным ПКР, которые за период с 2005 по 2010 гг. получали различные режимы таргетной терапии в отделении клинической фармакологии и химиотерапии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. При проведении работы мы руководствовались следующими критериями включения больных в данный анализ:

• наличие морфологической верификации диагноза. Все микропрепараты пересмотрены в отделе патологической анатомии опухолей человека РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН;

• проведение лекарственной терапии с включением препаратов, обладающих антиангиогенным механизмом действия: бевацизумаб, сорафениб, сунитиниб, пазопаниб, тивозаниб.

В исследование было включено 74 больных мПКР. Характеристика больных представлена в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика больных мПКР, получавших

антиангиогенную терапию.

Признак Все больные п=74 (100%)

Пол

• Муж. 53 (71,6%)

• Жен. 21 (28,4%)

Возраст (медиана, лет) 55,8 (32-78)

Статус по ЕССЮ

• 0 18 (24,3%)

• 1 54 (72,9%)

• 2 1 (1,4%)

• 3 -

• Не известен 1 (1,4%)

Стадия на момент постановки диагноза

• I 1 (1,4%)

• II 8(10,8%)

• III 23 (31,1%)

• IV 32 (43,2%)

• Не известна 10(13,5%)

Морфологический тип

• Светлоклеточный 69 (93,2%)

• Папиллярный 2 (2,7%)

• Почечно-клеточный, БДУ 2 (2,7%)

• Смешанный 1 (1,4%)

Степень дифференцировки (О)

• 1 1 (1,4%)

• 2 25 (33,7%)

• 3 29 (39,2%)

• 4 1 (1,4%)

• Не известна 18(24,3%)

Число пораженных органов на момент

начала лечения

• 1 18 (24,3%)

• 2 30 (40,5%)

• 3 и более 26 (35,2%)

Локализация метастазов

• Легкие 57 (77%)

• Лимфоузлы 38 (51,4%)

• Кости 21 (28,4%)

• Печень 11 (14,9%)

• Другое 36 (48,7%)

Хирургическое лечение

• Радикальная нефрэктомия 46 (62,2%)

• Паллиативная нефрэктомия 24 (32,4%)

• Резекция почки 1 (1,3%)

• Не выполнялось 3 (4,1%)

Прогноз по классификации МвКСС

• Благоприятный 22 (29,7%)

• Промежуточный 50 (67,6%)

• Неблагоприятный 2 (2,7%)

Предшествующее лекарственное лечение

на этапе диссеминации

. Да 41 (55,4%)

Режимы антиангиогеннон терапии:

• Тивозаниб 53 (71,6%)

• Сорафениб 6 (8,1%)

• Бевацизумаб+темсиролимус 5 (6,8%)

• Бевацизумаб+интерферон 5 (6,8%)

• Пазопаниб 3 (4,0%)

• Сунитиниб 2 (2,7%)

Распределение больных по прогностическим группам проводилось согласно классификации MSKCC (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center) для не леченных больных.

Все пациенты получали различные варианты таргетной терапии. Всего было использовано 6 различных режимов в качестве первой/второй линии терапии. В анализ вошли следующие режимы лечения:

• Сорафениб 400 мг х 2 раза/сут внутрь непрерывно

• Бевацизумаб 10 мг/кг х 1 раз в 2 недели в/в кап. в течение 30 минут + темсиролимус 25 мг в/в кап. еженедельно. 1 курс 8 недель;

8

• Бевацизумаб 10 мг/кг х 1 раз в 2 недели в/в кап. в течение 30 минут + интерферон-а 9 млн. ЕД п/к 3 раза в неделю. 1 курс 8 недель;

• Сунитиниб 50 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 4 недель с 2-недельным перерывом. 1 курс - 6 недель;

• Пазопаниб 800 мг 1 раз в сутки внутрь ежедневно, непрерывно;

• Тивозаниб 1,5 мг 1 раз в сутки внутрь ежедневно, 1-21 дни, 1 неделя перерыв.

Эффект терапии оценивался по критериям RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors, 2000) при наличии измеряемых опухолевых очагов по данным KT, MPT или УЗИ.

Сравнительная оценка токсичности каждого режима терапии проведена в соответствии с критериями токсичности NCI СТС v.3.

Для оценки частоты мутации и/или гиперметилирования в гене VHL в популяции больных ПКР, нами были проанализированы клинические данные и исследованы архивные образцы опухолей (парафиновых блоков) 89 пациентов мПКР, которые получали различные варианты противоопухолевой терапии (иммунотерапия, таргетная терапия) в отделении клинической фармакологии и химиотерапии РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН с 1994 по 2010 гг. Характеристика больных представлена в таблице 2.

Таблица 2. Общая характеристика больных мПКР, у которых проводился генетический анализ на наличие инактивирующих событий в гене УНЬ.

Признак Все больные п=89 (100%)

Пол

• Муж. 61 (68,5%)

• Жен. 28(31,5%)

Возраст (медиана, лет) 51,6 (28-91)

Стадия на момент постановки диагноза рака почки

• I 2 (2,2%)

• II 11 (12,4%)

• III 14(15,7%)

• IV 50 (56,2%)

• Неизвестно 12(13,5%)

Морфологический тип

• Светлоклеточный 83 (93,2%)

• Папиллярный 3 (3,4%)

• Почечно-клеточный, БДУ 3 (3,4%)

Степень дифференцировки G

• I 2 (2,2%)

• II 33 (37,1%)

• III 30 (33,7%)

• IV 3 (3,4%)

• Неизвестно 21 (23,6%)

Хирургическое лечение

• Радикальная нефрэктомия 41 (46,1%)

• Паллиативная нефрэктомия 45 (50,6%)

• Резекция почки 1 (1,1%)

• Не выполнялось 1 (1,1%)

• Не известно 1 (1,1%)

Число пораженных органов на момент начала

лечения

• 1 38 (42,7%)

• 2 31 (34,8%)

• 3 и более 20 (22,5%)

Лекарственное лечение

• Иммунотерапия 54 (60.7%)

• Таргетная терапия 35 (39.3%)

Локализация метастазов

• Легкие 31 (34,8%)

• Лимфоузлы 22 (24,7%)

• Кости 14 (15,7%)

• Печень 4 (4,5%)

• другое 14(15,7%)

Молекулярно-генетическая диагностика проводилась в лаборатории эпигенетики Медико-генетического научного центра РАМН.

Выделение ДНК из клинического материала. Для получения геномной ДНК из опухолевой и нормальной тканей использовали метод обработки образцов тканей протеиназой К с последующей фенол-хлороформной экстракцией. Для анализа архивных образцов опухолей, заключенных в парафиновые блоки, применяли депарафинизацию блоков с последующим выделением ДНК фенольным методом.

Обработка геномной ДНК метилчувствительной уестриктазой. Для анализа метилирования промоторных областей исследуемых генов проводилась обработка геномной ДНК метилчувствительной рестриктазой ВэШШ. К 1 мкг геномной ДНК добавляли 10 е.а. ВбШШ, 2 мкл

соответствующего 10-кратного буфера и деионизованную воду до объема 20 мкл. Инкубировали смесь при 50°С в течение 5-6 часов.

Анализ мутаиий в кодирующей части гена VHL. Мутации VHL выявляли с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) экзонов 1-3, SSCP-анализа (singl strand conformation polymorphism analysis - анализ одноцепочечного конформационного полиморфизма) ПЦР-продуктов и последующего секвенирования. При анализе ДНК, полученной из парафиновых блоков, амплифицировали 3'- часть 1-го экзона.

В случае амплификации полноразмерного 1-го экзона для оптимизации SSCP-анализа 5 мкл ПЦР-продукта обрабатывали 5 е.а. рестриктазы NotI в соответствующем буфере. При этом образовывались фрагменты длиной 194 п.н. и 222 п.н.

Метилчувствителъная ПЦР (МЧ-ПЦР). Метилирование гена VHL определяли с помощью МЧ-ПЦР. Матрицей для МЧ-ПЦР служили 2 мкл продуктов рестрикции BstHHI. В качестве внутреннего контроля МЧ-ПЦР амплифицировали 2-й экзон VHL с применением праймеров VHLex2-F и VHLex2-R. Контролем полноты гидролиза служила ПЦР рестрикционных фрагментов Mspl, проводимая в тех же условиях. Рестриктаза Mspl не чувствительна к метилированию, ее сайт узнавания, как и BstHHI, содержит CpG-динуклеотид.

Секвенирование ПЦР-продуктов. ПЦР-продукты подвергали электрофорезу в агарозном геле, затем эллюировали с помощью колонок Quantum Prep® Freeze'N Squeeze DNA Gel Extraction Spin Columns ("Bio-Rad Laboratories") согласно протоколу фирмы-производителя. Секвенирование проводили с использованием BigDye® Terminator v 3.1. Cycle Sequencing Kit и генетического анализатора ABI3100 в соответствиями с протоколами фирмы "Applied Biosystems".

Методы статистической обработки

Основным критерием оценки эффективности лечения являлись общая выживаемость (ОВ) и время до прогрессирования (ВДП). Общая

выживаемость рассчитывалась от дня начала лечения до даты последнего наблюдения/смерти. Выбывшие из-под наблюдения пациенты оценивались по дате их последнего визита. Время до прогрессирования определялось от даты начала лечения до даты прогрессирования.

Другие оцениваемые показатели включали в себя частоту подтвержденного эффекта (полная или частичная регрессия), длительность ответа, безопасность и токсичность. Выживаемость анализировалась методом Каплана-Мейера и сравнивалась по лог-ранк тесту.

Непараметрические данные, в зависимости от количества наблюдений, анализировались с использованием теста х2 или точного критерия Фишера. Во всех случаях применялся 95% доверительный интервал и двусторонний Р.

Факторы прогноза, показавшие статистическую значимость при однофакторном анализе, в последующем проанализированы в многофакторном регрессионном анализе Кокса с пошаговым включением каждого фактора. Уровень статистической значимости (р) принят ^),15. Статистическая обработка данных производилась с использованием пакета прикладных программ Statistical Package for the Social Sciences software program (version 15.0; SPSS Inc, Chicago, IL).

Результаты

Непосредственная эффективность терапии

Эффективность таргетной терапии оценена у всех 74 больных, включенных в это исследование (таблица 3).

Таблица 3. Результаты лечения больных, получавших таргетную терапию

Эффект Число больных п=74 (100 %)

Полная регрессия (ПР) 1 (1,3%)

Частичная регрессия (ЧР) 25 (33,8%)

Стабилизация

- б и более мес. 27 (36,5%

- до б мес. 9(12,2%)

Прогрессирование 12(16,2%)

Мы оценили эффективность таргетной терапии в зависимости от прогноза больных по классификации МБКСС. К группе благоприятного прогноза относилось 22 (29,7%) больных, промежуточного - 50 (67,6%), неблагоприятного - 2 (2,7%). Непосредственные результаты лечения представлены в таблице 4.

Таблица 4. Результаты лечения в зависимости от прогностических критериев по \ISKCC

Прогноз по МвКСС ОЭ Стабилизация ПРОГР.

>6 мес. < 6 мес.

Благоприятный п=22 (100%) 12 (54,5%) 6 (27,3%) 3(13,7%) 1 (4,5%)

Промежуточный п=50 (100%) 14(28%) 20 (40%) 6(12%) 10(20%)

Р 0,3 0,8 0,9

ОЭ - объективный эффект, ПРОГР. - прогрессирование

- в таблице не приводятся данные для группы больных неблагоприятного прогноза в связи ограниченным числом больным (п=2).

Отмечалась тенденция к большей частоте объективных эффектов в группе благоприятного прогноза, однако различия между группами не достигли статистической значимости.

Мы оценили эффективность таргетной терапии в зависимости от линии назначения. Из 74 больных - 33 (44,6%) пациента получали таргетные препараты в первой линии, из них 11 (33,3%) больных относились к группе благоприятного прогноза по классификации MSK.CC, 20 (60,6%) - к группе промежуточного и 2 (6,1%) больных относились к группе неблагоприятного прогноза.

В качестве 2-ой линии таргетная терапия проведена 41 (55,4%) пациенту, из них 11 (26,8%) больных относились к группе благоприятного и 30 (73,2%) -к группе промежуточного прогноза по классификации MSK.CC. При этом, распределение больных с благоприятным и промежуточным прогнозом между группами ранее леченных и ранее не леченных пациентов было равномерным (р>0.05) Непосредственные результаты лечения в зависимости от линии назначения таргетной терапии представлены в таблице 5.

Таблица 5. Эффективность таргетной терапии в зависимости от линии

назначения

Число больных N=74 ПР ЧР Стабилизация ПРОГР.

>6 мес. < 6 мес.

1 линия 33 (100%) 1(3%) 13 (39,4%) 11 (33,4%) 1 (3%) 7(21,2%)

2 линия 41 (100%) - 12(29,3%) 16(39%) 8(19,5%) 5 (12,2%)

р 0,9 0,2 0,4 - -

Отсутствие статистических различий указывает на одинаковую вероятность достижения объективного эффекта при использовании таргетного лекарственного подхода как в первой, так и во второй линии терапии.

Отдаленные результаты.

Медиана времени наблюдения для всей группы больных (п=74) составила 21 мес. (2-40 мес.) На момент проведения анализа 46 (62,2%) пациентов были живы, из них 23 пациента продолжали лечение. 28 (37,8%) больных умерли от прогрессирования болезни.

Медиана времени до прогрессирования составила 12 мес., медиана общей выживаемости - не достигнута.

Медианы ВДП и ОВ в зависимости от прогностической группы по классификации МБКСС, линии назначения таргетной терапии, а также в группах больных с объективным эффектом и длительной стабилизацией (более 6 мес.) представлены в таблице 6.

Таблица 6. Общие данные по выживаемости больных в зависимости от

прогностических критериев МБКСС и линии терапии

Выживаемость (медиана) ВДП ОВ

N=74 (100%) 12 мес. Не достигнута

Прогноз (по М5КСС)

• благоприятный (п=22) 11,9 мес. Не достигнута

• промежуточный (п=50) 11 мес. Не достигнута

Р=0,36 Р=0,08

1 линия терапии (п=33) 12 мес. Не достигнута

2 линия терапии (п=41) 12 мес. Не достигнута

Р=0,5 Р=0,7

Объективный эффект (ПР+ЧР) (п=26) 22 мес. Не достигнута

Стабилизация >бмес.(п=31) 14 мес. Не достигнута

Р=0,36 Р=0,32

ВДП - время до прогрессирования ОВ - общая выживаемость

Различия между группами не достигли статистической значимости, хотя отмечена тенденция к увеличению времени до прогрессирования у больных с наличием объективного эффекта (КЕСТБТ). Тем не менее, достижение объективного эффекта не является фактором, определяющим более высокие показатели ОВ или время до прогрессирования, а достижение длительной стабилизации (>6 мес.) является дополнительным параметром в оценке эффективности антиангиогенной терапии.

Токсичность таргетиой терапии

Токсичность была оценена у группы больных, принимавших тивозаниб поскольку она была наиболее многочисленной (п=53). Большинство токсических реакций относились к 1-2 степени тяжести, были обратимы и хорошо поддавались коррекции. Общая частота побочных явлений, связанная с приемом препарата приведена в таблице 7.

Таблица 7. Токсические реакции, связанные с приемом препарата*

Показатель Токсические реакции 1-2 степени (п=53) Токсические реакции 3-4 степени (п=53).

кожная 13(24,5%) 1 (1,9%)

диарея 11 (20,7%) -

астения 19(35,8%) 2 (3,8%)

гипертензия 31 (58,5%) 4 (7,5%)

кровохарканье 1 (1,9%) 1 (1,9%)

лейкопения 2 (3,8%) -

лихорадка 5 (9,4%) -

дисфония 27 (51%) -

анорексия 7(13,2%) -

протеинурия 14(26,4%) 7(13,2%)

миалгия 9 (17%) 2 (3,8%)

нарушение вкуса 3 (5,7%) -

* на число больных

Среди серьезных побочных эффектов (3-4 степени) преобладали протеинурия и гипертензия. С увеличением длительности приема препарата мы не отмечали нарастания частоты побочных эффектов (55% пациентов

принимали тивозаниб более 6 мес.). Не было зафиксировано ни одного случая кровотечения или осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы за весь период лечения.

Клинические факторы прогноза

Мы проанализировали влияние клинических и лабораторных признаков на непосредственную эффективность таргетной терапии, время до прогрессирования и общую выживаемость 74 больных и попытались оценить прогностическую значимость этих параметров.

На основе однофакторного анализа были выделены пороговые значения количественных признаков (возраст, количество тромбоцитов, лимфоцитов, уровень кальция и гемоглобина), позволяющие достигнуть наибольшей статистической достоверности различий, которые были использованы при дальнейшей обработке.

У таких количественных признаков, как количество лейкоцитов, нейтрофилов, уровень креатинина, ЛДГ, в однофакторном анализе не было получено статистически достоверных пороговых различий и они впоследствии не включались в многофакторный анализ.

В результате проведенного многофакторного анализа статистически значимое негативное влияние на непосредственную эффективность таргетной терапии оказывали: поражение метастазами лимфоузлов (р=0,05), печени (р=0,04) и возраст больных моложе 50 лет на момент начала терапии (р=0,02).

На время до прогрессирования негативное влияние оказывали возраст больных моложе 50 лет (р=0,005) и уровень кальция в сыворотке крови больше 2.35 ммоль/л (р=0,02) на момент начала лечения.

Статистически значимое независимое позитивное влияние на общую выживаемость сохранили такие факторы, как возраст >50 лет, локализация метастазов в легких по сравнению с метастазами других локализаций, уровень тромбоцитов меньше 390 тыс. и уровень лимфоцитов >2,14х109/л (см. таблицу 8).

Таблица 8. Влияние клинических факторов на общую выживаемость по данным многофакторного анализа

Фактор MOB р, HR (95%С1)

Возраст • <50 лет • ^50 лет 19,4 месяцев Не достигнута Р=0,07 HR=0,46 (95%С1: 0,2-1,07)

Метастазы • Легкие • Другая локализация Не достигнута 13,5 месяцев Р=0,028 HR=0,4 (95%С1: 0,17-0,9)

Уровень тромбоцитов • < 390х10'/л • >390х109/л Не достигнута 13,5 месяцев Р=0,006 HR=2,85 (95%С1: 1,5-11,5)

Уровень лимфоцитов • < 2,14х109/л • 1>2,14х10'/л 21,1 месяц Не достигнута Р=0,008 HR=3,7 (95%С1: 1,32-6,68)

МОВ - медиана общей выживаемости; 95%С1 - доверительный интервал; НЯ -относительный риск

В зависимости от числа присутствующих факторов риска все больные были разделены на 3 прогностические группы:

• Благоприятный прогноз - 0-1 риска (п=42);

• Промежуточный прогноз - 2 фактор риска (п=17);

• Неблагоприятный прогноз - 3 и более фактора риска (п=9); Медиана ОВ, 1- и 2-летняя общая выживаемость в зависимости от группы

риска представлены в таблице 9 и на рисунке 1.

Таблица 9. Общая выживаемость больных в соответствии с разработанной прогностической моделью.

Прогноз Число больных N=68 (100%) MOB, мес. 1-летняя выживаемость 2-летняя выживаемость

Благоприятный 42 (61,8%) Не достигнута 90% 73%

' Промежуточный 17(25%) Не достигнута 57% 43%

Неблагоприятный 9 (13,2%) 5 мес. 38% 0%

MOB - медиана общей выживаемости

12 24

месяцы

■ 0-1 факторов риска

■ 2 фактора риска

■ 3 фактора риска

при сравнении 0-1 и 2 - р=0,01,1Ж 0,34 (0,08-0,8) при сравнении 0-1 и 3 -р<0,0001, НЯ 0,34 (0,08-0,8) при сравнении 2 и 3 - р=0,003, НИ. 0,27 (0,04-0,54)

Рисунок 1. Общая выживаемость больных в зависимости от группы риска.

Медиана продолжительности жизни не достигнута в группах благоприятного и промежуточного прогноза и составила 5 мес. в группе неблагоприятного прогноза. 1-летняя ОВ в группах благоприятного, промежуточного и неблагоприятного прогноза составила 90%, 57% и 38%, соответственно. 2-летняя ОВ - 73%, 43% и 0%, соответственно.

Прогностическое значение инактивирующих нарушений в гене УНЬ у больных мПКР

Анализ частоты мутации и аномального гиперметилирования гена УНЬ у больных ПКР

Инактивирующие события в гене УНЬ были выявлены у 23 (25,8%) из 89 больных. При этом, у 15 (65,2%) пациентов наблюдалась только мутация гена УНЬ и у 7 (30,4%) больных только гиперметилирование промотора данного гена. В одном случае у больного сПКР отмечалась одновременно мутация и гиперметилирование промотора.

Мутации выявлялись у больных только со светлоклеточным вариантом ПКР. Среди обнаруженных мутаций (п=15) 11 (73,3%) представляли собой

делеции, 2 (13,3%) - однонуклеотидные замены, в одном случае была выявлена инсерция и еще в одном - комплексная мутация с наличием делеции. В большинстве случаев (40%) мутации обнаруживались в 3 экзоне. (таблица 10).

Таблица 10. Локализация и тип мутации в гене VHL

Характеристика мутаций Число больных, 11=15 (100%)

Локализация м\тации

• Экзон 1 4 (26,7%)

• Экзон 2 5 (33,3%)

• Экзон 3 6 (40%)

Тип мутаиии

• Делеция 11 (73%)

• Инсерция 1 (7%)

• Комплексная мутация с наличием делеции 1 (7%)

• Однонуклеотидные замены 2 (13%)

В 10 (66,7%) случаях мутации приводили к сдвигу рамки считывания и формированию новых стоп-кодонов. Все выявленные мутации были соматические, т.е. присутствовали только в опухолевой ткани и не обнаруживались в соответствующих им участках нормальной почечной паренхимы, что наряду с клиническими данными позволило исключить синдром Хиппеля-Линдау и рассматривать имеющиеся образцы как выборку спорадического варианта ПКР.

Аберрантное гиперметилирование промотора VHL было выявлено у 5 больных светлоклеточным и у 2 пациентов папиллярным вариантом ПКР.

Проведен сравнительный анализ встречаемости соматических мутаций и гиперметилирования в различных клинических группах пациентов, сформированных в зависимости от стадии заболевания, степени дифференцировки первичной опухоли и наличия метастазов на момент постановки диагноза. Нами не было получено достоверных различий в частоте инактивирующих нарушений в гене между больными с ранними (I-II) и поздними (III и IV) стадиями заболевания (р=0,36), что является дополнительным свидетельством того, что нарушение функции гена VHL происходит на ранних этапах развития первичной опухоли. Также не

обнаружено ассоциации соматических мутаций и гиперметилирования со степенью дифференцировки опухоли (р=0,3), полом и возрастом больных, (таблица 11).

Таблица 11. Характеристика больных диссеминированным ПКР в

зависимости от статуса гена УНЬ

Признак Число больных с нарушением функции гена УНЬ (п=23) Значение р

Пол • Муж.п=61 (100%) • Жен. п=28 (100%) 16(26,2%) 7 (25%) 0,56

Возраст • < 50 лет п=20 (100%) • >50 лет п=69(100%) 7 (35%) 16 (23,2%) 0,2

Стадия на момент постановки диагноза рака почки • 1-Н п=13 (100%) • Ш-1У п=64 (100%) • Не известно п=12 (100%) 5 (38,5%) 17 (26,6%) 1 (8,3%) 0,36

Морфологическая характеристика • Светлоклеточный п=83 (100%) • Папиллярный п=3 (100%) • Почечноклеточный, БДУ* п=3 (100%) 21 (27,6%) 2 (66,7%) 0,7

Степень дифференцировки О • 1-Й п=35 (100%) • Ш-1Уп=33(100%) • Не известно п=21 (100%) 7 (20%) 10 (30,3%) 6 (28,6%) 0,3

*БДУ - без дополнительных уточнений

Поскольку у всех больных, включенных в данный анализ, отмечалась диссеминация процесса, мы проанализировали влияние инактивирующих событий в гене УНЬ на характер метастазирования. При наличии нарушений в гене УНЬ частота метастазирования в лимфоузлы (р=0,004) и печень (р=0,003) была достоверно выше. Данная ассоциация не исключает влияния нарушений в гене УНЬ на путь метастазирования, хотя может быть также связана с небольшим числом больных, включенных в исследование (таблица

Таблица 12. Локализации метастазов в зависимости от наличия инактивирующих событий в гене УНЬ

Локализация метастазов Все больные п=89 (100%) УНЬ"-" больные п=66 (100%) УНЬ"+"1 мет больные п=23 (100%) Значение р

легкие 31 (34,8%) 25 (37,9%) 6 (26,1%) 0,2

лимфоузлы 22 (24,7%) 11 (16,7%) 11(47,8%) 0,004

кости 14(15,7%) 9 (13,6%) 5 (21,7%) 0,2

печень 4 (4,5%) - 4 (17,4%) 0,003

мягкие ткани 2 (2,2%) 2 (3%) - 0,9

надпочечник 4 (4,5%) 2 (3%) 2 (8,7%) 0,6

другое 8 (9%) 4(6,1%) 4(17,4%) 0,2

*УНЬ «+»- наличие инактивирующих событий в УНЦ *УНЬ «-»- отсутствие генетических нарушений в УНЬ

Несмотря на то, что у 3 больных с папиллярным вариантом ПКР отсутствовала мутация гена УНЬ, в 2 случаях наблюдалось нарушение функции данного гена вследствие гиперметилирования промотора.

Прогностическая роль молекулярных нарушений в гене УНЬ

Медиана ВДП и медиана ОВ для всей группы больных (п=89) составили 5,8 мес. и 26,7 мес., соответственно. Медиана времени наблюдения за больными, которые живы и продолжают контролироваться (п=32), достигла 34,4 мес. (2-127 мес.). Из 89 пациентов, 54 (60,7%) больных на этапе диссеминации процесса получали различные режимы иммунотерапии с включением интерферона-альфа (ИФН) в качестве первой линии лекарственного лечения. Всем больным иммунотерапевтической группы лечение проводилось в период 1994-2005 гг., поэтому ни один из них в дальнейшем при прогрессировании болезни не получал таргетную терапию. Антиангиогенная терапия с включением ингибиторов УБвРЫ (тивозаниб, сунитиниб, сорафениб, пазопаниб) применялась в отношении 35 (39,3%) пациентов в качестве первой или второй линии лечения в период 2005-2010 гг. Проведенный анализ продемонстрировал, что время до прогрессирования и общая выживаемость для всей группы больных (п=89), включенных в данное исследование, не зависят от статуса гена УНЬ (рис.2 и 3). В

дальнейшем была проанализирована прогностическая значимость данного показателя отдельно в иммунотерапевтической группе и в группе больных, получавших антиангиогенную терапию.

| I I I I I-1

О 12 24 36 48 60 72 84

месяцы

Р = 0,15

НЛ - 0,68; 95% ДИ = 0,36 - 1,16

УНЬ «+»- наличие инактивирующих событий в гене УНЦ УНЬ «-» - отсутствие генетических нарушений в гене УНЬ.

Рисунок 2. Время до прогрессирования больных мПКР в зависимости от инактивирующих нарушений в гене УНЬ.

0-1-1-1-1-1-1-1-1

0 12 24 36 48 60 72 84

месяцы

Р = 0,98

Ж - 0,99; 95% ДИ = 0.52 -1.87

УНЬ «+»- наличие инактивирующих событий в гене УНЦ УНЬ «-» - отсутствие генетических нарушений в гене УЖ.

Рисунок 3. Общая выживаемость больных мПКР в зависимости от инактивирующих нарушений в гене УНЬ.

Влияние инактивируюших событий в гене УНЬ на эффективность

таргетной терапии

Из 74 больных, получавших таргетную терапию, анализ опухолевого материала на наличие или отсутствие мутации или гиперметилирования возможно было выполнить только у 35 (47,3%) пациентов. Нарушения в гене УНЬ были обнаружены у 13 (37,1%) больных, из них мутации составили 61,5% (п=8), метилирование - 38,5% (п=5) (таблица 13). Таблица 13. Результаты лечения больных, получавших таргетную

терапию в зависимости от статуса гена УНЬ

Эффективность таргетной терапии Все больные п=35 (100%) УНЬ «-» больные* п=22 (100%) УНЬ «+» больные* п=13 (100%) Значение р

Прогностическая группа (MSK.CC) Благоприятный прогноз Промежуточный прогноз 13 (37%) 22 (63%) 8 (36%) 14 (64%) 5 (38%) 8 (62%) 0,8

Полные регрессии (ПР) - - -

Частичные регрессии (ЧР) 9 (25,7%) 7(31,8%) 2 (15,4%) 0,5

Стабилизация < 6 мес. >6 мес. 21 (60%) 7 (20%) 14 (40%) 12(54,5%) 4 (18,2%) 8 (36,4%) 9 (69,2%) 3 (23,1%) 6 (46,2%) 0,6 0,9 0,4

Прогрессирование 5 (14,3%) 3 (13,6%) 2(15,4%) 0,7

Клинический эффект ПР+ЧР+стабилизация 26 мес.) 23 (65,7%) 15(68,2%) 8(61,5%) 0,9

Время до прогрессирования (медиана) 5,9 мес. 11 мес. 6 мес. 0,5

Продолжительность жизни (медиана) Не достигнута Не достигнута 19 мес. 0,4

*УНЬ «+» - наличие инактивирующих событий в ¥НЦ ♦УНЬ «-» - отсутствие генетических нарушений в УН1

Влияние инактивирующих событий в гене УНЬ на эффективность иммунотерапии

При анализе 54 больных, получавших различные варианты иммунотерапии, нарушение функции гена УНЬ выявлено у 10 (18,5%) больных, из них мутации составили 80% (п=8), гиперметилирование - 20% (п=2) (таблица 14).

Таблица 14. Результаты лечения больных, получавших иммунотерапию

в зависимости от статуса гена УНЬ

Эффективность иммунотерапии Все больные п=54 (100%) УНЬ «-» больные* п=44 (100%) УНЬ «+» больные* п=10 (100%) Значение р

Полные регрессии (ПР) 2 (3,7%) 2 (4,5%) - 0,8

Частичные регрессии (ЧР) 6(11,1%) 5(11,4%) 1 (10%) 0,7

Стабилизация < 6 мес. >6 мес. 26 (48,1%) 16(29,6%) 10(18,5%) 21 (47,7%) 12 (27,3%) 9 (20,5%) 5 (50%) 4 (40%) 1 (10%) 0,7 0,7 0,7

Прогрессирование 11 (20,4%) 8(18,2%) 3 (30%) 0,7

Не известно 9(16,7%) 8(18,2%) 1 (10%) 0,9

Клинический эффект (ПР+ЧР+стабилизация Э> мес.) 18(33,3%) 16 (36,4%) 2 (20%) 0,5

Время до прогрессирования (медиана) 5,7 мес. 6,1 мес. 4,3 мес. 0.8

Продолжительность жизни (медиана) 20 мес. 20,3 мес. 23,3 мес. 0.76

*УНЬ «+» - наличие инактивирующих событий в К//Л; *УНЬ «-»- отсутствие генетических нарушений в УНЬ

Проведенный анализ не выявил явной зависимости между наличием нарушений УНЬ и эффективностью иммунотерапии или таргетной терапии. Отсутствие ассоциации между нарушениями УНЬ и продолжительностью жизни пациентов (п=54), которые получали только иммунотерапию, может указывать на то, что данные генетические нарушения не имеют прогностической значимости с точки зрения естественного течения опухолевого процесса с момента диагностирования отдаленных метастазов.

В то же время, в группе пациентов, получавших различные варианты таргетной терапии (п=35), прослеживалась тенденция к увеличению времени до прогрессирования и обшей выживаемости у больных без инактивирующих изменений в гене УНЬ. С учетом того, что подгруппы пациентов с наличием и отсутствием генетических нарушений были хорошо сбалансированы по своим прогностическим характеристикам, можно предполагать большую эффективность таргетного лекарственного подхода у пациентов с неизмененной функцией гена УНЬ.

выводы

1. Частота инактивирующих нарушений (мутации/гиперметилирование промотора) в гене УНЬ в когорте больных диссеминированным ПКР составила 25,8%. Наличие инактивирующих нарушений в гене УНЬ не влияет на непосредственную эффективность, время до прогрессирования и общую выживаемость больных диссеминированным ПКР при проведении антиангиогенной терапии или иммунотерапии.

2. Частота ОЭ на фоне антиангиогенной терапии больным диссеминированным ПКР достигла' 35%, среднее время до прогрессирования составило 12 мес., медиана общей продолжительности жизни не достигнута.

3. Тивозаниб (ингибитор УЕОРШ-З) обладает хорошей переносимостью и умеренной токсичностью. Основными побочными эффектами 3-4 ст. были протеинурия (13,2%) и гипертензия (1,5%).

4. Благоприятными факторами прогноза при проведении антиангиогенной таргетной терапии являются:

• возраст >50 лет;

• наличие метастазов в легкие по сравнению с другой локализацией;

• уровень тромбоцитов меньше 390x109/л;

• уровень лимфоцитов >2,14х109/л.

5. В зависимости от сочетания факторов прогноза больные, получающие таргетную антиангиогенную терапию, могут быть распределены в следующие прогностические группы:

• группа благоприятного прогноза (0-1 неблагоприятный фактор) - 1 и 2-летняя выживаемость - 90% и 73%, соответственно;

• группа промежуточного прогноза (2 неблагоприятных фактора) - 1 и 2-летняя выживаемость - 57% и 43%, соответственно;

• группа неблагоприятного прогноза (3 неблагоприятных фактора и более) - 1 и 2-летняя выживаемость - 38% и 0%, соответственно.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Носов, Д.А. Вакцинотерапия на основе дендритных клеток у больных почечно-клеточным раком / Д.А. Носов, A.A. Борунова, Г.З. Чкадуа, В.Б. Матвеев, Е.С. Яковлева и др. //Онкоурология. -2010. -№2. - С. 22-31.

2. Михайленко, Д.С. Молекулярно-генетические нарушения в гене VHL и метилирование некоторых генов-супрессоров в спорадических светлоклеточных карциномах почки / Д.С. Михайленко, М.В. Григорьева, В.В. Землякова, В.В. Шкарупо, Е.С. Яковлева и др. // Онкоурология. - 2010. - №2. - С. 32-36.

3. Носов, Д.А. Молекулярно-биологические факторы прогноза и эффективности лекарственного лечения при диссеминированном раке почки / Д.А. Носов, Е.С. Яковлева, Д.А. Атаева и др. // Онкоурология. -2010,-№4.-С. 23-31.

4. Борунова, A.A. Соотношение субпопуляций эффекторных клеток в структуре перфорин-позитивных лимфоцитов у больных метастатическим раком почки при вакцинотерапии / A.A. Борунова, Г.З. Чкадуа, Т.Н. Заботина, Д.А. Носов, Е.С. Яковлева и др. // Материалы Российского онкологического конгресса. - М.: Издательская группа ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, 2010. - С. 324-325.

5. Борунова, A.A. Популяция наивных CD8+CD28+ Т-лимфоцитов у больных метастатическим раком почки при вакцинотерапии / A.A. Борунова, Г.З. Чкадуа, Т.Н. Заботина, Д. А. Носов, Е.С. Яковлева и др.// Материалы Российского онкологического конгресса. - М.: Издательская группа ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, 2009. - С. 379-380.

Подписано в печать 03.06.2011. Формат 60x84/16. Бумага офисная «5уе1оСору». Тираж 100 экз. Заказ № 845. Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН И 5478, г. Москва, Каширское ш., 24

Актуальность темы

Ежегодно в мире регистрируют около 200 тыс. новых случаев рака почки (РП), что позволяет считать его одной из основных проблем современной онкоурологии [67]. По темпам прироста онкологической заболеваемости в России,РП устойчиво занимает третье место [3].

РП относится к агрессивным и плохо предсказуемым в своем течении злокачественным опухолям. При первичном обращении у 25-30% больных выявляются отдаленные метастазы, а после хирургического лечения больных с локализованными и, местнораспространенными стадиями, заболевания вероятность возникновения рецидива и метастазов в течение первых 5 лет составляет 30-50% [54, 67]. Прогноз для больных распространенными формами РП неблагоприятный: медиана ОВ и 5-летняя выживаемость, как правило, не превышают 12 мес. и 5% соответственно [54, 67, 111].

В настоящее время принято выделять несколько гистологических подтипов ПКР. Наиболее часто (до 80% всех случаев) встречается светлоклеточный (непапиллярный) тип. опухоли. Предполагается, что светлоклеточные карциномы возникают из проксимальных отделов почечных канальцев. Другой типичной разновидностью ПКР (10-15% случаев) являются папиллярные карциномы (I и II типа), которые отличаются относительно благоприятным течением. Хромофобные опухоли составляют 4-6% ПКР и также характеризуются неплохим прогнозом. Оставшиеся 5% представлены карциномой собирательных протоков и другими редкими формами рака почки.

ПКР малочувствителен к химиотерапии и практически не чувствителен к радиотерапии. Эффективность иммунотерапии составляет 6-15%, медиана ОВ 13 мес. [41, 43-45].

В течение последних 10 лет благодаря исследованиям в области молекулярной' биологии и канцерогенеза накоплено значительное число данных о механизмах развития ПКР (в первую очередь светлоклеточного ПКР), а также характерных для данного заболевания цитогенетических и молекулярных нарушениях. В качестве потенциальных молекулярных маркеров, прогнозирующих как характер течения, заболевания, так и эффективность противоопухолевой терапии при сПКР, могут выступать различные генетические нарушения, сопровождающиеся инактивацией гена VHL [7]:

Известно, что у 2% больных РП является одним из проявлений наследственного синдрома von Hippel-Lindau (VHL) - аутосомно-доминантного заболевания, обусловленного инактивацией одноименного супрессорного гена вследствие его терминальной мутации. При сПКР также-наблюдается инактивация гена VHL, но уже вследствие соматических мутаций или гиперметилирования промотора, которые, по данным разных авторов, обнаруживаются в 30-70% и 5-10% случаев соответственно. При других гистологических вариантах ПКР - папиллярном, хромофобном и тубулярном раке, мутации гена VHL не выявляются.

Ген VHL локализован на коротком плече хромосомы 3 в области Зр25, занимает около 20 тысяч пар нуклеотидов геномной ДНК и содержит 3 экзона, кодирующие белок длиной 213 аминокислотных остатка. Относительно недавно было установлено, что ген VHL участвует в регуляции биохимической адаптации клетки к условиям гипоксии. В частности, белковый продукт гена VHL (pVHL) в нормальных условиях обеспечивает внутриклеточную регуляцию уровня HIF (фактора, индуцируемого гипоксией), связываясь с последним и инактивируя его. В свою очередь, HIF является фактором, регулирующим транскрипцию целого ряда генов, причастных к процессам обеспечения клетки кислородом. При инактивации гена VHL уровень HIF остается повышенным постоянно и клетка запускает реакции адаптации к гипоксии даже в том случае, если оксигенация сохраняется на нормальном уровне. Внутриклеточная аккумуляция ШБ сопровождается активацией ряда генов, ответственных за синтез сосудисто-эндотелиального фактора роста (УЕОР), фактора роста, выделяемого тромбоцитами (РВвР) и других стимуляторов клеточной пролиферации. В свою очередь, УЕОР является одним из ключевых факторов, стимулирующих ангиогенез. Клетки эндотелия и их предшественники имеют на своей поверхности рецепторы к фактору роста эндотелия сосудов (УБОРИ.). УЕОР, воздействуя на рецепторы, способствует мобилизации из сосудистого русла циркулирующих предшественников эндотелиальных клеток, улучшению их выживаемости, активации и последующей пролиферации с формированием сосудистой сети внутри опухоли. Возможно, данный механизм объясняет избыточную опухолевую васкуляризацию при ПКР и обосновывает использование ингибиторов ангиогенеза в лечении данного заболевания.

Изучение и понимание молекулярных механизмов патогенеза ПКР привело к созданию ряда препаратов с целенаправленным (таргетным) механизмом действия, внедрение которых в клиническую практику позволило значительно улучшить результаты лечения больных; спорадическими формами ПКР. К настоящему времени мы располагаем результатами многочисленных клинических исследований III фазы, в которых оценивалась эффективность препаратов, воздействующих на различные мишени: ингибиторы УБОРЫ (сунитиниб, сорафениб, пазопаниб), анти-УЕОР моноклональные антитела (бевацизумаб), ингибиторы тТОЯ (темсиролимус, эверолимус). Эффективность таргетных терапии, по данным этих исследований, варьирует от 2% до 44%, а медиана ОВ превысила 2 года [14, 27, 48, 38, 85, 96, 110, 113]. Однако, высокая эффективность таргетной терапии сопровождается токсическими реакциями умеренной (1-П) и выраженной (Ш-ГУ) степенью побочных реакций. Развитие серьезных побочных эффектов негативно влияет на результат лечения и может потребовать вынужденной отмены терапии или редукции дозы. Кроме того, развитие побочных эффектов может существенно ухудшить качество жизни больного. Таким образом, чрезвычайно актуальным представляется предупреждение и коррекция побочных эффектов при проведении таргетной терапии.

В тоже время, на современном этапе отсутствуют четкие критерии, которые позволили бы достоверно прогнозировать эффективность таргетной: терапии. Прогностическая модель MSKGG (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center) была основана на анализе выживаемости больных, которые получали, в основном, различные варианты иммунотерапии и в настоящее время уже может не отвечать современным представлениям о лекарственной терапии пациентов мГЖР. Данные клинических исследований' в которых оценивалось влияние различных прогностических факторов на, эффективность таргетной терапии диссеминированного РП, во многом противоречивы и требуют дальнейшего изучения на российской когорте больных.

Суммируя вышеизложенное, можно сделать вывод, что проведение клинических и молекулярно-генетических исследований, направленных на?; поиск факторов прогнозирующих как эффективность современных методов лекарственного лечения, так и биологическое течение почечно-клеточного рака, представляет собой одну из приоритетных задач клинической и молекулярной, медицины. Проведенный в настоящем исследовании анализ прогностических факторов и формирование прогностической модели, будет способствовать дальнейшему улучшению результатов антиангиогенной таргетной терапии больных метастатическим почечно-клеточным раком.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов лечения больных диссеминированным ПКР за счет использования клинических и генетических факторов прогнозирования непосредственной эффективности лекарственного лечения и продолжительности жизни больных.

ЗАДАЧИ

1 Изучить частоту инактивирующих событий (мутаций/гиперметилирования промотора) в гене УНЬ в опухолевой ткани больных мПКР;

2 Оценить влияние инактивирующих событий в гене УНЬ на эффективность противоопухолевой терапии и прогноз больных мПКР;

3 Оценить эффективность и токсичность препаратов с антиангиогенной активностью у больных мПКР;

4 Выделить клинические и генетические факторы и на их основе сформировать модель, прогнозирующую эффективность антиангиогенной терапии у больных мПКР .

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В настоящей работе выделены клинические прогностические факторы, влияющие на эффективность таргетной терапии и выживаемость больных мПКР. На основе многофакторного анализа разработана прогностическая модель, позволяющая стратифицировать больных по группам риска при планировании лекарственной терапии с включением антиангиогенных препаратов. Изучено и проанализировано влияние инактивирующих событий в гене-супрессоре УНЬ на эффективность противоопухолевой терапии и выживаемость больных метастатическими формами ПКР.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Созданная прогностическая модель является одним из вариантов, который в наибольшей степени адаптирован к современным методам лекарственного лечения больных мПКР. Использование данной модели в клинической практике при лечении больных мПКР создает дополнительные возможности как для планирования лекарственного лечения с учетом ее возможной эффективности, так и для проведения последующих клинических исследований. Показано отсутствие прогностического значения инактивирующих событий в гене УНЬ на эффективность противоопухолевой терапии и выживаемость больных мПКР.

выводы

1. Частота инактивирующих нарушений (мутации/гиперметилирование промотора) в гене УНЬ в когорте больных диссеминированным ПКР составила 25,8%. Наличие инактивирующих нарушений в гене УНЬ не влияет на непосредственную эффективность, время до прогрессирования и общую выживаемость больньрс диссеминированным ПКР при проведении антиангиогенной терапии или иммунотерапии.

2. Частота ОЭ на фоне антиангиогенной терапии больным диссеминированным ПКР достигла 35%, среднее время до прогрессирования составило 12 мес., медиана общей продолжительности жизни не достигнута.

3. Тйвозаниб (ингибитор УЕОРЮ -3) обладает хорошей переносимостью и умеренной токсичностью. Основными побочными эффектами 3-4, ст. были протеинурия (13,2%) и гипертензия (7,5%).

4. Благоприятными факторами прогноза при проведении антиангиогенной таргетной терапии являются:

• возраст > 50 лет;

• наличие метастазов в легкие по сравнению с другой локализацией;

• уровень тромбоцитов меньше 390x109/л;

• уровень лимфоцитов > 2, 14x10%.

5. В зависимости от сочетания факторов прогноза больные, получающие таргетную антиангиогенную терапию, могут быть распределены в следующие прогностические группы:

• группа благоприятного прогноза (0-1 неблагоприятный фактор) -1 и 2-летняя выживаемость - 90% и 73%, соответственно;

• группа промежуточного прогноза (2 неблагоприятных фактора) -1 и 2-летняя выживаемость - 57% и 43%, соответственно;

• группа неблагоприятного прогноза (3 неблагоприятных фактора и более) — 1 и 2-летняя выживаемость - 38% и 0%, соответственно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

За последние 5 лет произошли существенные изменения в лечении метастатического РП. Использовавшаяся ранее неспецифическая иммунотерапия (за исключением ИЛ-2), как самостоятельный вид лечения, исключена из рекомендаций Европейской ассоциации урологов. Ведущая роль в настоящее время отводится таргетным препаратам, которые существенно расширили выбор лекарственных средств для лечения ГЖР и улучшили прогноз при метастатической форме болезни. Важную роль при выборе тактики лечения играют факторы прогноза. Широкое применение разнообразных прогностических классификаций при различных вариантах солидных опухолей диктуется практическими аспектами, в частности попыткой индивидуализации лечебной тактики. Создание более точной прогностической модели позволит оптимизировать лечебную тактику, в частности - улучшить переносимость лечения в группе благоприятного прогноза и применять более интенсивные лечебные подходы в прогностически неблагоприятной группе. Залогом широкого применения любой прогностической модели является не только эффективность, но и удобство ее использования, не требующее проведения дополнительных анализов, в т.ч. молекулярных и генетических. Эффективная модель может быть создана на основе клинических факторов прогноза, которые всегда имеются в распоряжении онколога.

В литературе представлено несколько работ [24, 30, 35, 97, 112, 114], в которых изучались прогностические факторы у больных, получавших таргетную терапию с включением антиангиогенных препаратов, но только в 2-х исследованиях оценивалось влияние этих факторов на выживаемость без прогрессирования и общую выживаемость.

СИоиет с соавт. (2007) выделили 5 неблагоприятных прогностических факторов, негативно влияющих на время до прогрессирования у 120 больных, которые получали лечение бевацизумабом, сорафенибом, сунитинибом и акситинибом: время от постановки диагноза до начала лечения <2 лет, число тромбоцитов до лечения >300 тыс., абсолютное число нейтрофилов до лечения >4,5x109/л, уровень скорректированного кальция сыворотки крови до лечения <8,5 мг/дл или >10 мг/дл и статус ECOG до лечения >0 (р<0,05). В соответствии с наличием или отсутствием прогностических параметров, были сформированы 3 прогностические I группы риска: группа благоприятного риска (0-1 фактор), группа промежуточного риска (2 фактора) и группа плохого риска (>2 факторов). Медиана времени до прогрессирования в группах благоприятного, промежуточного и плохого риска составила 20,1 мес., 13 мес. и 3,9 мес., соответственно. 1-летняя выживаемость — 76%, 44% и 16%, соответственно. В тоже время, авторами была- также оценена медиана времени до прогрессирования в соответствии с критериями MSKCC (для нелеченных больных) которая составила для групп благоприятного, промежуточного и неблагоприятного прогноза 14,7 мес., 17,5 мес. и 2,2 мес. соответственно (р<0,001) [24]. Как видно, различия между медианами ВДП между двумя прогностическими классификациями существенно различаются. 4

D. Heng с соавт. (2009) выделили 6 неблагоприятных факторов, которые достоверно коррелировали с худшей выживаемостью у 645 пациентов, получавших сунитиниб, сорафениб или бевацизумаб: уровень гемоглобина ниже НГН, уровень скорректированного кальция крови больше ВГН, общее состояние больного по шкале Карновского < 80%, время от постановки диагноза до начала лечения <1 года, уровень нейтрофилов выше ВГН и число тромбоцитов больше ВГН. Данные прогностические факторы были использованы в создании 3-х групп риска: группа низкого риска (0 факторов), группа промежуточного риска (1-2 фактора), группа высокого риска (3-6 фактора). Медиана общей выживаемости не достигнута в группе низкого риска и составила 27 мес. и 8,8 мес. в группах промежуточного и высокого риска, соответственно. 2-летняя выживаемость составила 75%, 53% и 7%, соответственно [30]. В отличие от предыдущего исследования, авторы не приводят данные о медианах БПВ и ОВ в соответствии с прогностическими критериями по МЭКСС.

В нашей работе мы проанализировали влияние клинических и генетических параметров на эффективность таргетной терапии, время до прогрессирования и общую выживаемость на нашей популяции больных, оценили прогностическую значимость этих параметров, а также сравнили выживаемость больных в зависимости от прогностических групп риска, полученных в нашей работе с прогностическими критериями МБКСС.

В первой части работы при анализе данных 74 больных мПКР мы сконцентрировались на тех клинических параметрах, которые являются общедоступными и достаточно информативными.

В результате проведенного многофакторного анализа статистически значимое позитивное влияние на эффективность- таргетной терапии I оказывали отсутствие поражения метастазами лимфоузлов (р=0,05), печени (р=0,04) и возраст больных старше 50 лет на момент начала терапии (р=0,02).

У больных старше 50 лет (р=0,005)> с уровнем кальция в сыворотке крови менее 2.35 ммоль/л (р=0,02) на момент начала терапии наблюдалась более продолжительная медиана ВДП, по сравнению с пациентами более молодой возрастной группы или с уровнем кальция более 2.35 ммоль/л.

Проведенный многофакторный анализ позволил сделать вывод, что статистически значимое независимое позитивное влияние на общую выживаемость оказывали такие факторы, как:

1. Возраст > 50 лет;

2. Локализация метастазов в легких по сравнению с другой локализацией;

3. Уровень тромбоцитов меньше 390 тыс.; л о

4. Уровень лимфоцитов >2,14x10 /мм .

Значение возраста как прогностического фактора рассматривалось в нескольких исследованиях, данные которых противоречивы. В одних исследованиях было показано, что возраст до 50 лет является фактором благоприятного прогноза и ассоциируется с меньшим размером опухоли, более высокой степенью дифференцировки, более низкой стадией и, свидетельствует о лучшей выживаемости [51, 65, 96, 108]. В большинстве же исследований не было выявлено достоверных различий в выживаемости между пациентами старшей и младшей возрастной группы [30, 133]. В нашей работе мы показали, что возраст меньше 50 лет ассоциируется с худшей общей выживаемостью больных мПКР, что можно объяснить меньшей эффективностью терапии у этой категории больных, но почему это происходит, сказать трудно.

Повышенное число нейтрофилов, в соответствии с результатами, некоторых исследований, является фактором неблагоприятного прогноза [30, 90]. В нашей работе* это не нашло подтверждения, но оказалось, что лимфоцитоз является фактором благоприятного прогноза в нашей популяции больных. Это, несомненно, заслуживает внимания и дальнейшего подтверждения на большей когорте больных.

Прогностическая значимость уровня тромбоцитов при метастатическом РП также изучалась многими авторами. Критическим уровнем тромбоцитоза крови в различных исследованиях приняты разные величины (от 300 000 до 500 000/мкл) [13, 30, 37, 107]. По данным других исследований, тромбоцитоз является проявлением паранеопластического синдрома и коррелирует с повышенным уровнем ряда цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-10) и С-реактивного белка, которые также являются факторами неблагоприятного прогноза при ПКР. В нашем исследовании показатели общей выживаемости достоверно были лучше среди больных с уровнем тромбоцитов меньше 390 тыс. Приведенная картина позволяет считать уровень тромбоцитов крови важным фактором I прогноза выживаемости при РП.

I <

На основе указанных факторов больные мПКР распределены в три прогностические группы:

• Группа благоприятного риска (0-1 факторов)

• Группа промежуточного риска (2 фактора)

• Группа неблагоприятного риска (3 фактора и более) | Медиана ОВ для групп благоприятного и промежуточного прогноза не была достигнута и составила 5 мес. для группы неблагоприятного прогноза. 1 и 2-летняя выживаемость для групп благоприятного, промежуточного и I неблагоприятного прогноза составили 90%, 57%, 38% и 73%, 43% и 0%, соответственно. Полученные нами результаты соответствуют данным мировой литературы.

Интересным и заслуживающим внимания нам представляется тот факто, что среди исследуемой группы пациентов (представленной в основном благоприятным и промежуточным прогнозом) не было отмечено различий в выживаемости в зависимости, от прогностической группы по М8КСС. Данное наблюдение может свидетельствовать о том, что при использовании таргетной терапии- критерии М8КСС теряют свою прогностическую значимость и не могут использоваться для определения? группы риска у больных, которым планируется проведение лечение таргетными препаратами.

Каждая прогностическая модель показывает наибольшую прогностическую эффективность на той выборке больных, на которой она разработана, в связи с чем предложенная нами модель, возможно, будет более эффективна при использовании на нашей популяции больных. При практическом применении данная модель, во-первых, может быть использована для стратификации больных мПКР при проведении сравнительных клинических исследований по изучению эффективности таргетных препаратов, обладающих антиангиогенным механизмом действия, а также при оценке результатов уже проведенных клинических

92 исследований. Во-вторых, поможет выделить группу больных с неблагоприятным, прогнозом, которые нуждаются в более интенсивных лекарственных подходах. Ее широкое применение требует проверки на других, больших по численности, группах больных, в том числе в качестве критерия, влияющего на выбор терапии.

Вторым важным разделом нашей работы было выявление и изучение клинического значения инактивации гена VHL, обнаруживаемое, по данным ряда авторов, в 30-60% случаев. При этом, влияние инактивирующих событий на развитие опухоли неоднозначно, а имеющиеся в литературе данные о прогностической роли инактивации гена VHL противоречивы. В настоящей работе определяли мутации, аллельные делеции и метилирование I как причины нарушения функции гена VHL.

Инактивирующие события в гене VHL были выявлены в 25,8% случаев ПКР, из них мутации составили 65,2%, метилирование промотора - 30,4%. Все выявленные мутации были соматические и определялись только 'у больных со светлоклеточным вариантом ПКР. Более низкий 'процент выявления инактивирующих нарушений гена, по сравнению с данными мировой -литературы, можно объяснить небольшой выборкой;, нашей популяции больных (п=89).

Проведен сравнительный анализ встречаемости соматических мутации и метилирования в различных клинических группах пациентов, сформированных в зависимости от стадии заболевания, степени дифференцировки первичной опухоли и наличия метастазов на момент постановки диагноза. Нами не было получено достоверных различий в частоте инактивации гена между больными с ранними (I-II) и поздними (III и IV) стадиями заболевания (р=0,36), что является дополнительным свидетельством того, что инактивация гена VHL происходит на ранних этапах развития первичной опухоли. Также не обнаружено ассоциации соматических мутаций и гиперметилирования со степенью дифференцировки опухоли (р=о[з). I

Поскольку у всех больных, включенных в данный анализ, отмечалась диссеминация процесса, мы проанализировали влияние инактивирующих I событий в гене УНЬ на характер метастазирования. При наличии нарушений УНЬ частота'метастазирования в лимфоузлы (р=0,004) и печень (р=0,003) I была достоверно выше. Данная ассоциация не исключает влияния нарушений УНЬ на путь метастазирования, хотя может быть также связана с небольшим числом больных, включенных в исследование.

Наличие инактивирующих нарушений в гене не оказывало достоверного, влияния на вероятность достижения объективных эффектов, времени до прогрессирования и общую выживаемость больных метастатическим ПКР.

Несмотря на то, что отмечалась тенденция к увеличению продолжительности жизни больных без инактивирующих событий в гене УНЬ в сравнении с группой с мутированным или гиперметилированным геном - медиана 34,5 мес. и 22 мес. соответственно, разница в показателях не достигла статистической значимости (р=0.98). г

Мы попытались оценить прогностическую значимость данного нарушения в группе больных, получавших различные варианты иммунотерапии еще до активного использования в клинической практике таргетных подходов. Мы не проводили сравнительного анализа эффективности иммунотерапевтического и таргетного подходов между собой, поскольку, во-первых, преимущество таргетной терапии над ИНФ с точки зрения увеличения частоты объективных эффектов и времени до прогрессирования уже доказано в хорошо спланированных рандомизированных исследованиях. Во-вторых, в иммунотерапевтической группе мы не располагали в полном объеме всеми прогностическими параметрами (ЛДГ, Са) необходимыми для стратификации пациентов в группы риска и, соответственно, сравнение показателей выживаемости иммунотерапевтической группы с результатами лечения пациентов, получавших таргетную терапию, было бы не корректным. Проведенный анализ не выявил также явной зависимости между наличием нарушений УНЬ и эффективностью иммунотерапии или таргетной терапии. Отсутствие ассоциации между нарушениями УНЬ и продолжительностью жизни пациентов (п=54), которые получали только иммунотерапию, может указывать на то, что данные генетические нарушения не имеют прогностической значимости с точки зрения естественного течения опухолевого процесса с момента диагностирования отдаленных метастазов, I хотя ИНФ также обладают некоторой антиангиогенной активностью. В то же время, в группе пациентов, получавших различные варианты таргетной терапии (п=35), прослеживалась тенденция к увеличению времени до прогрессирования и обшей выживаемости у больных без инактивирующих изменений в гене УНЬ. С учетом того, что подгруппы пациентов с наличием и отсутствием генетических нарушений были хорошо сбалансированы по своим прогностическим характеристикам, можно предполагать большую эффективность таргетного лекарственного подхода у пациентов с неизмененной функцией гена УНЬ. Частота объективных эффектов и время до прогрессирования при использовании таргетного подхода наоборот были выше у больных с наличием инактивирующих событий в гене УНЬ.

Одним из недостатков данного анализа является использование для генетического исследования опухолевого материала, полученного преимущественно из первичной опухоли на различных стадиях заболевания. Мы не смогли найти в доступных литературных источниках анализа, в котором бы изучалась частота встречаемости инактивирующих событий в гене УНЬ в метастазах почечно-клеточного рака. В нашей серии наблюдений у 2 больных состояние данного гена оценивалось в опухолевой ткани из удаленных метастазов. Ни в одном из этих случае не было выявлено инактивирующих нарушений. Возможно, что состояние первичной опухоли не в полной мере отражает характер генетических нарушений в метастазах.

Тем не менее, бесспорным преимуществом данного исследования является анализ генетических нарушений в относительно однородной выборке больных с точки зрения степени распространенности опухолевого процесса — у всех пациентов терапия проводилась с момента диагностирования отдаленных метастазов. Результаты исследования указывают, что нарушения в гене УНЬ инактивирующего характера в данной серии наблюдений, не являлись факторами достоверно прогнозирующими течение заболевания на этапе его диссеминации и критерием, определяющим эффективность как иммунотерапии, так и таргетной терапии.

Задача идентификации надежных прогностических факторов течения и исхода РП в эру новых форм таргетной терапии и новых взглядов на молекулярные механизмы развития и прогрессирования РП крайне актуальна. Выявленные в настоящем исследовании статистически значимые параметры прогноза, а также те молекулярные факторы, значимость которых в настоящее время исследуется, в будущем могут стать эффективным методом оценки принадлежности больных к той или иной прогностической группе и помочь идентифицировать тех больных, которые получат наибольший выигрыш от назначения таргетной терапии.