Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Факторы прогноза у больных диссеминированным почечно-клеточным раком

На правах рукописи

Петере Мария Витальевна

Факторы прогноза у больных диссеминированным почечно-клеточным

раком

14.01.12 - онкология

1 2 И ЮЛ 2012

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2012

005046437

005046437

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российском онкологическом научном центре имени Н.Н.Блохина» Российской академии медицинских наук (директор - академик РАН и РАМН, профессор М.И. Давыдов)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор - Матвеев Всеволод Борисович доктор биологических наук, профессор - Шевченко Валерий Евгеньевич

Официальные оппоненты:

Русаков Игорь Георгиевич - доктор медицинских наук, профессор, городская клинической больницы №57 Департамента здравоохранения города Москвы, заместитель главного врача по онкологической помощи Гуторов Сергеи Львович - доктор медицинских наук, ФГБУ «РОНЦ им.Н.Н.Блохина» РАМН, отделение химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей, ведущий научный сотрудник

Ведущая организация:

ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития РФ Защита диссертации состоится 2012 года

на заседании Диссертационного Совета Ш.ОО 1.017.01) Федерально государственного бюджетного учреждения «Российский онкологический научш центр имени Н.Н.Блохина» Российской академии медицинских наук (115478, Моею

Каширское шоссе, 24.)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерально государственного бюджетного учреждения «Российский онкологический научш центр имени Н.Н.Блохина» Российской академии медицинских наук. Автореферат разослан /2012 года.

Ученый секретарь диссертационное сбвета д.м.н., профессор Шишкин ЮРИЙ Владимирови

Актуальность темы

Число больных диссеминированным раком почки с остается высоким, что обусловлено высоким процентом больных с синхронными метастазами на момент установления диагноза (30%), а также появлением метахронных метастазов у 25-30% пациентов в разные сроки после радикальной нефрэктомии.

Наиболее эффективным методом лечения рака почки является

хирургический. Однако его значение при распространенных формах

заболевания ограничено паллиативной нефрэктомией и удалением

солитарных метастазов различных локализаций. Единственной возможностью

улучшить прогноз больных неоперабельным местно-распространенным и

диссеминированным раком почки является системное лечение. Рак почки не

чувствителен к химиотерапии, а также к лучевой терапии. До недавнего

времени основным методом лечения пациентов с диссеминированным ПКР

была терапия интерфероном-альфа и интерлейкином-2, которая была

эффективна не более чем у 15% больных. Открытие сигнального пути,

связанного с геном УНЬ, а также других сигнальных патогенетических

цепочек, играющих важную роль в туморогенезе, дало основание для

разработки лекарственных препаратов (таргетных), действующих на

определенные звенья сигнальных путей, блокируя их и тем самым влияя на

рост опухоли. Ключевые мишени таргетных препаратов (УЕОР, УЕвРЯ 1-го,

2-го и 3-го типов, РОСРЯ) гиперэкспрессируются в ответ на инактивацию

гена УНЬ, возникающую за счет мутации или метилирования. Целевые

(таргетные) препараты обладают большей эффективностью по сравнению с

цитокиновой терапией, однако имеют и определенный спектр токсичности. В

результате широкого использования в клинической практике таргетных

препаратов актуальным стало стратифицировать пациентов для оптимизации

применения данной терапии с целью повышения ее эффективности и

снижения токсичности. С этой целью были разработаны прогностические

3

модели, которые с конца 90-х гг. применялись еще в контексте использования цитокиновой терапии. Также стало актуальным исследовать молекулярные и генетические маркеры в качестве факторов прогноза как в сыворотке и плазме крови пациентов, так и в опухолевых образцах, являющихся точками приложения таргетных препаратов. Впоследствии ряд таких молекулярно-генетических факторов использовался в прогностических моделях помимо клинико-морфологических признаков для повышения их точности.

Обращают на себя внимание существенные разногласия, касающиеся влияния ряда признаков на течение опухолевого процесса у данной категории больных, в работах разных авторов. Эти противоречия касаются и отдельно взятых факторов прогноза, и влияния отдельных факторов в прогностических моделях.

Таким образом, актуальность планируемого исследования основана на необходимости переоценки прогностического влияния известных клинико-морфологических факторов, а также изучения роли новых молекулярно-генетических маркеров при диссеминированном почечно-клеточном раке для более адекватного моделировании течения опухолевого процесса и выбора оптимальной тактики лечения у данной категории больных.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных диссеминированным раком почки за счет применения клинико-морфологических и молекулярно-генетических факторов прогноза.

Задачи исследования

¡.Оценить влияние клинических и опухоль-ассоциированных факторов на выживаемость больных диссеминированным раком почки, получающих цитокиновую и антиангиогенную терапию.

2. Оценить частоту альтераций гена УНЬ и ее влияние на эффективность таргетной терапии и выживаемость пациентов с мПКР.

3. Оценить значение уровня сывороточного сосудисто-эндотелиального фактора роста (УЕвР) и рецепторов к сосудисто-эндотелиальному фактору роста второго и третьего типа (УЕОРЯ2, УЕОБЯЗ) как потенциальных маркеров для прогнозирования эффективности проводимого лекарственного лечения.

4. Создать прогностическую модель течения диссеминированного рака почки с использованием выделенных прогностических факторов.

Научная новизна

Идентифицировано 6 мутаций гена УНЬ ранее не описанных в Международной базе данных.

Выделены факторы прогноза, достоверно влияющие на общую выживаемость и выживаемость без прогрессирования больных метастатическим раком почки, получающих лекарственное лечение. На основе факторов, коррелирующих с общей выживаемостью, построена регрессионная модель, позволяющая разделить пациентов на 4 группы риска, достоверно различающихся 1 -летней общей выживаемостью.

Впервые в отечественной литературе продемонстрирована достоверная обратная корреляция уровня плазменного ЬУЕОРЯЗ (рецептора сосудисто-эндотелиального фактора роста 3 типа) с выживаемостью без прогрессирования пациентов, получавших антиангиогенную терапию.

Практическая значимость

Использование созданной прогностической модели позволит выделить ту категорию пациентов с мПКР, которой наиболее целесообразно проведение таргетной терапии.

Определение уровеня ЬУЕОРЯЗ в плазме крови пациентов, которым планируется проведение антиангиогенной терапии, позволяет избирательно назначать данную терапию группе пациентов с наиболее благоприятным прогнозом.

Апробация работы

Основные положения работы изложены и обсуждены на заседании Российского общества онкоурологов 16 сентября 201 Ого да во Владивостоке. На конкурсе молодых ученых, проводимым Московским обществом урологов 20 декабря 2011 года в Москве, за доклад по материалам диссертации присвоено первое место. Материалы диссертации обсуждены 16.12.2011 г. на совместной конференции с участием отделения урологии, отделения клинической фармакологии и химиотерапии, лаборатории клинической онкогенетики, отделения химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей, отделения химиотерапии НИИ КО РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, лаборатории онкопротеомики отдела эпидемиологии и профилактики опухолей НИИ Канцерогенеза РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 3 научные работы.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 129 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами, 18 графиками, 1 рисунком. Состоит из введения, четырех разделов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованных источников содержит 244 наименований, из них 243 иностранных авторов.

Материал и методы исследования

В исследование включено 86 больных диссеминированным почечно-клеточным раком, получавших консервативное лечение в РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН с 2004 по 2010 гг. Мужчин - 55 (64,0%), женщин - 31 (36,0%). Медиана возраста - 56 (19-81) лет (<60 лет - 54 (62,8%), >60 лет - 32 (37,2%)).

Всем пациентам до начала лечения проводили клиническое, лабораторное и радиологическое обследование. Статус ECOG расценен как 0 у 27 (31,4%), 1 - у 41 (47,7%), 2 - у 15 (17,4%), 3 - у 3 (3,5%).

Сорока двум (48,8%) пациентам ранее было выполнено удаление опухоли почки (радикальная нефрэктомия - 39 (45,3%), резекция почки - 3 (3,5%)). После выявления метастазов удаление первичной опухоли произведено 37 из 44 пациентов, не оперированных ранее. Во всех случаях выполнена нефрэктомия. Морфологическая верификация диагноза у пациентов, которым удаление первичной опухоли не выполнялось, получена при исследовании биоптата новообразования почки. В таблице 1 приведены характеристики первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов.

Таблица 1.

Характеристика опухоли почки и регионарных лимфатических узлов у 86 больных.

Параметр Число больных

Абс. %

Сторона поражения Левая Правая 44 42 51,2 48,8

Наибольший диаметр опухоли, М (см) 8.5

Мультифокальный рост 4 4,7

Категория Т Т1 Т2 ТЗ Т4 Тх 11 15 46 4 10 12,8 17.4 53.5 4,7 11.6

Опухолевый венозный тромбоз Почечной вены 15 5 17,4 5,8 4,7 4,7 2,3

Подпеченочный тромбоз НПВ Внутрнпеченочный тромбоз НПВ Наддиафрагмальный тромбоз НПВ 4 4 2

Категория N

N0 44 51,2

N1 8 9,3

N2 20 23,3

Их 14 16,3

Вариант почечно-клеточного рака

Светлоклеточный 78 90,7

Папилярный 1 1,2

С саркоматоидным компонентом 6 7,0

Без уточнений 1 1,2

Степень анаплазии в

2 2,3

в2 34 39,5

вз 30 34,9

2 2,3

вх 18 20,9

Ангиолимфатнческая инвазия 10 11,6

Некрозы опухоли 41 47,7

У всех больных, включенных в исследование, диагностированы метастазы рака почки. Медиана времени до появления метастазов составила 3,0 (0-128) месяцев. Диссеминация опухолевого процесса выявлена синхронно (<6 месяцев) с первичной опухолью у 44 (51,2%), метахронно (>6 месяцев) - у 42 (48,8%) пациентов.

В 18 (20,9%) случаях до начала консервативного лечения выполняли хирургическое вмешательство по поводу метастатических очагов (13 -радикально, 5 - нерадикально, с паллиативной целью). В среднем, через 5,6 (160) месяцев после хирургического вмешательства у радикально оперированных пациентов отмечено прогрессирование заболевания. В таблице 2 приведены характеристики метастазов рака почки в исследованной популляции пациентов.

Таблица 2.

Характеристика метастазов рака почки у 86 больных.

Параметр Число больных

Абс. %

Время появления метастазов

Синхронно 44 51,2

Метахронно 42 48,8

Количество метастазов

Солитарные 14 16,3

Множественные 72 83,7

Количество пораженных

органов Один

Более одного

узлы

Локализация метастазов Легкие

С одной стороны С обеих сторон Нет данных Кости Печень Надпочечник С одной стороны С обеих сторон Вторая почка

Нерегионарные лимфатические Мягкие ткани

Другие_

43 43

50,0 50,0

60 11

24

25 23 13 12 9 3 5

30

7

5

69.8 12,8

27.9 29,1 26,7 15,1 14,0 10,5 3,5 5,8 34,9 8,1 5,8

Лекарственное лечение больных днссемннированным раком почки

После окончания обследования всем больным проводили консервативное лечение. Медиана времени от выявления метастазов до начала консервативного лечения составила 3,5 (0-20) месяца. В качестве первой линии терапии иммунотерапия проводилась 61 (70,9%), таргетная терапия - 25 (29,0%) больным (антиангиогенная терапия - 18 (20,9%), комбинация ингибиторов мишени рапамицина млекопитающих (шТОЯ) и антиангиогенных препаратов - 7 (8,1)) (таблица 3).

Таблица 3.

Первая линия терапии диссеминированного рака почки у 86 больных.

Терапия Число больных

Абс. %

Иммунотерапия (интерферон-а) 61 71.0

Таргетная терапия Ингибиторы УПОГ Сорафениб Сунитиниб Тивозаниб Бевацизумаб+интерферон-а Ингибиторы УЕОР+ингибиторы тТСЖ Бевацизумаб+темсиролимус Бевацизумаб+эверолимус 25 18 4 5 2 7 7 4 3 29,0 20,9 4.7 5.8 2,8 8,1 8,2 4,7 3,5

Вторую линию терапии получали 53 (61,6%) больных с признаками прогрессирования заболевания на фоне первой линии. В качестве второй линии применяли: иммунотерапию - в 20 (37,7%), таргетную терапию - в 21 (39,6%), гормонотерапию - в 4 (7,5%), химиотерапию - в 8 (15,1%) из 53 случаев (таблица 4).

Таблица 4.

Вторая линия терапии диссеминированного рака почки у 53 больных.

Терапия Число больных

Абс. %

Иммунотерапия 20 37,7

Интерферон-а 8 15,1

Интерлейкин-2 9 16,9

Вакцинотерапия 3 5,7

Таргетная терапия (ингибиторы УЕСР) 21 39,6

Сорафениб 13 24,5

Сунитиниб 3 5,7

Тивозаниб 3 5,7

Бевацизумаб+ интерферон-а 2 3,9

Гормонотерапия (тамоксифен) 4 7,5

Химиотерапия 8 15,1

Третью линию терапии получали 28 (32,6%) из 86 пациентов с признаками прогрессирования на фоне второй линии лекарственного лечения (иммунотерапию - 7 (25%), таргетную терапию - 7 (25%), гормонотерапию - 2 (7,1%), химиотерапию - 12 (42,9%)) (таблица 5). Таблица 5.

Третья линия терапии диссеминированного рака почки у 28 больных.

Терапия Число больных

Абс. %

Иммунотерапия 7 25,9

Интерферон-а 2 7,4

Интерлейкнн-2 3 11,1

Вакцинотерапия 2 7,4

Таргетная терапия (ингибиторы УЕСР) 7 22,3

Сорафениб 1 3,7

Тивозаниб 4 14,9

Бевацизумаб+ интерферон-а 2 3,7

Гормонотерапия (тамоксифен) 2 7,4

Химиотерапия 12 44,4

Одну линию лекарственного лечения получили 33 больных (38,4%), две -26 (30,2%), три - 27 (31,4%). Из 86 единиц наблюдения таргетную терапию получали 43 (50,0%) пациента, иммунотерапию - 62 (72,1%). При этом одну линию таргетной терапии использовали в 34 (39,5%), две - в 9 (10,5%) случаях. Цитокинрефрактерный рак послужил показанием к назначению ингибиторов УЕОР у 18 (20,9%) больных.

В связи с планируемым включением в анализ потенциальных факторов прогноза такого признака как основной вид лечения, проведена оценка однородности групп, получавших различные группы препаратов. При сравнительном анализе основных характеристик больных, получавших и не получавших таргетную терапию, обращает на себя внимание преобладание пациентов пожилого и старческого возраста (р=0,059), имеющих клинические проявления заболевания (р<0,0001) и низкий соматический статус (р<0,0001) в группе таргетного лечения. Отсутствие нефрэктомии в анамнезе также отмечалось несколько чаще среди больных, получавших таргетную терапию. Достоверных различий основных показателей анализов крови между лечебными группами не выявлено.

В качестве факторов, потенциально способных влиять на прогноз больных метастатическим раком почки, включенных в данное исследование, анализировались клинические факторы (статус ЕСОО, возраст, число и локализация метастазов, категория Т, И, в, наличие симптомов и нефрэктомии в анамнезе), показатели периферической крови (уровень гемоглобина, концентрация общего белка, альбумина, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), щелочной фосфатазы (ЩФ), сывороточного кальция и калия), мутационный статус гена УНЬ, а также молекулярные маркеры в плазме крови пациентов, связанные с опухолевым ангиогенозом (ЬУЕСР, ЬУЕОР112, ИУБОРЯЗ).

Методы оценки мутационного статуса гена VHL у больных

почечноклеточным раком

В работе проведено исследование 24 архивных образцов (парафиновые блоки) от 22 пациентов с ПКР. 21 образец получены после операций (18 нефрэктомий и 3 резекции почки) у 21 пациента по поводу первичного рака почки. Один образец (№6) был получен после операции у пациента по поводу местного рецидива рака почки. Три образца получены от одного пациента: образец №24 получен после первичной нефрэктомии справа в 1998г, № 2 и №5 -после резекции левой почки по поводу метастазов в 2004 и 2008гг соотв.

Оценка уровня потенциальных молекулярных маркеров в плазме крови больных раком почки с помощью ИФА (ELISA)

Определяли количественное содержание маркеров hVEGF, hVEGFR2, hVEGFR3 в плазме крови пациентов до, на фоне и после лечения таргетными препаратами с помощью китов: hVEGF (каталожный номер # DY293B); hVEGFR2/KDR (каталожный номер #DY357); hVEGFR3 (Flt-4) (каталожный номер #DY349), DuoSet® ELISA, RnDSystems, США.

Результаты

Эффективность лекарственного лечения рака почки

На фоне первой линии терапии зарегистрировано 2 (2,3%) полных и 4 (4,7%) частичных ответа на лечение; в 38 (44,2%) случаях отмечена стабилизация опухолевого процесса длительностью 3 и более месяца. У 42 (48,8%) больных развилось прогрессирование опухолевого процесса. Медиана продолжительности проведения первой линии терапии составила 4,0 (1-37) месяца. Медиана длительности ответа на лечение - 4,21 (2-38) месяца.

Полные ответы зарегистрированы в обеих лечебных группах. Отмечена тенденция к увеличению частоты длительных стабилизации среди пациентов, получавших таргетную терапию, по сравнению с иммунотерапией. Медиана

продолжительности лечения и длительности противоопухолевого ответа между группами достоверно не различались.

Вторая линия терапии позволила добиться частичного эффекта у 4 (7,5%), длительной стабилизации - у 30 (56,6%) пациентов; в 19 (35,8%) случаях отмечено прогрессирование заболевания. Медиана длительности лечения - 3,2 месяца, медиана продолжительности эффекта - 3,6 месяца.

Частичные регрессии зарегистрированы только на фоне таргетной терапии. Частота длительных стабилизации у больных, получавших антиангиогенные препараты и иммунотерапию, не различалась. Судить об эффективности химио- и гормонотерапии не представляется возможным из-за малого числа пациентов. Длительность лечения и продолжительность ответа на препараты разных групп значимо не различались.

Эффективность третьей линии терапии оценена у 20 из 27 больных. В большинстве случаев на фоне лекарственного лечения отмечалось прогрессирование заболевания (65,0%); у 7 (35,0%) больных зарегистрирована длительная стабилизация. Медиана длительности терапии третьей линии - 3,2 месяца, медиана продолжительности ответа - 2,2 месяца.

Различий эффективности препаратов разных групп, а также разницы длительности лечения и продолжительности ответа не выявлено.

Выживаемость н факторы прогноза больных диссеминированиым раком почки

Медиана наблюдения за 86 больными от момента выявления метастазов составила 16,9 (2-88) месяца. Из 86 пациентов 24 (27,9%) живы с метастазами, 62 (72,1%) умерли (61 (70,9%) - от прогрессирования, 1 (1,2%) - от других причин при наличии метастазов).

Однолетняя и двухлетняя общая, специфическая и выживаемость без прогрессирования были равны 58,6% и 32,6%, 59,5% и 33,3% и 31,0% и 27,1%

13

соответственно. Медиана общей, специфической и выживаемости без прогрессирования в группе составили 16,7 месяца, 17,8 месяца и 7,1 месяца соответственно.

Оценка выживаемости без прогрессирования

Проведен анализ признаков, потенциально влияющих на прогноз больных диссеминированным раком почки. В однофакторном анализе факторами неблагоприятного прогноза выживаемости без прогрессирования являлись возраст <60 лет, статус ЕССЮ>2 и наличие множественных метастазов. В многофакторном анализе подтверждена прогностическая значимость молодого возраста и множественных очагов поражения (график 1,2).

График 1. Влияние возраста на ВБП у пациентов с мПКР

График 2. Влияние числа метастазов на ВБП у пациентов с мПКР

\ч ■1___, ------1

врямя от мте до прогряссирояямия

врямя от мте до прогрессирования

Среди лабораторных показателей с достоверным снижением выживаемости без прогрессирования оказались ассоциированы уровень общего белка сыворотки крови <75 г/л и уровень ЛДГ>450 Ед/л. В многофакторном анализе отмечена тенденция к значимому влиянию на выживаемость без прогрессирования высокого уровня ЛДГ.

Отмечена тенденция к снижению выживаемости без прогрессирования у больных, которым не выполнялась нефрэктомия, проводилась таргетная терапия, а также у пациентов, которые не получали цитокинов перед

антиангиогенными препаратами. В многофакторном анализе не подтверждена значимость ни одного из перечисленных признаков.

Оценка общей выживаемости

В однофакторном анализе неблагоприятным влиянием на общую выживаемость обладали: возраст моложе 60 лет, наличие клинических проявлений заболевания, категория N4-, статус ЕССЮ>1 и поражение более одного органа. Многофакторный анализ подтвердил прогностическую значимость возраста<60 лет, низкого соматического статуса, низкой дифференцировки опухоли и наличие метастазов более одной локализации.

Среди лабораторных показателей, по данным однофакторного анализа, неблагоприятным влиянием на общую выживаемость обладали: анемия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия и повышение уровня ЛДГ. Многофакторный анализ подтвердил неблагоприятную прогностическую значимость уровня белка <75 г/л и концентрации ЛДГ в сыворотке крови >450 Ед/л.

В однофакторном анализе отмечено достоверное снижение общей выживаемости больных, не подвергнутых нефрэктомии, не получавших иммунотерапии (в том числе, перед таргетным лечением), которым проводилось менее 3 линий лекарственного лечения и имевших показания к назначению ингибиторов тТ(Ж. Многофакторный анализ подтвердил прогностическую значимость удаления первичной опухоли.

Независимость ассоциации выделенных факторов прогноза оценена процедурой обратной селекции. Критерием выброса признаков служило значение р>0,10. В финальную регрессионную модель вошло 3 независимых фактора риска: уровень белка (<75 г/л или >75 г/л), ЛДГ(>450 Ед/л или <450 Ед/л) и число пораженных органов (<2 или >2). Комбинация указанных факторов позволила выделить 4 группы риска (0, 1,2 или 3 фактора риска), общая выживаемость между которыми достоверно различалась (таблица 6, график 3).

Таблица 6 Общая выживаемость больных диссеминированным раком

почки в зависимости от числа факторов риска.

Число факторов риска Общая выживаемость Р

1 год, % М±о ОФ МФ

0 77,8 34,9±6,0 <0,0001 <0,0001

1 60,7 13,9±2,8

2 11,1 9,1±1,3

3 0,0 4,2±0,2

ОФ — однофакторный анализ МФ - многофакторный анализ

График 3. Прогностическая модель (влияние числа факторов риска на ОВ пациентов с мПКР)

время от начала консервативного лечения мтс до смерти/последнего наблюдения

Факторы прогноза выживаемости больных диссеминированным раком почки, получавших иммунотерапию

В нашей серии наблюдений единственным независимым фактором неблагоприятного прогноза общей выживаемости больных, получающих цитокиновую терапию, являлся статус ЕСОО>1 (график 4).

График 4. Влияние статуса ЕССЮ на ОВ пациентов с мПКР, получавших цитокины

ЕССЮ 2 Л 1.М Л 2.00

+ 2.00-сеп?оггв

0.00000000000 20.00000000000 10.00000000000 90.00000000000 80.00000000000

время от начала консервативного лечения мтс до смерти/последнего наблюдения

Факторы прогноза выживаемости больных диссеминированным раком почки, получавших таргетную терапию

В многофакторном анализе независимыми факторами прогноза общей выживаемости больных диссеминированным раком почки, получавших таргетную терапию, являлись: степень анаплазии 0>2, поражение >1 органа, гипопротеинемия, повышение уровня ЛДГ и отсутствие иммунотерапии перед назначением таргетных агентов.

Независимость ассоциации выделенных факторов прогноза оценена процедурой обратной селекции. В финальную регрессионную модель вошло 3 независимых фактора риска: уровень белка (<75 г/л или >75 г/л), ЛДГ(>450 Ед/л или <450 Ед/л) и число пораженных органов (<2 или >2), что соответствует модели, выработанной для всех групп пациентов. Комбинация указанных факторов позволила выделить 4 группы риска (0, 1,2 или 3 фактора риска), общая выживаемость между которыми в группе таргетной терапии достоверно различалась (таблица 7, график 4).

Таблица 7

Общая выживаемость больных диссеминированным раком почки, получавших таргетную терапию, в зависимости от числа факторов риска.

Число факторов риска Общая выживаемость Р

1 год,% М±о ОФ МФ

0 80,0 Не достигнута <0,0001 <0,0001

1 51,3 13,2±1,9

2 14,3 9,0±1,1

3 0,0 4,1 ±0,0

ОФ — однофакторный анализ МФ — многофакторный анализ

График 4. Прогностическая модель (влияние числа факторов риска на ОВ пациентов с мПКР, получавших таргет ную терапию)

время от начала консервативного лечомия vre до еиерти/посладияго набгаояенмв

Мутационный статус светлоклеточного почечноклеточного рака

Среди 43 пациентов, получавших таргетную терапию, мутационный статус гена VHL определен у 22 больных, которым была удалена первичная опухоль почки. В нашей серии наблюдений альтерации гена VHL наблюдались в 50% случаев, большинство из которых было представлено соматическими мутациями. В нашей серии наблюдений альтерации гена VHL наблюдались в 50% случаев, большинство из которых было представлено соматическими мутациями (таблица 8).

Таблица 8.

Мутационный статус гена УНЬ у больных светлоклеточным раком почки.

Ген VHL Число больных

Абс. %

Не изменен 11 50

Инактивирован Мутация Метилирование 11 10 1 50 45,5 4,5

В таблице 9 представлены характеристики мутаций/метилирования гена УНЬ среди 22 пациентов.

выявленных

№ образца Мутации / метилирование УН1

1-7, 11,12, 14,17,18,20 Не выявлено

8 с.168_184<1е1 (Р-А57СГзХ69), делеция со сдвигом рамки считывания, нет в имо

9 с.253_260с!е1 (рХ85МГ5Х42), делеция со сдвигом рамки считывания, нет в имо

10 Метилирование

13 С.481С—>Т (р.Ш61Х), нонсенс-мутация, описана ранее Сго.55еу е! а!

15 с.319_320|шОС (р.Я108АГзХ52), инсерция со сдвигом рамки считывания, нет в иМБ

16 С.3500—>А (р.\У117Х), нонсенс-мутация, описана ранее Спагга е1 а1

19 с.545аеЮ (р.Ш825ГзХ20), делеция со сдвигом рамки считывания, нет в иМБ

21 с.ЗЗО_ЗЗЫе1тзТ (р.Б 111 АГз48>, комплексная мутация со сдвигом рамки считывания, нет в иМО

22 с.353_368с!еНп5С (р.Ы 18_С123с1е1т5Р), комплексная мутация без сдвига рамки считывания, нет в иМЭ

23 С.266Т—>С (р.Ь89Р), миссенс-мутация, описана ранее, впервые: Сгт^еу с! а1

24 C.440dl1pT(p.A 149С Гз25Х), дупликация соматическая мутация

I ----------- -----------.... .... .i;iUivuiMHnuni Jfpunnt IIU UtUC ДДННЫЛ U1VJU

(http ://www. и m d. be/V HL А

В ходе проведения данной работы идентифицированно 6 мутаций, ранее не описанных в Международной базе данных.

Следует отметить, что все образцы (24 парафиновых блока) были представлены опухолевой тканью сПКР, но при плановом гистологическом исследовании материала, полученного от 22 пациентов, у 4 присутствовал другой компонент помимо сПКР. У пациента (№1) кроме светлоклеточного почечноклеточного рака (сПКР) присутствовал компонент хромофобного рака.

19

У пациента (№4) - 10% опухолевой ткани было представлено сПКР, остальные 90% составлял саркоматозный компонент. Также у 2 пациентов (№11 и №8) кроме сПКР присутствовал саркоматозный компонент.

Не отмечено зависимости результатов антиангиогенной терапии (частота контроля за опухолью, частота прогрессирования, время жизни без прогрессирования, общая продолжительность жизни) от инактивации гена УНЬ (таблица 10).

Таблица 10. Результаты антиангиогенной терапии в зависимости от мутационного статуса гена УНЬ

Показатель

Частота контроля за опухолью, абс. (%)

УНЬ не изменен(п=11)

5 (45,5%)

УНЬ инактивирован

(п=Ч)

7 (63,6%)

Частота прогрессирования, абс. (%)

6 (54,5%)

4 (36,4%)

Выживаемость без прогрессирования Медиана, М (месяцы) 1 год, %

7,1 57,1

11,6 47,6

Общая выживаемость Медиана, М (месяцы) 1 год, %

16,4 66,7

19,1

36,4

Потенциальные молекулярные факторы прогноза больных раком почки, получавших антиангиогенную терапию

Сосудистый эндотелиальный фактор роста в плазме крови (1' УЕвР)

Сывороточная концентрация ИУЕОР до начала лечения оценена у 22 больных. Данный показатель варьировал в значительных пределах (69-3183 пкг/мл) и составлял, в среднем, 380,5 пкг/мл. Только у 13,6% (3/22) больных раком почки уровень ЬУЕОР находился в рамках концентрации этого маркера в сыворотке крови условно здоровых доноров (<115 пкг/мл).

На фоне лечения уровень ЬУЕОР оценен у 35 пациентов. Медиана концентрации ЬУЕОР в группе была равна 632,3 (53-3412,5) пкг/мл.

Данные о динамике уровня ЬУЕОР получены у 20 пациентов. Повышение

концентрации маркера отмечено в 10 (50,0%), снижение - в 10 (50,0%)

20

случаях. Медиана разницы значений уровня hVEGF до и на фоне лечения составила 26,3 (от -1172 до 1577) пкг/мл, что в процентном отношении было равно 0,4% (от -95% до +361,0%). Медиана концентрации hVEGF на фоне лечения у данной группы больных оказалась достоверно выше исходной (р=0,001).

После лечения уровень hVEGF определен у 7 больных. Медиана концентрации hVEGF составила 928,0 (283-1531) пкг/мл. Достоверных различий уровня hVEGF после антиангиогенной терапии и концентраций до (р=0,962) и на фоне лечения (р=0,974) не выявлено, что может быть связано с малой выборкой.

Корреляционный анализ не продемонстрировал связи между концентрацией hVEGF до лечения и частотой прогрессирования на фоне таргетной терапии (г=0,120, р=0,594), продолжительностью жизни без прогрессирования (г=0,041, р=0,861) и общей продолжительностью жизни (г=0,084, р=0,724).

Корреляционный анализ не выявил связи между концентрацией hVEGF на фоне лечения и частотой прогрессирования на фоне таргетной терапии (г=0,127, р=0,467), продолжительностью жизни без прогрессирования (г=0,132, р=0,485) и общей продолжительностью жизни (г=0,028, р=0,844).

Поиск корреляции уровня hVEGF после лечения и исходом заболевания не проводился ввиду малой выборки.

Не выявлено корреляции абсолютного прироста концентрации hVEGF на фоне лечения с частотой прогрессирования на фоне таргетной терапии (г=0,005, р=0,984), продолжительностью жизни без прогрессирования (г=0,014, р=0,951) и общей продолжительностью жизни (г=0,103, р=0,647).

Динамика уровня маркера не влияла на прогноз. Частота прогрессирования среди больных со снизившимся и повысившимся на фоне анти-VEGF терапии уровнем hVEGF была одинакова (2/10 и 2/10 больных

соответственно, р=0,709). Однолетняя общая выживаемость в группах составила 51,9% и 55,6% соответственно (р=0,537).

Ре11епторы сосудистого эндотелиального фактора роста 2 типа в плазме крови (И ¥ЕСРЯ2)

Концентрация ЬУЕОР112 до лечения антиангиогенными преператами оценена у 19 больных. Данный показатель варьировал в широких пределах (023673 пкг/мл), медиана составила 5407,0 пкг/мл. У 4/19 пациентов уровень ЬУЕСРГ12 соответствовал концентрации маркера в сыворотке крови условно здоровых доноров (6635-13553 пкг/мл), у 2/19 был выше, а у 13/19 - ниже нормальных значений.

Концентрация ЬУЕОРК2 на фоне лечения, оцененная в 26 случаях, существенно колебалась; ее медиана была равна 5899 (2113-51660) пкг/мл.

Данные о динамике уровня ЬУЕОРЯ2 получены у 16 пациентов. Повышение концентрации маркера отмечено в 6/10, снижение - в 10/16 случаях. Медиана разницы значений уровня ЬУЕОР до и на фоне лечения составила -312,5 (от -16236 до 6593) пкг/мл, что в процентном отношении было равно -5,7% (от -64,5% до +124,5%). Медиана концентрации ИУЕОР112 на фоне лечения у данной группы больных достоверно не отличалась от исходной (Р=0,534).

После лечения уровень ЬУЕОР112 определен у 7 больных. Медиана концентрации ЬУЕОЕ112 составила 9694 (2395-17765) пкг/мл. Достоверных различий уровня ЬУЕОРЫ2 после антиангиогенной терапии и концентраций до (р=0,403) и на фоне лечения (р=0,139) не выявлено, что может быть связано с недостаточно большим числом пациентов.

Корреляционный анализ не выявил связи между показателями ЬУЕСР112 (до начала терапии, на фоне лечения, прирост маркера) и результатами таргетной терапии (частота прогрессирования, продолжительность жизни без прогрессирования и общая продолжительность жизни) (-0,299<г<0,299, р>0,05).

Не отмечено значимого влияния динамики ЬУЕОРР2 на результаты антиангиогенной терапии. Прогрессирования зарегистрировано у 3/10 (30,0%) пациентов со снизившимся на фоне терапии уровнем маркера и у 1/6 (16,7%) больных с повышением концентрации ЬУЕСР112 после начала лечения (р=0,511). Медиана общей выживаемости в группах составила 11,5 и 13,2 месяца соответственно (р=0,651).

Рецепторы сосудистого эндотелиального фактора роста 3 типа в плазме крови (ИУЕСРЯЗ)

Концентрация ИУБОРИЗ до лечения антиангиогенными преператами оценена у 20 больных. Этот показатель варьировал в широких пределах (32017- 364342 пкг/мл), медиана составила 106268 пкг/мл. Данные относительно концентрации маркера в сыворотке крови условно здоровых доноров отсутствуют.

Концентрация ЬУЕСР113 на фоне лечения, оцененная в 27 случаях, существенно колебалась; ее медиана была равна 82563,9 (11257- 604565) пкг/мл.

Данные о динамике уровня ЬУЕОРЯЗ получены у 19 пациентов. Повышение концентрации маркера отмечено в 6/19, снижение - в 13/16 случаях. Медиана разницы значений уровня ИУБСРЯЗ до и на фоне лечения составила -28228 (от -302302 до 240223) пкг/мл, что в процентном отношении было равно -22,8% (от -84,6% до 65,9%). Медиана концентрации ЬУЕОР113 на фоне лечения у данной группы больных достоверно не отличалась от исходной (р=0,Ю2).

После лечения уровень ЬУЕОРЯЗ определен у 6 больных. Медиана концентрации ИУБОРЯЗ составила 78108 (40963- 141879) пкг/мл. Достоверных различий уровня ЬУЕОРЯЗ после антиангиогенной терапии и концентраций до (р=0,167) и на фоне лечения (р=0,221) не выявлено, что может быть связано с малой выборкой.

Частота прогрессирования среди больных со снизившимся уровнем ЬУЕОРЯЗ на фоне лечения составила 4/13 (30,8%), среди 6 больных с повысившейся концентрацией маркера прогрессирования не зарегистрировано (р=0,184). Однолетняя общая выживаемость в группах составила 59,8% и 60,0% соответственно (р=0,256) (таблица 11).

Частота прогрессирования заболевания с концентрацией ЬУЕОРКЗ и ее динамикой не коррелировала. Отмечена обратная корреляция уровня ИУБОРЯЗ в плазме крови до лечения и времени жизни без прогрессирования на фоне антиангиогенной терапии (г=-0,477, р=0,039) (таблица 11).

Таблица 11.

Корреляция уровня и динамики концентрации ИУБОРЯЗ с результатами таргетной терапии рака почки. ___

Показатель ЬУНвРИЗ до лечения ЬУЕОРЯЗна фоне лечения Прирост ЬУЕСРЯЗ

Частота прогрессирования г=0,139 р=0,560 г=0,148 р=0,461 г=-0,133 р=0,588

Время жизни без прогрессирования г=-0,477 р=0,039* г=-0,408 р=0,053 г=0,447 р=0,063

Общее время жизни г=-0,303 р=0,207 г=0,097 р=0,639 г=0,575 р=0,063

* корреляционная связь достоверна при р<0,05

Выводы

1. Единственным независимым фактором неблагоприятного прогноза общей выживаемости больных, получающих цитокиновую терапию, являлся статус ЕСОО>1.

2. Независимыми факторами неблагоприятного прогноза общей выживаемости больных, получающих антиангиогенную терапию, являются гипопротеинемия (<75 г/л), повышение уровня ЛДГ(>450 Ед/л) и число пораженных органов >2.

Регрессионная модель, включающая вышеуказанные факторы позволяет разделить пациентов на 4 группы риска, достоверно различающиеся показателями общей выживаемости.

3. У 50% больных светлоклеточным почечноклеточным раком имеется инактивация гена VHL, которая в большинстве случаев обусловлена мутацией. Инактивация гена VHL не влияет на результаты антиангиогенной терапии.

4. Отмечена обратная корреляция уровня hVEGFR3 в сыворотке крови до лечения и времени жизни без прогрессирования на фоне антиангиогенной терапии. Концентрации и динамика уровней hVEGF и hVEGFR2 у больных, получающих анти-УЕОР-терапию с результатами лечения не коррелируют.

Список научных работ, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК РФ

1. Петере, М.В. Анализ экспрессии генов — потенциальных мишеней при таргетной терапии пациентов с метастатическим раком почки

/ Петере М.В., Апанович Н.В., Матвеев В.Б., Карпухин A.B. // Журнал Онкоурология.-2011.- №3.- С.59-64.

2. Петере, М.В. Прогностическое значение молекулярно-генетических маркеров у больных раком почки, получающих таргетную терапию / Петере М.В., Шевченко В.Е., Матвеев В.Б., Волкова М.И. // Журнал Онкоурология,- 2011.- №4,- С.28-35.

3. Михайленко, Д.С. Локализация точковых мутаций в кодирующей части гена VHL при светлоклеточном раке почки / Михайленко Д.С., М. В. Григорьева, И. Г. Русаков, Р. В. Курынин, А. М. Попов, М. В. Петере, В. Б. Матвеев, Е. С. Яковлева, Д. А. Носов, Л. Н. Любченко, С. А. Тюляндин, В. В. Стрельников, Д. В. Залетаев // Журнал Молекулярная биология,- 2012,-том 46,-№ 1.-С. 71-81.

Подписано в печать 02.04.12 Формат 60><84/1б. Бумага офисная «БуеизСору». Тираж 100 экз. Заказ №399 Отпечатано на участке множительной техники ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН 115478, г. Москва, Каширское ш., 24