Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Эффективность аллогенной трансплантации костного мозга у детей с острыми лейкозами в зависимости от ЦМВ-статуса реципиента и донора

На правах рукописи

ШИРЯЕВ

Сергей Николаевич

ЭФФЕКТИВНОСТЬ АЛЛОГЕНИОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ С ОСТРЫМИ ЛЕЙКОЗАМИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЦМВ-СТАТУСА РЕЦИПИЕНТА И ДОНОРА

14.01.21 - гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005556327

4 ДсК 2014

Санкт-Петербург 2014

005556327

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель: профессор кафедры гематологии, трансфузиологии и трансплантологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации», доктор медицинских наук, профессор Зубаровская Людмила Степановна

Официальные оппоненты:

Паровичникова Елена Николаевна - руководитель отдела химиотерапии гемобластозов, депрессий кроветворения и трансплантации костного мозга Федерального государственного бюджетного учреждения «Гематологический научный центр» Министерства здравоохранения РФ, доктор медицинских наук

Богданов Александр Николаевич — профессор кафедры последипломного медицинского образования медицинского факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Санкт-Петербургский государственный университет", доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства» Министерства здравоохранения РФ

Защита состоится « »_2014 г. в _:_часов на заседании совета по

защите диссертации на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени кандидата наук Д 208.090.01 на базе ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» МЗ РФ (197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д. 6-8).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» МЗ РФ (197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д. 68).

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор В.Н.Марченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Несмотря на существенные успехи детской онкогематологии в создании и усовершенствовании программ полихимиотерапии, аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) продолжает оставаться наиболее эффективным методом лечения большинства неблагоприятных вариантов, рецидивов и резистентных форм острых лейкозов [Афанасьев Б.В. и соавт., 2011; Зубаровская JI.C. и соавт., 2003; Масчан А.А. и соавт., 2009; Румянцев А.Г. и соавт., 2003; Савченко В.Г. и соавт., 2007].

Однако, применение алло-ТГСК ограничивается значительным количеством осложнений, возникающих в раннем и позднем периодах после алло-ТГСК. Состояние иммуносупрессии после алло-ТГСК, вызванное миелотоксическим действием режима кондиционирования, необходимость применения иммуносупрессивных препаратов, приводят к реактивации латентных инфекций. По данным Балашова Д.Н [Балашов Д.Н., 2011], Zaia J.A. et al. [Zaia J.A. et al., 1995] и Einsele H. et al. [Einsele H. et al., 2008] частота реактивации ЦМВ-инфекции после алло-ТГСК составляет 50-70%, частота ЦМВ-заболевания - от 5% до 20-30% с поражением различных органов: легких, пищеварительного тракта, центральной нервной системы, костного мозга, с возможным отторжением трансплантата [Ljungman P. et al., 2002; Boeckh M, et al., 2011].

Многими исследователями показано неблагоприятное влияние ЦМВ-инфицированности реципиента на исход алло-ТГСК - снижение общей выживаемости [Broers А.Е. et al., 2000; Nichols W.G. et al., 2002; Boeckh M. et al., 2003], в том числе в зависимости от ЦМВ-серостатуса реципиента и донора. Так, в исследовании Broers А.Е. et al. [Broers А.Е. et al., 2000] общая выживаемость у ЦМВ-серонегативных и ЦМВ-серопозитивных реципиентов алло-ТГСК составили 64% и 40% соответственно при алло-ТГСК от ЦМВ-серонегативного донора. Отмечено улучшение бессобытийной выживаемости: относительный риск 0,8 95% ДИ (0,7-0,92) [Me Glave Р.В., 2000] и снижение трансплантационной летальности - 18% и 42% у ЦМВ-серонегативных и ЦМВ-серопозитивных реципиентов соответственно [Broers А.Е. et al., 2000]. Неоднозначно влияние репликации ЦМВ на риск рецидива острого лейкоза после алло-ТГСК: в исследовании Manjappa S. et al. [Manjappa S. et al., 2014] выявлен противорецидивный эффект репликации ЦМВ, по данным Jeljeli M. et al. [Jeljeli M. et al., 2014] отмечается увеличение риска рецидива острого лейкоза после алло-ТГСК при репликации ЦМВ.

Кроме развития ЦМВ-заболевания отмечено непрямое

иммуномодулирующее воздействие ЦМВ-инфекции на течение и исход алло-ТГСК. Так, по данным Broers АЕ et al. [Broers А.Е. et al., 2000] отмечается увеличение частоты оРПТХ у ЦМВ-серопозитивных реципиентов в сравнении с ЦМВ-серонегативными: 42% и 14% соответственно. В то же время многочисленными исследованиями показано увеличение риска реактивации ЦМВ при наличии оРТПХ [Cornelissen J.J. et al., 2001; Cantoni N. et al, 2010]. По данным других исследователей [Craddock С. et al., 2001; Meijer E et al., 2002] не отмечается повышенного риска оР 11IX у ЦМВ-инфицированных реципиентов.

При этом не ясна роль совокупности пред- и посттрансплантационных особенностей с учетом их многофакторного влияния на развитие ЦМВ-реактивации и ЦМВ-заболевания, а также ассоциированных с ними осложнений, а, именно, диагноза, возраста, источника трансплантата (совместимость по HLA-системе, родственный и неродственный донор, периферические стволовые клетки крови и костный мозг) и других факторов. Необходимо отметить, что, в основном, изучение ЦМВ-инфекции после алло-ТГСК выполняли на взрослых пациентах, либо без учета возраста в смешанных группах больных.

Таким образом, частота ЦМВ-инфекции, влияние на исход алло-ТГСК, а также ряд нерешённых вопросов в лечении и сопроводительной терапии у лиц с реактивацией ЦМВ, обуславливают непрерывную актуальность исследования ЦМВ-инфекции по воздействию на отдаленные результаты после алло-ТГСК при острых лейкозах, особенно у детей и подростков.

Степень разработанности

В исследовании Per Ljungman et al. [Ljungman P. et al., 2006] при использовании РИК и МРК 100 дневная кумулятивная встречаемость ЦМВ-болезни составила 1.8%, 1-годовая - 6.3%, медиана развития ЦМВ-болезни составила 104 дня.(95% ДИ 39-200). Многочисленными исследованиями показано увеличение риска реактивации ЦМВ при наличии оРТПХ [Patel S.R. et al., 2005; Asano-Mori К. et al., 2005]. Только в одной работе выявлено увеличение риска оРТПХ у пациентов с предшествующей реактивацией ЦМВ: ОР 2.18, (95% ДИ 1.30-3.65, р< 0.01) [Cantoni N. et al., 2010], а также частоты бактериальных и грибковых инфекций у ЦМВ-инфицированных пациентов, как обусловленное острой РТПХ [Cornelissen J.J. et al., 2001; Broers A.E. et al., 2000], так и не связанное с наличием оРТПХ [Meijer Е. 2002; Craddock С. et al., 2001].

Данные о влиянии ЦМВ-серостатуса донора на течение и исход алло-ТГСК у ЦМВ-инфицированного реципиента противоречивы. Исследования Nichols WG et al. [Nichols W.G. et al., 2002] и Kollman С. et al [Kollman С. et al., 2001] не выявили каких-либо различий течения и исходов алло-ТГСК при различном ЦМВ-серостатусе донора. По данным исследований Ljungman Р. et al. [Ljungman Р. et al., 2003] отмечено улучшение общей выживаемости - 35% и 27%, р=0,006, снижение трансплантационной летальности 49% и 62%, р<0.001 у ЦМВ-серопозитивных пациентов после алло-ТГСК от неродственных ЦМВ-серопозитивных доноров по сравнению с ЦМВ-серонегативными донорами соответственно.

Данные о влиянии ЦМВ-серостатуса реципиента и донора и репликации ЦМВ на риск рецидива основного заболевания у детей неоднозначны. Elmaagacli А.Н. et al. [Elmaagacli А.Н. et al., 2011] показано достоверное уменьшение риска рецидива основного заболевания при репликации ЦМВ. В исследовании, выполненном Behrendt С.Е. et al., [Behrendt С.Е. et al., 2009] выявлено достоверное повышение частоты рецидивов основного заболевания при алло-ТГСК от ЦМВ-серонегативного донора ЦМВ-серонегативному реципиенту (группа Р-/Д-) в сравнении с парой, когда реципиент, либо донор были ЦМВ-инфицированными (группа «Р+ и/или Д+»), в отличие от данных Elmaagacli А.Н.

й а1 [Elmaagacli АН с1 а1., 2011], где не было обнаружено снижения риска рецидива основного заболевания при репликации ЦМВ.

Таким образом, важная клиническая роль ЦМВ-инфекции при алло-ТГСК и отсутствие достаточных и однозначных данных об особенностях развития ЦМВ-инфекции после алло-ТГСК у детей с острыми лейкозами определяет необходимость продолжения исследований в данном направлении.

Цель работы

Изучить особенности реактивации цитомегаловирусной инфекции, влияние на отдаленные результаты аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у детей и подростков с острыми лейкозами в зависимости от факторов, ассоциированных с риском и периодом развития.

Задачи исследования:

1. Выявить факторы, ассоциированные с реактивацией ЦМВ-инфекции в раннем и позднем периодах после алло-ТГСК.

2. Определить влияние реактивации ЦМВ-инфекции на приживление ГСК донора, общую и бессобытийную выживаемость, трансплантационную летальность и рецидивы основного заболевания после алло-ТГСК.

3. Оценить общую и бессобытийную выживаемость, трансплантационную летальности и вероятность рецидива основного заболевания после алло-ТГСК у пациентов в зависимости от ЦМВ-серостатуса реципиента и донора.

4. Определить влияние ЦМВ-серостатуса донора, а также реактивации ЦМВ-инфекции в различные периоды после алло-ТГСК, на развитие острой и хронической реакции трансплантат-против-хозяина.

5. Оценить встречаемость, клинические формы и летальность, связанную с ЦМВ-болезнью, у детей и подростков с острыми лейкозами после алло-ТГСК.

Научная новизна

Впервые у пациентов детского и подросткового возраста с острыми лейкозами выявлено достоверное и независимое снижение бессобытийной выживаемости и тенденция к увеличению риска рецидива у ЦМВ-серопозитивных реципиентов после алло-ТГСК от неродственного ЦМВ-серонегативного донора (в сравнении с использованием неродственного ЦМВ-серопозитивного донора). Впервые обнаружена тенденция к увеличению риска хРТПХ в позднем посттрансплантационном периоде (>Д+100) при реактивации ЦМВ на третьем месяце (Д+61-Д+90) после алло-ТГСК. В ходе исследования факторов риска, связанных с реактивацией ЦМВ-инфекции, выявлено, что применение миелоаблативного режима кондиционирования достоверно и независимо приводит к повышению реактивации ЦМВ, как в раннем (Д0-Д+100), так и в позднем (>Д+100) периодах после алло-ТГСК. При использовании костного мозга в качестве источника ГСК отмечено достоверное и независимое снижение вероятности ЦМВ-ДНКемии в позднем периоде после алло-ТГСК. Раннее приживление донорских ГСК (до 21 дня) сопровождалось уменьшением вероятности ЦМВ-ДНКемии к третьему месяцу

посттрансплантационного периода. Выявлена независимая от наличия оРТПХ тенденция к уменьшению риска рецидива острого лейкоза после алло-ТГСК у детей и подростков с реактивацией ЦМВ-инфекции.

Теоретическая и практическая значимость

Обнаружено негативное влияние использования ЦМВ-серонегативного неродственного донора в сравнении с выполнением алло-ТГСК от ЦМВ-серопозитивного неродственного донора у ЦМВ-серопозитивных реципиентов, что позволяет улучшить прогноз для реципиентов алло-ГСК посредством использования неродственных доноров с конкордантным ЦМВ-серостатусом,

Учет выявленных факторов риска реактивации ЦМВ-инфекции позволит оптимизировать мониторинг ЦМВ-ДНКемии, в частности, учитывая увеличение риска реактивации ЦМВ в позднем периоде при использовании ЦМВ-серонегативного донора у ЦМВ-серопозитивных реципиентов, необходимо продолжить мониторинг ЦМВ-ДНКемии в позднем периоде ЦМВ-серопозитивных реципиентов после алло-ТГСК от ЦМВ-серонегативного донора.

Методология и методы исследования

В работе применялся комплексный системный исследовательский подход, включающий эмпирические (наблюдение, сравнение, измерение, счет) и статистические методы исследования.

Положения, выносимые на защиту

1. Реактивация ЦМВ-инфекции после алло-ТГСК у детей и подростков зависит от пред-трансплантационных факторов — ЦМВ-серостатуса донора и реципиента, возраста пациента, стадии заболевания на момент проведения алло-ТГСК, факторов, связанных с алло-ТГСК - режима кондиционирования, профилактики острой РТПХ, а также посттрансплантационных факторов -скорости приживления ГСК, развития острой и хронической реакции «трансплантат против хозяина».

2. Риск реактивации ЦМВ-инфекции имеет различия в зависимости от периода после аллогенной ТГСК: в раннем периоде ассоциирован с применением неродственного и частично совместимого доноров, в позднем периоде - снижен при применении костного мозга, циклоспорина А и метотрексата в качестве профилактики острой РТПХ и у пациентов, имевших ремиссию заболевания на момент выполнения трансплантации.

3. Реактивация ЦМВ-инфекции влияет на бессобытийную выживаемость, риск развития рецидива острого лейкоза после алло-ТГСК.

4. ЦМВ-серостатус реципиента и донора не оказывают непосредственного влияния на риск рецидива острого лейкоза в позднем периоде после алло-ТГСК, снижение вероятности которого было ассоциировано с развитием реакции «трансплантат против хозяина».

5. Развитие ЦМВ-заболевания не приводит к значимому снижению общей выживаемости и повышению летальности, ассоциированной с проведением аллогенной ТГСК.

Степень достоверности

Степень достоверности результатов проведенного исследования подтверждается большим объемом наблюдений, адекватным набором оцениваемых показателей, выбором для обработки материалов методов статистического анализа, соответствующего цели и задачам исследования и современному уровню науки.

Апробация результатов

Основные теоретические и практические положения диссертации представлены в постерных докладах на XXXVII, XXXVIII, XXXIX и ХХХХ ежегодных симпозиумах Европейской группы по трансплантации крови и костного мозга (Париж, 2011, Женева, 2012, Лондон, 2013, Милан 2014), Всероссийской научно-практической конференции «Инфекции и инфекционная безопасность в гематологии и службе крови» (Санкт-Петербург 2012), V Межрегиональном совещании НОДГО (Москва 2014). Основные результаты работы внедрены в практическую деятельность в отделении трансплантации костного мозга для детей с гематологическими и наследственными заболеваниями и отделении трансплантации костного мозга для детей с онкологическими заболеваниями НИИДОГиТ им. P.M. Горбачевой ПСПбГМУ им. И.П. Павлова, г. Санкт-Петербург. По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работы, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертационных исследований. Материалы и основные положения работы доложены на 6 научных конференциях.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование выполнено на базе кафедры гематологии, трансфузиологии и трансплантологии ФПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова на основании проспективного и ретроспективного изучения данных пациентов. Аллогенные ТГСК проведены в период с 2009 по 2011 годы в клинике Института детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. P.M. Горбачевой.

Проанализированы 58 больных в возрасте от 1,5 до 21 лет (медиана возраста 10 года), Из них 35 мальчиков и 23 девочки, страдающих острым лимфобластным (ОЛЛ) 33 пациента (57%) и острым миелобластным (OMJ1) 25 пациентов (43%) лейкозами. 39 пациентов (67%) находились в ремиссии заболевания (первая, вторая и третья ремиссии) на момент выполнения алло-ТГСК, у 19 пациентов (33%) алло-ТГСК была выполнена вне ремиссии заболевания (рецидив/резистентность).

Родственная алло-ТГСК проведена у 35% пациентов (п=20), неродственная алло-ТГСК - у 65% (п=38). В качестве источника трансплантата костный мозг (КМ) использовали у 65% пациентов (п=36). Периферические стволовые клетки крови (ПСКК), полученные методом аппаратного лейкафереза после мобилизации с помощью колониестимулирующих факторов, получили 35% пациентов (п=20).

От совместимых по десяти локусам доноров (полная совместимость) было проведено 52 алло-ТГСК (90%), от частично совместимых доноров (несовместимость в гене или аллеле) - 6 алло-ГСК (10%).

Перед выполнением алло-ТГСК осуществляли рутинный скрининг всех доноров и пациентов на предмет инфицированности цитомегаловирусом: методом ИФА проводили определение анти-ЦМВ антител классов IgG и IgM.

Режимы кондиционирования и профилактика острой реакции «трансплантат против хозяина» (оРТПХ). Выбор режима кондиционирования и дозы препаратов осуществляли в зависимости предшествующей терапии и общего состояния больного. Несколько большая часть пациентов перенесли миелоаблативный режим кондиционирования (МРК) — 33 человека (57%), режим с редуцированной интенсивностью кондиционирования (РИК) - 25 человека (43%). В качестве миелоаблативных режимов кондиционирования использовали следующие дозы и комбинации препаратов: Бусульфан 16 мг/кг+ Циклофосфан 120 мг/кг, Треосульфан 36 г/м2+ Циклофосфан 120 мг/кг, Треосульфан 36 г/м2+ Циклофосфан 120 мг/кг, Циклофосфан 120 мг/кг +Мелфалан 60 мг/м2+тиотепа 200 мг/м2, Цитозар 8000 мг/м2+ Циклофосфан 3600 мг/м2+Ломустин 120 мг/м2 + Бусульфан 12 мг/кг. В качестве режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью доз использовали следующие дозы и комбинации препаратов: Бусульфан 8 мг/кг +Флударабин 150 мг/м2, Мелфалан 140 мг/м2+ Флударабин 150 мг/м2, Флударабин 150 мг/м2+Цитозар, 12 г/м2, Флюдарабин 200 мг/м2+Тиотепа 10 мг/кг+Мелфалан120 мг/м2

Профилактику острой РТПХ при алло-ТГСК проводили на основе циклоспорина А в начальной дозе 3 мг/кг или такролимуса в дозе 0,03 мг/кг в комбинации с другими иммуносупрессивными препаратами (метотрексат, микофенолат мофетил) в соответствии с международными протоколами алло-ТГСК. При выполнении алло-ТГСК от неродственного донора и родственного частично HLA-совместимого донора в режим подготовки включали антилимфоцитарный глобулин (АЛГ) в суммарной дозе 60 мг/кг (АТГАМ, «Fresenius») или (тимоглобулин, «Sanofi Pasteur») в суммарной дозе 6-15 мг/кг, или алемтузумаб (КЭМПАС, «Pfizer») в дозе 0,2 мг/кг в течение 3 дней.

Мониторинг ЦМВ-ДНКемии, превентивная терапия, диагностика и лечение ЦМВ-болезни. В соответствии с рекомендациями 4-ой Европейской конференции по инфекциям у больных с лейкозами (4th European Conference on infections in leukemia 2011) для мониторинга ЦМВ-ДНКемии применяли количественную полимеразно-цепную реакцию (ПЦР). В качестве субстрата использовали плазму крови. Исследование проводили до начала режима кондиционирования перед алло-ТГСК и далее еженедельно с Д+1 до Д+100. При ЦМВ-ДНК-емии в раннем периоде после алло-ТГСК анализ продолжали после Д+100 до получения негативного результата. Исследование других биологических жидкостей: ликвор, лаважная жидкость проводили при наличии симптомов поражения ЦНС и легких соответственно.

При ЦМВ-ДНКемии от 1000 копий/мл и выше назначали превентивную противовирусную терапию: ганцикловир в дозе 5 мг/кг/сут. При увеличении вирусной нагрузки более 1 lg доза ганцикловира увеличивалась до 10 мг/кг/сут. (5

мг/кг 2 раза в сутки).

Для диагностики ЦМВ-болезни использовали критерии 4-ой Европейской конференции по инфекциям у больных с лейкозами (4th European Conference on infections in leukemia 2011). ЦМВ-пневмонию диагностировали при клинических и рентгенологических признаках пневмонии, обнаружении ЦМВ в бронхоальвеолярном лаваже посредством качественной/количественной ПЦР.

ЦМВ-колит диагностировали при клинических, эндоскопических признаках поражения толстой кишки (отек, эритематозные изменения, эррозии, изъязвления слизистой, наличие экссудата в просвете кишечника), обнаружении ЦМВ в биоптате слизистой толстой кишки посредством качественной ПЦР. ЦМВ-энцефалит диагностировали при клинических и рентгенологических признаках поражения головного мозга, обнаружении ЦМВ в ликворе посредством качественной/ количественной ПЦР.

Для оценки стадии заболевания, определения присутствия минимальной остаточной болезни, контроля донорского химеризма у реципиентов в посттрансплантационном периоде применяли морфологические, молекулярно-биологические, иммунологические, цитогенетические методы исследования.

Для анализа полученных данных использовали методы статистики согласно общепринятым правилам и международным рекомендациям. Анализ общей выживаемости (ОВ) проводили по методу Каплан-Майер, используя log - rank тест для оценки достоверности различий. Регрессионный анализ Кокса применяли для оценки основных факторов, влияющих на выживаемость пациентов после алло-ТГСК. Для оценки кумулятивного риска рецидива основного заболевания и трансплантационной летальности использовали метод конкурирующих рисков. Факторы, имеющие статистическую достоверность р< 0.2 в унивариантном анализе, включались в многофакторную регрессионную модель. Непараметрические показатели сравнивали с помощью U-теста Манна-Уитни и точного критерия Фишера. Статистически достоверными считали различия при значениях < 0.05. Обработку результатов проводили с применением стандартного пакета статистических программ Excel® 10.0, и SPSS 19, Easy R.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При анализе полученных данных оценены факторы, ассоциированные с риском реактивации ЦМВ-инфекции в раннем и позднем посттрансплантационном периоде, влияние ЦМВ-серостатуса донора и ЦМВ-ДНКемии на течение и исход алло-ТГСК у детей и подростков с острыми лейкозами, частота ЦМВ-заболевания. Также провели исследование факторов, связанных с реактивацией ЦМВ-инфекции у всех пациентов после алло-ТГСК (как от родственного, так и от неродственного доноров) в раннем (в т.ч. в течение 1-го, 2-го и 3-го месяцев после алло-ТГСК) и позднем посттрансплантационном периоде.

Факторы, ассоциированные с реактивацией ЦМВ-инфекции после алло-ТГСК. При исследовании факторов, связанных с реактивацией ЦМВ-инфекции в раннем периоде после алло-ТГСК (ДО-Д+ЮО) у реципиентов алло-ТГСК от родственных и неродственных доноров (многофакторный анализ,

регрессия Кокса) обнаружили: достоверное увеличение риска ДНКемии с высокой вирусной нагрузкой после алло-ТГСК с миелоаблативным режимом кондиционирования - ОР 3,74 95% ДИ (1,67- 8,37), р=0,001, тенденцию к увеличению риска ДНКемии при использовании неродственного донора — ОР 2,13 95% ДИ (0,86- 5,26), р=0,102, тенденцию к уменьшению риска ДНК-емии при полной HLA-совместимости реципиента и донора - ОР 0,24, 95% ДИ (0,051,06), р=0,059.

При исследовании реактивации ЦМВ-инфекции у реципиентов аллогенных ГСК от родственных и неродственных доноров в различные сроки после алло-ТГСК выявлено участие различных факторов, доминирующим из которых явилось применение миелоаблативного режима кондиционирования:

• на первом месяце обнаружено увеличение частоты реактивации при использовании миелоаблативного кондиционирования - ОР 1,99; 95% ДИ (0,81-4,8), р=0,12

• на втором месяце выявлено достоверное увеличение риска реактивации ЦМВ-ДНКемии от 1000 копий/мл после миелоаблативного режима кондиционирования - ОР 2,41 95% ДИ (1,03- 5,66), р=0,043, достоверное увеличение риска реактивации ЦМВ-ДНКемии при применении такролимуса и микофенолат мофетила для профилактики оРТПХ - ОР 3,44 95% ДИ (1,50- 7,91), р=0,004, достоверное увеличение риска реактивации ЦМВ-ДНК-емии при использовании ГСК от неродственного донора в сопряженности с применением АТГ и увеличением возраста донора - ОР 1,03 95% ДИ (1,01 - 1,07), р=0,037.

• При исследовании факторов, ассоциированных с риском реактивации ЦМВ на третьем месяце посттрансплантационного периода у реципиентов алло-ГСК от родственных и неродственных доноров (многофакторный анализ, регрессия Кокса) обнаружено достоверное увеличение риска ЦМВ-ДНК-емии с высокой вирусной нагрузкой (от 1000 копий/мл) при увеличении относительного содержания в трансплантате CD34+ клеток/кг - ОР 1,21 95% ДИ (1,05- 1,38) р=0,006, тенденция к увеличению риска ЦМВ-ДНКемии, при использовании миелоаблативного режима кондиционирования - ОР 2,93 95% ДИ (0,92- 9,36) р=0,069, достоверное увеличение риска ЦМВ-ДНК-емии при наличии оРТПХ после алло-ТГСК -ОР 3,00 95% ДИ (1,01- 8,95) р=0,048, тенденция к уменьшению риска ЦМВ-ДНК-емии и при приживлении донорских ГСК до 21 дня - ОР 0,26 95% ДИ (0,06- 1,05) р=0,059.

• При исследовании факторов риска реактивации ЦМВ в позднем посттрансплантационном периода (с Д+100) у реципиентов алло-ГСК от родственных и неродственных доноров (многофакторный анализ, регрессия Кокса) обнаружено достоверное увеличение риска ЦМВ-ДНКемии с высокой вирусной нагрузкой после алло-ТГСК с миелоаблативным режимом кондиционирования - ОР 13,17 95% ДИ (3,00- 57,86) р=0,001, достоверное снижения риска при выполнении алло-ТГСК в ремиссии основного заболевания в сопряженности с использованием циклоспорина и метотрексата при профилактике оРТПХ (в сравнении с использованием

такролимуса и микофенолат мофетила) - ОР 0,13 95% ДИ (0,03- 0,50) р=0,003, тенденция к уменьшению риска ЦМВ -ДНКемии при использовании костного мозга в качестве источника ГСК - ОР 0,37 95% ДИ (0,12- 1,19) р=0,095.

Факторы, связанные с риском реактивации ЦМВ инфекции при алло-ТГСК от неродственного донора. Выполнили оценку влияния ЦМВ-серостатуса неродственного донора (Д±) на реактивацию ЦМВ-инфекции у ЦМВ-серопозитивных реципиентов (Р+) после алло-ТГСК (группы Р+/Д- и Р+/Д+). Исследование влияния претрансплантационного ЦМВ-серостатуса реципиента, а также влияние ЦМВ-серостатуса родственного донора на реактивацию ЦМВ не было выполнено в связи с недостаточным количеством пациентов с отрицательным претрансплантационным ЦМВ-серостатусом и отсутствием родственных пар «реципиент-донор» дискондартных по ЦМВ-серостатусу.

Отмечено более активное течение ЦМВ-инфекции в группе Р+/Д-. Реактивация ЦМВ с вирусной нагрузкой от 500 копий/мл была диагностирована в промежутке от 1 до 62 дня (медиана - 20 дней) и от 12 до 79 дней (медиана - 27 дней), р=0,12 в группах Р+/Д- и Р+/Д+ соответственно. Реактивация ЦМВ с вирусной нагрузкой от 1000 копий/мл была диагностирована в промежутке от 7 до 70 дней (медиана- 27 дней) и от 12 до 63 дней (медиана- 45 дней), р=0,44 в группах Р+/Д- и Р+/Д+ соответственно.

Проведено сравнение частоты ЦМВ-ДНКемии в течение 1-го, 2-го и 3-го месяца, а также после 100 дней от алло-ТГСК в группах пациентов Р+/Д- и Р+/Д+:

• Не отмечалось статистически достоверных различий в частоте реактивации ЦМВ с вирусной нагрузкой от 1000 копий/мл в течение раннего периода после алло-ТГСК (1-й, 2-й и 3-й месяцы после алло-ТГСК) в группах Р+/Д-и Р+/Д+. Наиболее выраженные различия наблюдали в частоте ЦМВ-ДНКемии от 1000 копий/мл в течение первого месяца: 69% и 46% в группах Р+/Д- и Р+/Д+ соответственно, р=0,14 (Рис.1). Однако, при выполнении многофакторного анализа (регрессия Кокса) достоверное увеличение риска ЦМВ-ДНКемии от 1000 копий/мл в течение первого месяца обнаружено только при увеличении возраста реципиента в совокупности с использованием такролимуса и микофенолят-мофетила в качестве профилактики оРТПХ - ОР 1,10 95% ДИ( 1,03-1,19), р=0,007.

• В периоде наблюдения более Д+100 имелись статистически значимые различия в частоте реактивации ЦМВ с вирусной нагрузкой от 1000 копий/мл в группах Р+/Д- и Р+/Д+ - 100% и 29%, соответственно (р=0,02) (Рис.1). При исследовании факторов риска ЦМВ-ДНКемии от 1000 копий/мл в позднем периоде после алло-ТГСК от неродственного донора в многофакторном анализе (регрессия Кокса) было подтверждено достоверное увеличение частоты реактивации ЦМВ при использовании ЦМВ-серонегативного донора ОР 13,93 95% ДИ (1,42-136,50), р=0,024, также было выявлено достоверное увеличение риска ЦМВ-инфекции после алло-ТГСК с миелоаблативным режимом кондиционирования - ОР 32,72 95% ДИ (2,41-443,75), р=0,009, достоверное уменьшение риска после алло-

ТГСК, выполненной в ремиссии острого лейкоза в сопряженности с использованием циклоспорина и метотрексата при профилактике оРТПХ -ОР 0,03 95% ДИ (0,001- 0,46), р=0,013.

Изучили влияние ЦМВ-серостатуса донора на другие показатели активности ЦМВ-инфекции у ЦМВ-серопозитивных реципиентов после неродственной алло-ТГСК. У пациентов групп Р+/Д- и Р+/Д+ не было обнаружено достоверных различий в длительности репликации ЦМВ с ДНКемией от 1000 копий/мл (медианы 36,36 дней и 39,45 дней соотв., р=0,7), количестве реактиваций ЦМВ (1 и 1 соотв., р=0,61) и вирусной нагрузке ( медианы 36550 копий/мл и 17500 копий/мл соотв., р=0,95).

0%----------------------

Д0-Д»30 Д»31-Д»60 Д+61- Д+101 -

диоо

Синяя линия - группа Р+/Д-, красная линия - группа Р+/Д+

Рисунок 1. Частота реактивации ЦМВ-инфекции с вирусной нагрузкой от 1000 копий/мл в различные периоды после алло-ТГСК от неродственного донора

ЦМВ-инфекция и приживление ГСК донора. Не было обнаружено достоверного влияния ЦМВ-серостатуса донора на частоту первичного неприживления у ЦМВ-серопозитивных реципиентов после алло-ТГСК от неродственных ЦМВ-серонегативного и ЦМВ-серопозитивного доноров: 5,9% (1/17) и 0% (0/15) соответственно, р=0,89.

Провели сравнение медиан приживления лейкоцитов, нейтрофилов и тромбоцитов и реактивации ЦМВ. Установлено, что репликация ЦМВ (медиана репликации 34 дня) происходила достоверно позднее приживления лейкоцитарного (лейкоциты > 1000/мкл - медиана 18 дней, нейтрофилы >500/мкл - медиана 19 дней, р=0,021 и р=0,06 соотв.) и тромбоцитарного (уровень тромбоцитов более 20 000/мкл - медиана 16 дней р=0,01) ростков кроветворения. Не было обнаружено влияния сроков приживления лейкоцитарного ростка (нейтрофилы >500/мкл, лейкоциты > 1000/мкл), тромбоцитарного (тромбоциты > 20 000/мкл, тромбоциты > 50 000/мкл) на частоту репликации ЦМВ: ОР 0,99 95% ДИ (0,89- 1,09) р=0,80, ОР 1,03 95% ДИ (0,93 - 1,14) р=0,62, ОР 1,0095% ДИ (0,971,03) р=0,91, ОР 1,00 95% ДИ (0,98- 1,03) р=0,84, соответственно (рисунок 2).

—Ш—' °„

> 500/мм

ни-»? •,„

мАкошПн» 1 ООО/юм

Рисунок 2. Приживление ГСК и репликация ЦМВ (ЦМВ-ДНКемия от 1000 копий/мл)

Проведено исследование влияния динамики уровня донорского химеризма на уровень репликативной активности ЦМВ в течение следующих временных интервалов: ДО-Д+15, Д+16-Д+30, Д+31-Д+45, Д+46-Д+60, Д+61-Д+75, Д+76-Д+100 и Д>+ 100. Выявлена прямая корреляция уровня донорского химеризма и ЦМВ-нагрузки в периферической крови на сроках Д+31-Д+45 и Д+46-Д+60-коэффициент Спирмена и лог-ранк 0,436, р=0,016 и 0,368, р=0,054 соответственно.

Влияние ЦМВ-ссростатуса неродственного донора на оРТПХ. Для

оценки влияния ЦМВ-серостатуса донора на риск развития оРТПХ проведено сравнение риска оРТПХ у ЦМВ-серопозитивных реципиентов после алло-ТГСК от ЦМВ-серонегативного (группа Р+/Д-) и ЦМВ-серопозитивного (Р+/Д+) неродственных доноров. Было обнаружено некоторое увеличение риска оРТПХ после алло-ТГСК от ЦМВ-серонегативного донора в сравнении с использованием ГСК от ЦМВ-серопозитивного донора: - ОР 2,01 95% ДИ (0,81- 5,03) р=0,13. Однако, по результатам многофакторного анализа не получено данных о достоверном увеличении риска оРТПХ в группе Р+/Д-: ОР 2,25 95% ДИ (0,766,68) р=0,15.

Реактивация ЦМВ-инфскции и оРТПХ. У реципиентов алло-ТГСК как от родственного, так и от неродственного доноров было исследовано влияние оРТПХ на течение ЦМВ-инфекции. Обнаружена сопряженность течения оРТПХ 11-1V ст. и репликации ЦМВ (ЦМВ-ДНКемии). Отмечалось достоверно значимая сопряженность ЦМВ-ДНКемии от 1000 копий/мл и оРТПХ: ОШ 2,91; 95% ДИ 1,07-7,92, р=0,006, в отличие от ЦМВ-ДНКемии от 500 копий/мл ОШ 1,92; 95% ДИ 0,60-6,11, р=0,20. При сравнении медиан дебюта оРТПХ и повышения ЦМВ-вирусной нагрузки от 1000 копий/мл и выше различий обнаружено не было, медианы равнялись 28 дней и 27 дней соответственно, р=0,99 (рисунок 3).

Рисунок 3. Повышение ЦМВ-виремии до 1000 копий/мл и развитие оРТПХ после алло-ТКМ, U-критерий Манна-Уитни, р=0,99.

Учитывая факт наличия сопряженности между ЦМВ-ДНКемией более 1000 копий/мл и оРТПХ II-IV степени, было исследовано влияние оРТПХ на репликацию ЦМВ с высокой вирусной нагрузкой (от 1000 копий/мл) и влияние высокой ЦМВ-вирусной нагрузки на риск оРТПХ. Для оценки влияния оРТПХ на риск реактивации ЦМВ риск ЦМВ-ДНКемии>1000 копий/мл был сравнен у пациентов с предшествующей оРТПХ и без оРПТХ. В однофакторном анализе отмечалась тенденция к увеличению риска ЦМВ-ДНКемии: 91% и 50% при наличии и отсутствии предшествующей оРТПХ соответст., р=0,074. В многофакторном анализе достоверного влияния предшествующей оРТПХ на риск реактивации ЦМВ от 1000 копий/мл не обнаружено - ОР 1,85, 95% ДИ (0,78-4,39),р=0,17.

Для изучения влияния активной ЦМВ-вирусной инфекции на оРТПХ было проведено сравнение риска оРТПХ у пациентов с предшествующей ЦМВ-ДНКемией от 1000 копий/мл и без ЦМВ-ДНКемией от 1000 копий/мл. В результате исследования не получено данных о достоверном увеличении риска оРТПХ при наличии и отсутствии предшествующей ЦМВ-ДНКемией от 1000 копий/мл: 47% и 25% соответст., р=0,33 по данным регрессии Кокса - ОР 1,90; 95% ДИ (0,50-7,16), р=0,34.

Влияние ЦМВ-серостатуса неродственного донора на хРТПХ. Влияние ЦМВ-серостатуса донора на частоту хРТПХ у ЦМВ-серопозитивных реципиентов исследовано после алло-ТГСК от неродственного донора. В результате сравнения частоты хРТПХ в группах Р+/Д- и Р+/Д+ не было обнаружено достоверного влияния ЦМВ-серостатуса донора на частоту хРТПХ: 63,6% и 58,3% в группах Р+/Д- и Р+/Д+ соответственно, р=0,72.

Влияние репликации ЦМВ на хРТПХ. Выявлено влияние репликации ЦМВ на третьем месяце после алло-ТГСК на частоту хРТПХ. Наблюдалась тенденция к увеличению частоты хрРТПХ у пациентов с высокой ЦМВ-вирусной нагрузкой на третьем месяце после алло-ТГСК: ОШ 2,29; 95% ДИ 1,03-5,08, р=0,066. При этом, учитывая значимую сопряженность репликации ЦМВ и оРТПХ, влияние репликации ЦМВ на хрРТПХ исследовано в группах пациентов с наличием и отсутствием оРТПХ. Отмечено увеличение хрРТПХ в группе пациентов с оРТПХ при наличии репликации ЦМВ на третьем месяце после алло-ТГСК: ОШ 1,80, 95% ДИ (0,79-4,11), р=0,12.

Не было обнаружено сопряженности репликации ЦМВ (как при вирусной нагрузке от 500 копий/мл, так и от 1000 копий/мл) в позднем периоде после алло-ТГСК и хрРПТХ (р=0,73).

Влияние ЦМВ-серостатуса донора на частоту бактериальных, грибковых инфекций и септических осложнений. Исследовано влияние ЦМВ-серостатуса донора на частоту инфекционных осложнений (бактериальных, грибковых инфекций), частоту септических осложнений у ЦМВ-серопозитивных реципиентов после алло-ТГСК от неродственного донора. В результате исследования не было обнаружено достоверных различий в частоте бактериальных и грибковых инфекций в группах Р+/Д- и Р+/Д+ : 76% уэ 73%, р=1 и 35% ув 40%, р=1, соответственно. Также не отмечалось достоверных различий в частоте септических осложнений в группах Р+/Д- и Р+/Д+ : 23% 33%, р=0,69 соответственно.

Факторы, ассоциированные с риском, встречаемость и клинические формы ЦМВ-заболевания. ЦМВ-заболевание было диагностировано у 10 из 58 пациентов, кумулятивная частота развития ЦМВ-заболевания составила 28%. У 8 пациентов из 10 (80%) диагностирована ЦМВ-пневмония, диагностирован 1 случай ЦМВ-колита (10%) и 1 случай (10%) ЦМВ-энцефалита.

В многофакторном анализе не было обнаружено достоверных факторов, однозначно способствующих развитию ЦМВ-заболевания. Была выявлена тенденция к увеличению риска ЦМВ-заболевания при использовании такролимуса в режиме профилактики оРТПХ: ОР 4,16 95% ДИ (0,88-19,70), р=0,07. Несмотря на то, что отмечалась более высокая вирусная нагрузка у пациентов с развитием ЦМВ-заболевания в сравнении с пациентами без ЦМВ-заболевания: медиана титра ЦМВ составила 20900 копий/мл и 15050 копий/мл соответственно, статистически значимой зависимости не было получено - р=0,35. Период репликации ЦМВ также был более длительный у пациентов с ЦМВ-заболеванием в сравнение с длительностью репликации ЦМВ у пациентов без ЦМВ-болезни, при этом медианы составили 32 дня и 30 дней соответственно, статистически значимого влияния этого фактора также не выявлено - р=0,35.

Отмечено увеличение бактериальных инфекций у пациентов с ЦМВ-заболеванием в сравнении с пациентами без ЦМВ-заболевания 90% ув 64,5%, соответственно, р=0,15. Также наблюдалось повышение частоты инвазивных микозов у пациентов с ЦМВ-заболеванием в сравнении с пациентами без ЦМВ-заболевания: 60% и 34.5% соотв., р=0,17

Летальность при развитии ЦМВ-заболевания составила 44% (все фатальные случаи ЦМВ-заболевания были представлены ЦМВ-пневмонией), однако значимого влияния ЦМВ-заболевания на исход алло-ТКМ в общей группе пациентов не было установлено.

Влияние ЦМВ-серостатуса донора на исход алло-ТГСК от неродственного донора. В исследовании оценено влияние ЦМВ-серостатуса неродственного донора на исход алло-ТГСК у ЦМВ-серопозитивных реципиентов: проанализировано влияние ЦМВ-серостатуса на общую, бессобытийную выживаемость, риск рецидива заболевания, риск трансплантационной летальности.

При этом выявлено уменьшение бессобытийной выживаемости 26% и 52 %, увеличение риска рецидивов 30% и 16% основного заболевания в когорте пациентов Р+/Д- в сравнении с Р+/Д+ соответственно. Уровень достоверности составил 0,12 и 0,13 соответственно. Учитывая малое количество пациентов в исследуемых группах, полученные уровни достоверности возможно расценить как статистическую тенденцию (рисунки 4, 5). Медиана бессобытийной выживаемости ЦМВ-серопозитивных реципиентов после алло-ТГСК от ЦМВ-серонегативного донора составила - 76 дней, от ЦМВ-серопозивного донора - 168 дней.

Синяя линия - группа Р+/Д-, зеленая линия - группа Р+/Д+

Рисунок 4. ЦМВ-серостатус неродственного донора и бессобытийная выживаемость ЦМВ-серопозитиных реципиентов после алло-ТГСК, р=0,12

Влияние ЦМВ-серостатуса неродственного донора на бессобытийную выживаемость ЦМВ-серопозитивных реципиентов после алло-ТГСК было подтверждено в многофакторном анализе (регрессия Кокса): ОР 6,68, 95% ДИ (1,08-41,37), р=0,04.

Воздействие ЦМВ-серостатуса неродственного донора на риск рецидива острого лейкоза у ЦМВ-серопозитивных реципиентов после алло-ТГСК было подтверждено на уровне тенденции в многофакторном анализе (регрессия Кокса) при включении остальных пре - и посттрансплантационных факторов -отмечалось повышение риска рецидива острого лейкоза в группе Р+Д-: ОР 7,13 95% ДИ (0,78-65), р=0,08. Однако, при оценке факторов, ассоциированных с риском рецидива только у пациентов, переживших 100 дней, влияние ЦМВ-серостатуса донора и реципиента утратили достоверное значение.

Р./Д- 30%

Черная линия - группа Р+/Д-, красная линия - группа Р+/Д+

Рисунок 5. Влияние ЦМВ-серостатуса реципиента и донора на риск рецидива острого лейкоза после неродственной алло-ТГСК (п=32), р=0,1

Влияние репликации ЦМВ на исход алло-ТГСК. Нами было проанализировано воздействие ЦМВ-ДНКемии на исход алло-ТГСК от родственных и неродственных доноров: общую выживаемость, бессобытийную выживаемость, кумулятивную частоту рецидивов, кумулятивную частоту трансплантационной летальности. Было обнаружено некоторое снижение риска рецидивов острого лейкоза у пациентов с реактивацией ЦМВ (ЦМВ-ДНКемии от 1000 копий/мл): ОР 0,49, 95% ДИ (0,18-1,29), р=0,15

Поскольку ЦМВ-виремия от 1000 копий/мл была значимо сопряжена с оРТПХ, мы исследовали влияние ЦМВ-виремии в группах пациентов с наличием и отсутствием оРТПХ. В группе пациентов с оРТПХ была обнаружена тенденция к уменьшению риска рецидива лейкоза при реактивации ЦМВ (в сравнении с риском рецидива лейкоза у пациентов с оРТПХ без реактивации ЦМВ) - ОР 0,07, 95% ДИ (0,004-1,17), р=0,064.

Не было обнаружено достоверного влияния репликации ЦМВ (ЦМВ-виремия от 1000 копий/мл) в позднем периоде на исход алло-ТГСК.

Таким образом, в результате проведенного исследования отмечено достоверное снижение бессобытийной выживаемости и тенденция к повышению риска рецидива острого лейкоза у ЦМВ-серопозитивных реципиентов после алло-ТГСК от ЦМВ-серонегативного неродственного донора в сравнении с ЦМВ-серопозитивным неродственным донором. Была выявлена тенденция к снижению риска рецидива острого лейкоза после алло-ТГСК у пациентов с наличием оРТПХ и ЦМВ-ДНКемией от 1000 копий/мл (Д0-Д+100) в сравнении с пациентами с оРПТХ и отсутствием ЦМВ-ДНКемии от 1000 копий/мл в раннем периоде

ВЫВОДЫ

1. Реактивация/первичная ЦМВ-инфекции после алло-ТГСК у детей и подростков с острыми лейкозами составляет 74% и в зависимости от периода после алло-ТГСК имеет сопряженность с различными факторами.

2. В раннем периоде репликация ЦМВ ассоциирована с применением неродственного донора (р=0,102), либо частично НЬА-совместимого доноров (р=0,059), в позднем периоде снижение частоты репликации ЦМВ-инфекции связано с применением костного мозга в качестве источника ГСК (р=0,095) и выполнением алло-ТГСК в ремиссии острого лейкоза при использованием циклоспорина А и метотрексата в профилактике острой РТПХ (р=0,003).

3. Фактором, связанным с репликацией ЦМВ как в раннем (Д0-Д+100), так и позднем (>Д+100) периодах после алло-ТГСК является использование миелоаблативного режима кондиционирования (р=0,001).

4. Реактивация ЦМВ не влияет на приживление ГСК донора и развивается позже восстановления лейкоцитов, нейтрофилов и тромбоцитов (р=0,021, р=0,006, р=0,01 соответственно). Приживление донорских ГСК до 21 дня сопровождается снижением риска репликации ЦМВ к концу раннего периода (день+60-90) после алло-ТГСК (р=0,059).

5. Риск реактивации ЦМВ-инфекции после алло-ТГСК у ЦМВ-серопозитивных реципиентов в позднем периоде различен в зависимости от ЦМВ-серостатуса неродственного донора - повышен после алло-ТГСК при использовании ЦМВ-серонегативных доноров в сравнении с ЦМВ-серопозитивными донорами (р=0,02).

6. При наличии оРТПХ частота репликации ЦМВ возрастает к третьему месяцу после алло-ТГСК (р=0,048), при этом не выявлено увеличения риска развития оРТПХ при предшествующей репликации ЦМВ (р=0,34).

7. Развитие оРТПХ совпадает по медианам дебюта с репликацией ЦМВ - 28 и 27 дней соответственно и не зависит от ЦМВ-статуса реципиента и донора, увеличиваясь с повышением возраста реципиента (р=0,008), снижается у пациентов с острым лимфобластным лейкозом (р=0,01), при АВО-совместимости (р=0,04), использовании антитимоцитарных антител в режиме кондиционирования (р=0,03).

8. Риск хрРТПХ повышен при реактивации ЦМВ-инфекции в периоде день+60-90 после алло-ТГСК (р=0,066). Наличие хрРТПХ сопровождается тенденцией к снижению риска рецидива у пациентов с острыми лейкозами после алло-ТГСК от неродственного донора (р=0,10).

9. Общая выживаемость ЦМВ-серопозитивных пациентов после алло-ТГСК от неродственного донора не зависит от ЦМВ-статуса донора и составляет 52% и 33% соответственно при ЦМВ-серопозитивном и ЦМВ-серонегативном неродственном доноре (р=0,34)

10. Алло-ТГСК у ЦМВ-серопозитивных пациентов выполненные от ЦМВ-серонегативных доноров (в сравнении с использованием ЦМВ-серопозитивных доноров) сопровождается снижением бессобытийной выживаемости (р=0,04) и тенденцией к повышению риска рецидива острого лейкоза (р=0,08).

11.ЦМВ-заболевание развивается у 28 %, летальность, ассоциированная с ЦМВ-заболеванием составляет 44%, что незначительно влияет на общую выживаемость (р=0,51), бессобытийную выживаемость (р=0,94), риск трансплантационной летальности (р=0,90), риск рецидива (р=0,79).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Учитывая обнаруженные факторы риска реактивации ЦМВ-инфекции и влияние дискондартности ЦМВ-серотатуса реципиента и донора на исход алло-ТГСК, при выборе донора ГСК следует отдавать предпочтение полностью HLA-совместимым донорам с конкордантным ЦМВ-серостатусом. В раннем периоде после алло-ТГСК необходим внимательный мониторинг репликации ЦМВ у пациентов вне ремиссии острого лейкоза, при использования неродственного, частично HLA-совместимого донора, после миелоаблативного кондиционирования, применения препаратов антитимоцитарных антител, такролимуса и микофенолят-мофетила в режиме профилактики оРТПХ, а также при позднем (после 21 дня) приживлении ГСК донора. У пациентов с наличием оРТПХ необходимо проводить тщательный мониторинг репликации ЦМВ, учитывая выявленную значимую сопряженность репликации ЦМВ и оРТПХ. Мониторинг репликации ЦМВ в позднем периоде после алло-ТГСК необходимо продолжить у ЦМВ-серопозитивных пациентов после алло-ТГСК от ЦМВ-серонегативного донора, при использовании миелоаблативного режима кондиционирования, периферических стволовых клеток крови, наличии оРТПХ и репликации ЦМВ с вирусной нагрузкой от 1000 копий/мл в раннем периоде после алло-ТГСК, при использовании такролимуса и микофенолят-мофетила в качестве профилактики оРТПХ, а также после алло-ТГСК выполненном вне ремиссии острого лейкоза.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ширяев, С.Н. Факторы риска реактивации цитомегаловирусной инфекции у детей и подростков после различных видов аллогенной трансплантации гемопоэтпческих стволовых клеток / С.Н. Ширяев, Н.В. Станчева, И.М. Бархатов, М.Ю. Аверьянова, С.В.Разумова, О.В. Голощапов, А.Б.Чухловин, Л.С.Зубаровская, Б.В. Афанасьев // Онкогематология. - 2014 № 2 - С.48-51.

2. Панкратова О.С. Клинические аспекты реактивации вируса простого герпеса при онкогематологических заболеваниях / О.С. Панкратова, А.Б. Чухловин, С.Н. Ширяев, Л.С. Зубаровская, Б.В. Афанасьев Н Ученые записки СПбГМУ им. И.П.Павлова. - 2012. - Том XIX. - №1. -С. 26-31.

3. Панкратова О.С. Молекулярная диагностика вирусных и грибковых инфекций при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток / О.С. Панкратова, А.Б. Чухловин, Ю.А. Эйсмонт, С.Н. Ширяев, Л.С. Зубаровская, Б.В. Афанасьев // Клинико-лабораторный консилиум. - 2010. - №4(35). -С.47-48.

4. Chukhlovin А.В. Combined réactivation of herpesviruses associated with common complications after hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) / A.B. Chukhlovin, O.S. Pankratova, S.N. Shiryaev, Yu.A.Eismont, L.S. Zoubarovskaya, B.V. Afanasyev // Abstract Book. XVIII Wilsede Meeting "Modem Trends in Human Leukemia and Cancer". - June 19-23, 2010 -, Poster

D6, р.91

5. Косторов B.A. Опыт использования режимов кондиционирования сниженной интенсивности и миелоаблативного кондиционирования при аллогенных трансплантациях гемопоэтических клеток у детей, больных острым лимфобластным лейкозом / В.А. Косторов, Н.В. Станчева, С.Н. Ширяев, Ю.Г. Васильева, И.В. Казанцев, Е.В. Семенова, JI.C. Зубаровская, Б.В. Афанасьев // Онкогематология. - 2008. - №4. - С. 50-51.

6. Ширяев С.Н. Эпштейн-Барр-вирусная инфекция у детей и подростков, больных острыми лейкозами после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток: факторы риска, влияние на частоту осложнений и исход / С.Н. Ширяев А.С. Боровкова, C.B. Разумова, Н.В. Станчева, А.А. Рац, В.Н. Вавилов, JI.C. Зубаровская, А.Б. Чухловин // «Гематология и трансфузиология» Материалы Конгресса гематологов России, 2-4 июля 2012 года. Научно-практ. журнал. - май-июнь 2012. -№3. -приложение, т.57, С.88-89

7. Chukhlovin, А.В. Early reactivation of herpesviruses is associated with complications of hemapoietic stem cell transplantation (HSCT) in children and adolescents / A.B. Chukhlovin, S.N. Shiryaev, Y.A. Eismont, O.S. Pankratova, E.V.Semenova, V.N. Vavilov, L.S. Zubarovskaya, B.V. Afanasyev // Hematologica, 16 Cogress EHA. - 2011. - p.633, N1613.

8. Shiryaev S.N. Herpes simplex virus reactivation in children and adolescents with acute leukaemia after allogeneic haematopoietic stem cell transplantation: influence of conditioning regimen intensity / S.N.Shiryaev, Chukhlovin A.B., Popova M.O. 37 Congress EBMT.Paris, France, 3-6 April, 2011.

9. Shiryaev S. N. The impact of donor CMV-serostatus on outcome of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in children and adolescents with acute leukemia / S. N. Shiryaev, V.N. Vavilov, I.M. Barkhatov, N. V. Stancheva, A. B. Chuklovin, L. S Zubarovskaya //38 Congress EBMT. Geneva, Switzerland - 1,4. April 2012

10. Sergei N. Shiriaev, , Vladimir N. Vavilov, Ildar M. Barkhatov, Natalya V. Stancheva, Alexei B. Chuklovin, Ludmila S. Zubarovskaya, Boris V. Afanasyev. Risk factors of CMV-reactivation and the influence of CMV-reactivation on risk of leukemia relapse in children and adolescents after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. 39 Congress EBMT.London, UK, 7-10 April, 2013

11. Stancheva, N. Results of allogeneic haematopoietic stem cell transplantation in children and adolescents with acute myeloid leukaemia. Comparing efficacy myeloablative conditioning regimen versus reduced-intensity conditioning. Single-centre experience/ N.Stancheva, E.Semenova, A.Kozlov, Y.Vasilieva, M.Tretyakova, A.Borovkova, T.Bykova, S.Shiryaev, L.Zubarovskaya, B.Afanasyev // Bone Marrow Transplantation. - 2011. - Vol.46, suppl.l. -P.272.

12. E.Semenova, N.Stancheva, A.Alyanskiy, M.Tretyakova, S.Razumova, A. Borovkova, E.Babenko, S.Bondarenko. S.Shiryaev, T.Bykova, O.Paina, L.Zubarovskaya, A.Kozlov, B.Afanasyev. Results of second allogeneic stem cell transplantation for children and adolescents with acute leukaemia // Bone

Marrow Transplantation. -2011.-Vol.46, suppl.l -P.273.

13. T.Bykova, A.Pugachev, M.Estrina, A.Kozlov, S.Shiryaev, N.Stancheva, E.Semenova, L.Zubarovskaya, B.Afanasyev. Various therapy schemes of chronic graft-versus-host disease // Bone Marrow Transplantation. - 2011. - Vol.46, suppl.l.-P.115.

14. N. Stancheva, E. Semenova, M. Tretyakova, S. Razumova, T. Bykova, S. Shiryaev, S. Bondarenko, A. Kozlov, A. Borovkova, L. Zubarovskaya, B. Afanasyev Results of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in children and adolescents with acute myeloid leukemia // Cellular Therapy and Transplantation. - 2011. - Vol. 3, № 12. - P. 103.

15. Vasilieva, Y. Usage of monoclonal antibodies in steroid resistant acute graft-versus-host disease/ Y.Vasilieva, E.Semenova, S.Shiryaev, I.Kazantsev // Bone Marrow Transplantation. - 2010. - Vol. 45, suppl 2. - P.390.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛГ - антилимфоцитарный глобулин

алло-ТГСК - аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых

клеток

ГСК - гемопоэтические стволовые клетки

Д — донор

ЛИ - доверительный интервал

ДНК - Дезоксиробонуклеиновая кислота

ИФА - иммуноферментный анализ

КМ - костный мозг

КСФ - колониестимулирующий фактор

МАК — миелоаблативное кондиционирование

ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз

ОМЛ — острый миелобластный лейкоз

оРТПХ - острая реакция «трансплантат против хозяина»

хрРТТГХ - хроническая реакция «трансплантат против хозяина»

Р - реципиент

ПК — периферическая кровь

пскк - периферические стволовые клетки крови

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РИК - кондиционирования с редуцированной интенсивностью

ЦМВ - цитомегаловирус

ОР -относительный риск (hazard ratio)

ош - отношение шансов (odds ratio)

CD — кластер дифференцировки

HLA — лейкоцитарный антиген человека, (human leucocyte

antigen)

Подписано в печать 7.11.14 Формат 60x48 1/16 Печать офсетная Тираж 50 экз. 197022, Санкт-Петербург, Каменноостровский пр. 54 Типография «Сан Принт»