Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Эдоваскулярное лечение артериальных аневризм кавернозного отдела внутренних сонной артерии

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ И ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ ИНСТИТУТ НЕЙРОХИРУРГИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Н. Н. БУРДЕНКО

л

•3 Ъ' i \

- 9 ЬЮ.П На правах рукописи

РУДНЕВ СЕРГЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

ЭДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ КАВЕРНОЗНОГО ОТДЕЛА ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ

Специальность 14.00.28 - НЕЙРОХИРУРГИЯ.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1997

Работа выполнена в Научно-исследовательском ордена Трудового Красного Знамени и ордена Дружбы Народов институте нейрохирургии им. академика Н.Н.Бурденко РАМН.

Научный руководитель:

Академик РАМН, Лауреат Государственной премии РАМН,

профессор Ф.А.СЕРБИНЕНКО.

Научный консультант - доктор мед. наук Н.К.СЕРОВА

Официальные оппоненты:

1. Доктор мед. наук В.В.Крылов

2. Доктор мед. наук Т.П.Тиссен

Ведущее учреждение - научно-исследовательский институт неврологии РАМН (г.Москва).

Защита состоится аЛМ" Ш-О-НЛ 1997 г. в /У часов на заседании Специализированного совета Д 001.26.01 при научно-исследовательском орденов Трудового Красного Знамени и Дружбы Народов институте нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН (125047, Москва, ул. Фадеева, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института нейрохирургии.

Автореферат разослан " ¿¿й-Л 1997 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, академик РАМН, профессор

Ф.А.СЕРБИНЕНКО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы: Несмотря на значительные достижения в диагностике и хирургическом лечении артериальных аневризм головного мозга, одной из сложных проблем остается лечение артериальных аневризм кавернозного отдела внутренней сонной артерии. Это связано как с анатомическими особенностями данной области [Большаков О.П., I960, Кованов В.В., 1985, Михайлов С.С., 1955, Harris F.S. et.al., 1976], так и трудностью прямого хирургического вмешательства [Паркинсон Д., 1971, Diaz DF.G. et.al., 1988, MatsuokaY. et.al., 1986, Parkinson D., 1965].

Этиология и патогенез этих аневризм может быть различным: травматические аневризмы, как правило, связаны с тяжелой черепно-мозговой травмой, сопровождающейся перелом основания черепа в передней или средней черепных ямках, переломами в области верхней челюсти и орбит, в результате чего происходит повреждение внутренней сонной артерии [Аврамов Т.Д., 1988, Благовещенская Н.С., 1972, Beauvillain С. et. al., 1976]. В формировании полиэтиологических аневризм могут играть роль врожденные факторы - мезенхимопатия, при которой нарушается синтез коллагена [Шишкина J1.B. с соавт.,1993, Andrews R.I. et.al., 1979] и приобретенные факторы - атеросклероз, гипертоническая болезнь, токсические и бактериальные агенты повреждающие сосудистую стенку [Медведев А.Ю. с соавт., 1991, Abbassioun К. et.al., 1985, TomitaT. et.al., 1981].

В дальнейшем в работе мы условно будем называть ложные травматические аневризмы кавернозного отдела ВСА, как травма-

тические, а все остальные аневризмы кавернозного отдела ВСА, как истинные.

В связи с развитием микрохирургической техники все большее количество нейрохирургов проявляет интерес к данной группе больных. Проводились немногочисленные попытки прямых хирургических вмешательств, но это требует как специальной квалификации нейрохирурга, так и использование большого количества сложной, дорогостоящей аппаратуры, включающей в себя аппараты искусственного кровообращения. Широкое распространение вначале получили операции перевязки' ВСА и так называемые trapping операции [Умрихин А.К., 1971, Eguchi Т. et.al., 1982], но выполнение этих операций наносит дополнительную травму, при них наблюдалось много осложнений, и самое главное не всегда достигается желаемый эффект. Они не являются также ургентными вмешательствами при массивных профузных артериальных носовых кровотечениях, угрожающих жизни больного в случае разрыва травматической кавернозной аневризмы. Использование ранее различных видов искусственного тромбирования аневризм кавернозного отдела ВСА [Кикут Р.П., 1976, Хилько В.А., 1969, Хилько В.А. с соавт, 1971] также не дало значительных положительных результатов, в связи с рассасыванием тромбов, высоким процентом осложнений и летальных исходов. И только эндоваскулярный метод в сосудистой нейрохирургии, разработанный под руководством профессора Ф.А. Сербииенко, а в настоящее время и использование комбинированных методов лечения [Лазарев В.А., 1995], позволяет решать проблему хирургического выключения этих аневризм из кровотока. К настоящему времени имеется ряд различ-

ных типов выключения аневризм с помощью эндоваскулярных методик.

Имеющиеся в литературе публикации о наблюдении больных, с аневризмами кавернозного отдела внутренней сонной артерии недостаточно четко дают описание клинической картины, а также клинико-диагностические критерии для выбора оптимального хирургического метода. Возникает необходимость тщательного изучения коллатерального кровообращения с применением дополнительных методов исследования (ЭЭГ, допплерография, ангиография со стационарной окклюзией баллоном и т.д.) Травматические аневризмы в большинстве случаев требуют ургентных вмешательств, в связи с профузными носовыми кровотечениями угрожающими жизни больного. Учитывая все это возникла необходимость более глубокого изучения и анализа оперативных вмешательств при данной патологии.

Цель работы: Совершенствование тактики хирургического лечения при артериальных аневризмах кавернозного отдела внутренней сонной артерии различной этиологии.

Задачи исследования:

1. Разработка показаний и противопоказаний к ургентным эндоваскулярным вмешательствам при лечении травматических аневризм кавернозного отдела ВСА, сопровождающиеся артериальными профузными носовыми кровотечениями.

2. Разработка показаний и противопоказаний к различным видам хирургических вмешательств при истинных аневризмах кавернозного отдела ВСА различных размеров.

3. Анализ результатов и осложнений хирургического лечения артериальных аневризм кавернозного отдела ВСА различной этиологии.

Научная новизна:

Усовершенствована тактика хирургического лечения артериальных аневризм кавернозного отдела ВСА различной этиологии.

Описаны варианты клинического течения и симптоматики при аневризмах кавернозного отдела ВСА.

На большом клиническом материале (119 больных) изучены результаты эндоваскулярных и комбинированных вмешательств.

Практическая ценность:

Проведенная работа позволит улучшить результаты хирургического лечения аневризм ВСА в области кавернозного синуса.

Проанализированы основные причины осложнений, учет которых может способствовать дальнейшему улучшению показателей хирургического лечения аневризм данной локализации.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН.

Апробация работы состоялась на заседании проблемной комиссии "Нейрохирургическая патология сосудов головного мозга" НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН 24 апреля 1997 г.

Результаты, полученные в диссертации, были представлены в материалах I Всероссийского съезда нейрохирургов в Екатеринбурге в 1995г.

Структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Она изложена на 170 страницах машинописного текста, содержит 18 рисунков и 15 таблиц.

Указатель литературы включает 219 источников, из них 90 отечественных. В приложении представлен список больных, наблюдения над которыми положены в основу настоящей работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика материала и методика исследования.

>

В основу диссертации положены результаты обследования 119 больных с артериальными аневризмами кавернозного отдела внутренней сонной артерии. Всем 45 больным с травматическими и 74 больным с истинными аневризмами проведено оперативное лечение в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко в период с 1970 по 1994 год включительно, что составило 3,9% от всех больных с мешотчатыми аневризмами, наблюдавшихся в эти же сроки. По данным разных авторов аневризмы данной локализации составляют 3-5% от всех интракраниальных аневризм. Среди обследованных больных было 60 женщин и 59 мужчин. Возраст больных находился в диапазоне от 10 до 63 лет (преимущественно от 20 до 60 лет), что соответствует периоду наибольшей трудоспособности.

Клинические проявления у больных с артериальными ан ризмами кавернозного отдела ВСА представлены в табл. 1.

Таблица М

Клинические проявления травматических и истинных артериальных аневризм кавернозного отдела ВСА.

Основные клинические и неврологические проявления Травматические Истинные Всего

ПНК 42 1 43

Тригеминальные боли 57 57

Поражение ЧМН I пара 10 7 17

II пара 70

III, IV, VI пары 26 65 91

V пара ИЛ'---: 56 67

Изменения на глазном дне 19 38 57

Симптомы ушиба г/м yf/yl 22 ■'.;: 22

Гемипарез и др. Нарушения - 5 5

САК 5

Анемия 9 - 9

Количество больных 74 119

У одиннадцати больных с травматическими аневризмами остром периоде черепно-мозговой травмы имелась клиническ симптоматика каротидно-кавернозного соустья, а у больных истинными аневризмами в восьми случаях выявлены множестве ные аневризмы без клинических проявлений.

Основным клиническим признаком при травматических ане ризмах являются профузные рецидивирующие артериальные нос вые кровотечения (ПНК). При этом можно отметить, что налич] ПНК не зависит от формы и размеров аневризмы. Количесп эпизодов ПНК варьирует от 2 до 30. У большинства больных (2 ПНК носили угрожающий жизни характер и требовали неотлож-

ных реанимационных мероприятий, кровопотеря при этом составляла от 800 мл до 2,5 литров.

Другим не менее важным клиническим признаком является наличие в анамнезе черепно-мозговой травмы с переломом основания черепа, костей орбиты и односторонним травматическим повреждением зрительного нерва. Особенно часто наблюдалось одностороннее поражение III,IV,VI ЧМН. Изменения на глазном дне при этом выражались первичной атрофией зрительного нерва различной степени выраженности. Нарушения со стороны других ЧМН также связаны с травматическим повреждением в результате переломов костей основания черепа, ушиба головного мозга.

Клинические проявления истинных аневризм данной локализации наступают после того, как аневризма достигает крупных (5 больных) или гигантских (69 больных) размеров, а аневризма небольших размеров, как правило, не дает клинической симптоматики. Отсюда течение гигантских аневризм - псевдотуморозное, напоминающее базально расположенную опухоль. При истинных аневризмах наиболее характерным является синдром кавернозного синуса - развитие этого синдрома или его элементов связано с непосредственным давлением тела аневризмы на образования области кавернозного синуса и сам синус. Постепенно развиваются и нарастают тригеминальные боли, гипотрофия жевательных мышц (поражение чувствительных и двигательных ветвей V нерва), глазодвигательные нарушения (поражение III,IV,VI ЧМН) от легкого пареза до паралича, проявляющиеся диплопией, птозом, анизоко-рией. Достигая больших размеров, гигантские аневризмы, вызыва-

ют сдавление кавернозного синуса, что, в свою очередь, ведет к застойным явлениям Ь орбите и развитию экзофтальма.

Прогрессирующие зрительные нарушения в основном отмечены при гигантских аневризмах с супраселярным распространением. Оказывая воздействие в первую очередь на гомолатеральный зрительный нерв и тракт, и в меньшей степени на центральные отделы хиазмы, аневризма приводила к нарушению полей зрения, вызывая различные секторальные и гомонимные дефекты на одном глазу, асимметричный хиазмальный синдром или гомонимную трактус-ную гемианопсию. Отмечалось"'нарастание побледнения дисков зрительных нервов и снижение остроты зрения. При этом прослеживалась прямая зависимость выраженности степени зрительных нарушений от размеров аневризмы.

Для диагностики аневризм кавернозного отдела ВСА мы применяли: краниографию, что позволило, в случае с травматическими аневризмами, выявить наличие переломов костей свода и основания черепа, наличие инородных тел в 37,8% случаев. При истинных аневризмах были выявлены локальные деструктивные изменения в костях основания черепа, либо появление дополнительных теней от петрификатов в стенке аневризмы в 19% случаев.

Компьютерная томография (КТ) позволила выявить локализацию, внешние размеры, распространенность и строение аневризмы, степень тромбирования аневризмы, состояние прилежащего к ней мозга. По данным КТ аневризмы большей частью (50 из 65 исследований) были частично тромбированны, в 12 исследованиях, в основном при травматических аневризмах, тромбирования не от-

мечено и в 3 наблюдениях с гигантскими аневризмами отмечалось полное тромбирование аневризм. Большое значение имело проведение КТ в раннем и отдаленном послеоперационных периодах для контроля за степенью выключения аневризмы из кровотока, изменения её размеров, оценки состояния в ней тромба и т.д.

Ангиографическое исследование (АГ) произведено всем 119 больным, включенным в работу. При ангиографических исследованиях травматических аневризм было установлено, что локализация повреждений стенки внутренней сонной артерии следующая: переднее колено 71,1%, горизонтальный сегмент 26,6% и заднее колено 2,2%. Для оценки коллатерального кровотока по передней и задней соединительным артериям контрастирование проводилось из противоположной сонной или позвоночной артерии на фоне чрезкож-ного пальцевого сдавления или временной окклюзии баллоном той сонной артерии, которую предстояло выключить вместе с аневризмой. Окклюзия баллоном при АГ в 77 наблюдениях проводилась в среднем на 3-5 минут, что с достаточной степенью достоверности позволяло прогнозировать или возможность выключения сонной артерии во время эндоваскулярной операции, или необходимость проведения предварительной подготовки (тренировка с пережатием сонной артерии на шее, наложение ЭИКМА и т.д. ). Для решения вопроса об адекватности коллатерального кровотока в случае выключения несущего аневризму сосуда данных АГ не всегда достаточно. Так, например, среди 89 больных с ангиографически правильно сформированным артериальным кругом мозга, в 12,3% случаев при проведении дополнительных исследований была выявлена его функциональная недостаточность.

В качестве дополнительных исследований были использоваш ультразвуковая допплерография ГУЗДГ). проба Матаса и электрс энцефалография (ЭЭП. Так, при полной анатомической сохранное ти артериального круга мозга, его передних и задних отделов снижение кровотока в СМА при сдавлении ОСА на шее по УЗДГ н превышает 50%. Вместе с тем, при анатомическом разобщении ка) передних, так и задних отделов артериального круга мозга, пережа тие ОСА на шее приводит к более значительному снижению крово тока в СМА - на 65% и более, что является прогностически неблаго приятным признаком для деконструктивной операции. Проб; Матаса обычно выполняли, сдавливая сонную артерию на К минут, оценивая при этом состояние больного. Для объективизацш проба Матаса сочеталась либо с одновременной УЗДГ (31 боль ной), либо с записью ЭЭГ до, на фоне и после пробы. Исследованш по схеме ЭЭГ + проба Матаса проведены у 101 больного < аневризмами кавернозного отдела ВСА, когда была необходима информация о состоянии коллатерального кровообращения дш выбора тактики хирургического лечения. При этом с адекватные коллатеральным кровообращением оказалось 73 больных, неадекватным - 28. Появление изменений на ЭЭГ во время пробы и ил исчезновение по окончании пробы коррелируют с одновременной динамикой неврологических симптомов и свидетельствуют о недостаточности перетока по соединительным артериям и наоборот. В виду витально опасного характера заболевания до операции, у больных с травматическими аневризмами, ЭЭГ проведено у 27 больных. У всех больных был снижен уровень биоэлектрической активности мозга, редуцирован основной ритм, имелись стволовые

вспышки, как проявление гипоксического состояния головного мозга на фоне анемии.

Особенности хирургического лечения артериальных аневризм кавернозного отдела внутренней сонной артерии.

Тактика хирурга в случае выявления аневризмы любого размера должна быть достаточно активной. Практически безусловными показаниями к операции следует считать:

= наличие анамнестических сведений о геморрагическом варианте течения заболевания или наличия профузных носовых кровотечений;

= выявление после травмы при АГ или КТ исследованиях разрыва ВСА с формированием травматической аневризмы;

= увеличение размеров аневризмы при повторном АГ или КТ • обследовании, независимо от вариантов течения заболевания;

= наличие грубых неврологических симптомов.

В плане показаний к операции следует упомянуть опасность спонтанной тромбэмболии из частично тромбированных аневризм.

Прямых противопоказаний к проведению оперативного лечения аневризм кавернозного отдела ВСА не отмечено, но существует ряд ограничений при проведении операций, так называемые относительные противопоказания, в основном, они такие же, как и при других видах сосудистой патологии. Они определяются:

= тяжестью общего состояния больного; = состоянием сердечно-сосудистой системы;

= выраженностью атеросклероза мозговых сосудов; = степенью артериальной гипертензии; = несостоятельностью коллатерального кровообращения; = наличием выраженного диффузного спазма магистральных внутричерепных артерий.

Хотя возраст больных сам по себе не является противопоказанием к операции, все же у больных старше 65 лет необходимо соблюдать осторожность при проведении эндоваскулярных операций.

Определение оптимального типа операции при наличие альтернативных вариантов хирургического лечения основано на топографо-анатомических особенностях конкретного больного.

Нами применялись различные виды операций:

A. Эндоваскулярная операция с окклюзией или тромбированием полости аневризмы при помощи баллон-катетера Ф.А.Сербиненко;

Б. Эндоваскулярная операция с окклюзией ВСА на уровне или проксимальнее шейки аневризмы при помощи баллон-катетера;

B. Комбинированная операция:

I этап - создание экстра- интракраниального микроанастомо-за

(ЭИКМА);

II этап - эндоваскулярная окклюзия ВСА при помощи баллон-

катетера.

Количество проведенных эндоваскулярных вмешательств составило 73,1%. В основном эндоваскулярные вмешательства применялись при травматических аневризмах (в 100% случаев), при

истинных аневризмах количество проведенных эндоваскулярных операций составило 56,8% (42 из 74). табл.2

Таблица №2.

Варианты эндоваскулярных операций при аневризмах кавернозного отдела ВСА *)

Характер Реконструкция Декост )укция

аневризм ОККЛЮЗИЯ искусств. на уровне прокси- Всего Леталь

полости тромби- аневризмы мальнее -ность

рование аневризмы

Травмати- 1 38(1) ■ Ш 45 1

ческие

Истинные 2 1 10 29 42 -

Итого: ■ 3 4 48(1) * 32 - 87 1

*) В скобках указано количество умерших больных.

Это обстоятельство объясняется тем, что больные с травматическими аневризмами, в основном, поступали в тяжелом состоянщ и удлинение сроков как обследования, так и оперативного лечения ставили под угрозу жизнь больного. В нашей работе реконструктивные операции были эффективными лишь у 7 больных с крупными аневризмами. Хотя реконструктивных операций было 14, но из них в 7 случаях потребовалось выполнение повторных операций с выключением ВСА из кровотока, в связи с рассасыванием тромба. В одном случае возникло носовое кровотечение - произведена эндо-васкулярная операция с окклюзией ВСА на уровне дефекта, в другом вновь стала функционировать аневризма - произведена комбинированная операция (ЭИКМА + окклюзия ВСА проксимальнее аневризмы в связи с недостаточностью коллатерального кровоснабжения). В 5 случаях при травматических аневризмах после про-

веденных реконструктивных операций вновь возникли профузные носовые кровотечений: из них в 4 случаях за счет смещения баллона в основную пазуху, при этом в одном случае попытка реконструктивной операции проводилась дважды, и в 1 случае за счет маленького размера баллона аневризма была выключена не полностью.

Проведение реконструктивных операций при аневризмах гигантских размеров сопряжено с большим количеством тромб-эмболических осложнений, поэтому предпочтение, по возможности, мы отдавали деконструктивным операциям, при которых тромбэмболических осложнений практически не отмечалось.

При травматических аневризмах деконструктивные операции выполнялись, в основном, на уровне дефекта стенки ВСА при помощи неразделяемого баллон-катетера (НБК), при этом баллон часто устанавливался по типу "песочных часов", частично выходя в полость аневризмы и окклюзируя сонную артерию. Количество деконструктивных операций в нашем исследовании составило 41. Тактика проведения деконструктивных операций при травматических аневризмах направлена в первую очередь на устранение имеющегося дефекта ВСА.

Что касается истинных аневризм, то в 29 случаях окклюзия ВСА произведена проксимальнее аневризмы. Для этого также, как и при травматических аневризмах, использовался НБК, который устанавливался в кавернозном отделе ВСА чуть ниже аневризмы с обычно широкой шейкой. Это позволяло избегать манипуляций в полости аневризмы и сохранить каротидно-офтальмический анастомоз. Окклюзия ВСА на уровне шейки аневризмы выполнена в 10

наблюдениях аневризм, которые имели достаточно узкую шейку.

Послеоперационное исследование мозгового кровообращения (АГ, УЗДГ) выявило значительное увеличение скорости кровотока по каротидно-офтальмическому анастомозу в 19 из 42 наблюдений. Характерно, что во всех этих случаях имелись признаки, выраженной в разной степени, анатомо-функциональной недостаточности артериального круга мозгового кровообращения.

Комбинированные операции в нашем исследовании были применены только у больных с истинными аневризмами гигантских размеров, и в 28 из 31 случаев заключались в создании ЭИКМА и последующем эндоваскулярном выключении ВСА проксимальнее аневризмы. При этом предпочтение отдавалось одномоментным комбинированным операциям (20 из 29). Табл.3

Таблица №3.

Варианты комбинированных операций при аневризмах кавернозного отдела ВСА *)

Характер Окклюзия ВСА + ЭИКМА + окклюзия ВСА или реконструкция Всего Деталь -ность

аневризм удаление тромбир. части аневризмы создание ЭИКМА одномоментно превентивно

Истинные 1 1 20(1) 9(1) 31 2

*) В скобках указано количество умерших больных.

По нашим наблюдениям более ранняя существенная нагрузка на ЭИКМА, возникающая после выключения ВСА, повидимому, является лучшим пусковым моментом для его эффективного "вклю-

чения" в мозговое кровообращение. Несмотря на это, с другой стороны, особенно в "ситуациях с выраженной анатомо-функцио-нальной недостаточностью виллизиева круга, превентивное наложение ЭИКМА дает возможность тщательного изучения его функции и решения вопроса и о тактике дальнейшего лечения.

Проводя анализ выполненных операций можно отметать, что наряду с хорошей функцией ЭИКМА в 12 из 28 наблюдений, выполненных по схеме "ЭИКМА + окклюзия ВСА", отмечено существенное увеличение кровотока по каротидно-офтальмичес-кому анастомозу, причем особенйо, в тех 3 случаях, в которых в раннем послеоперационном периоде была отмечена плохая функция ЭИКМА.

Результаты лечения.

Проводя оценку результата хирургического лечения, мы в первую очередь оценивали степень выключения аневризмы из кровотока. Степень регресса неврологической симптоматики, ее стабилизация или нарастание, также легли в основу оценки результатов лечения. И третьим критерием служила социально-бытовая реабилитация больного.

У 105 (88,2%) из 119 больных отмечено полное выключение аневризмы из кровотока и удовлетворительное состояние после проведенной операции. Около 80% больных полностью или частично вернулись к трудовой деятельности.

Наиболее часто встречавшийся синдром профузных носовых кровотечений при травматических аневризмах купировался сразу же после операции, также как и тригеминальный болевой синдром 16

обычно регрессировал непосредственно после операции,, лишь иногда боли уменьшались на протяжении длительного времен». Регресс глазодвигательных и зрительных нарушений как при травматических, так и при истинных аневризмах зависел в основном от причины и степени повреждения зрительного нерва, а также давности заболевания.

Количество осложнений, развившихся у 16 из 119 оперированных больных составило 13,4%. Табл.4.

Таблица №4.

Осложнения возникшие в результате лечения аневризм кавернозного отдела ВСА

Характер Число Нарушения Летальность

осложнений больных стойкие преходящие

Кровотечение и гема-

тома в месте вкола -

операционной иглы

П/о интракраниальная 1 - 1 -

гематома

Реканализация

окклюзируемого

сосуда Тромбэмболия 5 5

мозговых сосудов Стойкие и преходящие

нарушения мозгового кровообращения (не эмболического генеза) 3

Итого: 16 11

В 3-х случаях осложнения привели к летальному исходу (2,5%): тяжелая ишемия мозга у больных с выраженной анатомо-

функциональной недостаточностью виллизиева круга, развившая« после окклюзии ЙСА на фоне неадекватно функционирующег ЭИКМА - у 2 больных с истинными аневризмами; ишемия моз1 развившаяся после окклюзии ВСА на фоне постгеморрагическог синдрома - у 1 больного с травматической аневризмой. В 5 случае с травматическими аневризмами отмечалась тромбэмболия мозг< вых сосудов, как в результате эмболизации случайно сорвавшимс баллоном ветвей СМА с развитием глубокого гемипареза, так и результате эмболии из аневризмы во время манипуляции баллоно! Проводимое интенсивное сосудистое лечение привело лишь к ча< тачному регрессу неврологической симптоматики во всех наблюд! ниях. В 7 наблюдениях отмечены ишемические осложнения поел деконструктивных операций. У 1 больной развилось кровотечеш из места вкола операционной иглы, потребовавшее реанимацио* ных мероприятий.

Другие единичные осложнения были легкими и не повлекл за собой серьезных последствий: гематома на шее после пункци ВСА не требовала вмешательства и рассосалась самостоятельнс послеоперационная гематома после создания ЭИКМА была деш ностирована и удалена в раннем послеоперационном периоде и н привела к поражению мозга; реканализация ВСА после дек or

структивной операции была обнаружена случайно при контроль

»

ном обследовании больной, у которой ВСА была окклюзирован баллоном, заполненным контрастным веществом. Последний раннем п/о периоде частично уменьшился в объеме и сместилс глубже в полость аневризмы, что привело к частичной реканали зации окклюзированной ВСА.

выводы

1. Клинические проявления аневризм кавернозного отдела внутренней сонной артерии зависят от их этиологии, величины, формы, стадии развития. При травматических ложных аневризмах ведущим является синдром профузных носовых кровотечений, а при полиэтиологических истинных аневризмах - синдром кавернозного синуса и прогрессирующие зрительные нарушения.

2. Ангиографическое исследование является одним из наиболее ценных верифицирующих методов диагностики аневризм кавернозного отдела внутренней сонной артерии, позволяющий не только подтвердить или исключить наличие аневризмы, но также и установить ее характер, точную локализацию, форму и размеры, оценить состояние мозгового кровообращения, наличие спазм сосудов и его распространенность.

3. Показаниями к операции при истинных аневризмах являются:

= наличие анамнестических сведений о геморрагическом варианте течения заболевания;

= увеличение размеров аневризмы, выявляемых при повторном ангиографическом или компьютерно-томографическом обследовании;

= наличие грубых неврологических симптомов, особенно триге-минальный болевой синдром.

4. Реконструктивные операции при аневризмах кавернозного отдела возможны при относительно небольших размерах аневризмы,

наличии хорошо выраженной узкой шейки и отсутствии грубых неврологических симптомов.

5. Деконструктивные операции при гигантских аневризмах кавернозного отдела целесообразно проводить при наличии широкой шейки и хорошего коллатерального кровообращения, с окклюзией внутренней сонной артерии баллоном проксимальнее или на уровне шейки аневризмы, но с сохранением каротидно-офталь-мического анастомоза, как важного источника коллатерального кровообращения мозга.

6. Профузные носовые артериальные кровотечение из травматических ложных аневризм кавернозного отдела внутренней сонной артерии, угрожающих жизни больного, требуют проведения ургентной диагностики и одновременного эндоваскулярного вмешательства.

7. При травматических аневризмах кавернозного отдела закрытие деффекта внутренней сонной артерии необходимо осуществлять расположением окюлозирующего баллона на уровне разрыва.

8. Показаниями к комбинированным вмешательствам (ЭИКМА + деконструктивная операция) при аневризмах кавернозного отдела возникают в случае недостаточности коллатерального кровообращения.

г

9. Для предупреждения тромбоэмболических осложнений следует избегать длительных манипуляций баллон-катетером в полости частично тромбированных аневризм.

10. Перевязка сонной артерии на шее при аневризмах кавернозного отдела внутренней сонной артерии, как правило, не приводит к радикальному излечению больного. Она может быть осуществлена в исключительных случаях при артериальных носовых кровотечениях с последующим срочным обследованием в учреждении, располагающим возможностью проведения эндоваскуляр-ных вмешательств.

11. Выработанная тактика лечения травматических и истинных аневризм, позволили добиться полного выключения аневризм из кровотока, в 96% при истинных и 100% - при травматических. В отдаленном периоде выздоровление наступило в 91% и 84% соответственно.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Хирургическое лечение артериальных аневризм кавернозного отдела внутренней сонной артерии (в соавторстве с Ф.А.Сербиненко, В.А.Лазаревым, М.В.Чуриловым). - В кн.: I Всероссийский съезд нейрохирургов. Екатеринбург, 1995.

2. Принципы хирургического лечения артериальных аневризм кавернозного отдела внутренней сонной артерии (в соавторстве с Ф.А.Сербиненко). - В кн.: Организационно-методические и дифференциально-диагностические вопросы клинической медицины. Тверь, 1995.

3. Эндоваскулярное лечение артериальных аневризм кавернозного отдела внутренней сонной артерии. - В кн.: Оперативная микрохирургия и микрохирургическая анатомия. Оренбург, 1997.