Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Экстра-интраканиальный микрососудистый анастомоз в хирургии гиганских аневризм головного мозга

Российская Академия Медицинских Наук

Научно-исследовательский ордена Трудового Красного Знамени и ордена Дружбы Народов институт нейрохирургии имени акад.

Н.Н.Бурденко

ЭКСТРА-ИНТРАКРАНИАЛЬНЫЙ МИКРОСОСУДИСТЫИ АНАСТОМОЗ В ХИРУРГИИ ГИГАНТСКИХ АНЕВРИЗМ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

УДК 616.133.33-007.64-089:616.133.27089.86:616.133.333

ЧУРШЮВ МИХАИЛ ВАСИЛЬЕВИЧ

Москва-1992

Работа выполнена в Научно-исследовательском ордена Трудового Красного Знамени и ордена Дружбы Народов институте им. академика Н.Н.Бурденко. Научные руководители:

Лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук

профессор Ю.М.Филатов,

доктор мед.наук, профессор А.Р.Шахювич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.В. Лебедев доктор медицинских наук Е.Б. Куперберг Ведущее учреждение - Научно-исследовательский институт неврологии РАМН.

Защита диссертации состоится ...............199. г.

в ... часов на заседании Специализированного совета Д001.26.01 по присуждению ученых степеней доктора и кандидата медицинских наук в Научно-исследовательском ордена Трудового Красного Знамени и ордена Дружбы Народов институте нейрохирургии имени академика H.H. Бурденко РАМН по адресу: 125047, Москва, ул. Фадеева, 5. Справки по телефону: 251-35-42

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института нейрохирургии имени академика H.H. Бурденко РАМН (ул. Фадеева, 5).

Автореферат разослан ................1992 г.

Ученый секретарь '

Специализированного совета.

Лауреат Государственой премии член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Ф.А. Сербиненко

* Г.' - 3 -

Актуальность теш. Хирургическое лечение гигантских артериальных аневризм (ГА) является одной из наиболее сложных проблем сосудистой нейрохирургии. Необходимость разработки новых методов хирургического лечения больных с гигантскими аневризмами головного мозга обусловлена тем, что до недавнего времени многие больные

с этой патологией считались реоперабельными.

t

Большие размеры (свыше 2,5 см в диаметре), отсутствие шейки, тромбообразование в полости аневризмы и наличие плотной стенки, зачастую с кальцинацией аневризмы не позволяет (в большинстве случаев) выключить аневризму из кровотока и уменьшить ее объем без выключенного кровотока по артерии, на которой расположена аневризма. В связи с этим основной проблемой, стоящей перед нейрохирургом при лечении этой формы сосудистой патологии головного мозга, является снижение риска ишемических нарушений мозгового кровообращения, что в конечном итоге и определяет результаты хирургического лечения.

Недостаточная эффективность консервативных методов защиты мозга от ишемии послужила причиной для развития хирургических методов реваскуляризации головного мозга. На это направлена операция экстра-интракраниального микроанастомоза между поверхностной височной артерией и ветвями средней мозговой артерии (ЭИКМА).

В институте нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН разрабатывается комбинированное хирургическое лечение больных с гигантскими аневризмами головного мозга, включающее прямые хирургические вмешательства на аневризме и эндоваскулярные операции в сочетании с созданием экстра-интракраниального микроанастомоза.

Внедрение новых методов хирургических вмешательств в клиническую практику закономерно поднимает вопрос о показаниях к их применению и оценке эффективности этих операций.

Цель и задачи исследования. Основной целью исследования яви лось определение показаний и противопоказаний к применению ЭИКМ в комплексном хирургическом лечении гигантских артериальных анев ризм головного мозга.

Для выполнения цели работы были поставлены следующие задачи

1. Разработать диагностический комплекс оценки коллатеральное кровообращения и функционального состояния головного мозга.

2. Определить критерии различных уровней состояния коллатерального кровообращения головного мозга у больных с гигантскими артериальными аневризмами.

3. Разработать различные варианты применения ЭИКМА в комплекс« хирургического лечения ГА.

4. Оценить эффективность использования ЭИКМА в комбинировать лечении гигантских артериальных аневризм.

Научная новизна. Исходя из современных технических возможностей, определен комплекс методов оценки коллатерального кровообращения и функционального состояния мозга, позволяющих получить диагностическую информацию, как об анатомическом, так и физиологическом и функциональном состоянии систем компенсации мозгового кровообращения.

Установлены критерии клинической оценки для различных методов диагностики коллатерального кровообращения и функционального состояния головного мозга.

Эти данные послужили основой для выбора тактики хирургического лечения.

Разработан и впервые применен в клинической практике метод одномоментного комбинированного лечения больных с гигантскими артериальными аневризмами. Устанволено, что ЭИКМА может быть эффективно использован в комплексе методов хирургического лечения

гигантских артериальных аневризм.

Практическая значимость. Результаты исследования имеют большое практическое значение для определения оптимальной хирургической тактики у больных с гигантскими артериальными аневризмами головного мозга. Представленные в диссертации клинические критерии оценки коллатерального кровообращения и функционального состояния головного мозга позволяют объективно обосновать показания и противопоказания к различным видам комбинированных хирургических вмешательств.

Применение ЭИКМА в комплексе хирургического лечения позволяет существенно уменьшить риск ишемических осложнений и повысить радикальность операций. Это свидетельствует о больших возможностях метода и позволяет рекомендовать его в клиническую практику.

Внедрение в практику. Полученные результаты исследования внедрены и используются в клинической практике Института нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН.

Материалы работы используются в лекционном курсе и на практических занятиях на кафедре нейрохирургии ЦОЛИУВ МЗ РФ.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику других учреждений обеспечивается публикацией результатов работы в периодической печати, сборниках научных работ, в виде докладов на научных конференциях и симпозиумах.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены автором на:

15 Республиканской научной конференции медиков Грузии, г.Тбилиси, пос. Бакуриани, 1987 г.;

Научной конференции молодых нейрохирургов, посвященной ПО-летиг со дня рождения акад. H.H. Бурденко, г. Москва, 1987 г.; Научно-практической конференции молодых ученых и специалистов г.

Москвы, Московской, Калужской и Тамбовской областей, г. Конаково, 1987 г.;

Научном обществе нейрохирургов г. Москвы и Московской области, 1987 г.;

4 Всесоюзном съезде нейрохирургов, г. Ленинград, 1988 г.; Итоговой конференции НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. • Бурденко РАМН, 1989 г.

Диссертация апробирована на заседании проблемной комиссии "Нейрохирургическая патология сосудов головного мозга" НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, список которых приведен в конце автореферата.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Диссертация изложена на ... страницах машинописного текста, включает ... рисунков, ... таблиц. В списке литературы ... источников отечественных и ... зарубежных авторов.

Содержание диссертации Общая характеристика больных и методы исследования.

Комплексное обследование коллатерального кровообращения и функционального состояния головного мозга проведено у 86 больных с гигантскими артеральными аневризмами. Из них в 29 случаях были выполнены комбинированные операции с применением ЭИКМА.

Результаты обследования, особенности выбора хирургической

тактики и самих хирургических вмешательств, анализ ближайших и отдаленных результатов этих операций послужили материалом настоящего исследования.

Основной локализацией гигантских аневризм были кавернозный и каротидно-офтальмический отделы ВСА, соответственно 13 и 7 наблюдений, В 3-х случаях были ГА средней мозговой артерии, в 3-х -супраклиноидного, у 2-х больных были гигантские аневрезмы области бифуркации внутренней сонной артерии. В одном случае были двухсторонние гигантские аневризмы каротидно-офтальмической локализации.

Клинические проявления заболевания можно условно разделить на 3 группы.

Так называемый, псевдотуморозный тип клинического течения характеризовался медленным, прогрессивно нараставшим, симптомо-комплексом очагового поражения головного мозга.

Анализ наших данных свидетельствует о том, что характерные для сосудистых заболеваний головного мозга субарахноидальные кровоизлияния или эпизода нарушения мозгового кровообращения вслед-ствии тромбоэмболии из аневризмы были почти у половины больных -15 случаев псевдотуморозного течения, в 14 было либо субарахнои-дальное кровоизлияние, либо тромбоэмболия из аневризмы.

При распределении больных в зависимости от стороны поражения в 14 случаях гигантские аневризмы были в бассейне правой ВСА, в 15 - слева. Мужчин было 15, женщин - 14. Возраст больных от 10 до 60 лет.

Наряду с традиционным клиническим обследованием диагностический комплекс оценки коллатерального кровообращения и функционального состояния головного мозга включал в себя результаты селективной тотальной ангиографии, электроэнцефалографическое обследование, исследование регионарного и полушарного мозгового кровотока и транскраниальную ультразвуковую допплерографию.

Ангиографическое исследование выполнялось на сериографах

"Slmens" (ФРГ) и "Phillips" (Голландия). Программа составлялась для получения информации о всех фазах мозгового кровообращения. С помощью селективной церебральной ангиографии оценивалось состояние коллатерального кровообращения до операции, контролировался ход эндоваскулярного этапа хирургического лечения, а также всем больным в послеоперационном периоде выполнялось ангиографическое исследование для оценки результатов операции.

Для исследования регионарного и полушарного мозгового кровотока использовали ингаляционное введение Хе-133. Регистрация кривых Клиренса изотопа осуществлялась с помощью 32-детекторной установки "Valmet В1-1400" (Финляндия). Обработку кривых проводили с помощью компьютера "Nova 3-12"(Data General США) на основании двухкомпонентной модели Obrist et al. (1975), а также Rlsberg et al. (1975). Вычисляли быстрый компонент кровотока, условно отражающий уровни перфузии соответственно серого вещества мозга, а также индекса начального наклона, в большей степени соответствующий величине кровотока в структурах с высоким уровнем васкуляри-зации. Во время исследования контролировались газовый состав артериальной крови (газоанализатор "Corning-178", Великобритания) и концентрация кислорода и углекислоты в выдыхаемом воздухе (капно-граф "Datei", Финляндия). Исследование проводили дважды у каждого больного. Первоначально регистрировались исходные показатели регионарного и полушарного мозгового кровотока, а затем исследование повторялось в условиях компрессии той сонной артерии, которую предстояло выключить из кровотока вместе с гигантской аневризмой.

Электроэнцефалографическое исследование осуществлялось посредством динамической регистрации ЭЭГ на электроэнцефалографе OTF-BIOMEDIKA (Италия) и РГТ-1 (ГДР), и параллельно на ленту магнитофона для последующей обработки монополярных отведений ЭЭГ на

ЭВМ СМ-4, для получения спектров мощности и когерентности, схема положения электродов, стандартная, международная 10-20% (1957).

Исследование проводилось с применением функциональных разгрузок и пробы Матаса до операции и во время эндоваскулярного этапа хирургического вмешательства.

Для транскраниальной ультразвуковой допллерографии применялся допплеровский сканирующий прибор "ТК 2-64" фирмы ЕМЕ(ФРГ). С помощью транскраниальной ультразвуковой допллерографии регистрировалась линейная скорость кровотока и его направление в артериях мозга, а также систоло-диастолический коэффициент. Регистрация утих показателей, а также их изменение в результате компрессионных проб позволяло судить о состоянии коллатерального кровообращения у пациента. С помощью транскраниальной ультразвуковой допллерографии осуществлялся также контроль функционирования ЭИКМА в различные сроки после операции и его влияние на мозговой кровоток.

Истинные размеры гигантской аневризмы, взаимоотношение ее с подлежащими мозговыми структурами, степень тромбирования и характер тромбов в ее полости, а также динамика размеров аневризмы на различных этапах лечения, определялась с помощью компьютерной томографии. Исследования проводились на аппаратах CGRHD-8000 (Финляндия) и Дельта-Скан—120 (Техникер, США).

Хирургическое лечение заключалось в создании экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза между поверхностной височной артерией и ветвями средней мозговой артерии в различных сочетаниях с эндоваскулярными или интракраниальными вмешательствами .

В оценке результатов хирургического лечения основное значе ние мы придавали динамике очаговой неврологической симптоматики,

частоте и характеру ишемических осложнений. После проведенного хирургического вмешательства за больным продолжалось наблюдение путем повторных обследований в клинике, амбулаторных консультаций. Отдаленные результаты лечения прослежены у всех больных через I год.

Результаты исследования и их обсуждение.

Проведенные исследования показали, что показания к операции ЭИКМА у больных с гигантскими артериальными аневризмами головного мозга должны определяться индивидуально в каадом конкретном случае, с учетом состояния коллатерального кровообращения.

Комплексный подход при изучении коллатерального кровообращения и функционального состояния головного мозга у больных с гигантскими аневризмами позволил получить информацию как об анатомическом, так и о физиологическом и функциональном состоянии этих систем.

В практических целях при оценке коллатерального кровообращения и функционального состояния головного мозга нами выделялись три уровня состояния этих систем: компенсированный, субкомпенси-рованный и декомпенсированный, что служит основой для выбора хирургической тактики.

Для каждого метода исследования были определены диагностические критерии, характерные для различных уровней состояния коллатерального кровообращения.

Основным методом исследования состояния коллатерального кровообращения является селективная тотальная ангиография, выполненная в условиях компрессии той сонной артерии, которую предстоит выключить из кровотока вместе с гигантской аневризмой.

Диагностическим критерием компенсированного коллатерального кровообращения являлся правильно сформированный виллизиев круг, а также отсутствие патологических изменений в магистральных и соединительных артериях мозга. В этих случаях при каротидной ангиографии, выполненной в условиях компрессии "пораженной" сонной артерии, контрастируются передняя и средняя мозговые артерии противоположного полушария, а при вертебральной ангиографии через заднюю соединительную артерию хорошо контрастируется супраклино-идный отдел сонной артерии и средняя мозговая артерия.

Данные ангиографии подтверждались результатами оценки физиологического и функционального состояния коллатерального кровообращения. Так, при компенсированном коллатеральном кровообращении отсутствовали изменения на ЭЭГ в условиях пробы Матаса по сравнению с фоновым исследованием. Оставались нормальными показатели регионарного и полушарного мозгового кровотока. Эти пациенты хорошо переносили функциональную окклюзию артерии с помощью баллон-катетера.

Особенно важным для правильного выбора тактики и метода хирургического лечения является диагностика субкомпенсированного состояния коллатерального кровообращения.

На основании ангиографического обследования нами выделялись, так называемые, факторы риска, то есть такие ангиографические признаки, наличие которых существенно влияет на компенсаторные возможности мозгового кровообращения.

Признаками субкомпенсированного коллатерального кровообращения мы считали гипоплазию или аплазию одной из соединительных артерий, петлеобразование или стеноз противоположной сонной артерии, грубое сдавленна мозговых артерий гигантской аневризмой, признаки атеросклеротического поражения артерий мозга. Влияние

этих изменений на мозговой кровоток подтверждено результатам: транскраниальной ультразвуковой допплерографии. При исследовани объемного мозгового кровотока с помощью Хе-133 в этих случая; выявлено увеличение межполушарной асимметрии и снижение локального мозгового кровотока до субнормальных величин. ЭЭГ-признакаш субкомпенсированного коллатерального кровообращения и функционального состояния мозга было нарастание общемозговых проявлений i подчеркивание имевшихся в фоновой регистрации локальных признаков.

На основании этих данных субкомпесированное состояние коллатерального кровообращения было установлено у 18 больных. В 7 случаях состояние коллатерального кровообращения было расценено как декомпенсированное. Диагностическими критериями для этого в 3-х случаях было разобщение виллизиева круга как по переднему, так и по заднему отделу.

У 2-х больных с гигантскими аневризмами каротидно-офтальмической локализации была выявлена гипоплазия сегмента A-I противоположной сонной артерии и аплазия задней соединительной артерии на стороне аневризмы, причем в одном из этих случаев дополнительно имелось грубое петлеобразование со стенозом противоположной сонной артерии на шее. В одном наблюдении у больного с гигвнтской аневризмой кавернозного отдела правой ВСА, при правильно сформированном переднем отделе виллизиева круга, выявлялась аплазия задней соединительной артерии на стороне аневризмы, грубое петлеобразование противоположной внутренней сонной артерии и ангиографические признаки атеросклеротического поражения в бассейне левой ВСА. На ЭЭГ в этих случаях в ответ на пережатие сонной артерии на шее развивался очаг патологических медленных волн бета- и тета-диапазона, а также отмечалась появление острых им-

пульсов.

Субкомпенсированное и декомпенсированное состояния коллатерального кровообращения являлись показанием для создания ЭИКМА перед выключением из кровотока аневризмы вместе с артерией.

Описанные в современной литературе комбинированные операции у больных с гигантскими аневризмами представляют собой двухэтап-ное хирургическое лечение, где первым этапом создается ЭИКМА, а затем, после ангиогрвфического контроля его функционирования, производится перевязка ВСА на шее, одномоментно или методом прогрессирующей окклюзии. В отличие от описанных методик в нашей практике перевязка ВСА на шее была заменена эндоваскулярной окклюзией артерии вместе с аневризмой с помощью баллон-катетера по методу Ф.А. Сербиненко.

Применение эндоваскулярного метода имеет неоспоримые преимущества перед перевязкой ВСА на шее. К ним относятся: меньшая травматичность пункционного метода и быстрота введения баллон-катетера в сонную артерию, возможность ангиографического контроля состояния кровотока по анастомозу и сонной артерии на всех этапах операции, возможность проведения временной окклюзии ВСА для оценки функционального состояния мозга.

Постоянная окклюзия артерии выполнялась на уровне или проксимальное шейки аневризмы, так как окклюзия шейки или полости аневризмы баллоном не решает всех проблем с аневризмой как объемным образованием. Гигантскую полость аневризмы можно окклюзиро-вать только двумя или тремя баллонами, но при этом объем аневризмы после операции не изменится, тем самым ограничивается регресс очаговой неврологической симптоматики. Окклюзия шейки аневризмы имеет лишь временный эффект, так как баллон током крови проталкивается в полость аневризмы. При проксимальной окклюзии достигает-

ся полное выключение аневризмы из кровотока, что предотвращает дальнейшее увеличение ее размеров и возможность разрыва. Аневризмы, выключенные таким образом, в дальнейшем уменьшаются в размерах. Это подтверждается редислокацией мозговых артерий вокруг аневризмы при контрольной ангиографии, регрессом клинической симптоматики и данными КТГ.

Были разработаны различные варианты применения ЭИКМА. В 16 случаях ЭИКМА был применен как первый этап перед последующим через несколько дней эндоваскулярным выключением аневризмы вместе с артерией. Экстра-интракраниальный микроанастомоз создавался межщ теменной ветвью поверхностной височной артерии и корковой ветвь» средней мозговой по общепринятой методике с помощью операционногс микроскопа, микрохирургического инструментария и атравматическогс шовного материала 10/0.

Стремление улучшить результаты операций и усовершенствован их методику привело к разработке метода одномоментных комбинированных операций. Суть метода в том, что в течении одного наркоз; больному проводится создание ЭИКМА и сразу же эндоваскулярна) операция с окклюзией ВСА с помощью баллон-катетера. Было выполнено 9 таких операций.

Методика создания ЭИКМА в этих случаях несколько отличалас] от общепринятой, отдавалось предпочтение костно-пластической трепанации, что не оставляет ¡дефекта черепа и создает хороший обзо] для выбора донорской артерии. В основном использовался передне-височный доступ, что позволяло выбрать для анастомоза ветвь средней мозговой артерии большего диаметра в месте ее выхода из силь-виевой щели на кору мозга. Что касается самой техники соединение сосудов малого диаметра, то при создании ЭИКМА накладывалось всего 6-8 швов с последующей герметизацией микроанастомоза гемоста-

тической губкой и фибрин-тромбиновой композицией "Борипласт" (ФРГ).

По предложенной методике значительно сокращается продолжительность создания ЭИКМА, что особенно важно при комбинированном характере операции, улучшаются условия для полноценной проходимости анастомоза в ранние сроки, уменьшаются связанные с соединением сосудов гемодинамические осложнения. Принципиально важной особенностью одномоментных операций является возможность сразу же после создания ЭИКМА провести эндоваскулярную окклюзию ВСА вместе с аневризмой. Тем самым создается градиент давления между бассейнами наружной и внутренней сонной артерии, необходмый для наиболее полноценного функционирования ЭИКМА, а также выключается прямой кровоток по сонной артерии, что снижает риск тромбоэмболии из аневризмы.

Для эффективности операции необходим учет всех факторов, влияющих на функционирование анастомоза, техническая тщательность и методическая последовательность всех этапов операции.

При проведении эндоваскулярного этапа операции важной особенностью является определение уровня окклюзии сосуда, он целиком зависит от локализации аневризмы.

При каротидно-офтальмических аневризмах окклюзируюций баллон должен перекрывать устье глазничной артерии. Только в этом случае возможно полное выключение аневризмы из кровотока и исключается возможность ее разрыва или тромбоэмболии из полости аневризмы.

Перевязка сонной артерии на шее не может решить проблем ле-юния каротидно-офтальмических аневризм.

Принципом проведения окклюзии ВСА при гигантских аневризмах :авернозного отдела является расположение окклюзирующего баллона ¡роксимально и максимально близко к шейке аневризмы. Выключить

сонную артерию на уровне шейки аневризмы, как правило, невозможно, так как не удается зафиксировать баллон на этом уровне, мощным потоком крови баллон уносит в полость аневризмы. При ГА кавернозного отдела желательно сохранение каротидно-офтальмическог* анастомоза, который является естественным дополнительным путв1 коллатерального кровообращения.

ЭИКМА вступает в сложные взаимоотношения с естественным! путями коллатерального кровообращения. В отдельных случаях изменения гемодинамики под влиянием ЭИКМА настолько значительны, чт< могут вызвать изменения кровотока в гигантской аневризме и спо собствовать ее тромбозу.

ЭИКМА может быть использован в ходе прямого интракраниально го вмешательства при ГА средней мозговой артерии. Создание ана стомоза в этих случаях должно планироваться заранее, так, чтоб! при выкраивании кожно-апоневротического лоскута сохранить поверх ностную височную артерию. Хирургическое вмешательство заключалос в том, что по ходу интракраниального доступа выделялась средня мозговая артерия вместе с аневризмой, после чего создавался экст ра-интракраниальный микроанастомоз. Под защитой созданного ана стомоза проводился временный трвпинг аневризмы. В этих условия проводилось вскрытие аневризмы и удаление тромбов из ее полости после чего частично иссекались ее стенки и на сформированну культю накладывался самозажимающийся клипс. Мы располагаем опыто 3-х таких операций. Их результаты свидетельствуют, что ЭИКМА спо собен восполнить кровоток в бассейне средней мозговой артери дистальной аневризмы и предотвратить развитие ишемического ин сульта. Важный особенностью этих операций является черезвычайн высокий риск развития тромбоза средней мозговой артерии. Причино которго, на наш взгляд, является повреждение интимы сосуда пр.

удалении тромбов из полости аневризмы. Для эффективного функционирования ЭИКМА при этих операциях существенное значение имеет правильный выбор корковой артерии для анастомоза, так как своим объемом гигантская аневризма может грубо сдавливать ветви средней мозговой артерии, нарушая в них кровоток. В этих условиях часть корковых ветвей средней мозговой артерии может получать кровоснабжение через корковые анастомозы из других сосудистых бассейнов. Применение интраоперационной допплерографии позволит правильно выбрать артериальную ветвь для анастомоза.

Из 29 больных, которым были выполнены комбинированные операции с применением ЭИКМА, во всех случаях удалось полностью выключить аневризму из кровотока, что подтверждено результатами контрольной ангиографии. Летальных исходов не было. Ишемические осложнения возникли в трех случаях. У двух больных они носили стойкий характер и в одном случае эти осложнения были полностью обратимыми.

Положительная динамика имевшейся до операции очаговой неврологической симптоматики отмечена у 19 больных.

Установлено, что степень восстановления глазодвигательного и зрительного расстройств у больных с гигантскими аневризмами кавернозной каратидно-офтальмической локализации и супраклиноидной части ВСА зависит от характера и обратимости изменений в черепно-мозговых нервах, возникших в результате сдавления телом аневризмы.

Определнный регресс неврологических симптомов в этих случаях, обосновывает необходимость более ранних комбинированных вмешательств до наступления атрофических изменений.

Тригеминальные боли, имевшиеся до операции у 13 больных,

прошли во всех случаях. Регресс тригеминального болевого симптома

соответствовал по времени лизису тромбов в полости аневризмы уменьшению ее объема. Это обстоятельство подтверждалось результа тами компьютерной томографии.

Проведенное динамическое исследование функционирования ЭИКМ в различные сроки после операции показало, что созданный микро анастомоз способен функционировать длительное время, обеспечива значительный дополнительный приток крови к полушарию в условия окклюзии внутренней сонной артерии.

Контрольным обследованием всех пациентов через год поел комбинированной операции с применением ЭИКМА установлено, что з. прошедшее время ни в одном случае не было признаков недостаточ ности мозгового кровообращения. Через год после операции скончалась одна больная. Причиной летального исхода явилось нарушена кровообращения в стволе мозга при контрольной вертебральной ангиографии. 16 человек работает, ограничено трудоспособны 8, нетрудоспособны 4 пациента.

Таким образом, результаты хирургического лечения свидетельствуют об эффективности этих операций. Проведенное исследование позволило сделать следующие выводы.

Выводы.

I- Показания к операции ЭИКМА у больных с гигантскими артериальными анеризмами головного мозга должны определяться индивидуально, в каждом конкретном случае, с учетом состояния коллатерального кровообращения.

2. Коллатеральное кровообращение и функциональное состояние головного мозга должно быть оценено комплексом методов, дающих информацию, как об анатомическом состоянии виллизиева круга, так и физиологическом и функциональныом состянии этих систем.

3. При оценке коллатерального кровообращения и функционального состояния головного мозга наибольшее внимание должно быть уделено факторам риска, свидетельствующим о субкомпенсированном уровне этих показателей.

4. Показанием к применению ЭИКМА является субкомпенсирован-ное и декомпенсированное состояние коллатерального кровообращения.

5. ЭИКМА может быть использован в различных вариантах: превентивно, как I этап перед эндоваскулярной окклюзией ГА вместе с артерией, одномоментно в сочетании с эндоваскулярным или интра-краниальным вмешательством: а также в отдаленном периоде после эндоваскулярной операции при наличии признаков недостаточности мозгового кровообращения.

6. Наиболее эффектвным вариантом применения ЭИКМА в комплект се хирургического лечения являются одномоментные операции, когда в течение одного наркоза создается ЭИКМА и сразу же проводится эндоваскулярная операция с выключением ГА из кровотока вместе с магистральной артерией мозга.

7. Результаты применения ЭИКМА в хирургическом лечении ги-

гантских аневризм свидетельсвуют об эффективности этих операции применение ЭИКМА в комплексе хирургического лечения позволяе расширить границы операбельности больных с гигантскими вртериаль ними аневризмами головного мозга и существенно снизить риск ише мических осложнения.

Сгшсок научных работ:

1. Экстра-интракраниальный микрососудистый анастомоз в хирургии артериальных аневризм гловного мозга . ВНХ. 1987, ном. 2, с. 8-13 (соавт. Ю.М. Филатов, В.А. Лазарев, М.С. Мучик и др.).

2. Критерии оценки коллатерального кровообращении и функционального состяния головного мозга при выключении магистральных артерий у больных с гигантскими артериальными аневризмами. В кн.: Материалы 4 Всесоюзного съезда нейрохирургов. Москва, 1988, с. 128-129 (соавт.: В.А. Лазарев, H.A. Смирнов, О.Б. Сазонова и др.).

3. Хирургическое лечение гигантских артериальных аневризм головного мозга. В кн.: Материалы 4 Всесоюзного съезда нейрохирургов. Москва, 1988, с. 147-149 (соавт.: Ю.М. Филатов, В.А. Лазарев, H.A. Смирнов и др.).

4. Прогнозирование ишемических осложнений при хирургическом лечении гигантских артериальных аневризм. В кн.: Конструктивная сосудистая хирургия при ишемии головного мозга. Материалы 3 рабочего совещания. Рига, 1989, с. I09-II0 (соавт.: A.B. Сазонова, В.А. Лазарев, H.A. Смирнов и др.).

5. Профилактика и хирургическая коррекция ишемии мозга у Сольных с гигантскими аневризмами. В кн.: Конструктивная сосудистая хирургия при ишемии головного мозга. Материалы 3 рабочего совещания. Рига, 1989, с. I0I-I02 (соавт. В.А. Лазарев).

6. В кн.: 16 Республиканская научная конференция молодых медиков Грузии. Материалы докладов. Тбилиси, 1987, с. 185. Применение экстра-интракраниального микроанастомоза в комбинированной хирургии гигантских аневризм головного мозга.

7. Giant arterial aneurisms. Principles of surgical

treatment. В кн.: Материалы 9 Международного конгресс, нейрохирургов Ныо-Дели, Индия, 1989, с. 45 (соавт.: Ф.А Сербиненко, Ю.М. Филатов, В.А. Лазарев и др.).

8. Endovascular treatment of arterial aneurisms. 17tl Stonwln conference (American magazln of neuroradiology), США январь 1990, с. 225 (соавт.: А.H. Коновалов, Ф.А. Сербиненко Ю.М. Филатов и др.).

9. Treatment of giant intracranial aneurisms of ICj combinations oi extra-lntracranlal anastomosis and endovasculaj occlusion. J. Neurosurgery, США 73:57-63, 1990 (соавт. Ф.А, Сербиненко, Ю.М. Филатов, В.А. Лазарев).