Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Клиника, диагностика, хирургическое лечение крупных и гигантских мешотчатых аневризм головного мозга

ОА

2 9 "Российская академия медицинских наук

ордена трудового красного знамени и ордена дружбы народов научно-исследовательский институт нейрохирургии им. академика н. н. бурденко

На правах рукописи

ЛАЗАРЕВ Валерий Александрович

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КРУПНЫХ И ГИГАНТСКИХ МЕШОТЧАТЫХ АНЕВРИЗМ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.00.18— Нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1995

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН (директор— академик РАМН, профессор А. Н. Коновалов)

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор К. Я. Оглезнев доктор медицинских наук, профессор С. Ю, Касумова доктор медицинских наук А. С. Сарибекян

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт неврологии РАМН

Защита диссертации состоится « » 1995 г.

в часов на заседании Специализированного Совета Д.001.26.01 по присуждению ученой степени доктора медицинских наук при Научно-исследовательском Институте нейрохирургии РАМН, по адресу: 125047, Москва, ул. Фадеева, 5. Справки по телефону: 251-35-42

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН.

Автореферат разослан « » 1995 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Ф. А. Сербиненко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Несмотря на значительные достижения в диагностике и хирургическом лечении небольших артериальных аневризм головного мозга, во многом менее изученной остается группа крупных (от 1,0 до 2.5 см) и гигантских (более 2,5 см) аневризм. которые по данным разных авторов встречаются в 5-10% случаев (Коновалов А.Н., 1979; Ромоданов A.n., 1982; Лазарев В.А.. 1983; Hosobushl Y.. 1979).

Нет четких представлений об их этиопатогенезе - в литературе представлены лишь несистематизированные сведения- о роли врожденных факторов, в частности синдрома Элерса-Данло, при ко-котором нарушается синтез коллагена (Anders R.,1984; Lach В.L..1987; Шишкина Л. В. с соавт.,1983 и др.). а также приобретенных факторов - атеросклероза, гипертонической болезни, бактериальных, токсических и других агентов, повреждающих сосудистую стенку (Медведев Ю.А., Мацко Д.Е., 1991; Stelger H.J. et al.,1987; Bingham W.E. .1977). При этом остается неясным являются ли небольшие, крупные и гигантские аневризмы разными стадиями одного процесса, либо их патогенез различен. В частности, высказывалось мнение, что гигантские аневризмы могут представлять собой ложные расслаивающие аневризмы (Benoit B.C. et al..1973; Meneres A.H. et al..1974).

В относительно небольшом количестве публикаций о наблюдениях крупных и гигантских аневризм (Sund T.M. et al.,1979; Brensteln A. et al..1984; Kupersmlth M. et al., 1984) недостаточно четко описана их клиническая картина и особенности диагностики. а также клинико-диагностические критерии для выбора оптимального метода лечения.

Лечение крупных и гигантских аневризм представляет собой особо сложную проблему, во-первых, в связи с их труднодоступ-ностью для прямого вмешательства, а во-вторых, вследствие появления в последнее время альтернативных методов, возможности которых мало изучены. Разработка принципов хирургического лечения идет по различным направлениям.

Так. совершенствуется техника прямых хирургических вмешательств на аневризме с применением новых доступов (Parkinson D..1967.1973; Benedettl A. et al., 1977). специальных инструментов и клипс (Hosobushl Y.. 1979; Suglta К. et al.,1984).

Получила дальнейшее развитие "треппинг-операция". перед производством которой для защиты мозга от гипоксии предварительно создаются экстра-интракраниальные анастомозы (GlIber B.R. et al.. 1980; Spetzler R.F. .1980; Филатов Ю.М. с co-авт. ,1987).

Продолжают разрабатываться методы искусственного тромбиро-ванпя крупных и гигантских аневризм (Хилько В.А..1971; Mullan S. .1964; Alksne J. F. . 1977; Кикут Р.П.. 1976.1977).

С 1970 года в сосудистой нейрохирургии используются эндо-васкулярные вмешательства с применением баллон-катетеров (Сер-биненко Ф.А.,1971-1984 гг.). Этот метод нашел свое место и в хирургическом лечении мешотчатых аневризм головного мозга, особенно в случаях их крупного или гигантского размера, а также при аневризмах труднодоступной локализации, при которых интрак-раниальная операция чрезвычайно опасна или невозможна (Зубков Ю. Н. ,1974; Щеглов В.И. ,1976; Лазарев В. А. .1983; Brensteln A. et al., 1984).

Однако, в литературе не представлены достаточно убедительные исследования, посвященные сравнению эффективности основных из существующих методов лечения крупных и гигантских аневризм головного мозга, что делает невозможным оптимизацию показаний к их применению в различных клинических ситуациях. В связи с этим возникла необходимость клинической апробации основных хирургических методов лечения, часть из которых к моменту начала нашего исследования представлялись достаточно разработанными (проведение прямых интракраниальных вмешательств на аневризме), но некоторые из них предстояло либо существенно усовершенствовать, либо разработать практически с нулевого уровня (эндоваскулярные и различные комбинированные операции).

Цель работ. Улучшение показателей хирургического лечения на основе разработки и внедрения в практику комплексной системы диагностики и хирургического лечения больных с крупными и гигантскими артериальными аневризмами головного мозга.

Задачи исследования. 1. Изучить этиопатогенез крупных и гигантских- артериальных аневризм головного мозга. Z. Описать их клиническую синдромологию.

3. Определить оптимальный диагностический комплекс, направлен-

ный на формирование развернутого нейрохирургического диагноза.

4. Разработать или усовершенствовать методики хирургического лечения прямым интракраниальным. эндоваскулярным, а также ко-Оинированкм методами с апробацией их на достаточно большом количестве наблюдений.

5. Провести сравнительный анализ результатов лечения в зависимости от локализации и размера аневризмы, а также применного метода, уточнив на этой основе показания и противопоказания к различным методам лечения.

Научная новизна. Предложена концепция вероятного развития крупных и гигантских аневризм из небольших истинных артериальных аневризм. Изучена структура больных с артериальными аневризмами головного мозга.

Описаны варианты клинического течения и синдромология заболевания крупной и гигантской аневризмой. В частности выявлено. что приблизительно в половине случаев гигантские аневризмы проявляют себя не кровоизлиянием, а псс?,дотуморозной клиникой.

Разработан оптимальный диагностический комплекс, направленный на формулирование развернутого нейрохирургического диагноза. включающего в себя два основных раздела: топографо-анато-мический и гемодинамический, позволяющие сделать ЕЫбор оптимального метода лечения.

Впервые в столь представительной группе больных (336 наблюдений) изучены результаты интракраниальных и эндоваскулярных реконструктивных и деконструктивных операций, а также различных комбинированных вмешательств, проведенных, главным образом, по схеме "наложение ЭИКМА + деконструктивная операция". Рассмотрены также результаты применения более редких комбинаций различных операций, а также паллиативных вмешательств.

Сформулированы показания к различным хирургическим вмешательствам в зависимости от размера и локализации аневризм, а также индивидуальных особенностей кровоснабжения головного мозга.

Основные положения вшосш<ыа на заищщ:

1. Концепция вероятного развития крупных и гигантских аневризм.

2. Клинико-диагностический комплекс для формирования развернутого нейрохирургического диагноза.

3. Методика и принципы проведения интракраниальных и эндоваску-

лярных реконструктивных и деконструктивных, а таете комбинированных операций.

4. Показания и противопоказания к проведению различных операций в зависимости от локализации и размера аневризмы, а также индивидуальных особенностей строения артериальной системы головного мозга.

Практическая значимость. Рекомендован наиболее информативный диагностический комплекс, нацеленный на выбор оптимального метода лечения и уточнены показания и противопоказания к различным методам лечения.

Предложены новые или усовершенствованные методы хирургического лечения крупных и гигантских аневризм головного мозга.

Достигнуты удовлетворительные и соответствующие мировым критериям результаты хирургического лечения крупных и гигантских аневризм головного мозга.

Проанализированы основные причины операционных осложнений и уточнены некоторые особенности проведения операций, учет которых может способствовать дальнейшему улучшению показателей хирургического лечения.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику НИИ нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко РАМН.

Апробация работы состоялась на расширенном заседании Ученого совета НИИ нейрохирургии им. Н. Н.Бурденко РАМН 5.06.94 года.' диссертация рекомендована к защите.

Основные положения диссертации были доложены на научных конференциях НИИ нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко РАМН (1988 г.. 19Э0 г.). заседании общества нейрохирургов г. Москвы и Московской области (1990 г.), совместном заседании нейрохирургических обществ СССР и ГДР (Киев. 1985 г.). IV Всесоюзном съезде нейрохирургов (1988г.), Международных конференциях и конгрессах нейрохирургов (Куба. 1986 г.; Италия. 1988 г.: США, 1989 г.; Япония. 1991 г.; Индия. 1990 г.), IX Европейском конгрессе нейрохирургов (г.Москва. 1991 г.).

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения. 5 глав, заключения, выводов. указателя литературы и приложения. Она изложена на ...стр. собственно текста, содержит 51 рис. и 70 таблиц.

Указатель литературы включает 392 источника, из них 90.

отечественных.

Автор приносит большую благодарность своим учителям: профессору Филатову Ю.М. и профессору Сербиненко Ф.А., а также всем сотрудникам Института нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко за постоянную помощь в работе.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клиничеких наблюдений,

В исследование включены 368 больных с крупными (размер 1.0 -2,5 см) и гигантскими (более 2.5 см) аневризмами, которые находились на лечении в Институте нейрохирургии им. Н. Н.Бурденко с 1970 по 1992 г. г. включительно, т.е. с момента внедрения в практику микрохирургического и эндоваскулярного методов лечения. Эти больные составили 12,1 % от всех больных с аневризмами, наблюдавшихся в эти же сроки в институте, т.е. в совокупности больных с клинически проявившимися аневризмами любых размеров и не имевших или переживших кровоизлияния вследствие разрыва аневризмы.

Среди них женщин было 47,6 %; их возраст колебался от 3 до 67 лет (медиана распределения 44). Возраст мужчин (52,4%) колебался от 3 до 65 лет (медиана распределения 37).

Оперировано 336 больных; в 32 случаях операция не проводилась из-за отсутствия явных показаний или при наличии противопоказаний к операции или по другим причинам ( отказ больного и т.п.). в т.ч. в связи со смертью больных от разрыва аневризмы на этапе обследования в стационаре (6 наблюдений).

Распределение аневризм по размеру дано в таблице 1, в которой помимо этого представлена применявшаяся нами классификация аневризм по их локализации. Из таблицы видно, что в группе крупных преобладали супраклиноидные аневризмы и аневризмы области ПМ-ПСА, а в группе гигантских - кавернозные, каротид-но-офтальмические и аневризмы вертебро-базилярной системы.

Таблица 1. РАЗМЕРЫ К ЛОКАЛИЗАЦИЯ АНЕВРИЗМ

Локализация аневризмы Размер ВСЕГО

крупный гигантский

Кавернозный отдел ВСА. '1 77 81

Офтальмический отдел ВСА 36 46 82

Супраклиноидный отдел ВСА 31 18 49

Область бифуркации ВСА 9 10 19

Средняя мозговая артерия 23 24 47

Область ЛМ-ПСА 37 16 53

ВертеСро-базилярная система 10 27 37

ИТОГО: абс 150 218 368

в % 40,7 59, 3 100.0

Характеристика колтшгкса применявшихся диагностических л^июдоа.

У всех больных до и после лечения проведена детальная оценка неврологического и соматического статуса, включающая осмотр невропатолога. нейрооФтальмолога, отоневролога. нейропси-холога (при показаниях), а также при необходимости и других специалистов по принятой в НИИ нейрохирургии стандартной схеме, направленной на уточнение топического неврологического диагноза. выявление сопутствующих заболеваний, различных факторов риска проведения операции и т.д. Интегральная оценка состояния больного в остром периоде разрыва аневризм проводилась по общепринятой классификации Ниги-НезБ'а.

Применявшиеся дополнительные методы исследования можно условно разделить на две группы:

- нацеленные на выявление самой аневризмы и уточнение ее топографо-анатомических (размер, локализация и т.д.) и других характеристик (толщина стенок, степень тромбирования и т.д.);

- направленные на изучение индивидуальных особенностей строения артериальной системы головного мозга, а также на прогнозирование, а в ряде случаев и моделирование перестройки кро-

вотока в случае выключения аневризмы или несущего сосуда тем или иным способом.

Краниография в двух стандартных проекциях, которые при необходимости дополнялись прицельными снимками со специальными укладками, произведены практически всем больным; в ряде наблюдений гигантских аневризм выявлены локальные деструктивные изменения в костях основания черепа или петрификаты в стенке аневризмы.

Рентгеновская котыотяергюя томография 1КТ) произведена 223 больным. Стандартное исследование в аксиальной плоскости при необходимости дополнялось либо реконструкцией, либо сканированием во фронтальной или сагитальной плоскостях, что позволяло более ясно представить себе локализацию, размеры, распространенность и строение аневризмы, состояние прилежащего к ней коз-га и т.д. Для определения степени тромбирования аневризмы, а также при дифференциальном КТ-диагнозе между аневризмой и различными опухолями, как правило, было необходимо сопоставление НТ-грамм. полученных до и после внутривенного введения контраста (обычно 60% Вергографин - 40,0).

Проведение КТ в послеоперационном периоде использовалось для контроля за степенью выключения аневризмы из кровотока, изменения ее размеров, оценки состояния в ней тромба и т.д.

Нагкшторезонансная компьютерная томография (МРТ) применяется в НИИ нейрохирургии с 1986 г. и произведена 24 больным. Обладая всеми диагностическими возможностями, присущими КТ (см. выше), в определенных ситуациях характеризуется более высокой разрешающей способностью, особенно при проведении дифференциального диагноза между аневризмой и различными опухолями. Внедренная в клиническую практику в самое последнее время. МРТ-ан-гиография в нашей серии наблюдений не использовалась. Признавая высокую информативность этого неинвазивного и безопасного исследования, необходимо отметить, что оно обладает сравнительным недостатком, ибо не позволяет изучать функциональную роль каждого сосуда, что возможно при рентгеновской ангиографии, особенно производимой с использованием баллон-катетерной техники.

/litsuoграфическое исслебоошше сосуЗоз головного тзга являлось основным методом как для диагностики самой аневризмы, так и для изучения путей обеспечения коллатерального кровотока

в зоне кровоснабжения пораженного сосуда. Ангиография произведена всем 368 больным; объем необходимого исследования - одно-пли двусторонняя каротидная ангиография, либо тотальная ангиография по Сельдингеру (106. 34 и 228 процедур соответственно) -в каждом конкретном случае определялся индивидуально. В 170 наблюдениях с предполагаемой транскраниальной или эндоваскуляр-ной деконструктивной операцией во время ангиографии осуществлялась временная окклюзия этого сосуда баллоном в среднем на 3-5 минут, что с достаточной степень» достоверности позволяло прогнозировать либо успех, либо невозможность проведения планируемой операции. В 60 набладениях такое исследование сочеталось с одновременной записью ЭЭГ или ССВП до и во время пробной окклюзии сосуда.

Измерение объелаого полугарного и рггиошрпого мозгового кровотока произведено у 18 больных и. в основном, в случаях выявления другими методами (проба Матаса, Аг) признаков недостаточного развития коллатералей. что требовало более детального изучения уровней кровоснабжения мозга в различных условиях (без и с пережатием сонной артерии несущей аневризму). С этой целью применялась 32-детекторная установка "Valmet BI-1400", ингаляционная методика с использованием радиоактивного Хе-133, компьютерная двухкомпонентная модель обработки кривых клиренса или определение индекса начального наклона кривой. Во время исследования мозгового кровотока контролировался газовый состав крови и концентрация углекислоты в выдыхаемом воздухе.

ульщюзвуковая доплерография (УЗДГ) произведена у 47 больных с гигантскими аневризмами внутренней сонной артерии транскраниальным методом с использованием прибора "ТК-2-64" фирмы EME (ФРГ) с импульсной частотой 2 МГц и мощностью луча от 5 до 10 Мвт. Фокусировка осуществлялась через три основных краниальных "окна": орбитальное (локация глазной артерии, сифона ВСА). темпоральное (переднее - локация отрезков А-1. А-2 передней мозговой артерии, среднее - отрезков М-1. М-2, М-3 средней мозговой артерии, заднее - задней соединительной артерии), большого затылочного отверстия (локация позвоночных, основной и задних мозговых артерий).

Регистрировалась линейная скорость кровотока и его направление. а также систоло-днагтолический коэффициент вне и во вре--

мя компрессионных проб, что позволяло с определенной степенью достоверности судить о состоянии коллатерального кровоснабжения по соединительным артериям и каротидно-офтальмическому анастомозу.

Проба Hamaca - один из самых старых, не лишенный недостатков, но широко применяемый в клинике способ оценки коллатерального кровоснабжения головного мозга (сдавленна сонной артерии на шее в течение 10 мин с оценкой состояния больного). Для получения более объективной информации проба Матаса во многих случаях сочеталась либо с одновременной УЗДГ, направленной, в частности, на определение состояния каротидно-офтальмического анастомоза (47 наблюдений), либо с записью ЭЭГ до, на фоне и после пробы. Исследования по схеме "ЭЭГ+проба Матаса" проведены у 169 больных с аневризмами внутренней сонной артерии; отмечена хорошая корреляция изменений ЭЭГ и динамики неврологических симптомов.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) - один из самых динамичных и объективных методов, отражающий функциональное состояние мозга, которое в первую очередь зависит от уровня его кровоснабжения. Использован у 335 больных на разных этапах обследования и лечения: до и во время операции, в послеоперационном периоде. Исследование часто сочеталось с пробой Матаса. либо с функциональными нагрузками (счет, сжатие кистей рук и т.д.). За критерий ухудшения кровотока принималось появление или нарастание диффузных или очаговых изменений ЭЭГ в виде редукции альфа-ритма, появление патологических медленных волн бета- и тета- диапазона и острых импульсов.

Морфологическое исследование произведено в 40 случаях (двое больных скончались после выписки из института). Изучено макроскопическое и микроскопическое строение крупных и гигантских аневризм. С целью выявления врожденной патологии соединительной ткани (синдром Элерса-Данло) у всех 40 умерших больных с аневризмами, а также у 10 больных в возрасте от 40 до 50 лет, умерших от различных причин и не имевших патологии Ц.Н.С. (контрольная группа), микроскопически исследованы фрагменты кожи волосистой части головы, крупных соматических артерий, а также магистральных артерий головного мозга. Эти ткани подвергались также иммуногистохимическому анализу - применялся перок-

сидаза-антипероксидазный метод (ПАП) с использованием конокло-нальных антител к коллагену III типа, актину, фибронектину (работа проведена сотрудником лаборатории морфологии к.м.н. Л.В.Шишкиной).

МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Пряжио гхрапскршашльные микрохирургические операции, которые можно разделить на три класса (реконструктивные, деконс-трукгивные и паллиативные). Они представлены в нашей серии наблюдений следующими вариантами:

1. Клипирование шейки аневризмы - 68 больных.

2. "Треппинг" аневризмы - 8 больных.

3. Клипирование тела аневризмы + укрепление хирургической марлей пришеечного отдела

аневризмы - 5 больных.

4. Укрепление тела аневризмы хирургической марлей с применением фибринтромбиновых

композиций - 7 больных.

5. Клипирование аневризмы вместе с несущим

аневризму сосудом после создания ЭИКМА - 3 больных.

В вариантах 1, 2. 3. 5 в ряде случаев производилась пункция тела аневризмы с удалением крови или же частичное иссечение тела аневризмы с удалением тромботических масс из ее полости.

Все эти операции требуют адекватного хирургического доступа, обеспечивающего минимальную тракцию мозга, самый короткий путь к аневризме и хороший обзор зоны вмешательства. Чаще всего использовался птериональный подход с резекцией при необходимости чошуи и гребня основной кости, переднего наклоненного отростка. Обязательно использование операционного микроскопа, специального инструментария, двух изолированных друг от друга отсосов. Желательно, а чаще просто необходимо, оснащение операционной аппаратурой для мониторинга ЭКГ. пульса, ЭЭГ, СВП, АД (лучше прямым методом), газового состава крови и ряда других биохимических показателей.

Анестезиологическое обеспечение операций, помимо проведения общего обезболивания, включает в себя облегчающую доступ к аневризме медикаментозную дегидратацию мозга. С этой целью мож-

ко таже применять наружный люмбальный дренаж или вентрикулярнуа пункцию. Важным компонетом анестезиологического обеспечения является проведение управляемой гипотонии во время этапов операции. наиболее угрожающих разрывом аневризмы и кровотечением. С этой целью применялся Нитропр'уссид натрия или Нитроглицерин. Выбор безопасного уровня снижения АД производился индивидуально под контролем биоэлектрической активности мозга (ССВП, ЭЭГ и ЭКоГ). В итоге мы не наблюдали осложнений, которые можно было бы трактовать как последствия артериальной гипотензии даже при снижении АД до 35 мм рт.ст. в среднем на срок до 20 минут. В случае разрыва аневризмы и временного выключения несущего аневризму сосуда использовали меры защиты мозга от гипоксии (внутривенное введение анестетиков, снижающих метаболизм мозга - Ти-опентал-натрия. ГОМК; растворов Декстрана 40-80 для проведения гиперволемической гемодилюции с целью улучшения реологических свойств крови и активизации коллатерального кровообращения; ин-фузии Маннитола или Реоглюмана для торможения процессов свободного радикального окисления: Нимодипина или других блокаторов кальциевых каналов для торможения ишемических каскадов после восстановления кровообращения по сосуду.

Эндоваскуляр1ые операции с использованием баллоп-кагг.скер-ной техники представлены в нашей серии наблюдений двумя классами вмешательств, каждый из которых имел несколько вариантов:

Г. Реконструктивные операции

1. Окклюзия баллоном полости аневризмы (установка одного или нескольких окклюзирующих баллонов в

полости аневризмы) - 76 больных.

2. Искусственное тромбирование полости аневризмы (при помощи баллон-катетера или введением в полость аневризмы специальных тромбнрующих

средств) - 8 больных.

II. Деконсгсрукютвныз операции

1. Окклюзия артерии баллоном проксимальнее

аневризмы - 58 больных.

2. Окклюзия артерии баллоном на уровне аневризмы - 33 больных.

Эндоваскулярные операции проводились в специальной рентгеновской операционной, оснащенной ангиографическим сериографом с автоматическим введением контрастного вещества и ЭОП'ом для ви-

зуального контроля за ходом манипуляций.

При операциях использовались как разделяемые, так и неразделяемые (РБК и НБК) баллон-катетеры Сербиненко Ф. А. При аневризмах бассейна сонной артерии катетеризация осуществлялась траскаротидно, а при аневризмах вертеСро-базилярного бассейна -трансфеморально. Как правило, особенно при аневризмах бассейна сонных артерий, использовалась двухбаллонная методика выключения аневризм (одновременное использование РБК и НБК).

Большинство эндоваскулярных вмешательств проводилось под нейролептаналгезией. но при необходимости применялся интубаци-онный наркоз.

Эндоваскулярные операции имеют ряд преимуществ перед прямыми транскраниальными:

- они менее травматичны, не требуют краниотомии и манипуляций на мозговых структурах и позволяют прекратить проведение операции в случае каких-либо затруднений;

- они позволяют одномоментно ангиографически оценить особенности строения аневризмы и сосудистой системы мозга, степень развития коллатералей, а также функциональное состояние мозга при пробной окклюзии несущего аневризму сосуда (неврологический, ЭЭГ и ССВП контроль при операциях под нейролептоаналгези-ей; ЭЭГ и ССВП контроль при интубационном наркозе).

Комбилированше хирургические вмешательства А (1 бальной)

I этап - эндоваскулярное выключение несущей артерии вместе с аневризмой:

II этап - транскраниальное удаление тромботических масс из аневризмы с целью уменьшения ее объема; Б (24 больных)

I этап - ЭИКМА (предварительно);

II этап - эндоваскулярная операция с окклюзией артерии вместе с аневризмой: 8 (28 больных;

I этап - ЭИКМА (одномоментно):

II этап - эндоваскулярная операция с окклюзией артерии вместе с аневризмой:

Г (3 болыас)

I этап - эндоваскулярная операция с окклюзией артерии вместе с аневризмой;

II этап - ЭИКМА (в случае появления ишемических осложнений); Д (2 больных)

I этап - эндоваскулярная операция с установкой окклюзирующего баллона в шейке аневризмы для тромбирования ее по- . лости;

II этап - транскраниальное иссечение тела и удаление тромботи-ческих масс в аневризме с целью клипирования шейки аневризмы.

Тип "А" применялся у больных с выраженной псевдотуморозной клиникой заболевания; показания к операции "Г" определялись при появлении нарастающих ишемических симптомов; операции типа "Б". "В" и "Д" обычно применялись у больных с гигантскими аневризмами и выявленными предварительным обследованием признаками недостаточности коллатерального кровообращения.

Методика оценки результатов лечения

Оценка результатов лечения производилась, в основном, по трем параметрам:

- степени выключения аневризмы из кровотока.

- динамике неврологических симптомов,

- состоянию бытовой и трудовой адаптации после лечения.

Отличный результат. Полное выключение аневризмы. Регресс

или стабилизация неврологической симптоматики после операции при условии достаточной бытовой и трудовой адаптации.

Хороша результат. Полное выключение аневризмы. Стабилизация или незначительное нарастание неврологической симптоматики после операции. Достаточная бытовая адаптация, но допустимо некоторое ограничение трудовой деятельности.

Плохой результат. Полное выключение аневризмы с явным нарастанием неврологической симптоматики после операции и значительным ограничением бытовой и трудовой деятельности; или неполное выключение аневризмы даже при условии сохранения или улучшения исходного уровня бытовой и трудовой адаптации.

В качестве критерия полного выключения аневризмы было принято отсутствие контрастирования аневризмы как из сосуда, на котором она располагается, так и ретроградно через коллатерали.

Сроки катамнестического наблюдения за больным составляют от 1 до 20 лет (медиана распределения 12 лет).

При сравнении показателей достоверность различий между ними оценивалась по критерию jC2 . Различие считалось достоверным при р<0,05; при невысокой степени достоверности (0.05<р<0,1) различия рассматривалось лишь как возможное.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И КХ ОБСУВДЕНКЕ

Клинические проявления крупных и гигтшжих аневризм.

По клиническому течению заболевания все наблюдения были разделены на 4 группы:

1) псеодотхутрозное - симптомы объемного процесса в головном мозге без наличия анамнестических указаний на гемморрагическое или тромбэмболическое (ишемлческое) осложнение;

2) геморрагическое - указание в анамнезе на внутричерепное кровоизлияние даже при наличии псевдотуморозных симптомов;

3) тромбозмдолическое - проявление явным тромбоэмболическим (ишемическим) осложнением даже при наличии в анамнезе псевдотуморозных или геморрагических симптомов;

4) смешанное - сложные для классифицирования случаи с полиморфной клиникой без убедительного преобладания какой-либо из выше указанных групп симптомов.

В таблице 2 и 3 представлена частота распределения этих клинических форм в зависимости от размера и локализации аневризмы. Очевидно, что геморрагическое течение существенно чаще отмечалось в группе крупных аневризм (141 из 150. т.е. в 9455 случаев) по сравнению с гигантскими аневризмами (64 из 218. т.е. в 29,4% случаев). Это различие в частоте разрывов связано с выявленными и рассматриваемыми далее особенностями строения стенок крупных и гигантских аневризм.

Практически важной представляется выявленная более высокая ч тота тромбэмболий при гигантских (9 из 218. т. е. 4,1%), не-i.. и при крупных аневризмах (1 из 150, т.е. 0.7%). Это стало одной из причин нашего предпочтения перед деконструктивными. а не реконструктивными операциями при некоторых гигантских аневризмах; в случае окклюзии несущего аневризму сосуда ианс присоединения тромбэмболнческих осложнений сводится практически к нулю.

Таблица 2.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ КРУПНЫХ АНЕВРИЗМАХ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

Псевдо- Геморра- Тромбо- Сме-

Локализация тумороз гическое эмболи- шан- ВСЕГО

аневризмы ное ческое ное

Кавернозный отдел ВСА 4 - - - 4

Офтальмический отдел ВСА 3 33 - - 36

Супраклиноидный отдел ВСА - 30 1 - 31

Область бифуркации ВСА . - 9 - 9

Средняя мозговая артерия 1 22 - - 23

Область ПМ-ПСА - 37 - - 37

Вертебро-базилярнал сист. - 10 - - 10

ИТОГО В 141 1 - 150

Таблица 3.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ ГИГАНТСКИХ АНЕВРИЗМАХ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

Псевдо- Геморра- Тромбо- Сме-

Локализация тумороз гическое эмболи- шан- ВСЕГО

аневризмы ное ческое ное

Кавернозный отдел ВСА 71 1 5 - 77

Офтальмический отдел ВСА 32 12 - 2 46

Супраклиноидный отдел ВСА 0 И - 1 18

Область бифуркации ВСА 3 6 1 - 10

Средняя мозговая артерия 4 17 3 - 24

Область ПН-ПСА 2 12 - 2 16

Вертебро-базилярнаЯ сист. 22 5 - - 27

ИТОГО 140 64 9 5 218

В таблице 4 представлены клинические проявления аневризм, которые, в основном, могут быть описаны следующими синдромами:

с) сиидро/шл касер>:оз)юго синуса (95 наблюдений) - главным образом при аневризмах кавернозного отдела ВСА: б) хиазлшищ-,! (91 наблюдение) - при аневризмах офтальмичес-кого, супраклиноидного и бифуркационного отделов ВСА. а такие области ПИ-ПСА;

е^ "полумараии" (86 наблюдений) - возникающий за счет компрессии различных отделов мозга телом гигантской аневризмы, либо вследствие недостаточности кровообращения в бассейне сосудов сдавленных аневризмой (реже он отмечался при тромбоэмболическом варианте течения заболевания);

з) лобно-баэальгаул (63 наблюдения) - чаще при аневризмах ПМ-ПСА;

д) синдромом поражения образований ЗЧЯ (24 наблюдения) - отмечался при аневризмах бассейна основной артерии; а) лтшнгеалывл-л синдром (21 наблюдение) - встречался довольно часто, но в развернутом виде отмечен лишь в острой стадии САК.

Другие клинические синдромы, в частности, гидроцефалмша (окклюзионного или арезорбтивного характера), выявлены только в единичных наблюдениях.

Таблица 4.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ КРУПНЫХ И ГИГАНТСКИХ АНЕВРИЗМАХ (п-368; у одного и того же больного возможно сочетание нескольких синдромов)

Менин Гипер Кавер- Хиаз- Лобно- Полу Ствол.

Локализация геаль тензи нозн. маль- базаль шар- мозжеч

аневризмы ный онный синуса ный ный ный ковый

Кавернозн.отд.ВСА - - 78 10 - 4 -

Офтальмич. отд. ВСА 8 - - 53 И 10 -

Супраклин.отд.ВСА 2 2 15 15 8 17 -

Обл. бифуркац. ВСА 2 - - - 6 8 -

Сред.мозг.артерия 1 - - 1 5 35 -

Область ПМ-ПСА 3 - - И 31 2 -

Бертеб. -баз. сист. 5 12 2 - 2 10 24

ИТОГО 21 14 95 91 63 86 24

Общее состояние большинства больных перед операцией расценивалось как удовлетворительное и лишь в 5 случаях мы воздержались от операции в связи с соматическими противопоказаниями.

21 больной поступил в стационар в острой стадии заболевания после разрыва аневризмы. Состояние этих больных оценивалось по шкале Ханта-Хесса (таб. 5).

Таблица 5. ОСТРЫЙ ПЕРИОД РАЗРЫВА АНЕВРИЗМЫ* > (тяжесть состояния по Ханту-Хессу, п=21)

Локализация аневризмы Тяжесть состояния больных ВСЕГО из них

оперирований умерли б/опер

1-П ПЫУ V

Кавернозн.отд.ВСА - - - - - -

Офтальмии.отд.ВСА 2 4 2 8 6(2) 2

Супраклин. отд. ВСА 2 - - 2 2 -

Обл.бифуркац. ВСА 2 - - 2 2 -

Сред.мозг.артерия - 1 - 1 1 -

Область ПМ-ПСА - 3 - 3 3(1) -

Вертеб. -баз. сист. 1 4 - 5 2(1) 3

ИТОГО 7 12 2 21 16(4) 5

*' в скобках указано количество умерших больных.

Диагностика крутила и гигантских аневризм

Общеизвестно, что формирование диагноза "аневризма" может начинаться на этапе оценки анамнестических данных о ранее перенесенном кровоизлиянии либо при первичном осмотре больного с клиникой субарахноидального кровоизлияния.

Из методов уточненной диагностики аневризм менее всего информативна краниография, однако при гигантских аневризмах с петрифицированными стенками в 3.7% случаев были выявлены характерные кольцевидные тени; при базальном расположении таких аневризм в 23,3% отмечалась деструкция костных структур различ-

пых отделов основания черепа (турецкого седла, крыльев основной кости и др.).

При pcKseiicccjcofl Ko;jnur~.:cpiion котзрс&ла патологические очаги выявлены в 29,3% случаев крупных и 70. В% случаев гигантских аневризм: они имели либо относительно гомогенную, либо кольцевидную структуру, что зависило от степени тромбирования полости аневризм и особенностей их строения. Так. анализ КТ-данных выявил, что лишь 26,2% крупных аневризм имели признаки тромбирования. в то время как при гигантских аневризмах этот показатель достигал 87,9%. Крупным аневризмам более присущи тонкие стенки (67, 735), а гигантским - толстые и петрифицирован-ные (66,9%).

Кроме этого, данные КТ важны для оценки состояния головного мозга, в частности, у всех больных. • поступивших в острой стадии САК при КТ было обнаружено субарахноидальное и/или паренхиматозное кроизлияние.

Данные КТ в основном подтверждаются, а чаще существенно дополняются применением МРТ мозга. Малое число собственных наблюдений не позволяют провести количественные сопоставления, однако совершенно очевидна особая роль МРТ в исследовании строения сосудистой системы головного мозга, а также для дифференциального диагноза между аневризмой и опухолью базального расположения (аденомой гипофиза, краниофарингиомой. менингиомой и др.). Так. анализ нашей серии наблюдений показал, что ложнопо-зитивный диагноз аневризмы не был установлен ни в одном случае: ложнонегатквный по данным обследования в других клиниках - в 6% случаев, но обследование в Институте (краниография. КТ. данные клиники)снизило этот показатель до 1.6% (6 из 368 случаев). Необходимо отметить, что у всех этих 6 больных АГ- или МРТ-обсле-дование по разным причинам до операции по поводу предполагавшейся опухоли не произведено.

Ни в одном из собственных наблюдений (24 случая) МРТ не дало лошонегативного диагноза, в то же время как при АГ в 9 случаях (2.4%) аневризма не контрастировалась в связи с полным тромбированием ее полости и лишь комплексная оценка данных АГ, КТ и МРТ уточнила диагноз.

При проведении церебральное ангиографии при крупных аневризмах для формирования хирургического диагноза почти у 50%

больных оказалось достаточно только одностороннего каротидного исследования и у 1/3 больных понадобилась тотальная АГ для изучения строения артериального круга мозга, в основном при аневризмах офтальмического и супраклиноидного отдела ВСА. Двухсто-рокнаа каротндная АГ. выполняемая обычно с перекатаем протипо-ложной артерии на шее. приценялась чаще при аневризмах области ПН-ПСА.

При гигантских аневризмах тотальная селективная АГ с исследованием коллатерального кровообращения по соединительным артериям понадобилась уже в 78,4% случаев и. в основном, при аневризмах кавернозного, офтальмического отделов ВСА и вертеб-ро-Оазилярного бассейна.

"Правильное".пли "неправильное" (недоразвитие или аплазия одной или нескольких соединительных артерий) формирование артериального круга мозга в нашей серии наблюдений отмечено з среднем в пропорции 1,6:1,0. Однако для решения вопроса об адекватности коллатерального кротока в случае выключения несущего аневризму сосуда, данных АГ не всегда достаточно.

Так например, среди больных с ангкографически нормально сформированным артериальным кругом мозга в 25% случаев при проведении дополнительных исследований была выявлена его Функциональная недостаточность при пережатии и окклюзии того или иного сосуда. С этой целью чаще всего использовалась проба Матаса, эффект которой оценивался по состоянию больного, что во многих случаях дополнялось параллельным исследованием ЭЭГ и/или количественным определением мозгового кровотока при ингаляции Хе-133. Отмечена хорошая корреляция результатов всех этих методик. На основе собственного опыта и изучения литературы мы пришли к выводу, что снижение мозгового кровотока при пробе Матаса на 40% (уровень субкомпенсации) от исходного свидетельствует о явной недостаточности коллатералей в зоне кровоснабаекия исследуемого сосуда.

Для объективизации переносимости пробы Матаса использовалась также методика УЗДГ. При нормально сформированном артериальном круге мозга при пережатии сонной артерии кровоток по отрезку А-1 ПМА меняет свое направление на противоположное. При разобщении передних отделов артериального круга мозга пережатие сонной артерии обычно проводило к исчезновению кровотока, в сег-

менте A-I ГШ с той же стороны.

Кроме того, УЗДГ использовалось для оценки роли кровотока по глазной артерии в условиях пережатой и непережатой сонной артерии, что учитывалось при планировании деконструктивных зн-доваскулярных операций только с окклюзией ВСА проксимальнее места отхождения глазной артерии, либо выключение ВСА вместе с последней. Если при аневризмах кавернозного отдела ВСА усиление коллатерального кровотока по каротидно-офтальмическоыу анастомозу является прогностически хорошим признаком, то при офталь-мических аневризмах - наоборот, ибо окклюзия ВСА вместе с устьем глазной артерии чревата недостаточностью коллатерального кровотока аа счет исключения вклада каротидно-офтальмического анастомоза.

Третья ситуация, когда наиболее целесообразно использование УЗДГ до операции, - это определение степени снижения кровотока в средней мозговой артерии на стороне сдавления сонной артерии на шее. При этом выявлена четкая корреляция полученных УЗДГ-данных с АГ и ЭЭГ. Так при полной анатомической сохранности как передних, так и задних отделов артериального круга мозга степень снижения кровотока в средней мозговой артерии при сдав-лении сонной артерии шее не превышала 50Ж (уровень субкомпенсации). Вместе с тем, при анатомическом разобщении как передних, так и задних отделов артериального круга мозга пережатие сонной артерии на шее приводит к более значительному снижению кровотока в СМА. что является прогностически неблагоприятным признаком для деконструктивной операции.

На основе комплексной оценки коллатерального кровообращения и функционального состояния мозга по данным клинико-невро-логического исследования, данных церебральной ангиографии. ЭЭГ. РМК, УЗДГ с функциональными пробами выделены 3 категории состояния кровотока: компенсированный, субкомпенсированный. деком-пенсированный. которые отмечены в нашей серии наблюдений в 52,935, 35,355 и 11, 535 случаев соответственно. При планировании деконструктивной операции наложения ЭИКМА при субкомпенсирован-ном кровотоке обязательно. При декомпенсированном кровотоке проведение деконструктивной операции невозможно.

Оптимальным, но не всегда применимым, способом оценки состояния коллатералей следует признать моделирование послеопера-

цнонноП перестройки мозгового кровотока путем пробной временной окллюзии баллон-катетером несущей аневризму артерии, когда планируется деконструктивная операция - выключение аневризмы вместе с артерией. Мы применяли эту методику во всех случаях планируемой деконструктивной эндоваскулярной операции при аневризмах преимущественно бассейна сонной артерии (кавернозный, офтальни-ческий. супраклнноидный отделы) и реке при аневризмах друпг; локализаций (средняя мозговал, задняя мозговая и основная артерия).

В случае переносимости пробной окклюзии, оцениваемой по состоянии больного, а таккэ в 50% наблюдений по данным ЭЭГ. осуществлялась стационарная окклюзия. При появлении во время окклюзии признаков ишемии операция прекращалась и в дальнейшем рассматривалась возможность проведения комбинированного вмешательства.

Резудьпжм хирургического лечения

Нам представляется, что тактика хирурга в случае выявления аневризмы любого размера должна быть достаточно активной. Практически безусловными показаниями к операции мы считали:

- наличие анамнестических сведений о геморрагическом варианте течения заболевания:

- выявление при повторном АГ- или КТ-обследовании увеличения размеров аневризмы независимо от варианта течения заболевания;

- наличие грубых неврологических симптомов кри псевдотумо-розном течения заболевания.

В плане показаний к операции следует упомянуть об опасности спонтанной тромбоэмболии из частично тромбированных аневризм; такие случаи отмечены и в нашей серии наблюдений, хотя и довольно редко . Опасность эмболии из полностью тромбированной аневризмы крайне невелика из-за отсутствия кровотока в ее бывшей полости. Лишь у 17 больных (4,65?) были определены противопоказания к хирургическому лечению: 8 случаев спонтанного полного тромбирования аневризмы: 5 покилых больных с существенно отягощенным соматическим анамнезом и 4 случая грубой анатомической неполноценности артериального круга мозга в сочетании с аневризмами, имеющими очень широкую иейку; 2 наблюдения гигант-

ских аневризм кавернозного отдела ВСА с отсутствием ("тромбоз?". "аплазия?") ВСА на другой стороне; 2 наблюдения, гигантских аневризм основной артерии при отсутствии одной из ВСА (1 наблюдение)) или одной из позвоночных артерий (1 наблюдение).

Оперировано 144 с крупными и 192 больных с гигантскими аневризмами. Применены, в основном, следующие типы вмешательств:

1. Прямые интракраниальные реконструктивные операции (клиширование шейки аневризмы).

2. Прямые интракраниальные деконструктивные операции ("треппинг" аневризма, либо клипированив шейки аневризмы вместе с несущим ее сосудом).

3. Эндоваскулярные реконструктивные операции (окклюзия баллоном полости аневризмы).

4. Эндоваскулярные деконструктивные операции (окклюзия баллонов несущего аневризму сосуда проксимальнее пли на уровне шейки аневризмы).

5. Комбинированные вмешательства: деконструктивные интрак-ранкальные или эндоваскулярные операции в сочетании с ЭИКМА (превентивно, одномоментно, отсроченно).

Кроме того, применялись и другие, более редкие типы операций (они указаны в дополнениях к таблицам 6.7,8,9).

Нике приведен сравнительный анализ представленных лишь пяти основных вариантов хирургичекого лечения, что позволило получить результат более приближенный к истине за счет снижения уровня "информационного шума". По этой se причине из анализа исключены случаи с летальным исходом вследствие случайных причин, не связанных с характером операции (эти наблюдения также приведены в дополнениях к таблицам 8 и 9).

Дополнение к шблще 6. Кроме случаев, указанных в таб. 6. отличный и хороший результат получен также при проведении следующих операций (5 наблюдений):

а) деконструктивная эндоваскулярная операция с последующей шунтирующей операцией при аневризме офтальмического отдела ВСА (1 наблюдение):

б) удаление внутримозговой гематомы с последующей деконс-труктивной эндоваскулярной операцией при аневризме офтальмического отдела ВСА (1 наблюдение);

в) укрепление стенок аневризмы хирургической марлей при

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ КРУПНЫХ АНЕВРИЗМ РАЗЛИЧНЫМИ МЕТОДАМИ (сумма отличного и хорошего результатов)

X АРАКТЕР ОПЕРАЦИЙ

Локализация аневризмы Интракраниальные Эндоваскулярные КО{СИ: ВСЕГО

реконструкция деконструкция реконструкция деконструкция ЭИКМА + деконстр

Кавернозный отдел ВСА - - 3 из 3 - - 3 из 3

Офтальмический отдел ВСА Супраклиноиднкй отдел ВСА Область бифуркации ВСА 3 из 5 6 из 8 3 из 3 1 из 1 15 из 17 16 из 18 3 ИЗ 4 8 /з 10 3 из 3 2 из 2 28 из 34 82.4% 25 из 29 85, 23 7 из 8

Область ПМ-ПСА Средняя мозговая артерии Еертебро-базилярная система ' ИТОГО 23 из 27 13 из 13 1 из- 1 49 из 57 86.0% 1 ИЗ 2 2 кз 3 6 ИЗ 6 8 из 10 2 из 4 53 из 62 85.5* 1 из 1 12 из 14 85,755 2 из 2 30 из 35 85.752 21 из 23 91.3% 4 из 6 118 из 138 85,535

аневризме средней мозговой артерии (2 наблюдения):

г) частичная окклюзия полости аневризмы с последующим кли-пированкен оставшейся полости аневризмы основной артерии (1 наблюдение).

Дополнение к таблице 7. Кроме случаев, указанных в таб.7. отличный и хороший результат получен также при проведении следующих операций (5 наблюдений):

а) создание ЭИКМЛ без деконструктивной операции при частично тромбированных аневризмах с резким стенозом несущей арто-рин (1 наблюдение при аневризме кавернозного отдела ВСА);

б) искусственное тромбирование полости аневризмы с использованием баллон-катетера (1 наблюдение при аневризме офтальми-ческого отдела ВСА);

в) клипирование тела аневризмы с дополнительным укреплением пришеечного отдела хирургической марлей (1 наблюдение при аневризме средней мозговой артерии);

г) искусственное тромбирование полости анверизмы при помощи баллон-катетера с последующим иссечением тромбированной полости аневризмы (1 наблюдение при аневризме средней мозговой артерии);

д) шунтирующая операция на ликворной системе при частично тромбированной аневризме, вызывающей нарушения ликвороциркуля-ции (1 наблюдение при аневризме основной артерии).

Дополнение к таблице в. Кроме случаев, указанных в таб. 8, неэффективной оказалась операция по укреплению стенок крупной аневризмы средней мозговой артерии хирургической марлей + ЭИКМА (1 наблюдение), а также 3 летальных исхода вследствие случайных причин, не связанных с характером успешно проведенных операций:

а) от инфаркта миокарда после клипирования шейки аневризмы ПИ-ПСА и основной артерии (2 наблюдения);

б) от почечной недостаточности после клипирования шейки аневризмы ПМ-ПСА (1 наблюдение).

Дополнение к таблице 9. Кроме случаев, указанных в таб. 9, неэффективными оказались следующие операции (7 наблюдений):

а) шунтирующая' операция на ликворной системе при тонкостенной гигантской аневризме супраклиноидного отдела ВСА (1 наблюдение) ;

б) создание ЭИКМА без последующего выключения аневризмы

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ГИГАНТСКИХ АНЕВРИЗМ РАЗЛИЧНЫ!® МЕТОДАМ (сумма отличного и хорошего результатов)

Локализация аневризмы ХАРАКТЕР ОПЕРАЦИЙ ВСЕГО

Интракраниальныз Эндоваскулярные КОЖИ: ЭИКМА + деконстр

реконструкция деконструкция реконструкция деконструкция

Кавернозный отдел ВСА - - О из 1 38 из 39 26 из 29 61 из 69

92.8%

Офтальмический отдел ВСА 2 из 2 - 3 из 5 16 из 21 9 из 13 30 из 41

73, 2%

Супраклиноидный отдел ВСА - - 2 из 2 7 из И 1 из 2 10 из 15

66.7%

Область бифуркации ВСА - - 1 из 2 О из 1 2 из 3 3 ИЗ 6

Область П14-ПСА 4 ИЗ 4 i из 5 3 «з 4 1 из i - 12 из 14

85.7%

Средняя мозговая артерия 7 из 8 - 1 из 1 1 из 2 4 Из 8 13 из 19

68,4%

Верте бро-базилярная - 1 ИЗ 1 5 из 8 5 из 5 - И ИЗ 14

система- 78,6%

ИТОГО 13 из 14 5 из 6 15 ИЗ 23 68 ИЗ 80 42 из 55 143 из 178

92,6% - 65 , 255 85,0% 76.4% 80, 3%

супраклиноидного отдела ВСА (1 наблюдение);

в) проксимальное выключение несущего аневризму сосуда супраклиноидного отдела ВСА при ее функционировании за счет ретроградного кровотока (2 наблюдения, из них 1 летальный исход);

г) частичная окклюзия баллоном пристеночно тромбированной гигантской аневризмы области бифуркации ВСА (1 наблюдение);

д) частичное укрепление хирургической марлей стенки гигантской аневризмы средней мозговой артерии (1 наблюдение);

е) клипирование и иссечение тела гигантской аневризмы средней мозговой артерии без временного клипирования несущего аневризму сосуда (1 наблюдение с летальным неходок).

Кроне того, следует отметить 3 летальных исхода вследствие случайных причин, не связанных с характером успешно проведенных операций:

а) от менингита после проведенной комбинированной операции на гигантской аневризме основной артерии (1 наблюдение);

б) от аспирационной пневмонии после комбинированной операции на гигантской аневризме основной артерии (1 наблюдение);

в) от тромбэмболии легочной артерии после проведенного "треппинга" аневризмы области ПСА (1 наблюдение).

Из таблиц 6 и 7 очевидно, что при применявшихся методах лечения более чем в 80% случаев удалось достичь основной цели -полностью выключить аневризму из кровотока без присоединения каких либо неврологических дефектов и с сохранением достаточной бытовой и трудовой адаптации.

Из таблиц 6,7,8,9 очевидны также типы операций, которые являются предпочтительными при той или иной локализации крупной или гигантской аневризмы.

Суммируя эти данные можно сказать следующее:

Прклзи шшракрашальныг реконеируккпшше операции с копированием шейки аневризмы могут с успехом применяться при -крупных аневризмах супраклиноидного отдела и развилки ВСА, области ПМ-ПСА n СМА. Мы, априори, считаем практически невозможным их применение при аневризмах кавернозного отдела ВСА и на собственном опыте убедились в сложности клипирования гигантских аневризм особенно офтальмического отдела ВСА. а также аневризм бассейна основной артерии.

НЕЭФФЕКТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КРУГЛЫХ АНЕВРИЗМ РАЗЛИЧНЫ.¡И НЕТОШН (плохой результат'или летальный исход)

Локализация аневризмы X А Р А К Т Е Р ОПЕРАЦИИ ВСЕГО

Интракраниальные Эндоваскулярные КОЖИ: ЭЙКМА + деконстр

реконструкция деконструкция реконструкция деконструкция

Кавернозный отдел ВСА - - 0 из 3 - - 0 из 3

Офтальмический отдел ВСА 2 из 5 - 2 из 17 2 из 10 0 из 2 6 из 34

(1)'> (1) 17.6% (2)

Супраклиноидный отдел ВСА 2 из 8 - 2 из 18 0 из 3 - 4 из 29

(1) (1) 13,855 (2)

Область бифуркации ВСА 0 из 3 0 из 1 1 из 4 - - 1 из 8

(1) (1)

Область ПМ-ПСА 4 из 27 1 из 2 0 из 6 - - 5 аз 35

. 85.7%

Средняя мозговая артерии О из 13 - 2 из 10 - - 2 '.13 23

(1) 8.7% (1)

Вертебро-базилярная О из 1 - 2 из 4 0 из 1 - 2 из 6

система- (2) (2)

ИТОГО 8 из 57 1 из 3 9 из 62 2 из 14 0 ¡13 2 20 ¡13 123

14.0% (2) - 14. 5% (4) (2) 1 - 14,52 (8)

•> в скобках указано количество умерших больных

I

НЕЭФФЕКТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИГАНТСКИХ АНЕВРИЗМ РАЗЛИЧНЫМ МЕТОДАМ (плохой результат или летальный исход)

Локализация аневризмы X А Р АКТЕР ОПЕРАЦИИ ■ ВСЕГО

Интракраниальные Зндоваскулярные Комби: ЭИКМА + де конструкц.

реконст рукция деконструкция реконструкция деконструкция

Кавернозный отдел ЕСА - - 1 из 1 1 из 39 3 из 29 5 из 69

(1)' ) (2) 7.255 (3)

Офтальмический отдел ВСА О из 2 - 2 из 5 5 из 21 4 из 13 И кз 41

(1) (4) (3) 25.7% (8)

Супраклиноидный отдел ВСА - - О из 2 4 из 11 1 из 2 5 из 15

(1) (1)

Область бифуркации ВСА - - 1 из 2 1 из 1 1 из 3 3 из 6

(1) (1) (2)

Область ПМ-ПСА 0 из 4 1 из 5 1 из 4 О из 1 - 2 из 14

(1)

Средняя мозговая артерии 1 из 8 - О из 1 1 КЗ 2 4 из 8 6 из 19

(2) (1) (1) (2)

Вертебро-базилярная - О из 1 3 из 8 О из 5 - 3 из 14

система (2)

ИТОГО 1 из 14 1 из 6 8 из 23 12 из 80 13 из 55 35 из 178

- - 34,8% (3) 15% (7) 23. 6% (7) 19.7% (19)

*> в скобках указано количество умерших больных

V.soexoOumaz» о юогрокракаолмая векокетрпопаеиах ог.^рсгца-яг ("треппинг" ач евризмы. клипирование ыейки вместе с несущим аневризму сосудом) возникает о основном при аневризмах области передней соединительной артерии или гигантских аневризмах дис-талькых отделов позвоночной артерии, особенно с труднодоступной для выделения или очень широкой вейкой. Обязательным условием для проведения таких операвдй является адекватное коллатеральное кровоснабжение в бассейне выключаемого сосуда. Как правило решение о треппинге принимается не до. а во время проведения операции, и нейрохирург идет на это л::иь при невозможности kjm-пирования только шейки аневризмы.

Зндосаскцлхрпыз ргкоязпэдгкяшшз операции с окклюзией баллоном полости аневризм позволили получить хорошие результаты практически во всех топографоанатомических группах аневризм. Они производились в основном при крупных аневризмах, т.к. при гигантских аневризмах возникает ряд ограничений, связанных с трудностью окклюзии всей полости даае несколькими баллонами с опасностью тромбэмболии во время манипуляции в полости пристеночно тромбированной аневризмы. Попытка эндоваскулярной реконструкции нецелесообразна при очень широкой шейке, что чревато смещением баллона в просвет несущего сосуда и непланируемым выключением его. Особенно следует отметить хорошие результаты реконструктивных эндоваскулярных операций при крупных аневризмах офтальмического отдела ВСА, а интракраниальные реконструктивные операции в этой области затруднительны и не всегда возможны.

Зидоааскулярпые декопструтивгше операции с окклюзией несущего аневризму сосуда на уровне шейки или проксимальнее. позволяют одним баллоном полностью выключать из кровотока даже гигантские аневризмы. Эти операции использовались нами не во всех топографоанатомических группах аневризм. Хорошие результаты достигнуты в группе аневризм кавернозного отдела ВСА. при которых. на наш взгляд, это единственный приемлемый метод хирургического лечения, однако при этом необходимо стремиться к сохранению функции каротидно-офтальмического анастомоза. Вынужденное выключение последнего при аневризмах офтальмического отдела ВСА - иначе аневризма продолжает контрастироваться через этот анастомоз - существенно повышает количество ишемических осложнений.

Достаточно успешной оказалась проксимальная окклюзия баллоном при гигантских аневризмах вертебробазилярной системы, в частности при аневризмах дистальнше отделов позвоночных артерий, начальных отделов задней мозговой артерии, а также и начальных отделов основной артерии.

Обязательным условием для проведения декоиструктивной эн-доваскулярной операции является достаточной коллатеральное кровоснабжение в бассейне выключаемого сосуда.

Комбшшровсаоше операции детально рассмотрены в тексте диссертации, в которой описано большое количество редких и порой почти случайных сочетаний. Основная же масса комбинированных операций представлена сочетанием ЭИКМА с эндоваскулярной (чаще) или транскраниальной (реле) декоиструктивной операцией. Эти вмешательства производились в случаях, когда интракраниаль-ные или эндоваскулярные реконструктивные операции невозможны из-за рассмотренных выше различных топографоанатомических особенностей строения аневризм, а деконструктивные операции чреваты тяжелыми ишемическими ослояиениями из-за плохого коллатерального кровоснабжения бассейна несущего аневризу сосуда. Проведенный сравнительный анализ двух основных вариантов создания ЭИКМА - превентивно или одномоментно с операцией по выключению аневризмы показал, что лучшие результаты получены при одномоментной операции. Молено предположить, что в этой ситуации создаются оптимальные условия для "включений" и функционирования ЭИКМА. Вероятно это происходит за счет того, что возможность увеличения диаметра "окна" В области сосудистого шва анастомоза в ответ на увеличение потока крови, проходящего через анастомоз, еще не ограничена послеоперационными рубцами. Для суждения о целесообразности отсроченного создания ЭИКМА собственных наблюдений Мало, однако имеющийся опыт указывает на его положительный эффект в зависимости от сроков его создания от момента декоиструктивной операции и правильности выбора сшиваемых- для анастомоза сосудов.

Проведение комбинированных операций по схеме "ЭИКМА+де-конструктивная операция" является адекватным способом лечения аневризм практически любой локализации даже при анатомофункцио-нальной недостаточности артериального круга мозга.

В таблице 10 наглядно представлены показатели летальности

и тяжелых осложнения при различных операциях и различной локализации. Очевидно, что послеоперационная летальность и частота осложнений, практически во всех группах, соответствует среднестатистическому мировому уровню. Обращает на себя внимание лишь высокая летальность при аневризмах вертебро-базилярной системы, однако и по данным других авторов (Drake Ch.G.. 1979) ее не удается свести ниже Ю-15Я, что свидетельствует о необходимости разработки новых подходов к решению этой проблемы.

Таблица 10.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ (1) И УДЕЛЬНЫЙ ВЕС ТЯЖЕЛЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ (2) ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ КРУПНЫХ И ГИГАНТСКИХ АНЕВРИЗМ ГОЛОВНОГО МОЗГА (В %)"

Локализация аневризмы X А РАК ГЕР ОПЕРАЦИИ ИТОГО

Кнтракраниал. Эндоваскулярные КОМБИ: ЭИКМА + деконстр

рекон-струк. декон-струк. реконструкция декон-струкц.

Кавернозный 1 - - 1.4 - 2.7 4.1

отдел ВСА 2 - - 1.4 - 2.7 4, 1

Офтальмич. 1 1.3 - 1.3 7.8 3.9 14,3

отдел ВСА 2 1.3 - 1.3 10,4 3.9 16,9

Супраклин. 1 2.2 - 2,2 2.2 - 6,5

отдел ВСА 2 4.3 - - 6.5 2.2 13,0

Область би- 1 - - 6.3 6.3 6.3 18,8

фуркац. ВСА 2 - - 6,3 6.3 6.3 18,8

Область 1 - - - - - -

ПМ-ПСА 2 - - - - - -

Средняя 1 2,2 - 2,2 2.2 . 2.2 8,9

мозг. арт. 2 2,2 - 2.2 2,2 2.2 8,9

Верт.-базил 1 - - 19,2 - - 19,2

система 2 - - 19,2 - - 19,2

') представленные показатели рассчитаны для групп больных.

аналогичных рассмотренным в таблицах 6-9, (т.е. за исключением других типов операций и случаев смерти от случайных причин, не связанных с характером операции).

Таблица 11.

ОСЛОЖНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КРУПНЫХ И ГИГАНТСКИХ АНЕВРИЗМ. ПРИВЕДШИЕ К ИНВАЛИДИЗАЦИИ ИЛИ ЛЕТАЛЬНОМУ ИСХОДУ*)**)

Характер осложнений X А Р А К Т ЕР ОПЕРАЦИИ

Интракраниал. Эндоваскулярн. КОМБИ: ЭИКМА + деконстр

реконст рукция декон-струк. реконст рукция декон-струкц

1. Разрыв аневризмы

во время операции 1 (1)' - - 2 (2) 2 (2)

2. Разрыв частично вы

ключенной аневриз-

мы после операции 1 (1) - 4 (4) 2 (2) -

3. Незапланированное

выключение сосуда:

- захват в клипсу 1 - - - -

- смещение баллона - - 4 (2) - -

4. Тромбэмболия из

аневризмы - - 3 (1) 4 (2) 1

5. Разрыв баллона с

наполнителем - - 2 (2) 1 (1) -

6. Недостаточность

коллатерального

кровоснабжения - - - 4 (2) 6 (5-)

7. Послеоперационный

спазм 1 (1) - 1 (1) - -

*' в скобках указано количество летальных исходов. **) в таблицу не включены больные, перенесшие другие типы операций, а также умершие от случайных причин, не связанных с характером операции.

Реальные возможности для улучшения показателей хирургического лечения крупных и гигантских аневризм очевидны при оценке характера тяжелых осложнений (таб.11).

Так. необходимо совершенствование индивидуальной техника проведения транскраниальных и эндоваскудярных операций: при гигантских частично тромбированных аневризмах безопаснее не реконструктивные. а деконструктивные операции и предпочтительнее окклюзия на уровне шейки, а не проксимальнее ее. для чего целесообразно использование 2-х баллон-катетеров: более тщательный отбор больных при планировании деконструктивных операций.

В таблице 11 мы не указываем некоторые осложнения, не вызвавшие грубых нарушений (эмболия сосудов "пустым" баллоном и т.д.). их анализ дается в тексте диссертации.

Данные морфологического исследования

Макро-микроскопическое исследование 40 аневризм размером от 1.5 до 10 см выявило, что подавляющее большинство из них были мешотчатыми и лишь в двух случаях обнаружены фузиформнопо-добные аневризмы, которые в литературе описывают как "атероск-леротические".

Обнаружены существенные различия в строении стенок крупных и гигантских аневризм. Если для первых характерны тонкие стенки без кальциноза, то для гигантских - плотные и кальцинированные. В Фиброзном слое стенки аневризмы выявлялись мелкие кровоизлияния. отложения гемосидерина и т.п., что можно расценивать как признаки микрорасслаивания.

С наружной стороны к фиброзному слою прилежала различной степени зрелости грануляционная ткань, либо рыхло-волокнистая соединительная ткань с большим количеством новообразованных сосудов и со следами старых кровоизлияний. Здесь же встречались элементы мягкой мозговой оболочки, либо грануляционная ткань непосредственно переходила в мозговую. Эти изменения были более характерны для гигантских аневризм; при крупных чаще выявлялись изменения в мозговой ткани, являющиеся следствием свежего массивного субарахноидального или паренхиматозного кровоизлияния.

К внутренней поверхности фиброзной стенки аневризмы в области дна. а чаще на значительном протяжении вплоть до пришееч-

ного отдела прилежали тромботичеокие массы, интимно спаянные со стенкой и принимающие участие в ее формировании, образуя как бы внутренний слой. При этом в одной аневризме можно было видеть все стадии тромбообразования: от старых слоистых в области дна. до свежих фибриновых тромбов в пришеечной части. Тромбы в крупных аневризмах располагались пристеночно, а в гигантских - заполняли большую часть тела, оставляя пространство для кровотока лишь в пришеечных отделах. Только в одном наблюдении не было обнаружено признаков тромбирования и аневризма имела вид спавшегося полого мешка.

В целом, гистологические исследования показали, что крупные аневризмы занимают промежуточное положение между аневризмами обычных размеров и гигантскими: в них в меньшей степени выражено тромбообразование, более сохранна фиброзная стенка, места разрывов локализовались в подавляющем большинстве случаев в дне. Снаружи к ним чаще прилежал малоизмененный мозг, в основном, со следами свежего кровоизлияния.

Для гигантских аневризм, напротив, характерно выраженное тромбообразование, стенка обычно значительной толщины, либо была неравномерно, разрывы чаще наблюдались в пришеечном отделе в зоне сохраненного кровотока; снаружи прилежал слой грануляционной ткани со следами уже организовавшихся кровоизлияний.

Последний признак делает гигантские аневризмы сходными по гистологическим признакам с капсулой хронической гематомы, на что обычно ссылаются сторонники теории "ложных" аневризм. Однако. анализ морфологической картины в целом позволяет с уверенностью высказать мнение о том. что гигантские аневризмы являются истинными аневризмами. Свидетельством этого является макроскопическая целостность образования и четкость форм, наличие тромбированных дивертикулов и послойное тромбообразование в теле аневризмы, а также наличие элементов сосудистой стенки /эластических-волокон/ не только в пришеечных отделах, но и на отдалении - в теле и дне аневризматического мешка. Дополнительным аргументом в пользу постепенного "роста" (увеличения в объеме гигантских аневризм) является состояние прилежащих анатомических структур мозга, которые ни в одном наблюдении не были разрушены /как это бывает при гематомах/, а только смещены и ■имели характер длительных атрофических изменений.

Из 40 умерших больных с аневризмами у 22 /55%/ клинически был диагностирован Синдром Элерса-Данло (СЭД) IV типа, возраст больных в этой группе колебался от 13 до 50 лет; у 18 больных СЭД не был выявлен: возраст больных колебался от 44 до 67 лет.

В случаях, в которых был диагносцирован СЭД IV типа, микроскопически выявлялось выраженное в той или иной степени истончение кожи и стенок артерий, особенно крупных соматических -аорты, сонных, почечных, а также артерий основания мозга, т.е. артерий как мышечного так и эластического типа. При этом, исследование кожи выявило нарушение архитектоники коллагеновых фибрилл в дерме в виде их хаотического рыхлого расположения и наличия Фрагментированных эластических волокон.

При микроскопическом исследовании артерий обнарукены следующие изменения: в аорте и сонных артериях - помимо уже упомянутого истончения стенок выявлено беспорядочное, более густое расположение эластических волокон /"гиперэластоз"/. часть из которых с явлениями фрагментации. В магистральных артериях основания мозга обнаружены грубейшие изменения в интиме в виде неравномерного утолщения и повышенной проницаемости внутренней эластической мембраны (ВЭМ). частые ее надрывы - до нескольких надрывов на одном уровне с образованием кикрорасслаивающих аневризм. Эти изменения сочетались с неравномерным резчайшим истончением мышечного слоя, особенно в местах углубления ВЭМ в отдельных участках ВЭМ почти соприкасалась с адвентицией артерии.

При исследовании контрольной группы, а также среди тех 18 наблюдений с аневризмами, но где не было СЭД. выявлены различные стадии атеросклероза, сочетавшиеся с изменениями проницаемости ВЭМ, Фрагментацией, редкими надрывами и единичными микро-расслаивающими аневризмами; кроме того отсутствовала гипотрофия мышечного слоя, характерная для СЭД.

Таким образом, изменения способные привести к образованию аневризм со стороны интимы артерий в виде нарушенной проницаемости. склонности к надрывам, не являются специфическими, но значительно более выражены у больных с СЭД IV типа, у которых они сочетаются с резкой гипотрофией медли, что повышает ианс развития аневризм при прочих равных условиях.

Модель вероятного развития крупных и гигантских аневризм.

Сопоставление данных литературы, клиники (наличие различных вариантов течения заболевания), методов обследования (КТГ. МРТ. АГ), интраоперационнь!х впечатлений и морфологических исследований позволяет высказать мнение, что в патогенезе аневризмы несомненна роль как врожденных, так и приобретенных фан-торов.

Нам представляется, что наличие выраженной врожденной патологии (пороки закладки сосудистой системы мозга, явная недостаточность коллагена при синдроме Элерса-Данло) приводит к появлению грубых дефектов сосудистой стенки. Этим создаются условия для формирования тонкостенных артериальных аневризм, которые легко подвержены разрывы даже при небольшом размере аневризмы I! без влияния дополнительных факторов (гипертоническая болезнь, атеросклероз и т.п.).

В случаях, когда врожденные изменения выражены в меньшей степени или при другом генезе заболевания, стенки развивающейся аневризмы выдерживает более интенсивную и длительную нагрузку, а ее размер может достигать уже такого, который мы классифицируем как "крупный" /от 1.0 до 2,5 см/. При этом "крупная" аневризма сохраняет все атрибуты "небольшой" аневризмы - она имеет, обычно тонкую, достаточно равномерную стенку, полость ее содержит мало тромбов.

Дальнейшая судьба увеличивающейся в размере крупной аневризмы определяется резистентностью постепенно истончающейся стенки - либо происходит ее разрыв, либо аневризма достигает той критической величины, при которой скорость турбулентного кровотока в ее полости падает настолько, что начинается массивное тромбообразование в области дна и стенок аневризмы, укрепляющее их изнутри. Анализ нашего материала показал, что это происходит при аневризмах диаметр которых превышает 2.5 см и которые мы классифицируем как "гигантские". Дальнейшее прогрессирующее увеличение размера аневризмы приводит к истончению отдельных 'участков ее стенки, чаще в пришеечном отделе, что может вызывать или фатальные кровотечения или небольшие кровоизлияния вследствие надрывов тела аневризмы. Последние приводят к развитию грануляционной ткани вокруг такой аневризмы, укрепляющей ее и снаружи. В итоге процесса формирования такой многослойной

стенки аневризмы, которая как правило, подвергается и кальцифи-кации, могут образоваться гигантские аневризмы, проявляющиз себя. в основном, псевдотуморозной клиникой.

ВЫВОДЫ

1. Небольшие, крупные и гигантские артериальные аневризмы сосудов головного мозга в большинстве случаев представляют собой последовательные стадии процесса развития истинной артериальной аневризмы. Распределение этих аневризм по размерам в группе больных с клинически проявившимися аневризмами и не имевших или перерживших кровоизлияния (данные НИИ нейрохирургии им. H.H. Бурденко РАМН по состоянию на 1992 г.) составляет соответственно 87,9%, 4.9%, 1.2%.

Наши морфологические исследования позволили вачвить у больных с гигантскими аневризмами в 55% случаев дифицит коллагена III типа, в других случаях - наличие атеросклероза, артериальной гипертонии, инфекционных и других агентов, поражающих сосудистую стенку.

2. При крупных и гигантских аневризмах заболевание протекает по геморрагическому (соответственно 94% и 31.7%). псевдо-туморозному (5.3% и 64.2%). тромбоэмболическому (0.7% и 4.1%) и смешанному типу (0 и 2.3%). Клинические проявления зависят от локализации аневризмы и описываются небольшой группой синдромов: синдромом кавернозного синуса (5.7%), хиазмальным (24.7%). лобно-базальным (17,1%), "полушарным" (23,4%), синдромом пора-гения образований ЗЧЯ (6,5%), менингеальным (14,2% при клинике САК); реже встречаются гидроцефальный и др.синдромы.

3. Важнейшим условием для выбора оптимального метода лечения является формирование развернутого нейрохирургического диагноза, состоящего из двух разделов: топографоанатомического, базирующегося на данных краниографии. АГ. KT. MPT и включающего в себя сведения о несущем аневризму сосуде, размере и расположении аневризмы, строении ее шейки, толщине и структуре стенки, степени и давности тромбирования полости аневризмы и гемодина-мического. строящегося на данных АГ. в т.ч. произведенной с окклюзионными пробами (проба Матаса или временная окклюзия сосуда баллоном), переносимость которых лучже верифицировать

ЭЭГ-контролем, количественном исследовании мозгового кровотока методом клиренса Хе-133. а также УЗДГ.

4. Наличие крупной или гигантской аневризмы следует считать показанием к операции, особенно при геморрагическом варианте течения заболевания, а также увеличивающимся при динамическом наблюдении размере аневризмы и при угрозе тромбоэмболии из гигантской, частично тромбированной, аневризмы. Менее активной хирургическая тактика может быть у пожилого больного с отягощенным соматическим статусом, особенно припсевдотуморозном варианте течения заболевания гигансткой аневризмой с равномерно толстой обизвествленной капсулой и выраженным тромбированием ее полости (при полном тромбировании аневризмы операцию можно считать противопоказанной, если нет необходимости в ликвидации псевдотуморозных симптомов).

5. Прямые интракраниальные реконструктивные операции показаны при крупных аневризмах супраклиноидного и бифуркационного отдела ВСА. области ПМ-ПСА и СМА. При наличии достаточно хорошо выраженной и не очень широкой шейки удалось полностью выключить из кровотока около 18,6% таких аневризм; частота тяжелых осложнений составила 2,7%, послеоперационная летальность - 1,5%. Проведение таких операций практически невозможно при аневризмах кавернозного отдела ВСА и технически сложно и опасно при гигантских аневризмах, особенно офтальмического отдела ВСА и ба-зилярного отдела артериального круга мозга.

6. Прямые интракраниальные деконструктивные операции /"треппинг" аневризмы, клипирование шейки вместе с несущим анев

ризму сосудом) могут быть проведены при аневризмах преимущественно области ПМ-ПСА и вертебро-базилярной системы в случаях с труднодоступной для выделения или очень широкой шейкой и при условии хорошего коллатерального кровоснабжения в бассейне выключаемого сосуда. Предпочтение прямой деконструктивной операции перед эндоваскулярной окклюзией отдается тогда, когда по клиническим соображениям целесообразно быстрое уменьшение объема гигансткой аневризмы, проявляющейся псевдотуморозными симптомами. Полное выключение таких аневризм из кровотока удалось в 2.1% случаев; при этом тяжелые осложнения составили 0,6%, послеоперационная летальность - 0,6%.

7. Реконструктивные эндоваскулярные вмешательства с окклю-

зиеЯ балоном полости аневризмы целесообразны, в основном, при труднодоступных для прямого ¡цитирования крупных аневризмах практически любой локализации. Применение этих операций при гигантских аневризмах ограничено из-за трудности полной окклюзии даже несколькими баллонами, а также из-за опасности тромбоэмболии во время манипуляций в полости пристеночно тромбированной аневризмы. Попытка эндозаскулярнсй реконструктивной операции нецелесообразна при очень широкой шейке, что чревато смещением баллона в просвет несущего аневризму сосуда и незапланированным выключением его. Полное выключение аневризм из кровотока удалось в 20.2% наблюдений, при этом тяжелые осложнения составили 5.1%. послеоперационная летальность - 2,7%.

3. Деконструктивные эндоваскулярные вмешательства с окклюзией при помовд баллон-катетера несущего аневризму сосуда на уровне или проксимальнее шейки показаны в случаях труднодоступных для прямого клипирования аневризм, особенно гигантского размера, при которых имеются противопоказания и для реконструктивной эндоваскулярной операции. Деконструкция ВСА проксимальнее шейки аневризмы является практически единственным приемлемым Методом лечения аневризм кавернозного отдела ВСА, однако при этом необходимо стремиться к сохранению Функции каротид-но-офтальмического анастомоза. ВьшулЯеЯное выключение Последнего При аневризмах офтальмического отдела ЁСА (иначе аневризма заполняется через него) существенно повышает долю ишемических осложнения. Полное выключение- аневризм при деконструктивных эн-доваскулярных операциях достигнуто в 23, 8% наблюдений, при этом тяжелые осложнения составили 6%, послеоперационная летальность - 2,7%.

9. Комбинированные операций по схеме "ЭИКМА + деконструк-тивная эНдоваскулярная или интракраниальная операция" показаны, когда прямое клипирование или реконструктивная эндоваскулярная операция невозможны или чрезвычайно опасны по техническим причинам. а проведение только деконструктивной операции чревато тяжелыми ишемическими осложнениями из-за плохого коллатерального кровоснабжения в бассейне несущего аневризму сосуда. Лучшие условия для Функционирования ЭИКМА создаются при одномоментном, а не превентивном, создании ЭИКМА. Полное выключение аневризм при комбинированных операциях отмечено в 13,1% наблюдений, при

этом тяжелые осложнения составили 3. 9%, послеоперационная летальность - 2,7%.

10. Неудовлетворительными можно считать результаты лечения лишь аневризм базилярного бассейна: полное выключение из кровотока удалось в 57,7% случаев, при этом тяжелые осложнения составили 19.2%. а послеоперационная летальность - 26,7%. Это связано с двумя основными объективными причинами: фузиформноподоб-ном строением значительной части этих, как правило, гигантских, аневризм, не позволяющим полностью выключить их из кровотока каким-либо из существующих методов; плохими возможностями для коллатерального кровоснабжения в задних отделах артериального кругамозга. особенно при расположении аневризмы на основной артерии.

11. Улучшение показателей результатов хирургического лечения крупных и гигантских аневризм разработанными методами может быть достигнуто при:

- безусловном соблюдении принципа максимально ускоренной подготовки больного к операции, особенно при угрозе разрыва аневризмы (геморрагический тип течения заболевания, наличие участков истончения стенок аневризмы по данным АГ, КТ. МРТ и т.д.;

- совершенствовании индивидуальной техники проведения как ин-тракраниальных микрохирургических, так и эндоваскулярных вмешательств;

- отборе больных для деконструктивных операций; в сомнительных случаях предпочтение следует отдавать комбинированным вмешательствам.

Список публикаций по теме диссертации

1. ЭЭГ - реакции у больных с гигантскими артериальными аневризмами сосудов мозга при эндоваскулярннх операциях. //Труды III съезда нейрохирургов. Москва. -1983. -с.148-149. (Со-авт. Сазонова О.Б. и др.).

2. КТ мозга при лечении гигантских артериальных аневризм головного мозга. //Труды XI съезда рентгенологов и радиологов. Москва. -1984, -с. 214-215. (Соавт. Инаури Г. А.

3. Неврологические синдромы гигантских иешотчатых аневризм. //Материалы II сьезда невропатологов и психиатров. Армения. Ереван. -1987, -с.101-102. (Соавт.Смирнов Н.Б.. Сазонова О.Б.. Серова Н.К. ).

4. Экстра-интракраниальный микроанастомоз в хирургии артериальных аневризм головного мозга. //Журн. вопр. нейрохирургии -1987.-N2, -с.8-13. (Соавт.Филатов D.И., Инаури Г.А., Мучник М.С., Чурилов М.В.).

5. Хирургическое лечение гигантских мешотчатых аневризм головного мозга. //4-й Всесоюзный съезд нейрохирургов. Москва. -1988.-с. 147-149. (Соавт.Филатов Ю.М., Смирнов Н.А.. Тиссен Т.П., Чурилов М.В.).

6. Glant arterial ancurysma. Principies' of surglcal treatment. //9-th Jntern. Congr. Neurol. Surg. -N. Delhl.-1989. -p. 45. (Соавт. Serblnenko F.A., Fllatov Y.M.).

7. Прогнозирование ишемических осложнений при хирургическом лечении гигантских артериальных аневризм головного мозга. //Конструктивная сосудистая хирургия при ишемии головного мозга. -Рига. -1989. -с. 109-110. (Соавт. Сазанова О.Б.. Смирнов Н. А.. Чурилов М.В., Глазман Л.Ю.).

8. Профилактика и хирургическая коррекция ишемии мозга у больных с гигантскими аневризмами. //Конструктивная сосудистая хирургия при ишемии головного мозга. -Рига.-1989, -с.101-103. (Соавт. Чурилов М. В.).

9. Management of glant lntracranlal ICA anevrlsms' wlth Comblned extra-lntracranlal anastomosis and endovascular occlu-slon.// J.Neurosurg.-1990. -v.73. MI -p.57-64. (Соавт.Serblnenko F. A.. Fllatov Y.M.. Spallone A., Tchurllov M. V.).

10. Endo vascular treatraent of arterial anevrlsms. //AStlR:

January/February 1990. STONNIN abstract p.225. (Соавт.Konovalov A.N.. Serblnenko F.A.. Filatov Y.M.. Tchurllov M.V.. Neklpelov

E.F.. Sazonova O.B., Serova N.K.)'.

11. Extra- intracranial microvascular anastamosls In surgery of giant arterial anevrlsms of the brain. //9th European congress of Neurosurg. (Book of abstract) USSR, Moscow. -1991. -p.105. (Соавт.Tchurllov H.V.. Sazonova 0.B., Glazman L.Y.. Ra-kesh Ravlndra Bhatt).

12. 9-th European congress of Neurosurgery (Book of Abs-trak) USSR, Moscow, 23-28 June 1991, -p.83. (Соавт. Serblnenko

F.A.. Filatov Y.M.. Smlrnov N.A., Sazonova 0. B., Serova U.K., Shlshklna L.V., TlssenT.P.. Churllov И.V., Rakesh Ravlndra Bhatt).

13. Внутренняя гидроцефалия и базальная ликворея (радионук-лидные данные).//Журн.Вопросы нейрохирургии. -1993, -N3,-с.22-24. (Соавт.Щербакова Е.Я. и др.).

14. Значение каротидно-офтальмологического анастомоза в хирургии гигантских аневризм внутренней сонной артерии. //1-й съезд нейрохирургов Украины. Киев.-1993.-с.175-176. (Соавт.Шахно-вич А. Р., Серова Н.К.. Rakesh Ravlndra Bhatt).

15. Патогенез соединительной ткани у больных с аневризмами артерий мозга. //Архив патологии. -1993, -с.4).

16. Pecularltles' of surgical tretment of coverneus anevrlsms. //9th European congress of Neurosurg. (Book of Abstrakt). USSR. -1991,-p,106. (Соавт.Smlrnov N.A., Tchurllov M.V.. Sazonova O.B.. Serova N. K., Tlssen T. P., Rakesh Ravlndra Bhatt).