Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Двухрядный адаптационный шов желудка в эксперименте и клинике

ргя ой п .

г На лртх рукописи

] Ъ ^

РЫЖАКОВ Александр Борисович

ДВУХРЯДНЫЙ АДАПТАЦИОННЫЙ ШОВ ЖЕЛУДКА В ЭКСПЕРИМЕНТЕ И КЛИНИКЕ

14.00,27

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь-Шб

Работа ёипотгеяа Ъ Перлсжой ¡осударстЬекной медицинской яклдемии

Научный руководитель; доктор медицинских наук,профессор Е,А, Жуков

Официальные оппоненты:

доктор медицински наук,профессор И.В. Сгулин доктор медицинских наук,профессор П.Я. Сандаков

Бедудая организация; Московский государственный университет дружбы народов

Защита диссертации состоится "_" ил*НМ> г.

на заседании диссертационного совета

при Пермской государтсвенной медицинской академии

(614000гг.Пермь, ул,Куйбышева,39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии

(614000,г,Пермь,ул,Коммунистическаяг26),

Автореферат разослан аыл^^гл^ 1936 г,

Ученый секретарь диссертационного

совета доктор медицински наук

профессор Е А. Жуков

06в|«я хлратвратиж& работы

4ят.уально{лплДрс6лема шва при операциях на органах брюшной полости является одной из самых актуальных в практической хирургии (ГДБондарь и дрч1991;Н.Г.Стародубцев1991;АЛ. Власов, 1992; В,Й.Гу-сев,1993,Это объясняется тем, что до последнего времени сохраняется высокая частота несостоятельности кишечного шва.

По данным разных авторов (В.А, Висантов,Ш4;А,Г,Земляной и др,,1992;В.Й, Гусев и др., 1993),частота несостоятельности швов анастомозов возникает в послеоперационном периоде в 5-60 % наблюдений и сопровождается высокой летальностью до 90 % (В.Й, Гвинджилия и др., 1973;Е,Ф, Странадко,1980;А,В, Токарева,1989),

Как показывает прзктика,качестЕо кишечного анастомоза зависит от множества причин и факторов, среди которых немаловажное значение имеют- вид шва и способ его наложения (Й,Д, Хирпатовский, 1961; С,К, Скобелыш,1991).

Большинство хирургов с целью повышения прочности шва захватывают в шов подслизистую основу,как наиболее прочную, составляющую от 60 до 90 % механической прочности всей стенки. й,Д,Кирпатовский (1964) экспериментально доказал,™ при растяжении шва в первую очередь разрываются менее слабый серозно-мьшечный слой и слизистая о6олочка,а шов удерживается за один подслизнстый слой,который некоторое время еще вытягивается вслед за нитью и лишь потом прорывается,

Н.Е, Долгушин (1987) на основании своих экспериментов приходит к выводу,что у шовных соединений величина механической прочности на растяжение обратно пропорциональна количеству менее прочных в механическом отношении слоев кишечной стенки,захваченных в шовДем

больше слоев,наряду с подслизистой,захвачено в шов,тем меньше механическая прочность его на растяжение,

В работах (Н,П.РайкеЕ}и,1%3;А.В.ТоЕареЕа,19В9;С,Я.Костюк и др., 199(1) механическую прочностынвов анастомозов определяют величиной максимального давления в мм,рт.стол5а путем пневмо и гидропрес-сииДри этом ке учитываете?, величина деформации к напряжения,воз-нишщнх ъ каждом футляре и опое е отдельности,а также величина разрушенщг,йсходя из вьшеизл0женнош,иселедованне механического поведения хирургических швов и тканей является актуальным и необходимым при создании новых модификаций швов и прогнозировании их механической прочности.

Цель ра6отн.Разра6отагь оптимальную методику двухрядного адаптационного шва желудка с раздельным сшиванием подслизистой основы и наружного футляра,о6ладавего высокой механической прочностью,надежным гемостазом способствущего заживлению тканей первичным натяжением, с дальнейшим использованием '¡его в клинике,

ОсновныеЗадачи;

1, Разработать способ инфильтрация подслизистой основы физиологическим раствором с целью дифференцирования слоев пищеварительной трубки в области соустья,

2,Исследовать механические характеристики наружного и внутреннего футляров различных отделов пищеварительной трубки в области соустья.

3,Разработать оптнмальнул методику дЕухряднрго адаптационного ата желудка с раздельным сшиванием подслизистой основы и наружного футляра,обладащего высокой механической прочностью,надежной герме-тичноств,спосо6стБувщего заживлению тканей первичным натяжением,

4,Провести сравнительные испытания механических характеристик

наружного а внутреннего футляров ШЕа-прототипа,разработанного нами двухрядного адаптационного ива и аналогичного участка стенки желудка без ива,

5,Провести сравнительную морфологическую оценку заживления анастомозов, сформированных швом-прототипом, разработанным нами двухрядным адаптационным швом с инфильтрацией подслиаистой основы физиологическим распором и стандартным раствором аминокапроно-

ЕОЙ КИСЛОТЫ,

6.Применить нашу методику двухрздкого адаптационного шва с инфильтрацией подслиаистой основы стандартным раствором аминокап-роновой кислоты е хирургической клинике,

Яаучявд яо&Зна,1,Разраоотан способ инфильтрации подслизис-той основы физиологическим раствором с целью дифференцирования слоев пищеварительной трубки в области соустья,позволяющий накладывать швы на отдельные слои без применения микрохирургической техники,

2.Исследованы механические характеристики наружного и внутреннего футлярэв различных отделов желудочно-кишечного тракта в области соустщ,стто прочного однорядного сквозного шва Альберта и образцов стенки пищеварительной трубки без шва в различных ее отделах

В качеотге механических характеристик выбраны деформация (растяжение) и механическая прсност^определяемая измерением усилия (напряжения),

¿.Исследования механических характеристик впервые прощены на установке для микромехаяичесЕЮ! иссябдованйй структуры полимерных материалов.

^Выявлена зависимость механической прочности наружного футляра в области соустья от собственной деформации,деформаций внут-

реннего футляра и его механической прочности,Эти данные использованы при разработке нового шга,

5,Впервые разработан способ уменьшения деформации внутреннего футляра до величины равной или меньшей,чем деформация наружного, путем циркулярного иссечения его в области соустья ниже уровня наружного футляра,

6,Создана новая методика двухрядного адаптационного шез желудка с раздельным сшиванием подслизистой осноеы и наружного футляра (ад. на изобретение К 1796163 от 8,10.1992 г.)

7,йзучено влияние стандартного раствора аминскапроноЕой кислоты, введенной в подошаступ оснсву,на гемостаз и репаратиЕные процессы в области соустья.

Практическая ценность работы. Применение разработанного нами способа инфильтрации подслизистой основы с целью дифференцирования слоев- стенки желудка в области соустья позволяет накладывать швы на отдельные слои без применения микрохирургической техники.

Применение разработанного нами двухрядного адаптационного шел желудка с раздельным сшиванием подслизистой основы и наружного футляра повышает механическую прочность наружного футляра и гсего • иез в целом,увеличивает герметичность в первые (критические) сутки после операции,уменьшает разрушение отдельных слоев и футляров б шве при его деформировании,обеспечивает благоприятные условия для заживления раны первичным натяжением.

Введение стандартного раствора аминокапроноЕой кислоты б подс-лизнетув основу позволяет предотвратить местный фнбрннолиз,повы-сить гемостаз и ускорить репаративные процессы в области кишечной разы.

Вкедрекие 6 практику, Разработанный метод двухрядного ад ал-

тационного ива с раздельным сшиванием подслизистой осноеы и наружного футляра г инфильтрацией подслизистой основы в области соустья стандартным раствором аминокалрояовой кислоты внедрен в практику хирургического отделения городской клинической больницы N 21 г,Пер-ми. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре оперативной хирургии Нериской государственной медицинской академии.

Алрбщия рабош.Освовпяе материалы доложены и обсуждены на областной конференции хирургов в г,Перми (1993),заседаниях кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Пермской государственной медицинской академии (1390,1995 гг.).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании проблемных комиссии "Хирургия органов груда1жимга1неотложная хирургия, анастезиолсгия и реаниматология,травмы,травматизм и ортопедические заболевания' и "Общие закономерности морфогенеза в корме,патологии и эксперименте" совместно с Пермским отделением ВРНОАГЭ N 19 от Q3.02.i996

Публикации, По теме диссертации опубликовано четыре научных работы в ■республиканской печати,одна из ни в 1995 году,изобретение (N1796163 от 8,10,1992 г.) три рацпредложения.

Объём и cm.pysm.ypn рботж. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения,обзора литера-туры,1араЕтеркстики материала и методов исследования,гксперимен-тального 55 клинического разделов,заклвчения,выводов, практических рекомендаций, списка литературы,который включает 106 отечественных и 4Е иностранных источника,Работа содержит 5 таблиц, 13 рисунков и 32 микрофотографии.

Еоложтии (¡mwcimue на шщщ. 1,Сносов инфильтрации подслизистой основы физиологическим раствором обеспечивает дифференцирование слоев и футляров пищеварительной труби е области соустья и дает возможность накладывать шеы на отдельные ее слой без применения микрохирургической техники.

¿.Деформация (растяжение) и механическая прочность (напряжение) наружного и внутреннего футляров в области соустья значительно отличалтся друг от друга в различных отделах пищеварительной трубки,Механическая прочность внутреннего футляра на пицеБоде,желудке и тонкой кишке выше механической прочности наружного футляраЛа толстой кишке механическая прочность наружного футляра равна механической прочности внутреннего футаяраДеформация наружного футляра на пкцеЕор,жеяуре и толстой кишке ниже деформации внутреннего футляраЛа тонкой кишке деформация внутреннего футляра ниже деформации наружного футляраЛеханнческгя прочность наружного футляра обратнспропорциональка деформация внутреннего футляра,

¿.Уменьшение деформаций внутреннего футляра путем циркулярного иссечения его б области соустья повышает механическую прочность к герметичность наружного футляра в двухрядных швах с раздельным сшиванием наружного и внутреннего футляров,

4,Полноценная адаптация футляров и слоев пищеварительной трубки в разработанном нами шве,а также уменьшение деформации внутреннего футляра путем циркулярного иссечения его в области соустья обе епачивает заживление раны первичным натяжением с минимальной воспалительной реакцией,повы11!ает механическую прочность и герметичность наружного футляра я всего шва в целом.Основная механическая на1рузка в предложенном нами шве ложится на самый прочный внутренний футляр,который защищав? ьолбс олз5Ый наружный от разрушения при не-

болыш и гаецвм нагрузках, повышает его герметичность в первые сутки после операции,

Стандартный раетЕор аминокапрсновой кислоты, гведенный в подслизяступ основу тормозит местный фибринолиз в ране,не дает разрушаться фабрику,являющемуся матрицей для образования соединительной ткани,повышает гемостаз и способствует ускорению репаратиЕных процессов,

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.!; соответствии с целы) и задачами работы исследование содержит экспериментальную и клиническую части.

Экспериментальные исследования выполнены на 10 трупах обоего пола массой тела от 50 до 100 кг,умерших в возрасте от 40 до 65 лет, е желудочно-кишечном тракте которых не было патологических изменений; на больных обоего пола в возрасте от 14 до 65 лет,которым производили инфильтрацию подслизистой основы пищеварительной труб-ки,подлежащей удалению (резекции)*на 16 половозрелых беспородных собаках обоего пола массой тела от б до 14 кг,Опыты проводились под внутривенным наркозом с применением раствора калипсола в дозе 10 мг на кг веса я разделены на следующие группы.

Первая группа.{2 трупа,3 собаки,10 5ольных).Разработка способа инфильтрации подслизистой оснсеы физиологическим раствором с цельи дифференцирования слоев различных отделов пищеварительной трубки в области соустья.

Вторая группа/5 трупов),Исследование механических характеристик наружного и внутреннего футляров различных отделов пищевари-

тельной трубки б области соустья, б однорядном сквозном шве Альберта н соответствующем образце стенки пищеварительной трубки без шва.

Третья групдз.(3 трупа). Исследование механических характеристик наружного и внутреннего футляров ШЕа-прототяла, предложенного нами шва и образца стенки пищеварительной трубки без шва.

Четвертая группа.(1б собак). Сравнительная морфологическая оценка заживления анастомозов сформированных ШЕом-прототипом,разработанным нами швом с инфильтрацией яодошистой основы физиологическим раствором и стандартным раствором аминокапроновой кислоты.

Слои пищеварительной трубки в различных ее отделах слабо диф ференцировалы.Особенно это касается подслизистой основы,которая представлена тонкой пластинкой,состоящей из соединительнотканных во локон,богатой кровеносными сосудамн,обладащей еысокими регенерате рными возможностями и высокой механической прочностью. Для дифференцирования футляров и слоев пищеварительной трубки в области соустья мы применили инфильтрацию подслизистой основы физиологическим раствором путем вкола иглы со стороны серозной оболочки (рис.1,2,3). Для того,чтобы физиологический раствор не распространялся во все стороны,а инфильтрировал стенку пищеварительной трубки в области соустья,мы накладывали кишечный жом на расстоянии 0,5-1 см от края пересечения кишечной трубки.йзбыток внутреннего футляра предварительно иссекали ниже уровня наружного футляра,йсследоБаяня проведены в первые З-б часов после смерти больных,Кроме того,исследования проведены на 5 беспородных собаках и 10 бояьныоо. время операции,перед резекцией участка желудочно-кишечного тракта пораженного опухолью,У животных (собак) исследования проводились только на желудке,так как из-за выраженного спазма тонкой и толстой кишке инфильтрировать их стенку не представлялось возможным.

РисД Инфяльтраш подслизиетой ознобы ншечной стенки без иссечения внутреннего футляраЛуиктиром о5оз-

Ркс,2 Инфильтрация лодслизястой основы кишечной стенки после иссечения внутреннего футляра

Рис.З Вид поперечного сечения кишечной стенки после инфильтрации подслизистой основы физшгашееглм раствором.

Исследования механических характеристик наружного и внутреннего футляров в области соустья,сквозного шва Альберта и соответству-щего образца стенки пищеварительной трубки без шва проведены на пищеводе, желудке,гонкой и толстой кишках на четырех трупах лвдей обоего пола массой тела от 60 до 100 кг,умерши е возрасте от 40 до 65 лет,в желудочно-кишечном тракте которых отсутствовали патологические изменения.

Отступя от края просвета пересеченного пищеЕОда,желудка, тонкой и толстой кишки на 0,5-1,0 см накладывали кишечный жом,После иссечения избытка внутреннего футляра до уровня наружного инфильтрировали стенку в области соустья физиологическим раетвором,путем вкола иглы со стороны серозной оболочки ъ подслизистую основуЛакладывали однорядные швы на наружный футляр,состоящий из серозно-мьпиечного слоя и на внутренний футляр (подсшшггув основу) без захвата слизистой, На этих же отделах пищеварительной трубки накладывали однорядные сквозные ивы Аяь5ерта,Нашщываяооь по два шва на расстоянии 0,5 см друг от друга,отступя от края раны 0,3-0,5 см. Параллельно испытывали соответствующие образцы стенки пищеварительной трубки без шва следующих рагмеров;длиной рабочей части 40 мм,шириной 15 мм.

Исследования механических характеристик проводились на установке для микромеханических исследований структуры полимерных материалов, Установка позволяет фиксировать на кривой растяжения моменты разрушения отдельных слоев и футляров,Этому способствует особая система сюшзмерени^вивчащай сменные высокочувствительные силоизмерителн с диапазоном измерения нагрузки от 1 до 5 кгс;систему переменных плеч передачи усилия и дополнительную торсионную подвеску системы силоизмерения (а,сД1067405 от 9,07,82 г,[автор,доцент кафедры химической технологии Пермского технического уииЕер-

ситета [А.Н. Лазудцй].

Технические данные установки

1,Температурный режим испытания от +150 до -120 С,

2,Скорость растяжения от 0,2 до 500 мм/мин,' ¿.Рабочий код активного захвата - 240 см. 4.Днапазоя исследуемых нагрузок от 0,1 до 20 кгс. Исследовали образцы стенки пищеварительной трубки со ШЕами и

без шеов с длиной рабочей части 40 мм шириной 15 мм.Относительная погрешность измерения напряжения не более 8 %,относительная деформация не более 15 %,

Обработка результатов велась нахождением, из кривой растяжения усилий разрушения прочности и относительной деформации.В качестве механических- характерястиксйоев пищеварительной трубки выбрана де- ' формация (растяжение) и механическая прочность,определяемые измерением усилия (напряжения) при деформировании образца с заданной скоростью.

Напряжение в образце находят из уравнения Р

СГ =-----,кгс/см2

где Г- усилие, действущее на образец,кгс

о

Ь- начальная шгощадь поперечного сечения образцами Относительна? деформация образца (г) определяется как:

£>------х 100%,

1о

где Ь- длина деформируемого образцами

^начальная длина о6разца,см Исследовались образцы пищеварительной трубки со швами,наложе иными на отдельные футляры и всю стенку.Образцы имели прямоугольную форму рабочей части с утолщением б местах ее захвата,где во зни-кают дополнительные напряжения^ызванные действием захвата,Нор мальное ра зрушеиие образца должно происходить в прямоугольной его часта.

Для нахождения ¿..замеряется ширина толщина Ь „откуда:

Скорость растяжения зависит от вида материала (уровня пищеварительной тру6ка),услоЕий ее функционирования^словий испытания и длины рабочей части.

Скорость растяжения с учетом длины рабочей части образца (скорость деформирования) находим:

V'-

- ('

где скорость растяжения,мм/сек 1- рина рабочей части образцами

С учетом начальной перистальтики желудка для испытаний была

-я 1

выбрала скорость растяжения 200 мм/мин (£=8,3 х 10 ,С),

Сравнительные исследования деформационно-прочностных свойств ШЕа-прототипа,ШЕа предложенного нами и аналогичного участка стенки

пищеварительной трубки без ива проводились на трупе мужчины,умершего от пневмонии,

Учитыва,ч,что шов ИД, Кирпатовского (1964),выбранный нами в качестве шва-прототипз,и шов,предложенный нами,явдатся двухрядными адаптационными швами с раздельным сшиванием наружного и внутреннего футляров,сохрвдщими футлярный принцип строения стенки пищеварительного каяала,а другие швы не являются таковыми,проводить сравнительные исследования механических характеристик с другими швами мы считали нецелесообразным.

Исследовались образцы стенки желудка размерами 40 х 15 мм с наложенными двухрядными адаптационными швами ЯЛ. Кирпатовского и нашей модификации. Накладывались по два шва на расстоянии 5 мм друг от друга,с шириной захвата подслизистой основы 3-5 мм,Для контроля испытыезлись образцы стенки желудка без шбов таких же разме-ров,йспытывались по три параллельных образца.

Сравнительные исследования морфологического заживления анас-томозов,сформировалныг швом-прототипом,нашим шеом,с инфильтрацией подслизистой основы физиологическим раствором и стандартным раствором аминокалроновой кислоты проведены на 16 половозрелых собаках^ которых наложено 16 анастомозов в средней трети желудка,Перед вмешательством животных не кормили.Операция проводиласьпод внутривенным наркозом с применением калишгала,в дозе 10 мг на кг веса, В послеоперационном периоде животных помещали в отдельную клетку.Со вторых суток после операции собаки получали пищу; обращали внимание на общее состояние,псведение,аппетит,вздутие живота и сроки, появления стула. Животных выводили из опыта путем передозировки зфи-ра,При ревизии бршнсн полости определяли состояние желудочного анастомоза,герметичность соустья,его проходимость,состояние серозного

покрова,Участок желудка с анастомозом резецнровалиЛосле поперечного рассечения анастомоза измеряли высоту и ширину тканевого валикаОп-редедаи состояние шеоб,наличие кровоизлияний со стороны слизистой оболочки,зон некрозатцвет и ширину рубца.

Макроскопическое и микроскопическое исследование анастомозов проводили через 1,3,6,9,12 и 15 суток, Изучено 16 препаратоЕ,Резециро-ванные анастомозы фиксировали в 10-процентном растворе нейтраль но-го формалинаВ дальнейшем готовили из них срезы толщиной 3-5 микрон,которые окрашивали гематоксилином и эозином и по ван Гизону,

В клинической части работы использован анализ историй болезни 46 больных,которые были оперированы с применением предложенного нами двухрядного шбз в клинической больнице К 21 г,Перми,Возраст больных от 9 до 84 летЛирургическое лечение заключалось в ушивании ран и формировании анастомозов на желудочно-кишечном тракте при различных заболеваниях,Изучение результатов лечения заключалось в анализе частоты и характере сложнений со стороны ушитых ран и наложенных анастомозов,У выздоровевши пациентов анализировали особенности течения послеоперационного периода,сроки пребывания в стационаре после операции,Результаты заживления контролировали путем фяб-рогастроскопаи и ректороманоскопии гксгорые проводили через пять дней после операции, через 14 дней и через один месяцДля оценки функционального состояния анастомозов выполняли рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с контрастным веществом.

Результаты исследования при инфильтрации стенки пищеварительной трубки е различных ее отделах показали,что из всех слоев в большей степени инфильтрируется подслнзистзя осноЕа,толщина которой на поперечном срезе достигает 5-10 ммЛодслигистая основа в инфильтрированном виде представляет собой клетчатку с сетью перекрщиваю-

щихся сое динительвотканных волокон,

В результате инфильтрации толщина подслизистой основы увеличивается неодинаково в различных отделах пищеварительной трубки,что зависит от индивидуальных осо6енностей,Так,на пищеводе и желудке она достигает 5-10 мм,на тонкой и толстой кишках 5-8 мм,Длитель-ность пребывания подслизистой основы в инфильтрированном виде на трупах составляет 1-2 минуты, после чего жидкость вытекает и стенка спадается до нормальной толщины У животных (собак) во время операции инфильтрация подслизистой оснобы на тг-жкой и толстой кишках невозможна ввиду выраженного их спазма,Длительность пребывания подслизистой основы в инфильтрированном виде на желудке составляет 3-5 минут.

Инфильтрация стенки пищеварительной трубки в различных ее отделах у больных во время операции,перед удалением пораженного участ-ка,БЫЯВила,что в основном инфильтрируется подслигистая основа,толщи-на которой на пищеБоде и желудке достигает 5-10 мм,на тонкой и толстой кишках 3-Е ммЛаружный футляр инфильтрируется незначительно, Длительность пребывания подслизистой осноеы в инфильтрированном виде составляет 3-5 мннутДри вколе иглы в серозный или мышечный слои могут наблюдаться локальные гематомы,поэтому игла при инфильтрации должна находиться в подслизистой основе.

Нами разработана методика инфильтрации подслизистой основы с целью дифференцирования слоев пищеварительной трубки в области соустья . Способ осуществляют следующим образомЛакладывавт кишечный жом на расстоянии 5-10 мм от края разы,производят циркулярное иссечение избытка внутреннего футляра так,чтобы он был ниже наружного на пищеводе и желудке не более 5 мм,на тонкой и толстой кишке -не более 3 мм. Путем вкола иглы со стороны серозы дистальнее зажи-

ма поэтапно инфильтрируют подсяизистую основу физиологическим раотЕором.В результате инфильтрация происходит механическое растяжение слоев пищеварительной трубки,особенно подслизисстой основы. Складки слизистой распршявтся,внутренний футляр удлиняется до уровня наружного, Со стороны поперечного сечения пищеварительной трубки в области соустья четко видны границы каждого слоя в отдельности,особенно подслизистой 'основы.

Разработанный нами способ дифференцирования слоев пищеварительной трубк путем инфильтрации подслизистой основы физиологическим раствором позволяет накладывать швы на отдельные слои без применения мккрохнрргнчесЕой техники.

Результаты исследования механических характеристик наружного п внутреннего футляров в области соустья, в однорядном сквозном шве Альберта и соответствующем образце стенки пищеварительной трубки без шва представлены в таблице 1,откуда видно,что результате хирургического вмешательства механическая прочность исследуемых ие:е на всех отделах пищеварительного тракта ниже механической прочности соответствующих образцов стенки без шва.

Механическая прочность однорядного сквозного шва Альберта по сравнении с механической прочностью образца стенки пищеварительной трубки без шва снижается неодинаково в различных ее отделахЯа тонкой кишке механическая прочность шва Альберта составляет соответс-твенно;усилие,Г48 %;налряжение,<5=97 %;на пищеводе -1= 59 % на желудке - Г =59 %:<Г=68 %,на толстой кишке- Г=£0 %. Учитывая,что напряжение является определяющей величиной механической прочности,то можно сказать,что механическая прочность однорядного сквозного шва Альберта на тонкой кишке самая высокая и составляет 97 % прочности образца стенки тонкой кишки без шва,на пище

Механические характеристики однсрядных швее нарухнзго и внутреннего

футляров сквозного шва Альберта и образца стенки пищеварительной трубки без шва в различных ее отделок

Таблица 1

Харжтеристакй

ГЬшрвод

Жалудас

Толстая киака

Тонкая кишка

ПЬв Шов Шсв Ткань ¡НЬв Шов Шов ' Ткань |Шов Шов Шов Ткань |ИЬв Шов Шов Ткань кзруж. вдут. Альб. без |каруж. шут, Альб. без (шруж. внут. Альб. без ¡наруж. внут. Альб. без футл. футл. шва |$утл, $утл, шва |$утл. |утл, шва |§утл. $утл, шва

_1_

Усилие Р,кгс Напряжение <3^, кгс/си2

0.73 0.8 2.2 3.7 0.5 0.65 1.1 1.9 0.43 0.44 0.75 1.5 0.45 0.64 1.6 1.8 1.4 2.5 3.5 8.3 2.1 2.5 3.8 5.6 2.3 2.2 3.2 6.0 2.1 4.0 9.0 9.3 Деформациям 7. 37 43 31 50 50 80 72 100 40 68 79 55 44 35 32 31

В процентном сннсишш к ткани без шва: усилие % напряжение^ %

В прзценгнем игнеиннии к шву Альберта: усилив ?,7.

19 17

33

напряжение <о,7. 40

21 30

36 71

59 42

28 34 37.5 45

59

45 55

59 66

28 39

57 72

29 50 37 53

56

25 35 22,5 43

28 23

80 97

40 44

воде она самая низкая и составляет 42 %,на толстой юшке ниже чем на тонкой кишке и желудке,но вше чем на пищеводе и составляет 53 % механической прочности образца стенки толстой кишки без шва,Меха-ническая лрочность\квозного шва Альберта на желудке ниже,чем на тонкой кишке,но. Енше чем на толстой и пищеводе и составляет 68 % прочности образца Стенки желудка без шва.

Сравнительный анализ механической прочности однорядных швов,наложенных на наружный и внутренний футляры,показал, что прочность однорядных шеоб,наложенных на внутренние футляры пищевода (2,5 кгс/о4 желудка (2,5 кгс/сМ^и тонкой кишки (4,0 кгс/см^ выше механической прочности однорядных швов,наложенных на наружные футляры пищевода (1,4 кгс/см|желудЕа (2Д ктс/см| и тонкой кишки (2,1 кгс/см^ На толстой кишке механическая прочность внутреннего футляра равна, механической прочности наружного (2,2 и 2,3 кгс

Механическая прочность внутренних футляров на пищеводе (2,5 кгс/см|желудке (2,5 кгс/с!^ и толстой кишке (2,2 кгс/га^ ниже прочности швов Альберта соответствующих отделов пищеварительной трубки (3,5;3,8;3,2 кгс/сМ^"и составляет соответственно в процентном отношении 71,66,72.

На тонкой кишке прочность внутреннего футляра составляет 44 % от прочности шва Альберта (9,0 кгс/о^что является самым низким показателем,хотя в абсолютном значении прочность внутреннего футляра самая высокая и выдерживает напряжение 4,0 кгс/см^в то время как на пищеводе,желудке и толстой кишке соответственно 2,5;2,5 и 2,2 кгс/см.

Сравнение деформационно-прочностных свойств наружного и внутреннего футляров в области однорядных одноименных швов показало,что деформация внутренних футляров на пищеводе,желудке и толстой кишке выше деформации наружных футляров.Эта разница наиболее выражена на

желудке (30 %) и толстой кишке (23 %) и меньше на пищеводе (11%),На тонкой кишке деформация внутреннего футляра (35 %) наоборот ниже деформации наружного футляра (44 %) на 9 %.

Учитывая результаты исследования деформационно-прочностных свойств наружного и внутреннего футляров в области соустья,мы разработали вариант двухрядного шва желудка с раздельным сшиванием наружного и внутреннего футляровАналогом его является двухрядный адаптационный шое й.Д, Кирпатовского с раздельным сшиванием подс-лизистой основы и наружного футляра,Шов обладает достаточно высокой механической прочностью,обеспечивает плотное сопоставление одноименных слоев конец в конец к зажиглеяие анастомозов по типу первичного натяжения. При растяжения пга Й,Д, Кирпатовского нагрузка в первую очередь будет ложиться на более слабый,обладающий меньшей деформацией наружный футляр,который и будет разрушаться значительно раньше внутреннего,

Для того,чтобы нагрузка в первую очередь ложилась на более прочный внутренний футляр (цодслизистую основу), нами разработан способ уменьшения деформации внутреннего футляра путем циркулярного иссечения его в области соустья ниже наружного на глубину не более 3 мм на толстой и тонкой кишке и не более 5 мм на пищеводе и желудке (рац, предложение N 1826 от 14.12,95 г.).

На предложенный нами двухрядный шов имеется авторское свидетельство на изобретение Н 1796163 от 8,10,92 г,).Приоритет изобретения от 30,03,89 г,

формула изобретения.

Способ наложения кишечного шва,вклпчающий раздельное сшигание серозно-мышечного и слизисто-подслизнстого футляров с захватом лишь подслизистого слоя,отличающегося тем,что с целью повышения мехаяи-

ческой прочности ива и уменьшения гемостаза перед наложением шва создают избыток серозно-мншечного слоя по линии П1ва,для чего иссекают слизисто-подслнзистые слои сшиваемых органов на глубину не более 3 мм на кишечнике и не более 5 мм на желудке,а затем с обеих сторон инфильтрируют подслизистый слой стандартным раствором аминокапро-новой кислоты.

Способ осуществляют следующим образом: Накладывают кишечный жом на расстоянии 5-10 мм от края раны,затем производят циркулярное иссечение слизисто-подслизистого слоя так,чтобы серозно-мышечный слой выступал над ней не более 3 мм на тонкой и толстой кишках,и ве более 5 мм на желудке и пищеводе, Путем вкола иглы со стороны серо-зы,выше жома, поэтапно инфильтрируют подслизистую основу стандартным раствором аминокапроновой кислоты,б результате чего толщина подслизистой. основы увеличивается до 5-10 мм и происходит изменение внутреннего футляра до уровня наружногоДридерживая анатомическим пинцетом подслизистую осноБу,накладывавт узловатые швы на всю ее толщину,проникая иглой между мышечным и слизистым слоями на глубину до 3-5 мм, С одной стороны вкол иглы делают у края слизис-той,выкол -у края мышечного слоя; с другой стороны-наоборот. Узлы завязывают со стороны мышечного слоя для того^тобы они не мешали заживлению слизистойЛастота швов 3 на 1 см,После завязывания шеов происходит плотное соприкосновение- всех- одноименных слоев пищеварительной тру6ки,СерозЕомьшечкые слои сопоставляют вывернутыми краями,на них накладывают ряд узловатых швов.

Способ наложения двухрядного шва можно осуществлять с применением непрерывных швов,наложенных на подслизистую основу отдельно задней и передней полуокружностей,Концы нитей сЕязыЕают.Наружныё футляры сшивают также непрерывным швом.

Результаты сравнительных исследований деформационно-прочностных свойств зва-прстогипа и ига предложенного нами даны в таблицей Для контроля приведены деформационно-прочностные свойства -аналогичного участка стенки желудка без шва,

Яз таблицы 2 и видно,что деформация внутреннего футляра шва-прототипа бслше деформации внутреннего футляра предложенного нами шва в 3 pasa {210*23 и 71+ЩДеформациз внутреннего футляра яре-роженяого нами ¡два (71+10) приближается к деформации внутреннего футляра образца стенки желудка без шва (76+6),а механическая прочность внутренних футляров сравниваемых тог одинакова (3,3+0,1 п 4,0+0,2 кгс/с>Л,Механическая прочность наружного Футляра предложенного нами шва выше механической прочности шгз прототипа в два раза и равна соответственно - 3,4+0,2 л 1.6-0,4 хге/аСПрс-чнссть наружного футляра предложенного зга выше пт-очнсстк пвг-протгглпа га счет умещавши деформации внутреннего футляра путем циркулярного иссечения его б области соустья и оЗрагсваниз избытка наружного футляра,!!?}: растяжении предложенного нами шва основная ча:ть ка-груаки ложится на внутренний футляр, который ввиду своей 5ь:соеой механической пдачнзсти защищает наружный футляр от разрушения при малых и средних нагрузках за счет уменьшения его деформации,Растяжение наружного футляра и его разрушение происходит при нагрузках, близких к разрушения внутреннего ,

Таким образом по механическим характеристикам предложенный наш исв приближается к деформащовно-протасстным свойствам соответствующего образца стени пищеварительной трубки без шва.

Экспериментальная оценка двухрядных швов с раздельным сбиванием наружного и внутреннего футляров в кодификации Й.Д, Кярпатовс-кого и нашей модификации с инфильтрацией подслизистой основы фи-

ШХАИдаИИЗ ХАРАКТЕРИСТИКИ ШВА-ПРОТОТИПА, ШВА ПРЕДИЖННОГО НАМИ И СХХЗТВЕТСТВУЮИРГО ОБРАЗЦА СТЕШИ ЯЕЛЩА

EES ШВА

ТоОлицп 2

ЭСзрвкгеристака ВЬв-прототип Прадлагенный шов Отенка желудка без шва

Оврснно-мдаечный стай Пздслиэи- стьй стой Свразно-мьшвчный «ей ПсвГ-лиэи-стай слзй Сёргано-мыивчный слА ГЬдслизистый елей

*) Дв$срсция 6 Д 44i3 210+23 45+10 71+10 , 63 7б±в

Прочгость^ кгс/смй 1,3+0,4 3,9+0,1 3,4+0,2 4,0+0,2 4,7+0,3 4,8+0,3

¥

*)3змэтяые кшвйония деформации при испытании одинаковых ойрсецаз вызваны трудностями в точной установке офззцз в заквагак,

зиологическим раствором и стандартным раствором амиокалроновой кислоты показала ,что послеоперационный период животных (собак), оперированных с применением этих швов протекал примерно одинако-во,Однако надо отметить,что у половины животных оперированных с применением нашего шва активность восстанавливалась на четвертые сутки,а оперированных швом Й,Д, Кирпатовского она восстанавливалась к 6-7 дню, Среди осложнений,имевших место среди животных оперированных с применением шва ИД. Кирпатовского,надо отметить несостоятельность анастомоза в одном случае,которая возникла на третьи сутки и привела к перикшту и смерти живогного,Еще у одной собаки на пятые сутки развился сгено5 аяастомоза,У животных,оперированных с использованием нашего шва таких осложнении не было,хотя в обеих группах животных, отмечалось по одному кровотечению,В одном случае источник кровотечения не был найден,собаЕа погибла от перитоннта,раз-вившегося от инфицирования излившейся в брюшную полость крови,У другой на третьи сутки после операции, к моменту выведения из опыта,в брюшной полости -было обнаружено около 50 мл крови,Источником кровотечения были сосуды подслизистого слоя в области анаст0М035,Кр0Е0-течение было связано, по-видимому, с неполным прошиванием богатой сосудами подслкиетой основы желудка.Спаечный процесс у животных в послеоперационном периоде протекал менее выражение в группах оперированных с применением нашего шва,В этих группах (2 и 3) к анастомозу был припаян сачьник к реже петля тонкой юшки.

При макроскопической оценке анастомозов,сформированных нашим швом в швом ЯД Кирпатовского, отмечался различный ях виддак в первой группе отек анастомоза держался до 9-12 суток после операции, тогда как во 2 и 3 группах он проходил через шесть сутокЗ первой группе животных,анастомозы которых были сформированы двухрядным

шбом ИД. Кирпатовсшо(со стороны просвета имелся валик ткани высотой до 5 мм,который держался до 15 суток,Бо 2 и 3 группах тканевого валика не-было; область анастомоза со стороны слизистой оболочки имела вид линейной раны,которая через шесть суток была еле заметной.

Морфологическое заживление анастомозов,сформированных двухрядным швом ИД, КирпатоЕСкого (1 группа) и предложенным нами швом с инфильтрацией подслнзистой основы физиологическим раствором (2 группа) и стандартным раствором аминокапроновой кислоты (3 группа) проходило не одинаково,

В 1-ой грулпеде анастомозы были сформированы швом И.Д,Кир-патовского,заживление проходила по типу первичного натяженияДерез сутки отмечено плотное сопоставление одноименных слоев стенки желудка, Небольшой диастаз краев слизистой оболочки был обусловлен об-í1

разованнем валяка,о5ращенного в просвет желудкаДерез трое суток отмечено формирование грануляционной ткани с большим количеством лейкоцитов в мышечном и подслизистом слоях,Признаков эпителизации в дне раны через трое срок не отмечено.Выражен отек,лимфосш и очаговая воспалительноклеточная инфильтрация.

Через шесть суток на дефект слизистой в области раны с обеих сторон наползает покровно-ямочный эпителий,В подслизистом и мышечном слоях зона анастомоза представлена созревающей грануляционной тканью. В окружающих тканях встречаются инфильтраты из лимфоцитов и макрофагов,признака лимфостаза и отека.

Через девять суток зпятелизация раны отчетливо выражена,Б некоторых препаратах дно раны полностью зпителизирошо.Соединитель-нотканный рубец отчетливый,сохраняется отек в подслизистом и мыле-, чном слоях, lepes двенадцать суток дефект слизистой полностью зпи-

гелизироЕал,начинается формирование отдельных желез без признаков дифферецировки клеток,нмеетсз хорошо сформированный рубец.

Через пятнадцать суток дефект слизистой оболочки полностью закрыт начинается дифференцировка эпителиальных клеток,Соедини-тельногканный рубец отчетливый,Еблизя него сохраняется небольшой отек,лимфостаз и небольшие лимфоидно-клеточные инфильтраты,

Вгларагявяые процессы в анастомозах, сформированных предложенным нами швом с инфильтрацией подслизистой основы физиологическим расггором протекали быстрее,чем в 1-ой группеЛере$ одни сутки после операции отмечалось только соприкосновение всех слоев стенки желудка между собой, В дне раны имелся сверток с большим количеством клеточных элементов и умеренным содержанием фибринаЗ некоторых препаратах в краях раны валикообразное утолщение эпителияЛо ходу раны выражен отек я умеренно выраженная инфильтрация лимфоцитами,макрофагампЛерез трое суток дефект между краями анастомоза заполнен свертком фибрина,Отмечается налолзание одного слс-я цилиндрического эпителия .с краев дефекта под сверток,В подслизистом слое явления гиперемии сосудов и лимфостаза,В мышечном и подслизистом слоях формируется грануляционная ткань,сдавливающая сверток с обеих сторон,Среди клеток грануляпионной ткани много фибробластов,плазмо-' цитов,лимфоцитов,макрофагов,лейкоциты немногочисленны. Через шесть суток дефект слизистой оболочки почти полностью закрыт покров-но-ямочным зшГгелйем,Вдоль всей линии анастомозасозревавщад грануляционная ткань.Сосуды в краях формирующегося рубца полнокровны, Через девять суток зпителизация дна раны полна?.В краях видны мелкие регенерирующие железы, Еыстланные малодифференцированным зпятелием,Отдельные железы кистозно раеширенн.Соединительноткан-ный рубец содержит рыхло и беспорядочно расположенные коллагеновые

волокна и обилие фибробластов,фиброцитов и плазиоцитовДерез двенадцать суток дефект слизистой полностью закрыт эпителием,продолжается дифференцировка эпителия, отмечается новообразование желез,Соединительнотканный рубец зрелый,коллагеновые волокна расположены упорядочение,Вокруг шовного материала встречаются гранулемы инородных тел,Б 3-й группе, где анастомозы сформированы прероженным нами швом с инфильтрацией подслизистой осеовы раствором аминокапроновой кислоты,регенераторные процессы протекали быстрее,чем во 2-й груп-пеЛерез сутки в краях слизистой оболочки расположен сверток кроБИ с наличием фибрина е виде компактно расположенных нитей,макрофагов, тромбоцитов,зритроцитог.Отмечается расширение венозных и лимфо-тнческих еосудог.Б мышечном и подслизистом слоях выражены явления отека макрофагами,лейкоцитами, В краях слизистой оболочки- наполза-ние однослойного эпителияЛерез трое суток е краях раны по ходу анастомоза- грануляционная ткань,пропитанная раствором аминокапроновой енслотыи содержащая обилие фибробластоЕ среди плазмоцитоЕ,лимфоци-тое,макрофагов,В краях_слизистой оболочки продолжается наползание на дефект-цилиндрического эпителия. По линии разреза сохраняется лим-фостаз,отек, полнокровие сосудов и инфильтрация лейкоцитами,макрофа-гамнДерез шесть суток диастаз краев слизистой оболочки полностью выстлан цилиндрическим эпнтелием,Соедиянтелшотканный рубец отчетливо сформирован ео всех слоях стенри,Отмечается обилие кровеносных сосудов среди коллагеновых волокон,Вокруг рубца сохраняются оча-гоБые лимфоцятарные и макрофагальные инфильтраты. Отека нетЛерез девять суток диастаз между краями слизистой полностью Быстлан док-ровно-ямочным эпителием,под которым видно новообразование желез,выстланных малодифференцированным зпителиемДекоторые из них КЕСТОЗНО расшИр8нк.СоедЕВительнотканный рубец зрелый,коллагеновые

волокна расположены в виде пучков. В краях рубца бидны элементы шовного • материала с очаговой^Лимфоидноклеточной инфильтрацией,кое-где гранулемы инородных телЛерез двенадцать суток зона анастомоза полностью выстлана слизистой оболочкой с формирующимися железами,Соединительнотканный рубец зрелый,отек и клеточная инфильтрация отсутствуют.

Сравнительное изучение гистологических препаратов предлагаемого нами ива с инфильтрацией подслизистой основы стандартным раствором аминокаяроиовой кислоты и физиологическим раствором выявило некоторые различия,Так, через одна сутки в препаратах с инфильтрацией аминокапрокозой кислотой сверток представлен компактно расположенными нитями фибрина и клетками,Отмечаегся умеренное полнокровие венозных и лимфатических сосудовДерез трое суток среди нитей фибрина в краях слизистой па ходу .анастомоза появляются коллагеновые волокна, В препаратах с инфильтрацией подслизистой основы физиологическим раствором,через одни сутки дно раны выполнено свертком с преобладанием клеточных элементов и умеренным количеством фибри-наДерез трое суток в мышечном и подслизистом слоях формируется рубец из коллагеноБых волокон,сдаглившаих сверток фибрина с обеих сторон с последующей его резорбцией,

Это свидетельствует о том,что сверток фибрина в препаратах с инфильтрацией подслизистой основы стандартным раствором аминокап-роновой кислоты содержит более компактно расположенные нити,что подтверждает действие амикокапроновой кислоты на местный фнбрано-лиз в ране в первые трое суток после операции.

Известно,что фибрин,являющийся матрицей для образования соединительной ткани значительно разрушается в первые трое суток после

операция фибринояитичесЕими ферментами крови в результате местного фкбрикслизазто вызывает замедление регенерации тканей в области кишечной раны,Угнетая местный фибринолиз,амивокалроновая кислота предотвращает разрушение фибрина и способствует более быстрой регенерации тканей в области анастомоза,

В препарата* с инфильтрацией подслизистой основы раствором аминокапроновсй кислоты отмечаются менее выраженные явления отека и воспаления в области анастомоза,более выраженная регенерация эпителия в начальные сроки после операции.Раньше формирующийся в подс-лизистом и мышечном слоях соединительнотканный рубец нежнее и тоньше е препаратах с инфильтрацией подслизистой основы аминокапро-новой кислотой,

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты экспериментальных исследований деформационно-прочностных свойств наружного и внутреннего футляров в области соустья показали преимущество предложенного нами шва по сравнению со шом-прогот»шом,Хоровше результаты применения предложенного нами двухрядного адаптационного шва при формировании анастомозоЕ у собак в эксперименте,подтвержденные морфологическим исследованием,позво-лили использовать их в клинике,

Двухрядный адаптационный шов применен при ушивании ран желудка, и культи двенадцатиперстной кишки, наложения гастроэнтероа-настомоза, Осложнений, связанных с применением шва, у пациентов не было,В дальнейшем мы стали использовать шов при ушивании культи прямой н ситовидной кишок при операциях Гартмана и типа Гартмана у плановых и экстренных онкологических больныхЛесостоятельности шеов после операции не былоЛостепенно мы стали применять двухряд-

вый адаптационный шов пря наложении толстошпечнкх анастомозов,после резекции толстой кишки по поводу злокачественных опухо-вей.В последующем нами была предложена модификация способа аппен-цзктомии (рацпредложение Л 1814 от 23,10,1995 г.),где двухрядный шов Выл применен ря погружения культи червеобразного отростка в условиях перитонитаЗ клинической части работы использован анализ 46 историй болезни пациентов,оперированных с применением шва в нашей модификации в хирургическом отделении городской больницы N 21 за период с 1988 по 1995 год,Возраст больных от 9 до 84 лет.Средний еоз-раст пациентов составил 37,8 года.

Первая группа 29 больных, которым была произведена операция ап-пендзктомии,Срерий Еозраст 26,2 года,Вторая группа пациентов состояла из 17 человек (5 мужчин и 12 женщин),Средний возраст составил 57,5 года.

Во второй группе ушивание ран желудка произведено у двух больных, ушивание культя двенадцатиперстной кишки при резекции желудка у одного пациента. Шести больным произведено ушыЕзке культи прямой и сигмовидной кишки при операции Гартмана и тила Гартмана,Шес-ти больным наложен анастомоз толстой кишки конеа ь конец,Одному пациенту наложен илеотрансверзоанастомоз и втором} гастроэнтероа-настомоз с межюгаечннм соустьем по Брауну,

0сложненйй,связанных с несостоятельностью швов,не было,У одного больного ,после резекции сигмовидной кишки по поводу рака,на десятые сутки после операции возникла эЕентерация ,юторач была ликвидирована, Бри ревизии брюшнои пвгооти. анастомоз состоятелен,Другон больной оперирован по погоду рака сигмовидной кишки,с прорастанием опухоли в брыжейку тонкой кишки и образованием перифокального абс-цесса,Произведена резекция сигмовидной кишки,выведена сигмосто-

маЛуявд пряней книги ушита предложенным нами швом.На пятые сутки у больного Диагностирован некроз сигмостомк,При ректроскопия выявлен некроз сигмовидной кишки протяженностью 10 см.ПрсизЕедена левосторонняя гемихолонзктомия с выведением трансверзостомы,Культя прямой кишки при ревизии состоятельнайа восьмые сутки после операции больной умер от двухсторонней пневмонии и продолжающегося пе-ритонкгаДа вскрытии признаков несостоятельности культи прямой кишки не обнаружено.

Клинические наблюдения за больными показали,что послеоперационный период протекал удовлетворительно,Функция желудочно-кишечного тракта восстанавливалась в среднем на 3-4 сутки,Среднее время пребывания больных е стационаре составило 16,2 дня (после операции на желудке,тонкой и толстой кишках -26, £ дня,а после операции аппендэк-томиии-6,1 дня),

Благоприятное течение послеоперационного периода у больных,оперированных с применением нашего шва,отсутствие осложнений при ушивании рак и наложении анастомозов свидетельствует о том, что предложенный нами двухрядный адаптационный нов является оптимальным вариантом сре ди двухрядных швов,применяемых в хирургии желудочно-кишечного тракта и может быть рекомендован ря практического применения,

ВЫВОДЫ

1,Исследования деформационно-прочностных сеойсте наружного и внутреннего футляров различных отделов пищеварительной трубки в области соустья являются актуальными и необходимыми при создании новых швов и прогнозировании их механической прочности.

2,Разрайотан способ инфильтрации подслизистой основы физиологическим раствором,позволяющий дифференцировать слои пищеварительной трубки со стороны поперечного сечения и накладывать шеы на отдельные ее слои без применения микрохирургической техники,

¿.Механическая прочность внутренних футляров в области соустья на пищеводе,желудке и тонкой кишке выше прочности наружных футляров, На толстой кишке эти показатели равны, I

Прочность наружного футляра на пищеводе самая низкая из всех отделов пищеварительной трубки,а подслизистой основы тонкой кишки -самая высокая,

4,При растяжений швов деформация внутреннего футляров по сравнению с наружным в области соустья на пищеводе,желудке и тонкой кишке значительно выше.На тонкой кишке деформация наружного футляра преобладает над внутренним,

5,?азра5отан способ уменьшения деформации внутреннего футляра в области соустья,позволяющий увеличить механическую прочность наружного футляра,

6,Разработана оптимальная методика двухрядного адаптационного

шва с раздельным сшиванием подслизистой основы и наружного футляр* _ •

Механическая прочность предложенного нами шва в. два раза выше механической прочности ива-прототипа и приближается к деформацкон-но-лрочностным свойствам образца стенки желудка без шва

7,Сравнительное морфологическое изучение особенности заживления анаатомозов,еформяроБанных двухрядным швом ИДКирпатовского и предложенным нами швом показало,что репаративные процессы в области анастомоза при использовании предложенного шва с инфильтрацией подслизистой основы стандартным раствором аминокапроновой кислоты

протекают быстрее, обеспечивают более раннюю и полноценную регенерацию слизистой оболочки !и формирование нежного рубца,

иЛояожительЕые результаты применения нашего шва в клинических условиях у 46 больных позволяют считать его оптимальным вариантом среди других двухрядных швов,применяемых в хирургии желудоч-но-кишечЕого тракта,

ПРШ1ПЕСШЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1,Для наложения швов на отдельные слои и футляры пищеварительной трубки рекомендуется применять разработанный нами способ инфильтрации подслизистой оснобы стенки в области соустья интакт-ным раствором.

2,Для адаптации и плотного сопоставления одноименных слоев конец в конец рекомендуется применять двухрядные швы с раздельным сия ванием внутреннего и наружного футляров,При формировании двухрядных швов с раздельным сшиванием наружного и внутреннего футляров в качестве первого внутреннего шва рекомендуется сшивать подсли-зистые основыдоторые при растяжении не прорезаются,не вызывают ослабления швов в первые критические дни после операции и не нарушают их герметичности,

3,Для повышения механической прочности и герметичности наружного футляра рекомендуется уменьшать деформацию внутреннего футляра в области соустья путем циркулярного иссечения его ниже уровня наружного не более 5 мм на желудке и пищеводе,до 3 мм на тонкой у толстой кишках,

. 4,Разработанный нами двухрядный адаптационный шов с раздель ным сшиванием наружного футляра и подслизистой основы технически прост, не нуждается б применения специального инструментария,малот

равматичен,доступен всем хирургам и рекомендуется е применении его при формировании анастомозов на гощеЕодегжелудке,толстай кишке,Использование его в клинике позволит снизить процент осложнений и улучшить результаты хирургического лечения больных,

5,Для ускорения процессов регенерации в области кишечной раны и повышения гемостаза рекомендуется инфильтрировать подслизистую основу пищеварительной трубки в области соустья стандартным раствором аминокапроноБой шзлоты,которая оказывает противовоспалительг ное,противоотечное и гемостатическое действие.

Список рабощопубликобмшых по теме диссертации,

1, Жуков ЕА^жахов А,Б,,Сгепаяов 3)3, Двухрядный кишечный шое с отдельным сшиванием подслизистого слоя в эксперименте и кли-внке//Сборник,Прикладные аспекты морфогенеза и регенерации в онтогенезе и экспер}шенге,СвердлоЕСк,1989,с,9§-101},

2, Жуков Е,А,,РыжахоБ АД Двухрядный кишечный шов с отдельным сшиванием поделизистой основы в эксперименте и клинике //Актуальные вопросы клинической хирургии,Пермь,! 993,с,29-31г

3, Рыжаков А,Б, Особенности морфологического заживления двухрядного кишечного шва с отдельным сшиванием подслизистой основы // III Съезд анатомовдистологов и эмбриологов Российской Федерации,Материалы сьезда,ТтеяьЛ994,с,7й,;

4,Жуков Е.А,,РыжахоЕ А,Б,,фреёнд Г.Г. Морфологическое обоснование нового шва в хирургия ¡13-й Конгресс международной ассоциации морфологов,ТЕерь,199б, Тезисы приняты к публикации в журнале "Мор-

Дзобреиеше,

Способ наложения кишечного ивдАвгорское свидетельство : 1795163 от 8.10,1992 г. Заявка К 4668856. Приоритет от 30.03.1989

Рационали&шореЕие предложения,

1,Слособ анпендэггомий,Удостоверекие выдано Пермской государс твенясй медицинской академией 23.10,95 г, 11 1814,

' 2,Способ инфильтрация подслизистой основы физислогически> раствором с целью дифференцирования слоев пищеварительной трубки области соустья^дисговерение выдано Пермской государственной медицинской академией 14.12,95 г, N 1825,

3, Способ уменьшения деформации внутреннего футляра пищеварв тельной трубки в области соустьяУдостоверение выдано Пермской ме дицинокзй академией 14.12.1995 г, К 1826.

Подпяовно к пгати Z3.04.96 • ' -" Зии бЪ'Зб «до ДО формат 60x64//* п.я.ЛЛ ______упгаменна статистики____