Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ранние хирургические осложнения после резекции желудка по поводу язвенной болезни и меры их профилактики

Министерство здравоохранения Российской Федерации

■¡7 л п п ЭД

Санкт-Петербургский Институт усовершенствования врачей

На правах рукописи

ОРФАНИДИ 'Алексей Харлампович

РАННИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО ПОВОДУ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ И МЕРЫ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ

Хирургия 14.00.27

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1992

л

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета Нижегородского медицинского института.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А. И. Горбашко; заслуженный деятель науки РСФСР, генерал-майор медицинской службы профессор М. И. Лыткин; доктор медицинских наук, профессор Ф. X. Кутушев.

Ведущее учреждение — Московский городской НИИ скорой помощи.

Защита состоится «_»_ 1992 г. в ._

часов на заседании специализированного Совета Д-07416.02. по защите докторских диссертаций при Санкт-Петербургском Государственном институте усовершенствования врачей (193015, С.-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, 41).

Автореферат разослан «_» _ 1992 года.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке института.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор А. И. ШУГАЕВ

рдиииГ''-" ^ I " - » • Л{£ЯШЛ0ЫЙ&СТЬ ПРОБЛЕМЫ

Ранние хирургические послеоперационные осложнения после резекции желудка по «оводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в повседневной практике встречаются довольно часто. Наиболее часто встречаются нарушения моторно-эвакуа-гориой функции культи желудка — 26,1 — 62,5%, непроходимость анастомоза — 1,0 — 5,6%, кровотечение — 2,4 — 9,6%, несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки — 0,5 — 3,1%, келудочпо-кшиечпого анастомоза — 0,2 — 1,6%, послеоперационной панкреатит — 1,1 — 10,5% (Масусов С. А., 1969 г.; Зажец-(ис В. И., 1970 г.; Гаипчшш А. ]М. п соавт., 1973 г.; Альхасун VI. Д., 1980 г.; Джаубаев М, О. и соавт. 1987 г. и др.).

Эти осложнения отягчают течение послеоперационного периода, югативпо сказываются к а психике больного, вызывая подчас страх ! неуверенность в благополучном исходе самой операции, требуют доведения дополнительных диагностических и лечебных мероприятии применения специальных аппаратов для отведении желудоч-юго содержимого, коррекции водно-электролитного баланса, пере-(ивашш крови и кровезаменителей и других средств, тем самым 'величивают расходы на их содержание и удлиняют сроки прсбы-1ання в стационаре. Они нередко являются непосредственной при-шюй смерти больного.

Профилактика этих осложнений, свойственных резекции желуд-а, наряду с другими (пневмония, эмболия, тромбоз легочных со-удоп, инфаркт миокарда н др.) имеют принципиальное значение снижении послеоперационной летальности.

Если учесть, что в СССР производилось более 40 тысяч операнд в год по поводу гастродуоденальных язв и летальность не мела тенденции к снижению, то эта проблема приобретает особую строту в настоящее время и продолжает оставаться актуальной.

Однако многие стороны этих осложнений до енх пор не изучены достаточной полнотой, как в отечественной, так и з зарубежной нтературе.

¡.ЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: поиски новых зффектив-ых методов профилактики ранних хирургических осложнении пос-е резекции желудка по поводу гастродуоденальных язв.

1. Изучить причины возникновения ранних хирургических ос-ожнений после резекции желудка по поводу гастродуоденальных зв.

2. Разработать классификацию ранних послеоперационных ос,-зжнешш резекции жел\'дка.

,3. Выявить связь ранних послеоперационных осложнений с ме-хдом и техникой резекции желудка.

4. Установить роль и значение характера кишечного шва и методики его наложения в возникновении ранних послеоперационных осложнений.

5. Выявить возможность применения двухрядного эверснонио-го шва пои резекции желудка по поводу гастродуоденальных язв.

С. Разработать новую схему определения размеров удаляемой части желудка при его резекции.

7. Разработать новую модификацию операции Бильрот-2, создающую лучшие, анатомические условия для функционального состояния желудочно-кишечного анастомоза.

8. Разработать новый способ обработки культи двенадцатиперстной кишки при пеиетрирующих язвах в головку поджелудочной железы без вовлечения в шов капсулы и паренхимы железы.

9. Определить соотношение гидростатического давления в культе двенадцатиперстной кишки и культе желудка.

10. Изучить рентгенологически форму желудка до и после резекции натощак и в условиях пищеварения.

11. Исследовать микрофлору желудка до н после операции и наметить пути ее предупреждения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В процессе работы было установлено, что в возникновении ранних хирургических послеоперационных осложнений: нарушения моторно-эвакуаторной функции культи желудка, непроходимоеп-желудочно-кишечного анастомоза, образования воспалительно« инфильтрата в области анастомоза, кровотечений, несостоятельно' сти культи двенадцатиперстной кишки, несостоятельности желудо чно-кпшечного анастомоза, послеоперационного панкреатита — имеют непосредственное отношение и характер кишечного шва i •способ резекции желудка.

Разработаны схемы-рекомендации по консервативному и one ратииному лечению ранних послеоперационных осложнений. Раз работай и изучен в условиях эксперимента новый двухрядньп эверсионнын кишечный шов в трех его разновидностях, сочетаю щпй в себе положительные качества .однорядных эверсионных i двухрядных швов Альберта и Шмидена, широко применяемых i настоящее время в хирургии желудочно-кишечного тракта.

Освещен ряд теоретических вопросов, связанных с проблемен кишечного шва. Разработана новая модификация резекции желуд ка по Бнльрот-2 с фиксацией петли по малой кривизне однш швом на протяжении не более одного сантиметра, прикрывая толь ко угол анастомоза и с гастропексией к круглой связке печеш< которая в отличие от операции Гофмейстера-Финстерера обеспечи

вает лучшие анатомические условия для функционального состояния анастомоза. Разработан новый способ обработки культи двенадцатиперстной кишки при пенетрнругощих язвах в головку поджелудочной железы без вовлечения в шов капсулы и паренхимы железы. Разработана схема определения размеров резекции желудка. Изучена микрофлора желудка до а после операции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Проведенное клинико-эксперпментальное исследование убедительно показало, что применение эверсионного двухрядного шва в грех его разновидностях при резекции желудка по поводу язвенной болезни желудка н двенадцатиперстной кишки в отличие от швов Альберта и Шмидена способствует уменьшению ранних хирургических послеоперационных осложнений (нарушение моторно-эвакуаторпоц функции желудка, непроходимость анастомоза, образование воспалительного инфильтрата в результате иерианасто-мозита, кровотечение, несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки и желудочно-кишечного арастомоза), тем самым сокращаются сроки пребывания больных на койке в среднем на 2—3 дня, уменьшаются расходы на их содержание, исключается применение дополнительной диагностической аппаратуры, медикаментозных средств, специальной аппаратуры для отведения желудочного содержимого п сокращению количества релапаротомий. Внедрение в практику хирургического лечения язвенной болезни ювой модификации резекции желудка по Бильрот-2 с фиксацией приводящей петли по малой кривизне на протяжении не более 1 см с гастропексией к круглой связке печени привело к улучшение функции желудочно-кишечного анастомоза — порционная эвакуация достигла 92%. Разработана классификация ранних ос-южнешш при выборе метода лечения и схема определения разменов резекции желудка.

1ПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения диссертации доложены на выездной конференции отдела, неотложной хирургии института имени Н. В. Зклифосовского (Ковров, 1974 г.; Вязники, 1975 г.), юбилейной (аучно-практической конференции врачей Московской железной Юрогп (Александров, 1977 г.), расширенном заседании кафедры ■оспитальной хирургии Горьковского медицинского института 1978 г.), на заседании кафедры онкологии Волгоградского медицинского института (1979 г.), на рабочем совещании Правления кероссийского научно-медицинского общества хирургов и проб-

лешю!! комиссии по хирургии органов брюшной полости, пищевода, вопросам гнойной хирургии ГУН ИИ МЗ РСФСР (Суздаль, 1979 г.), расширенном заседании кафедры общей хирургии Ивановского медицинского института (1980 г.).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 13 работ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Ранние хирургические осложнения после резекции желудкг по поводу гастродуоденалышх язв: кровотечение, несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки, несостоятельностг швов желудочно-кишечного анастомоза, непроходимость анастомоза, острый панкреатит наряду с другими (эмболия легочных сосу дов, инфаркт миокарда н др.)—встречаются нередко и являются под час непосредственной причиной смерти после операции. Эти осложнения зависят от вида кишечного шва, техники и способ! резекции желудка.

2. В профилактике рашшх послеоперационных осложнении целесообразно применение эверсионных двухрядных швов, сочетаю щих в себе положительные качества однорядного эверсиоиногс шва н шва Альберта.

3. По ыере всестороннего изучения этиологии и патогенеза яз сенпон болезни предлагаются новые конструктивные предложена по совершенствованию операции Бильрот-2, направленные п; уменьшение рашшх послеоперационных осложнений. Модификащн операции Б-2 с гастропексией создает лучшие анастомические ус ловня для функционального состояния желудочно-кишечного ана стой оз а.

4. Для профилактики послеоперационного панкреатита, вознн кающего г, основном при резекции желудка по поводу пенегрирую щих язв в головку поджелудочной железы, следует отказаться о' грубых травматических методов обработки культи двенадцатипер стпой кишки, прп которых в шов вовлекается капсула и паренхн ма железы.

5. Причиной послеоперационного кровотечения в подавляющи большинстве случаев является отсутствие тщательного гемостаз при применении инвагинирующих швов в ушивании малой криви; ны культи желудка и формирования анастомоза.

б. Применение двухрядного эверснонного шва, прп резекции же лудка по Б-2, новая модификация резекции желудка, обработк культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующих язвах головку поджелудочной железы позволяют сокращать на 2—4 су

ток сроки послеоперационного пребывания больных в стационаре и уменьшить расходы на их содержание.

ОБЪЕМ РАБОТЫ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Объем диссертации составляет 319 страниц, из них 264 — основной текст, 55 — указатель литературы (419 отечественных п 128 иностранных авторов). В диссертации 27 таблиц и 39 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу исследований положен анализ клинических наблюдений над 1087 больными, оперированными по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, 278 экспериментов.

Больных, в зависимости от характера применявшегося шва, разделили на две группы.

В первую группу вошло 635 человек, подвергнутых резекции желудка с применением швов Шмидеиа и Альберта (табл. 1).

Таблица 1

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ЯЗШ Н ХАРАКТЕР ОСЛОЖНЕНИИ

Локализация язвы

Число больных

Яз^енкая болезнь 12-перстиои кишки-

в т. ч. стеноз Пенетрзцня в поджелудочную железу Пенетрация в печепочно-двенадцатнперстную связку Пенетрация в печень Кровотечение

Язвенная болезнь желудка

в т. ч. стеноз Пенетрация в поджелудочную железу Пенетрация в левую долго печени Пенетрация в селезенку Пенетрация в малый сальник Кровотечение Всего

381 142 18 7 6

72 254 56 11 5 1 7 36

Та бли*а 2

пол и возраст больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

Пол

Возраст мужской женский Всего

До 20 лет 4 _ 4

От 21 до 30 лет 106 3 ■ 109

От 31 до 40 лег 284 8 292

От 41 до 50 лег 139 7 146

От 51 до 60 лег 68 4 72

60 и выше 12 — 12

Всего 613 22 635

Таблица 3

характер операции при язве желудка и двенадцатиперстной кишки с применением шва шмидена и альберта

Количество

Способ оперативного вмешательства абсолютная цифра %

Гофмейстер-Финстерер 615 96,8

Способ Я. Д. Витебского 8 1,2 Гастроеюнопластика без пересечения кишки

по нашей методике 12 1,9

Всего 635 :

Основная масса больных — 635 чел. — оперирована по способу Гофмейстера-Финстерера — вошла в первую группу.

Остальные — 555 чел. — вошли во вторую группу. В послеоперационном периоде у больных первой группы наблюдались следующие осложнения (табл. 4). 8

(Первая группа больных

Т а б л и и а 4

характер ранних послеоперационных осложнений при резекции желудка с применением швов шмидена и альберта

Характер осложнений

Кол-во осложнений

Нарушение эвакуаторной функции культи желудка 105 16,5

В т. ч.

Динамические 64 10,8

Механические 41 6,5

Инфильтрат в области анастомоза 10 1,6

В т. ч. непроходимость анастомоза 5 0,8

Кровотечения 74 11,0

В т. ч. п просвет желудочно-кишечного гракта 71 11,2

В брюшную полость 3 0,4

Несостоятельность культи -двенадцатиперстной кишки 9 1,4

Несостоятельность желудочно-кишечного анастомоза 2 0,3

Послеоперационный панкреатит 7 1,1

Всего 207 32,6

Нарушение эвакуации из культи желудка

Это осложнение встретилось у 112 больных (17,6%). Причины возникновения представлены в таблице 5.

Таблица 5

ПРИЧИНЫ нарушения эвакуаториои функции желудка в раннем послеоперационном периоде

Динамические'

Механические

1. Атония культи желудка

2. Атония отводящей петли

3. Перитонит

1. Травматический отек анастомоза

2. Анастомозит

3. Инфильтрат в область анастомоза

4. Перивисцервит, спайки

5. Непроходимость отводящей петли (инвагинация, ущемление и др,)

В клинической картине нарушения эвакуации желудка одним из ранних признаков является: отрыжка воздухом, которая имеет тухлый или кислый запах, чувство тяжести в эпигастральной области, икота, отрыгивание темноватой жидкостью, рвота в большинстве случаев с примесью разложившейся крови с неприятным зловонным запахом.

Первоначальным проявлением нарушения эвакуации у б больных была тошнота, у 14 — икота, у 8 — отрыжка, у 78 — срыги-ванне и у 41 — рвота (табл. 6). В таблице больные представлены по группам начальных признаков.

Дпспептпческне явления продолжались в основном в течение одного-трех дней после операции, данные представлены в табл. 7. В таблице больные представлены также по группам, у которых признаки нарушения эвакуации продолжались от 1 до 10 дней и более. У большинства больных наблюдалось срыгивание и рвота, что указывает на относительно быстрое развитие задержки эвакуации (в таблицу не входят случаи, где после операции применялся постоянный назогастральный зонд для отведения желудочного содержимого). У больных отмечалась угнетенность и подавленность, или, напротив, повышенная возбудимость, беспокойство, чувство страха в ожидании катастрофы в брюшной полости. Тяжело протекали осложнения, продолжавшиеся длительное время— 10 и более суток.

Клиническая оценка нарушения эвакуации желудка в послеоперационном периоде, и, особенно, причин, вызвавших его, может представлять значительные трудности. Однако установление причин нарушения эвакуации из культп желудка имеет немаловажное значение, так как от решения этого вопроса зависит тактика хирурга в отношении мероприятий, направленных па ликвидацию осложнений, которые нередко определяют исход операций.

Таблица 6

ХАРАКТЕР И СРОКИ ПОЯВЛЕНИЯ НАЧАЛЬНЫХ ПРИЗНАКОВ НАРУШЕНИЯ М0Т0РН0-ЗВАКУАТ0РН0И ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

Кол-во

больных

Начпльныа признаки

День проявления признаков нарушения

1 Ь !з 1.4 1б 'б '7 ! 8 ! 9 !ю

С

Тошчотп Ог кз

2 3

Срыги ванне

Рвота

Икота

2 — — 2 6 6

Кол-во больных Начяльныс признаки День проявления прилил ков нарушении

1 12 13 |4 5 ¡С ! 7 ¡В |9 ¡10

— Ср ыпнзанне 2 4 1 — 1 — — — — —

— Рвота — 1 — — — — — — —

18 Отрыжка Срыгиванне 1 6 4 8--1 1 1 __ ] _ 1

— Рвота — 2 3 1 — — — — — —

78 Срыгиванне 9 46 23---- —-- —

— Икота 1 3 1 1 —

— Изжога 2 1

— Рвота 4 3 1 1 —

41 ¡'пота 7 24 8 __

— Срыгиванне 1 1 1 ______ --1 1

157 Всего 21 85 45 — — 1 1 1 1 2

По клиническому течению нарушения эвакуации из культи желудка имели свои особенности, поэтому мы выделили три степени — легкую, среднюю и тяжелую.

Легкая степень — 64 наблюдения — продолжалась в течение 1—3 дней, проявлялась отрыжкой, иногда с неприятным запахом, срыгнваннем, которые самостоятельно прекращались и не требовали особых терапевтических мероприятий.

Средняя степень — 35 наблюдений — проявлялась чувством тяжести в подложечной области, отрыжкой горечью, срыгиканнем темно-коричневой или темпо-зеленой жидкостью, икотой, иногда рвотой.

В результате лечения: промывание желудка, коррекция водно-электролитных нарушений и парангералыюго питания — эти явления проходили через 5—6 дней.

Т а б л и ц а 7

продолжительность проявлений

моторно-эвакуаторных нарушений

в раннем послеоперационном периоде после резекции желудка в днях

Кол-во больных Признаки 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

С Тошнота 3 2 1

— Отрыжка 3

— Срыгиванне — __ 1

— Рпота 2

14 Икота 9 3 1 1 — — — — — —

— Отрыжка _

— Срыгиванне о 4 2

11

Кол-во больных Признаки 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

_ Рвота 1

18 Отрьпкка 10 2 — 3 — 1 1 -- 1

— Срыгивание 2 2 1

— Рвота — 1 1 2 1 1

78 Срыгиваш:е 30 31 15 2

— Икота 1 3 1

— 1 [зжога — — 3

— Рвота 3 — 1 — — — — 3 — 2

41 Рвота 18 14 5 1 — 1 1 -- 1

— Срыгивание 1 1 1

— Изжога 3 2 1 — — I I

157 Ееего 70 52 21 7 2 3 3 1 2

Тяжелая степень — 13 наблюдений — проявлялась упорно продолжавшимися срыгиваииями и обильной рвотой с прнмесыо желчи, ухудшением общего состояния больных, отсутствием аппетита, жаждой, нарастающей слабостью, быстрой утомляемостью, повышенной раздражительностью, сухостью и понижением тургора кожи,' изменением гемодпнампческих показателей — учащением пульса н снижением артериального давления. Из-за отсутствия эффекта от проводимой терапии — промывание желудка через постоянный назогастральный зонд, парантерального питания, коррекции водно-электролитного баланса, витаминотерапии, рентгенотерапии — у 5 больных возникла необходимость в повторной операции. Во время операции у всех больных был обнаружен в области желудочно-кишечного анастомоза воспалительный инфильтрат хрящевой консистенции, вызвавший его сдавление. Операции закончились наложением переднего гастроэнтероанастомоза па длинной петле с межкишечньш анастомозом. Умерло после операции 2 больных. В обоих случаях операция была предпринята с опозданием.

Кровотечение

Основными' проявлениями желудочно-кишечного кровотечения у больных были срыгивание, кровавая рвота, мелена. В одних случаях рвоте предшествовало срыгивание, в других рвота возникла после ухудшения состояния и самочувствия больного. Рвотные массы в большинстве случаев имели вид кофейной гущи, в отдельных случаях наблюдалась рвота малоизмененной кровью со сгустками. У трех больных кровотечение проявлялось только общими, характерными для внутреннего кровотечения признаками. У многих больных после кровотечения, помимо ухудшения общего состояния и изменения гемодинамнческих показателей наблюдались абдоми-12

налыше симптомы: умеренное вздутие живота, боли схваткообразного характера, преимущественно внизу живота.

По интенсивности кровотечения выделяем три степени: слабое, умеренное, сильное,

Слабое кровотечение — 27 наблюдений — проявлялось у большинства больных на вторые сутки после операции срыгнванием желудочным содержимым с примесью измененной крови, иногда рвотой. Гемодинамичсские показатели оставались стабильными. Умеренное кровотечение — 29 наблюдений — проявлялось чаще всего через сутки — срыгнванием, иногда рвотой типа кофейной гущи, тяжестью в подложечной области, вздутием живота, болыо в области мезогастрия, дегтеобразным стулом и учащением пульса до 100 ударов в минуту. Сильное кровотечение — 17 наблюдений — проявлялось в ближайшие 6—12 часов после операции, неоднократно повторяющейся рвотой, кровыо со сгустками. Иногда рвоте предшествовала икота н срыгиваиие. У больных наблюдалась выраженная слабость, бледность кожных покровов, адинамия, учащение пульса до 120 ударов в минуту и больше, падение максимального артериального давления до 90 и ниже, мелена.

Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки

В клинической картине несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки у 4 больных из 9 мы наблюдали острую форму, у остальных — стертую (Классификация В. В. Старцева, 1961 г.). При острой форме катастрофа наступала в ранние сроки — первые 2—4 дня после операции и выражалась в появлении внезапных сильных болей в правой половине живота, больше в верхнем отделе области правого подреберья, страдальческое лицо, покрытое холодным потом. Боли усиливались при глубоком вздохе. При пальпации отмечалась резкая болезненность н напряжение мышц в правом подреберье в области эпнгастрня, резко положительный синдром Щеткина-Блюмберга. У одного больного боль иррадировала в правую лопатку и плечо. У всех 4 больных отмечалась жажда и сухость во рту, высокая температура до 39° С.

У 5 больных клиническая картина расхождения швов культи двенадцатиперстной кишки протекала не остро и развивалась в более поздние сроки, через С—13 дней после операции, по типу ограниченного перитонита в области правого подреберья. У 3 больных образовался воспалительный инфильтрат с последующим аб-сцеднропапием. Несостоятельность культи у 4 больных наступила при наличии профилактически проведенной дренажной резиновой' трубки. Однако ни у одного больного не было отмечено адекватного дренирования. Все 9 больных были повторно оперированы. Произведено дренирование через дополнительный разрез в правом под-; реберье.

Несостоятельность желудочно-кишечного анастомоза

Наблюдалась у 2 больных. Диагноз установлен на основании характерной клинической картины развивающегося перитонита. Больные повторно оперированы. Умер одни больной.

Послеоперационный панкреатит

Данное осложнение наблюдалось у 7 больных. У всех этих больных язвенная болезнь осложнилась пенетрацней язвы в головку поджелудочной железы. Панкреатит развился на 3—4 сутки после операции. У 4 больных клиническая картина на фоне перенесенного большого оперативного вмешательства, при условии получения наркотиков, антигистамишшх препаратов характеризовалась весьма стертой симптоматикой. Наиболее характерными, кардинальными признаками были боли разной интенсивности, и они носили упорный характер с локализацией в зпп- или мезогастралыюй об" ласти. Рвота наблюдалась у 2 больных. У всех больных наблюдалась нарастающая слабость, пассивность, плохой аппетит, тахикардия до 120 ударов в минуту, более или менее выраженный парез кишечника и умеренное повышение амилазы — 128—256 ед., лейкоцитоз до 12000. У 2 больных на фоне панкреатита наступила несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки. Эти больные умерли после релапаротомии.

По причинам возникновения ранних послеоперационных осложнений до настоящего времени в литературе имеются противоречия и недостаточно обоснованные суждения.

, Из числа многих причин нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка после резекции его: атония культи желудка, спазма отводящей кишки, способа и техники резекции, наркоза и других — первостепенное значение имеют механические препятствия, и, прежде всего, острый воспалительный процесс в области анастомоза — анастомозпт, степень развития которого зависит от вида и методики наложения кишечного шва.

• О том, что воспалительные явления в области анастомоза возникают в первые часы после операции, подтверждается экспериментальными исследованиями многих авторов (С. А. Холдин, 1941 г.; Н. А. Тельков, 1962 г.; И. Д. Кирпатовский, 1964 г. и др.).

Нередко острый воспалительный процесс приводит к образованию в области анастомоза хрящевой консистенции инфильтрата, который становится причиной непроходимости его, в связи с чем повторная операция становится неминуемой.

Процент релапаротомии составляет 0,7—0,6% (В. С. Евдокимова, 1367 г.; Г. Г. Усков, 1968 г.; М. П. Постолов, 1968 г.; Н. Н. Са-мотаев, 1971 г.; И. К. Пнпия соавт., 1974 г. и др.). 14

Причину кровотечения многие авторы (Л. А. Еланский, 1930г.; С. Г*. Кривошеей, 1954 г.; Р. Н. Левин, 1957 г.; М. П. Постолов, 1965 г. н др.) ставят в зависимость от опыта хирурга, техники производства операции и .методики наложения кишечного шва. Поэтому в целях лучшего гемостаза ряд хирургов (А. Г. Савиных, 1954 г.; Н. А. Телков, 1901 г.; Г. П. Захарова и В. Ф. Чуенков, 1971 г. и др.) прошивают сосуды подслизистого слоя.

Среди факторов, влияющих на частоту развития недостаточности шва культи 12-перстной кишки и желудочно-кишечного анастомоза,. как общих, так и местных: постгеморрагическая анемия, нарушение водно-солевого и белкового обмена, витаминная недостаточность,, повышение давления в культе 12-перстной китки, способ обработки культи и др., важное значение в профилактике расхождения швов культи 12-перстной кишки придается методу закрытия ее и отдается предпочтение кисетному шву (И. К. Пн-пия, 1948 г.; С. В. Кривошеев, 1951 г.; Н. А. Телков, 1970 г. и др.). При недостаточности швов желудочно-кишечного анастомоза особое значение придается также характеру швов и методике их наложения (С. В. Кривошеев, 1954 г.; Б. А. Алекторов, 1955 г.; П. А. Телков, 1958 г.; Е. Я. Сабуров, 1963 г.; В. С. Маяг с соавт., 1975г.).

Следовательно, можно вполне обоснованно заключить, что несовершенство технических приемов, дефекты кишечного шва являются весьма частой, если не главной причиной неблагополучных исходов.

Поэтому неудовлетворенность хирургов общеизвестными методами наложения швов побуждает исследователей на изыскание новых, менее травматических, методов кишечного шва, обеспечивающих наиболее оптимальные условия для заживления ран пищеварительного канала. Этому вопросу посвящено очень много работ, как отечественных, так и зарубежных авторов.

Тем не менее, в этой проблеме имеется ряд спорных, недостаточно научно обоснованных вопросов, причем желудочно-кишечная хирургия находится в непосредственной связи с развитием и усовершенствованием способов наложения кишечного шва.

Некоторые авторы стараются идеализировать свой шов, называя его «атравматическим» и «асептическим».

Вряд ли такое определение может быть научным. Можно говорить о шве менее травматическом и асептическом. Атравматич-пость шва зависит не только от характера самого шва, методики его наложения, качества шовного материала, но и состояния сшиваемых тканей. Они могут быть воспаленными, рыхлыми, истонченными, гипертрофированными, кровоточащими и именно с учетом состояния тканей при любой методике хирургу следует установить норму высоты шва, расстояние между стежками, силу натяжения нити и другие моменты, имеющие немаловажное значенне при сшивании органов пищеварительного тракта.

Любой кишечный шов превращает хирургическую рану пищеварительного тракта в ушибленную (сдавление тканей стежками швов); прн этом степень повреждения тканей (кишка, желудок) находится в прямой зависимости от характера шва н методики его наложения. Следовательно, заживление анастомозов происходит вторичным натяжением, поэтому аргументация, которая приводится отдельными авторами в пользу первичного заживления, не выдерживает критики, тем более, если учесть нежность и высокую чувствительность слизистой оболочки к любой травме и обязательное присутствие инфекционного начала — первичное заживление анастомоза делается исключением.

На данном этапе развития хирургии желудочно-кишечного тракта хирургами применяется, в основном, двухрядный шов по Альберту, Шмидену и их разновидности.

Изучение этих видов швов (М. П. Максимов, 1937 г.; С. А. Холдин, 1941 г.; И. Д. Кирпатовский, 1964 г.; Н. А. Телков, 1966 г. и др.) показало, что они наряду с целым рядом ценных качеств обладают существенными недостатками, главным образом, несовершенством внутреннего ряда швов. Из отрицательных моментов следует отметить: сильное травмирование обвивным швом краев слизистой оболочки, создание в области анастомоза тканевого валика, выступающего внутрь кишки и суживающего просвет ее, образование пролежней, краевого некроза ввиду чрезмерной анемизации тканей. Кроме того, помимо неизбежного проникновения инфекции по шовному материалу, как по фитилю, имеет место и непосредственное распространение воспалительного процесса далеко за пределы кишечной раны в результате непосредственного контакта ра-неней поверхности с кишечным содержимым тотчас же после формирования анастомоза. Само воспаление в области анастомоза в свою очередь сопровождается нарушением всех видов обмена веществ, углеводного, белкового, жирового и др. с накоплением б очаге воспаления продуктов промежуточного обмена, оказывающих в свою очередь также влияние на интенсивность развития воспаления (В. Менкин, 1956 г.; М. И. Кузин, 1969 г.; И. А. Охвин и П. Я. Гапонюк 1969 г.). По мнению И. Д. Кнрпатовского (1964 г.), Н. А. Телкова (1966 г.), Е. Я. Сабурова (1963 г.), кишечный шов должен отвечать следующим требованиям: создание надежного механического и биологического герметпза; обеспечение хорошего гемостаза; сохранение полноценного питания сшиваемых тканей по линии шва; минимальное сужение просвета анастомоза при сшивании органов; максимальное уменьшение обязательных воспалительных явлений в области анастомоза; устранение излишней трав-матнзацни стенок раны; обеспечение полного соприкосновения одноименных тканей с учетом футлярного строения пищеварительцог 16

го канала; обязательное захватывание в шов при сшивании слизистой оболочки и подслизистого слоя.

К этим требованиям следует и еще одно очень важное условие — профилактика перманентного инфицирования линии шва в первые часы и дни после операции.

Очевидно поэтому, начиная с 1950 года, за рубежом стали появляться работы по разработке однорядных эверспонпых швов. Наряду с положительными особенностями этих однорядных швов: минимальное сужение анастомоза, хорошее кровоснабжение тканей, контролируемый зрением гемостаз — были отмечены и отрицательные черты — малая прочность анастомоза в первые дни после операции и спанкообразования.

Поэтому мы решили проверить возможность использования, двухрядного шва, при котором сочетаются положительные качества эверспонпых и двухрядных швов, применяемых в настоящее время в хирургии желудочно-кишечного тракта.

Экспериментальной проверке подверглось пять методов кишечных швов:

— двухрядный сквозной вворачивающий шов по Шмидену;

— двухрядный сквозной обвивной шов по Альберту;

— двухрядный эверсиошгый углообразный параллельный шов;

— двухрядный эверсионный слнзнсто-подслнзнстын вертикальный шов;

— двухрядный эверсионный зетообразнып шов.

Швы изучались на 103 кроликах в трех сериях. В двух первых на толстом кишечнике (слепой кишке) накладывался анастомоз, в третьей производилось ушивание желудка. Данные представлены в таблице 9.

В первую серию экспериментов вошли опыты с применением эверсиоиного двухрядного параллельного углообразного шва. Всего экспериментов — 194.

МЕТОДИКА ШВА

Внутренний шов из тонкой непрерывной кетгутовой нити накладывается двумя прямыми иглами. Иглы проводятся через всю толщу стенки кишки от слизистой к серозе на одной и другой стороне и завязывается узел в просвете кишки.

Затем производится непрерывный шов двумя иглами, делая. вкол тотчас же рядом с выколом в косом направлении, каждый раз перекрещивая иглы. Интервал между стежками 6—8 мм, в результате получается углообразный шов с вершиной угла на серозной эболочке. При натягивании нитей, еще до завязывания узлов, прошитые участки кишки плотно сопоставляются, тем самым обеспечивается полный гемостаз. Узел завязывается не на серозе, а так-

же на слизистой оболочке. Таким образом, прошивается в начале задняя губа анастомоза, затем передняя. После чего ножницами срезаются лишние ткани как можно ближе к первому ряду швов. По существу этот внутренний ряд можно назвать гемостатическим. С целью дезинфекции линия шва обрабатывается дважды абсолютным спиртом и накладывается наружный ряд швов непрерывной шелковой нитью.

В процессе изучения макро- и микропрепаратов был установлен очень существенный факт расправления краев анастомоза в сторону просвета и становления их встык с полной адаптацией одноименных тканей, что безусловно способствует быстрейшему заживлению раны.

Т а б л н ц а 8

СВОДНЫЕ ДАННЫЕ ЭКСПЕРИМЕНТОВ

Сроки взятия материала Кол-во животных Количество I; характер шва

Шов Шмпдеиа Шов Альберта Шов эверспошшй

■Анастомозы Гаст-рора-фпн Анастомозы Гаст-рора-фпн Угло-образный Зего-образный Сли-знсто-под-слизистый

3 часа 4 2 — 2 —. 4 — —

б часся; 4 4 — 4 _ 4 — —

12 часов 4 4 .— 4 — 4 _ —

24 часа 10 8 2 8 — 6 4 2

2 суток 11 5 1 В 1 6 5 2

4 суток 6 А — 2 — 6 — —

0 суток 8 8 2 6 1 6 3 3

8 суток 5 3 — 2 — й — —

10 суток 11 11 1 11 2 8 6 3

12 суток 10 4 — 3 — 7 — —

16 суток 9 6 2 4 2 5 5 4

20 суток 8 4 — 3 — 7 __ —

Месяц 9 8 2 7 1 6 2 3

2 месяца 4 4 — 4 — 4 — —

Всего: 103 75 10 66 7 78 25 17

И это обстоятельство дало повод к проверке в условиях эксперимента эверсионного зетообразного шва, как более простого в применении. Опыты в количестве 50 вошли во вторую серию. 16

МЕТОД И KA ШВА

Ушивание задней губы анастомоза производится со стороны просвета кишки; предварительно накладывается наружный ряд непременным швом. Первый вкол внутреннего ряда делается на одной 'мижней стороне анастомоза в направлении серозо-слизнстой, на ipyroíí — противоположной.в обратном направлении и завязывается узел. II далее каждый раз при выколе иглы па серозе противоположной стороны подтягиваются нитки до полного соприкосновения слизистых оболочек. Интервал между стежками не более 5 мм. При га кой методике происходит эвсрсия краев рапы. В конце шва узел завязывается в просвет анастомоза.

В третью серию эксперимента вошли результаты исследования торсионного слнзисто-подслпзистого вертикального шва. Всего вы-юлнено 34 эксперимента па желудке— гастрорафин.

МЕТОДИКА ШВА

Вкол производится на противоположной стороне раны желудка ta границе серозного и поделнзпетого слоя желудка вертикально шиз с выходом на слизистой высотой в 5 мм, на другой вкол и выдал производится в обратном направлении. Расстояние между стежками не более 5—7 мм.

Макро- и микроскопические исследования препаратов производились в разные сроки, начиная с 3-х часов и до 2-х месяцев. Та-íoc исследование давало нам возможность последовательно проследить процессы регенерации в области швов с момента их появле-шя и до формирования рубца.

Гистологическому исследованию подверглись кусочки тканей, гссеченные из анастомоза и фиксированные в 10%-ном растворе формалина. Препараты окрашивались гематоксилином и по Ван-Гизону.

В раннем послеоперационном периоде через 3 часа в области анастомоза макроскопически уже наблюдался травматический отек гканей с наличием различной формы и величины кровоизлияний зблизи стежков в местах выколов п вколов как со стороны серозной, так н со стороны слизистой оболочки. В опытпой группе по линии шва слизистые плотно прилегают друг к другу, шовные валики отсутствуют. В контрольной группе шовные валики заметно отеч-ты, с циаиотичпым оттенком. Микроскопически отмечается небольшой отек тканей в районе швов и кровоизлияния, в основном, в местах вколов н выколов и наличие в щели между стенками сгустков излившейся крови.

Через 6—12 часов в макролрепарагах, как опытных, так и конт-юлышх, наблюдалось дальнейшее нарастание травматического

отека и выраженная гиперемия, появление рыхлых спаек и отложение фибрина по линии швов. Со стороны просвета кишки в области эверсионных швов отмечались гиперемия и отек плотно прилегающих друг к другу слизистых оболочек с образованием небольшого пристеночного воспалительного валика с щелевидной бороздкой на его вершине — по ходу линии соприкосновения слизистых оболочек. В контрольных препаратах шовные валики резко отечны, гиперемированы, покрыты фибринозным налетом и далеко вдаются в просвет анастомозов. Микроскопически во всех слоях стенки кишки и желудка наблюдался выраженный отек тканей, кровоизлияния с нарастанием процессов деструкции травмированных тканей. В тканях, окружающих шовные нити, отмечалось большое скопление свободных элементов соединительной ткани и полиморфоядерных лейкоцитов. Процессы деструкции больше были выражены в анастомозах, выиолненых швов по Шмидепу и Альберту. Через 2 суток после операции в области швов наряду с явлениями некроза и картиной выраженного реактивного воспаления отмечалось развитие молодой соединительной ткани.

Через 4—6 суток после операции в области анастомоза — опытных и контрольных — макроскопически отмечался выраженный спаечный процесс, отложение по линии шва тонкого слоя фибрина, сквозь который просвечивались стежки швов. Воспалительные явления: гиперемия, отек в области анастомоза опытной группы были менее выражены, чем в контрольной. Со стороны слизистой в области эверсионных швов наблюдались пристеночные воспалительные Еалики с щелевидной бороздкой на вершинах, слегка выступающие в просвет анастомозов; кое-где отмечалось прорезывание швов, по окружности которых имелись небольшие участки краевого некроза.

Микроскопически отмечалось сопоставление слизистой по линии шва, менее выраженный отек и инфильтрат тканей полнморфоядер-ными лейкоцитами.

Со стороны слизистой в области контрольных анастомозов наблюдались изуродованные ассимегричными пролежнями и участками обширного краевого некроза шовные валики, выступающие далеко в просвет анастомозов. Микроскопически во всех препаратах отмечался резко выра женний отек тканей, диффз'зно-очаговая инфильтрация полиморфоядерными лейкоцитами, особенно в поделн-знстом слое. Края слизистой отстоят далеко друг от друга, между ними имеются некротические .массы.

Через 8—10 дней после операции наблюдалось уменьшение воспалительных явлений. Со стороны слизистой в области эверсионных швов наблюдались пристеночные воспалительные валики, в центре которых имелись щелевидные бороздки, образованные пло-

тпо' соприкасающимися слизистыми за исключением участков, где происходило прорезывание швов.

В контрольных препаратах в просвет анастомозов выступали резко деформированные, ассиметричпые, воспалительные шовные валики. На желудке высота валиков достигала до 15 мм.

Микроскопически в опытных и контрольных анастомозах отмечались воспалительные явления в виде отека и диффузно-очаговой инфильтрации тканей полиморфоядерньши лейкоцитами. Эти явления значительно больше были выражены в контрольных анастомозах. '■-К'-^

Через 16—20—30 диен после операции микроскопически наблюдалось дальнейшее уменьшение воспалительных явлений, усиление репарэтнвных процессов и восстановление целостности слизистой оболочки.

- "Полная эпнтедизацня в области эверслонных швов наблюдалась в сроки от 16—20 дней, тогда как в области анастомозов, выполненных швом Шмндена и Альберта, 20—30 дней и более (табл. 10).

В более поздние сроки (1—2 месяца) происходила дальнейшая дифференциация слизистой и подлежащей соединительной ткани. Молодая соединительная ткань постепенно уплотняется за счет увеличения количества коллагеновых волокон и исчезновения клеточных элементов. К этому времени высота валиков в области контрольных анастомозов значительно уменьшилась за счет обратного развития воспалительного процесса, но сами валики остаются довольно массивными и четко определяются.

Образование спаек наблюдалось при наложении шва по любой методике, по более массивные спайки образовались в области шва Шмндена из-за выраженности воспалительного ппоцесса-перпанас-томознта.

Все виды двухрядных швов приводили к образованию шовного валика по линии соустья, однако, при каждом виде шва этот валик имел свои особенности: при эверсиошшх швах валик возникал в результате травматического отека с расправлением слизистых в сторону просвета, а при швах Шмндена и Альберта в результате инвагинации тканей и воспаления. При сильном отеке и быстро нарастающем воспалении такой валик при швах Шмидепа и Альберта, состоящий из всех слоев кишечной стенки и более массивной желудочной, может сильно сузить просвет анастомоза. Высота валика зависит прежде всего от количества тканей, вовлеченных в шов, и может достигать 15 мм, что наблюдалось при ушивании ран желудка швом Шмндена.

Таблица

СРОКИ РЕГЕНЕРАЦИИ ЭПИТЕЛИЯ ТОЛСТОКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ И РАН ЖЕЛУДКА В ЗАВИС1ШОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА НАЛОЖЕННОГО КИШЕЧНОГО ШВА

Название шва

Кол-во опытов со сроком наблюдения больше 16 суток

Характер опыта

Сроки регенерации, дней

Двухрядный эвсрсиониып углообразпый параллельный шов 22 Двухрядный эверснопньш зетообразпьш шов 8 Двухрядный эверспоннын слнзнсто - подсллзнстын шов 7 Двухрядный сквозной 00-вивнон шов по Альберту 21 Двухрядный скво шоп вворачивающий шов по Шмидену 28

Толстокншечный анастомоз 16—20 Толстокншечный анастомоз 16—20

Гастрорафня 16—20 Толстокншечный анастомоз и гастрорафня 20—30

Толстокншечный анастомоз и гастрорафня 30 и более

Полученные сравнительные экспериментальные данные со всей убедительностью убеждают в том, что при эверсионном кишечном шве в трех различных вариантах заживление анастомоза происходит быстрее, по типу первичного натяжения. Чистые формы первичного натяжения кишечных анастомозов при неизбежности травматического отека, краевого некроза, даже минимального, в условиях кишечной флоры являются исключением. Анастомозы, сформированные швом Шмидеиа и Альберта, заживали вторичным натяжением.

Эверсиоиный шов в сущности своей остается кишечным швом со всеми свойственными и отрицательными свойствами, и имеет ряд преимуществ перед швами Шмидена и Альберта, а именно: минимальный захват в шов тканей; отсутствие шовного валика, вдающегося далеко в просвет соустья; надежный гемостаз, контролируемый непосредственно зрением; изоляция шовного валика анастомоза от прямого контакта с содержимым пищеварительного капала в первые часы и дни после операции; становления кишечных стенок встык в результате постепенного выпрямления их в сторону анастомоза, по типу кожной раны с адаптацией одноименных тканей.

Обязательным условием технического выполнения эверснонного шва является методическая обработка слизистой — рассечение ее

обязательно на одном уровне с серозной оболочкой. Выпавшую кое-где слизистую после наложения первого ряда шва иссекали н раневую поверхность обрабатывали с целью дезинфекции дважды абсолютным спиртом.

Так как экспериментальные исследования имеют большое практическое значение в том случае, если их выводы подтверждаются клинической практикой, поэтому, начиная с 1963 года в областной больнице, больнице скорой помощи г. Владимира и в больницах районов области оперировали 555 больных (вторая группа): по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки — 277, желудка— 278, по поводу пеитической язвы — 4 больных (табл. 10).

Выявленные патологические процессы, несомненно, осложняли выполнение операции — резекции, особенно при пенетрацин язвы двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу. Все операции были выполнены под эндотрахеальным наркозом, в послеоперационном периоде наблюдались следующие осложнения (табл. 11).

Т а б л п ц а 10

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ЯЗВЫ !1 ХАРАКТЕР ОСЛОЖНЕНИИ

Локализация

Количество

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки 277

в том числе стеноз 96

Пенетрацня в поджелудочную железу 46

Пенетрацня в псченочно-двенадцатпперстпую связку 5

Кровотечение 22

Язвенная болезнь желудка 278

в том числе стеноз 20

Малигппзацня 6

Кровотечение 10

Пенетрацня н поджелудочную железу 13

Всего ' 555

У подавляющего большинства больных — 259 — резекция желудка выполнялась методом Гофмейстера-Фннстерера, у 193 в пашей модификации операции Вильрот-2.

Не умаляя достоинств операции Гофмейстера-Фннстерера, тем не менее наш опыт в резекции желудка позволяет внести в этот метод некоторые изменения. При этом мы руководствовались тем, что в задачу резекции входит не только частичное, или полное удаление пораженного органа, но и по возможности создание оптимальных условий сохранения физиологических функций органов.

После подшивания приводящей петли по малой кривизне на протяжении 4—5 см (Е. Л. Березов, 1950 г.; А. А. Русанов, 1961 г.;

А. А. Шалимов, 1971 г.; В. С. Маят, 1975 г. и др.) создаются условия, ограничивающие сокращение поперечной мускулатуры — уменьшается глубина перистальтической волны, нарушается функ-иня фиксированной части кишки и особенно начальной, которая именно перистальтическим сокращением выполняет роль клапана, препятствующего забросу пищевых масс в приводящее колено, о чем свидетельствуют приведенные нами рентгенологические иссле-

Таблица 11

ХАРАКТЕР РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА С ПРИМЕНЕНИЕМ ЭВЕРСИОННОГО ШВА

Кол-во осложнений

Характер осложнений Кол-во больных Абсолютное число %

Нарушение эвакуаторно-,моторной функции культи желудка 22 3,9 ±0,83 в том числе динамические 10 1,5±0,57 Механические 12 1,9 ±0,62 Инфильтрат в области анастомоза 9 1,6±0,51

в том числе непроходимость анастомоза — — Кровотечения 7 1,2±0,42

в том числе гз просвет желудочно-

кишечного тракта 66

В брюшную полость 1 Несостоятельность культи 12-персгпон

кишки 5 0,9±0,31 Несостоятельность желудочно-кишечного

анастомоза — —

Послеоперационный панкреатит 3 0,5±0,31

Всего 555 47 8,5 ±1,18

дования функции приводящей петли в ответ на введение бариевой смеси — перистальтика наблюдается только по нижнему контуру ее. Поэтому мы подшиваем приводящую петлю по малой кривизне при резекции желудка по Бильрот-2 одним швом иа протяжении не более 1 см, прикрывая только угол анастомоза. В процессе резекции желудка и в пределах 2/3 нарушается связочный аппарат: пересекаются печеночно-желудочная связка по малой кривизне, же-лудочно-поперечно-ободочная — по большой, желудочно-поджелу-дочная правая и левая связка и отсекается желудок от двенадцатиперстной кишки, тем самым он становится достаточно мобильным органом.

Для более прочной фиксации культи желудка, нами, кроме подшивания культи к краям окна брыжейки, производится гастропек-

ия к круглой связке печени. Методика гастропексии заключается следующем: связка, в зависимости от ее анатомических особеп-остей, т. е. длины ее иногда с частичной мобилизацией без пере-ечения захватывается ближе к краю печени и подшивается по ма-ой кривизне культи желудка непосредственно к верхнему углу настомоза двумя шелковыми швами.

При этом желудок несколько подтягивается вверх и вправо до-бразования тупого угла между малой кривизной желудка и круг-ой связкой печени. При такой гастропексии создаются лучшие ана-эмические условия для функционального состояния культи же-удка.

Необходимость гастропексии диктуется тем, что, как показали аши исследования вначале па трупах, желудок по мере дозирован-ого наполнения его водой, а затем и в клинике в рентгенологичес-эм освещении, до и после приема завтрака, развертывается сверит вниз, слева направо, в основном, за счет большой кривизны, при гом пилорическая часть его заходит вправо за позвоночник. По-обио этому развертывается и культя желудка, после гастропексии нашей методике. При резекции культи по способу Гофмейстера-чшстерера культя по мере наполнения вытягивается в вертикаль-эй плоскости и даже отклоняется влево.

При пенетрпрующнх язвах в головку поджелудочной железы энменяется разработанный памп новый радикальный метод об-зботкн культи двенадцатиперстной кишки без вовлечения и шов апсулы и паренхимы железы, который заключается в следующем: зеле мобилизации желудка двенадцатиперстной кишки отсекается э верхнему краю язвы (дно язвы остается на органе), задняя фик-1рованная стенка кишки под контролем указательного пальца. ?еденного в просвет, путем рассечения рубцово-измененных тка-5Й мобилизуется полностью или на глубину 8—10 мм. Иссекают -излишне травмированные края культи цнркулярно и она уши-1ется тонко1"1 кетгутовой ниткой и погружается в кисет. В сомни-:льных случаях поверх кисетного шва наносится слой клея МК-6 ти МК-7.

Операция резекции желудка по Бильрот-2 в любой модпфнка-ш ввиду отсутствия пилорического жома создает новые опреде-:нные анатомические соотношения органов и функциональные их ¡аимосвязи. Поэтому, измерение гидростатического давления про-щили не только в культе двенадцатиперстной кишки, по и в куль: желудка.

Измерение давления проводили 33 больным методом открыто-катетера. При этом было установлено, что гидростатическое давние в культе двенадцатиперстной кишки имело наклонность к изышению в случаях нарушения моторно-эвакуаторной функции

•культи желудка, т. е. увеличения давления в культе сказывалось 1 изменении давления в культе двенадцатиперстной кишки.

В последней гидростатическое давление наблюдалось выше ) -30—60 мм вод. ст., чем в культе желудка.

Для определения характера микрофлоры желудка у 23 бол ных проводилось бактериологическое исследование: до операц: флора желудка оказалась весьма скудной (цитробактер, аэроба тер, ненсерпн), После операции — ацидофильные, молочно-кг лыё, гемолитический стрептококк, синегнойная палочка и др. флора идентичная флоре полости рта и тонкого кишечника.

К настоящему времени произведено 193 резекции вышеописа ной модификации, т. е. с фиксацией, приводящей кишки по мал* кривизне на протяжении не более 1 см, и с гастропексией куль желудка к круглой связке печени. Каких-либо ранних осложнен] типа синдрома приводящей петли, нарушения эвакуации не н блюдалось.

Из числа 193 больных 77 произведена рентгеноскопия ж ел уд: в ранние сроки (6—11 диен после операции резекции желудка), больных не выявлено забрасывания бария, как обычно наблюдас ся при синдроме приводящей кишки. У всех больных рентгенол гически было отмечено порционное, беспрепятственное поступлен содержимого желудка в отводящую петлю.

Предоперационная подготовка больных к операции ничем отличалась от общепринятых методов подготовки и включала себя обычные методы всестороннего обследования больных. Жел док промывался при декомпенсированных стенозах: больным ъ кануне операции обычно не разрешали принимать пищу, но не с раппчнзалц прием жидкости. После дачи наркоза больному в и-лудок для отведения содержимого его вводился толстый желуде иин зонд. Последний удалялся по окончании операции.

В комплексе послеоперационных лечебных мероприятий вкл чались мероприятия общие, частные и специальные.

К общим относились мероприятия, направленные на поддерж нме динамического равновесия процессов жизнедеятельности ор1 ь'изгда — гемодинамики, легочной вентиляции.

1\ специальным — мероприятия, направленные на ликвидащ различных осложнений, наступивших в процессе или после ог рации, например, кровотечения, нарушения эвакуаторной функц желудка и др.

К частным — мероприятия по лечению различных сопутству щнх заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхаш гипертонической болезни, сахарного диабета и пр. Объем лечен этих заболеваний и выбор медикаментов проводятся совместно терапевтом н другими специалистами.

До применения эверсионного шва из-за относительно частых (

ложпсннн у больных, проявляющихся срыгпваинем или рвотой с иримссыо разложившейся крови, ми были вынуждены от раннего кормления воздержаться, разрешали кормить больных на третьи сутки. После применения эверснонпого низа и улучшения техники резекции желудка дпспептические явления стали редкостью. Поэтому кормление больных разрешали через сутки. Кстати, Гетцен (1006 г.) после применения эверспопного шва при операции на желудке гораздо реже использовал зонд для отведения содержимого желудка, поэтому он разрешал питание па вторые сутки.

Эперспонпып шов при резекции желудка, кроме указанных выше положительных особенностей, обеспечивает п хороший гемостаз. Именно кровь, накапливающаяся в раннем послеоперационном периоде, подвергаясь разложению и гниению в условиях ахилии, ста-носнтся чуждой организму и извергается наружу в виде отрыжки, срыгнвання, рвоты. Кроме того, такая кровь, являясь хорошей питательной средой для развития микробов, способствует тем самым развитию анастомоза.

Таким образом, в результате применения при операции резекции ;елудка по Бнльрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстере-ра нового эверснонпого двухрядного шва; внедрения новой модификации резекции желудка с фиксацией приводящей петли на протяжении не более 1 см, с гастропекснен; применения нового атипичного способа обработки культи двенадцатиперстной кишки; улучшения предоперационной подготовки, квалифицированного ведения послеоперационного периода количество ранних осложнений резко снизилось (табл. 12).

Если после операции методом Гофмейстера-Финстерера с применением швов Шмндена и Альберта на 635 операций (табл. 12) г, послеоперационном периоде нарушения эвакуации составили — 16.5%, кровотечение — 11,6%, несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки — 1,4е,!), непроходимость желудочно-кишечного анастомоза — 0,8%, несостоятельность культи желудка ■— 0,3%, образование воспалительного инфильтрата в области анастомоза — 1,8%, послеоперационный панкреатит — 11%, повторно оперированы — 20 больных, в том числе по поводу послеоперационного кровотечения — 4, несостоятельности швов культи желудка — 2,непроходимости анастомоза — 5, несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки — 9, то после резекции способом Бильрот-2 на 555 операции, в том числе в модификации Гофмейстера-Финстерера — 296 операций и в нашей модификации — 193 операции с применением эверснонпого шва послеоперационные кровотечения составили только 0,9%, нарушения эвакуации из культи желудка — 2,5%, несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки — 0,7%, образование инфильтрата в области анастомоза — 1,5%. послеоперационный панкреатит — 0,1%.

Из числа этих больных повторно оперировано 3 больных по поводу несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки.

Таблица 12

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ РАННИХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИИ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПЕРВОЙ И ВТОРОЙ ГРУППЫ БОЛЬНЫХ

Резекция желудка

Характер осложнении 1-я группа 2-я -руппа

К-во К-во К-во К-во

операц. ослож., % операц. ослож., %

Нарушение эвакуации из культи

желудка 105 16,5 ±1,5 22 3,9±0,13

в том числе динамические 64 10,0± 1,19 10 1,5 ±5,7.

механические 41 6,5±0,98 12 1,9±0,62

Инфильтрат в области анастомоза 10 1,6± 1,5 19 1,6±0,54

в том числе непроходимость ана-

стомоза 5 0,8±0,Я5 — —

Кровотечение 74 11,6±1,27 7 1,2±0,47

в т. ч. в просвет желудочио-киш.

тракта 71 11,2,±1,25 5 0,8 ±0,42

в брюшной полости 3 0,4 ±0,25 2 0,3 ±0,3

Недостаточность швов 12-перстной

кишки 9 1,4±0,45 5 0,9 ±0,4

Недостаточность швов гастроэитс-

ро?.настомоза 2 0,3±0,22 — —

Послеоперационный панкреатит 7 1,1 ±0,41 3 0,5±0,31

Всего 210 33,3 ±1,87 47 4,5± 1,18

ВЫВОДЫ

1. Резекция желудка по способу Бильрот-2 в модификации Гоф-мейстера-Финстерера продолжает оставаться одним из наиболее эффективных методов в хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Ранние пострезекционные хирургические осложнения: нарушение моторно-эвакуаторной функции культи желудка, непроходимость желудочно-кишечного анастомоза, кровотечение, несостоятельность швов культи желудка н желудочно-кишечного анастомоза, послеоперационный панкреатит, являющиеся основными причинами послеоперационной летальности, — встречаются нередко и не имеют особой тенденции к снижению.

3. Непосредственным осложнением после резекции желудка по поводу язвенной болезни является нарушение эвакуации нз культи

желудка, основными причинами которого являются динамические и механические факторы.

4. Одним из самых ранних хирургических осложнений, наблюдающихся в ближайшие 6—24 часов с момента операции, является кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта из-за невозможности осуществления тщательного визуального контроля за качеством гемостаза при применении инверсионных швов.

5. Одной из причин возникновения послеоперационного панкреатита является операционная травма, наносимая поджелудочной железе при операции, предпринятой по поводу пенетрпрующих язв двенадцатиперстной кишки н при условии вовлечения в шов капсулы и паренхимы железы.

Повышение давления в культе двенадцатиперстной кишки после операции резекции желудка, являющееся одной из причин несостоятельности швов культи, зависит, в основном, от повышения давления в культе желудка, обусловленного механической причиной нарушения эвакуации.

7. Возникновение ранних хирургических послеоперационных осложнений резекции желудка определенно зависит от вида кишечного шва и методики его наложения.

8. Требованиям, предъявляемым кишечному шву, более всего отвечают разработанные нами в условиях эксперимента двухрядные эверсионные швы, чем швы Шмидена и Альберта. Макроскопические отличия заключаются в следующем:

— минимальный захват тканей по высоте в плов;

— отсутствие шовного валика, вдающегося далеко в просвет анастомоза;

— надежный гемостаз, контролируемый непосредственно зрением ;

— изоляция шовного валика от непосредственного контакта с содержимым пищеварительного тракта в первые часы и дни после операции;

— расправление краев анастомоза в течение 4—6, дней после операции в сторону просвета кишки с сопоставлением одноименных тканей (подобно кожной рапе);

— меньшая травматизация слизистых по линии шовного валика. Микроскопические:

— образование огранпчешюго краевого некроза;

— отсутствие вторичного диастаза слизистых по линии шовного валика;

— уменьшение неминуемо возникающих воспалительных явлений в области анастомоза;

— ограниченное разрастание грануляционной ткани.

9. Качественные макро- и микроскопические отличия эверсиои-

лого шва от швов Шмидена и Альберта соответствуют более раннему заживлению тканей по тину первичного заживления.

10. Ранние хирургические осложнения зависят от способа резекции и от техники выполнения самой операции. Больше они зависят от технических приемов и конструктивных особенностей при формировании желудочно-кишечного анастомоза, чем от способа резекции.

11. Операция резекции желудка по Бпльрот-2 в пашей модификации с подшиванием приводящей петли по малой кривизне на протяжении не более 1 см с целью только прикрытия верхнего угла анастомоза с гастропексией к круглой связке печени в отличи е от способа Гофмейстера-Фнистерера является более физиологической, создает лучшие анатомические условия для функционального состояния желудочно-кишечного анастомоза.

12. Разработанная нами схема определения размеров иссекаемой части желудка при его резекции, где анатомическими ориентирами для лшшн пересечения на малой и большой кривизнах избраны места разветвления сосудов, является более точной и приемлемой для практического использования.

13. Новый способ обработки культи двенадцатиперстной кишки, разработанный нами при пенетрирующих язвах в головку поджелудочной железы, с мобилизацией задней стенки и с последующим погружением культи в кисет, является более щадящим и менее травматичным, чем методы с вовлечением в шов капсулы и паренхимы железы. Для большей надежности на культю кишки в отдельных случаях наносится клей МК-6 или МК-7.

14. Компенсация нарушенного связочного аппарата желудка Црн резекции его дополнительной фиксацией к круглой связке печени способствует развертыванию культи после приема пищи по типу нерезицнровапиого желудка в двух плоскостях — вертикальной и горизонтальной, чем обеспечивается более замедленная эвакуация из желудка, в отличие от операции Гофмейстера-Финсте-рера.

15. Инфицирование культи желудка после операции в раннем периоде происходит в основном из носоглотки и ротовой полости. Для профилактики ее целесообразно полоскать ротовую полость 0,2% раствором соляной кислоты за день до операции и после нее в течение первых двух дней.

16. В целях предотвращения застоя, разложения и загнивания остатков пищевых масс и изливавшейся во время операции крови в полость культи в условиях ахлоргидрин, с последующим извержением наружу в виде рвотных масс, необходимо к концу операции добиться «сухого» желудка путем полного удаления его содержимого и тщательного гемостаза.

17. Применение эверсиоииого двухрядного шва, разработанного

нами при резекции желудка, повой модификации резекции жс-дка без фиксации приводящей петли по малой кривизне с гаст-пскспей культи к круглой связке печени, нового способа обратим культи двенадцатиперстной кишки при пенетрпрующих яз-х в головку поджелудочной железы, более качественного веде-я послеоперационного периода, привело к резкому снижению пннх хирургических осложнений.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

. Орфаниди A. X. О тактике хирурга при гастродуоденальных кровотечениях ир. 1962. № 2. С. 34—36.

2. Орфаниди А. X. Новый вариант замещения желудка после резекции петлей leií кишки без пересечения/'/ Ближ. и отд. результаты хир. язв. бол. ;келуд-и 12 п. к. Новое в хирургии и соединение тканей. Астрахань, 1968.

3. Орфаниди А. X. О гигантском гастрите// Сб. научн. тр. по хирургии. Ела-шр, 1969. С. 57—60.

4. Орфаниди А. X. О роли хирурга в диспансеризации больных// Сб. научн. по хирургии. Владимир, 1969. С. 170—171.

5. Орфаниди А. X. О некоторых причинах затекания желудочного содерлси--о в приводящую петлю после резекции желудка в модификации Фннстерера поводу язвенной болезни// Тр. 1-го Владимирского с. терапевтов. Владимир, '1. С. 226—229.

6. Орфаниди А. X. О ранних осложнениях после операции желудка по пово-гастродуодепалышх язв// Охрана труда, профилактика травм, профеесио-п.ние заболевания, лечение травм. Горький, 1973. С. 181—183.

7. Орйаниди А. X. Эверсионпьш кишечный шов в эксперименте// Эксп. хип. пест. 1975. С. 22—26.

о. Орфаниди А. X. Зависимость эвакуаторнои функции желудка от способа екции// Тр. нн-та им. II. В. Склифосовского. Остр. киш. непроходимость. Моя, 1977. Т. 26. С. 58—59.

9. Орфаниди А. X. Механические причины нарушения моторио-эвакуаторнои [кцнн желудка после резекции по поводу язвенной болезни// Тр. нн-та им. R. Скл'лфссовского. Остр. киш. непроходимость. Москва, 1977. Т. 25. С. 68—69.

10. Орфаниди А. X. Рлшшс послеоперационные осложнения после операции екции желудка по поводу гастродуоденальных язв, их профилактика и лече-

Метод, рекомендации. Горький, 1977.

11. Орфаниди A.. X. /Модификация резекции желудка по Еи.и.рот-2. Асептика штнеептика// Тр. раб. совещания правд. Всероссийского общ. хир. Моква, 6. С. 105.

12. Орфаниди А. X., Лазарев В. В., Селиверстов А. А. Профилактика ранних )ургпческнх послеоперационных осложнении после резекшш желудка по по-iy язвенной болезни// Советская мед. 1987. Лгз 7. С. 92—94.

13. Орфаниди А. X. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при пене-[ругощих язвах'/ Вестник хирургии. 1987. № 1. С. 77.