Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Двигательные нарушения, их патогенетическая коррекция при болезни Паркинсона (клинико-нейрофизиологическое и экспериментальное исследования)

На правахрукописи

Самойлова Елена Владимировна

ДВИГАТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ, ИХ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПРИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА (клинико-нейрофизиологическое и экспериментальное исследования).

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология 14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2004

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии лечебного факультета с курсом ФУВ ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета МЗ РФ (зав. кафедрой - академик РАМН, профессор Е.И. Гусев), ГУ НИИ фармакологии имени В.В. Закусова Российской академии медицинских наук (директор - академик РАМН, профессор СБ. Середенин).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Г.Н. Авакин доктор медицинских штук Е.А. Вильдман

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор P. G Мирзоки доктор медицинских наук, профессор С.Н. Илларношккин

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «_»_2004 года в «_» часов на заседании

диссертационного совета Д 001.024.01 в ГУ НИИ фармакологии имени В.В. Закусова РАМН

по адресу: 125315, Москва, ул. Балтийская, д.8.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

С диссертацией можно ознакомится в научной части Института по адресу: 125315, Москва, ул. Балтийская, д.8.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук

Е.А. Вальдман

ggf «w

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. С каждым годом растет число больных с впервые выявленной болезнью Паркинсона. Рост заболеваемости связывают, с одной стороны, с увеличением продолжительности жизни в развитых странах и, с другой, - с влиянием неблагоприятных факторов окружающей среды (Tanner, 2003). Болезнь Паркинсона относится к наиболее частым заболеваниям пожилого возраста (Гусев 2003, 2004; Duovosin, 1992; Koller, 1994; Stern 1991).По данным Всемирной организации здравоохранения число больных паркинсонизмом составляет 3,7 млн. человек. Кроме того, увеличилось число молодых больных с данной патологией, что привело к выделению в современной классификации форм раннего паркинсонизма с дебютом заболевания в 40-50 лет и ювенильной формы с дебютом заболевания до 40 лет (Diamond et al., 1989; Hughes et al., 2002).

Открытие в начале 60-х годов дофаминергической природы заболевания и внедрение в практику препаратов леводопы дало надежду тысячам больных и позволило значительно улучшить их качество жизни (Koller et al., 1999). Вместе с тем, токсичность дофасодержащих препаратов, большое количество побочных эффектов, необходимость постепенного увеличения дозы значительно ограничивает возможности их применения (Голубев, Левин, Вейн, 1999). Поэтому поиск новых лекарственных средств, обладающих эффективным лечебным действием и минимальным количеством побочных эффектов, постоянно продолжается.

В последние годы возрос интерес к производным адамантана (амантадину и мемантину) в связи с открытием новых механизмов их терапевтического действия при болезни Паркинсона (Ариимович, Га. тмина, и др., 2000; Skolimowski, Kochman et al., 2003). В экспериментальных работах установлено, что амантадин является не только непрямым агонистом дофаминергических рецепторов, но и неконкурентным антагонистом NMDA рецепторов. Это означает, что амантадин может блокировать эффекты глутамата, которые усиливаются при снижении ингибирующего воздействия нигростриарной дофаминергической системы, что обуславливает функциональный дофаминергический эффект препаратов этой группы. Кроме того, амантадин может защищать нейроны от токсического действия глутамата, являясь таким образом средством не только симптоматической, но и патогенетической терапии болезни Паркинсона (KornhUber, Weller, 1997; KornhUber et al., 1994; Weller et al., 1994; Utti et al., 1993).

Многокомпонентность механизмов развития паркинсонизма при отсутствии информации о первичном триггерном звене и взаимозависимости биохимических нарушений определяет на данном этапе развития

'I*WW!!!TOtHW№HW ,ий б®™* БИБЛИОТЕКА СПетц^рг*/,} 3

детальное изучение патогенеза и целесообразность поиска соединений, способных комплексно влиять на ряд составляющих патогенетического процесса заболевания. Такое соединение - ^2-адамангил-гексаметиленимина - гимантан найдено в ряду производных аминоадамантана. Экспериментально доказано, что гимантан оказывает выраженный дофаминпозитивный и холиннегативный эффект, имеет свойства блокатора ионных каналов NMDA глутаматных рецепторов, ингибитора МАО-В, антирадикальные свойства. Комплексный механизм действия позволяет рассматривать гимантан как потенциальное средство патогенетической терапии болезни Паркинсона (Андяржанова и др., 2001; Вальдман и др., 1999,2003; Елшанская и др., 2001)

Целью исследования явилось экспериментальное и клинико-нейрофизиологическое изучение особенностей двигательных нарушений на моделях паркинсонизма и у больных болезнью Паркинсона и оценка эффективности патогенетической терапии имеющихся нарушений производными адамантана - амантадина сульфатом и гимантаном.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать нейрофизиологические особенности двигательных нарушений на экспериментальных моделях (дрожательной и акинетико-ригидной форм) болезни Паркинсона.

2. С применением методик электромиографии, электронейромиографии оценить эффективность амантадина сульфата и гимантана при коррекции двигательных нарушений на экспериментальных моделях болезни Паркинсона.

3. Изучить клинико-нейрофизиологические особенности двигательных нарушений у больных с различными формами болезни Паркинсона.

4. Выявить клинические и нейрофизиологические особенности действия амантадина-сульфата у больных с начальными формами болезни Паркинсона.

Научная новизна. Разработан комплекс нейрофизиологических показателей для оценки двигательных нарушений и эффективности их фармакологической коррекции на экспериментальных моделях паркинсонизма. Впервые проведено нейрофизиологическое (электромиографическое и электронейромиографическое) изучение эффективности амантадина-сульфата и нового производного аминоадамантана гимантана на экспериментальных моделях паркинсонизма.

Разработан комплекс нейрофизиологических методов для объективизации оценки двигательных нарушений и эффективности проводимой терапии у больных болезнью Паркинсона. Выявлены особенности перестройки сегментарно-нейромоторного аппарата у больных болезнью Паркинсона в зависимости от тяжести и длительности заболевания.

Установленные однонаправленные нейрофизиологические изменения в эксперименте и в клинике болезни Паркинсона являются новым фактом, подтверждающим адекватность используемых экспериментальных моделей. Доказанная в эксперименте эффективность коррекции двигательных нарушений амантадина сульфатом и гимантаном, сопоставимая с нейрофизиологическими эффектами амантадина сульфата в клинике позволяет рекомендовать гимантан для дальнейшего клинического исследования в качестве противопаркинсонического средства, эффективного при дрожательной и акинетико-ригидной формах болезни Паркинсона.

Научно-практическая значимость. Разработанный комплекс

нейрофизиологических характеристик двигательных нарушений расширяет возможности использования экспериментальных моделей паркинсонизма для оценки эффективности новых препаратов.

Использование в неврологической практике разработанного комплекса нейрофизиологических методов, включающих электромиографию,

электронейромиографию, позволит объективизировать выраженность двигательных нарушений и оценить эффективность проводимой терапии у больных болезнью Паркинсона.

Определены показания к наиболее эффективному использованию амантадина-сульфата, критерии объективизации его положительного действия.

Внедрение. Результаты работы и рекомендации по применению амантадина сульфата внедрены и используются в лечебной практике на кафедре неврологии и нейрохирургии лечебного факультета с курсом ФУВ ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета (зав. кафедрой - академик РАМН, профессор Е.И.Гусев) и в неврологических отделениях клиники нервных болезней на базе городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова.

Результаты экспериментального изучения гимантана вошли в комплекс материалов доклинического изучения, представленных в ФПС МЗСР РФ для получения разрешения на клиническое изучение.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены и рекомендованы к защите на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ и ГУ НИИ фармакологии имени В.В.Закусова РАМН от 7.09.04. Основные результаты исследования представлены на Всероссийской научной конференции «Нейрофармакология в 21 веке», посвященной 110-летию академика С.В.Аничкова (Санкт-Петербург 2002), IX, X Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2002, 2003), 2-ом

Съезде Российского Научного Общества фармакологов «Фундаментальные проблемы фармакологии» (Москва, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 157 страницах печатного текста, содержит иллюстрации: 13 таблиц и 20 рисунков. Диссертация состоит из введения, 4 глав - обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов экспериментального и клинического исследования, заключения, выводов. Библиография включает 61 отечественных и 227 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящей работе проводились экспериментальные и клинические исследования.

Экспериментальные исследования выполняли на базе ГУ НИИ фармакологии имени В.В. Закусова РАМН, лаборатории психофармакологии. На первом этапе исследования была проведена нейрофизиологическая оценка препарата на экспериментальных моделях паркинсонизма, индуцированного введением нейротоксина 1-метил-4-фенил-1,2,3,6-тетрагидротиридина (МФТП) и агониста м-холинорецепторов оксотреморина.

Исследования проводились на белых беспородных крысах-самцах различного возраста от б до 10 мес., массой 350-450 г. Животные содержались в стандартных условиях вивария. Эксперименты проводились с соблюдением этических правил гуманного обращения с животными.

Фармакологически активные вещества

Производное аминоадамантана (гимантан) синтезирован в опытно-технологическом отделе НИИ фармакологии РАМН (рук. проф. Б.М.Пятин).

Нейротоксин - 1-метил-4-фенил-1,2,3,6-тетрагидропиридин (МФТП) синтезирован в химическом отделе ГУ НИИ фармакологии имени В.В.Закусова РАМН к.х.н. Шарковой Л.М. Полученное соединение было полностью идентично с образцом МФТП фирмы "Research Biochemical Inc." (США). В исследовании использовались препараты оксотреморин, амантадина сульфат (ПК-Мерц, Merz).

Методы исследования

Модель паркинсонического синдрома у крыс, вызванного системным введением нейротоксина МФТП.

МФТП вводился внутрибрюшинно в физиологическом растворе 30 мг/кг через 24 ч в течение 3 суток. Оценку основных экстрапирамидных нарушений проводили сразу после введения нейротоксина и продолжали наблюдение в течение 2-4 часов.

Модель паркинсонического синдрома у крыс, вызванного системным введением оксотреморина исходный раствор оксотреморина (в 1 мл -1 мг) 1 шел разводится в 20 мл дистиллированной воды и вводится внугрибрюшинно в количестве 0,2 мл на 100 г массы тела животного (1 мкг/кг).

Тремор оценивали по выраженности в баллах и по продолжительности, регистрируя время начала и окончания. Кроме тремора регистрировали проявления ригидности, слюнотечения, пилоэрекции.

Нейрофизиологические исследования

Нейромиографическое исследование у животных проводилось с использованием нейромиографа «Basis» фирмы «О.Т.Е. Biomedica» (Италия). Нейромиографическое исследование проводилось по стандартной программе, включавшей в себя запись ЭМГ с помощью игольчатых электродов, которые вводились в m. extensor digitorum communis и m. gastrocnemius в состоянии максимального мышечного напряжения с анализом амплитудно-частотных характеристик кривых. Кроме того, проводилась стимуляция большеберцового и срединного нервов крыс с последующим анализом параметров М-ответа мышц кисти и стопы, Н-рефлекса с икроножной мышцы, СПИ по двигательным волокнам п. medianus и п. peroneus.

Для электрической стимуляции использовались прямоугольные импульсы с длительностью от 0,05 до 2,0 мс и регулируемой интенсивностью. Частота импульсов варьировала от 1 до 100 Гц. Для оценки максимальной амплитуды мышечного ответа, в целях избежания артефактов, использовалось супрамаксимальное раздражение, превышающее вольтаж, после полученного мышечного ответа не менее, чем на 20 %.

Моделирование эксперимента

1. Проводилось изучение миографических параметров на моделях паркинсонизма. При моделировании паркинсонического синдрома (по 6-10 животных в каждой группе) нейромиографическое исследование проводилось через 30 минут после последнего введения МФТП (3-х дневное) и непосредственно после однократного введения оксотреморина. Оценивались все параметры глобальной и стимуляционной миографии по отношению к контрольной группе.

2. Проводилось ЭМГ и ЭНМГ исследование в группах крыс (2 группы по б животных) для оценки влияния гимантана и амантадина сульфата на показатели ЭМГ и ЭНМГ.

Гимантан вводился одной группе крыс в течение 5 дней перорально, ежедневно в дозе 10 мг/кг, другая группа получала, растворенную в воде таблетированную форму амантадина сульфата в дозе 50 мг/кг. Нейрофизиологические исследования проводились

до введения препаратов и на 5 день введения препаратов. Оценивались все параметры глобальной и стимуляционной миографии по отношению к контрольной группе.

3. Изучалось влияние этих препаратов на нейрофизиологические параметры на экпериментальных моделях (МФТП-индуцированного паркинсонизма и оксотремориновой модели у крыс). При изучении МФТП-модели в течение 3 дней животным вводился МФТП, на 3-й день через 30 мин. после введения токсина вводился препарат (амантадина сульфат, гимантан).

Для изучения эффектов препаратов на модели паркинсонического синдрома, вызванного введением оксотреморина, животным в течение 5 дней вводились амантадина сульфат в дозе 50 мт/кт или гимантан 10 мг/кг перорально ежедневно. После 5-го введения препаратов через 30-40- мин. вводился однократно оксотреморин.

Нейромиографическое исследование выполнялось до и после трехдневного введения МФТП, а так же через 30-40 мин после введения препарата; оксотреморин вводился однократно после пятидневного введения препаратов, нейромиографическое исследование выполнялось до и непосредственно после его введения. Оценивались все параметры глобальной и стимуляционной миографии по отношению к контрольной группе.

Клинические исследования выполнялись на кафедре неврологии и нейрохирургии лечебного факультета с курсом ФУВ ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета, стационарное обследование и наблюдение на ее клинической базе - двух неврологических отделениях ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова. В исследование было включено 30 больных (21 мужчина и 9 женщин) в возрасте от 36 до 74 лет (средний возраст составил 58,52 + 9,12) с диагнозом болезни Паркинсона, установленным согласно критериям A.J.Hughes et al. (1992). В группу не включались больные, имевшие осложненный сосудистый анамнез (наличие в анамнезе инсульта, инфаркта миокарда, гипертонической болезни, облитерирующего атеросклероза, сахарного диабета). С целью исключения сосудистого характера процесса всем больным проводилось МРТ головного мозга.

Комплексноеневрологическое исследование.

Для объективизации состояния больных и степени динамики двигательных нарушений применялись общий неврологический осмотр, контроль состояния по шкалам: шкала Hoehn M.N., Yahr M.D. (1967) в модификации Lindvall et al. (1989); шкала повседневной активности Schwab R.S. and England A.C., (1969); для более точной оценки состояния применяли унифицированную рейтинговую шкалу тяжести паркинсонизма

UPDRS (Fahn С, Elton S. et al., 1987), по которой оценивался суммарный балл, суммарный балл П раздела (повседневная активность) и Ш раздела (двигательные нарушения).

Нейромиографическое исследование включало в себя запись ЭМГ с помощью поверхностных электродов в состоянии покоя и максимального мышечного напряжения с анализом амплитудно-частотных характеристик кривых с m. thenar и т. peroneus longus. В ЭНМГ - исследование входило исследование параметров М- и Н- ответов (амплитуда, латентность, длительность), СПИ по двигательным волокнам п. medianus и п. peroneus. Для оценки состояния сегментарного рефлекторного аппарата использовали соотношение амплитуд Н-рефлекса и М-ответа, выраженное в процентах.

Исследование проводилось на электронном нейрографе NMW_v2 в компьютерном диагностическом комплексе «МБН-Нейромиограф». Использовались пластинчатые накожные регистрирующие электроды, с шириной пластин S мм, межэлектродным расстоянием 20 мм. Для электрической стимуляции использовались прямоугольные импульсы с длительностью от 0,05 до 2,00 мс и регулируемой интенсивностью. Частота импульсов варьировала от 1 до 100 Гц. Для оценки максимальной амплитуды мышечного ответа, в целях избежания артефактов, использовалось супрамаксимальное раздражение, превышающее вольтаж, после полученного мышечного ответа не менее чем на 20 %.

Методика исследования

Амантадина сульфат вводился ежедневно внутривенно капельно по 500,0 мл (0,2 г) в течение 7 дней. Клинико-нейрофизиологические исследования выполнялись до и после курса введения препарата. После внутривенных инъекций больным рекомендовалась таблетированная форма препарата в дозе 0,1 г три раза в сутки.

Общий неврологический осмотр, контроль состояния по шкалам, нейромиографическое исследование проводилось перед введением препарата и на 7 день введения.

Статистическая обработка данных.

Математическую обработку результатов клинического и нейрофизиологического исследований проводили с помощью методов вариационной статистики - с последовательным накоплением банка данных и анализом материала по группам, с вычислением средних значений, стандартных ошибок средних, медиан вариационного ряда и других параметров. Достоверность различий средних оценивалось на основе критерия Стьюдента при 95 % доверительном интервале. Оценивались коэффициенты отклонения средних от контрольных значений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Экспериментальные исследования.

1.1. Нейрофизиологическая характеристика двигательных нарушений на модели МФТП-индуцированного паркинсоннческого синдрома у крыс.

Через 3 дня после начала введения МФТП у крыс возникали отчетливые экстрапирамидные расстройства, проявляющиеся олигокинезией и мышечной ригидностью, отмечалось значительное снижение и обеднение различных видов локомоторной активности (исчезновение вертикальных стоек, поисковой активности, груминга). Наряду с двигательными нарушениями у большинства животных были отмечены снижение массы тела, гипотермия и различные вегетативные нарушения.

Нейромиографическое исследование проводилось через 30 минут после последнего введения МФТП.

У крыс с развившимся паркинсоническим синдромом кривая ЭМГ становится уреженной, появляются неритмичные потенциалы фасцикуляций, что позволяет отнести данные кривые ко II типу по классификации Юсевич Ю.С. У интактных животных регистрировалась интерференционная ЭМГ кривая (I тип кривой по классификации Юсевич Ю.С.) (рис.1).

Проведение спектрально-частотного анализа кривых по методу Берг-Фурье выявило смещение частотного спектра кривых влево, с преобладанием частот в диапазоне от 40-70 Гц (норма 80-120 Гц), что подтверждает визуально определяемое урежение кривых. Амплитуды кривых максимального мышечного сокращения с разгибателей передних конечностей (m. extensor digitorum communis) и с разгибателей задних конечностей (m. gastrocnemius) достоверно не отличались от нормы.

При анализе данных стимуляционной миографии по сравнению с контрольной группой отмечалось достоверное (р<0,05) увеличение скорости проведения импульса по двигательным волокнам (рис. 2), причем наибольшие значения скорости проведения наблюдались у наиболее старых крыс, у которых симптомы паркинсонизма были представлены в большей степени.

Амплитуда М-ответа в мышцах дистальных отделов передних и задних конечностей у животных с паркинсоническим синдромом менялась разнонаправлено. В мышцах кисти отмечалось достоверное (р<0.05) снижение амплитуды М-ответа (32,4% от контроля), а в мышцах стопы амплитуда М-ответа достоверно (р<0.05) увеличивалась (на 45,9%) (рис. 3). В группе наиболее старых крыс прирост амплитуды М-ответа составил 62,1%. Подобные изменения, по-видимому, объясняются большим изменением со стороны мотонейронов поясничного утолщения, а также большей функциональной значимостью задних конечностей.

Таким образом, при системном введении МФТП у крыс наблюдаются изменения нейрофизиологического паттерна в виде уреженной дизритмичной кривой ЭМГ, нарастания скорости проведения импульса по двигательным волокнам периферических нервов, изменения амплитудных параметров М-ответа.

1.2. Нейрофизиологическая характеристика двигательных нарушений на модели паркинсонического синдрома у крыс, вызванного оксотреморнном.

Внутрибрюшинное введение 1 мг/кг оксотреморина вызывало всю основную триаду паркинсонического синдрома: олигокинезию, ригидность и тремор. Все симптомы были максимально выражены в течение часа после введения оксотреморина. При этом преобладала дрожательно-ригидная симптоматика. Олигокинезия наблюдалась более продолжительное время, чем ригидность и тремор, которые сохранялись до 2-3 ч. Нейромиографическое исследование проводилось непосредственно после введения оксотреморина.

Ведущим симптомом являлся тремор, что находит отражение в структуре кривой ЭМГ. В «покое» и при мышечном напряжении регистрировались ритмичные залпы осцилляций с частотой 6-8 Гц (кривая III типа по классификации Юсевич Ю.С.). Средняя амплитуда залпов при максимальном мышечном усилии была выше, чем в контрольной группе (рис.1).

Рис.1. Кривая максимального мышечного напряжения с разгибателей передних конечностей у крыс: а -1 тип по классификации Юсевич Ю.С.

Ь — II тип по классификации Юсевич Ю.С с - Ш тип по классификации Юсевич Ю.С.

После введения оксотреморина отмечалось достоверное (р<0,01) увеличение скорости проведения импульса (СПИ) по двигательным волокнам п. medianus и п. peroneus с двух сторон (рис. 2). При этом также наибольшие значения отмечались у наиболее «старых» крыс (возраст превышал 9 мес.), у которых симптомы паркинсонизма были представлены в большей степени.

Рис.2. Динамика изменения скоростей проведения импульса по двигательным волокнам периферических нервов у крыс на фоне введения МФТП и оксотреморина по сравнению с контрольной группой.

* - р<0,05 по сравнению с группой контроля •• - р<0,01 по сравнению с группой контроля

Амплитуда М-ответа в мышцах дистальных отделов передних и задних

конечностей, также как и в случае введения МФТП, менялась разнонаправлено. В мышцах

кисти отмечалось снижение амплитуды М-ответа (р<0,05). В мышцах стопы амплитуда

достоверно увеличивалась (р< 0,01) (рве. 3).

Рис.3. Динамика изменения амплитуды М-ответа у крыс на фоне введения МФТП и оксотреморина по сравнению с контрольной группой. а - передние конечности Ь - задние конечности

Таким образом, на фоне оксотреморина у крыс на кривой ЭМГ наблюдается ритмичная залповая активность с частотой 6-8 Гц, более значительное, чем на МФТП-модели нарастание скорости проведения импульса по двигательным волокнам периферических нервов, сходное с МФТП изменение параметров М-ответа.

Следует отметить, что изменение показателей электронейромиографии при введении МФТП и оксотреморина имело однонаправленный характер. Увеличение СПИ по периферическим нервам, вероятнее всего, объясняется растормаживанием сегментарного периферического аппарата в связи с уменьшением тормозных надсегментарных влияний по нисходящему ретикуло-спинальному и кортико-спинальному трактам (Гусев и др., 1999,2004; Селихова, 2003; Delwaide, 2001; Hanajima et al., 2004; Flament et al., 2003). Изменением функционального состояния пула спинальных мотонейронов вследствие снижения центральных тормозных механизмов, может объясняется также снижение порога вызывания Н-рефлекса, с увеличением амплитуды Н и М-ответов (Старобинец и др. 1981; Олейник, 1978; Jasper, 1966; Kushnir et al., 2000; Sabbahietal.,2002).

13. Оценка влияния гимантана н амантадина сульфата на показатели ЭМГ и ЭНМГ у крыс

Гимантан вводился одной группе крыс (п=6) в течение 5 дней перорально, ежедневно в дозе 10 мг/кг, другая группа получала, растворенную в воде таблетированную форму амантадина сульфата в дозе 50 мг/кг. Нейрофизиологические исследования проводились до введения препаратов и на 5 день введения препаратов.

Установлено, что субхроническое введение гимантана и амантадина сульфата вызывало однонаправленные сдвиги нейромиографических параметров: возрастала амплитуда кривой максимального мышечного напряжения без изменения ее структуры; увеличивалась амплитуда М-ответа в мышцах задних конечностей, а так же нарастала скорость проведения импульса по двигательным волокнам малоберцовых нервов.

1.4. Оценка эффективности гимантана и амантадина сульфата на экспериментальных моделях паркинсонизма у крыс, индуцированных введением МФТП и оксотреморина

1.4.1. МФТП-индуцированнын пархинсонический синдром

После трехдневного введения МФТП на фоне сформировавшегося паркинсонического синдрома крысам вводился per os гимантан 10 мг/кг или амантадина сульфат 50 мг/кг.

После введения гимантана амплитуда максимального мышечного сокращения с разгибателей передних конечностей (m. extensor digitorum communis) уменьшалась.

Амплитуда М-ответа мышц кисти существенно не менялась. СПИ по двигательным

волокнам п. medianus и п. peroneus достоверно снижалась (р<0,01) (рис. 4).

Рис.4. Динамика изменения скоростей проведения импульса по двигательным волокнам периферических нервов при введении гимантана крысам с паркинсоническим синдромом, вызванным системным введением МФТП.

40

МФТП МФТП+гимантан

* - р<0,05 увеличение СПИ на фоне введения МФТП по сравнению с группой контроля ** - р<0,01 снижение СПИ при введении гимантана на фоне введения МФТП

У крыс, получавших амантадин сульфат, отмечались аналогичные изменения, однако они не достигали достоверного значения. Менялся характер записи кривой ЭМГ при мышечном усилии - амплитудно-частотные характеристики приближались к интерференционному типу записи кривой. Амплитуда М-ответа существенно не менялась. СПИ по двигательным волокнам периферических нервов имела тенденцию к снижению до показателей нормы (рис. 5).

Рис.5. Динамика изменения скоростей проведения импульса по двигательным волокнам периферических нервов при введении амантадина сульфата крысам с паркинсоническим синдромом, вызванным системным введением МФТП.

40

3

* - р<0,05 увеличение СПИ на фоне введения МФТП по сравнению с группой контроля ** - р<0,01 снижение СПИ при введении амаитадана сульфата на фоне введения МФТП

1.4.2. Оценка эффектов гнмантана н амантаднна сульфата на модели паркннсонического синдрома, вызванного оксотремормном

При однократном введении гимантана и амантадина сульфата на фоне развившихся проявлений синдрома позволило выявить лишь тенденцию к нормализации нейрофизиологических параметров, хотя отмечалось значительное снижение выраженности поведенческих проявлений. Наиболее убедительные результаты получены при предварительном введении препаратов.

Амантадина сульфат, в виде растворенной в воде таблетированной формы в дозе 80 мг/кг или гимантан в дозе 10 мг/кг вводились ежедневно перорально в течение 5 дней. Через 30-40 мин после последнего введения препаратов вводился однократно оксотреморин. Нейромиографическое исследование выполнялось до и непосредственно после его введения.

Предварительное введение амантадина сульфата и гимантана приводило к уменьшению амплитуды и частоты залпов осцилляций, возникающих при введении оксотреморина в покое и при максимальном мышечном усилии. Так же отмечалась нормализация структуры кривой ЭМГ. Амплитуда М-ответа существенно не менялась. Значения СПИ по двигательным волокнам достоверно снижались (рис.6,7). Рис.6. Динамика изменения скоростей проведения импульса по двигательным волокнам периферических нервов у крыс при паркинсоническом синдроме, вызванном системным введением оксотреморина, по сравнению с контрольной группой и при введении оксотреморина на фоне субхронического введения амантадина сульфата.

** - р<0,01 изменение СПИ при введении оксотреморина по сравнению с группой контроля и при введении оксотреморина на фоне субхронического введения амантадина сульфата.

Рис.7. Динамика изменения скоростей проведения импульса по двигательным волокнам периферических нервов у крыс при паркинсоническом синдроме, вызванном системным введением оксотреморина, по сравнению с контрольной группой и при введении оксотреморина на фоне субхронического введения гимантана.

* - р<0,05 изменение СПИ при введении оксотреморина на фоне субхронического введения гимантана

** - р<0,01 изменение СПИ при введении оксотреморина по сравнению с группой контроля

Таким образом, введение препаратов группы аминоадамантана на экспериментальных моделях паркинсонического синдрома приводит к ослаблению выраженности симптоматики, что подтверждается как визуальным наблюдением за поведением животных, так и нейрофизиологическими методами. Амантадина сульфат и гимантан оказывали нормализующее действие на функциональное состояние сегментарных структур спинного мозга, способствуя нормализации дисбаланса нисходящих активирующих и тормозных воздействий.

2.Клиннческое исследование

В исследуемой группе преобладали больные с начальными стадиями болезни Паркинсона, степенью тяжести 1-2 по шкале Hoehn and Yahr. Продолжительность заболевания у этих больных колебалась от 1 до 5 лет. У 11 больных (36,7 %) стадия болезни по шкале Hoehn and Yahr соответствовала Ш-IV стадии (табл. 1).

Провоцирующими факторами, непосредственно вызвавшими дебют болезни Паркинсона, явились: стресс (20%), обострение соматических заболеваний (6%). У 74% больных заболевание началось без воздействия каких-либо патологических факторов. Отягощенная наследственность по паркинсонизму прослеживалась у 4 больных (12%).

60 50 40

| 30

20 10 О

о

Табл. 1. Распределение больных болезнью Паркинсона в соответствии со степенью тяжести._

Степень тяжести больных Продолжительность болезни (годы)

Шкала Шкала Шкала <1 1-2 3-5 6-10 >10 Всего %

ИоеИп, иРБИ8 Количество больных

УаИг (баллы) (баллы) England (%)

1-2 1-59 80-100% 2 9 7 1 - 19 (63 33%)

3-4 60-118 60-79% - 1 6 3 1 11 (36.67%)

5 119-176 <59% -

итого 2 10 13 4 1 30(100%)

По клиническим формам преобладали смешанные формы: дрожательно-ригидная у 10 больных (33,3 %), акинетико-ригидная у 17 больных (56,7 %). Дрожательная форма наблюдалась у 2 больных (6,7 %), ригидная у 1 больного (3,3 %). Учитывая, что изолированные формы (только дрожательная и только ригидная) встречаются редко, клинически было выделено две группы больных - больные с преобладанием акинетико-ригидной симптоматики и больные с преобладанием дрожательно-ригидного симптомокомплекса (рис. 8).

В свою очередь, каждая из этих групп делилась на две подгруппы - пациенты без приема Мора содержащих препаратов и пациенты, принимающие Мора содержащие препараты. Доза дофа-содержащих препаратов в среднем колебалась от 250 до 750 мг в сутки.

Рис.8. Распределение больных в настоящем исследовании по группам.

10% В дюмгепыв-рипэдн«

форм« с притом ниш«

■ дрсамгалью-рипдоя

группа беа приема

/ Ш^^^Ишш нагана

I 30%

\ / «Яш □ аюмгию-ригидная

\ / '■В группа с приемом

наксма

□ апмтико-ртцмая

23% группа без приема

наш»

Результаты электронейрографического исследования больных сопоставлялись с результатами, полученными в контрольной группе, которую составляли мужчины и женщины (20 человек) в возрасте 55-65 лет, не страдающие болезнью Паркинсона.

При проведении фонового ЭМГ исследования у больных с акинетико-ригидной форме определялась редуцированная уреженная кривая сниженной амплитуды (II тип) (рис.9). При дрожательно-ригидной формой болезни Паркинсона в мышцах кисти и голени регистрировался Ш тип кривой ЭМГ (рис.10).

В большинстве случаев при сочетании тремора, ригидности и элементов акинезии выявлялась уреженная кривая на фоне которой регистрировались залпы осцилляций. Проведенный статистический анализ амплитудных параметров кривой максимального мышечного напряжения не выявил достоверных различий по амплитудным параметрам между дрожательно-ригидной и акинетико-ригидными формами болезни Паркинсона. Вместе с тем, уже на начальных стадиях болезни Паркинсона выявлялась тенденция к снижению амплитудных параметров кривой максимального мышечного напряжения на стороне начала двигательных нарушений как при акинетико-ригидной, так и при дрожательно-ригидной формах по сравнению с относительно интактной стороной. По мере увеличения длительности и тяжести заболевания амплитуда кривой максимального мышечного напряжения на стороне начала двигательных нарушений продолжала снижаться по сравнению с противоположной стороной.

Проведение сравнительного анализа с пациентами той же возрастной группы выявило достоверно большие (р<0,05) значения СПИ у больных болезнью Паркинсона на стороне начала двигательных нарушений. Значения СПИ достоверно (р<0,01) коррелируют по методу Спирмена с давностью заболевания. С увеличением длительности и давности заболевания СПИ имеют тенденцию к снижению, однако на стороне начала двигательных нарушений остаются выше, чем на противоположной, и это различие становится достоверным (р<0,05), не зависимо от формы заболевания.

Таблица 2. Скорость проведения импульса по двигательным волокнам срединного и малоберцового нервов у больных с дрожательно-ригидной и акинетико-ригидной формой на разных стадиях заболевания. ___

СПИ на «пораженной)» стороне, м/с СПИ на «интактной» стороне, м/с СПИ на «пораженной» стороне, м/с СПИ на «интактной» стороне, м/с

дрожательно-ригидная форма без приема Мора препаратов дрожательно-ригв фоне приема Мо иная форма на ра препаратов

п. шеШашь 58,34 ±3,33 55,8 ±5,34 52,83 ± 2,25* 47,5± 1,8

п. регопеш 47,14 + 4,58 42,01 ±4,91 42,27 ±4,67* 36,77 ±3,93

Акинетико-ригидная форма без приема Мора препаратов Акинетико-ригид] фоне приема Мо аая форма на ра препаратов

п. шечНишь 54,79 + 4,3 52,7 + 7,55 54,91+4,96* 49,91 ±5,07

п. регопеш 42,87 ±5,91 39,84 ±7,68 42,26 ±5,07 40,84 ±3,92

* -достоверное различие (р<0,05) показателей СПИ «пораженной» стороны по сравнению с «интактной»

При анализе амплитуды М-ответа на ранних стадиях заболевания существенной разницы между стороной «поражения» и «интактной» стороной не было. С течением времени и утяжелением двигательных расстройств на стороне дебюта амплитуда М-ответа на стороне двигательных нарушений превышала значения клинически «интактной» стороны, особенно в мышцах кистей. При проведении статистического анализа по методу Спирмена получены достоверные корреляции (р<0,05) значения М-ответа с тяжестью двигательных нарушений. В акинетико-ригидной группе по методу Спирмена получена достоверная (р<0,01) отрицательная сильная корреляция - 0,77) между значением М-ответа и баллом ригидности соответствующих конечностей. Выявлены различия амплитудных показателей в зависимости от формы заболевания. В группе больных с акинетико-ригидной формой болезни Паркинсона показатели были достоверно выше, чем у больных с преобладанием дрожания, однако с развитием заболевания и присоединением акинетико-ригидных расстройств различия между группами выравнивались.

Исследование Н-рефлекса в икроножных мышцах выявило асимметрию амплитуд Н-ответов с увеличением амплитуды на стороне преимущественных двигательных нарушений, что привело к повышению соотношения амплитуд Н- и М- ответов, выраженного в процентах (Амакс.Н-ответа/Амакс.М-ответа х 100%) на той же стороне. Так, на стороне преимущественных двигательных нарушений соотношение Н/М составило 25,1+2,4 %, на противоположной стороне -15,1+2,7% (р<0,05).

Таким образом, проведенное нейромиографическое исследование показало, что у больных с болезнью Паркинсона меняется структура кривой ЭМГ - у больных с дрожательной формой заболевания регистрируется залповая активность с частотой 6-8 Гц; у больных с акинетико-ригидной симптоматикой наблюдается урежение кривой, появляются отдельные высокоамплитудные разряды при мышечном усилии, либо одиночные залпы. Полученные результаты согласуются с описанными нарушениями ЭМГ у больных (Петелин, 1986; Стариков 1997; Юсевич 1972; Milanov 2000, 2002; VaПs-Sole,

2000). Существенных различий амплитудных показателей кривой максимального мышечного напряжения у больных с преобладанием дрожания или акинетико-ригидной симптоматики выявлено не было. Вместе с тем, отмечено снижение амплитуды кривой максимального мышечного напряжения на стороне «начала» заболевания по мере прогрессирования болезни Паркинсона, что может рассматриваться в качестве характеристики утяжеления клинической картины (Карабань и др. 2002; Carboncini et al,

2001). Подобное снижение амплитудных характеристик, вероятнее всего, связано с постепенным снижением силы в мышцах дистальных отделов конечностей на фоне нарастающих двигательных нарушений (Андреева и др., 1987; Левин и др. 2003),

развивающейся гипотрофией (общее похудание, связанное с уменьшением двигательной активности) мышц кисти и стопы.

Важным диагностическим нейрофизиологическим критерием болезни Паркинсона явилась СПИ по двигательным волокнам периферических нервов. Выявлены достоверно более высокие значения СПИ у больных болезнью Паркинсона по сравнению с контрольной группой. Нарастание скорости проведения является неблагоприятным прогностическим фактором, так как коррелирует с длительностью и тяжестью заболевания (Delwaide, 2001; Flament et al., 2003; Hanajima et al., 2004). Амплитуда М-ответа в большей степени коррелирует с тяжестью двигательных расстройств и мышечной ригидностью (Kushnir et al, 2000; Hallett, 1993).

Выявленные изменения со стороны сегментарного нейромоторного аппарата (высокие значения скорости проведения импульса, амплитуды М- и Н-ответов), по-видимому, объясняются уменьшением нисходящих тормозных влияний со стороны нигро-спинального тракта на интернейроны тонического рефлекса растяжения и повышением возбудимости спинальных мотонейронов (Маньковский и др. 1972; Танин 1982; Мачерет и др. 1989; Карабань, 2000; Delwaide, 1986; Kushnir et al, 2000; Romwell et al, 1983,1998).

Эти данные согласуются с результатами транскраниальной магнитной стимуляции, где также выявлено увеличение амплитуды центрального мышечного потенциала и укорочение времени центрального моторного проведения по пирамидному тракту (Гусев и др. 2004; Селихова, 2003).

Динамика клинических проявлений на фоне проведения терапии амантадина сульфатом.

В клинике больным болезнью Паркинсона амантадина сульфат вводился ежедневно внутривенно капельно по 500,0 мл (0,2 г) в течение 7 дней. Уже через 1-2 инфузии препарата отмечалось улучшение самочувствия в виде увеличения двигательной активности, подвижности больных, повышения инициативности. Клинико-неврологическое исследование проводилось после окончания курса внутривенного введения препарата. Наблюдалось улучшение выполнения «моторных» проб, снижался мышечный тонус, уверенней становилась походка, уменьшалась саливация, чувствительные нарушения, у части больных уменьшался тремор, что подтверждалось изменением бальной оценки двигательных нарушений по шкале UPDRS (табл.3).

Наибольший эффект отмечался у больных с акинетико-ригидной формой заболевания, в меньшей степени препарат оказывал действие при дрожательных формах, однако и в этом случае отмечалось уменьшение амплитуды и постоянства тремора.

Таблица 3. Динамика основных показателей шкалы ИРЭКЗ на фоне терапии амантадина-сульфатом._______

Разделы и отдельные До После % До После %

пункты шкалы ИРЭКЗ лечения лечения улучше лечения лечения улучше

ни ни

Дрожательно-ригидная Дрожательно-ригидная

форма без приема формана фонеприема

дофасодержащихпрепарато вдофасодержащихпрепарато>

Суммарный балл 45,75 + 41,75 + 8,74 71,33 + 63,67 + 10,74

шкалы 21,16 2,99 10,41 8,33

Суммарный балл 13,25 + 12,62 + 4,99 19,0 ± 18,0 + 5,26

раздела "повседневная 0,5 6,41 4,58 3,46

активность"

Суммарный балл 33,13 ± 28,5 + 13,98 52,33 ± 45,67 ± 12,73

раздела "двигательные 15,25 2,52 6,66 8,08

нарушения"

Акинетико-ригидная форма Акинетико-ригидная формана

безприема дофасодержащих фонеприема

препаратов дофасодержащихпрепарато>

Суммарный балл 44,6 ± 39,5 + 11,43 49,71 ± 39,71 ± 20,12

шкалы 12,59 6,75 18,05 20,5

Суммарный балл 12,4 ± 3,3 10,83 + 12,67 14,86 + 12,0 ± 19,27

раздела 2,4 4,02 5,54

("повседневная

активность")

Суммарный балл 32,4 + 29,0 + 10,49 35,0 + 27,86 + 20,4

раздела 9,83 5,51 14,54 15,23

("двигательные

нарушения")

Регресс двигательных нарушений сопровождался повышением средней амплитуды кривой максимального мышечного сокращения преимущественно на стороне начала двигательных нарушений, достигавшим в акинетико-ригидной форме достоверных значений (р<0,05), нормализацией ее структуры. У больных с акинетико-ригидной формой болезни Паркинсона происходила нормализация частотно-амплитудных характеристик, уменьшалось число неритмичных фасцикуляций, кривая по своей структуре приближалась к I типу кривой ЭМГ. У больных дрожательно-ригидной формой также уменьшалось количество экстрапирамидных залпов, снижалась дисперсность частотных значений (рис. 9,10).

Рис.9. Кривая максимального мышечного сокращения с мышц кисти у больного дрожательно-ригидной формой болезни Паркинсона. а - до проведения курса амантадина-сульфата Ь - у больного дрожательно-ригидной формой болезни Паркинсона

Рис. 10. Кривая максимального мышечного сокращения с мышц кисти до проведения курса амантадина-сульфата у больного акинетико-ригидной формой болезни Паркинсона. а - до проведения курса амантадина-сульфата Ъ - у больного дрожательно-ригидной формой болезни Паркинсона.

К концу курса инфузионной терапии амантадина-сульфатом отмечалось снижение СПИ на стороне двигательных нарушений и приближение к показателям контрольной группы. У больных с большой длительностью заболевания изменение скоростей имело достоверные (рО,05) значения по сравнению с фоновыми значениями СПИ в акинетико-ригидной и дрожательной группах (табл. 4).

После проведения курса инфузионной терапии амантадина сульфатом отмечалось повышение значений М-ответа преимущественно на стороне преобладания двигательных нарушений. Однако, при проведении статистического анализа, достоверных значений повышения амплитуды М-ответа в группах больных с акинетико-ригидной и дрожательной формами по сравнению с фоном не получено.

Таблица 4. Динамика изменения скорости проведения импульса по двигательным волокнам срединного и малоберцового нервов у больных с дрожательно-ригидной и акинетико-ригидной формой на разных стадиях заболевания на фоне лечения амантадина

СПИ на «пораженной» стороне, м/с до лечения СПИ на «пораженной» стороне, м/с после лечения СПИ на «пораженной» стороне, м/с до лечения СПИ на «пораженной» стороне, м/с после лечения

дрожательно-ригидная форма без приема L-dopa препаратов дрожательно-ригидная форма на фоне приема L-dopa препаратов

п. medianus 58,34 ±3,33 51,63 ±2,59 52,83 ±2,25 48,8 ±3,94*

п.peroneus 47,14 + 4,58 45,05 ±3,1 42,27 ±4,67 43,47 ±5,82

Акинетико-ригидная форма без приема L-dopa препаратов Акинетико-ригидная форма на фоне приема L-dopa препаратов

п. medianus 54,79 ±4,3 49,54 ±3,24 54,91 ±4,96 52,79 ±3,58*

п. peroneus 42,87 ±5,91 42,2 ±4,65 42,26 ±5,07 42,9 ±5,43

* - достоверное (р< 0,05) снижение СПИ, по сравнению с фоном

Таким образом, показана эффективность амантадина-сульфата у больных преимущественно с акинетико-ригидной формой заболевания как на ранних стадиях в качестве монотерапии (Арцимович и др., 2000; Морозов и др., 1995, 2001; Crosby 2003; Komhuber ct al. 1997; Skolimowski et al., 2003; Utti, 1993, 1996), так и у больных длительное время находящихся на лечении дофа-содержащими препаратами (Blanchet et al., 1996; Chase 2000; Luginger et al., 2000; Meiman et al., 1998; Shannon et al, 1987). Положительная динамика клинической картины сопровождалась нормализацией показателей, характеризующих состояние периферического нейромоторного аппарата (Федорова 19%; Karaban' et al., 2002; Milanov, 2002; Robichaud et al, 2002).

ВЫВОДЫ

1. Определены нейрофизиологические особенности двигательных нарушений на модели МФТП-индуцированного паркинсонического синдрома, характеризующегося преобладанием акинетико-ригидного снмптомокомплекса. При системном введении МФТП у крыс наблюдаются изменения нейрофизиологического паттерна в виде уреженной дизритмичной кривой ЭМГ, нарастания скорости проведения импульса по двигательным волокнам периферических нервов, изменения амплитудных параметров М-ответа.

2. Определены нейрофизиологические особенности двигательных нарушений на модели паркинсонического синдрома, индуцированного введением оксотреморина и характеризующегося преобладанием дрожательно-ригидной симптоматики. У крыс на кривой ЭМГ наблюдается ритмичная залповая активность с частотой 6-8 Гц, более значительное, чем на МФТП-модели нарастание скорости проведения

импульса по двигательным волокнам периферических нервов, сходное с МФТП изменение параметров М-ответа.

3. Амантадин-сульфат (50 мг/кг) и гимантан (10 мг/кг) на экспериментальных моделях акинетико-ригидной и дрожательной форм паркинсонического синдрома оказывали сходный эффект, проявлявшийся в однонаправленном изменении регистрируемых нейрофизиологических показателей - нормализации структуры кривой ЭМГ и функциональных характеристик нейромоторного аппарата.

4. Определены клинико-нейрофизиологические дифференциально-диагностические характеристики двигательный нарушений при болезни Паркинсона в виде структурных изменений кривой ЭМГ и параметров стимуляционной миографии, основным из которых является достоверное увеличение скорости проведения импульса на стороне начала двигательных нарушений. Установлены основные нейрофизиологические показатели оценки эффективности противопаркинсонической терапии.

5. Применение амантадина-сульфата приводило к нормализации нейрофизиологических характеристик у больных болезнью Паркинсона. Клинико-нейрофизиологическое исследование подтвердило преимущественную эффективность применения амантадина-сульфата у больных акинетико-ригидной формой заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный комплекс нейрофизиологических характеристик двигательных нарушений позволяет расширить возможности использования экспериментальных моделей паркинсонизма для оценки эффективности новых препаратов.

2. Предложенный комплекс нейрофизиологических методов, включающих электромиографию, электронейромиографию, позволяет объективизировать выраженность двигательных нарушений и оценить эффективность проводимой терапии у больных болезнью Паркинсона в неврологической практике.

3. Рекомендовано использовать амантадина-сульфат для лечения больных с начальными стадиями болезни Паркинсона, преимущественно акинетико-ригидной формой.

4. Результаты проведенного экспериментально-нейрофизиологического исследования позволяют рекомендовать гимантан для дальнейшего клинического исследования в качестве противопаркинсонического средства, эффективного при дрожательной и акинетико-ригидной формах болезни Паркинсона.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Самойлова Е.В., Катунина ЕА., Румянцев РА, Неробкова Л.Н., Авакян Г.Н., Вальдман Б.А. Влияние гимантана и амантадина на электромиографические показатели крыс с экспериментальным паркинсонизмом.// Журн. «Психофармакология и биологическая наркология» №3-4, Тезисы Всероссийской научной конференции «Нейрофармакология в 21 веке», посвященной 110-летию академика СВ.Аничкова, Санкт-Петербург 2002, с. 446.

2. Авакян Г.Н., Катунина Б.А., Самойлова Б.В. Нейрофизиологический контроль эффективности действия препаратов группы амантадина у больных болезнью Паркинсона. // Сборник материалов ГХ Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва 2002 г., с. 214

3. Авакян Г.Н., Катунина ЕА., Самойлова Е.В. Использование амантадина сульфата для лечения начальной стадии болезни Паркинсона.// Сборник материалов X Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва 2003 г., с. 265

4. Неробкова Л.Н., Воронина Т.А., Катунина Е.А., Аракелян Р.К., Вальдман Е.А., Авакян Г.Н., Самойлова Е.В. Влияние амантадина на биоэлектрическую активность мозга больных паркинсонизмом. "Фундаментальные проблемы фармакологии". Сб. тез. 2-го Съезда Российского Научного Общества фармакологов. М., 2003. Ч. П, с. 49.

5. ЕА. Катунина, Е.В. Самойлова, ЕА Вальдман, Л.Н. Неробкова, ТА. Воронина, Г.Н. Авакян. Сравнительное изучение нейрофизиологических эффектов препаратов группы аминоадамантана на экспериментальной модели паркинсонизма.// Экспериментальная и клиническая фармакология. 2004, том 67, № 2, С16-18.

6. Гусев Е.И., Авакян Г.Н., Воронина ТА., Вальдман ЕА., Неробкова Л.Н., Катунина Е.А., Самойлова Е.В. Клинико-нейрофизиологическое и экспериментальное изучение особенностей применения адамантана-сульфата при болезни Паркинсона.// Журнал невропатологии и психиатрии. - 2004 - № 9. - С. 24-29.

Подл, к печати 6 сентября 2004 г. Объем 2,5 п. л. Заказ № 176 Тираж 100 экз.

Типография Управления «Реалпроект» 119526, г. Москва, пр-г Вернадского, д. 93 корп. 1. Тел. 433-12-13

»2044!

РНБ Русский фонд

2005-4 22658

С каждым годом растет число больных с впервые выявленной болезнью Паркинсона. Рост заболеваемости связывают, с одной стороны, с увеличением продолжительности жизни в развитых странах и, с другой, - с влиянием неблагоприятных факторов окружающей среды (Tanner, 2003). Болезнь Паркинсона относится к наиболее частым заболеваниям пожилого возраста (Гусев 2003, 2004; Duovosin 1992; Koller 1994; Stern 1991). По данным Всемирной организации здравоохранения число больных паркинсонизмом составляет 3,7 млн. человек. Кроме того, увеличилось число молодых больных с данной патологией, что привело к выделению в современной классификации форм раннего паркинсонизма с дебютом заболевания в 40-50 лет и ювенильной формы с дебютом заболевания до 40 лет (Diamond, Morkham, Hoehn et al., 1989; Hughes et al., 2002).

Открытие в начале 60-х годов дофаминергической природы заболевания и внедрение в практику препаратов леводопы дало надежду тысячам больных и позволило значительно улучшить их качество жизни (Koller et al., 1999). Вместе с тем, токсичность дофасодержащих препаратов, большое количество побочных эффектов, необходимость постепенного увеличения дозы значительно ограничивает возможности их применения (Голубев, Левин, Вейн, 1999). Поэтому поиск новых лекарственных средств, обладающих эффективным лечебным действием и минимальным количеством побочных эффектов, постоянно продолжается.

В последние годы возрос интерес к производным адамантана (амантадину и мемантину) в связи с открытием новых механизмов их терапевтического действия при болезни Паркинсона. В экспериментальных работах установлено, что амантадин является не только непрямым агонистом дофаминергических рецепторов, но и неконкурентным антагонистом NMDA рецепторов. Это означает, что амантадин может блокировать эффекты глутамата, которые усиливаются при снижении ингибирующего воздействия нигростриарной дофаминергической системы, что обуславливает функциональный дофаминергический эффект препаратов этой группы. Кроме того, амантадин может защищать нейроны от токсического действия глутамата, являясь, таким образом, средством не только симптоматической, но и патогенетиской терапии болезни Паркинсона.

Многокомпонентность механизмов развития паркинсонизма при отсутствии информации о первичном триггерном звене и взаимозависимости биохимических нарушений определяет на данном этапе развития теоретических представлений более детальное изучение патогенеза и целесообразность поиска соединений, способных комплексно влиять на ряд составляющих патогенетического процесса заболевания. Такое соединение — N-2-адамантил-гексаметиленимина - гимантан отобрано из ряда производных аминоадамантана. Экспериментально доказано, что гимантан оказывает выраженный дофаминпозитивный и холиннегативный эффект, имеет свойства блокатора ионных каналов NMDA глутаматных рецепторов, ингибитора МАО-В, антирадикальные свойства. Комплексный механизм действия позволяет рассматривать гимантан как потенциальное средство патогенетической терапии болезни Паркинсона.

Целью настоящей работы явилось:

- экспериментальное и клинико-нейрофизиологическое изучение особенностей двигательных нарушений на моделях паркинсонизма и у больных болезнью Паркинсона; оценка эффективности патогенетической терапии имеющихся нарушений производными адамантана - амантадина сульфатом и гимантаном.

Задачи исследования:

1. Исследовать нейрофизиологические особенности двигательных нарушений на экспериментальных моделях (дрожательной и акинетико-ригидной форм) болезни Паркинсона.

2. С применением методики электромиографии определить эффективность амантадина сульфата и гимантана для коррекции двигательных нарушений на экспериментальных моделях болезни Паркинсона.

3. Изучить клинико-нейрофизиологические особенности двигательных нарушений у больных с различными формами болезни Паркинсона.

4. Выявить клинические и нейрофизиологические особенности действия амантадина-сульфата у больных с начальными формами болезни Паркинсона.

Научная новизна работы:

Разработан комплекс нейрофизиологических показателей для оценки двигательных нарушений и эффективности их фармакологической коррекции на экспериментальных моделях паркинсонизма. Впервые проведено нейрофизиологическое, включавшее в себя электромиографию и электронейромиографию, изучение эффективности амантадина-сульфата и нового производного аминоадамантана гимантана на экспериментальных моделях паркинсонизма.

Разработан комплекс нейрофизиологических методов для объективизации оценки двигательных нарушений и эффективности проводимой терапии у больных болезнью Паркинсона. Выявлены особенности перестройки сегментарно-нейромоторного аппарата у больных болезнью Паркинсона в зависимости от тяжести и длительности заболевания.

Установленные однонаправленные нейрофизиологические изменения в эксперименте и в клинике болезни Паркинсона являются новым фактом, подтверждающим адекватность используемых экспериментальных моделей. Доказанная в эксперименте эффективность коррекции двигательных нарушений амантадина сульфатом и гимантаном, сопоставимая с нейрофизиологическими эффектами амантадина сульфата в клинике позволяет рекомендовать гимантан для дальнейшего клинического исследования в качестве противопаркинсонического средства, эффективного при дрожательной и акинетико-ригидной формах болезни Паркинсона.

Практическая значимость работы:

Разработанный комплекс нейрофизиологических характеристик двигательных нарушений расширяет возможности использования экспериментальных моделей паркинсонизма для оценки эффективности новых препаратов.

Использование в неврологической практике разработанного комплекса нейрофизиологических методов, включающих электромиографию, электронейромиографию, позволит объективизировать выраженность двигательных нарушений, и оценить эффективность проводимой терапии у больных болезнью Паркинсона.

Определены показания к наиболее эффективному использованию амантадина-сульфата, критерии объективизации его положительного действия.

Внедренне

Результаты работы и рекомендации по применению амантадина сульфата внедрены и используются в лечебной практике на кафедре неврологии и нейрохирургии лечебного факультета с курсом ФУВ ГУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета (зав. кафедрой -академик РАМН, профессор Е.И.Гусев) и в неврологических отделениях клиники нервных болезней на базе городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова.

Результаты экспериментального изучения гимантана вошли в комплекс материалов доклинического изучения, представленных в ФГК МЗСР РФ для получения разрешения на клиническое изучение.

ВЫВОДЫ

1. Определены нейрофизиологические особенности двигательных нарушений на модели МФТП-индуцированного паркинсонического синдрома, характеризующегося преобладанием акинетико-ригидного симптомокомплекса. При системном введении МФТП у крыс наблюдаются изменения нейрофизиологического паттерна в виде уреженной дизритмичной кривой ЭМГ, нарастания скорости проведения импульса по двигательным волокнам периферических нервов, изменения амплитудных параметров М-ответа.

2. Определены нейрофизиологические особенности двигательных нарушений на модели паркинсонического синдрома, индуцированного введением оксотреморина и характеризующегося преобладанием дрожательно-ригидной симптоматики. У крыс на кривой ЭМГ наблюдается ритмичная залповая активность с частотой 6-8 Гц, более значительное, чем на МФТП-модели нарастание скорости проведения импульса по двигательным волокнам периферических нервов, сходное с МФТП изменение параметров М-ответа.

3. Амантадин-сульфат (50 мг/кг) и гимантан (10 мг/кг) на экспериментальных моделях акинетико-ригидной и дрожательной форм паркинсонического синдрома оказывали сходный эффект, проявлявшийся в однонаправленном изменении регистрируемых нейрофизиологических показателей - нормализации структуры кривой ЭМГ и функциональных характеристик нейромоторного аппарата.

4. Определены клинико-нейрофизиологические дифференциально-диагностические характеристики двигательный нарушений при болезни Паркинсона в виде структурных изменений кривой ЭМГ и параметров стимуляционной миографии, основным из которых является достоверное увеличение скорости проведения импульса на стороне начала двигательных нарушений. Установлены основные нейрофизиологические показатели оценки эффективности противопаркинсонической терапии. 5. Применение амантадина-сульфата приводило к нормализации нейрофизиологических характеристик у больных болезнью Паркинсона. Клинико-нейрофизиологическое исследование подтвердило преимущественную эффективность применения амантадина-сульфата у больных акинетико-ригидной формой заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный комплекс нейрофизиологических характеристик двигательных нарушений позволяет расширить возможности использования экспериментальных моделей паркинсонизма для оценки эффективности новых препаратов.

2. Предложенный комплекс нейрофизиологических методов, включающих электромиографию, электронейромиографию, позволяет объективизировать выраженность двигательных нарушений и оценить эффективность проводимой терапии у больных болезнью Паркинсона в неврологической практике.

3. Рекомендовано использовать амантадина-сульфат для лечения больных с начальными стадиями болезни Паркинсона, преимущественно акинетико-ригидной формой.

4. Результаты проведенного экспериментально-нейрофизиологического исследования позволяют рекомендовать гимантан для дальнейшего клинического исследования в качестве противопаркинсонического средства, эффективного при дрожательной и акинетико-ригидной формах болезни Паркинсона.