Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Дубликатурный шов для профилактики и лечения послеоперационных вентральных грыж

На правах рукописи

Абрамов Владимир Александрович

Дубликатурный шов для профилактики и лечения послеоперационных вентральных грыж

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород, 2009

003469484

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор ¡Макаров Николай Алексеевич

доктор медицинских наук Мухин Алексей Станиславович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Измайлов Сергей Геннадьевич, Институт ФСБ России (г. Нижний Новгород);

доктор медицинских наук, профессор Власов Алексей Петрович, Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва (г. Саранск).

Ведущее учреждение: Российский научный центр хирургии РАМН им. акад. Б.В. Петровского (г. Москва)

Защита диссертации состоится « » 2009 года в « » часов

на заседании диссертационного совета Д 208.061.01 при Нижегородской государственной медицинской академии (603005, г.Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10\1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, За).

Автореферат разослан « » 2009 года

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Паршиков В.В.

Общая характеристика работы

Актуальность темы.

Несмотря на то, что на сегодняшний день всесторонне изучены этиологические факторы герниогенеза, разработаны и внедрены новейшие технологии и материалы, исследованы и подвергнуты критическому анализу множество методов пластик, проблема послеоперационных вентральных грыж продолжает оставаться актуальной (Агафонов О.И., 2008).

По данным отечественных и зарубежных авторов частота послеоперационных вентральных грыж составляет 3 - 15% (Жебровский В.В., 2005; Когепкоу М., 2001), а после гинекологических операций - 53,8% (Дерюгина М.С., 1997). Это связано с увеличением числа оперативных вмешательств, расширением объёма операций на органах брюшной полости, а также увеличением числа госпитальных штаммов возбудителей раневой инфекции, резистентных к большинству современных антибиотиков. Наибольшее число послеоперационных грыж возникает после экстренных лапаротомий (Власов А.П., 2005; КукошМ.В., 2008).

Частота рецидивов послеоперационных грыж составляет от 10 до 60% (Измайлов С.Г., 2002; Жебровский В.В., 2005), а повторных рецидивов в 3-4 раза больше (Фёдоров В.Д., 2000; Тимошин А.Д., 2003), причем вновь образованные грыжи по своим размерам обычно превосходят предыдущие. Следует отметить, что существует прямая зависимость между размером лапаро-томии и вероятностью образования послеоперационной грыжи (№Ьш Ь., 1995).

Летальность после грыжесечений при больших и гигантских грыжах достигает 12-21% (Заривчатский М.Ф., 1996; Рольщиков И.М., 2001). Основная причина смерти - развитие тяжелой сердечно-легочной недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде. При этом повышение внутрибрюшного давления ведет к высокому стоянию диафрагмы, уменьшению экскурсии легких, гипоксии, что в свою очередь усугубляет парез кишечника и прогресси-

рующее повышение внутрибрюшного давления. Это является причиной несостоятельности швов передней брюшной стенки и рецидива грыжи (Jly-комский Г.М., 1987).

После экстренных операций, выполненных по поводу ущемления грыжи, число рецидивов оказывается еще выше, чем после плановых грыжесечений вследствие того, что пластика передней брюшной стенки проводится в условиях повышенного внутрибрюшного давления за счет явлений кишечной непроходимости (Грубник В.В., 2001).

В настоящее время предложено более 350 способов пластики передней брюшной стенки, и количество их продолжает увеличиваться. Многие из современных способов либо достаточно сложны и требуют определённой подготовки и временных затрат, либо необходимо применение специальной, как правило, дорогостоящей аппаратуры или материалов, что снижает их преимущества и резко ограничивает использование в большинстве стационаров, особенно в ургентной хирургии. Однако, несмотря на научный прогресс и внедрение современных хирургических технологий, число послеоперационных вентральных грыж не имеет тенденции к снижению. Кроме того, решение этой проблемы является ещё и социальной задачей, так как 50-60% грыженосителей являются людьми трудоспособного возраста от 31 до 50 лет (Жебровский В.В., 2005; Shaikh N.,1994).

Вышесказанное свидетельствует о том, что возникла необходимость разработки и внедрения достаточно простого, эффективного и малозатратного способа пластики передней брюшной стенки, применимого как для профилактики, так и для лечения грыж в экстренной и плановой хирургии. Поэтому нами был разработан оригинальный дубликатурный шов, отвечающий, на наш взгляд, этим требованиям.

Цель исследования.

Предложить новый способ профилактики и лечения послеоперационных вентральных грыж, позволяющий уменьшить их число, обосновать и доказать его эффективность.

Задачи.

1. Разработать оригинальный дубликатурный шов для лапарорафии и герниопластики.

2. Создать физико-математическую модель дубликатурного шва и изучить в эксперименте прочностные характеристики мышечно-апоневротического комплекса передней брюшной стенки при его исполнении.

3. Провести сравнительный анализ результатов клинического применения дубликатурного шва и традиционных методов для профилактики и лечения послеоперационных вентральных грыж.

Научная новизна.

Впервые при ушивании дефектов передней брюшной стенки после лапа-ротомий и пластике грыжевых ворот при послеоперационных вентральных грыжах научно обоснована возможность эффективного применения оригинального дубликатурного шва (патент РФ №2180552, приоритет от 24.07.00г).

Впервые разработана и предложена физико-математическая модель оригинального дубликатурного шва с целью исследования его прочностных характеристик.

Практическая значимость работы.

Оригинальный дубликатурный шов ввиду его высокой прочности и простоты может быть применён для ушивания лапаротомных ран и грыжевых дефектов передней брюшной стенки в экстренной и плановой хирургии.

Положения, выносимые на защиту.

Предложенный дубликатурный шов позволяет восстанавливать анатомическую целостность мышечно-апоневротического комплекса передней брюшной стенки, соединяет однородные ткани, обеспечивает механическую прочность и малую травматичность соединения краёв раны за счёт снижения нагрузки на сшиваемые ткани, что позволяет уменьшить число послеоперационных вентральных грыж.

Внедрение в практику.

Результаты исследования получили практическое применение в работе хирургических отделений МЛПУ «Городская клиническая больница №40» (г. Нижний Новгород), ЦРБ г. Выкса.-Материалы исследования используются и лекциях и семинарах на кафедре хирургии ЦПК и ППС для врачей-курсантов, клинических ординаторов и интернов.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Внедрение новых научных разработок в практику медицинского обеспечения органов, войск и организаций ПС РФ» (Н. Новгород, 2003), на областной конференции хирургов, посвящённой актуальным проблемам практической хирургии (Н.Новгород, 2004), межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2007), XII Нижегородской сессии молодых учёных (Н. Новгород, 2007), заседании научного хирургического общества Нижегородской области (2008), расширенном заседании кафедры хирургии ЦПК и ППС «Нижегородская Государственная медицинская академия Минздрава и соцразвития РФ» (2008).

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 16 печатных работ. Получен патент РФ на изобретение.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Содержит 19 таблиц и 17 рисунков. Список литературы включает 117 отечественных и 52 зарубежных источников.

Содержание работы

За период с 1999 по 2005 гг. по материалам городской клинической больницы № 40 г. Н. Новгород проведен анализ лечения 305 больных в возрасте от

20 до 89 лет, оперированных с использованием различных способов закрытия дефекта передней брюшной стенки. Среди обследованных больных женщин было 253 (83%), мужчин - 52 (17%).

Все больные разделены на две группы в зависимости от способа оперативного вмешательства: основная группа - 183 человека (использовался дубли-катурный шов в вариантах профилактического ушивания и герниопластики) и контрольная группа - 122 человека (использовались традиционное ушивание раны отдельными узловыми швами, герниопластика по методу Сапежко). Средний возраст пациентов в контрольной группе составил (М±ш) 61,2±3,2, в основной - 62,6±2,8 лет.

Пациенты как основной, так и контрольной групп подразделялись на две подгруппы: профилактическая (больные без грыжевого дефекта) и лечебная (больные с грыжей). В профилактической подгруппе производилось ушивание лапаротомной раны дубликатурным швом (основная группа) или отдельными узловыми швами (контрольная группа). В лечебной подгруппе производилась герниопластика либо с применением дубликатурного шва (основная группа), либо по методу Сапежко (контрольная группа). Указанные виды пластик применялись либо как самостоятельный вид, либо в комбинации с пластикой кожным лоскутом или тканями грыжевого мешка.

Профилактическое ушивание дефекта передней брюшной стенки после лапаротомии произведено у 72 пациентов основной (39,3%) и 46 контрольной групп (37,7%). Герниопластика выполнялась в основной группе у 111 больных (60,7%), в контрольной - у 76 (62,3%) (табл.1).

Распределение больных по локализации грыж, ширине грыжевых ворот, наличию или отсутствию рецидивов осуществлялось по классификации J. Chevrel and А. Rath (2000) (табл.2).

Большинство пациентов были с грыжами средних и больших размеров. Пациентов с вправимыми грыжами в основной группе было 181 (81,2%), с не-вправимыми - 42 (18,8%), а в контрольной группе - 142 (85,5%) и 24 человека (14,5%) соответственно.

Распределение больных в лечебных подгруппах в зависимости от вида грыжи

и возраста

Возраст, Виды грыжи

Основная группа Контрольная группа

годы Первичные Рецидивные Первичные Рецидивные

п % п % п % п %

<25 1 0,9 1 0,9 2 2,6 1 1,3

25-44 19 17,1 9 8,1 12 15,8 6 7,9

45-59 31 27,9 14 12,6 24 31,6 7 9,2

60-74 26 23,4 9 8,1 19 25,0 5 6,6

>75 - - 1 0,9 - - - -

Итого: 111 76

р>0,05 Таблица 2

Распределение больных в зависимости от величины грыжевого дефекта.

Ширина грыже- Основная группа Контрольная группа Всего

вых ворот п % п % п %

До 5 см (малые) 9 4,8 6 3,2 15 8

5-10 см (средние) 46 24,6 22 11,8 68 36,4

10-15 см (боль- 53 28,3 47 25,2 100 53,5

Более 15 см (ги- 3 1,6 1 0,5 4 2,1

Итого: 111 59,3 76 40,7 187 100

Большая часть пациентов имела от двух до четырёх сопутствующих заболеваний. Среди сопутствующих заболеваний наиболее часто наблюдалась патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем, ожирение и сахарный диабет. Предоперационная подготовка больных с грыжами больших размеров осуществлялась по методу С.А. Боровкова.

Наложение разработанного дубликатурного шва производится капроном №4-5 режущей иглой. Вкол хирургической иглы в передний листок влагалища прямой мышцы живота с одной стороны раны на расстоянии 2,5-3,0 см от края раны, выкол из переднего листка влагалища прямой мышцы живота на расстоянии 1,5-2,0 см от края раны, затем с той же стороны раны производят вкол в передний листок влагалища прямой мышцы живота на расстоянии 0,5-1,0 см от края раны, и выкол через задний листок влагалища прямой мышцы живота на том же расстоянии от края раны (рис.1).

Рис.1. Способ наложения дубликатурного шва: 1 - передний листок влагалища прямой мышцы, 2 - правая прямая мышца живота, 3 - задний листок влагалища прямой мышцы.

Далее производят вкол в задний листок влагалища прямой мышцы живота с противоположной стороны на расстоянии 2,5-3,0 см от края раны и выкол на том же расстоянии через передний листок влагалища прямой мышцы живота.

Последний вкол производят на этой же стороне раны в передний листок влагалища прямой мышцы живота на расстоянии 1,0-1,5 см от края раны, выкол осуществляют на том же расстоянии через задний листок влагалища прямой мышцы живота. После этого накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу. При наложении шва нить много раз проходит через ткани и прочно фиксируется за множество проходов, что исключает ее прорезание и распускание швов. Этим достигается анатомически точная реконструкция тканей в области грыжевого дефекта с созданием дубликатуры апоневроза. Фиксируются и проксимальный, и дистальный края раны. Достигается сопоставление однородных тканей, что увеличивает прочность рубца. Общая нагрузка на шов распределяется между его витками, что повышает его прочность и снижает «пилящий» эффект нити.

При невозможности отдельного ушивания брюшины кетгутом перед наложением дубликатурного шва (повторные операции и т.д.) применялась его модификация (рис.2).

Рис.2. Наложение дубликатурного шва (модификация): 1 - передний листок влагалища прямой мышцы, 2 - правая прямая мышца живота, 3 - задний листок влагалища прямой мышцы, 4 - брюшина, 5 - место скарификации брюшины.

Перед ушиванием скарифицируем мезотелий брюшины скальпелем на расстояние 2-2,5 см от края раны с противоположной стороны. Затем накладываем дубликатурный шов, захватывая брюшину, покрывающую задний листок влагалищ прямых мышц живота.

При необходимости применения в качестве дополнения пластики грыжевым мешком по Б.А. Буровкину дальнейшие действия были следующими (рис.3). Из грыжевого мешка выкраивались лоскуты на ножке, которые через сквозные продольные разрезы влагалищ и толщу прямой мышцы живота поочерёдно зажимом проводились наружу. Затем апоневроз прошивался у основания лоскута. После этого производилась описанная выше пластика грыжевых ворот дубликатурными швами. Далее лоскуты грыжевого мешка поворачивались на свою сторону через линию швов и фиксировались к апоневрозу редкими узловыми швами в расправленном виде с умеренным натяжением. Следует отметить, что лоскуты грыжевого мешка практически полностью прикрывают швы, наложенные на грыжевые ворота, что в случае нагноения раны является надёжной защитой этих швов. Далее ушивались разрезы, через которые проводились лоскуты грыжевого мешка.

Рис.3. Комбинированная пластика дубликатурным швом и грыжевым мешком по Б.А. Буровкину: 1 - лоскут грыжевого мешка.

При комбинированной пластике с использованием кожного лоскута (рис.4) края иссечённого грыжевого мешка сшивались кетгутом непрерывным швом.

Затем производилась пластика грыжевых ворот дубликатурным швом. Поверх швов укладывался кожный лоскут, подготовленный по В.Н. Янову, расправлялся и подшивался непрерывным швом к апоневрозу. Дополнительно края лоскута фиксировались к апоневрозу отельными узловыми швами из нерасса-сывающегося материала (обычно капрона). При больших размерах лоскут перфорировался скальпелем.

Рис.4. Комбинированная пластика дубликатурным швом и кожным лоскутом: 1 - кожный лоскут.

Оперативные вмешательства, выполнявшиеся у различных групп пациентов представлены в таблицах 3 и 4.

Таблица 3

Виды оперативных вмешательств в профилактических подгруппах.

Основная группа Контрольная группа

Вид операции п % Вид операции п %

Ушивание лапаротомной раны дубликатурным швом 72 61 Ушивание лапаротомной раны узловыми швами 46 39

Виды оперативных вмешательств в лечебных подгруппах.

Основная группа Контрольная группа

Вид операции п % Вид операции п %

Дубликатурный шов 44 39,6 Способ Сапежко 37 48,7

Комбинированный дубликатурный шов 67 60,4 Комбинированный способ Сапежко 39 51,3

Итого: 111 100 Итого: 76 100

С целью изучения прочностных характеристик дубликатурного шва нами совместно с кафедрой начертательной геометрии, машинной графики и САПР Нижегородской государственной архитектурно-строительной академии (зав. кафедрой - профессор Ротков С.И.) была разработана физико-математическая модель, основанная на построении и изучении вызываемых нагрузкой напряжений в отдельных элементах шва, и сравнена со швом Сапежко.

Как мышечная, так и апоневротическая ткань подчиняются закону линейной зависимости между упругой деформацией и механическим усилием - закону Р.Гука. Касательное напряжение т, согласно теории наибольших касательных напряжений составляет 0,5 [8] - нормального напряжения. Предельное по прочности состояние материала достигается тогда, когда наибольшее касательное напряжение для элемента тела в сложном напряжённом состоянии достигает величины касательного напряжения, опасного при осевом растяжении или сжатии. Причём наибольшее напряжение при деформации возникает по площадке, наклонённой под углом 45°.

Исходя из этой теории нами были разработаны формулы дубликатурного шва (рис.5) и шва Сапежко. Формула дубликатурного шва: х = F, COS а /(2'hfs) + Ft -COS a/(2'hvs) + Ft -COS a /(2'h3's) + 0,5' Ft/(h4'G- COS a).

Рис. 5. Схема распределения различных видов деформации по элементам дуб-ликатурного шва, где: Ь1,Н2,Ь3,Ь4 - длина участков взаимодействия, в - диаметр нити, Рг - результирующая сил, действующих на материал, Б - толщина апоневроза, а=45°, т - касательное напряжение, 1111111 - участок с преобладанием «отрыва», Д - участок с преобладанием «прорезания».

Формула шва Сапежко - следующая: т = Рг -4/(Ь|- О) + (Ь2- в), где Ь|,Ь2- длина участков взаимодействия, О - диаметр нити, Рг - результирующая сил, действующих на материал, т - касательное напряжение.

При сравнении с моделью достаточно широко применяемого шва Сапежко было установлено преимущество дубликатурного шва, так как напряжение, создаваемые им в тканях, оказалось на 27,0±2,5% (р<0,001) меньше (рис.6). Этим достигается минимальное повреждающее воздействие на сшиваемые ткани, уменьшение «распиливающего» эффекта нити и ее прорезывание.

§ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

X

Сила натяжения, Н

Рис. 6. Зависимость напряжения от силы натяжения, где: — дубликатур-ный шов, ----- шов Сапежко.

Этим достигается минимальное повреждающее воздействие на сшиваемые ткани, уменьшение «распиливающего» эффекта нити и ее прорезывание.С целью проверки разработанной физико-математической модели были проведены экспериментальные исследования прочности применяемых швов. В опытах использовались взятые от трупов лоскуты апоневроза, которые сшивались исследуемыми швами (дубликатурный шов и шов Сапежко). В ходе опытов проверялась максимальная разрывная прочность швов. Проведено 32 опыта с каждым из швов. По результатам проведённых экспериментов было установлено, что средние значения нагрузки разрушения для дубликатурного шва составили 8,17+0,26 кг, а для способа Сапежко - 5,23±0,27 кг (р<0,001). С учётом погрешности измерений (0,01 кг) данные эксперимента подтвердили правильность разработанной физико-математической модели.

В целях контроля течения раневого процесса у пациентов использовался метод УЗИ (рис.7,8).

Рис.7. Эхограмма передней брюшной стенки после применения дубликатурного шва; а) - 4-е сутки послеоперационного периода: 1-подкожная клетчатка, 2-дубликатура апоневроза (определяется гипоэхогенная зона); б) - 10-е сутки: 1-подкожная клетчатка, 2- дубликатура апоневроза в виде гиперэхогенной структу-

Проведенные исследования передней брюшной стенки у больных показа ли, что в первые сутки после операции на эхограммах определялось утолщеиш ткани. В большинстве случаев была возможна послойная визуализация тканей Однако в результате послеоперационного отека эхоструктура слоев брюшно! стенки изменялась. Снижалась эхогенность тканей, контуры слоев брюшно! стенки становились менее четкими. Между слоями сопоставленных участков апоневроза определялся гипоэхогенный слой, толщина которого в динамику снижалась. На 7-10 сутки послеоперационного периода мышечно апоневротический слой в области герниопластики выглядел как однородная типе рэхогенная структура.

Рис.8. Эхограмма передней брюшной стенки после ушивания дублика-турным швом: 1- надапоневротическая гематома, 2- дубликатура апоневроза.

Клинические результаты применения дубликатурного шва и шва Сапежко у больных профилактических подгрупп были следующими (табл.5):

Раневые осложнения у больных профилактических подгрупп.

Послеоперационные осложнения Основная группа (п=72) Контрольная группа (п=46) Р

п % п %

Гематома 1 1,4 2 4,3 0,692

Серома 4 5,6 5 10,9 0,461

Инфильтраты и нагноения раны 6 8,3 12 26,1 0,019

Лигатурный свищ 1 1,4 6 10,9 0,027

Как видно из данных таблицы 5, различия в частоте гнойно-воспалительных раневых осложнений в группах, где применялся дублика-турный шов и традиционный метод, достоверны.

Послеоперационная летальность в контрольной группе составила 2,2%: умер 1 пациент из 46, причиной смерти которого явилась острая сердечнососудистая недостаточность, развившаяся на фоне имевшихся хронических заболеваний. В основной группе летальных исходов не было.

Отдалённые результаты применения шва в профилактических подгруппах изучены в срок от 1 до 5 лет. В основной группе обследовано 65 человек из 72 (90,3%), в контрольной - 37 из 46 (80,4%). Послеоперационные грыжи обнаружены в профилактической подгруппе контрольной группы у 6 больных (16,2%), в основной группе - у 1 (1,5%) (табл. 6). Достоверность различий между отдаленными результатами лечения больных в профилактических подгруппах с применением дубликатурного шва и традиционного метода статистически значима (р=0,029), что говорит об эффективности профилактического применения дубликатурного шва.

Отдалённые результаты операций в профилактических подгруппах.

Вид операции Выполнено операций Обследовано больных Количество грыж

п % п %

Отдельные узловые швы 46 37 80,4 6 16,2

Дубликатурный шов 72 65 90,2 1 1,5

р=0,029

Таким образом, можно утверждать, что дубликатурный шов имеет преимущество перед традиционными способами ушивания лапаротомных ран, так как его использование позволяет снизить число послеоперационных вентральных грыж на 14,7% (р=0,029).

Анализ результатов применения дубликатурного шва и шва Сапежко для герниопластики (табл.7,8) показал достоверные различия между группами по частоте гнойно-воспалительных осложнений (р=0,041), что связано с меньшей травматизацией тканей дубликатурным швом, так как дубликатурный шов вызывает меньшую деформацию тканей и, как следствие, меньшее напряжение в них, что уменьшает степень ишемии и некрозов, а значит и риск развития микробной инфекции.

Раневые осложнения в лечебной подгруппе контрольной группы.

Послеоперационные осложнения Способ Сапежко (п=44) Комбинированный способ Сапежко (п=65)

п % п %

Гематома 2 4,6 4 6,2

Серома 4 9,1 5 7,8

Инфильтраты и нагноения раны 5 11,3 11 17,2

Лигатурный свищ 3 6,8 3 4,7

Всего: 14 31,8 23 35,4

Таблица 8

Раневые осложнения в лечебной подгруппе основной группы.

Послеоперационные осложнения Дублика-турный шов (п=37) Комбинированный дубликатурный шов (п=41)

п % п %

Гематома 1 2,7 2 4,9

Серома 3 8,1 5 12,2

Инфильтраты и нагноения раны 1 2,7 1 2,4

Лигатурный свищ 1 2,7 1 2,4

Всего: 6 16,2 9 21,9

Отдалённые результаты применения дубликатурного шва и способа Сапежко изучены в срок от 1 до 5 лет. Результаты представлены в таблицах 9 и 10.

Таблица 9

Отдалённые результаты в лечебной подгруппе контрольной группы.

Вид операции Выполнено операций Обследовано больных Количество грыж

п % п %

Способ Сапежко 37 32 86,5 6 18,6

Комбинированный способ Сапежко 39 34 87,2 6 17,6

р>0,05

Таблица 10

Отдалённые результаты в лечебной подгруппе основной группы.

Вид операции Выполнено операций Обследовано больных Количество грыж

п % п %

Дубликатурный шов 44 41 93,2 1 2,4

Комбинированный дубликатурный шов 67 61 91,0 4 6,5

р>0,05

Статистическая значимость различий между использованными методами в группах составила: между пластикой дубликатурным швом и способом Сапежко р=0,049, с применением комбинированных способов р=0,042. Ста-

тистически достоверной разницы между методами внутри групп не обнаружено (р>0,05).

Таким образом герниопластика с применением дубликатурного шва позволяет получить достоверно значимо лучшие результаты за счёт уменьшения числа рецидивов послеоперационных грыж.

Выводы

1. Прочность и малая травматичность разработанного дубликатурного шва доказана физико-математическим моделированием (величина напряжения при использовании дубликатурного шва меньше, чем при использовании шва Са-пежко на 27,0 ± 2,5%; р<0,001) и экспериментальными исследованиями (средние значения нагрузки разрушения для дубликатурного шва - 8,17±0,26 кг, для способа Сапежко - 5,23+0,27 кг; р<0,001).

2. Использование дубликатурного шва при лапарорафии позволяет снизить частоту послеоперационных вентральных грыж на 14,7% по сравнению с традиционными методами ушивания брюшной полости (р=0,029).

3. Применение дубликатурного шва для герниопластики снижает частоту рецидивов послеоперационных вентральных грыж на 13,3% (р=0,02б).

Практические рекомендации

1. Разработанный дубликатурный шов для лапарорафии и герниопластики прост в исполнении, не требует дополнительного оборудования и материалов, может быть использован в плановой и экстренной хирургии.

2. У больных с высоким риском образования послеоперационных грыж с целью профилактики их возникновения для ушивания лапаротомных ран предлагается применять дубликатурный шов.

3. При герниопластике у больных с вентральными грыжами рекомендуется применять разработанный способ лечения с применением дубликатурного шва.

4. При наличии выраженных атрофии и истончении апоневроза герниопластика дубликатурным швом дополняется пластикой кожным лоскутом. В

случаях, когда применение кожного лоскута для герниопластики невозможно из-за наличия лигатурных свищей, трофических язв, гранулём, пластика дуб-ликатурным швом дополняется пластикой с использованием тканей грыжевого мешка.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации

1. Применение оригинального дубликатурного шва для профилактики и лечения послеоперационных вентральных грыж / Материалы V Всероссийского научного форума «Хирургия - 2004», г.Москва, ноября 2004г.- С.3-4 (соавт. Мухин A.C.).

2. Новый способ профилактики и лечения грыж белой линии живота / Труды Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии»,- Ростов-на-Дону, 2005,- С.386 (соавт. Мухин A.C., Буровкин Б.А., Макаров H.A.).

3. Способ профилактики и лечения послеоперационных вентральных грыж / «Современные хирургические технологии»: Сборник научных трудов, по-свящённый 65-летию кафедры общей хирургии КрасГМА,- Красноярск, 2006.-С.719-725 (соавт. Смирнов Н.Ф., Мухин A.C., Захарова И.А.).

4. Оригинальный дубликатурный шов для профилактики и лечения послеоперационных вентральных грыж / «40 лет клинической сороковой»: Сборник научных трудов.- Н.Новгород; изд-во НГМА,- 2006.- С. 156-164 (соавт. Буровкин Б.А., Мухин A.C., Макаров H.A.).

5. Роль аутогерниопластики в лечении послеоперационных вентральных грыж / «40 лет клинической сороковой»: Сборник научных трудов,-Н.Новгород; изд-во НГМА.- 2006.- С.164-172 (соавт. Буровкин Б.А., Мухин A.C., Захарова И.А.).

6. Новый способ профилактики послеоперационных вентральных грыж // Гастроэнтерология Санкт - Петербурга.- 2006.- №1-2,- С.МЗ (соавт. Мухин A.C., Буровкин Б.А.).

7. Модификация герниоиластики при больших и гигантских послеоперационных вентральных грыжах / «Актуальные проблемы управления здоровьем населения»: Сборник научных трудов,- Н.Новгород, 2007,- С.38-43 (соавт. Башкуров O.E., Мухин A.C., Буровкин Б.А.).

8. Оригинальный дубликатурный шов в экстренной и плановой хирургии / «Актуальные проблемы управления здоровьем населения»: Сборник научных трудов.- Н.Новгород, 2007.- С. 14-19 (соавт. Мухин A.C., Буровкин Б.А., Башкуров O.E.).

9. Оптимизация результатов герниопластики дубликатурным швом у пациентов с сопутствующей патологией // Амбулаторная хирургия.- 2007,- №28.-С.7-8 (соавт. Мухин A.C., Башкуров O.E.).

10. Новый способ профилактики и лечения послеоперационных вентральных грыж / XII Нижегородская сессия молодых учёных: естественнонаучные дисциплины,- Н.Новгород, 16-21 апреля, 2007.- С.9-10 (соавт. Башкуров O.E., Мухин A.C.).

11. Дубликатурный шов для профилактики и лечения послеоперационных вентральных грыж / «Актуальные проблемы медицинской науки»: Труды межрегиональной научной конференции.- Пенза, Информационно-издательский центр ПГУ.- 2007.- С.6-8 (соавт. Мухин A.C., Буровкин Б.А., Захарова И.А.).

12. Хирургическое лечение сложных послеоперационных грыж / «Актуальные проблемы медицинской науки»: Труды межрегиональной научной конференции,- Пенза, Информационно - издательский центр ПГУ,- 2007,- С.81-83 (соавт. Захарова И.А., Мухин A.C., Буровкин Б.А.).

13. Опыт применения дубликатурного шва для профилактики и лечения послеоперационных вентральных грыж // Нижегородский медицинский журнал.-2008,- №3,- С.149-150 (соавт. Мухин A.C., Стыкут В.Ю., Башкуров О.Е).

14. Опыт применения дубликатурного шва для лечения послеоперационных вентральных грыж / Материалы Третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России».- Москва 21-24 февраля 2008 года.- С.47-48 (соавт. Мухин A.C., Буровкин Б.А., Стыкут В.Ю.).

15. Физико-математическая модель дубликатурного шва // Казанский медицинский журнал.- 2009,- Том 90, №2,- С. 284-287 (соавт. Мухин A.C., Измаилов А.Г.).

16. Пат. № 2180522, Российская Федерация, МПК А61В 17/00. Способ наложения шва при дефектах белой линии живота; заявитель и патентообладатель Нижегородская государственная медицинская академия. - № 2000119668/14; заявл. 24.07.2000; опубл. 20.03.2002, Бюл. № 8. - С.135 (соавт. Мухин A.C., Буровкин Б.А., Макаров H.A.).

Подписано к печати 24.04.09. Формат 60x84'/16 Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 53.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1