Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Дозированная ножная изометрическая нагрузка с полиреокардиографическим контролем в оценке коронарной и миокариальной недостаточности при ишемической болезни сердца

Л

I а

ШЙСТЕРСТВО здравоохранения российской «щ2ацш уральский государственный ордена трудового красного шамшй вдщскй0 институт

од

5 аир На правах руяогаги

ЗУБАРЕВ Михаил Анатольевич

дозированная ношая иэоиигачюш нагрузка с пошшш>догра®чзяш ешшшш в оценке горонарной и гшад>дащгой ш^сзтаточгостй при йбезячееюй бошш сердца

14.00.06 - 2&РДВОЯОГПЯ

дпсвертмцга па сспсхстза учспоЗ сгепсал доетора издацянозшх наук

Работа выполнена в Пермском государственном медицинском

институте

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор В.А.Белов доктор медицинских наук Л.В.Чирейккн

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Т^ев A.B. доктор медицинских наук, профессор Лирман A.B. доктор медицинских наук, профессор Лещинский Л.А.

Ведущее учреждение: Московская медицинская акадення км. И.М.Сеченова

Защита состоится 4 <xß 1993 года на

заседании специализированного Совета Д-084Д0.01 пра Уральском государственном медицинском институте /г. Екатеринбург, ул. Репина, 3/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института /г. Екатеринбург, ул. Ермакова, I?/.

Автореферат разослан н_[§_п 1993 года

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Роядестзеннская Е.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТ

Актуальность проблемы. Ипгамическая болезнь сердца /ИБС/ как проявление коронарной недостаточности /КН/ является саыш частьм заболеванием сердечно-сосудистой системы, приводящим к смерти и потере трудоспособности. По данным эпвдеииологи-ческих исследований [Барац С.С. и соавт.,1973; Коц Я.И.,1988; Kännel и., 1983 . среди больных ИБС сердечная недостаточность /СН/ обнаруживается с частотой 30 - 68,396. Летальность же больных в течение блиаяйтпс 5 лет после установления СН составляет до 50 X [seith « .,1985].

Если явная СН с ее яркими шошичесшшн проявлениями не представляет диагностической проблемы ГАгеев Ф.Т. и соавт.,1992], то распознавание начальной [Комаров Ф.И., Ольбинская Л .И.,1991 , скрытой - "»ilent " [Caetaign» А.,1990] СН еще далеко от разрешения, поэтому ее патогенез и симптоватология широко изучаются. СН -на этой этапе может быть определена как недостаточность, обнаруживаемая при нагрузке, т.к. клиническое исследование и изучение гемодинамики в покое дают ограниченную информацию о степени дисфункции сердца ["Комаров Ф.И., Ольбинская Л.И.,1978; 1991; Померанцев В.П. ,1991 и др.] .

В связи с большой распространенностью КН и СН для широкой практики необходим поиск простых дешевых неннвазивных методик обследования для их распознавания и верификации [Атьков О.Ю.,ISBSj . Наиболее приемлемыми с этой точки зрения являются электрокардиография и грудная тетрапояярная реография /ГТР/. Последняя же требует усовершенствования [Freneiosa J .,1988] в том числе и для оценки не только систолической /насосной и сократительной/, но и диастолической функций левого желудочка.

Велоэргометрия с ЭКГ-контролем, как самая распространенная функциональная проба, остается основным методом диагностики КН. К сожалению, во время ее проведения трудно или даже невозможно мо-ниторировать показатели гемодинамики [Базцинский C.E.,IS92] , а с достижением большой частоты сокращений сердца /ЧСС/ при субмаксимальных нагрузках, когда резко укорачивается диастола, оценка ее показателей практически неосуществима fwarren s.H., Groesmsn 1991]. ВОЗ рекомендует альтернативный велоэргометрии тест - изометрическую нагрузку /ИН/, которая повшает потребность миокардом кислорода не столько за счет тахикардии, сколько за счет артериальной гипертензии [Гельфгат Е.Б. и соавт.,1984; Аронов Д.М. и со-авт.,1987; Lind A.B. .,1970; Stefadouros А.Ы .,1983].

Широко используемая Ш о "кистевым живом" имеет низкий рейтинг особенно для диагностики КН в виду вызнзасшгх ею умеренных геыодкнаыических сдвигов, малого повышения потребности шокардоы кислорода и малой тувствительности в диагностике ишемии миокарда по ЭКГ-критериям [Аронов ДМ. и соавт.,1987; Белецкий D.B. и со-авт.,1988; Debuak R.F. et al .Д97Щ . Ножнне ЙН со 1005» статическим напряжением большой группы мшц [Гельфгат Е.Б. и соавт. ,1984;. Шимелис И.В. и соавт.,1989] кратковршенны /3-5 иш/ и, по-ввдиыо-му, опасны для больных инфарктом миокарда /ИМ/ и нестабильной стенокардией. Кроме того, при них отсутствует рекомендуемое ЮЗ для стандартного теста с нагрузкой наличие периодов "устойчивого" состояния, в течение которых можно регистрировать сопоставимые количественные признаки [Лупанов В.П.,1985].

Более "идеальной" может стать проба с напряжением большой группы мышц, если в процессе ее выполнения статическое усилие непрерывно, ступенеобразно и дозировашю повышаемся.

Общепринятое понятие миокардиального резерва - возможности сердечной мыгвцы увеличивать свою работу в отаег на повьшенпз требований к аппарату кровообращения [Ояьбинская Л.И., Литеиц-кий П.Ф. ,1986] - .у. бозыгах ИБС имеет относительное значение, причиной падения сократительной способности коже? стать спровоцированная, нагрузкой ишемия миокарда. При ИН пока не установлено, как и какие показатели систолической и диастояической функций левого желудочка иэкеаяхтся на фоне индуцированной ииешж мкокавда. Определение яе таковых может повысить информативность диагностического теста.

В настоящее время установлено, что при ишемии миокарда превде всего возникает его диастолическая дисфункция, а затем систолическая, изменения ЭКГ и болевой приступ [Савченко А.П. и соавт.,1992; Kennedy h.l, et al .,1989; к em si. j.et ei., I989J. Диастолическая дисфункция проявляется ухудшением /задержкой/ раяяей релаксации левого желудочка. В таком случае, если пря каемки действительно ухудшается релаксация миокарда, а сатеы страдает его способное?** к сокращению, то должна существовать хронологическая псследозате-льность наступления систолической н диастоличгской дисфункций при контроле показателей гемодинаашш во врекз ивдгцироваяной нагрузкой изегши миокарда.

Ц е л ь ю работы било ксследовснке возиогяоети диагностики начальных стадий СН, а также КН у больных ИБС с поуог^а эязктро- в

реокардиографического «сниторирования непрерывной ступенчато-возрастающей, дозированной ИН.

Для реиения цели поставлены следуюцне задачи:

I/ разработать и апробировать метод дозированной непрерывной ступенчато-возрастающей нагрузки с изоизтричесним напряженней большой группы ышц - доэированнув изсметричесную ноянув нагрузку /ДИНН/;

2/ на основе грудной тетраполярной реогр^фии разработать по-лиреокардиографический метод оценки насосной, сократительной и диастолической функций сердца;

3/ на основании данных обследования контрольной группа здоровых лиц изучить и дать критерии адекватного гемодинамического обеспечения ДйНН|

4/ разработать н обосновать ирятерик гэмодицалической неадекватности ДИНН, характерные для левожеяудочковой дисфункции как на фоне спровоцированной гранзиторной иземии ииокарда, так и без нее;

5/ установить критерии диагностики начальной ОТ по данным динамики полиреокардиографических Л1РКГ/ показателей при ДИНН;

6/ определить при ДИНН частоту и особенности клинических, ге-модинамических и ЭНГ-проявлений коронарной и миокардиальной недостаточности у больных стабильной стенокардией 1-11 функционального класса /ФК/, впервые возникшей, прогрессирующей стенокардией, а также ИМ на 4-5 неделе заболевания перед выпиской из стационара;

7/ сравнить диагностическую информативность в распознавании коронарной недостаточности ДИНН с полиреокардиографическим контролем и чреспищеводной предеердной электрической стимуляции /ЧПЭС/ с ЭКГ-контролеы у больных стенокардией.

Научной новизной нижеизложенного материала являются следующие полокения!

- разработан и апробирован при обследовании здоровых и больных новый функциональный тест - ДИНН;

- разработана и апробирована новая электрофизиологическая методика - "подиреокарднография? позволяющая проводить комплексную оценку систолической, диастолической и биоэлектрической функций сердца;

- на основе разностной реограамы /РР/ половин грудной клетки разработан способ определения фазовой структуры диастолы левого аелудочиа;

- на основе второй производной НГР - реограшга ускорения /РУ/ разработан способ определения периода изгнания крови и способ опре-

деления функционального состояния левого желудочка по показателе -пику мощности изгнания ЛШ/ крови, отражающему инотропное состояние;

- на основе первой производной ГГР - дифференциальной реогран-мы /ДР/, ЭКГ к среднего артериального давления /САД/ разработан показатель для оценки сократимости левого делудочяа - интегральный контрактильный индекс /ИКИ/;

- по показателям систолической /насосной и сократительной/, диастолической функций сердца выработаны критерии адекватного гено-динамичесяого обеспечениЕ ДИНН в том числе и в зависимости о? исходного типа кровообращения;

- установлены наиболее информативные полиреокардиографические показатели, отражающие при ДИНН динамику систолической и дкастоли-ческой функций левого аселудочка;

- предложена критерии неадекватного гемодинамичесхого обеспечения ДИНН, характерные для спровоцированной траязиторной гапеыии миокарда, для "шпемичесяой" по пусковому механизму СИ и для недостаточности миокардиального резерва - "ыиокардиальной" по пусковому механизму СН;

- установлены критерии диагностики периодов А и Б I стадии СН с помощью с полиреокардиографическим контролем гемодинамики;

- определена частота периодов А и Б I стадии СН у больных стабильной, впервые возникшей, прогрессирующей стенокардией и при ИМ на 4-5 неделе заболевания, у которых при клинической и рентгенологическом обследовании отсутствовали признаки недостаточности кровообращения;

- доказана безопасность использования ДИНН.как у больных стенокардией, так и у больных ИМ на 4-5 неделе заболевания.

Практическая ценность- Результата проведенной работы непосредственно относятся к практической медицина. ДЩНН с пояиреокардиографичесюы контролем иоает использоваться джл комплексной /одновременной/ диагностики КН и СН, распознавания А в Б периодов I стадии СН как в условиях, работы стационаров, так и поликлиник. Разработанная ыетедяга негагазивна, необременительна для обследуеаого с использованием дешевой доступной отечесгЕэзной аппаратура. Информативность предложенного метода з каявлеана КЯ но уступает таковой ЧПЭС, но одновременная оценка ьшокардаажьного резерва является главный его презшу^ествоы. Метод безопасен. Данина обследования больных ИБС йогу? использоваться при экспертизе трудоспособности, т.к. обгохтивизнруэт наличие н варагапость КН и СН.

П о л о I 8 и я я, выносимые на защиту.

1. З&гнкциональннй гест для оценки системы кровообращения -ДИНН, являющийся качественно новнм способом Ш.

2. Новая электрофизиологическая методика "полиреокардиогра-фия", позволящая проводить одновременную комплексную оценку систолической, диастоличзской и биоэлектрической активности сердца.

3. Способ, определения фазовой структуры диастолы на основе разностной грудной реографии.

4. Способ определения периода изгнания крови по кривой РУ.

5. Способ определения сократительной функции левого желудочка по кривой РУ.

6. Полиреокардиографические критерии адекватного и неадекватного гемодипааичесного обеспечения ДИЕН, характерные для спровоцированной транзиторюй ишемии миокарда, для "гсаемической" по пусковому механизму СН н для "миокардиальной" по пусковому механизму СН.

?. Критерии диагностики периодов А и Б I стадии СН с помощью ДЙНН с полиреокардкографичесним контролем гемодинамики у больных ИБС.

Внедрение в практику. Результаты исследований легли в основу ннфор|ационно-методичесного письма "Диагностика доклинической СН у большое ИБС с помощью ДИШ" и методического пособия "Полиреокардиографическое определение показателей кардиоге-модинамики". ДЙНН с лолиреокардиографическим ыокиторированием используется в практической работе кардиологических отделений клиш-ческой МСЧ Ш 4 и городской клинической больницы № 6 г. Перли, кафедре физического воспитания Пергекого политехнического университета. Разработан и серийно выпускается малым предприятием "Медиком" при Пермском пршнпш енно - торг овом объединении "Медтехника" аппарат полиреоплетизмограф, позволяющий на любом многоканальном регистраторе запись ПРКГ. Созданы и вместе с реоплетизмографом реализуются программа для расчета полиреокардиографических показателей гемодинамики с поморю микрокалькулятора Электрокика ВЗ - 34 и программа, обеспечивающая расчет показателей гемодинамики и заключение результата исследования при ДЙНН для персональных ЭШ. Программное обеспечение используется в клинической МСЧ КЗ 4 и городской больнице 19 б

г. Перми. Материалы диссертации используются а преподавательской работе кафедры пропедевтики внутренних болезней Пермского мединститута как со студентами, таге и с врачами-интерками.

Апробация расоти л публикации. Основное положения диссертации доло.\ч;£а и обсуждались на межвузовских

конференциях Пермского филиала Всесоюзного научного Ьедикотехничес-ного общества /Пермь, 1985,1989/, на республиканской научно-практической конференции "Хроническая сердечная недостаточность" /Оренбург, 1988/, на 3-м съезде терапевтов Пермской области /Пермь,1989/, на б-н Всероссийском съезде терапевтов /Горький, 1989/, на региональной научно-практической конференции "Современные достижения в диагностике и лечении стенокардии и инфаркта ююкарда" /Ленинград, 1989/, на заседании правлений Всероссийских научных обществ терапевтов, кардиологов, невропатологов /Пеграь, 1990/, на региональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы клинической кардиологии /Томск, 1990/, на республиканской ййучно-практичесной конференции "Реабилитация больных с заболеваййямм сердечно-сосудистой системы" /Уфа., 1990/, на Московском областном сеигоаре "Применение компьютеров в медицине" /Москва, 1990/, на научно-практической конференции во ешо -медицинской академий "Профилактическая медицина, состояние и перспективы" /Ленинград, 1991/, на 6-и Всероссийским съезде кардиологов /Пенза, 1991/, на 2-м въезде физиологов Казахстана /Караганда, 1992/.

По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ. Новизна разработанных методов защищена I авторским свидетельством В 736956 "Способ диагностики очаговых изменений ыиокарца"и треая патентами на изобретение: В 1600692 "Способ определения фазовой структуры диастолы левого келудочха", В 1671263 "Способ определения периода изгнания грови", В 1685397 "Способ определения функционального состояния сердца". Имеется II удостоверений на рационализаторские предложения, из них 2 - отраслевого значения, прилитие ИЗ Российской Федерации: I/ "Способ определения коронарного и мконардиального резервов сердца с помогаю ДЙНН", 2/ "Споооб диагностики ияеаии миокарда" .

Объем и структура диссертации. Днсер-тация написанг. на 2Ь? листах мавинописи и состоит иг введения, 7 глав, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 18 рисунками, 24 таблицами и включает 2 приложения. Указатель литературы содержит 382 наименования работ, из них 125 на русском языке и 257 на иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу работы положены результаты обследования 495 человек. ИБС бьша у 373, из них стабильная стенокардия 1-11 Ш - у 77, про-

грессируюцая - у 32, впервые возникшая - у 102 и ИМ - у 162 /крупноочаговый - у 131, мелкоочаговый - у 31/, Заболевания миокарда /миокардит, икокардитический кардиосклероз/ с доказанным отсутствием порока сердца были у 12 больных. Контрольную группу составили ПО здоровых лиц, у которых при клиническом и электрокардиографическом обследовании не выявлено патологии сердечно-сосудистой системы. Все обследованные мужчины в возрасте от 30 до 59 лет. Средний возраст больных в группах с разными формаии ИБС и здоровых существенно не различался.

Наряду с общим клиническим, электрокардиографическим, рентгенологическим методами обследования использовалось специальное комплексное электро физиологическое обследование, включающее ДЙНН и по-лиреокардиографическое ыониторированне. У всех больных стенокардией нагрузка проводилась на фоне отмены антиангинальной терапии, при нестабильной форме - через неделю после стабилизации. Больные ИМ обследовались перед выпиской из стационара /4-5 неделя болезни/ на фоне лечения пролонгированными нитратами, р - адреноблокатораыи, реже антагонистами кальция. В обследование не вошли пациенты с клиническими или рентгенологическими симптомами застойной СН, мерцанием предсердий, блокадой ножек пучка Гиса, атриовентрикулярной блокадой II-III степени.

Собственные методы исследования

Полиреокардиографическое исследование. ПРКГ включает синхронную регистрацию шести кривых: первую и вторую производные ГТР -дифференциальную, реограмму /ДР/ и реограыму ускорения /РУ/, а также разностную реограмму /РР/, фонохардиограыму /®Г/ и два отведения ЭКГ специальной системы для диагностики очаговых изменений миокарда /Рис. I/. Кривые записывались с помощью полиреоплвтизмографа на шестиканальном регистраторе ЭК6Т-02. Аппарат полиреошгетизыограф разработан и осуществлен на базе двухканального реоплетизнографа РПГ2-02 совместно с сотрудниками кафедры электротехники и промышленной электроники Пермского политехнического института и производится промышленяо-торговым объединением "Ыедтехника" /г. Пермь/. Техническое решение записи кривых ПРКГ осуществляется за счет дополнительной обработки сигналов обоих каналов реоплетизмографа в блоках вычитания, сложения, повторного дифференцирования, а также, дополнительного фонокардиографического канала. Двухполюсные отведения ЭКГ авторской системы регистрировались обычныа порядком со входа ЖГ регистратора.

1 *он II тон —----у-—

-

2КГ

I Оа/с

10 0м/с2

Ч '3

0,2 с

Рис. I. ИолирэокардЕОграша'

Использовалась нами модифицированная тетраполярная методам наложения электродов, в которой потенциальные электрода спереди и сзади расчленены и попарно с симметричных участков присоединяются к первому и второму каналам входной колодки полиреоплетизыографа. Выходной сигнал каналов полкреоплетизмографа подвергался операции суммирования в специальном блоке. Зарегистрированный после суммирования сигнал первой производной представляет собою кривую ДР, которая по злектрофизиологической еути не отличается от ыетодихи регистрации ДР по Кубичеку.

Ударный объем /УО/ крови определяли по формуле гетерогенной модели грудной клетки [Гайдаров И. А. и соавт.,1983] :

УО - 0,9•{{•<?• —¿-Ь— • Ти.АЛ ,

1000

где УО - ударный объем /л/, 0,9 - поправочный коэффициент, обусяов-ленный наложением электродов, К - размерякй коэффициент, ^ - величина удельного сопротивления крови /Ом-см/, Ч - периметр грудной клетки /см/, ъ, - меяэлектродное р&сстоянмо /см/, % - базовый импеданс /Ом/, 1000 - показатель для перевода в литры, Ай - амплитуда систолической части ДР /Ом-с /, Ги - время изгнания крови /с/.

По общепринятьаи методикам [Артамонов Б.Н. ,1970; Виноградова Т.С.,1986] определяли ряд геиодинамичэсних показателей.

мо = го-чсс,

где МО - минутный объем крови в лЛяш, ЧОС - частота сокращений сердца в I минуту.

ЧСС - ^

В -R

где 60 - число секунд в минуте, и - R - интервал ЗКГ в с. СИ -М2- ,

3 -2 5

где СИ - сзрдечзЕй индекс s л/мин «м , S - площадь тела в иг,

S « ЕР'423. F0'725. 0,007184, где В - масса тела в яг, Р - рост в си.

опс - Од-60 ,

ИЭ т

где ОПС - общее периферическое сопротивление сосудов в кПа-с-л

САД - среднее артериальное» дешгеига в кПа, 60 - показатель дхя перевода в секунда.

- го -

ед = (Afr - Affil * АДч) • 0,133,

где АДс - артериальное давление систолическое, АДц - артериальное давление диастояическое в им рт.ст., 0,133 - коэффициент для перевода в к11а.

ОСВ - Ш , Ти

где ОСВ - объемная скорость выброса в д/с.

МСЖ » ОСВ. САД, где НСЯЕ - жидкость сокращения левого желудочка в Вт.

По методике, предложенной L.w. Heatler /1965/,определяли A(J

исм

Ч - АЛ

где ИСМ - индекс сократимости миокарда в Оы-с, Ч - Ай - интервал от зубца <} ЭКГ до пика систолической амплитуды ДР в с. По предложенному ь.в. Гаи /1987/ методу расчитывали

ГЫ ,

60

где ГМ - гидравлическая мощность в Вт, 60 - показатель для интегрирования к секунде.

По формуле В.Р. йоЬхпвоп /1967/ определяли

да - АДе.ЧСС.Ю"2, где ДЦ - двойное произведение в усл. ед.

По нами разработанным методикам вычисляли:

УКИ . Аа *САД ,

<3 - АД

где УКИ - ударный контрактильный индекс в усл. ед. ЙКЙ -

в - в

где ШШ интегрированный к секунде контрактильный индекс я усл.ед.

Опрадожанве периода изгнания и фазовой структуры систолы левого желудочка по кривой РУ. Общепринятым является метод определения. Ти по кривой ДР от начала ее быстрого подъема или точки, соответствующей 15* амплитуды, до самой глубокой точки /инцизуры/.

Однако очень часто встречаются такие кривые ДР, на которых нет крутого подъема, либо имеется дополнительная волна со ступенькой или

без таковой. Инцизура иногда настолко сглаживается, что определить ее верикну не представляется возмоенш. Все это приводит к значительным неточностям в определении Ти, а значит и в вычислении за-рисюшх от него гемодкнамических показателей /УО, СИ, ГМ и др./.

Нами поставлена цель повышения точности реографического способа определения Ти, упрощения процедуры нахождения "меток" начала и конца изгнания. Для этого регистрировали вторую производную меняющегося трансторанального импеданса, представляющую собой ускоренна изменения импеданса во время сердечного цикла, обусловленное пульсирующим кровотоком в грудной клетке - реограмму ускорения. С началом поступления крови в аорту возникает уменьшение импеданса, что проявляется внезапным резким пиком ускорения меняющегося импеданса, а при закрытии створок аортального клапана импеданс вновь повышается и манифестируется пиком ускорения другого направления. Это обеспечивает на кривой РУ четкость "меток" начала и окончания Ти.

На кривой РУ полиреокардиограмкы Ти соответствует интервалу от начала быстрого отклонения положительной волны, совпадающей с юс;-:одяп;га коленом или ступенькой систолической волны ДР, до пика отрицательной осцилляции, непосредственно предаествуюв^ей восходящему полену ранней диастолической волны ДР или совпадающей с началом второго тона ®СГ.

"Метки" начала и конца периода изгнания верифицированы у 16 пациентов с поморье ультразвуковой допплерэхокардяографии /УЗЛД/ на зхотахокардиографэ ЭКТ-02 локацией аортального клапана. Подтверждено, что "метке" начала Ти при синхронной регистрации кривих соответствует осцилляции открытия, а "метке" окончания - осцилляции закрытия аортального клапана. С помощью общепринятого способа по кривой ДР у 3 /18,8%/ обследоЕаяшсс из-за отсутствия инцизуры невозможно было определить Ти. На кривой РУ "метки" начала и окончания Ти были представлены у всех обследованных. Установлена очень гысокая корреляция /г «= 0,36/ медцу продолжительность» периода изгнания, определенного нашим способом и способом УЗДК.

Используя "метку" начала периода изгнания, на кривой РУ можно определить период напряжения /ПН/ левого желудочка. Это интервал о? начала желудочкового комплекса ЭКГ до "метки" начала изгнания иа РУ. Отношение значений Ш к Ги соответствует величине внутреннего нозффицнента систолы /ВКС/.

Определение сократитетаггой способности левого делудочка со грудной РУ. Экспериментально установлено, что амплитуда пика второй производной ГТР тесно коррелирует с показателем ускорения кро-

еетова в восходящей аорте [Kubicek и.о. et el .,197(3 . Доказано, что нвиявщийе* импеданс грудной клетки отражает преимущественно пульсирующий кровоток в аорте flto н. et аХ .,1976; Okuda N. st al. I9S6], поэтому амплитуда систолической волна РУ представляет объемное ускоренна изгнания крови з аорту. Последнее несет информация о массе изгоняемой крови в ускорсзк сэ изгнания, т.е. отражает, согласно второго закона Ншгоза, салолу» характеристику изгнания крови. Поскольку кровь практически несжимаема, то скоростные объемные показатели в аорте отражают тановыз в левом желудочке, характеризуя его инотропное состояние. Однако, с другой стороны, на вти показатели, влияет входное сопротивление в аорту, обусловленное прежде всего величиной АД [bryg r.j. et ai .,IS89] , которое предлагается учитывать и в клинической ситуации при оценке инотропвзма левого желудочка [Каро К. и соавт.,19811 .

Учитывая вышесказанное, мы репили разработать способ оценки сократимости миокарда, используя параметры кривой РУ.

Новизна способа реализуе*ся за счет повторного дифференцирования сигнала первой производной ГТР в дополнительном блоке реопле-тизмографа и регистрации кривой РУ. Систолическая амплитуда РУ отражает максимальное объемное ускорение в период быстрого изгнания крови. Калибровочный сигнал РУ отмечается тоже повторным дифференцированием калибровочного сигнала ДР.

Поскольку величина систолической части амплитуды РУ зависит от амплитуды ДР, а последняя в свою очередь от удельного сопротивления крови и факторов объемного проводника грудной клетки ГГу-ндароп H.A. и соавт.,1983] , то в формулу для определения максимального объемного ускорения изгнания должны войти известные поправочные коэффициенты для расчета УО крови:

ЕОУЙ « АУИ.0,9-К-е. .Qg-'-L-.. ,

^ 2г> 1000

о

где ШУИ - максимальное объемное ускорение изгнания в л/с , АУИ -аюдаиуда ускорения изгнания в Ом/с^ определяется как расстояние в снах в I с" от нуяв39Я линии до пика РУ, соответствующего восходящей части А.И на синхронно записанной ДР. Другие показатели формулы соответствуют таковым для определения УО крови.

Эзспериментаяьншн исследованиями установлено, что показатели ускорения- кровотока в аорте зависят не только от сократимости миокарда левого желудочка, но и величины постнагрузки Lambert C.R.

«г а1 .,1983; Bгyg в.«1. «г »1,1989]. Сияа ностнагрузкя имеет обратнопрспорционаяьное зяачеше. Поэтому показатель для оценки янотропизма левого желудочка обоснованно расчитывать по формуле:

ПШ - МОУЯ.АДс »0,133, где ПМИ - пик вошости изгнания Вт/с, АДс - систолическое артериальное давление в ¡а рт.ст., 0,133 - покаватель для перевода в кПа.

Определение фазовой структуры диастолы левого желудочка по разностной грудной реограмме. Электрический сигнал ГТР можно представить в виде двух составляющих. Первая - пропорциональна симметричным кровотокам и колебаниям объема крови в стенках грудной клетки и легких. Вторая - обусловлена асимметричным кровотокам в половинах грудной клетки, и, в частности, отражает изменения кровотока в диастолу, когда происходит перемещение крови из вен в предсердия и яедудочки. Ассимматрия обусловлена преимущественно левосторонним положением сердца и асинхрснизмом кровотока в половинах сердца. Существующее в диастолу перемещение кровл в грудной стенке изменяет электрический сигнал от основного кроЕэтока малого круга кровообращения в сердце. Это и приводит к столь разнообразной морфологии кривой ДР в диастолу, ограничивающая ее использование для интерпретации фазовой структуры. Поскольку перемещение крови в стенке крудной клетки и легких входит в сигнал симметричней составляющей, то исключение его из общего сигнала ДР в диастолу должно привести к более рельефней регистрации сигнала асимметричных для половин, грудной клетки кровотоков. Разработка такого способа явилась одной из задач настоящего исследования.

Суть способа заключается в модификации ГТР. Техническое решение осуществлено аледувщим образом. Обычно накладываются токовые электроды, потенциальные же электроды расчленяются спереди и сзади, образуя 4 электрода, которые попарно с симметричных участков присоединяются к входной колодке обоих каналов полиреоплетизмографа. йкодной сигнал каналов ДР подвергается операции вычитания в специальном разностном блоке, а зарегистрированный после операции вычитания сигнал представляет грудную РР.

Верификация фазовой структуры диастолы на кривой РР проведена у 15 человек. Синхронно регистрировались кривые РР, ДР и УЗДК. На последней лоцировались клапаны сердца и стенки аелудочков из точи:-, рекомендованных М.Н.Туиаяовсним и соаат. /1966/,

Интервал от начала за::, - ия аортального клапана до открытия .-трального на УЗДК соответствует периоду релаксация /ПР/ левого

желудочка. На кривой РР он совпадает с начальной частью ранней ди-астолической волны, а шенно, от начала крутого подъема волны до пика осцилляции, с которой начинается глубокое нисходящее колено. У ряда обследуемых на этой волне регистрируется дополнительная осцилляция. Для практической работы важны ориентиры "маркёров" ПР на синхронно задисаьнш: ДР и ©Г. Начало ПР совпадает с начальной частью инцизуры ДР или второго тона SKP, а окончание - с верейкой или началом нисходящей части ранней дкастолической лолкы ДР. Оба "маркёра" ПР на кривой РР представлены рельефно и легко находимы.

Кривая сигнала УБДК, полученная от левого желудочка, регистрирует фазу быстрого наполнения /БН/ от осцилляции открытия митрального клапана до окончания движения ыиокарда в раннюю диастолу. На РР этому интервалу соответствует промежуток, представленный направленной вниз волной, крутое нисходящее колено которой совпадает с временем пика быстрого наполнения /ВПШ/ левого желудочка.

На кривой УЗДК фазе медленного наполнения ДШ/ левого желудочка соответствует интервал от окончания Ш до осцилляций движения миокарда или створок митрального клапана, ассоциирующих систоле левого предсердия /СШ/. На кривой РР "маркёром" начала МИ является осцилляция окончания волны БН, а "маркёром" конца Ш - вершина волны в конце диастолы, котороая совпадает с окончанием зубца Р ЭКГ.

Осцилляции кривой УЗДК, соответствуйте СШ на кривой РР совпадают с нисходящим отрезном волны, следующим после зубца Р ЭКГ. На этом отрезке, как правило, существует значительная осцилляция, являющаяся "маркёром" окончания систолы правого предсердия. Пред--сердная волна РР лепю находима, она возникает синхронно о верстной или второй полобшой зубца Р ЭКГ.

Дозированная изометрическая ножная нагрузка. Способ разработан совместно с А. А ./'¿талером. Нагрузка выполняется в непрерывном ступенчато-возрастающем режиме. Статическое усилие создается удержанием поднятой под углом оС /30 градусов/ к горизонтальной плоскости выпрямленной в коленном суставе ноги в положении обследуемого лежа на спине на кушетке. Усилие дозируется в ньютонах на метр /Н-м/ со 100?£ увеличением на каждой ступени облегчением или утяжелением конца ноги из соотношения:

В = (F + Р) • 1 • еоеоС

* + Ps I . co's*

где Р - сила, необходимая для облегчения или утяжеления концу ноги при выполнении усилия /Н/, Н - дозируеиое статическое усюте АЬи/, ¥ - сила тядестя на конце расслабленной ноги, поднято!"! под углом к горизонтальной плоскости /Н/, 1 - длина ноги от пят. ¡: до большого вертела бедренной кости /и/, <*- - угол между осью понятой ноги и горизонтальной плоскостью /градусы/. При отрицательном значении Р производится облегчение, а при положительном - утяжеление конца ноги с помощью динамометра.

Использовали три ступени по три минуты каядая. Уровень статического усилия составил соответственно: 10, 20 и 30 Н-м. Период .от ступени к ступени осуществлялся беспрерывно. До нагрузки, е конце каждой минуты нагрузки и 10 минут восстановительного периода регистрировали АД, ПРКГ. Критерии противопоказаний и отмены нагрузки общепринятые для тестов с физической нагрузкой.

Для осуществления технического решения проведения ДОНН разработано специальное устройство, позволяющее дозировать соответствующую ступени величину усилия. Устройство состоит из металлич-:ско" штанги диамзтром 3 см, поперечной перекладины с крючком, к которому фиксируется динамометр, тапочка с крючком для фиксации стог:-.; пациента к динамометру, блока для осуществления приема утяже., ет<н ноги. Штанга крепится к ножному концу кушетки специальным аа-и.,' с болтом. Блок и перекладина подвижны по оси штанги.

Устройство позволяет производить все операции, предусмотренные ДИНН: измерение величин? и Р, фиксацию ноги к пружинному динамометру, контроль величины статического усилия N в процессе на грузки по стрелке динамометра.

Регистрацию ПШГ производили в интервалы короткого ашоо па -циента после неглубокого выдоха. Отсутствие движений туловища v гиперпноэ во время нагрузки позволяет регистрировать кривые хорошего качества для измерения необходимых параметров расчета показателей гемодинамики и ЭКГ.

Чреспищвводная предсердие л электрическая стимуляции

Для проведения ЧПЭС использовали методику, разработанную в центре хирургического лечения сложных нарушений се-рг-вадог;; ритмд и элекгрокардиостимуляции Каунасской медицинской ак.1р;евд| [Кирку-тис A.A. и соавт., 1990] . Применяли ыногополюсный тц«сэлектрод и универсальный отщугятор сердца "ЧСордэлектро'', У частоты стимуляции на ступенях производили до появjigfht/t горизонта-

льного или косонисходящвго смешения вниз сегмент $т не менее чем ¡¡а С, I мВ. Тест прекращай пря достижении частоты 160 имл/мин и п; -.ведении ее в течение 2 кт. Противопоказания и показания для ч мены теста общепринятое.

Программное обеспечение Расчет показателей гемодинамики осуществляли по разработан ¡kí нами программам на микрокалькуляторе Электроника Б3-34 или персональной ЭВМ Saos use THJa I® PC XT. Программа для ЭШ позволяет компьютерную диагностику результатов ДИНН. Вся статистическая обработка материала проведена на той же персональной ЭШ.

РЕЗУЛЬТАТУ ЯССЛЩРВМУЙ

Подиреокардг. ографические показатели гемодинамики при ДИВН у здоровых fifflH с полирескардиографическим контролем проведена у ПО здоровых иужчин в BOjpacTe 30-59 лет /средний - 46,2 * 1,8/. Отмечена, достаточная вкюсливость к нагрузке. Большинство ведерка-ли усилие до конца третьей ступени /9 мин/. Лишь II /10,0%/ отказались от нагрузи ка 6-6 мин иг-за резкой слабости в кускулатуре ноги. У 95 /86,4%/ на высоте нагрузки был умерглшкй греиор мускулатура тела, что свидетельствует о максимально еыносимои уровне статического усилия. Клинических и электрокардиографических симптомов неадекватности нагрузки не отмечено.

Показатели насосной и сократительной функций лавог^ гелугочка в покое и их динамика при ДЙНН представлены в табл. I. С тарной ступени нагрузки наблад авось значительное повышение CA¿ ¡. тс.-киыи se темпами продолжался его прирост на последующа ступенях. Максимальная гипертенаявная реакция у всех здоровых отмечена по скончанию удержания усилия: на 6-й мин не превкзала 18,9 rila , а на 7-9 ш - 20,4 вЛа. Прирост к исходному уровню составил 37,5 -1,3%. Аналогичную данаак^у роста на ступенях нагрузки умела к другие показатели энергообеспечения: ЧСЗ, ДД. te прирост к концу нагрузки составил соответственно 35,9 - и 77,2 - Ъ,8%.

К окончат® каадой ступени нагрузди выявлено "у-тейчивое" состояниэ показателей СДЦ, ЧСС и ДО, т.н. прирост их на последней минуте ступени по отнояешзо к предвдучей был недостоверный.

Данные таблицы I показывают, что у здоровых в гемодинашчес-коы обеспечении ДШН прирост сердечного выброса по показателю насосной Фуняцыи СИ происходит без существенного изменения УО, т.е. на очгг j в^лу.чонул ЧСС /хронотропнчго резерва/, У 51 /46,4%/ п-:-

Таблица I

Показатели центральной грмодинамики при ЩШ у здоровых мужчин /М *т/

Показатель Покой Нагрузка

гемодинамики

I ступень 2 ступень 3 ступень

САД, кПа IS, 6-0,10, 14,6*0,15 16,2*0,17 17,7-0,18

Р <0,001 <0,001 <0,001

ЧСС в wk 59,3*0,97 54,2*1,05 69,3*1,15 70,9*1,42

Р < 0,001 87,6*1,80 <0,001 <0,001

ДО, усл.ед. 73,3*1,45 105,8*2,1.2 130,0*2-05

Р <0,001 <0,'"0I <o,cou

70, л 0,065-0,003 0,092-0,003 0,090*0,003 0,0fi5*0,003

Р >0,05 > 0,05 >0,ff

С/, л/мин*м~" 2,84 ¿"0,0'' 3,21*0,09 3,47*0,11 3,76*0,1"."

Р <0,01 >0,05 > O.Cf".

тс, кПа-с/л 150,0-4,7 148,3*5,4 155,8-5,5 156,4-6,1

Р >0,05 >0,06 > 0,05

ГЛ, Вт 1,05*0,03 1,40*0,04 1,65*0,Of: 1,98*0,'о

Р CO,001 <0,001 <0,00'

мам, Вт 3,58-0,11 4,12*0,11 4,48-0,lo 4,79*0,15*

р < o,oor > 0,05 >0,05

ИСМ, 0м/с2 13,<; ¿0,50 14,1-0,51 14,0*0,56 14,1-0,50

Р <0,05 <0,05 <0,05

УКИ, усл.ед. 173,5-6,3 202,0-6,8 225,0*7,7 251,I*?,T

Р <0,01 <0,05 <0,05

If"!", усл.ед. 173,0-6,6 218,0*8,4 262,9*9,? ?30,8*7:\й

Р <0,001 <0,01 <0,001

МОУИ, л/с2 4, С--0.Е8 5,0-0,28 4,9*0,28 5.Т±0.;ч

Р >0,05 >0,05 >o,cr

ПМИ, Вт/с 73,8*3,2 90,8*3,4 100,6*1; ,4 ГГ'.УЗ-,, 4

Р <0,001 < 0,05

Примечание. Достоверность определена в сравнении с npç,»v••¡wo-

этапом нагрузки; звездочка - различие достоверно по ере «и,.-v. .v с показателем первой ступени

ровых в конце нагрузки установлено снижение УО меньше исходного до нагрузки уровня, из них у /20,9%/ на последней ступени отмечено прекращение роста СИ от уровня второй ступени. Такая динамика СИ на максимуме нагрузки обусловлена повышением ОПС, т.к. его значение 162,0 - 9,0 достоверно /Р<0,05/ больше,чем 138,1 ± 5,0 кПа-с-л"1 у лиц с имеющимся до конца иагрузк:: ростом СИ. По средним se значениям на ступенях Д0НН на выявлено лзиентяп ОПС, что при наличии роста СИ свидетельствуете специф'■ пс-у.г.Л гемо;;'Шамичесной реакции здоровых лиц на ИН, за счет котор'Д- ;мвышаегся АД.

Показатель ГМ отражает работу сердца кшс насоса [Tan L.B 198?. , т.к. он является произведением величины секундного объема крови на величину САД, под которым течет кровь в артериальной системе. Адекватно возрастающему на ступенях ДйНН статическому усилию ГМ имеет динамику линейного, достоверного на каждой ступени роста и в конце нагрузки увеличивается на 88,6 - 4,0%.

Показатель сократимости MCJE имеет достоверный прирост на первой ступени, а на следующих ступенях темп его прироста значительно уменьшается. Максимальней прирост к окончанию нагрузки составил 34,3 i 2,8*!.

При ДИН не установлено достоверного изменения ЙСМ. Этот показатель представляет собой отношение Ad к Q - Хй . Известно,что амплитуда А4 тесно коррелирует с величиной УО. Последний же при ДйНН существенно не изменяется, что и обусловливает такую динамику ИСМ. Следовательно, показатель ИСМ нельзя использовать для оценки сократимости в условиях Ш.

УКИ включает два основных, зависимых от сократимости миокарда геыодинаыическлх показателя: ускорение кровотока в период быстрого изгнания крови /отношение Ad к ¡l-Ad / и преодолеваемое изгоняемой кровью сопротивление /САД/. Однако оценка сократимости на один удар сердца не отражает ее динамики при ДйНН, когда от ступени к ступени в единицу времени растет ЧСС, а значит и энергетические затраты. Поэтому контрактильннй индекс интегрирован к I секунде /ИКИ/.

Апробация УКИ при Д0БН в контрольной группе показала его достоверное возрастание на всех ступенях с приростом 45,1 * 3.6$. Более существенный, на каждой ступени достоверный линейный рост /.мел ИКИ с приростом 90,8 - 5,1%. Следовательно, изменяющийся ритм /укорочение интервале между кардиоциклаан/ выступает при ДЙНН кек фактор, интегрирующий сократительную функцию сердца адекватно воз; летающему уемкю.

Не установлена при ДИНН достоверная динамика изменения МОУИ. Мы полагаем, это обусловлено, характерным для КН повышением постнагрузки - силы препятствующей изгнанию крови [Braunwaid w 1984; Вгур r.j. et al.,1989], Однако показатель ПМИ с ростом величины статического усилия на ступенях нагрузки линейно и достоверно возрастал с максимумом прироста 62,7 - 3,4%. Следовательно, динамика ПМИ при дан, как и динамика ИКИ, реально отражают существующее усиление сократимости левого желудочка на каждой ступени ДИНН.

Учитывая, что попарный метод сравнения не всегда точно обнаруживает воздействие фактора на изучаемое явление [Нерков A.M., 1974] , проведен диссперсионкый анализ влияния нарастающего статического усилия ДИНН на упомянутые реографические показатели гемодинамики. Установлено, что рост статического усилия на ступенях нагрузки достоверно влияет на наблвдаемые изменения показателей: СИ, ГМ, МСЖ, УКИ, ЙКЙ и ГШ. Доля влияния наименьшая на ИСШ -

13,1?«, СИ - 14,0?«, УНИ - 16,3« и наибольшая - на Г51 - 36,ИКИ -37, I*, ПШ - 53,3* / в - статическое усилие/.

Таким образец, исследование динамики реографических показателей систолической функции сердца у здоровых мужчин при ДИНН показало, что проба провоцирует выраженные сдвиги гемодшамуки в виде роста постнагрузки и инотропной активности. У преобладающего большинства /75,55«/ обследованных на высоте нагрузки снижение или отсутствие изменений УО к исходному уровню при значительном повышении САД свидетельствует о том, что адекватное нарастающему статическому усилию увеличение сократимости реализуется гомеометричес-кой регуляцией /на увеличение АД - эффект Анрепа, на рост ЧСС -эффект Боудичи/. У меньшей части /24,5%/ здоровых подключается ге-терометрический механизм Франка-Стерлинга, приводящий к увеличению УО до конца нагрузки. Функциональное состояние левого желудочка лучше оценивать по показателям ГМ, ИКИ и ПШ, а для мониторирова-нвя нагрузки достаточно использовать лишь СИ, САД, ДП, ГМ, ИКИ, ПМИ.

В восстановительном периоде я исходному до нагрузки уровню вернулись на 3-й минуте: ЧСС, ДЦ и ПШ, а на 5-й: САД, СИ, ГМ, УКИ и ЙКЙ. Такая динамэта после отмены нагрузки свидетельствует об очень быстром восстановлении исходного уровня кровообращения у здоровых лиц. Отсутствие осложнений и быстрое восстановление исходной гемодинамики указывает на безопасность ДИНН и возможность использования ее у больных с сердечно-сосудистой патологией.

Диками •<■ а фазовой структуры сердечного цикла при Д К Н Н

базовая структура систолы /показатель ВгГС, и диастолы /ПР,ЕН, ВГЕШ.МН, СШ/ определены при ДЙНН у 48 здоровые мужчин. Показатель ВКС на второй ступени имол динамику достоверного от уровня в покое снигония и продолжал уменьшаться на третьей ступени /табл. 2/. Такая его динамика свидетельствует о росте сокгятиюзти на ступенях ДЙНН.

Своеобразную перестройку при нагрузке претерпевает фазовая структура диастолы. На каащой ступени достоверно уменычется продолжительность фаз БН и МН. Однако ПР и СЛП в течение первой и второй ступеней достоверно не изменяются, но в конце нагр/з/.и они уменьшаются существенно к исходному уровню. НПО! укорачивается лишь в начале нагрузки. Данные ыногофакториого дисперсионного анализа показали, что ЧСС на ступенях нагрузки достоверно вл/Л'т лишь на изменения фаз ПР, БН и МН. Доля влияния /}\ чсс/ для ПР составила 15,Н, что в несколько раз меньше, чем БН - 23,к МН - 69, Не установлено влияния роста ЧСС на продолжительность ВПШ и СЛП.

Таким образом, эффект ДИНН на фазовую структуру диастолы здоровых проявляется двумя механизмами: I/ ритмозавкс/мостк, когда с увеличением ЧСС происходит укорочение фаз; 2/ активнг? г-емодинами-ческой роли миокарда, когда сохранением продолжительности фаз возможно адекватное заполнение кровью левого желудочка. Первому ни--более подвержены фазы МН и Ш, второму - ВПШ, СЛП и в мекьяей степени ПР.

С укорочением диастолы из-за роста ЧСС на второй на третьей ступени нагрузки у II /22,':%/ лиц контрольной группы качало СШ совпало с фазой Ш, что не позволило выйти на точное-определение периодов МН, Ш и даже ВПШ. Следовательно, для мпнпторг.'.г.к»:.-кия ДИНН,исходя из возможностей способа, мы предлагаем инап-ак: о-вать показатели: ВКС, ПР и СЛП.

В восстановительном периоде на 3-й минуте все пек и--. базовой структуры суцество.шо не отличались от уровня в покс--.,

Гемодкнаыическое обеспече^^».

ДИНН в зависимости от исходно -> типа кровообращения

Полученные до нагрузки данные подтвердили значительную ,,-нородность показателей СИ от 1,4 до 4,В л/мин-м"^ и ОПС от 80 до

Таблица 2

Фазовая структура систолы и диастолы левого желудочка при ДйГО у здоровых: мужчин М - и /

Показатель фазовой структуры Покой Н а г 1 V 3 к а

I ау.тчъ 2 ступень 3 ступень

вне 0,33*0,01 0,37-0,Г| I 0,35*0,01* 0,34*0,01

Р > ^,05 ^ 0,05 > 0,05

ПР, ис 108,4 107,1*1,6 №3,3*1,6*

Р > П,05 > 0,0!) 0,05

ВПШ, ис 77,'.'¿1,9 6С,4-1,7 65,6*1,4 £2,0*1,4

Р < 0,05 >0,05 > 0,05

ЕН, мс 128,8*3,0 120,3*2,9 109,7^,4 ЮТ, 8*1,1

Р <0,05 <о,о.с <0,05

МН, МО 288,7-2-- .0 210,3*20,0 Г.^,,2*19,0

п < 0,05 < о,':ь <0,05

СШ, :.!С П9,3*Т,« 117,8*1,8 116,0*1,? } »3,0*2,I"

Р > 0,05 ь0,05 >0,05

Примечание. Достоверность определена по сравнению с предыдущим этапом нагрузки; звездочка - различие достоверно в сравнении с показателем в покое.

342 кПа• с•л~ ^. На основе принципа интервального расгюления в возрастных группах осглс декадам жизни в зависимости от значения СИ вцделено 3 группы с разными гемодинвмичес:*им;- тиг.ами /табл.Зл

Таблица 3

Типы кровообращения в зависимости от величины СИ в покое

Возраст Тип к р о в о о б р а ц е н и я

ГТК ЭТК ГРТК

30 - 39 лет 43 меньше 2,6 2,6 - 5,5 больше 3,5 40 - 49 лет 42 меньше 2,5 2,5 - 3,4 больше 3,4 50 - 59 лет 25 меньше 2,3 2,3 - 3,1 больше 3,1

Примечание. ГТК - гипокинетический тип кровообращения, ЭТК - эу-килстичесзгий тип кровообращения. ГРТК - гиперкинетический тиг. кровообращения.

Отражающие потребление миокардом кислорода показатели САД, ЧСС и ДГС в покое и на ступенях нагрузки не имели достоверного различия при разных типах кровообращения. Одинаковым был и их прирост на ступенях даНН. Такая динамика свидетельствует о тоадестен-ности типов в плане энергозатрат при нагрузке. Дииаыика показателей фазовой структуры систолы и диастолы в нагрузке так по типом кровообращения не детерминирована.

Наиболее динамичными при разных типах кровообращения оказались показатели систолической функции левого желудочка: СИ, ГИ, ИКИ и ПМИ, которые во время нагрузки возрастали достоверно больше при гипокинетическом, чем при эу- и, особенно, гиперкинетическом типах кровообращения.

Полиреокардиографические критерии коронарной к мискардиаль-ной недостаточности Для определения и сопоставления динамики и хронологической последовательности изменений показателей систолической и диастоли-ческой функций левого желудочка во время ДИНН у больных ИБС со спровоцированной гранзиторной ишемией миокарда и у больных с заболеваниями миокарда обследовано 35 человек с впервые возникшей стенокардией напряжения /1-я группа/ и 12 - миокардитом или ииокарди-тическим кардиосклерозом с доказанный отсутствием порока сердца /2-я груша/. У всех больных клинически и рентгенологически не выявлены признаки СН, но во время выполнения нагрузки верифицирована одышка на третьей ступени. Насосную функцию левого желудочка оценивали по показателям СИ, ГМ, а сократительную - по ИКИ, ГШ и диастолическув - по продолжительности ПР, СЛП. Транзиторная иоеыия миокарда у всех больных 1-й группы верифицирована возникшей на третьей ступени или сразу после нагрузки депрессией сегмента эт до О,I ыВ или больше горизонтального или косонисходящего типа.

Данные изменения гемодинамических показателей на ступенях ДИНН представлены в табл.4. У больных 1-й группы во время нагрузки прежде всего начинается противоположная здоровым перестройка фаз диастолы: уже на первой ступени начинает л далее прогрессивно нарастает увеличение продолжительности ПР и СЛП. Удлинение ПР можно объяснить снижением активности релаксации миокарда, как знергоза-висимого и особенно чувствительного к адекватному кровоснабжению миокарда процесса [Орлов Л.Л. и соавт.,1987; Савченко А.П. и со-авт., 1992]. Увеличение времени СЛП - процесс компенсаторный, вторичный, т.к. задержка ранней релаксации приводит к уменьнению за-

Таблица 4

Показатели гемодинамики при ДЩЗ у здоровых, больных впервыз возникшей стенокардией на. фоне транз к торной ишемии миокарда и больных с заболеваниями миокарда Л5 *а /

Показатель Группы обсле- Покой Н а р у з к а

гемодинамики дованных I ступень 2 ступень | 3 ступень

СИ, л/мин-м Контр. 1-я 2-я 2,87-0,07 2,94-0,20 2,50-0,21 3,21-0,09 3,43*0,26 3,30*0,27 3,47*0,11 3,23*0,19 3,00*0,21 3,76*0,12 2,76*0,19 2,51*0,22

ГМ, Вт Контр. 1,05*0,03 1-я 1,20*0,06 2-я 1,09*0,09 1,40-0,04 1,72-4 II 1,81±0,13 1,66*0,05 1,88*0,10 1,85*0,13 1,98*0,05 1,69*0,09 1,50*0,11

гки, усл.ед. Контр. 1-я 2-я 173,0-6,5 2Г8,0*8,4 218,3-13,6 307,2-21,I 2О7,Г±Т5,0 309,2*26,9 о±с. о » » - 5-54.9*24,9 302,4*25,7 330,8*12,6 332,2*23,0 2В7,1*25,3

ПМЙ,Вт/с Контр. 1-я 2-я 73,8±3,2 77,9-6,4 70,0*5,4 90,8*3,4 У7,г.;±7,4 80,8-6,4 100,6*3,4 91,6*8,9 81,2*7,0 117,7*4,4 84,3*0,6 75,5*7,1

ПР, мс Контр. 1-я 2-я Ю8,7*Г,4 103,6*3,0 105,0*3,7 100,4*1,5 108,0*3,4 105,2*3,8 107,1*1,6 120,4*2,5 110,3*3,6 103,9*1,6 126,8*3,2 12^. ,1+3,8

СМ, КС Контр. 119,3-1,8 1-я 113,4*3,Ь 2-я 122,0*3,9 117,8*1,0 121,6*3,8 121,3*4,1 116,0*1,9 131,6*2,9 125,2*4,0 113,0*2,1 135,0*3,2 137,3*3,8

Примечание. Контр, контрольная группа /здоровые лица/. Достоверность определена по сравнению с предыдущим этапом нагрузки: одна звездочка - Р<0,05, две - Р^0,01 и три - Р<0,001.

полненик кровью левого желудочка в раннюю диастолу, а оставшийся объем крови в предсердии вызывает его гиперфункцию и удлинение систолы [о&ааого И .,1993 .

Показатели систолической /насосной и сократительной/ функций: СИ, ГМ, ИКИ и ПНИ прекратили свой адекватный рост со второй ступени, а к концу нагрузки даго снизились от достигнутого на первой

или второй ступени максимального уровня, что ассоциировало с проявлением клинической неадекватности нагрузки - одышкой и болевым синдромом.

Таким образом, при спровоцированной ДИНН ишемии миокарда признаки диастолической дисфункции /задержка релаксации/ регистрируются раньше, чем признаки депрессии насосной и сократительной функций, ишемичесние изменения ЭКГ и клинические проявления неадекватности нагрузки. Такую динамику и хронологическую последовательность изменений систолической и диастолической функций левого желудочка по полиреокардиографическим критериям во время ДИНН мы считаем характерной для "ишемической" по пусковому механизму СН. Опережающее появление диастолической дисфункции на фоне еще адекватной систолической функции левого желудочка можно считать гемодинаыическш маркером ишемии миокарда.

Во 2-й группе больных с заболеваниями миокарда при ДИНН ше-мических изменений ЭКГ и болей в груди не отмечено. На первой ступени нагрузки, как у здоровых, достоверно к исходному уровню возрастали все показатели систолической функции левого желудочка. На второй же ступени возникала противоположная динамика - снижение среднего уровня этих показателей, которое существенно прогрессировало до конца нагрузки на фоне возникшей одышки. Примечательным является феномен - увеличение продолжительности ПР и СЛП у этих больных появлялось вместе или позднее признаков систолической неадекватности. Такую хронологическую последовательность становления систолической и диастолической дисфункций можно объяснить утратой части сократительного миокарда. При утрате части миокарда, например, при кардиосклерозе происходит прежде всего депрессия систолической функции левого желудочка из-за акинезии и дискинезии участков миокарда с формированием застойных процессов в левых отделах сердца [Мухарлямов Н.Н.,1978; Орлов Л.Л. и соавт.,1987], поэтому патологическая перестройка длительности фаз диастолы не опережает систолическую дисфункцию.

Таким образом, у больных с поражением миокарда во время ДИН при наличии СН облигатны проявления систолической дисфункции, которые не опережает диастолическад дисфункция. Такую динамику и последовательность становления изменений показателей систолической и диастолической функций при ДИНН мы считаем характерной для "мш-кардиальной" по пусковому механизму СН, и она служит крктзр1:ем ге -модинаыической неадекватности нагрузки на фоне недостаточности мио-кардиального резерва.

На основании вышеупомянутых данных нами разработан и предложен ряд критериев.

Первый - систолической геыодинамкческой неадекватности нагрузки в ввде прекращения роста в ходе нагрузки к ее окончанию показателей ГМ,ИКИ и ПМЙ.

Второй - диастолической гемодинаыической неадекватности нагрузки в виде увеличения фаз ПР и СЛП на ступенях ДОШ.

Третьий - "ишемической" по пусковому механизму СН, проявляющейся систолической дисфункцией, которую опережает диастолическая дисфункция.

Четвертый - "миокардиальной" СН, проявляющейся систолической дисфункцией, которую не опережает диастолическая дисфункция.

Пятый - геыодинамическкй маркёр индуцированной нагрузкой ишемии миокарда - это возникновение диастолической неадекватности я--грузки на фоне еще адекватной систолической функции.

Сравнительная оценка ЧПЭС и ДИНН

в определении ишемии миокарда у больных стенокардией

Для верификации положительного эффекта предложенного нам: диагностического метода ДИНН с полиреокардиографическим контроле:.', проведено сопоставление частоты определения ишемии миокарда с • кыми метода ЧПЭС у 58 больных стенокардией. Если по разным пргч:-.-нам, как то толерантная к атропину атриовентрикулятная блокада, рвотный рефлекс, отказ от стимуляции из-за болей ЧПЭС не доведена до диагностических критериев у 9 /15,Ъ%/ больных, то ДИНН проведена у всех.

При использовании строгих критериев /депрессия сегмента ЭТ 0,1 мВ и больше/ признаки индуцированной ИН ишемии миокарда зарегистрированы у 21 /36,2%/ больных. Это достоверно меньше частоты положительного теста ЧПЭС - 46 /57,7'Л/ больных. Однако при учете признаков вероятной тении миокарда /депрессия сегмента эт до 0,05 мВ или элевация 0,1 мВ/ частота положительного результата при ДИНН возрастает до 56,95$.

Ишемия миокарда по ее гемодинамическому маркёру при ДИНН установлена у 44 /89,8%/ больных, у которых удалось достичь диагностических критериев обоими гестами, или у 45,9% из всего обследованного массива, что достоверно больше частоты положительного теста ЧПЭС. Примечательно, что у всех больных с вероятными ЭКГ-признаками ишемии миокарда, последняя установлена и по гемодинамичес-ким критериям. Трудность состоит в определении минимального смещения сегмента эт . Мы полагаем, признаки вероятной ишемии миокарда

во изменениям конечной части желудочкового комплекса ЭКГ, которым рцц исследователей прздакт большой диагностический вес [Белецкий JD.B. и соавт.,1938; Половецкий Л.З. и соавт.,I99IJ, имеют значение, если регистрируются на фоне даастолической дисфункции левого яелудочка. Кроме того, гемодинамические маркёры кгемии, например, при стресс-эхокардиографии счнтаатся более специфичными и ранними, «зм изменения ЭКГ для выявления наэмии ы»:окарда [Бащннский С.Е., 1992].

Среднее максимальное значение ДД у больных с положительным результатом ЧПЗС составило 193,6 - 4,3 и было достоверно больше, чем 168,4 - 7,6 при положительном тесте ДЙНН по данным ЭКГ. Существенно меньшее значение ДО на фоне гаши миокарда при ДИНН свидетельствует, что кроме повышения потребности миокардом кислорода ИН провоцирует и другие механизма, способствующие ишемии. Таковыми могут быть увеличение тонуса коронарных артерий, повышение сопротивления коронарного русла вследствие увеличения напряжения миокар-диальной стенки и конечного диастонического давления левого желудочка [Николаева Л.5., Аронов Д.Н.,1988; Brown В.G .,1987; цап-воп Р .,1987].

Таким образом, ДИНН с полиреопардиографическкм контролем имеет существенные преимущества в распознавании кндуцированкой ишежш миокарда в сравнении с ЧПЗС. Во-первых, по геиодинамическоыу маркёру ишемия миокарда при ДИНН распознается чаще, чем при ЧПЗС, во-вторых, ДИНН может проводится болыяыц, которые имеют ограничения для ЧПЗС и, в-третьих, субъективно ДИНН переносится обследуемым лучле, чем ЧПЭС.

Б группу больных для определения ^гвствительности ДИНН включены 26 больных стенокардией с доказанный перенесенным нрупноочаго-2LCJ Еа. По признакам индуцированной нагрузкой ишемии ииокарца проба была положительной на основании ЭКГ-критериев у 15 /57,7Я/, по гбиодинамическому маркёру - у 22 /84,6%/ больных. Следовательно, чувствительность по ЭКГ-критериям состазлла 57,7%, по гекодинами-ческим критершш - 84,6%. ЧПЭС проведена у 18 во этих больных. Положительный результат /чувствительность/ -- 77,856. По данный литературы, чувствительность ЧПЭС приводится в пределах ?5-80л [Дяки-шев A.A. и соавт.,1984, 1986].

Полиреохардиографическое выявление коронарной и сердечной недостаточности у больных ИБС при ДИНН

При анализе динамики показателей насосной, сократительной

функций, фазовой структуры диастолы левого желудочка, а также ишеми-ческих изменений ЗКГ, клинических симптомов неадекватности нагрузки во время удержания статического усилия ДИЕН всего массива 211 больных стенокардией и 162 больных ИМ установлено несколько типов реакций.

1. Адекватного гемодкнамического обеспечения, подобного контрольной груше здоровых лиц.

2. Гемодинамическая неадекватность, проявляющаяся диастоличес-кой дисфункцией при еще адекватной систолической функции. Установлены две разновидности этого патологического типа гемодинамического обеспечения ДКНН. Сущность первой в том, что на фоне возникшей ди-астолической дисфункции систолическая функция до конца удержания статического усилия адекватна. У ряда больных позднее регистрируются ишемические изменения ЭКГ и/или боли. Это свидетельствует о констатации только спровоцированной ишемии миокарда. Сущность второй проявляется вначале диасголической, а затем и систолической дисфункцией левого желудочка, что указывает на ишемию миокарда и "ише-мическую" по пусковому механизму СН.

3. Гемодинамическая неадекватность, проявляющаяся систолической дисфункцией, которую не опережает диастолическая дисфункция. У некоторых больных до конца нагрузки признаков диастолической дисфункции не регистрируется. Такая патологическая гемодинамическая неадекватность характеризует "миокардиальную" СН.

4. Гемодинамическая неадекватность в виде систолической дисфункции без одышки, что соответствует периоду А I стадии СН и систолическая дисфункция с одышкой - периоду Б I стадии СН. •

5.Гемодинамическая неадекватность в виде систолической и диас-толической дисфункции, а затем и ишемическкми изменениями ЭКГ. Она отражает "миозгарциальную" СН и еще спровоцированную ишемию миокарда.

Клинико-гемодинашгческая характеристика больных стенокардией по данным полиреокардиографического монигоркрования ЩЖ представлена в табл. 5. При отсутствии клинических признаков застойной СН в покое I ее стадия установлена у 63,7$ больных стабильной, у 69,б^ - впервые возникшей и у 84,4% - прогрессирующей стенокардией. Частота I стадии Шив периоде Б у больных прогрессирующей стенокардией достоверно /Р<0,05/ больше, чем у больных стабильной и впервые возникшей стенокардией.По пусковому механизму "ишемический" достоверно /Р<0,001/ преобладал над "миокарциальньм", Следовательно, основная роль в развигпя систолической миокардиальной дисфункции при всех формах стенокарг, 'я принадлежит спровоцированной на-

Таблица 5

Клинико-гемодинамическая характеристика больных стенокардией по данный полиреокардиографического мониторирования ДЙНН

Патологические Клиническя форма стенокардии

Стабильная Впервые воз- Прогресскоу<>-

проявления никшая щая

абс. * абс. 1 % абс. %

I стадия СН в том числе: в периоде А в периоде Б

по пусковому

механизму:

"шемическая"

"мкокардкальн&я"

У-иемия миокарда по еКР-критершш

по гемодинаничес-кш критериям

по гемодкнамкчес-кш и ЭКГ-крн-терлям

49 65,7 71

25 32,5 35

24 31,2 39

41 53,2 53

8 30,5 18

28 36,3 58

58 75,3 76

62 80,5 78

69,6 27 84,4

34,3 9 28,1

35,3 18 56,3

52,0 2 1 65,6

17,6 б 18,8

56,9 18 56,3

74,5 26 81,3

76,5 28 87,5

грузкой транзиторной пиемии миокарда. На существенную роль ограниченного коронарного резерва в сникении насосной к сократительной функций левого желудочка указывает и другие исследователи [Ольбин-ская Л.И., Литвицкий П.Ф.,1986; Аслибекян И.О. и соавт.,1992; »erren S.E., Groeaman w., I99ll. Однако верификация ое на больном контингенте больных нами сделана впервые.

Спровоцированная ДЙНН транзиторная ишемия миокарда по строгим ЭКГ-критериям /депрессия сегмента s? О,I мВ и больше/ установлена чаще при впервые возникшей - 56,9?« и прогрессирующей стенокардии -56,356, что существенно реле /Р<0,02/, чем 36,- при стабильной стенокардии.

В сравнении с ЭКГ, существенно чаще спровоцированная ДЙНН ишемия миокарда документировалась геиодинамическгаа маркёром: 75,Эй бо-

лышх стабильной стенокардией, 74,5* - впервые возникшей и 81,356 -прогрессирующей стенокардией. Различие недостоверно. Информативность полиреокардиографического нониторирования в выявлении бронированной ДЙКН ишемии ииокадеа составила: при стабильной стенокардии 80,556, при впервые возникшей - 76,55« и пра прогрессирующей - 87,556. Цы полагаем, гемодинамический маркёр кпешда миокарда является более чувствительный феноменом в выявлении ишемии миокарда, чем депрессия сегмента ST ЭКГ при КН, т.к. он документирует ранний эффект ишемии -механическую ,дисфункция левого желудочка, предшестующуи нарушениям реполяризации [Савченко А.П. и соавт.,1992; Kern H.J. st al .,1989].

Клиниво-геыодинаынческая характеристика больных ИМ по данша полиреокардиографического кониторнрования ДКШ! представлена в таблице 6. Как следует из таблицы, при отсутствии клинических и рентгенологических симптомов недостаточности нровообращения с помощью ДИНН

Таблица б

Клинкко - reif одкиамиче екая характеристика больных ИМ по данным поли-реокардиографгеесного мониторирования ДИНН

Патологические Крушоочаговкй Ш. Мелкоочаговый ИМ

проявления абс. 56 абс. 56

I стадия СН 76 58,0* 15 48,4

в том числе:

в периоде А 52 39,7 II 25,5

в периоде Б 24 18,3 4 13, S

по пусковому механизму:

"ишемическая" 34 26,0 5 16,1

"миокардиальная" 42 32,0 10 32,3

Ишемия миокарда

по ЭКГ-критериям 30 22,9 5 16,1

по гешданакичееккм

критериям 65 49,6 16 51,6

по гемодинамичееккм и

ЗКГ-критерит! 75 57,3 20 66,6

с пояиреокардиографическш контролем I стадия СЯ диагностирована у 58,0% больных крупноочаговнм и у 48,456 - иелкоочаговга Ш. Различие недостоверно. Как при крупноочаговоы, тан и при ыелкоочаговом йИ чще выявлен период А СН I стадии, чои период Б. Существенно преобладал "ииожардиачьшй" пусковой изханизм СН над "итвмичееккы".

что, ш полагаем, обусловлено, с одной стороны, защитным от ишемии вффектом антиангинальной терадии при ЕМ, с другой стороны, потерей части сократительного миокарда вследствие некроза. Эффектом лечения мы объясняем и меныцую частоту СН при ЕМ, чем при стенокардии, больные которой обследованы на фоне отмены терапии.

У больных ИМ резидуальная ишемия миокарда во время ДИНН по строгим ЭКГ-критериям установлена лишь у 22,9% больных крупноочаговым и у 16,154 - мелкоочаговым некрозом. Значительно чаще резидуальная щемил определялась гемодинамическим ее маркёром: 49,656 больных крупноочаговым и у 51,6* - мелкоочаговым Ш. £ целом информативность поли-реокарциографкческого контроля ДИНН в выявлении резидуальной ишемии миокарда при ИМ составила: при крутшоочаговом - 57,3% и при мелкоочаговом - 66,6%. Меньшая частота индуцирования ишемии при Ш, чем при стенокардии обусловлена, по нашему мнению, защитным от ишемии влиянием антиангинальных препаратов, используемых при инфаркте.

Ни у одного из обследованных нашим методом пациентов во время проведения теста и в ближайшие часы не возникло серьезных осложнений /ИМ, отек легких, гетеротопная тахикардия/. У 12 /5,7Я/ больных стенокардией и у 7 /4,3%/ больных ИМ спровоцированный приступ болей за грудиной или в области сердца потребовал для купирования обычной дозы нитроглицерина. Безопасность пробы гарантируют: постоянное наблюдение пациента, ыониторирование ЭКГ и гемодинамики, а а также быстрое восстановление исходной гемодинамики /через 3-5 мин после отмены удержания усилия/.

ВЫВОДЫ

1. Разработан и апробирован новый электрофизиологический метод "полиреокардиография", позволяющая производить комплексную оценку систолической, диастолической и биоэлектрической функций сердца на основе кривых первой и второй производных грудной реограмыы, разностной реограмиы ®Г и ЭКГ..

2. Предложенная нами вторая производная грудной реограмиы позволяет точно, просто и у кавдого обследуемого находить период изгнания крови, а такке определять отражающий инотропизм левого желудочка реографический показатель - пик мощности изгнания.

3. Разработанный способ разностной грудной реографии позволяет определять фазы диастолы левого желудочка, а именно, период релаксации, быстрого и медленного наполнения, время пика быстрого наполнения, систолу левого предсердия. Метки кривой.фаз диастолы верифицированы доппдеровским ультразвуковым методом. Наиболее высоео-амшштудды и легко находимы в ранней диастоле - период релаксации

и время пика быстрого наполнения, а в поздней - систола левого предсердия.

4. Из параметров кривой первой производной грудной реограммы, ЭКГ и величины среднего артериального давления разработан и апробирован отражающий сократимость миокарда левого зелудочяа показатель -интегральный контрактильныЯ индекс левого желудочка.

5. Разработанная нами дозированная изометрическая ножная нагрузка в основном отвечает требованиям ВОЗ для стандартного нагру-йочного теста: представляет собой простую непродолжительную процедуру и не требует специальных навыков обследуемого) является безопасной для больных и выполнимой для большинства лиц) монет исполь-зоп.ггься в стационаре и амбулаторно; обеспечивает участие многих мшечных групп; имеет на ступенях периоды "устойчивого" состояния показателей среднего артериального давления, частоты сокращений сердца и двойного произведения, отражающих энергообеспечение миокарда, степень увеличения которых к концу нагрузки адекватна для оценки возможной коронарной и миокардиальной недостаточности.

6. Гемодинамическое обеспечение дозированной изометрической ножной нагрузки у здоройых мужчин осуществляется за счет постепенно нарастающих сдвигов: роста постнагрузки, инотропной активности сердца. У преобладающего большинства обследованных адекватное нарастающему статическому усилию увеличение сократимости реализуется гомеометрической регуляцией /эффекты Анрепа и Боудича/, и у меньшей части подключается гетерометрический механизм Франка-Старяинга. Эффект изометрической нагрузки на фазовую структуру диастолы здоровых реализуется двумя механизмами: I/ ритиозависимости, когда с увеличением частота сокращений сердца происходит укорочение фаз;

2/ активной газодинамической роли миокарда в диастолу, когда сохранением продолжительности фазы осуществляется эффективное заполнение кровью иелудочка. Первому наиболее подвержены фазы медленного и быстрого наполнения, второму - время пика быстрого наполнения, систолы левого предсердия и в меньшей степени периода релаксации.

7. Функциональное состояние левого желудочка при дозированной изометрической поеной нагрузке лучзе отражают показатели гидравлической мощности, интегрального хонтрактильного индекса, пкка мощности изгнания, а доя моняторировалия нагрузки достаточно определять сердечный индекс, среднее артериальное давление, общее периферическое сопротивление, гидравлическую мощность, интегральный контрактильный индекс ллн пит; мощности изгнания, двойное произведение, период релаксации лег. -о желудочка.

В. Тип кровообращения определяет гемодинамическое обеспечение дозированной изометрической коаной нагрузки лишь по показателям насосной и сократительное функций серяц», которые возрастают существенно больше при гипокинетическом типе, чем при эу- и гиперкинетическом, Равно нарастающее на ступенях нагрузки потребление миокардом кислорода по показателям среднего артериального давления, частоты сокращений сердца и двойного произведения при разных типах кровообращения свидетельствует о их тождественности в плане энергетических затрат во время изометрической нагрузки. Продолжительность фаз диастолы толе не детерминирована типом кровообращения.

9. Признаком адекватного гемодинамического обеспечения при дозированной изометрической ножной нагрузке является линейного характера рост на ступенях гидравлической мощности, интегрального контрактильного индекса, пика мощности изгнания от уровня в состоянии покоя к уровню, достигнутому перед отменой удержания усилия на фоне постепенного укорочения периода релаксации.

10. Гемодинамическая систолическая неадекватность нагрузки проявляется прекращением роста от достигнутого в ходе нагрузки уровня показателей: гвдравлической мощности, интегрального контрактильного индекса, пика мощности изгнания, а диастолическая - увеличением в ходе нагрузки периода релаксации /задеряка релаксации/.

II. При поражении миокарда /кардиосклероз, миокардит/ во время изометрической нагрузки систолическая дисфункция появляется раньше или одновременно с признаками диастолической дисфункции, что является критерием "миокарциальной" по пусковому механизму сердечной недостаточности. При спровоцированной нагрузкой ишемии миокарда диастолическая дисфункция регистрируется раньше, чем систолическая, что является маркёром ишемии миокарда, а зарегистрированная при этом систолическая неадекватность нагрузки - критерием "каемичес-кой" по пусковому механизму сердечной недостаточности.

12. Использование только ЭКГ для мониторирования дозированной изометрической ногной нагрузки малоинформативно. При полиреокардио-графическом контроле индуцированная нагрузкой транзиторная ишемия миокарда установлена у 80,ОЙ больных стенокардией и у 59,ОХ - инфарктом миокарда.'Чувствительность нами разработанного метода не уступает таковой чреспищеводной предсердной электрической стимуляции.

13. Дозированная ножная изометрическая нагрузка с полиреокар-диографическиы контролем позволяет диагностику СН I стадии и ее периодов. Диагностическим критерием СН I стадии является: в периоде

А - регистрируема1! при нагрузке систолическая неадекватность, в

периоде Б - сочетание систолической неадекватности и одшки.

14. При отсутствии клинических проявлений Ш ее I стадия диагностирована у 69,7% больных стенокардией, причел чаще.и в периоде Б при прогрессирующей стенокардии, чей при стабильной. При впервые возникшей и стабильной стенокардии частота периодов А и Б одинакова. На фоне лечения при инфаркте миокарда СН I стадии диагностирована у 56,2% больных и чаще в периоде А, чем Б. Характерным пусковым механизмом СН у больных стенокардией является индуцированная нагрузкой ишемия миокарда, а при инфаркте миокарда - недостаточность миокарциального резерва.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изменение некоторых показателей гемодинамики и ЭКГ при изометрической нагрузке у здоровых людей / Зубарев U.A..Романова Ы.Д.,Косков Э.В.,Кибанов В.Б. // Естественные науки - здравоохранению: Тез. докл. науч. конф. Пермь, 1985. - С. 38-39.

2. Зубарев Ы.А. Новая функциональная проба - дозированная ложная изометрическая нагрузка в диагностике коронарной и миокардаальиой недостаточности //Новые метода диагностики и лечения а кардиологии: Сб. науч. тр. / Пермск.гос.иад.ин-т. Пермь, 1988. - С. 40-46.

3. Расчет показателей геиодинаыики по данным тетраполятной грудной реографии с помощью микрокалькулятора "Электроника БЗ - 34" / Косков Э.В., Зубарев H.A., Дуылер A.A. U Деп. ШОТ ИЗ СССР. -1983. - Ю Д 13558. - 9 с.

4. Зубарев М.А., Дуизар A.A. Реокарднографмзскгд оценка ?®окардн-адьяого резерва пря дозированной кохпой изометрической нагрузке на ранних стадиях недостаточности кровообращения // Хроническая недостаточность кровообращения: Тез. докл. Респ. кауч.-практ. конф. -Оренбург, 1988. - С. 25-26.

5. Зубарев И.А., Починок Е.П., Петрищева A.B. Контрантильный резерв сердца при дозированной изометрической кожной нагрузке на начальных стадиях недостаточности-кровообращения.// Естественные науки -здравоохракенко: Тез. докл. науч. нонф.. - Пера», 1989. - С. III.

6. Зубарев H.A., Дуздер A.A., Русов В.А. Новый реогр&фический способ определения фаэ-диастолы.// Таи же. - С. . ПО.

7. Зубарев М.А., Пегрищева A.B., Починок Е.П. Ранняя диагностика сердечной недостаточности с помощьэ дозированной изометрической ножной нагрузки // Актуальные вопросы диагностики, лечения, профилактики заболеваний внутренних органов: Тез. докл. III съезда терапевтов Пергской области. - Пермь, 1989. - С. 93-95.

8. Зубарев М.А., Думлер A.A. Характеристика показателей гемодинамики и ЭКГ у больных - инфарктом, миокарда перед направлением в специализированный санаторий Усть-Качна // Еельнеофизиотерапия: Тез. науч. конф. - Пермь, 1989. - С. 107 - 109,

9. Диагностика доклинической сердечной недостаточности у больных ипешческой болезнью сердца с лоызцдо дозированной изометрической ножной нагрузки; Метод, пиоьио I Цврдекий областной отдел _ здравоохранения. Сост,J Н.А.Зубарев, - Перед, 1989, - 6 о,

10. Зубарев М.А., Думлер A.A., Itycop Новый реографичесвий способ определения фаз диастолы в неогддаей кардиологии // VI Всврос. съезд терапевтов: Тез. доел, - Горький, 1989, г С,Б1-52.

11. Зубарев М.А., Орлов А.П., Думлер А.А, Географическая оценка сократимости левого желудочка при довированной ножной изометрической нагрузке // Кардиология. - 1989. - Н 2. * С. 70-74.

12. Зубарев H.A., Бедов Б.А. Оценка значимости новой пробы с дозированной ножной изометрической нагрузкой при инфаркте миокарда в конце госпитальной фазы реабилитации // Актуальные проблемы клинической кардиологии: Тез. докл. регион.конф. - Томск, 1990.-С.337-338.

13. Зубарев М.А., Белов В.А. Диагностика раших стадий сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда в конце госпитального этапа реабилитации с помощью дозированной изометрической ножной нагрузки // Реабилитация больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы: Тез. докл. межрегион, науч.-практ. конф. - Уфа, 1990. -

С. 25-26»

14. Зубарев М.А., Белов Б.А., Думлер A.A. Опасны ли большие статические мышечные нагрузки больным ишемической болезнью сердца? // Амбулаторная бальнеофизиотерапия: Тез. докл. ыежтерритор. науч.-практ. конф. - Пермь, 1990. - С. 40-42.

15. Зубарев U.A. Динамика показателей насосной и сократительной функций сердца у больных гипертонической болезнью при ишемии миокарда во время дозированной изометрической ножной нагрузки // Гипертоническая болезнь и сосудистые заболевания ыозга: Тез. докл. пленума президиумов ВНЫО терапевтов, кардиологов и невропатологов. - Перль, 1990. - С. 80-81.

16. Зубарев М.А., Белов В.А. Реокарднографачеекие показатели насосной и сократительной функций сордца при ишемии ккоиарца, спровоцированной дозированной изометрической ногаой нагрузкой // йяомическая болезнь сердца: Вопросы патогенеза, диагностики, лечения: Сб. науч. тр. J Под ред. В.А.АлыазоЕа, Л.В.Чирейкина. -Л., 1990,- С. 34-39.

17. Полиреокардиографическое определение показателей кардногегодв-

наюши: Ыэтод. нособис } Пермский мединститут. Сост.: М.А.Зубарев я А.А.^уилер. - Пермь, 1991. '-9 с.

18. Зубарев U.A., Валов В.А. Реокардиографическая диагностика ран-пей стадии оерлечной недостаточности у больных стенокардией // Сов. иедЕцина. - 1991. - В 3. - С. 62-64.

19. Зубарев U.A. Диагностика первой стадии сердечной недостаточности у больных инфарктом икокарда с гипокинетическим типом кровообращения // Материалы IV Есерос. съезда кардиологов,- Пенза, 1991.- С. 228229.

20. Зубарев H.A., Доплер A.A. Ранняя диагностика заболеваний сксте-цв кровообращения при диспансеризации населения с помощью дозированной изометрической нагрузки и тетрзлолярной пояиреокардиографии // Профилактическая (.медицина, состояние и перспективы: Тез. докл. науч.-практ. конф. - Я., 1991. - С. 147-148.

21. Зубарев М.А. Геиодинамическое обеспечение дозированной изометрической нагрузки у больных острым инфарктом миокарда с гипокинетическим ;шои кровообращения и I стадией сердечной недостаточности // Клин. мед. - 1991. - PI. - С. 49-51.

22. Зубарев H.A., Думлер A.A., Косков Э.В. Динамика касоской к сократительной функций сердца при дозированной изометрической иоглой нагрузке // Физиология человека. - 1991. - 3. - С. 60-63.

23. Зубарев М.А., Думлер A.A., Русов В.А. Реографичесний метод определения продолжительности фаз диастолы // Кардиология, - 1991. -

Р 7. - С. 36-38.

24. A.c. 736956 СССР. Способ диагностики очаговнх изменений миокарда / Зубарев М.А., Вайяберг А.Г. - 1980. - 3 с.

25. Пат. 16006S2.СССР. Способ определения фазовой структуры диастолы / Зубарев H.A., FycoB В.А., Думлер A.A. - 1990. - 3 с.

26. Пат. I67I263 СССР. Способ определения периода изгнания крови / Зубарев H.A., Дугу'ер A.A., Fyccs В.А. - 1991. - 2 с.

27. Пат. 1685397 СССР. Способ.определения функционального состояния сердца / Зубарев М.А..Гнусов В.А.,Косков Э.В.,Думлер A.A. - 1991. -2 с,

28. Удостоверение ка рационализаторское предооаение I? 0-3610 отраслевого значения ИЗ РС2СР. Способ диагностики етемии миокарда / 3у-барез H.A. - 1990.

29. Удосгэверсаке на рационализаторское предлонение IP 0-3660 отраслевого з5П".с::гл НЗ PCäCP. Способ определения коронарного и тюкар-д^алшого реэзрвов сердца с голос^э дозированной ножной изометрической нагрузки / Зубарев М.А., ! .глер A.A. - 1991.