Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Диастолическая недостаточность сердца при инфаркте миокарда

^ #

^ На правах, рукописи

ПЕТРИЩЕВА Алла Викторовна

ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЕРДЦА ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 1997

Работа выполнена в Пермской государственной медицинской академии.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Зубарев М.А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Головской Б.В. кандидат медицинских наук Шардин С.А.

Ведущая организация - Ижевская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится 23 (//¿¡/¿Я_1997 года

в /О часов на заседании диссертационного совета К. 084.09.04 при Пермской государственной медицинской академии (г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии по адресу. г.Пермь, ул.Коммунистическая, 26.

Автореферат разослан /г/ЯЯ_1997 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор В.В.Щекотов

Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является самым частым заболеванием сердечно-сосудистой системы, приводящим к утрате трудоспособности и преждевременной смерти (\У.М.8тйЬ, 1985; Ю.БЬеПэап, 1995; Т.Шуап, 1996; М.О.М.Нишпк е1 а!., 1997). По данным эпидемиологических исследований (Б.С.Барац с соавт., 1975; Я.И.Коц, 1988; W.B.Kennel) 1988; 1Рагате51шаг й а1, 1992) среди больных ИБС сердечная недостаточность (СН) выявляется с частотой от 30 до 68,3%. Застойная СН выступает одним из основных синдромов, сопровождающих инфаркт миокарда (ИМ) у 51% больных на госпитальном этапе лечения (Н.Ешапуекзоп ег а1., 1994). В основе недостаточности сердца лежит повреждение миокарда, систолическая и (или) диастоличе-ская дисфункция левого желудочка (ЛЖ).

Согласно современным представлениям (В.И.Капелько, 1991;

B.В.Желнов с соавт., 1993; Г.З.Кудайбердиева с соавт., 1994; М.Рейегтапп е1 а!., 1994; Р.Уиаза, 1995; Т.5иттю1о е1 а!., 1997) диасголическая дисфункция или недостаточность (ДН) может развиваться, в том числе и при ИМ, раньше или одновременно с систолической, являясь ранним маркером СН. Диасголическая недостаточность проявляется задержкой ранней релаксации и уменьшением быстрого диастолического наполнения ЛЖ при увеличении скорости и объема позднего (предсердного) наполнения (В.Н.Фатенков, 1990; Г.ВЛновский с соавт., 1992; Ю.Н.Беленков, 1994;

C.Р.Лрр1е1оп е1 а1„ 1988; О.Ь.ВгШзаеП е1 а1„ 1993).

Для изучения диастолической функции сердца в клинических условиях используют ряд инвазивных и неинвазивных методик. Обширное инвазивное вмешательство не всегда желательно и исключает возможность длительного динамического наблюдения. Внедрение неинвазивных методов значительно расширяет возможности клинического изучения диастолической функции. Наиболее распространенными и доступными в широкой клинической практике являются эхокардиография и тетраполярная грудная реография. Эхокардиографический метод имеет некоторые ограничения, особенно у больных с тяжелым состоянием и вынужденным положением, которых лишена реография.

На кафедре пропедевтики внутренних болезней ПГМА профессором М.А.Зубаревым и ассистентом А.А.Думлером (1991) разработана модификация грудной тетраполярной реография -полиреокардиография (ПРКГ). Главные достоинства метода: простота, четкость и информативность в оценке систолической функции ЛЖ и структуры диастолы. Однако этот метод не апробирован в аспекте его корректности для оценки функций сердца у больных ИМ, осложненным сердечной недостаточностью. В настоящее время отсутствуют и данные о клинико-гемодинамических

взаимоотношениях систолической и диастолической функций левого желудочка со степенью тяжести проявления острой и хронической сердечной недостаточности при ИМ.

Цель работы: определить полиреокардиографические критерии диагностики диастолической недостаточности у больных ИМ, оценить в динамике степень ее тяжести на госпитальном этапе реабилитации.

Основные задачи:

1 .Определить степень корреляции показателей сердечного выброса у больных с тяжелой дисфункцией левого желудочка в остром периоде ИМ, полученных инвазивным (термодилюция) и полирео-кардиографическим методами.

2.Установить коррелятивные взаимоотношения застойного повышения диастолического давления ЛЖ у больных инфарктом миокарда с полиреокардиографическими показателями фазовой структуры диастолы.

3.Выявить, по данным ПРКГ, взаимоотношение тяжести диастолической дисфункции с функциональными классами острой и хронической сердечной недостаточности в течение госпитального периода реабилитации ИМ.

4.Сопоставить признаки морфофункциокального ремодели-рования ЛЖ, полученные эхокардиографическим и поли-реокардиографическкм методами, в конце госпитального этапа лечения ИМ.

5.Разработать клинико-полиреокардиографическую классификацию степеней тяжести диастолической недостаточности при ИМ.

Научная новизна. Впервые на основе сопоставления показателей сердечного выброса, полученных методами термодилюции и полиреокардиографии, установлена высокая информативность последней у больных с тяжелой дисфункцией ЛЖ в остром периоде инфаркта миокарда.

Впервые установлены корреляционные взаимоотношения между уровнем диастолического давления в ЛЖ (по данным давления заклинивания легочной артерии) и полиреокардиографическими показателями фазовой структуры диастолы у больных ИМ, осложненном осгрой левожелудочковой недостаточностью (ОЛЖН).

Определены клинико-гемодинамические (полиреокардиографические) взаимоотношения тяжести систолической и диастолической дисфункции ЛЖ с выраженностью проявлений острой и хронической сердечной недостаточности при ИМ.

На основе комплексного изучения показателей эхокардиографии и Г1РКГ определены особенности морфофункционального ремоделирования ЛЖ к концу госпитального этапа реабилитации.

Предложена клинико-полиреокардиографическая классификация трех степеней тяжести ДН при инфаркте миокарда: компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная.

Практическая значимость работы. Результаты проведенной работы имеют непосредственное отношение к практической медицине. Полиреокардиографический контроль гемодинамики, оценка систолической и диастолической функций ЛЖ могут быть использованы с первого дня ИМ и на протяжении всего госпитального этапа реабилитации в отделениях кардиологической реанимации, специализированных инфарктных и кардиологических, а также в условиях поликлиники. По своей точности ПРКГ - метод не уступает инвазивному способу регистрации сердечного выброса. Кроме того, ПРКГ позволяет мониторировать и оценивать тяжесть нарушений сократительной и диастолической функций ЛЖ. Данные обследования больных ИМ на госпитальном этапе могут использоваться для выбора и коррекции лечения, при экспертизе трудоспособности и определения тактики дальнейшего ведения больных.

Положения, выносимые па защиту.

1.В практической кардиологии целесообразно использовать при ИМ клшшко-полиреокардиографическую классификацию диастолической недостаточности;

- при крупноочаговом ИМ левого желудочка без клинических проявлений СН, при нормальной продолжительности периода релаксации левого желудочка и отсутствии признаков снижения систолической функции по данным ПРКГ диагностируется компенсированная ДН;

- у больных с клиническими проявлениями недостаточности ЛЖ или без таковых, при наличии признака "задержки" ранней диастолической релаксации ЛЖ (увеличение периода релаксации) и компенсаторной гиперфункции левого предсердия (увеличение продолжительности систолы левого предсердия) диагностируется субкомпенсированная ДН. Она может сопровождаться депрессией показателей насосной и сократительной функций ЛЖ в течение всего госпитального этапа реабилитации больных ИМ.

- при клинических проявлениях застоя крови в малом круге кровообращения (левожелудочковая СН), нормальной продолжительности периода релаксации и депрессии насосной и сократительной функций ЛЖ диагностируется

декомпенсированная ДН. Это клинико-полиреокардиографи-ческий синдром "псевдонормализации" диастолы.

2.При крупноочаговом ИМ полиреокардиографические показатели диастолической дисфункции ЛЖ встречаются чаще и более устойчиво сохраняются в течение госпитального этапа реабилитации, чем показатели систолической (насосной и сократительной) функции даже у больных без клинических проявлений застойной СН.

Внедрение в практику. Используемые в диссертационной работе методы полиреокардиографии и полученные результаты исследования - оценка систолической и диастолической функций сердца у больных крупноочаговым ИМ - внедрены в практику работы городских клинических больниц NN 4 и 6 г. Перми, а также городской кардиологической поликлиники.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены и обсуждались на межрегиональной учебно-практической конференции "Преподавание в медицинском ВУЗе вопросов профилактики здоровья и его реабилитации" (Пермь, 1996), научно-практической конференции молодых ученых ПГМА (Пермь, 1996), объединенной конференции ГКБ NN 4 и 6 г. Перми "Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности (1997), научной сессии ПГМА (Пермь, 1997).

По теме диссертации опубликовано 10 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 127 стр. машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 10 рисунками. Указатель литературы содержит 199 источников, из которых 80 отечественных и 119 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Обследовано 83 больных крупноочаговым инфарктом миокарда в возрасте 30-59 лет, из которых 10 женщин.

В соответствии с поставленной целью и задачами на основе степени тяжести диастолической недостаточности сформировано 3 группы наблюдения: с компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной ДН.

В группе контроля показатели систолической и диастолической функций Л Ж исследованы у 157 практически здоровых лиц 30-59 лет, из которых 47 женщин. Средний возраст - 46,8+1,4 года.

Оценка состояния систолической и диастолической функций ЛЖ проводилась методом полиреокардиографии. Систолическая функция анализировалась по показателям ударного объема (УО) (И.А.Гундаров с соавт., 1983), сердечного индекса (СИ), гидравлической мощности (ГМ) (В.Н.Артамонов, 1970), отражающим насосную функцию ЛЖ, а также максимального объемного ускорения изгнания (МОУИ) и пика мощности изгнания (ПМИ) (М.А.Зубарев, 1992), характеризующих функцию сократимости сердца.

Диастолическая функция ЛЖ оценивалась по продолжительности следующих интервалов: периода релаксации (ПР), времени пика торможения (ВИТ) и систолы левого предсердия (СЛП) (М.А.Зубарев, 1992).

Полиреокардиографическое обследование проводилось в остром периоде ИМ на 1-2-е, 5-е и 10-е сутки, в подосггром - на 20-е и 28-30-е сутки.

Десяти больным (13 исследований) в остром периоде ИМ методом термодилюции определяли давление заклинивания легочной артерии, минутный объем крови и СИ (Э.Кордэй, Х.ДЖ.К.Свон, 1977).

44 больным в подостром периоде ИМ проводилось эхокардиографическое обследование с определением толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки (ТЗС), конечного систолического (КСО) и конечного диастолического объемов (КДО), фракции выброса (ФВ) (В.И. Новиков, 1994), а также индекса относительной толщины задней стенки ЛЖ (2НЮ) (\У.Н.Оаа5с11, 1979).

Компьютерная обработка данных проведена с использованием программного пакета "Statgraphics".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. ОБСУЖДЕНИЕ

В группе контроля обследовано 157 практически здоровых лиц обоего пола в возрасте от 30 до 59 лет, у которых отсутствовала какая-либо патология со стороны сердечно-сосудистой системы.

Систолическая функция представлена средним значение УО 0,087±0,004 л. Достоверных различий УО у мужчин и женщин, а также в возрастных группах 30-39, 40-39 и 50-59 лет не обнаружено.

На табл.1 представлены средние значения СИ у мужчин и женщин в зависимости от возраста. При старении у мужчин и, в большей степени, у женщин имеет место снижение сердечного выброса и кинетики сердца.

Таблица 1

Среднее значение СИ (л/мин/м2) у практически здоровых лиц (М±ш)

Возраст Женщины Мужчины Достоверность

30-39 3,95+0,3 3,05+0,22 р<0,02

40-49 3,25+0,31 2,6±0,4 р>0,05

50-59 2,99+0,15* 2,62±0,17 р>0,05

Примечание: * - р<0,01 в сравнении с четвертой декадой жизни.

На основе принципа интервального распределения в возрастных группах согласно декадам жизни и в зависимости от значения СИ выделено три группы (табл. 2) с разными гемодинамическими вариантами. Гипокинетический тип кровообращения (ГТК) имели 57 человек (34,1%), эукинетический (ЭТК) - 70 (41,9%), а гиперкинетический тип (ГРТК) - 40 человек (24%).

Таблица 2

Типы кровообращения у практически здоровых лиц в зависимости от величины СИ (л/мин/м2)

Возраст Тип кровообращения

ГТК ЭТК ГРТК

муж жен муж жен муж жен

30-39 <2,6 <3,0 2,6-3,5 3,0-4,5 >3,5 >4,5

40-49 <2,5 <2,9 2,5-3,4 2,0-4,0 >3,4 >4,0

50-59 <2,3 <2.5 2,3-3,1 2,5-3,5 >3.1 >3,5

Среднее значение МОУИ составило 6,77±0,34 л/с : у мужчин -5,61+0,28 л/с , женщин - 7,3+0,6 л/с , (р<0,001). Значимого снижения МОУИ за три десятилетия не обнаружено.

Показатель сократительной функции ПМИ во всех декадах жизни у женщин достоверно выше, чем у мужчин. Снижение его за три десятилетия статистически незначимо. Среднее значение ПМИ составило 104,3+11,2 Вт/с (73,8+3,2 Вт/с у мужчин и 134,8+9,2 Вт/с у женщин, р<0,01).

Диастолическая функция у здоровых представлена средней продолжительностью ПР в 105±1 мс. У мужчин за три десятилетия выявлено достоверное увеличение ПР. У женщин диастолическая

функция поддерживается при меньшей продолжительности данного интервала в четвертую декаду, чем у мужчин. В пятую и шестую декады ПР практически одинаков у обоих полов.

Средняя продолжительность ВПТ составила 70+2 мс, СЛП -122+2 мс. Различие прироста показателей за три декады жизни и между мужчинами и женщинами не обнаружено.

Группа наблюдения. Исследование и сопоставление показателей сердечного выброса у больных ИМ с тяжелой острой левожелудочковой недостаточностью проведено полирео-кардиографическим и инвазивным (термодилюция) способами. Корреляционный анализ значения сердечного индекса выявил сильную связь (г=0,91,р<0,001) при его определении двумя различными методами.

При сопоставлении уровня ДЗЛА, определенного инвазивно, с продолжительностью интервалов ПР, ВПТ, СЛП обнаружено следующее:

Г) между временем ПР и ДЗЛА - сильная отрицательная корреляционная связь (г=-0,81, р<0,001);

2) между продолжительностью СЛП и уровнем ДЗЛА - умеренная отрицательная связь (г=-0,52. р<0,05);

3) между ВПТ и ДЗЛА - умеренная отрицательная корреляционная зависимость (г—0,4. р>0,05).

Проведенный корреляционный анализ позволяет представить, что при существенном увеличении ДЗЛА, свидетельствующем о повышенном уровне диастолического давления в левых отделах сердца, происходит укорочение диастолических интервалов, отражающих наполнение ЛЖ кровью.

Укорочение или "нормализация" продолжительности полиреокардиографических фаз диастолы (ПР, СЛП) на фоне повышения давления заклинивания легочной артерии представляет синдром "псевдонормальной" диастолы. Этот синдром отражает крайне тяжелую диастолическую дисфункцию.

Клинико-иолирсокардиографическое обследование всей группы больных крупноочаговым ИМ позволило выделить три степени тяжести диастолической недостаточности:

- компенсированную ДН, при которой интервал ПР не превышал верхнюю границу нормы (120 мс), отсутствовали клинические проявления застоя в малом круге кровообращения и признаки систолической дисфункции. Компенсированная ДН была выявлена у 7 больных (8%);

- субкомпенсированная ДН с продолжительностью ПР увеличена больше 120 мс, с возможными признаками снижения

систолической функции сердца и признаками застоя в малом круге кровообращения, диагностирована у 59 больных (71%);

декомпилированная ДН с интервалом ПР в диапазоне контрольных значений, наличием депрессии систолической функции и симптомов застоя в малом круге кровообращения выявлена у 17 больных (22%).

При динамическом анализе функций сердца в остром периоде использовалась клиническая классификация Killip (Фридберг Ч.К., 1975) для определения функционального класса (ФК) ОЛЖН в первые сутки заболевания. I ФК установлен у 46% больных, II - у 23%, III - в 19% случаев.

В зависимости от степени тяжести ДН разделение больных представлено следующим образом: компенсированная ДН выявлена при отсутствии клинических проявлений острой сердечной недостаточности (1 ФК); субкомпенсированная ДН диагностирована при всех трех функциональных классах острой левожелудочковой недостаточности; декомпенсированная ДН выявлена при наличии II и III ФК острой левожелудочковой недостаточности.

Среди показателей систолической функции у больных с компенсированной ДН лишь ГМ и СИ, отражающие насосную функцию, были значимо (р<0,05) ниже при первом обследовании, чем в группе контроля (табл. 3). С 5-х суток заболевания все показатели насосной и сократительной функций ЛЖ не отличались от уровня практически здоровых.

При анализе временных интервалов диастолы при этой ДН отмечено, что ВПТ с первых и до десятых суток было достоверно короче, чем в контрольной группе (табл. 3). Таким образом, этот показатель может быть ранним маркером диастолической дисфункции. Продолжительность СЛП в течение всего острого периода не отличалась от такового показателя в группе контроля.

Полученные данные отражают наличие некоторой перестройки диастолы, спровоцированной крупноочаговым инфарктом миокарда, при практически сохранной систолической функции.

Субкомпенсированная ДН характеризовалась снижением показателей насосной функции сердца (УО, ГМ, СИ) в первые сутки ИМ в сравнении с контролем (табл. 4). К 5-м суткам отмечалась тенденция к дальнейшему снижению этих показателей. К концу острого периода зафиксировано увеличение УО и ГМ при всех функциональных классах ОЛЖН. Снижение СИ обусловлено уменьшением УО, так как частота сердечных сокращений у больных не отличалась от такового показателя в контрольной группе. Показатели сократимости (МОУИ, ПМИ) на протяжении всего острого периода ИМ достоверно не отличались от аналогичных в контрольной группе.

Таблица 3

Динамика показателей систолической и диастолической функций левого желудочка у больных с компенсированной ДН в остром периоде инфаркта миокарда (М±т)

Показатели Сутки ИМ

1-2 -е 5-е 10-е

УОл 0,07 ±0,01 0,078±0,007 0,085±0,012

ГМ Вт 1,04 ± 0,16 0,95±0,4 0,89±0,15

СИ л/мин/м2 2,45 ± 0,24 2,65+0,27 0,69+0,29

МОУИ л/с2 6,28 ± 8.74 6.53±9,3 7.75+11,1

ПМИ Вт/с 116,0± 7,0 106,2+16,8 106,5±8,5

ВПТ мс 53,5+11,0* 57,5+9,5 * 56,5±5,0 *

СЛП мс 128,5± 8,5 129,0±7,5 126,5+5,0

Примечание.* - достоверность различий с контрольной группой (р<0,05)

Минимальные изменения со стороны сократительной функции сердца, вероятно, можно объяснить использованием в лечении препаратов, снижающих пред- и постнагрузку.

Со стороны диастолической функции были выявлены значительные нарушения. Интервал ВГТТ весь острый период был достоверно (р<0,01) короче при всех трех ФК острой левожелудочковой недостаточности, чем в контрольной группе (табл.4). Продолжительность СЛП была наименьшей при 1-м обследовании у больных с I ФК, не отличаясь от контроля. При II и III ФК отмечено существенное увеличение этого интервала. К 10-м суткам ИМ зафиксировано увеличение СЛП во всех функциональных классах, отражая компенсаторную гиперфункцию левого предсердия и продолжающуюся диастолическую дисфункцию.

Декомпепсировстная ДН. В течение всего острого периода сохранялась существенная депрессия насосной функции ЛЖ, хотя и отмечалась тенденция к оптимизации к 10-м суткам ИМ (табл. 5). Для поддержания сердечного выброса в 1-2-е сутки заболевания у этих больных реализован хронотропный резерв с достоверным увеличением частоты сердечных сокращений по сравнению с практически здоровыми.

Таблица 4

Динамика показателей систолической и диастолическои функций ЛЖ у больных с субкомпенсированной ДН в остром периоде инфаркта миокарда (М±т)

Показатели ФК ОЛЖН Сутки ИМ

1-2 -е 5-е 10-е

I 0,076+ 0,004 0,068±0,004** 0,084±0,005

УОл II 0,07 ±0,007* 0,084±0,01 0,077±0,012

III 0,064± 0,009* 0,066±0,009** 0,064±0,007**

I 0,86 +0,06* 0,75 ±0,05*** 0,94 ±0,06***

ГМ Вт II 0,98 ±0,12 0,89 ±0,07** 0,94 ±0,06

III 0,74 ±0,07*** 0,75 ±0,11*** 0,79 ±0,11*

I 2,67 ±0,12** 2,45 ±0,2** (?) 2,7±0,15*

СИ л/мин/м2 II 2,46 ±0,26* 2,44 ±0,25** 2,23 ±0,19**

III 2,09 ±0,26*** 2,09 ±0,29*** 2,19 ±0,3*

I 6,03 ±0,41 5,83 ±0,52 6,36 ±0,48

МОУИ л/с2 II 6,17 ±0,87 4,95 +0,58* 5,71 ±0,45

III 6,22 ±0,99 6,24 ±0,58 6,92 ±2,21

I 84,6 ±6,4 84,3 ±8,4 96,1 +7,9

ПМИ Вт/с II 102,5±17,3 76,3 ±10,6 86,8 ±8,5

III 98,4 +14,8 89,2 ±10,6 97,4 ±29,3

I 54,0 ±4,0*** 66,0 ±3,0** 66,0 ±3,0**

ВПТ мс II 59,0 ±5.0** 49,0 ±5,0*** 59,0 ±4.0***

III 50,0 ±3,0*** 61,0 +5,0* 69,0 ±4,0

I 130,0± 5,0 132,0+6,0 136,0±3,0**

СЛП мс II 139,0± 6,0** 144,0±11,0* 139,0±4,0***

III 142,0± 12,0 135,0+8,0 126,0+9,0

Примечание. Достоверность различий с контрольной группой:

* - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.

Таблица 5

Динамика показателей систолической и диастолической функций ЛЖ у больных с декомпилированной ДН в остром периоде ИМ (М±ш)

Показатели ФК ОЛЖН Сутки ИМ

1-2 -е 5-е 10-е

УОл II 0,047±0,03*** 0,051±0,004*** 0,06310,007**

III - 0,05110,002*** 0,049±0,01***

ГМ Вт II 0,56 ±0,04*** 0,63 ±0,06*** 0,89 ±0,14

III - 0,68 ±0,04*** 0,64 ±0,19*

СИ л/мин/м2 II 1,82 +0,14*** 2,02 ±0,15*** 2,23 ±0,19***

III - 2,47 ±0,16** 2,29 ±0,71

МОУИ л/с2 II 4,49 ±0,71** 5,0 ±0,54 5,65 ±0,63

III - 6,24 ±0,58 6,27 ±0,79

ПМИ Вт/с II 59,8 ±8,3** 72,9 ±14,4 79,9 ±9,9

III - 51,3 ±5,0** 83.3 +10,4

ВПТ Вт/с II 57,0 ±4*** 61,0 ±5,0** 57,0 +3,0***

III - 55,0 ±5,0** 55,0 ±5,0**

СЛП мс II 135,0+13* 131,0±7,0 139,016,0**

III - 125,0±5,0 139,011,0

Примечание. Достоверность различий с контрольной группой: * -р<0,05; ** - р<0,001; ***-р<0,0001

Диастолическая дисфункция при декомпенсированной ДН наиболее выражена. Интервал ВПТ на протяжении всего острого периода был достоверно короче, чем контрольной группе (табл. 5). Продолжительность СЛП в 1-2-е сутки практически не отличалась от нормы, свидетельствуя о затруднении антероградного кровотока в систолу левого предсердия. К 10-м суткам на фоне лечения отмечается тенденция к увеличению СЛП при II ФК. При III ФК данный интервал оставался без существенной динамики. У этих больных сохранялось повышенное давление в левом желудочке, тормозящее заполнение его в систолу предсердия.

Полученные данные свидетельствуют о том, что систолическая функция при крупноочаговом инфаркте миокарда снижается далеко не у каждого больного, а ухудшение всех или некоторых показателей диастолы наблюдается у 100% обследованных.

В подостром периоде ИМ сердечная недостаточность оценивалась по клиническим критериям, соответствующим Нью-Йоркской ассоциации сердца - М1НА.

Больные с компенсированной ДН имели лишь II ФК сердечной недостаточности. Систолическая функция в этот период практически не отличалась от показателей контрольной группы. Признаки диастолической дисфункции значительно уменьшились. Средняя продолжительность ПР была достоверно больше, чем в контроле в конце первого месяца ИМ (121±1 мс, р<0,05), но укладывалась в верхнюю границу контрольных значений. К 28-30 суткам ИМ отмечено существенное увеличение интервала ВПТ, который достоверно не отличался от уровня практически здоровых с 20-х суток ИМ ( 64+14 мс ; при 4- м обследовании и 61+15 мс при 5-м). СЛП на 20-е сутки была достоверно больше, чем у практически здоровых, а к 28-30-м суткам практически не отличалась от группы контроля (135+6 мс, р<0,05 и 127±7 мс,р>0,05).

Анализ динамики систолической и диастолической дисфункции у больных с субкомпенсированной ДН выявил, что среднее значение УО и ГМ в конце первого этапа лечения не отличались от уровня контрольной группы (0,086±0,007 л и 1,05+0,08 Вт при II ФК; 0,08210,004 л и 0,8510,12 Вт при III ФК). Иначе обстояло дело с СИ, который при II ФК сердечной недостаточности имел близкое значение с контрольными показателями (2,75+0,19 л/мин/м2), а при III ФК оставался достоверно меньше их значения (2,3910,33 л/мин/м2, р<0,02). Показатели сократительной функции были сопоставимы с контрольными.

Диастолическая дисфункция при этом типе ДН носила устойчивый характер. Продолжительность ПР здесь оставалась значительно увеличенной до конца первого этапа реабилитации (13113 мс при II ФК и 136+6 мс при III ФК СН). В подострый период ИМ продолжалось увеличение интервала ВПТ, но он оставался достоверно короче, чем в контрольной группе (65+3 мс при II ФК, р<0,02 и 5915 мс, р<0,01 при III ФК), констатируя сохраняющуюся дезорганизацию активной релаксации. Время СЛП на 28-30 сутки ИМ уменьшилось до 132+3 мс при II ФК, сохраняя значимое различие с контрольными величинами (р<0,01). При III ФК сердечной недостаточности его продолжительность оставалась максимальной (14415 мс, р<0,01).

Больные с декомпенсированной ДН сохраняли в течение всего подострого периода наихудшие показатели функций ЛЖ (табл. 6). Средние значения УО, ГМ, СИ при II ФК достоверно не отличались от практически здоровых лиц. При III ФК их уровень был существенно ниже, чем в контроле. Показатели сократимости (МОУИ, ПМИ) имели удовлегворительные значения.

Таблица 6

Показатели систолической и диастолической функций ЛЖ у больных с декомпенсированной ДН в подостром периоде ИМ (М±ш)

Показатели ФК по NIHA Сутки ИМ

20 -e 28-30 -e

УОл II 0,088 ±0,006 0,083 + 0,011

III 0,054 ±0,008*** 0,051 +0,008***

ГМ Вт II 0,99 ±0,07 1,01 ±0,11

III 0,67 ±0,13** 0,62 ±0.09***

СИ л/мин/м2 II 3,01 ±0,23 2,84 ±0,33

III 2,29 ± 0,42* 2,05 ±0,29***

МОУИ л/с2 II 6,8 ±0,63 6,32 ±0,92

III 6,59 ±1,03 6,36 ±0,62

ПМИ Вт/с II 108,7 ± 11,0 102,2 ±4,4

III 88,2 ±13,4 87,4 ±10,2

ВПТ Вт/с II 67,0 ± 7,0 64,0 ±5,0*

III 53,0 ± 5,0** 63,0 ±9,0

СЛП мс II 133,0 ±7,0* 137,0 ±7.0*

III 130,0 ±5,0 137,0 ± 12,0

Примечание. Достоверность различий с контрольной группой: *-р<0,05; ** - р<0,001; ***-р<0,0001

В подострый период отмечено существенное увеличение продолжительности ПР в сравнении как с контрольной группой, так и с больными ИМ на десятые сутки заболевания, осложненном II и III ФК острой левожелудочковой недостаточности. При III ФК СН признаки декомпенсации сохранялись до 20-х суток (табл. 6). Интервал ВПТ оставался достоверно короче контрольного до конца первого месяца ИМ при обоих функциональных классах СН.

Таким образом, у больных с декомпенсированной ДН до конца госпитального периода ИМ сохраняются признаки диастолической дисфункции, проявляющиеся снижением процесса активной релаксации в раннюю диастолу и компенсаторной гиперфункцией левого предсердия.

Подробный анализ систолической и диастолической функций сердца в подострый период ИМ выявил положительную динамику показателей насосной и сократительной функций ЛЖ при всех степенях тяжести ДН. В сравнении с острым периодом частота синдрома патологически низкого сердечного выброса (менее 1,4 л/мин/м2) снизилась с 9,3 до 5,4%. К 30-м суткам увеличилось количество больных с ГРТК до 20,6% (в 2 раза), удельный вес ГТК

снизился с 51,9% до 47%. Диастолическая дисфункция носила более устойчивый характер весь первый месяц заболевания.

Полученные результаты представляют, что клиническая классификация тяжести СН не позволяет точно оценить степень поражения сердца. Это подтверждают результаты проведенной у 44 больных эхокардиографии. При анализе структурных (ТМЖП, ТЗС, 2НЮ), объемных (КСО, КДС) показателей, глобальной сократимости и (ФВ) левого желудочка не было обнаружено достоверных различий между II и ТТТ ФК сердечной недостаточности но М1НА. Деление больных согласно степени тяжести ДН более точно отражает степень поражения миокарда ЛЖ (табл. 7). Объемные показатели у больных с компенсированной ДН достоверно меньше, чем при двух других степенях тяжести ДН. 2НЛЭ имел динамику достоверного (р<0,05) снижения от компенсированной ДН до стадии декомпенсации диастолической функции. Следовательно, при возрастании тяжести диастолической дисфункции феномен дилатации ЛЖ преобладает над гипертрофическим процессом.

Таблица 7

Эхокардиографические показатели гемодинамики в зависимости от тяжести диастолической недостаточности (М±т)

N ДН КСО мл КДО мл 2НЛ.) ФВ%

1 Компенсир. 56,5±4,4 111,5±4,7 0,405±0,013 48,9±1,9

2 Субкомпенс. 75,6±5,4 135,4+7,7 0,382+0,016 46,9+1,2

3 Декомпенс. 90,6±11,7 165.2±13,8 0,326±0,03 40,4±2,2

Р 1 <0,05 <0,05 >0.05 >0,05

Р 2 <0.05 <0,001 <0.05 <0,001

Р з >0,05 >0,05 >0,05 <0,05

р1 - достоверность различий между 1-й и 2-й группами ДН, р2 -между 1-й и 3-й группами, рЗ - между 2-й и 3-й группами.

Таким образом, при крупноочаговом ИМ происходит морфофункциональная перестройка миокарда ЛЖ, начинающаяся с первых суток и продолжающаяся на протяжении всего острого и подострого периодов ИМ. Наибольшие патологические изменения наблюдаются со стороны диастолической функции, выявляющиеся у всех больных ИМ. Самыми четкими маркерами нарушения диастолы служат показатели активной релаксации (ПР, ВПТ) и систолы левого предсердия (СЛП).

ПРКГ обследование позволяет выявить наличие диастолической недостаточности и в динамике проследить ее течение. Выделение трех степеней тяжести ДН (компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная) дает возможность для полноценной характеристики клинико-гемодинамического состояния больных ИМ на протяжении всего заболевания.

ВЫВОДЫ

1.Для оценки систолической и диастолической функций ЛЖ у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда, в том числе и на фоне острой левожелудочковой недостаточности, полиреокардиогра-фия является достаточно точным, простым, дешевым, необременительным для больного, легко воспроизводимым методом определения насосной, сократительной и диастолической функций левого желудочка.

2.По показателю сердечного индекса данные полиреокардиог-рафии сопоставимы с результатами инвазивного исследования гемодинамики (метод термодилюции) в остром периоде ИМ. Степень корреляции показателя сердечного индекса, определенного двумя методами, очень высокая (г=0,91, р<0,001).

3.При крупноочаговом ИМ левого желудочка с нормальным уровнем давления заклинивания легочной артерии (диастолическое давление в левом желудочке), по данным ПРКГ, отмечается "задержка" ранней диастолической релаксации левого желудочка (удлинение периода релаксации) и компенсаторная гиперфункция левого предсердия (удлинение систолы левого предсердия). Повышение давления заклинивания легочной артерии сопровождается "псевдонормализацией" периода релаксации, свидетельствующей о рестриктивном наполнении ЛЖ кровью вследствие повышения его жесткости.

4.Диастолическая дисфункция ЛЖ присутствует у всех больных крупноочаговым ИМ независимо от наличия или отсутствия изменений со стороны систолической функции Л Ж.

5.Диастолическая недостаточность, по данным клинико-полиреокардиографического обследования больных ИМ, может быть подразделена на три степени тяжести: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную:

а) компенсированная ДН характеризуется минимальными нарушениями со стороны диастолы (нормальная продолжительность ПР левого желудочка) и практически сохранной систолической

функцией. ¡Оптические признаки СН в покое отсутствуют. Встречается у лиц с неосложненным инфарктом миокарда:

б) субкомпенсированная ДН характеризуется увеличением периода релаксации и времени систолы левого предсердия. Она сопровождается существенными нарушениями со стороны насосной и, в меньшей степени, сократительной функции ЛЖ и клиническими проявлениями СН на протяжении первого месяца заболевания от минимальных до ярко выраженных;

в) декомпенсированная ДН - самая тяжелая. Она протекает с клиническими проявлениями застоя в малом круге кровообращения на фоне "псевдонормализации" периода релаксации и существенной депрессии насосной и сократительной функции ЛЖ на протяжении всего госпитального этапа реабилитации больных с ИМ.

б.Полиреокардиография может использоваться для оценки функционального ремоделирования левого желудочка в течение ИМ. Тяжесть морфофункционального поражения сердца в большей степени отражают патологические изменения периода релаксации, времени пика торможения, времени систолы левого предсердия, характеризующие процесс заполнения левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Адекватное обследование больных крупноочаговым ИМ для выявления степени нарушения систолической и диастолической функций ЛЖ должно включать полиреокардиографическое обследование в острый и подострый периоды заболевания.

2.При крупноочаговом ИМ левого желудочка без клинических проявлений СН, при нормальной продолжительности периода релаксации Л Ж (ПР до 120 мс) и отсутствии признаков снижения систолической функции, по данным ПРКГ, диагностируется компенсированная ДН.

3.У больных с клиническими проявлениями недостаточности ЛЖ йот без них, при наличии признака "задержки" ранней диастолической релаксации (увеличение периода релаксации больше 120 мс) и компенсаторной гиперфункции левого предсердия (увеличение времени систолы левого предсердия) диагностируется субкомпенсированная ДН. Она может сопровождаться депрессией показателей насосной и сократительной функций ЛЖ в течение всего госпитального этапа реабилитации больных ИМ.

4. При клинических проявлениях застоя крови в малом круге кровообращения (левожелудочковая СН), нормальной продолжительности периода релаксации (ПР не больше 120 мс) и депрессии насосной и сократительной функций ЛЖ, сохраняющейся первый месяц ИМ, диагностируется декомпенсированная ДН. Это клинико-полиреокардиографический синдром "псевдоиормализации" диастолы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ТТО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Контрактильный резерв сердца при дозированной изометрической нагрузке на начальных стадиях недостаточности кровообращение //Естественные науки здравоохранению. Тез.докл.конф. Естественнонаучного института при Пермском госуниверситете. - Пермь. - 1989.- С. 111. (Совм. с М.А.Зубаревым, Е.П.Починок).

2. Ранняя диагностика сердечной недостаточности с помощью дозированной изометрической ножной нагрузки //Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики заболеваний внутренних органов. Тез. докл. III съезда терапевтов Пермской области,- Пермь. -1989. - С. 93-95. (Совм. с М.А.Зубаревым, Е.П.Починок).

3. Диастолическая дисфункция левого желудочка в клинической кардиологии: патогенез, неинвазивная диагностика //Пермский медицинский журнал. - 1995. - N 3,- С. 75-81. (Совм. с М.А.Зубаревым, А.А.Думлером, Д.П.Варгановым).

4. Проблемы систолической и диастолической дисфункции в развитии сердечной недостаточности при инфаркте миокарда //Вопросы клинической медицины. Сб. научных трудов, посвященный 120-летию городской клинической больницы N 6. - Пермь,- Изд. ПГМА, ГКБ N б,- 1995. - С. 148-155. (Совм. с М.А.Зубаревым, Д.П.Варгановым).

5. Полиреокардиографическая оценка систолической и диастолической дисфункции левого желудочка при острой сердечной недостаточности в первые дни инфаркта миокарда //Актуал. вопр. курортологии, физиотерапии и реабилитологии. Материалы пленума секции "Курортологии, физиотерапии и реабилитологии" Западно-Уральского отделения РАЕН. - Пермь. - 1996. - С. 14-15. (Совм. с М.А.Зубаревым).

6. Систолическая и диастолическая функция сердца здоровых в зависимости от пола и возраста //Преподавание в медицинском ВУЗе вопросов профилактики здоровья и его реабилитации.Тез. докл. межрегиональной учебно-методической конф. - Пермь - 1996. - С.58-59. (Совм. с М.А.Зубаревым, А.А.Куневичем).

7.Сравнение измерений насосной функции сердца полиреокардиографическим методом и термодилюцией у больных инфарктом миокарда, осложненном острой левожелудочковой недостаточностью //Науч.-практ. конф. молодых ученых Пермской гос.мед.академии. Тез.докл.-Пермь. - 1996. - С.49-50.

8. Состояние систолической и диастолической функции сердца у больных инфарктом миокарда в конце госпитального этапа реабилитации //Природные и нреформированные физические факторы

б комплексном санаторно-курортном лечении: тез. докл. межрегиональной конф., посвященной 170-летию курорта "Ключи". -Пермь. - 1996,- С. 122-123. (Совм. с М.А.Зубаревым).

9. Синдром "псевдонормальной" фазовой структуры диастолы при инфаркте миокарда //Науч. сессия Пермской гос. мед. академии. Тездокл,- Пермь. - 1997.- С. 181. (Совм. с М.А.Зубаревым),

10. Rheocardiographyc evaluation of diastolic dysfanction in acut phase of myocardial infarction (Abstract) //Cardiostim - 1995, II Pan Slavian Interational Congress on Cardiac Pacing and Electrophysiology. -Saint-Peterburg, 1995.- P. 278. (Совм. с М.А.Зубаревым, А.А.Думлером, О.М.Лапиным).