Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Достижение максимального стоматологического здоровья детей раннего возраста внедрением современных технологий

На правах рукописи

Корчагина Виктория Васильевна

Достижение максимального стоматологического здоровья детей раннего возраста внедрением современных технологий

14 00 21 - Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена на кафедре стоматологии ФУВ ГУ Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М Ф Владимирского МЗ Московской области

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ

доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Вагнер Владимир Давидович

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук

Колесник Анатолий Григорьевич Киселева Елена Генриховна Ландинова Валерия Дмитриевна

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

ГОУ ВПО «Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет Росздрава»

Зашита состоится «16» апреля 2008 года в 10 00 часов на заседании диссертационного совета Д 20811101 в ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» по адресу 119992, г Москва, ГСП-ул Тимура Фрунзе, д 16 (конференц-зал)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» (Москва, ул Тимура Фрунзе, д 16)

Автореферат разослан «15» марта 2008 г Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Е К Кречина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы В последние десятилетия на смену предшествующему представлению о том, что у детей до 3 лет кариес зубов не возникает, пришли данные о его распространенности у 62,6% малышей до 2 лег и 70,3% - 85,5% - до 3 лег К сожалению, растет и его интенсивность 3,7-3,9 у 70,3% 3-х летних детей Южно-Европейского региона, 13,49% имеют интенсивность кариеса более 8 Средние значения интенсивности кариеса у детей 3 лет при третьей степени его активности составляют 11,33±0,76 (Кузьмина ЭМ, 1995, ЕлизароваВМ, 1998, ЗибороваГМ, Туш ЭД, 2000, МаслакЕЕ и соавг, 2001 и

др)

Особенностью клинического проявления кариеса у детей раннего возраста являются меловые или пигментированные пятна, формирование дефектов блюдцеобразной формы без тенденции к ограничению, циркулярная форма поражения и возникающая вследствие этого деформация коронок Быстрое прогрессирование процесса приводит к полному разрушению преимущественного числа зубов к трехлетнему возрасту, потере их функциональной ценности и развитию периодонтитов (Белова НА., 1981, Башнова ЕВ, 1990, Елизарова В М., 1999идр)

Раннее появление очагов хронической инфекции и, нередко, их присутствие до 5-7 лег обусловливает общее неблагоприятное воздействие на организм (провоцируя частые заболевания носоглотки, снижение аппетит) и местное - на зубо-челюсшую систему Находясь в непосредственном контакте с формирующимися в челюсти зачатками постоянных зубов, очаги хронического периодонтита (остита) вызывают формирование местной (очашвой) гипоплазии эмали (Рошнский В В, Воложин АИ, 1998, Зеленова Е Г, Заславская МЛ, 2004 и др)

Удаление разрушенных периодонтитом зубов приводит к нарушению функции пережевывания пшци, недоразвил®) челюсти, формированию вредной привычки прокладывания языка между зубами, нарушению артикуляционных взаимодействий, эстетическому дефекту и связанному с этим развитием психологических комплексов (Коминек Я, 1968, Виноградова Т Ф и соавг, 1987) С другой стороны, стоматологическое лечение обычно бывает сопряжено с целой гаммой эмоциональных состояний, трактующихся как напряжение, страх, тревожность и утомление, что заставляет родителей

откладывал, обращение к врачу Профилактика страха лечения зубов у детей -прогрессивное направление детской стоматологии, активно развивающееся в отечественном здравоохранении (Киселева Е Г, 1985, Хацкевич ГА и соавт, 1986, Супиев ТК и соавт, 1990, Киселева ЕГ и соавт 2006, 2007) Но работ, посвященных эффективному взаимодействию стоматолога с детьми раннего возраста и их родителями, пока нет

Лечение детей этого возраста составляет самую большую проблему для стоматолога из-за особенностей а) психо-эмоционального реагирования ребенка на медицинские манипуляции и невозможности удержания статичной позы даже в течение нескольких минут; б) поведения родителей во время приема, создающих эмоциональный фон реагирования ребенка и находящихся под его влиянием (цепная реакция эмоций в тандеме «родитель-ребенок»), в) физиолоши слюноотделения, г) строения зубных тканей и распространения патологаческош процесса. Вероятно поэтому, стоматологическая помопц. малышам оказывается с большими ограничениями, вследствие чего и число научных работ, посвященных данной тематике, очень мало В то же время, при условии психоэмоциональной адаптации детей до 3 лег и их родителей, проведение лечения не только возможно, но и необходимо В арсенале современных лечебных технологий появились средства, предотвращающие прогрессирование кариозного процесса в течение продолжительного времени, способные дезинфицировать патологически измененные ткани, обладающие репаративным потенциалом, и создающие условия для нормальной минерализации незрелой или слабоминерализованной эмали. Наряду с этим появились методы, позволяющие офабатывать ткани зуба с минимальным их повреждением и реставрировать материалами, обладающими свойствами высокой биологической совместимости и химико-фюической адаптации к стенкам полости (Садовский ВВ, Гарвалинский С Г, 1998, Иванов В С и соавт 2004, Ландинова В.Д, 2004, Чудинов К.В, Лавров А.В, 2005 и др)

Об успешности использования современных методов стоматологии у взрослых и детей старшего возраста в литературе имеется достаточно сообщений Однако убедительные данные об их эффективности при лечении кариеса у детей до 3 лет, полученные на достаточно репрезентативном материале, практически отсутствуют

Цель исследования

Разработать алгоритм оказания стоматологической помощи дегам раннего возраста с использованием современных технологий лечения и методов психологической коррекции поведения детей и их родителей

Задачи исследования

1 Определить степень акшвносги кариеса и нуждаемость в различных видах сгомагологаческой помощи детей в возрасте до 3 лет

2 Выявить доминирующий тип поведения и возможные причины проявлений экспрессивности детей раннего возраста на стоматологическом приеме

3 Проанализировать возможность применения методов психоэмоциональной коррекции состояния детей и их родителей для проведения лечения и профилактики заболеваний твердых тканей зубов

4 Изучить возможности консервативных, минимально-инвазивных и атравматичньгх вмешательств при лечении кариеса у детей раннего возраста. Определить эффективность их использования при разной степени кариозного разрушения зубов

5 Изучить влияние сочетания дешингермеггизирующего ликвида со сгеклоиономерным цементом на качество пломбирования временных моляров

6 Изучить эффективность использования гидроксида меди-кальция для эндодонгического лечения временных зубов у детей раннего возраста

7 Изучить возможность применения у детей раннего возраста тонкостенных металлических коронок и съемных пластиночных протезов

8 Определить основные принципы планирования индивидуальных программ профилактики для детей раннего возраста.

9 Определить сроки и кратность диспансерных осмотров детей в зависимости от уровня интенсивности и степени риска развитая кариеса, с учетом эффективности применения современных методов стоматологического лечения и профилактики

10 На основании полученных данных предложить регистрационные формы доя составления индивидуальных лечебно-профилактических программ детям раннего возраста

Научная новизна:

Впервые установлено, что 15,83±3,35% детей в возрасте 1 гада, 35,91±3,85% детей 2 и 47,58±3,05% детей 3 лег позитивно относятся к посещениям стоматолога. 62,81±2,03% детей раннего возраста проявляют различной степени выраженности негативное отношение к стоматологическим манипуляциям

В результате использования методов психологического наблюдения и тестирования впервые установлено, что на поведение ребенка в стоматологическом кабинете влияют не только его возрастные особенности, но и возникшие ранее эмоциональные проблемы, а так же уровень реактивной тревожности родителей.

Впервые на основании тестирования родителей перед стоматологическим приемом детей выявлено, что 92,45±1,82% родителей, чьи дети (37,19*2,03%) позитивно реагировали на последующее лечение, обнаруживали низкий или средний уровень ситуативной тревожности Родители детей с негативным отношением к лечению в 81,01±2,08% имели высокий уровень ситуативной тревожности

Новыми так же являются данные о возможности стоматологической санации детей 3 лет, имеющих эмоциональные проблемы (гипераетивных, аутистов, психастеничных, психосенситивных и др) в условиях обычного стоматологического приема, благодаря применению специальных методов профессиональной психологической адаптации

Впервые установлена динамика изменения отношения детей раннего возраста к стоматологическому лечению, благодаря использованию Программы снятия эмоционального напряжения, разработанной специально для них и их родителей Согласно Программе, методы психологической адаптации - физиологическое отвлечение, игровая, арт, сказкотерапия, проективные методики и суггестивное воздействие на детей и их родителей, впервые в стоматологии детского возраста применяются целенаправленно после выявления психологом индивидуальных особенностей пары «родитель-ребенок» в содружестве со стоматологическим персоналом. Установлено, что наиболее ярко выраженная положительная динамика адаптации к посещениям стоматолога была характерна дня детей 2-го года жизни

Впервые предложено определение коэффициента технологической сложности консервативных, минимально-инвазивных и атравмагачных методов лечения кариеса у

детей раннего возраста на основании сочетания критериев времени, затрачиваемого на процедуру, ее болезненности, количества используемых инструментов, производимого ими шума Установлено, что процедуры с невысоким коэффициентом технологической сложности (2-4) хорошо переносятся детьми одного года, а так же детьми, негативно относящимися к стоматологическому лечению, и способствуют их быстрой адаптации

Впервые установлена эффективность методов консервативной терапии начальных проявлений кариеса у детей раннего возраста, составившая при наличии высокого и среднего уровня интенсивности кариеса 94,33±0,81% при фторировании эмальгерметизирующим ликвидом, 94,95±0,69% при фторировании деншнгерметизирующим ликвидом и 97,44±0,79% при неинвазивной герметизации фиссур

Впервые установлено, что у детей раннего возраста эффективность применения минимально-инвазивных методов лечения составляет 99,47±0,28%, в частности инвазивной герметизации фиссур 95,06±2,42% - 98,81±1,19% в отдаленные сроки

Впервые установлена эффективность методов атравматичного лечения кариеса у детей до 3 лет, составившая по окончании одного года наблюдения 86,38±2,24% при профилактическом пломбировании и 76,19±2,69% при адгезивной реставрации, а через два года- 82,82=^2,51 и 91,09±1,78%, соответственно

Впервые установлено, что использование денгангермегизирующего ликвида под пломбу из стеклоиономерното цемента при лечении кариозных поражений П-Ш степени временных моляров у детей 1-3 лет в 2 раза повышает эффективность лечения, предупреждая рецидив кариеса и дальнейшее разрушение тканей зуба, а так же развитие осложнений со стороны пульпы

Впервые установлено, что эффективность минимально-инвазивного лечения обширных кариозных полостей временных моляров, не имеющих клинических и рентгенологических признаков воспаления пульпы и периодонта у детей 1-3 лет составляет 89,11±10,89%

Новыми являются данные об эффективности применения гидрооксида меди-кальция для лечения корневых каналов резцов с несформированной верхушкой (97Д6±0,68%-98,17±0,58%) Отдаленные результаты показали формирование дентинного

барьера в апикальной части корневого канала в результате сочетания метода его инструментальной обработки, введения гидроксида меди-кальция и постоянной обтурации цинкоксидэвгеноловой пастой

Впервые для оценки стоматологического статуса ребенка раннего возраста предложено учитывать интенсивность кариеса в сочетании с риском его развития На основе этого сочетания выделено 7 диспансерных групп, названных «группами профилактики»

Впервые установлено, что достижение максимального стоматологического здоровья ребенка раннего возраста возможно при условии проведения индивидуализированных лечебно-профилакшческих программ, с учетом психофизиологических особенностей и факторов риска кариозной болезни, присущих данному ребенку

Впервые на основании результатов исследования предложены регистрационные формы для установления стоматологического статуса, риска развития кариеса и составления лечебно-профилактических программ детям раннего возраста.

Научные положения, выносимые на защиту:

1 Полный объем стоматологической помощи может быть оказан детям раннего возраста при условии применения специальных методов психологической коррекции поведения детей и их родителей, которые могут реаяизовывагься персоналом стоматологической клиники, после специальной подготовки, и профессиональными психологами, ориентированными на работу в лечебных учреждениях.

2 Эффективность применения технологий минимально-инвазивного, атравматичного и консервативного лечения кариеса у детей раннего возраста в отдаленные сроки превышает 90%

3 Эффективность лечения кариеса у детей до 3 лет зависит от интенсивности патологического процесса и факторов риска его возникновения, в соответствии с чем должны строиться индивидуальные лечебно-профилактические программы

4 Регистрационные формы для установления стоматологического статуса, факторов риска развития кариеса и составления лечебно-профилактических программ детям раннего возраста, предложенные на основании проведения исследования, необходимы как составная часть алгоритма оказания стоматологической помощи этому контингенту

Практическая ценность:

На основании изучения причин проявления различных типов экспрессивного поведения детей на стоматологическом приеме разработана Программа снятия эмоционального напряжения в паре «родитель-ребенок», а так же Алгориш действий персонала стоматологической клиники в зависимости от реакции ребенка на стоматологический осмотр В них предусмотрен приемлемый набор мероприятий, осуществляемых врачом-стоматологом (и/или его помощником) самостоятельно или в содружестве с профессиональным психологом Перечислены методы психологической коррекции поведения, которые могут быть применены в соответствии с возрастом ребенка и доминирующей причиной проявления негативных эмоций Одно из предлагаемых решений проблемы адаптации детей — снижение реактивной тревожности их родителей, что помогает ребенку успокоиться и позитивно реагировать на последующие стоматологические манипуляции

Для детей 2,5-3 лег, имеющих эмоциональные проблемы, предложены варианты индивидуальных программ психо-эмоциональной адаптации, предусматривающие элемешы работы с детьми, родителями, рекомендации стоматологу

Определена эффективность использования консервативных, минимально-инвазивных и атравмашчных вмешательств при лечении кариеса у детей раннего возраста при разной степени кариозного разрушения зубов Предложен алгориш выбора методов лечения с учетом возраста ребенка, его отношения к лечению, локализации дефекта и степени кариозного поражения зуба. Работа с использованием этого алгоритма позволяет предупредить развитие и прогрессирование кариеса зубов и иатрогенных стрессов у детей благодаря оптимальному выбору од ного или сочетания нескольких методов

В процессе изучения влияния на качество пломбирования временных моляров сочетания дешингерметизирующего ликвида со стекпоиономерным цементом определено повышение эффективности лечения кариеса. Рекомендовано применение дешингерметизирующего ликвида под пломбу из стеклоиономерного цемента в полостях ПиШ степени кариозного разрушения зубов у детей со средним и высоким уровнем интенсивности кариеса.

Для эндодонгического лечения временных зубов рекомендовано применение гидроокиси меди-кальция у детей раннего возраста.

Определены основные принципы составления индивидуальных программ профилактики кариеса для детей раннего возраста и предложены 4 варианта программ, сфокусированных на степени активности и риске развития кариеса.

Систематизированы данные о факторах и индикаторах риска развития кариеса у детей раннего возраста, щюведена их группировка в соответствии с приоритетностью для развития кариозной болезни и разработан алгоритм определения степени риска развития кариеса у детей до 3 лет

В связи с изучением эффективности санации рта у маленьких детей сформулирована необходимость разделения этого контингента на 7 диспансерных групп для проведения профилактических программ Определены сроки и кратность диспансерных осмотров детей, принадлежащих к разным группам, в зависимости от уровня интенсивности и степени риска развития кариеса.

Разработанные регистрационные формы для составления индивидуальных лечебно-профилактических программ детям раннего возраста способствуют систематизации данных о соматическом и стоматологическом статусе ребенка, конкретизируют выбор необходимого набора манипуляций В виду отсутствия в современной отечественной стоматологии документации для пациентов-детей, целесообразно приступить к их подготовке в связи со спецификой стоматологического статуса ребенка раннего возраста.

Внедрение результатов исследования в практику.

Методы клинического стоматологического обследования и современные технологии лечения в составе алгоритмов оказания стоматологической помощи детям раннего возраста внедрены в практику работы детской стоматологической клиники «Зубренок» (г Москва), детского стоматолошческого отделения «Зубренок» клиники «Стоматологический ценгр «Высшая школа» (г Люберцы), Профессорской авторской стоматологической клинике (г Москва), МУ «Детская стоматологическая поликлиника» (г Нижневартовск), ЗАО «Стоматологическая поликлиника №3» (г Тюмень) Материалы диссертационного исследования используются в лекциях и практических занятиях по стоматологии детского возраста с врачами-интернами и слушателями кафедры

стоматологии ФУВ "ГУ МОНИКИ» (г Москва), в учебном центре стоматолошческих инноваций «ТВ1» (г Москва), в НОУ «Учебно-консультационный стоматологический центр» (г Москва)

Апробация работы:

Результаты исследования представлены и обсуждены в виде докладов на Научно-пракгаческой конференции врачей-стоматологов Московской области (МОНИКИ, 2002), VII съезде Стоматологической Ассоциации России (Москва, 2002), Научно-практической конференции «Пути совершенствования последипломного образования специалистов стоматологического профиля» (Москва, 2002), УШ съезде Стоматологической Ассоциации России (Москва, 2003), XII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 2004), в виде стендовых докладов компании ТВ1 на 18, 19, 20, 21, 22 Московских международных стоматологических форумах (2005-2007 гг), «Денгал-Экспо» (Краснодар, 2006), «Денгал-Экспо Стоматология Урала» (Уфа, 2006), на заседании Московской Торгово-промышленной палаты «Необходимость оказания качественной медицинской стоматологической помощи детям в городе Москве» (Москва, 2007)

Апробация работы проведена на совместном заседании сотрудников кафедры стоматологи ФУВ ГУ «МОНИКИ им МФ Владимирского МЗ Московской области» и отделения детской стоматологии, отдела лабораторных методов и средств профилактики основных стоматологических заболеваний, ортодоншческого отделения ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий»

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 работ, в том числе 10 статей в центральной печати, а так же 1 монография и 3 учебных пособия

Объем и структура дисертации Диссертация изложена на 277 страницах, состоит из 5 глав введения, обзора литературы, главы материал и методы исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и приложений Работа иллюстрирована 53 таблицами, 83 рисунками Библиографический указатель включает 433 источника, из них 240 отечественных и 193 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Объектом настоящего исследования послужили 570 детей раннего возраста, проходящих курс лечения и состоящих на диспансерном наблюдении в течение не менее 3 лет в детском отделении «Зубренок» стоматологической клиники (г Люберцы) и детской стоматологической клинике «Зубренок» (г Москва) Распределение детей по полу и возрасту представлено в табл. 1

С целью выявления возможных причин различных проявлений экспрессивного поведения детей на стоматологическом приеме использовали метод психологического наблюдения за ребенком (регистрация мимики, речевой и двигательной активности, быстроты и характера ответов на вопросы и команды врача, изменения цвета кожных пок-

Таблица1

Распределение детей по полу и возрасту

Возраст детей Кол-во мальчиков Кол-во девочек Всего детей

1год 58 62 120

2 года 89 92 181

Згода 121 148 269

ИТОГО 268 302 570

ровов, реакции зрачка, появления пота), и тестирования родителей для выявления степени реактивной тревожности (РТ) (по шкапе самооценки сипуативной тревожности ЧД Спилбергера - Ю.Л Ханина (1966-1973)) Для определения отклонений в поведении детей 3 лег была использована анкета по выявлению признаков психического напряжения и невротических тенденций, заполняемая родителями Влияние предшествующего опыта контакта ребенка с медицинскими работниками на характер установления взаимоотношений с врачом-стоматологом устанавливали на основании анализа ответов родителей на вопросы анкеты, касающиеся сопутствующей соматической паголопш, частоты заболеваний ребенка в течение года, предыдущего опыта стоматологического лечения

Оценку отношения ребенка к лечению зубов проводили в соответствии со шкалой предложенной Соловьевым ММ, Игнатовым Ю.Д, Киселевой ЕГ и др (1982) и модифицированной в соответствии с возрастом

Дети 3 лег, проявлявшие различной степени выраженности негативное отношение к лечению, с помощью профессионального психолога условно были подразделены на 5 групп I - дети с неврологической патологией, особенностями темперамента и характера (пшеракгшные, аушсгы, с наличием в анамнезе тиков, логоневроза, энуреза), П -повышенно сенситивные, психастеничные, Ш - дети-«жергвы» внешних или внутренних конфликтов родителей, IV - дети из семей с неадекватным стилем воспитания или с недостаточной родительской компетентностью, V - имеющие негативный опыт взаимодействия с посторонними людьми

С целью коррекции состояния родителей на стоматологическом приеме использовали метод психотерапевтической беседы, состояния детей - методы Арт-терапии (рисование, лепка), принципы физиологического отвлечения - колортерапия, музыкотерапия, либропсихотерапия, просмотр мультфильмов, мотивирующих к лечению зубов, игровую терапию, соответствующую возрасту

Клиническое обследование каждого пациента включало опрос родителя, внешний осмотр, осмотр рта с целью определения интенсивности кариеса и риска его развития

Планом опроса родителя служили вопросы анкеты, специально разработанной для выявления риска развития кариеса у ребенка раннего возраста. Акцент делали на выявление пренатальных факторов, способствующих формированию зубных тканей со сниженной резистентностью, неуправляемых и управляемых факторов риска перинатального, постнатального и периодов раннего детства, продолжающих оказывать влияние на формирование резистентности или влияющих на ее трансформацию

При внешнем осмотре оценивали состояние кожных покровов, степень упитанности ребенка, наличие физических аномалий развития

При осмотре рта осуществляли запись зубной формулы, оценивая возрастное соответствие кратности и парности прорезывания зубов, определяли уровень активности (индекс кп) и интенсивности кариеса (УИК), оценивали положение зубов и состояние прикуса, наличие зубной бляшки (ЗБ) и состояние слизистой оболочки рта. Оценку УИК

проводили в соответствие с методикой, предложенной ПА. Леусом (1990) Данные о числе детей наблюдаемой труппы, имевших разную степень интенсивности кариеса, представлены в табл 2 Основу исследования составили дети, имевшие высокую поражаемосгь временных зубов кариесом очень высокий УИК (58,95±2,06%) и высокий УИК (25,26±1,82%)

При оценке соответствия сроков и парности прорезывания временных зубов ориентировались на данные ТЕ Зуевой (2003)

Количество и вид ЗБ определяли визуально без использования специального раствора по методике, предложенной А А Мэеио А а1 (1999)

При определении состояния слизистой оболочки рта обращали внимание на цвет, плотность, особенности анатомического строения во всех ее отделах Особо оценивали состояние десны, а именно — наличие свищевых ходов, степень выраженности ее кровоточивости Индекс кровоточивости определяли по методике А А ИЬетго е1 а! (2000)

Таблица2

Распределение детей по уровню интенсивности кариеса

Возраст (полных лет) Количество человек

Низкий УИК Средний УИК Высокий УЖ Очень высокий УЖ Всего

1 - - 32 88 120

2 - 19 45 117 181

3 42 29 67 131 269

Итого 42 48 144 336 570

Для определения риска развития кариеса при планировании и составлении индивидуальной профилактической программы у этих же детей проводили оценку характера питания и частоты употребления углеводов, определение буферной емкости и рН слюны, рН зубного налета, определение количественного и качественного состава кариесогенной микробной флоры рта, выявление начального кариеса эмали в стадии «белого (мелового) пятна» с помощью лазерного сканирования. Все полученные данные

фиксировали в Карту обследования пациента у стоматолога, созданную специально для работы с детьми раннего возраст.

Характер питания и частоту употребления углеводов ребенком оценивали на основании анализа пищевого дневника. При оценке кратности приемов пищи для детей 1 года и старше руководствовались следующими критериями максимум 5 приемов в день (включая перекусы) - низкая частота, 7 - высокая частота, более 7 приемов в день - очень высокая частота.

Определение буферной емкости проводили в нестимулированной слюне модифицированным методом PREnckson (1999) Использовали тестовые полоски «Дентобуфф-стрип» (фирмы «Вивадеш», Германия) Данные интерпретировали в соответствие со стандартными критериями

Определение рН зубного налета проводили после еды, нанося на поверхность зубов ищщкагор метиленовый красный 0,1% при рН=4,4 - 6,0 индикатор имел красный цвет; при рН >6 - желтый

Методика определения количественного и качественного состава кариесогенной микрофлоры рта у ребенка проводилась в модификации В Kochler и D.Biattchall (1983) Риск развития кариеса по микробному фактору определяли, используя критерии Р Axelsson (2004)

Результаты, полученные во время опроса, осмотра и проведения дополнительных исследований вносили в Сводную ведомость выявления факторов риска у ребенка раннего возраста, которая облегчала процесс принятия решения о выборе мероприятий, составляющих иццивццуальную программу профилактики

Для определения степени кариозного поражения тканей зуба использована классификация G Mount (2001)

При решении поставленных задач проводили санацию рта детям раннего возраста, используя: консервативные — фторирование эмапьгермегизирующим ликвидом (ЭГЛ), дентингермегизирующим ликвидом (ЦГЛ) (фирмы Humanchemie, Германия), обработку полостей низкооинтенсивным лазерным светом (прибор Оптодан, Россия), неинвазивную герметизацию фиссур (НиГФ) компомерным силангом типа Pnmaflow (фирма DMG, Швейцария), минимально-инвазивные (МИ) - отшлифовывание (сепарацию) с

последующим серебрением (диаминофторидом серебра Аргенат фирмы ВладМиВа, Россия), инвазивную герметизацию фиссур (ИГФ), атравматичные методы лечения -химико-механическое удаление кариеса (ХМУК) с последующим пломбированием компомером Dyrect и ХМУК с последующей превентивной реставрацией

У 496 детей (87,02% от общего числа наблюдаемых) проводили лечение кариеса в неглубоких кариозных полостях 843 зубов с помощью методики APT с применением ДГЛ (группа А) и без его применения (группа Б) Описание локализации кариозных полостей у пациентов групп А и Б представлены в табл. 3

Таблица 3

Локализация кариозных полостей у пациентов групп А и Б

ГруппаА ГруппаБ

моляры резцы, клыки моляры резцы, клыки

Поверхность жевательная апрок-сималь пая вестибулярная (небная) жевательная апрокси мальная Вестибулярная (небная)

Кол-во зубов 344 18 91 281 20 89

Оценивая качество пломб, руководствовались тестами, разработанными в России и адаптированными к рекомендациям БШ (критерии в Яуёе, 1980)

Для лечения обширных кариозных полостей моляров, сохранявших жизнеспособную пульпу, применяли метод отсроченного пломбирования (53,59% от общего числа зубов, подвергшихся эндодоншческому лечению), в котором, помимо техники щадящего препарирования с использованием системы сашоГу (фирмы МесИеат, Швеция) полость фторировали и облучали низкоинтенсивным лазерным светом с длиной волны 0,85-0,95 мкм, мощностью 0,5-1 Вт (по методике Вайнера ВИ, 2001) непосредственно перед внесением цинкоксид-эвгеноловой пасты (ЦОЭП)

Лечение пульпитов временных моляров (1,45%) в группе детей 3 лет проводили методом девигальной ампутации (ДА) используя его, как метод первичного эндодоншческого лечения зубов ранее не подвергавшихся стоматологическим

манипуляциям Эвдодонгическое лечение временных резцов (31%) - методом мануальной инструментальной обработки корневого канала в сочетании с введением гидроксвда меди-кальция (используя смеси препаратов Купрал и Гидроокиси кальция высокодисперсной (фирмы Humanchemie, Германия)) и последующей его обгурацией ЦОЭП

Дня уточнения стадии развития корня, правильной постановки диагноза, контроля проведенного лечения на этапах диспансерного наблюдения, качества реставрации в отдаленные сроки и состояния тканей периодонга после эндодоншческого вмешательства использовали внутриротовую контактную рентгенографию с помощью рентгенологической системы с постоянным потенциалом Xgenus dc ISO 13485-2002 (Италия) и микропленок Kodak. Рентгенограммы выполняли строго по показаниям, независимо от возраста пациента.

С целью полноценного восстановления коронок моляров после проведенного консервативного лечения использовали методику одномоментной реставрации тонкостенными металлическими коронками и методику протезирования индивидуальными металлическими коронками Для восстановления функциональной и эстетической целостности зубного ряда в случае разрушения или преждевременного удаления зубов фронтальной группы использовали метод протезирования дефектов зубных рядов съемными пластиночными протезами Протезирование было проведено у 12,98±1,41% пациентов, составивших 62,71±4,47% от числа нуждающихся, пластиночные протезы были изготовлены для 75 детей раннего возраста.

Дня выявления мнения родителей относительно протезирования дефектов зубных рядов у их детей съемными протезами использовали метод социологического опроса -свободное интервью Ответы на вопросы в свободной форме фиксировали в карте В результате группировки наиболее типичных из них, получили данные, отражающие тенденцию отношения к данной проблеме родителей детей раннего возраста.

Полученные данные обрабатывали общепринятыми методами вариационной статистики Вычисления проводили на персональном компьютере IBM-AT/PC с использованием программного обеспечения Windows-XP, электронных таблиц Excel и пакета математической обработки Matchad

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Анализ клинического обследования показал, что дети исследуемой группы нуждались в устранении дефектов твердых тканей зубов (100%), лечении осложнений кариеса со стороны пульпы и периодонга (84,21±1,53%), удалении зубов (2,63±0,67%) и рациональном протезировании дефектов зубов и зубных радов (20,70±1,70%) Кроме того, они нувдались в подавлении акшвносга кариесогенной микрофлоры, повышении резистентности зубных тканей и контролируемом снижении агрессивности выявляемых факторов риска развития кариеса.

Учитывая невозможность выполнения лечебно-профилактических мероприятий без адаптации ребенка к обстановке стоматологического кабинета, сначала была дана оценка характера отношения к первичному стоматологическому осмотру, с тем чтобы в дальнейшем выработать тактику коррекции поведения тех, кто в этом нуждался Данные оценки экспрессивных проявлений в реакциях детей на посещение стоматолога представлены в табл 4

Таблица4

Распределение детей по характеру их отношения к посещению стоматолога на

момент первичного осмотра

Характер отношения (в баллах) 1год 2 года Зшда

абсолют ное число % абсолют^ ное число % абсолют ное число %

5 19 15,83^3,35 27 14,92±2,66 33 12,27±2,00

4 - - 38 20,99±3,04 95 35,3 Ш,91

3 19 15,83±3,35 42 23,20±3,15 98 36,43±2,94

2 34 28,33±4,13 46 25,41±3,24 26 9,67±1,80

1 48 40,00±4,49 28 15,47±2,85 17 6,32±1,49

Итого 120 181 269

Дети раннего возраста реагировали на стоматологический осмотр, в основном, негативно, хотя по мере взросления число проявлявших отрицательные эмоции (1-3 балла)

во время посещения стоматолога, снижалось (84,16±3,35% - в 1 год, 64,09±3,58% - в 2 года, 52,42±3,05% - в 3 года)

Уровень культуры врачебного приема, прежде всего, определяется тем, насколько широко в нем представлена психотерапия, поэтому ее элементы использовались в работе с детьми и родителями Это было тем более обоснованно, т к родители детей, проявлявших признаки негативного отношения к лечению (1-3 балла) в 81,01±2,08% демонстрировали высокий уровень ситуативной тревожности, 12,63% родителей сами боялись лечить зубы, а 33,51% обнаруживали некую напряженность при необходимости посещения стоматолога

Такое отношение родителей к лечению зубов служило одной из причин повышения их реактивной тревожности, которая непосредственно влияла на поведение ребенка в кабинете стоматолога 81,01±2,08% родителей детей, проявлявших признаки негативного отношения к лечению (1-3 балла) демонстрировали высокий уровень РТ, в то время как у 37,№2,03% детей раннего возраста, реагировавших позитивно, 92,45±1,82% родителей обнаруживали низкий (до 30 баллов) или средний (31-44 балла) уровень тревожности

Принимая во внимание, что стоматологический осмотр проводился в условиях неугрожающей обстановки, а сами стоматологические манипуляции были непродолжительными по времени и абсолютно атравматичными, безболезненными, различная степень выраженности негативного отношения 52,42% детей расценивалась, как определенного рода эмоциональная проблема Условное разделение таких детей на группы (по преобладающему признаку в характере поведения) позволило нам оказывать целенаправленное воздействие на поведение ребенка.

При построении отношений в стоматологическом кабинете акцент делался на психотерапевтическую работу с родителями детей Ш и IV группы (которую проводил психолог), на игровую терапию с детьми П и V группы (в равной степени успешно сказывавшуюся на поведении детей при проведении ее психологом и врачом-стоматологом) В работе с детьми I группы принципиально важным был психотерапевтический контакт врача-стоматолога с ребенком, поэтому психолог приходил на помощь уже доктору-стоматологу Психотерапевтические беседы с родителями, игровая терапия с детьми, особый план построения стоматологического приема составили основу Программы снятия эмоционального напряжения детей до 3 лет (и их родителей) на

стоматологическом приеме. В Программе предложен набор действий, проводимых персоналом клиники поэтапно, с указанием желательных места и времени их проведения, рекомендуемой формы. Перечислены основные моменты, которые должны учитывать стоматолога для эффективной адаптации детей к проведению лечения, в зависимости от возраста и потребностей ребенка. Применение программы адаптации в ежедневной работе с детьми позволило зафиксировать следующие результаты: если дети раннего возраста при первичном осмотре проявляли, в основном, начальные признаки негативного отношения (2,9±0,10 и 3,4±0,06) и негативного преодолимого (2,2±0,13 балла), то через год отношение четырехлетних детей к посещениям стоматолога стало позитивным (4,8±0,08) и осталось на этом же уровне еще по истечении года; трехлетние дети чаще всего реагировали позитивно (3,6±0,12 и 4,2±0,14 соответственно). Отношение двухлетних детей изменялось более медленно (3,3±0,14 и 4,3±0,15 соответственно) (рис. 1).

-1 год--2 года -3 года

5 1

3,5 -3 -2,5 -2 1,5 -1 -

1 2 3

Рис. 1. Динамика зависимости среднего арифметического балла опенки поведения детей 1-3 лет.

Из числа детей, вошедших в группу наблюдения, 37,19±2,03% проявляли позитивный настрой в общении со стоматологом, поэтому для работы с ними был применим любой из методов лечения. 62,81±2,03% детей фазу же зашили о необходимости подбора для них нетипичного стиля общения и условий взаимодействия, проявляя разной степени выраженности негативное отношение к стоматологическому лечению. Для оказания им стоматологической помощи была избрана тактика применения вначале таких методов, которые бы обеспечивали максимальную безболезненность, не

сопровождались применением шумных и часто меняющихся инструментов Сравнивая выбранные методики между собой по критериям времени, затрачиваемого на проведение манипуляции, необходимости использования слюноотсоса/пыпесоса, стоматологического пусгера, фотополимеризатора, ручных или машинных инструментов, оценивая каждый критерий в один балл и, суммируя их, в итоге был получен примерный коэффициент сложности каждой из процедур Наиболее легко переносились детьми фторирование ЭГЛ, ДГЛ, лазеротерапия, НиГФ

Сепарация с последующим серебрением, ИГФ, ХМУК, завершавшееся профилактическим пломбированием или адгезивной реставрацией, могли выполняться у детей, не имевших признаков негативного непреодолимого отношения к лечению

Анализируя эффективность консервативных методов лечения у детей с I степенью разрушения зубов, было установлено, что фторирование эмали ЭГЛ приводило к появлению кариозных полостей на месте МП в 12,55±1,15% случаев через год, в 9,09±1,00% - через 2 года и в 5,67±0,0,81% через 3 года (р0,001) При обработке дефектов дентина ДГЛ увеличение полостей в размерах и развитие осложнений кариеса наблюдалось в 9,16±0,89% случаев через год, в 7,79Н),84% - через 2 и в 5,05±0,69% - через 3 года (р<0,001), что указывает на достаточно высокую результативность применяемых методов (табл 5)

Таблица5

Отдаленные результаты наблюдения зубов, подвергшихся консервативной терапии кариеса

Вид консервативной терапии Число неудач лечения (%)

Через 1 год Через 2 года Через 3 года

Фторирование (ЭГЛ) 12,55^1,15 9,09±1,00 5,67±0,81

Фторирование (ДГЛ) 9,16±0,89 7,79±0,84 5,05±0,69

НиГФ 29Д4±2Д6 11,45±1,59 2,56*0,79

Наибольшее же количество осложнений возникало при НиГФ и, особенно в первый год - 29Д4±2,26% (по сравнению с 11,45^1,59% через 2 года и 2,56±0,79% - через 3, р<0,001) Этот процент не всегда был связан с развитием кариеса, тк. к числу неудач

использования данного метода отнесены дефекты и выпадения герметика. Кроме того, осложнения чаще встречались у детей, имевших «очень высокий УИК» - 35,20±4,29% (р0,001) (табл 6), что может быть обусловлено несостоятельностью структуры эмали зубов к ретенции силанта. У детей с низким и средним УИК возрастание числа осложнений происходило, как правило, к третьему году наблюдения 7Д8±1,81%/3,95*2,25% через 1 гад, 9,96±2,02%/8,00±3,15% - через 2 года и 11,65±2,24%/13,16±3,90% через 3 года соответственно

Таблица6

Оценка эффективности применения неинвазивной герметизации фиссур

в отдаленные сроки

Уровень интенсивности кариеса Количество осложнений (%)

через 1 год через 2 года через 3 года

Низкий 7,2&Ы,81 8,96±2,02 11,65 ±2,24

Средний 3,95±2,25 8,00±3,15 13,16±3,90

Высокий и очень высокий 35,20±4,29 12,1Ш2,94 18,33*3,55

Различия были статистически значимыми Это может бьпь связано с недостаточной износостойкосгью материала, используемого для герметизации фиссур и особенностями ретенции герметика, возникающими при применении технологии неинвазивного запечатывания Превалирование числа осложнений при НиГФ временных моляров в первый год у детей с высоким и очень высоким УИК над числом осложнений в последующие года объясняется отсутствием трансформации резистентности эмали в сторону повышения в связи с коротким периодом воздействия комплекса профилактики

В зубах, имевших вторую степень кариозного поражения, у детей, проявлявших готовность к сотрудничеству, выраженную в большей или меньшей степени (3-5 баллов), выполнялись МИ методики лечения кариеса с коэффициентом сложности 7-8 К их числу были отнесены обработка диамивдфторидом серебра и ИГФ

Ни в одном из случаев в течение трехлетнего периода наблюдения не было выявлено осложнений после проведения серебрения, что было связано с обработкой

только плотного детина Исходом лечения была стабилизация состояния, но негативным моментом оставался выраженный дисколориг коронки

Анализ регистрации неудач применения метода ИГФ в зависимости от УИК показал, что у детей, имевших низкий и средний УИК, герметик в расшлифованных фиссурах выполнял свою защитную роль в течение всего срока наблюдения. В группе детей, имевших высокую степень поражаемосш зубов кариесом, осложнения возникали в 4,94±2,42% через год, а через 2-3 года их процент снижался до 1,2±1,21 и 1,1<Ш,19% соответственно (р<0,05) Следовательно, в случаях выпадения герметика или развития кариеса дентина, выявляемого в течение 1-го года наблюдения, проводимые лечебные мероприятия, а также курсы профилактики позволяли стабилизировать ситуацию, что отражалось на снижении числа осложнений в д альнейшем

При оценке отдаленных результатов лечения зубов с использованием атравматичных технологий — ХМУК с последующей адгезивной или профилактической реставрацией, проводившихся, в основном, у детей с высоким и очень высоким УИК, удалось установить, что эффективность профилактических реставраций по истечении 1 года не существенно отличалась от результатов наблюдения полученных еще через 1 год -13,62±2Д4% и 17,18±2,51% (р<0,001) (табл. 7) Она была несколько выше, по сравнению с эффективностью адгезивной реставрации, отдаленные результаты которой показали 23,81±2,69% различного рода неудач спустя год, которые чаще всего выражались в виде сколов или полного выпадения пломбировочного материала, но в более поздний срок (через 2 года) их число снижалось до 8,91±1,78%

Таблица7

Отдаленные результаты наблюдения зубов, подвергшихся атравматичному

лечению кариеса

Вид атравматичного лечения Количество неудач лечения (%)

через 1 год через 2 года через 3 года

Профилактическое пломбирование 13,62±2,24 17,18±2,51 2,71±1,10

Адгезивная реставрация 23,81±2,69 8,91±1,78 -

В целом же, срок службы адгезивных реставраций был несколько ниже, по сравнению с реставрациями профилактическими, и через год количество пломб из компомера, нуждавшихся в замене, составил 23,81±2,69%, по сравнению с 13,62±2,24% профилактических реставраций из СИЦ и композитного герметика (р<0,001) По истечении 3 лешего срока наблюдения количество пломб, получивших оценку Romeo в соответствии с критериями Ryge, при обоих способах реставрации было приблизительно одинаковым(97,78±0,99-100%)(табл 8)

Таблица8

Оценка качества профилактической и адгезивной реставрации в отдаленные сроки

Вид реставрации Кол-во реставраций (%), соответствующих оценке Romeo через Кол-во реставра (%), соотвегсгвующ] оценке Siena че] иий лх оез Кол-во реставраций (%), соответствующих оценке Tango через

1год 2 года Зшда 1год 2 года 3 года 1шд 2 года 3 года

Профилактическая 81,5 ±2,54 80,26 ±2,65 97,78 ±0,99 4,74 ±139 3,95 ±1,30 13,76± 2,25 15,79 ±2,43 2,22 ±0,9 9

Адгезивная 70,89± 2,82 89,41± 1,92 100 5,17 ±138 1,18 ±0,67 - 23,94 ±2,65 9,41 ±1,82 -

На основании полученных результатов можно заключить, что технологии атравматичнош лечения дефектов зубов со второй степенью их разрушения, могут применяться у детей с разным УИК, при условии соблюдения назначений врача на этапах диспансерного наблюдения, демонстрируя небольшие различия в эффективности

Для лечения зубов, имеющих третью степень кариозного разрушения, была использована методика APT, в сочетании с обработкой полости дшгингерметизирующим ликвидом перед пломбированием стеклоиономерным цементом

Анализ изучения качества пломб из СИЦ показал, что анатомическая форма пломбы (тест № 1 по критериям Ryge) сохранялась по истечении трех лет у большого числа пациентов 85,39±1,89% в группе А и 69,23±2,76% в труппе Б Реставрации жевательной поверхности сохраняли бугры и фиссуры, а контуры отреставрированной поверхности являлись продолжением естественных тканей зуба (табл 9)

Таблица9

Оценка качества пломб в соответствие с критериями К\ «е в отдаленные сроки

Группа Результаты теста №1 (АИа+ Втато,%) через Результаты теста №4 (А1Га+ Вгауо,%) через Результаты теста №5 (АЦа+ Вгауо,%) через

1год 2 года Зшда 1 год 2 года Зшда 1шд 2 года Зшда

А 94,89 90,41 85,39 94,89 90,42 85,39 100 100 100

±1,18 ±1,58 ±1,89 ±1,18 ±1,58 ±1,89 ±1,08 ±1,60 ±4,26

Б 70,82 70,08 69,23 70,82 85,83 69,23 99,34 98,43 97,44

±2,61 ±2,66 ±2,76 ±2,61 ±2,02 ±2,76 ±1,25 ±0,72 ±0,95

Сохранение хорошей анатомической формы пломб сочеталось с их высокой краевой адаптацией (тест №4), которая у пациентов группы А (85,39±1,89%) была достоверно выше (рАО,001), по сравнению с пациентами группы Б (69,23±2,76%) Этот факт можно объяснил, тем, что будучи «прозрачным» материалом, не влияющим на изменение кощура стенок и дна полости, ДГЛ не только не нарушает краевого прилегания СИЦ, но, напротив, способствует улучшению краевой адаптации реставрации за счет уплотнения подлежащего дентина. Это предотвращает возможность развития кариеса дентина, поэтому показатели теста №5 (состояние тканей зуба, окружающих пломбу) в фуппе А были более высокими (100% по сравнению с 97,44±0,95%) В группе Б число пломб, пришедших в негодность по истечении 3-х лет, составило 30,7712,76% (р<0,05), что оказалось примерно в 2 раза больше, чем по истечении того же срока в группе А Кроме того, у пациентов группы А при лечении кариеса не наблюдалось осложнений со стороны пульпы, в то время как у пациентов группы Б через 1 год осложнения со стороны пульпы и периодонга были отмечены в 5,57±1,31% зубов, через 2 года - их число составило 4,72±2,06%, став максимальным к 3 годам-12,8±2,00%

Результаты применения отсроченного пломбирования кариозных полостей у детей 1 и 2 лег (табл. 10) показали отсутствие осложнений через год - рентгенологическая картина оставалась без признаков патологических изменений в периодонте, пломбы из СИЦ сохраняли свою состоятельность У 3 летних детей спустя год отмечали 7,25±1,81% осложнений в вылеченных зубах В них диагностировали кариес дентина на дистальных поверхностях, в некоторых случаях возникала необходимость лечения пульпитов

Таблица 10

Анализ отдаленных результатов лечения глубоких кариозных дефектов временных

моляров у детей раннего возраста методом отсроченного пломбирования

Возраст Количество осложнений, % Итого осложнений по

ребенка через 1 год через 2 года через 3 года возрастам, %

1 0 0 11,56±2,14% 11,56*2,08

2 0 7,75±1,32 3,52*0,86% 10,0*1,37%

3 7,25*1,81 5,79*1,33 1,87*0,76% 12,14*1,83%

Итого 1,72*0,44 5,23*0,72 5,79*0,74 10,89*0,97

Через 2 года наибольший процент осложнений (7,75*1,32%) отмечали у детей, вошедших в группу наблюдения в двухлетнем возрасте Это было связано с нарушением сроков диспансерных осмотров и проведения курса профилактических мероприятий По истечении 3 лет наиболее высокий процент осложнений (10,97*2,03%)) был у самых маленьких пациентов (начавших лечение в возрасте 1 года), в связи с несвоевременно проведенным протезированием зубов

В целом же зависимость снижения положительного результата с течением времени была прямо пропорциональной (1,72*0,44% осложнений через 1 год, 5,23*0,72% - через 2 года и 5,79±0,54% - через 3 года) Общий ¡процент осложнений по истечении 3-х лег составил 10,89*0,97%, что указывает на высокую степень возможности удачной реализации метода сохранения жизнеспособности пульпы при работе с незрелыми временными зубами

Динамика регистрации осложнений (по годам) при лечении методом девитальной ампутации была следующей 6,06*1,70% - через 1 год, 3,29±1,15% - через 2 года, 9,29*1,77% - через 3 года (р<0,001) Наиболее высокий процент осложнений (у 6-летних детей) был связан с разгерметизацией полости зуба пломбы оценивались как Tango или Victor и требовали немедленной замены

После применения метода ДА процент осложнений был невысок (16,01 ±2,19%), хотя и превышал процент осложнений после проведения отсроченного пломбирования

(10,89±0,97%), что убедительно свидетельствует о его возможностях с минимальными потерями решить задачу лечения хронического пульпита у детей, начиная с 3 лет

Общий процент осложнений применения метода инструментальной обработки корневых каналов с последующей аппликацией гидрооксида меди-кальция и обтурацией ЦОЭП в отдаленные сроки составил 4,21 ±0,81% Появление свшца, увеличение в размере очага разрежения костной ткани по боковой поверхности корня, увеличивающуюся патологическую резорбцию корня регистрировали в группе детей 3 лег через год (9,2±2,20%) и через 2 года (6,41±1,97%) с момента первичной эндодоншческой обработки Осложнения возникали после лечения зубов, имевших на исходной рентгенограмме признаки периодонгальной патологии

Необходимым условием завершения санации рта являлось протезирование отдельных зубов и зубных рядов В проводимом исследовании была предпринята попытка оценить насколько это возможно у детей до 3 лег с высоким и очень высоким УИК

Моляры, реставрация которых была выполнена с помощью одиночных коронок (стандартных или индивидуальных) ни в одном из случаев не нуждались в повторном лечении или удалении в результате развития осложнений Зубы, реставрированные подобным образом, сохраняли функциональную полноценность зубного ряда. Отношение родителей к такому способу реставрации было позитивным

Съемные пластиночные протезы требовали более продолжительной адаптации и достаточно частых коррекций, тщательного ухода и выработки отношения как к элементу собственности (т к. частые их потери одна из причин сниженной мотивации родителей посещения ортодонта с целью протезирования) Родителям не всегда нравился этот способ протезирования На их мнение влияли недостаточная осведомленность специалистов педиатрического профиля о необходимости этого вида помощи маленьким детям, отсутствие адаптированных к ним методик зубопротезирования

Устранение дефектов зубов и зубных рядов сочетали с выполнением курса профилактических мероприятий, программу которого составляли индивидуально для каждого ребенка, в соответствии с принадлежностью к диспансерной группе

Для установления диспансерной группы были систематизированы факторы и индикаторы риска развития кариеса, актуальные для детей раннего возраста. Они были

подразделены на. медако-биологаческие (отягощенный пренатальный и ранний постанахальный анамнез, степень резистентности организма, принадлежность к группе здоровья), клинические (нарушение сроков и парности прорезывания зубов, скученность зубов, глубокие фиссуры моляров и тд), биохимические (количество зубной бляшки, ее кислотность, тип/число бактерий в ней, характер питания, частота потребления углеводов, поступление в организм фторидов), социально-экономические (мотивация к санации и профилактике родителей, их образовательный уровень), эпидемиологические (интенсивность кариеса у родственников, тип/число бактерий в зубной бляшке у мамы и т д) На основания учета сочетания факторов и индикаторов риска развития кариеса, а так же степени их выраженности был предложен Алгоритм определения степени риска (низкой, умеренной или высокой)

Для удобства регистрации факторов и индикаторов риска, осуществления анализа и составления прогноза их взаимодействия были разработаны регистрационные формы Анкета для выявления риска развития кариеса, Карта обследования пациентов раннего возраста, Сводная ведомость регистрации факторов и индикаторов риска развития кариеса.

Определение степени риска во взаимосвязи с УИК позволило вьтделить 7 диспансерных групп, названных группами профилактики (табл 11)

Таблица И

Распределение детей раннего возраста по группам профилактики в зависимости от УИК и риска развития кариеса

УЖ Интакгный зубной ряд Средний УЖ Высокий и очень высокий УЖ

Риск развития кариеса низкий умеренный высокий умеренный высокий умеренный высокий

Группа профилактики I П ш IV V VI VII

Для детей каждой из групп была составлена своя индивидуальная профилактическая программа. В настоящей работе приведены программы для детей IV-VII групп Их отличительной особенностью является ориентация на детей раннего возраста, в связи с чем указаны только те виды манипуляций и профилактических средств, которые

применимы и эффективны у детей данной возрастной группы Периодичность и кратность их применения определены в зависимости от активности и риска развития кариеса. В программах предусмотрен обязательный контроль риска развигия кариеса, в частности, конгроль параметров слюны (буферной емкости, щелочности, вида и числа кариесогенной флоры), осуществляемый дважды в год и позволяющий корректировать ее содержание и другие специальные методы оценки риска - лазерная диагностика скрытого кариеса, контроль качества краевого прилегания герметика, рентгенологический контроль краев реставраций

Алгоритм составления индивидуальной программы профилактики кариеса может бьпь представлен в виде цепочки действий определение пренатальных факторов и факторов раннего посгнахального периода, способствующих формированию сниженной резистентности зубных тканей + определение факторов риска периода раннего детства, влияющих на трансформацию резистентности тканей зуба (интервью, заполнение анкеты, анализ пищевого дневника) —► осмотр ребенка и его рта - выявление индикаторов риска развигия кариеса (заполнение карты обследования пациентов раннего возраста)—»-вычленение факторов риска (регистрация в сводной ведомости) и определение степени риска развигия кариеса в соответствии с алгоритмом определения степени риска —►установление профилактической группы в соответствии со степенью риска развигия кариеса и его уровнем интенсивности—»выбор соответствующей профилактической программы—»апробирование программы—»индивидуализация программы в соответствии с особенностями пары «ребенок-родитель»

Полученный опыт показал, что для успешной работы стоматолога с детьми необходим не только грамотный подбор методов и средств качественного лечения зубов, но и не менее грамотный подбор методов психоэмоциональной коррекции состояния ребенка и его родителей. Только такой альянс может гарантировать выполнение основной задачи, стоящей перед детским врачом любой специальности укрепление физического и сохранение психического здоровья маленького пациента

Выводы

1 Дети раннего возраста, обращающиеся за стоматологической помощью, имеют очень высокий (58,95±4,25%) и высокий (25,26±1,82%) уровень интенсивности кариеса и

нуждаются в полном объеме стоматологической помощи устранении дефектов твердых тканей зубов (100%), лечении осложнений кариеса со стороны пульпы и периодонта (84,21*1,53%), удалении зубов (2,63±0,67%), рациональном протезировании дефектов зубов и зубных рядов (20,70±1,70%) и профилактике дальнейшего развития кариеса.

2 Дети раннего возраста и их родители в 62,81±2,03% случаев проявляют негативные эмоции на стоматологическом приеме, оказываясь не подготовленными к общению со стоматологическим персоналом На характер отношения детей к стоматологическим манипуляциям влияют возрастные особенности психического развитая, эмоциональные проблемы ребенка, уровень реактивной тревожности родителей

3 Методы психоэмоциональной коррекции поведения детей до 3 лег (физиологическое отвлечение, игровая, арт-, сказкотерапия), используемые при проведении лечения и профилактики заболеваний твердых тканей зубов, а так же суггестивное воздействие на их родителей с целью минимизации реактивной тревожности, связанной с необходимостью посещения стоматолога, позволяют устранить негативное отношение детей к манипуляциям в полости рта.

4 Применение у детей раннего возраста для лечения кариозных поражений первой и второй степени консервативных, минимально-инвазивных и атравмашчных технологий позволяет добшься стабилизации процесса в отдаленные (до 3 лег) сроки. Эффективность фторирования эмальгерметизирующим ликвидом составила 94,33*0,81%, деншнгерметизирующим ликвидом - 94,95*0,69%, минимально-инвазивного метода отшлифовывания или сепарации с последующей обработкой диаминофторидом серебра —100%, профилактического пломбирования и адгезивной реставрации в составе методов атравматичного лечения - 97,29*0,99%, неинвазивной герметизации фиссур временных моляров, при показателях лазерного сканирования до 10 - 97,44*0,79%, что сравнимо с эффективностью инвазивной герметизации пигментированных фиссур (показатели лазерного сканирования которых превышали 10)—97,37*1,16%

5 Использование дентингерметизирующего ликвида под пломбу из сгеклоиономерного цемента у детей 1-3 лет повышает эффективность лечения кариеса, предупреждая

развише осложнений со стороны пульпы, рецидив кариеса и дальнейшее разрушение тканей зуба. Сохранение анатомической формы пломбы, ее высокой краевой адаптации наблюдается в 85,39±1,89%, что достоверно выше по сравнению с группой зубов, в которых денгангермешзирующий ликвид под пломбу не применялся (69,2*2,76%,

Р<0,05)

6 Лечение корневых каналов у детей 1-2 лет с использованием гадроксида меди-калышя высоко эффективно в интервале наблюдения до 3 лег Общий процент осложнений от применения данного метода через год составляет 2,74±0,68%, через 2 года - 1,83*0,58%

7 Реставрация разрушенных временных моляров индивидуальными или стандартными металлическими коронками (после проведения необходимого лечения) в 100% случаев позволяет сохранить функциональную полноценность зубного ряда. Использование технологий зубопротсзирования (пластиночных протезов) помогает, при условии психологической готовности ребенка к кооперации с доктором, устранять дефекты зубного ряда у пациентов раннего возраста, возникающие в связи с преждевременной потерей зубов или разрушением их коронок.

8 Составление индивидуальных программ профилактики кариеса у детей до 3 лег проводится с учетом количества и сочетания факторов риска и индикаторов кариеса, степени его интенсивности и выраженности психо-физиолошческих отличий детей Индивидуальные программы профилактики, проводящиеся на этапах санации и диспансеризации, минимизируют процент неудач и осложнений стоматологического лечения детей раннего возраста в отдаленные сроки.

9 Для сохранения стабильного результата санации, проводящейся с использованием современных технологий лечения и профилактики, кратность диспансерных осмотров пациентов раннего возраста, имеющих высокий и очень высокий уровень интенсивности кариеса- должна составлять 6 раз в год. Кратность диспансерных осмотров детей со средним уровнем интенсивности кариеса зависит от выявленной степени риска его развития при умеренной - 3, три высокой - 4 раза в год

10 Разработанные регистрационные формы - Карга обследования пациентов раннего возраста у стоматолога с цепью выявления факторов риска развитая кариеса, Анкета для родителей ребенка раннего возраста, Сводная ведомость выявления факторов риска

развитая кариеса у ребенка позволяют систематизировал, информацию, необходимую для составления индивидуальных лечебно-профилактических программ Практические рекомендации

1 При установлении стоматологаческого статуса ребенка целесообразно использовать следующий алгоритм определение факторов риска развитая кариеса (интервью, заполнение анкеты, включающей данные анамнеза, анализ пищевого дневника)—»осмотр ребенка и его полости рта—»выявление индикаторов риска развития кариеса (заполнение Карты обследования пациентов раннего возраста)—» определение уровня интенсивности кариеса и степени риска его развития

2 Для профилактики развития стомагофобий и коррекции поведения детей на приеме у стоматолога в штат детских стоматологических клиник следует вводить клинических психологов, владеющих техниками АРТ-терапии, сказкотерапии, проективными методиками и методами суггестивного воздействия с целью борьбы с эмоциональным компонентом болевой реакции В программу обучения детских врачей-стоматологов, при повышении их квалификации необходимо включить возрастную психологию, а так же тренинги эффективного взаимодействия с детьми

3 В зависимости от степени разрушения зуба и готовности ребенка к стоматологическому вмешательству можно проводил. консервативные (фторирование эмаль/дентингерметизирующим ликвидом, неинвазивную герметизацию фиссур, лазеротерапию), минимально-инвазивные (сошлифовывание/сепарацию с последующим серебрением, инвазивную герметизацию фиссур) и атравматичные (химико-механическое удаление кариеса, завершающееся профилактическим пломбированием или адгезивной реставрацией) метода лечения

4 Эмальгермегшзирующий ликвцд рекомендуется использовать для обработки меловых пятен эмали временных зубов у детей до 3 лет с периодичностью 1 раз в 6 мес

5 При лечении П степени кариозных поражений следует проводить обработку плотного дентина диаминофгоридом серебра С целью предупреждения появления устойчивого дасколорига тканей зуба диаминофторид может быть заменен дентингерметизирующим ликвидом

6 Детям, имеющим риск развития кариеса, необходимо проводил, герметизацию фиссур временных моляров Перед проведением неинвазивной герметизации рекомендуется осуществлять диагностику скрытого в фисеуре кариеса прибором для лазерного сканирования

7 Пигментированные фиссуры временных моляров и фиссуры с показателями при лазерном сканировании >10 следует подвергать расшлифовыванию и при обнаружении в них кариеса дентина выполнять метод профилактического пломбирования.

8 Небольшие кариозные дефекты апроксимальной поверхности резцов верхней челюсти, вестибулярных поверхностей клыков и резцов, а так же резцы с разрушением режущего края рекомендуется обрабатывать, используя методику химико-механического удаления кариеса. Для устранения дефекта можно использовать метод адгезивной реставрации

9 У детей 1-3 лет при пломбировании кариозных полостей средней глубины под пломбу из стеклоиономерного цемента целесообразно использовать дентин-гермегтизируюший ликввд

10 Эндодонгическое лечение корневых каналов резцов рекомендуется проводить с использованием инструментальной обработки, внугриканальной аппликации щцроксида меди-кальция и обгурации цинкоксид эвгеноловой пастой

11 При реставрации временных моляров целесообразно применять стандартные тонкостенные металлические коронки.

12 Для достижения более высокой эффективности профилактики раннего кариеса рекомендуется использовать дифференцированный подход к детям раннего возраста, относя их с учетом уровня интенсивности и риска развития кариеса к одной из 7 профилактических групп Программу профилактики необходимо составлять для каждого ребенка отдельно

13 Для детей со средним УИК и умеренным риском развития кариеса показано проведение комплекса профилактических мероприятий с диспансерным наблюдением 3 раза в год, при высоком риске развития кариеса - 4 раза в год, при высоком и очень высоком уровне интенсивности кариеса, независимо от степени риска его развития - 6 раз в год.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Инструменты для обработки корневых каналов /Учебное пособие - М, 2001 - 64 с (В соавт с HB Морозовой)

2 Лечение пульпитов и периодонтитов временных и несформированных постоянных зубов с помощью метода депо гидроокиси меди-кальция //Мат X Всероссийской науч-пракг конфТр VmсъездаСтАР -М,2003-С 345-346 (Всоавг сНВ Морозовой)

3 Применение дентин-герметизирующего ликвида для лечения дефектов твердых тканей зубов у детей до трех лет //Мат Науч -практ Конф «Перспективы развития последипломного образования специалистов стоматологического профиля Актуальные проблемы стоматолоши» - М, 2003 -С 438-439 (В соавт с Н.В Морозовой)

4 Профилактика негативного отношения к сгоматолошческому лечению у дошкольников //Формирование профессиональной готовности у студентов к решению задач валеолошческош образования Маг Международной науч-практ конф- Барановичи, 2004-С 269-273 (Всоавг сНВ Морозовой)

5 Обучающая тестовая программа по стоматологии дет ского возраста //Уч пос -М.,2004-224 С (Всоавг сНВ Морозовой, Е.В Басмановой, И.Н Минаевой и др)

6 Индивидуальная профилактика кариеса у детей раннего возраста //Клиническая стоматология .-2004.-№.1.-С. 40-43. (В соавт с HB Морозовой, KB Хроменковой)

7 Препараты и медикаменты, применяемые для эндодонгического лечения в детской стоматологии //Уч пос.~М,2004-76С (Всоавг сМорозовойНВ)

8 Профилактика и коррекция страха и боли при оказании стоматологической помощи детям //Тр IX съезда СтАР- М., 2004- С 184-185 (В соавт с ЕВ Басмановой, НБ Морозовой)

9. Методы повышения эффективности реставрации временных зубов у детей раннего возраста //Клиническая стоматология. - 2005. - №.2.-С.4-9.

10. Консервативные, минимальио-иивазивные и травматичные методы лечения кариеса временных зубов у детей раннего возраста. Часть I //Клиническая стоматология. - 2005. - №.4. - С.20-27.

11. Консервативные, минимально-инвазивные и атравматичные методы лечения кариеса временных зубов у детей раннего возраста. Часть П //Клиническая стоматология. - 2006. - №3.-С.28-30.

12. Консервативные, минимально-инвазивные и атравматичные методы лечения кариеса временных зубов у детей раннего возраста. Часть III //Клиническая стоматология. - 2006. - №.4. - С.46-50.

13. Детская стоматология цвета индиго //Клиническая стоматология. - 2007. - №.1.-С.12-17.

14. Опыт организации гигиенической службы в детской стоматологической клинике //Детская стоматология и профилактика. - 2007. -№.2. - С.45-52.

15 Результаты внедрения индивидуальных профилактических программ у детей раннего возраста //Мат науч конф Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний - М, 2007 -С 45^6

16. Роль психологической адаптации в достижении стоматологического здоровья детей раннего возраста //Детская стоматология и профилактика. - 2007. - №3. -

С. 65-71.

17. Риск развития кариеса и его влияние на показатели эффективности лечебно-профилактических программ у детей раннего возраста //Институт стоматологии. -2007. - №3 (36). - С.92-96.

18. Методы адаптации детей раннего возраста к стоматологическому лечению //Детская стоматология и профилактика. - 2007. - №.4. - С36-38.

19 Лечение кариеса зубов у детей раннего юзраста//«МЕДпресс-информ» -М, 2008 -150 С

Заказ № 6/03/08 Подписано в печать 25 01 2008 Тираж 100 экз Уел пл 2

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 www cfr ru, e-mail info@cfr ru

Актуальность проблемы

В последние десятилетия на смену предшествующему представлению о том, что у детей до 3 лег кариес зубов не возникает, пришли данные о его распространенности у 62,6% малышей до 2 лет и 70,3% - 85,5% - до 3 лет. К сожалению, увеличивается не только его распространенность, но и интенсивность: 3,7 у детей Южно-Европейскою региона; 3,9 у 70,3% 3-х летних детей, а 13,49% имеют интенсивность кариеса более 8 [72,73,128,130]. Средние значения интенсивности кариеса у детей 3 лег при третьей степени ею активности составляют 11,33±0,76 [64].

Особенностью клинического проявления кариеса у детей раннего возраста являются меловидные или пигментированные (при более легком течении процесса) пятна, формирование дефектов блюдцеобразной формы без тенденции к ограничению, возникающая вследствие этого деформация коронок. Характерными могут быть плоскостная и циркулярная форма поражения со сглаженными краями эмали, влажным пигментированным дентином. Быстрое прогрессирование процесса приводит к тому, что к 3-м годам преимущественное число зубов, пораженных кариесом, полностью разрушается, что влечет за собой потерю функциональной ценности и развитие периодонтитов [12, 13, 63].

Микробиологические исследования, проведенные во время диагностики и лечения периодонтитов, показали наличие в корневом канале и окружающем его периодонте микробных ассоциаций с высокими патогенными свойствами: актиномицет, бактероидов, спирохет, вибрионов, зеленящих и негемолитических стрептококков и т.д. [71]. Продукты жизнедеятельности бактерий воздействуют на клетки, активизируя процесс выделения цитокинов. В результате чего запускается аутоиммунный процесс с поражением здоровых тканей и формированием хронического очага воспаления, который может воздействовать и изменять функции даже отдаленных тканей и органов. Периодонтиты временных зубов признаны источником одонтогенной инфекционной интоксикации и аллергизации организма [166].

Раннее - в 2-3 года - появление очагов хронической инфекции и, нередко, их присутствие до 5-7 лет обусловливает общее неблагоприятное воздействие на организм (у ребенка снижается аппетит, пища, сдобренная микробами, попадает в желудочно-кишечный тракт, лакуны миндалин заполняются микрофлорой, провоцируя частые заболевания носоглотки) и местное - на состояние зубо-челюстной системы. Находясь в непосредственном контакте с формирующимися в челюсти зачатками постоянных зубов, очаги хронического периодонтита (остита) вызывают формирование местной (очаговой) гипоплазии эмали [14,31,64,67,166].

Удаление разрушенных периодонтитом зубов приводит к нарушению функции пережевывания пищи, недоразвитию челюсти, формированию вредной привычки прокладывания языка между зубами, нарушению артикуляционных взаимодействий, эстетическому дефекту и, связанному с этим, развитию психологических комплексов [31, 100]. С другой стороны, стоматологическое лечение обычно бывает сопряжено с целой гаммой эмоциональных состояний, трактующихся как напряжение, страх, тревожность и утомление, что заставляет родителей откладывать обращение к врачу. Профилактика страха лечения зубов у детей - прогрессивное направление детской стоматологии, активно развивающееся в отечественном здравоохранении [90, 91, 207, 226]. Но работ, посвященных эффективному взаимодействию стоматолога с детьми раннего возраста и их родителями, пока нет.

Рост заболеваемости кариесом детей раннего возраста побуд ил к поиску объяснений создавшейся ситуации, разработке методов по его предупреждению и лечению. В качестве причин возрастающей распространенности и интенсивности кариозных поражений временных зубов у детей были названы:

1) снижение резистентности их тканей вследствие:

- нарушений формирования и минерализации зубного зачатка, происходящих под воздействием различных отклонений от физиологического течения беременности [7,12, 86,88,96,187,211,222];

- заболеваний самого ребенка в ранний посгнатальный период, а так же частота и длительность болезней в первые годы жизни [2,13,88,132,159];

- влияния сопутствующей хронической соматической патологии, нередко относящейся к разряд экогений [16,22,35,45,65,155,180,223,358];

- изменения сроков прорезывания временных зубов [76, 230] и особенностей их анатомического строения, выражающихся в количестве и форме ретенционных пунктов на их поверхностях [29,124].

2) вторично действующие, но проявляющие свою повышенную агрессивность в условиях снижения резистентности зубных тканей, факторы риска, а именно:

- повышение числа стрептококков и лактобацилл в зубной бляшке [29, 106, 127, 132, 360];

- неудовлетворительное качество гигиены [1,35,58,114,235,359,361];

- взаимодействие патогенной микрофлоры с углеводами, потребляемыми в неумеренных количествах [24,164,197];

- сохраняющееся более 1 года грудное или бутылочное вскармливание, особенно в ночные часы [262,283,401,422]; ранний перевод на искусственное вскармливание [11, 68, 181, 179, 195, 234, 295, 335, 352, 387, 420], в большинстве своем изобилующее легкоферментируемыми углеводами;

- недостаточное поступление соединений фтора в организм [10,46,54,101,134,162,194].

Совокупное воздействие вышеперечисленных факторов приводит к клиническим проявлениям заболеваний зубов, которые в настоящее время диагностируются как «порок развития твердых тканей» (гипоплазия эмали) или «порок развития твердых тканей зуба, осложненный кариесом» (гипоплазия эмали, осложненная кариесом) [2,31,32,40,99,135].

Лечение детей этого возраста составляет самую большую проблему для стоматолога из-за особенностей: а) строения зубов и распространения патологического процесса; б) физиологии слюноотделения и невозможности удержания статичной позы даже в течение нескольких минут; в) психоэмоционального реагирования ребенка на медицинские манипуляции; г) поведения родителей во время приема, создающих психоэмоциональный фон реагирования ребенка, и находящихся под его влиянием (цепная реакция эмоций в тандеме «родитель-ребенок»).

Вероятно поэтому стоматологическая помощь малышам оказывается с большими ограничениями, вследствие чего и число работ, посвященных стоматологическому лечению детей раннего возраста, также мало. Однако, для определенной категории пациентов до 3 лет при условии рационального подхода, а так же планомерной и грамотной адаптации, проведение лечения не только возможно, но и необходимо. Эта возможность обусловливается наличием в арсенале лечебных технологий средств, предотвращающих прогрессирование кариозного процесса в течение продолжительного времени; способных дезинфицировать патологически измененные ткани, обладающих репаративным потенциалом и создающих условия для нормальной минерализации незрелой или слабоминерализованной эмали; позволяющих обрабатывать ткани зуба с минимальным их повреждением и реставрировать материалами, обладающими свойствами высокой биологической совместимости и химико-физической адаптации к стенкам полости [75,77,94,113,122,123,131,137,161,168,213].

Об успешности использования всех вышеперечисленных достижений стоматологии даже в группах лиц, имеющих высокий риск развития кариеса, в современной литературе имеется достаточно сообщений. Но убедительные данные об объективной эффективности перечисленных технологий при лечении кариеса у детей раннего возраста, полученные на достаточно репрезентативном материале, отсутствуют, равно как и четкие показания к их применению.

В связи с указанным, нами были выбраны доступные для применения у детей раннего возраста средства и методы лечения патологии твердых тканей, способствующие достижению стабилизации заболевания. Исходя из сочетания факторов риска и клинического проявления патологии твердых тканей временных зубов у детей до 3 лет, нами сформулированы цель исследования и его задачи.

Цель исследования:

Разработать алгоритм оказания стоматологической помощи детям раннего возраста с использованием современных технологий лечения и методов психологической коррекции поведения детей и их родителей.

Задачи исследования:

1. Определить степень активности кариеса и нуждаемость в различных видах стоматологической помощи детей в возрасте до 3 лет.

2. Выявить доминирующий тип поведения и возможные причины проявлений экспрессивности детей раннего возраста на стоматологическом приеме.

3. Проанализировать возможность применения методов психо-эмоциональной коррекции состояния детей и их родителей для проведения лечения и профилактики заболеваний твердых тканей зубов.

4. Изучить возможности консервативных, минимально-инвазивных и атравматичных вмешательств при лечении кариеса у детей раннего возраста Определить эффективность их использования при разной степени кариозного разрушения зубов.

5. Изучить влияние сочетания дентингерметизирующеш ликвида со стеклоиог юмерным цементом на качество пломбирования временных моляров

6. Изучить эффективность использования гидроксида меди-кальция для эндодонтического лечения временных зубов у детей раннего возраста.

7. Изучить возможность применения у детей раннего возраста тонкостенных металлических коронок и съемных пластиночных протезов.

8. Определить основные принципы планирования индивидуальных программ профилактики для детей раннего возраста.

9. Определить сроки и кратность диспансерных осмотров детей в зависимости от уровня интенсивности и степени риска развития кариеса, с учетом эффективности применения современных методов стоматологического лечения и профилактики.

10. На основании полученных данных предложить регистрационные формы для составления индивидуальных лечебно-профилактических программ детям раннего возраста.

Научная новизна

Впервые установлено, что 15,83±3,35% детей в возрасте 1 года, 35,91 ±3,85% детей 2 и 47,58±3,05% детей 3 лет позитивно относятся к посещениям стоматолога. 62,81±2,03% детей раннего возраста проявляют различной степени выраженности негативное отношение к стоматологическим манипуляциям.

В результате использования методов психологического наблюдения и тестирования впервые установлено, что на поведение ребенка в стоматологическом кабинете влияют не только его возрастные особенности, но и возникшие ранее эмоциональные проблемы, а так же уровень реактивной тревожности родителей.

Впервые на основании тестирования родителей перед стоматологическим приемом детей выявлено, что 92,45±1,82% родителей, чьи дегга (37,19±2,03%) позитивно реагировали на последующее лечение, обнаруживали низкий или средний уровень ситуативной тревожности. Родители детей с негативным отношением к лечению в 81,01 ±2,08% имели высокий уровень ситуативной тревожности.

Новыми так же являются данные о возможности стоматологической санации детей 3 лет, имеющих эмоциональные проблемы (гиперактивных, аутистов, психастеничных, психосенситивных и др.) в условиях обычного стоматологического приема, благодаря применению специальных методов профессиональной психологической адаптации.

Впервые установлена динамика изменения отношения детей раннего возраста к стоматологическому лечению, благодаря использованию Программы снятия эмоционального напряжения, разработанной специально для них и их родителей. Согласно Программе, методы психологической адаптации — физиологическое отвлечение, игровая, арт, сказкотерапия, проективные методики и суггестивное воздействие на детей и их родителей, впервые в стоматологии детского возраста применяются целенаправленно после выявления психологом индивидуальных особенностей пары «родитель-ребенок» в содружестве со стоматологическим персоналом. Установлено, что наиболее ярко выраженная положительная динамика адаптации к посещениям стоматолога была характерна для детей 2-го года жизни.

Впервые предложено определение коэффициента технологической сложности консервативных, минимально-инвазивных и атравматичных методов лечения кариеса у детей раннего возраста на основании сочетания критериев времени, затрачиваемого на процедуру, ее болезненности, количества используемых инструментов, производимого ими шума. Установлено, что процедуры с невысоким коэффициентом технологической сложности (2-4) хорошо переносятся детьми одного года, а так же детьми, негативно относящимися к стоматологическому лечению, и способствуют их быстрой адаптации.

Впервые установлена эффективность методов консервативной терапии начальных проявлений кариеса у детей раннего возраста, составившая при наличии высокого и среднего уровня интенсивности кариеса 94,33±0,81% при фторировании эмальгермегизирующим ликвидом, 94,95±0,69% при фторировании дентингерметизирующим ликвидом и 97,44±0,79% при неинвазивной герметизации фиссур.

Впервые установлено, что у детей раннего возраста эффективность применения минимально-инвазивных методов лечения составляет 99,47±0,28%, в частности инвазивной герметизации фиссур 95,06±2,42% - 98,81± 1,19% в отдаленные сроки.

Впервые установлена эффективность методов атравматичного лечения кариеса у детей до 3 лет, составившая по окончании одного года наблюдения 86,38±2,24% при профилактическом пломбировании и 76,19±2,69% при адгезивной реставрации, а через 2 года- 84,12±2,51 и 91,09±1,78%, соответственно.

Впервые установлено, что использование денгингерметизирующего ликвида под пломбу из стеклоиономерного цемента при лечении кариозных поражений П-Ш степени временных моляров у детей 1-3 лет в 2 раза повышает эффективность лечения, предупреждая рецидив кариеса и дальнейшее разрушение тканей зуба, а так же развитие осложнений со стороны пульпы.

Впервые установлено, что эффективность минимально-инвазивного лечения обширных кариозных полостей временных моляров, не имеющих клинических и рентгенологических признаков воспаления пульпы и периодонта у детей 1-3 лет составляет 89,11±10,89%.

Новыми являются данные об эффективности применения гидроксида меди-кальция для лечения корневых каналов резцов с несформированной верхушкой (97,26±0,68%-98,17±0,58%). Отдаленные результаты показали формирование дентинного барьера в апикальной части корневого канала в результате сочетания метода его инструментальной обработки, депо гидроокиси меди-кальция и постоянной обтурации цинкоксидэвгеноловой пастой.

Впервые для оценки стоматологического статуса ребенка раннего возраста предложено учитывать интенсивность кариеса в сочетании с риском его развития. На основе этого сочетания выделено 7 диспансерных групп, названных «группами профилактики».

Впервые установлено, что достижение максимального стоматологического здоровья рта ребенка раннего возраста возможно при условии проведения индивидуализированных лечебно-профилактических программ, с учетом психофизиологических особенностей и факторов риска кариозной болезни, присущих данному ребенку.

Впервые на основании результатов исследования предложены регистрационные формы для установления стоматологического статуса, риска развития кариеса и составления лечебно-профилактических программ детям раннего возраста.

Практическая значимость. На основании изучения причин проявления различных типов поведения детей на стоматологическом приеме разработана Программа снятия эмоционального напряжения в паре «родитель-ребенок», а так же Алгоритм действий персонала стоматологической клиники в зависимости от реакции ребенка на стоматологический осмотр. В них предусмотрен приемлемый набор мероприятий, осуществляемых врачом-стоматологом (и/или его помощником) самостоятельно или в содружестве с профессиональным психологом. Перечислены методы психологической коррекции поведения, которые могут быть применены в соответствии с возрастом ребенка и доминирующей причиной проявления негативных эмоций. Одно из предлагаемых решений проблемы адаптации детей — снижение реактивной тревожности их родителей, что помогает ребенку успокоиться и позитивно реагировать на последующие стоматологические манипуляции.

Для детей 2,5—3 лет, имеющих эмоциональные проблемы, предложены варианты индивидуальных программ психоэмоциональной адаптации, предусматривающие элементы работы с детьми, родителями, рекомендации стоматологу.

Определена эффективность использования консервативных, минимально инвазивных и атравматичных вмешательств при лечении кариеса у детей раннего возраста при разной степени кариозного разрушения зубов. Предложен алгоритм выбора методов лечения с учетом возраста ребенка, его отношения к лечению, локализации дефекта и степени кариозного поражения зуба. Работа с использованием этого алгоритма позволяет предупредить развитие и прогрессирование кариеса зубов и иатрогенных стрессов у детей благодаря оптимальному выбору одного или сочетания нескольких методов.

В процессе изучения влияния на качество пломбирования временных моляров сочетания дентингерметизирующего ликвида со стеклоиономерным цементом определено повышение эффективности лечения кариеса Рекомендовано применение дентингерметизирующего ликвида под пломбу из стеклоиономерного цемента в полостях П и Ш степени кариозного разрушения зубов у детей со средним и высоким уровнем интенсивности кариеса.

Для эндодонтического лечения временных зубов рекомендовано применение гидрооксида меди-кальция у детей раннего возраста.

Определены основные принципы составления индивидуальных программ профилактики кариеса для детей раннего возраста и предложены 4 варианта программ, сфокусированных на степени активности и риске развития кариеса

Систематизированы данные о факторах и индикаторах риска развития кариеса у детей раннего возраста, проведена их группировка в соответствии с приоритетностью для развития кариозной болезни и разработан алгоритм определения степени риска развития кариеса у детей до 3 лет.

В связи с изучением эффективности санации рта у маленьких детей сформулирована необходимость разделения этого контингента на 7 диспансерных групп для проведения профилактических программ. Определены сроки и кратность диспансерных осмотров детей, принадлежащих к разным группам, в зависимости от уровня интенсивности и степени риска развития кариеса

Разработанные регистрационные формы для составления индивидуальных лечебно-профилактических программ детям раннего возраста способствуют систематизации данных о соматическом и стоматологическом статусе ребенка, конкретизируют выбор необходимого набора манипуляций. В виду отсутствия в современной отечественной стоматологии документации для пациентов-детей, целесообразно приступить к их подготовке в связи со спецификой стоматологического статуса ребенка раннего возраста.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Полный объем стоматологической помощи может быть оказан детям раннего возраста при условии применения специальных методов психологической коррекции поведения детей и их родителей, которые могут реализовыватъся персоналом стоматологической клиники, после специальной подготовки, и профессиональными психологами, ориентированными на работу в лечебных учреждениях.

2. Эффективность применения технологий минимально-инвазивного, атравматичнош и консервативного лечения кариеса у детей раннего возраста в отдаленные сроки превышает 90%.

3. Эффективность лечения кариеса у детей до 3 лет зависит от интенсивности патологического процесса и факторов риска его возникновения, в соответствии с чем должны строиться индивидуальные лечебно-профилактические программы.

4. Регистрационные формы д ля установления стоматологического статуса, факторов риска развития кариеса и составления лечебно-профилактических программ детям раннего возраста, предложенные на основании проведения исследования, необходимы как составная часть алгоритма оказания стоматологической помощи этому контингенту.

Выводы

1. Дети раннего возраста, обращающиеся за стоматологической помощью, имеют очень высокий (58,95±4Д5%) и высокий (25Д6±1,82%) уровень интенсивности кариеса и нуждаются в полном объеме стоматологической помощи: устранении дефектов твердых тканей зубов (100%), лечении осложнений кариеса со стороны пульпы и периодонта (84,21±1,53%), удалении зубов (2,63±0,67%), рациональном протезировании дефектов зубов и зубных рядов (20,70±1,70%) и профилактике дальнейшего развития кариеса

2. Дети раннего возраста и их родители в 62,81±2,03% случаев проявляют негативные эмоции на стоматологическом приеме, оказываясь не подготовленными к общению со стоматологическим персоналом. На характер отношения детей к стоматологическим манипуляциям влияют возрастные особенности психического развития, эмоциональные проблемы ребенка, уровень реактивной тревожности родителей.

3. Методы психо-эмоциональной коррекции поведения детей до 3 лет (физиологическое отвлечение, игровая, арт-, сказкотерапия), используемые при проведении лечения и профилактики заболеваний твердых тканей зубов, а так же суггестивное воздействие на их родителей с целью минимизации реактивной тревожности, связанной с необходимостью посещения стоматолога, позволяют устранить негативное отношение детей к манипуляциям в полости рта.

4. Применение у детей раннего возраста для лечения кариозных поражений первой и второй степени консервативных, минимально-инвазивных и атравматичных технологий позволяет добиться стабилизации процесса в отдаленные (до 3 лет) сроки. Эффективность фторирования эмальгерметизирующим ликвидом составила 9433±0,81%, денгингерметизирующим ликвидом - 94,95±0,69%; минимально-инвазивного метода сошлифовывания или сепарации с последующей обработкой диаминофгоридом серебра -100%; профилактического пломбирования и адгезивной реставрации в составе методов атравматичного лечения — 97,29±Д99%; неинвазивной герметизации фиссур временных моляров, при показателях лазерного сканирования до 10 - 97,44±0,79%, что сравнимо с эффективностью инвазивной герметизации пигментированных фиссур (показатели лазерного сканирования которых превышали 10)-9737±1,16%.

5. Использование дентингерметизирующего ликвида под пломбу из стеклоиономерного цемента у детей 1-3 лет повышает эффективность лечения кариеса, предупреждая развитие осложнений со стороны пульпы, рецидив кариеса и дальнейшее разрушение тканей зуба Сохранение анатомической формы пломбы, ее высокой краевой адаптации наблюдается в 85,39±1,89%, что достоверно выше по сравнению с группой зубов, в которых дентингерметизирующий ликвид под пломбу не применялся (69,2±2,76%; р<0,05).

6. Лечение корневых каналов у детей 1-2 лет с использованием гидроксида меди-кальция высоко эффективно в интервале наблюдения до 3 лет. Общий процент осложнений от применения данного метода через год составляет 2,74±0,68%, через 2 года - 1,83±0,58%.

7. Реставрация разрушенных временных моляров индивидуальными или стандартными металлическими коронками (после проведения необходимого лечения) в 100% случаев позволяет сохранить функциональную полноценность зубного ряда Использование технологий зубопротезирования (пластиночных протезов) помогает, при условии психологической готовности ребенка к кооперации с доктором, устранять дефекты зубного ряда у пациентов раннего возраста, возникающие в связи с преждевременной потерей зубов или разрушением их коронок.

8. Составление индивидуальных программ профилактики кариеса у детей до 3 лет проводится с учетом количества и сочетания факторов риска и индикаторов кариеса, степени его интенсивности и выраженности психо-физиологических отличий детей. Индивидуальные программы профилактики, проводящиеся на этапах санации и диспансеризации, минимизируют процент неудач и осложнений стоматологическою лечения детей раннего возраста в отдаленные сроки.

9. Для сохранения стабильного результата санации, проводящейся с использованием современных технологий лечения и профилактики, кратность диспансерных осмотров пациентов раннею возраста, имеющих высокий и очень высокий уровень интенсивности кариеса должна составлять 6 раз в год. Кратность диспансерных осмотров детей со средним уровнем интенсивности кариеса зависит от выявленной степени риска ею развития: при умеренной - 3, при высокой - 4 раза в год. \ 10. Разработанные регистрационные формы - Карга обследования у стоматолога пациентов раннего возраста с целью выявления факторов риска развития кариеса, Анкета для родителей ребенка раннего возраста, Сводная ведомость выявления факторов риска развития кариеса у ребенка позволяют систематизировать информацию, необходимую для составления индивидуальных лечебно-профилактических программ. v

206

Практические рекомендации

1. При установлении стоматологического статуса ребенка целесообразно использовать следующий алгоритм: определение факторов риска развития кариеса (интервью, заполнение анкеты, содержащей данные анамнеза, анализ пищевого дневника)—^осмотр ребенка и его полости рта—^выявление индикаторов риска развития кариеса (заполнение карты обследования пациентов раннего возраста)—» определение уровня интенсивности кариеса и степени риска его развития.

2. Для профилактики развития сгоматофобий и коррекции поведения детей на приеме у стоматолога в штат детских стоматологических клиник следует вводить клинических психологов, владеющих техниками АРТ-терапии, сказкотерапии, проективными методиками и методами суггестивного воздействия с целью борьбы с эмоциональным компонентом болевой реакции. В программу обучения детских врачей-стоматологов, при повышении их квалификации необходимо включить возрастную психологию, а так же тренинги эффективного взаимодействия с детьми.

3. В зависимости от степени разрушения зуба и готовности ребенка к стоматологическому вмешательству можно проводить консервативные (фторирование эмаль/дентингерметизирующим ликвидом, неинвазивную герметизацию фиссур, лазеротерапию), минимально-инвазивные (сошлифовывание/сепарацию с последующим серебрением, инвазивную герметизацию фиссур) и атравматичные (химико-механическое удаление кариеса, завершающееся профилактическим пломбированием или адгезивной реставрацией) методы лечения.

4. Эмальгерметизирующий ликвид рекомендуется использовать для обработки меловых пятен эмали временных зубов у детей до 3 лег с периодичностью 1 раз в 6 мес.

5. При лечении П степени кариозных поражений следует проводить обработку плотного дентина диаминофторидом серебра. С целью предупреждения появления устойчивого дисколорита тканей зуба диаминофторид может быть заменен дентингерметизирующим ликвидом.

6. Детям, имеющим риск развития кариеса, необходимо проводить герметизацию фиссур временных моляров. Перед проведением неинвазивной герметизации рекомендуется осуществлять диагностику скрытого в фиссуре кариеса прибором для лазерного сканирования.

7. Пигментированные фиссуры временных моляров и фиссуры с показателями при лазерном сканировании >10 следует подвергать расшлифовыванию и при обнаружении в них кариеса дентина выполнять метод профилактического пломбирования.

8. Небольшие кариозные дефекты апроксимальной поверхности резцов верхней челюсти, вестибулярных поверхностей клыков и резцов, а так же резцы с разрушением режущего края рекомендуется обрабатывать, используя методику химико-механического удаления кариеса Для устранения дефекта можно использовать метод адгезивной реставрации.

9. У детей 1-3 лет при пломбировании кариозных полостей средней глубины под пломбу из стеклоиономернош цемента целесообразно использовать денган-герметизирующий ликвид.

10. Эндодонтическое лечение корневых каналов резцов рекомендуется проводить с использованием инструментальной обработки, внутриканальной аппликации шдроксида меди-кальция и обтурации цинкоксидэвгеноловой пастой.

11. При реставрации временных моляров целесообразно применять стандартные тонкостенные металлические коронки.

12. Для достижения более высокой эффективности профилактики раннего кариеса рекомендуется использовать дифференцированный подход к детям раннего возраста, относя их с учетом уровня интенсивности и риска развития кариеса к одной из 7 профилактических групп. Программу профилактики необходимо составлять для каждого ребенка отдельно.

13. Для детей со средним УИК и умеренным риском развития кариеса показано проведение комплекса профилактических мероприятий с диспансерным наблюдением 3 раза в год, при высоком риске развития кариеса - 4 раза в год; при высоком и очень высоком уровне интенсивности кариеса независимо от степени риска его развития — 6 раз в год.