Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Допплер-эхокардиография и цветное картирование потоков крови в оценке выраженности аортальных регургитаций

о

'J и

a '''Oil

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ КОМПЛЕКС ИНСТИТУТ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРДИОЛОГИИ им.АЛ.МЯСНИКОВА

На правах рукописи

ШАТАЛОВА ИРИНА ВАЛЕНТИНОВНА

ДОППЛЕР-ЭХОКАРДИОГРАФИЯ И ЦВЕТНОЕ КАРТИРОВАНИЕ ПОТОКОВ КРОВИ В ОЦЕНКЕ ВЫРАЖЕННОСТИ АОРТАЛЬНЫХ РЕГУРГИТАЦИЙ

Кардиология -14.00.06

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1996 год

Работа выполнена в Объединенной больнице с поликлиникой медицинского Центра Управления делами Президента Российской Федерации

Научный руководитель

- член- корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, Беленков Юрий Никитович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Задионченко Владимир Семенович; Доктор медицинских наук, профессор Мелентьев Александр Серафимович

Ведущее учреждение - Научный Центр Сердечно-сосудистой хирургии

диссертационного совета К 001.22.01. по присуждению учёной степени кандидата наук в Институте клинической кардиологии им. А.ЛМясникова РКНПК МЗ и МП РФ по адресу: 121 552, г.Москва, 3-я Черепковская, 15-а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ и МП РФ

им.А.Н.Бакулева РАМН

Защита состоится " J " 1996 г. в /С

часов на заседании

Автореферат разослан

1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук

Полевая Т.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Успех в области профилактики и лечения аортальной недостаточности 'АН), занимающей значительное место в спектре пороков сердца, во многом определяется совершенствованием ранней диагностики и адекватной оценкой состояния больного. В последние годы в огромной мере этому способствовало развитие ультразвуковых методов исследования сердца.

Появление техники допплеркардиографии и цветного картирования потоков облегчило выявление аортальных регургигаций (АР), и, вместе с тем, преподнесло немало находок.

Первый опыт использования данных методик значительно раширил представления о частоте и разнообразии форм АР [Takamoto S. с соавт. 1985, Helmcke F. с соавт. 1986, Takenaka К. с соавт. 1986, Omoto R. с соавт. 1986, Teague S.M. с соавт. 1988 и др.], в связи с чем возникла проблема их четкой дифференциации на качественно новом уровне. Вопросам определения выраженности АР посвящен ряд зарубежных публикаций [Baumgartner Н. с соавт. 1988, Aronov W.S. с соавт. 1989, Choong C.Y. с соавт. 1989, Teague S.M с соавт. 1990 и др.] однако, приводимые в них данные весьма противоречивы. Применяемые в настоящее время допплер-эхокардиографические критерии выраженности АР, как правило, субъективны и приблизительны, что зачастую приводит к гипердиагностике пороков сердца, а иногда, напротив, к недооценке их выраженности, а также затрудняет анализ результатов динамического наблюдения за пациентами и контроля за проводимой терапией. Особенно затруднена оценка выраженности АН при сочетанной патологии сердца.

Немаловажным для практической кардиологии представляется изучение зависимости клинико-аускультативных проявлений АР от ее выраженности, особенно при пограничных, субклинических состояниях, представляющих наибольшие трудности для диагностики. Вопрос о

соотношении характера поражения аортального клапана (АК) и выраженносп АР также представляет значительный интерес.

Таким образом, проведение исследования, посвященного выработю четких допплер-эхокардиографических критериев выраженности АР на основ« ее количественной оценки и комплексному изучению этого феномен, представляется актуальным с научной и практической точки зрения.

Цель и задачи исследования.

Цель исследования заключалась в выявлении возможностей допплер эхокардиографии и цветного картирования потоков крови в оценю выраженности АР и их дифференциации.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить возможность использования допплер-эхокардиографии да количественной оценки АР.

2. Провести комплексный анализ допплер-эхокардиографическк параметров потока АР и выявить среди них критерии, наиболее надежн! отражающие его объем.

3. Сопоставить результаты комплексной допплер-эхокардиографичес кой оценки выраженности АР с данными аорто-венгрикулографии.

4. Выявить соотношения между выраженностью АР и степеньн поражения АК (аорты), а также клинико-аускультативными проявлениями.

5. Изучить значение асимптомных и субклинических форм АР I оценить их прогноз при динамическом наблюдении за пациентами.

Научная новизна исследования.

Предложен и экспериментально обоснован новый метод определени объёма небольших турбулентных потоков крови, который стал весомы; дополнением в арсенале существующих методов количественной оценк: клапанных регургитаций;

Впервые на большом количестве пациентов проведено сопоставление выраженности АР с характером поражения АК или аорты, а также с клинико-аускультативными проявлениями;

Впервые обозначены количественные границы асимптомных и субклинических форм АР, выявлено их значение и прогноз.

Практическая значимость исследования.

Выявленные оптимальные полуколичественные (по цветной допплер-кардиографии) параметры АР дают возможность легко и достаточно точно определять ее выраженность на практике;

Предложенный подход к дифференциации АР на основе их количественной оценки объективизирует результаты исследования, облегчает определение выраженности АН , особенно в пограничных случаях и при сочетанной патологии сердца и позволяет избегать ряда дополнительных диагностических процедур, в том числе и инвазивных;

Определение значения и прогноза асимптомных и субклинических форм АР помогает ориентировать врачей в выборе тактики ведения таких пациентов.

Реализация и внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практику отделения функциональной диагностики, используются в работе врачей кардиологических и терапевтических отделений стационара и поликлиники ОБП МЦ УД Президента РФ.

Апробация работы.

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на:

- 1-м Съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 1991);

- 2-м Съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 1995);

- совместной конференции отдела новых методов диагностики исследований, отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточност Института клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ и МП Р< в 1996 г.;

Регулярно результаты исследований докладывались и обсуждались н научно-практических конференциях отделения функциональной диагностик ОБП МЦ УД Президента РФ.

Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, 2 приняты

печати.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текст; включает введение, 7 глав, заключение, выводы, практические рекомендации указатель литературы, содержащий источники отечественных (25) зарубежных (88) авторов. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 31 рисунком ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Характеристика пациентов, методы и этапы исследования.

Обследовано 125 человек в возрасте от 17 до 78 лет (средний возрас 52+/-8 лет), из них 66 мужчин, 59 женщин. У всех пациентов при допллщ эхокардиографии выявлена АР различного генеза.

У 11 больных отмечалось комбинированное нарушение функци митрального клапана той или иной степени. Из исследования исключали« пациенты с мерцательной аритмией, сопутствующим стенотически поражением АК и недостаточностью клапана легочной артерии органичесюм характера.

Применялись следующие методы исследования.

I. Неинвазивные

а) клинические, включающие подробный анамнез, осмотр пациенте пальпацию, перкуссию, аускультацию сердца в стандартных точках

рименением приемов, улучшающих выслушивание протодиастолического [ума АР, аускультацию периферических артерий, измерение артериального мления (АД) по Короткову, с расчетом пульсового давления, равного разнице Д систолического и АД диастолического;

б) инструментальные

- фонокардиография, проводимая на аппарате "Mingograf-34" фирмы Siemens-Elema" (Швеция) по стандартной методике; - электрокардиография - в I стандартных отведениях на аппаратах "Cardiotest ЕК-41" фирмы "Hellige" "ермания) и "МАС-15" фирмьг'Маг^еПе electronic inc." (США);

- рентгенологическое исследование органов грудной клетки на пиратах "Pantoscop-4" с камерой 100 мм и "Vertix" (Siemens, Германия) по гандартной методике;

- допплер-эхокардиография на аппаратах "Sonos - 1000" ( Hewlett-îckard, США) и "Acusón-128" ( США ), оснащенных режимами импульсного, : прерывного и цветного допплера, с возможностью увеличения интересуемого рагмента изображения, покадрового просмотра, полуавтоматической эмпьютерной обработки данных и регистрации изображений на здеомагнитофон "Panasonic-6200" (Япония) с последующим ее просмотром и эработкой. Определялось более 20 допплер-эхокардиографических показа-:лей, характеризующих как собственно аортальный регургигирующий поток, 1К и функцию левого желудочка сердца (ЛЖС).

II. Инвазивные исследования.

Аортовентрикулография проводились выборочно у 15 больных на зухпроекционной ангиографической установке с электронно-оптическим ;илителем "Angioscop" ( Siemens, Германия ). Катетеризация аорты и ЛЖС доводилась по методу Сельдингера. В качестве рентгенконтрастного вещества ¡пользовался "Omnipage-300" из расчета 5 мг/кг веса. Левая вентрикулография штолнялась в стандартных переднезадних проекциях с последующим анализом а аппарате "Tagamo-35 ах" и "Easy vision" ( Philips ).

Оценивались показатели давления [мм.рт.ст.]: в аорте - систолическое, диастолическое, пульсовое и среднее; конечно-диастолическое давление (КДД) в ЛЖС; граднет давления между ЛЖС и аортой. Выраженность АР оценивалась по интенсивности забрасываемой в ЛЖС в диастолу аортальной регургитируюшей струи по методике Иваницкой М.А.С соавт.,1971г. При вентрикулографии рассчитывались показатели объемов ЛЖС [мл]: конечно-диастолический объем (КДО), конечно-систолический объем (КСО), ударный объем (УО), а также фракция выброса (ФВ) ЛЖС [%] - по методике Dodge с соавт. (1960).

В работе предусматривались методический и клинический разделы. Первый из них предполагал выработку допплер-эхокардиографических критериев выраженности АР и их сопоставление с данными аортовентри-кулографии; второй - анализ причин и клинико-аускультативных проявлений при АР различной выраженности.

Методический аспект работы. Наш подход к дифференциации АР предполагал определение их прямых количественных критериев, которыми несомненно являются её объём и фракция (ФР).

Для расчета объёма значительных АР мы использовали общеизвестный принцип, основанный на вычислении разности общего УО ЛЖС и УО правого желудочка сердца, расчитываемых по допплер-кардиографичеким кривым кровотока изгнания в аорту и легочную артерию соответственно. К сожалению, этот метод не применим для количественной оценки небольших АР, сопоставимых по объему с часто встречаемой физиологической регургитацией на клапане легочной артерии. Для этого нами был предложен и экспериментально обоснован другой метод.

В экспериментальной модели использовались:

Автоматический иньектор-дозатор от ангиографической установки, последовательно соединяемый с трубками небольших диаметров, через которые осуществлялась дозированная подача жидкости в пластиковый резервуар

объемом 200 мл, заполненный наполовину и имеющий выпускник; Эхокардиограф "Sonos-1000" (Hewlett-Pakkard). В качестве жидкости использовался раствор глицерина в воде с температурой 37 градусов Цельсия, вязкость которого соответствовала средней вязкости крови (3-5 отн.ед.) и контролировалась вискозиметром.

Известные объемы жидкости (от 5 до 35 мл) за 1 сек. дозированно подавались в резервуар через трубки диаметрами 3, 4, 5 мм с различными объёмными скоростями и ускорением 1 [мл/сек2]. При этом наибольшее количество смоделированных потоков имело максимальные скорости, характерные для ре-гургитаций (в диапазоне от 1,5 до 5 м/сек). Датчик фиксировался так, чтобы ультразвуковой луч был четко параллелен потоку. Спектры моделируемых турбулентных потоков регистрировались в режиме постоянного допплера. Объём потока [мл или см3] рассчитывался как произведение его скоростно-временного интеграла (VTI) [см] на площадь используемой трубки (А) [см2].

Полученные расчетные значения сравнивались с заданными в трех сериях экспериментов. Во всех случаях выявлено завышение значений расчетных объемов потоков по сравнению с заданными, связанное, с нашей точки зрения, с тем, что регистрация скорости методом непрерывного допплера, в отличие от импульсного, осуществляется не в одной контрольной точке потока, а по всей линии его распространения; при этом механизм турбулентного потока предполагает наличие так называемой "пульсации скоростей", т.е. выходя из суженного отверстия, частицы жидкости , движущейся в главном, осевом направлении, получают еще и поперечные перемещения, регистрация которых приводит к искажению получаемых скоростных показателей, причём, искажение тем больше, чем более выражена турбулентность.

Поэтому при расчете объёма небольших АР данным способом необходимо учитывать поправочный коэффициент (К).

Объём АР = VTI х А х К

Коэффициенты находились в обратно пропорциональной зависимост

от скоростей потоков (Рис.1), а значит, от их турбулентности, что подтвер

вдается уравнением турбулентности Рейнольдса.

Л = V х <1 / п где Я - число Рейнольдса, V - скорость потока, (1 диаметр трубы (для потоков в трубах), п - кинематическая вязкость жидкости.

Предложенный метод, расширив арсенал возможностей количестве!

ой оценки регургитирующих потоков крови, позволил определить объём

небольших АР и провести их дифференциацию по выраженности.

Мы условно разделили пациентов на 4 группы в зависимости ( количественной характеристики АР.

К 1-й группе были отнесены пациенты с незначительной АР , Ф

которых составляла не более 10% (5+/-0,4), а объём не превышал 11 мл (8+

0,7). П-ю группу с умеренной АР составили пациенты с ФР 11-25% (17+/-1,?

объёмом регургитации 12-33 мл (19+/-3). В Ш-ю группу вошли пациенты

выраженной АР, с ФР при допплер-эхокардиографин 26-50% (39+/-4,5

объёмом регургитации 35-80 мл (57+/-9). И, наконец, 1У-ю группу составш

больные с тяжелой АР, при которых ФР была выше 50% (62+/-6,0), а обье

регургитации составлял 84-125 мл (106+/-11).

Рис.1 Зависимость поправочных коэффициентов от максимальной скорос потоков для серии экспериментов с трубкой (1= 4 мм. В сериях эксперимеш с трубками <1=3 и 5 мм для данного диапазона скоростей зависимое идентичная.

и

Определение этих количественных показателей - трудоемкий процесс, -ребующий тщательности выполнения и неоправданный при рутинном гсследовании. Поэтому в каждой из выделенных групп мы проанализировали ;оответствующие скоростные и полуколичественные параметры аортальных )егургитирующих потоков, гораздо проще определяемые на практике.

Изучались максимальная и средняя скорости потока регургитации V шах и Ушеап соответственно), скоростно-временной интеграл (УТ1), юксимальная скорость кровотока изгнания из ЛЖС (У-1) - по спектральному юпплеру из пятикамерной верхушечной позиции, площадь поперечного сечения «гургитирующего потока в месте формирования (А-1), ее отношение к иощади выводного тракта ЛЖС (А ЬУОТ)- по цветному допплеру из [арастернальной позиции по короткой оси ЛЖ, а также рапространенность (Ь), шрина (О) и площадь продольного сечения регургитирующей струи (А-2) -акже по цветному допплеру из парастернальной позиции по длинной оси ЛЖС.

Результаты измерений представлены в таблице 1.

При статистическом анализе степени достоверности различий зучаемых показателей в смежных группах, мы выделили среди них параметры, аиболее надежно отражающие объём АР.

Ими оказались определяемые при цветном картировании площади оперечного и продольного сечений регургитирующего потока.

Первый параметр - площадь поперечного сечения регургитирующего отока в месте его формирования - относительно постоянный, он определяется гличиной дефекта смыкания створок и может изменяться только при его величении; второй - более динамичный, подверженный некоторым изменениям гледствие перемены гемодинамических условий, влияющих на скорость и лигельность регургитирующего потока. Поэтому целесообразно использовать эа параметра не только при первичной оценке выраженности АР, но и при инамическом наблюдении за пациентами.

Таблица 1

ПОКАЗАТЕЛИ РАЗЛИЧНЫХ ДОППЛЕР-ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ПОТОКОВ АОРТАЛЬНОЙ РЕГУРГИТАЦИИ

ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ

N- определяемые I И III IV

показатели п = 34 п = 26 а=21 п = 17

/. LM 1-2 2-3 2-4 3-4

L [см] 2,2+/-0,6 0,4-2,9 3,9+1-0,9 2,1-5,6 5,9+/-1,2 4,4-8,2 7,4+/-1,2 6,2-9,6

2. D [см] 0,2+/-0,05 0,1-0,4 0,4+/-0,1 * 0,2-0,7 1,2+/-0Д * 0,8-1,5 1,5+/-0,2 1,2-2,1

3. А-1 [см2] 0,08+/-0,01* 0,03-0,15 0,54+/-0,05* 0,18-0,95 2,0+/-0,24* 1,0-3,7 6,6+/-0,8* 3,8-8,1

4. А-1/А LVOT 0,03+/-0,01* 0,01-0,06 0,12+/-0,01* 0,05-0,18 0,22+/-0,02* ОД 5-0,36 0,51+/-0,06* 0,34-0,74

5. А-2 [см2] ],3+/-0,)* 0,5-1,9 3,9+/-0,5* 2,0-6,9 9,8+/-0,9* 7,0-12,4 15,0+/-1,4* 12,5-16,9

6. V max [см/сек] 304+/-19 236-358 362+/-38 272-504 374+/-29 318-472 368+/-34 302-448

7. V mean [см/сек] 204+/-14 155-264 288+/-23 206-396 292+Z-26 212-363 281+/-28 ,214-352

8. VTi [см] (75+/-19 97-264 209+/-28 127-299 183+/-31 126-274 I75+/-26 134-215

9. V-1 [см/сек] 116+/-14 82-139 144+/-13* 127-178 218+/-20* 181-254 238+/-31 196-292

Примечание: п - количество пациентов. Достовеные различия показателей в смежных группах (р <0,01) отмечены *. Обозначения параметров в тексте.

При сопоставлении данных допплер-эхокардиографии с учето разработанных критериев выраженности АР и данных аортовенгрикулографии 15 пациентов, выявлено совпадение результатов во всех случаях, кроме одног когда незначительная АР, зарегистрированная при допплер-эхокардиографи не была обнаружена при аортовентрикулографии.

При оценке показателей манометрии в аорте и в ЛЖС у пациентов тяжелой АН пульсовое АД во всех случаях было резко увеличено, составляя 114 до 132 мм.рт.ст. Значения КДД в ЛЖС более 20 мм.рт.с

свидетельствовали о его выраженной диастолической перегрузке и подтверждали, что у этой части обследуемых больных началась стадия декомпенсации порока. Это проявлялось снижением показателей общей сократимости миокарда ЛЖ (ФВ по Эхо-КГ менее 50 % - от 43 до 49 %), митрализацией и возникновением легочной гипертензии.

При выраженной АР пульсовое АД находилось на уровне 72 - 88 мм.рт.ст. (значительно увеличено), КДД в ЛЖС в пределах 12 - 18 мм.рт.ст., что указывало на его диастолическую перегрузку, но признаков снижения сократимости микарда не отмечалось. Определялась умеренная относительная митральная недостаточность, без признаков декомпенсации.

При незначительных и умеренных по допплер-эхокардиографическим критериям степенях АР значения пульсового АД (52-60 мм.рт.ст.) и КДД в ЛЖС (8-11 мм.рт.ст.) во всех случаях не превышали нормальных значений, что указывало на отсутствие существенного гемодинамического влияния подобных форм. , '

Клинический аспект работы. - <

Распределение причин, приводящих к АР различной выраженности и их частота представлены в таблице 2.

Атеросклеротические дегенеративные изменения клапана и их

сочетание с расширением корня аорты часто приводили к незначительной и умеренной, реже - к выраженной АР. Тяжелой АН не выявлялось.

Расширение корня аорты и восходящего отдела отмечались во всех группах, но в первых трех - значительно чаще, чем в 1У-й, где фигурировали только аневризмы.

Доля инфекционного эндокардита в причинах АР прогрессивно увеличивалась от И-й до 1У-й группы. Он оказался самой частой причиной тяжелой АН, но вовсе не отмечался среди причин незначительной АР, что объясняется характером поражения створок, проявляющимся выраженными деструктивными процессами с потерей клапанной ткани. Неудивительно, что возникающая при этом АР почти сразу же имеет значительную выраженность.

Таблица 2

ПРИЧИНЫ АОРТАЛЬНОЙ РЕГУРГИТАЦИИ У ВСЕХ ГРУПП _ОБСЛЕДУЕМЫХ ПАЦИЕНТОВ_

N Причина аортальной, регургитации Группы пациентов (в зависимости от выраженности АР)

I П Ш IV Всего

п=51 (40,8%) п=34 (27,2%) п=23 (18,4%) п=17 (13,6%) п=125 (100%)

/. Ревматический аортальный порок по '-'"■>' типу недостаточности 4 5 3 12

- 3,2% 4,0% 2,4% 9,6%

2. Недостаточность аортального клапана на фоне нфекционного эндокардита 3 6 10 19

- 2,4% 4,8% 8,0% 15,2%

1. Расширение (аневризма) корня или восходящего отдела аорты 7 4 3 1 15

■ 5,6% 3,2% 2,4% 0,8% 12,0% 1

4. Дегенеративные атеросхлеретические изменения клапана 13 6 2 - 21

10,4% 4,8% 1,6% - 16,8%

5. Дегенеративные изменения аортального клапана в сочетании с расширением аорты 8 10 3 21

6,4% 8,0% 2,4% - 16,8%

6. Врожденные аномалии аномалии аортального клапана 5 6 4 3 18

4,0% 4,8% 3,2% 2,4% 14,4%

7. Поражение аорты и аортального клапана при неспецифическом аорто-артериите 1 1 2

0,8% 0,8% - - 1,6%

8. Минимальные изменения клапана при увеличении гемодинамической нагрузки на него 8 8

6,4% - - - 6,4%

9. Ревматизм в анамнезе без формирования порока сердца 5 - - - 5

4,0% 4,0%

10. Изменения клапана на фоне ревматоидного артрита 1 - - - 1

0,8% - - - 0,8%

11. При отсутствии каких-либо изменений в сердце и других органах 3 - - - 3

2,4% - - - 2,4%

В отличие от инфекционного эндокардита, ревматизм фигурировал реди причин АР во всех группах. У пациентов 1-й группы с четким указанием [а перенесенный ревматизм, выявлялись как правило, нерезкие изменения АК, опровождающиеся незначительной АР, объём которой не позволял ысказываться о пороке.

Среди врожденных аномалий развития АК, зарегистрированных во сех группах, отмечались:

- пролапсы различной степени;

- двустворчатый клапан с неравномерным развитием створок;

- синдром Марфана.

Среди причин, вызывающих только незначительные АР отмечалось гвеличение гемодинамической нагрузки на АК (при артериальной гипертонии, иперкинетическом типе гемодинамики).

В трех случаях незначительная АР была выявлена у здоровых юлодых пациентов при отсутствии какой-либо видимой патологии со стороны ^К, аорты и остальных структур сердца.

Незначительную часть среди причин АР составили неспецифический юрто-артериит и ревматоидный артрит.

При рассмотрении спектра причин АР среди всех обследованных гациентов в целом, самыми частыми оказались как раз атеросклеротические вменения клапана и расширение корня аорты, которые вместе составили 45%. 3 то же время традиционно считающиеся наиболее частыми причинами АР )евматизм и инфекционный эндокардит вместе составили лишь 29%. Такое »определение объясняется тем, что в нашем исследовании пациенты с гезначнтельной и умеренной степенями АР преобладали, составляя 68%.

Данные анализа клинико-аускультативных проявлений АР в группах представлены в таблице 3.

Таблица 3

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АОРТАЛЬНОЙ РЕГУРГИТАЦИИ

В ГРУППАХ

Проявления Группы пациентов

I II III IV

Одышка при ФН 11% 19% 74% 100%

Одышка в покое - - 22% ' 68%

Сердцебиения 9% 15% 72% 88%

Ощущение пульсации, шума в голове - 4% 49% 67%

Головокружения 3% 8% 44% 79%

Усиленная пульсация сосудов шеи - - 44% 86%

Систолический сердечный толчок - - 48% 88%

Протодиастолический шум (слабый +;выраженный ++) - + -26% + -24%++-76% ++-100%

Снижение амплитуды П тона - - 38% 91%

Снижение амплитуды I тона - - 8% 42%

Двойной тон Траубе Двойной шум Дюрозье - - 32% 66%

- - 38% 72%

АД систолическое 135+/-10 135+/-10 135+/-15 140+/-5

АД диастолическое 85+/-5 80+/-15 55+/-10 25+/-10

АД пульсовое 50+/-5 55+/-10 80+/-10 115+/-10

Дилятация ЛЖС (умеренная+-;выраженная++ резкая+-н-) + - 8% + - 56% ++ - 5% ++-66% +++- 34% ++ -18% +++-82%

По данным эхокардиографии условно дилятация ЛЖС считала умеренной при его конечно-диастолическом размере (КДР) более 5,7 см, КДС более 160 мл, при выраженной дилятации соответствующие показата превышали 6,5 см и 210 мл, а при резкой - 7,4 см и 270 мл.

У пациентов I группы неспецифические жалобы и умерен» расширение полости ЛЖС определялись в единичных случаях и бьи объяснимы не АР, а другими кардиологическими заболеваниями. Ни одно специфического признака АН, включая протодиастолический шум и увеличен:

[ульсового АД, у данной группы пациентов выявлено не было. Таким образом, [езначительные АР являлись асимптомными.

Во П-й группе практически у четверти больных регистрировался лабый протодиастолический шум, без снижения амплитуды тонов сердца, ¡ольше чем у половины отмечалось умеренное увеличение полости ЛЖС. При том жалобы присутствовали в очень небольшом проценте случаев, и также госили неспецифический характер. Средние показатели пульсового АД ущественно не отличались от нормальных значений, периферических гризнаков АР не отмечалось, т.е. умеренные АР представляли собой юимптомные или субклинические формы.

В Ш-й и 1У-й группах у всех больных выявлялся протодиастолический пум, у части из них и снижение амплитуды П тона. Снижение амплитуды I тона ' 42% больных с тяжелой АН могло свидетельствовать о слабости миокарда 1ЖС. Количество предъявляемых пациентами жалоб и клинических симптомов иачительно возрастало в Г/-й группе по сравнению с Ш-й. В большинстве ;лучаев при тяжелой АН определялась резкая дилятация ЛЖС, пульсовое АД гостигало критических значений. Таким образом, пациенты Ш-й группы имели >азвернутую клиническую картину АН, без признаков декомпенсации. В 1У-й •руппе проявления АН были еще более выражены, значительная часть гациентов находилась в стадии декомпенсации.

Отдельно рассматривался вопрос о механизме образования 1ускультативного феномена протодиастолического шума АР . Выявлено, что он угсутствовал у всех пациентов с ФР < 15% и, напротив, регистрировался при £Р > 20%. У 9 человек П группы с ФР 15-20% аускультативная картина была «однородной, поэтому у них были проанализированы гемодинамические токазатели и параметры потоков АР. Выявлено, что у пациентов с наличием тротодиастолического шума площадь дефекта смыкания створок была меньше .0,19-0,22 см2), чем у пациентов без шума (0,30-0,39 см2). Вместе с тем, у пациентов с шумом были гораздо выше показатели максимальной скорости

регургитирующей струи и его продолжительности, что, в свою очередь, определялось повышенным АД (150-190/95-115 мм.рт.ст.) и показателями ЧСС (58-66 уд. в мин. - без тенденции к тахикардии).

Одной из задач клинического раздела работы было проследить судьбу пациентов с асимптомными и субклиническими формами АР , составившими большинство обследуемых. Для этого мы в течение 3 лет наблюдали 2С пациентов из 1-й и 15 пациентов - из П-й группы. Состав причин АР и возраст наблюдаемых больных соответствовали таковым в основных группах. Никто и: этих пациентов не имел значимого нарушения функции других клапанов. Схем* лечения пациентов не менялась на протяжении всего периода наблюдения. Не сроках 3, 6 месяцев, 1, 2, 3 года оценивались параметры, характеризующие кш собственно выраженность АР, так и состояние ЛЖС (Таблица 4).

В 1-й группе исходные конечно-диастолические и конечно систолические параметры ЛЖС, а также показатели его сократительной I насосной функций находились в пределах нормальных значений . На все: сроках наблюдения достоверных отличий изучаемых показателей, к а) характеризующих собственно регурпггирующий аортальный поток, так 1 размеры и функцию ЛЖС в сравнении с первичным исследованием не выявлен! (Табл.4). Также не появилось каких-либо аускультативных или клинически; симптомов АН.

В отличие от пациентов I группы, исходные конечно-диастолически параметры ЛЖС во П группе имели тенденцию к увеличению в сравнении соответствующими нормальными значениями. Так, в среднем во П-й групп КДР ЛЖС = 5,5+/-0,3 см; а его КДО - 141+/-11 мл. Конечно-систолически характеристики ЛЖС во II группе существенно не отличались от средни нормальных значений (3,3+/-0,2 см и 39+/-4,0 мл). ФВ ЛЖС и его УО был умеренно увеличенными: 71+/-5% и 101+/-8 мл соответственно.

К концу наблюдения во II группе выявлена неоднородная динамика. 60% пациентов, выделенных нами во П-А подгруппу, не было достоверны

»тличий изучаемых допплер-эхокардиографических показателей по сравнению с входным состоянием (Табл.4); на всех сроках наблюдения АР продолжала >ставаться клигагчески и аускультативно бессимптомной. В генезе АР у этой гасти больных отмечались дегенеративные изменения АК и расширение корня юрты - в 6 случаях, врожденные особенности АК (двустворчатый клапан и фолапс створок) - в 2 случаях, умеренная АН на фоне ревматизма в неактивной ¡>азе - в 1 случае.

Остальные 40% пациентов с первоначально выявленной умеренной АР I дальнейшем имели достоверную тенденцию к прогрессированию АН на (азличных сроках наблюдения (Табл.4). Они объединены во 11-Б подгруппу. 1ричины АР в этой подгруппе были обусловлены у половины пациентов юдострым септическим эндокардитом или ревматизмом в активной фазе, годтвержденными лабораторными исследованиями, у остальных - дегенератив-ыми изменениями АК и расширением корня аорты.

Отмечалось достоверное отличие по сравнению с исходными начениями показателей КДР и КДО ЛЖС на всех этапах наблюдения, начиная же с первого. На сроках 3 и 6 месяцев увеличение данных показателей роисходило в большей степени за счет пациентов с активным инфекционным роцессом на АК, причем двое из них выбыли из наблюдения в сроки до 6 [есяцев и до 1 года в связи с предпринятым оперативным вмешательством. На оследующих этапах постепенный прирост значений конечно-диастолических араметров ЛЖС отмечался у всех оставшихся под наблюдением пациентов.

Конечно-систолические характеристики ЛЖС достоверно отличались т исходных значений только на 3 году наблюдения, на промежуточных же гапах прирост этих показателей был недостоверным.

При всех контрольных исследованиях отмечался недостоверный рост >В ЛЖС, которая, однако, уже была несколько увеличена при исходном сследовании у пациентов Н-й группы.

Следующая динамика выявлена для показателей общего УО ЛЖС.

Таблица 4

ДИНАМИКА ДОППЛЕР-ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В _ГРУППАХ НАБЛЮДЕНИЯ (♦ -р<0,05; *♦ -р<0,01)

Сроки Исход 3 мес. 6 мес. 1 год 2 года 3 года

I 4,8+/-0,4 4,9+/-0,3 4,9+/-0,4 5,0+/-0,3 5Д+/-0.2 5.0+/-0,

КДР Ц-А 5,4+/-0,3 5,4+/-0,4 5,3+/-0,4 5,5+/-0,3 5,4+/-0,2 5,5+1-0,

[см] П-Б 5.5+/-0.2 6,1+/-0,4* 6.2+/-0.4* 6,0+/-0,3* 6,2+/-0,3* 6,4+/-0,4

I 3,0+/-0,3 3,2+/-0,2 зд+/-о,з ЗД+/-0.2 3,0+/-0,3 ЗД+/-0,

КСР И-А 3,3+/-0,2 зд+/-о,з ЗД+/-0.2 3,2+1-0,2 3.3+/-0Д 3.2+/-0,

[см] 11-Б 3,3+/-0,2 3,4+/-0,3 3,4+/-0,4 3,5+/-0,3 3,6+/-0,3 з,8+/-о,:

I И2+/-14 117+/-11 115+/-18 121+/-17 123+/-15 122+/-1

кдо П-А 139+/-10 140+/-8 138+/-7 141+/-6 138+/-8 142+/-!

[мл] П-Б 144+/-13 161+/-18* 169+/-20* 159+/-16* 170+/-19* 186+/-13

I 34+/-5 38+/-6 36+/-8 38+/-6 37+/-4 38+/-7

КСО Ц-А 40+/-4 39+/-5 37+/-5 38+/-4 39+/-4 37+/-3

[мл] П-Б 42+У-4 46+/-6 47+1-1 47+/-б 49+/-5 54+/-6!

I 66+/-5 б7+/-6 66+1-6 63+/-5 61+1-4 64+/-3

ФВ Ц-А 69+1-5 70+/-4 71+/-4 70+/-3 69+1-4 11+1-2

[%] П-Б 70+/-6 72+/-5 12+1-4 10+1-4 12+1-4 71+/-3

I 11+1-1 78+/-9 19+1-1 76+/-8 81+/-6 78+/-"

УО П-А 98+/-7 100+/-6 103+/-8 105+/-9 103+/-7 104+/-

[мл] П-Б 101+/-6 116+/-14* 121+/-16* 113+/-7* 125+/-11* 135+/-9

I 7+/-1 6+/-1 6+1-2 8+/-1 1+1-2 6+/-3

ФР П-А 18+/-5 18+/-4 20+/-2 22+1-2 21+/-3 22+/-:

[%] П-Б 20+/-3 29+/-4* 33+/-4* 28+/-5* 32+/-4* 38+/-5"

I 0,11+/-0,2 0,12+/-0,01 0,10+/-0,03 0Д2+/-0,03 0ДЗ+/-0,02 0Д2+/-0

А-1 П-А 0,4+/-0,1 0,4+/-0,2 0,5+/-0,2 0.6+/-0Д 0,5+/-0,2 0.6+/-0

[см2] П-Б 0,5+/-0,1 0,9+/-0,3* 1Д+/-0.3* 1,0+/-0,2* 1,2+/-0,3* 1.4+/-0,;

I 1,2+/-0,2 1Д+/-0Д 1,2+/-0,3 1,3+/-0,2 1.3+/-0.2 1.2+/-0

А-2 П-А 4,0+/-0,5 4,2+/-0,5 4,4+/-0,4 4,5+/-0,6 4,3+/-0,5 4,4+/-С

[см2] П-Б 4,2+/-0,4 6,3+/-0,8* б,6+/-0,8* 6,4+/-0,6* 6,8+/-0,7* 1,6+1-0,.

Если при первичном допплер-эхокардиографическом исследовании ЛЖС составлял 102+/- 6 мл, то через 3 месяца его значения были равны +/-11 мл, достоверно отличаясь от исхода (р<0,05), а через 3 года этот же азатель регистрировался на уровне 135+/-10 мл (в сравнении с исходным гоянием р<0,01).

Динамика значений параметров, отражающих объем потока АР имела таганный характер. Отмечалось достоверное увеличение показателей ФР и щадей аортального регургитирующего потока (р<0,05) уже через 3 месяца иодения, с последующим прогрессированием к 3 году (р<0,01) в сравнении ходным состоянием.

В той или иной степени выявлялись признаки прогрессирования фологических изменений АК или корня аорты. Например, у 2 пациентов с ¡неративными изменениями клапана и расширением корня аорты его нетр увеличился к концу наблюдения с 4,2 до 4,6 см и с 4,4 до 4,9 см.

Фактически, АР у пациентов П-Б подгруппы к концу наблюдения [а оцениваться не как умеренная, а как выраженная, с появлением -ветствующих жалоб, аускультативных и клинических проявлений АН.

Таким образом, анализ полученных результатов в I группе наблюдения гверждает, что незначительные АР не приводят к изменению состояния 2 на протяжении значительного периода времени (по крайней мере, 3 лет), цовательно, пациенты с асимгггомными АР, относящимися с учетом ыер-эхокардиографических параметров к незначительным, не требуют ¡тального динамического контроля.

Наличие умеренного объёма АР может не приводить к дальнейшему ичению ЛЖС длительное время; ухудшение наблюдается при нарастании шенности регургитации на фоне прогрессирования изменений, лвающих ей. Быстрый неблагоприятный прогноз у больных с умеренной енью АР ожидается при активности воспалительного процесса.. Медленнее ■ прогрессировать АН при атеросклеротическом изменении АК и

расширении аорты. Таким образом, учитывая неоднозначный прогноз, пациенты с выявленной умеренной АР нуждаются в динамическом наблюдении, а при подозрении на текущий эндокардит - и в обязательном лабораторном контроле.

ВЫВОДЫ

1. Использование метода постоянно-волновой допплер-эхокардиогра-фии возможно для точной количественной оценки регургитирующих потоков крови малых объёмов, при этом необходимо учитывать поправочный коэффициент, находящийся в обратно пропорциональной зависимости от скорости потока.

2. Оптимальными допплер-эхокардиографическими параметрами потока аортальной регургитации, наиболее надежно отражающими его объём, являются площадь поперечного сечения в месте формирования и площадь продольного сечения при исследовании по длинной оси левого желудочка. Они могут быть использованы для определения выраженности аортальной регургитации на основе ее количественной оценки.

3. Метод комплексной допплер-эхокардиографии не уступает методу аорто-венгрикулографии при выявлении и оценке выраженности аортальной регургитации, являясь при этом более удобным для пациента из-за своей неинвазивности.

4. Аортальная регургитации незначительной и умеренной выраженности (фракция регургитации до 10 % и 11-25 % соответственно) встречается наиболее часто среди обследуемых больных (в нашем исследовании в 68 "А случаев). В их генезе лежит наибольшее количество причин, ведущими средр которых являются атеросклеротические дегенеративные изменения аортальной клапана и расширение корня аорты. Бактериальный эндокардит и ревматизл являются ведущими причинами развития выраженной и тяжелой аортально! недостаточности (фракция регургитации 26-50 % и более 50 % соответственно) так как приводят к значительным деструктивным изменениям клапана.

5. Протодиастолический шум аортальной недостаточности свидетельствует о фракции регургитадии более 20 %; при фракции аортальной регургита-ции менее 15 % диастолический шум не регистрируется; в пограничных случаях его появлению способствует высокая (более 450 см/сек) скорость регургити-рующего потока.

6. Незначительные аортальные регургитации являются асимпто-мными, не вызывают гемодинамических изменений на протяжении длительного времени и имеют благоприятный прогноз.

7. Умеренные аортальные регургитации имеют неоднозначный прогноз; их выраженность в значительном проценте случаев (в нашем исследовании - 40 %) имеет тенденцию к прогрессированию. Отмечается особенно быстрое прогрессирование при текущем эндокардите, более медленное - при атеросклеротических изменениях аортального клапана и корня аорты.

ПРАКТИЧЕКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Экспериментально разработанная методика количественной оценки турбулентных потоков малых диаметров с использованием постоянно-волновой и цветной допплер-эхокардиографии может пополнить арсенал способов измерения объемов внутрисердечных патологических потоков. Важно отметить, сто при этом необходимо соблюдать ряд условий:

- для точного определения диаметра (объёма) потока в месте его формирования он должен быть визуализирован в цвете, желательно с трименением техники увеличения фрагмента; измерения следует производить га внутреннему контуру цветового сигнала;

- при регистрации спектра потока ультразвуковой луч должен быть мраллелен ему;

- непрерывно-волновой спектр потока должен иметь четкие контуры;

- необходимо использовать поправочный коэффициент, зависящий от максимальной скорости потока.

2. Предложенная градация аортальной недостаточности опирается I четкие количественные критерии, не зависящие от сопутствующей патолоп сердца и, кроме того, отражает клинические проявления при каждой степе г выраженности аортального регургитирующего потока, что оправдывает использование на практике. Согласно данной классификации, аортальн регургитация незначительной выраженности имеет фракцию регургитации : более 10 % и является асимптомной; при фракции регургитации 11-25 % о является умеренной, субклинической; аортальная недостаточность с фракци регургитации 26-50 % относится к выраженной и сопровождает соответствующими клиническими проявлениями, без признаков декомпенсвд и, наконец, фракция регургитации более 50 % свидетельствует о тяжелой фор: аортальной недостаточности, зачастую в стадии декомпенсации.

3. Измерение наиболее надежно отражающих объём поте аортальной регургитации полуколичественных параметров - его площа поперечного сечения в месте формирования и площади продольного сечен) определяемых при цветной допплер-эхокардиографии, является нетрудоемкиа легковыполнимым, что позволяет рекомендовать использование этих критер} в повседневной эхокардиографической практике для дифференциаи аортальной регургитации по выраженности, а также при динамическ наблюдении за пациентами. Так, незначительной аортальной регургитаг соответствуют параметры площади поперечного сечения потока в ме формирования до 0,15 см2, площади продольного сечения - до 1,9 см2. Верх граница соответствующих показателей при умеренной аортальной регургита1 составляет 0,95 см2 и 6,9 см2; при выраженной - 3,7 см2 и 12,4 см2; при тяжeJ аортальной регургитации эти показатели превышены.

4. Определённые преимущества метода комплексной доппл эхокардиографии, не уступающего в выявлении и количественной оце выраженности аортальной регургитации методу аортовентрикулогра4

озволяет рекомендовать его широкое использование, избегая в большинстве лучаев необходимости применения инвазивных исследований.

5. Проведенный анализ зависимости клинико-аускультативных роявлений аортальной недостаточности от ее выраженности показал, что сам о себе протодиастолический шум не может служить четким индикатором тепени аортальной регургитации, если, конечно, он не подкреплен оответствующей клинической симптоматикой. Выявленные условия озникновения протодиастолического шума указывают на возможность его ариабельности в пограничных случаях в зависимости от гемодинамических ираметров, о чем необходимо помнить при лечении пациентов.

6. Выявление незначительной аортальной регургитации, даже если она гегистрируется на фоне существенных морфологических изменений юртального клапана (аорты), не позволяет высказываться о пороке сердца, юскольку малый объём регургитации не способен вызвать гемодинамических вменений. В связи с выявленным благоприятным прогнозом у . пациентов с ^значительной аортальной регургитацией, они не нуждаются в пристальном юпплер-эхокардиографическом контроле.

7. Поскольку группа пациентов с умеренной аортальной эегургитацией, представляющей собой умеренную стадию порока сердца, неоднородна как по клинико-аускультативным проявлениям, так и по прогнозу, эти пациенты нуждаются з динамическом наблюдении. Группу риска представляют больные с текущим бактериальным эндокардитом, склонным к эыстрому прогрессированию, поэтому при подозрении на него показан лабораторный контроль и более частое (не реже 1 раза в месяц) допплер-эхокардиографическое наблюдение. При переходе аортальной регургитации из умеренной формы в выраженную необходимо ставить вопрос об оперативном лечении.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Феданова Н.П., Воронин В.А., Шаталова И.В., Шаховцева Н.Н

Беленков Ю.Н. "О возможности неинвазивной диагностики физиологически регургитаций с помощью эхокардиографии".- в кн." 1-й Съезд ассоциаци специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Тезисы докладов", 199 стр.80;

2. Шаталова И.В., Воронин В.А., Феданова Н.П., Беленков Ю.Н. "Диг гностическая значимость флятгера передней створки митрального клапана пр аортальной регургигации".-там же, стр.83;

3. Шаталова И.В., Воронин В.А., Померанцев Е.В. "Экспериментал!

ное обоснование возможности использования допплер-эхокардиографии в опр< делении объёмов турбулентных потоков крови".- в кн."2-й Съезд ассоциаци специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Тезисы докладов

1995, сгр.73;

4. Шаталова И.В. "Роль допплер-эхокардиографии и цветного картирс вания потоков в выявлении бессимптомных аортальных регургитаций и опред< лении их прогноза".- там же, стр.73;

5. Беленков Ю.Н., Шаталова И.В., ВорошшВ.А. "Изучение возможш

ста определения объёмов турбулентных потоков крови методом допплер-эх< кардиографии (экспериментальное исследование)".- Бюллетень эксперимент: льной биологии и медицины, 1996, N 4, стр.477-480;

6. Шаталова И.В., Беленков Ю.Н. "Оптимизация допплер-эхокардио! рафических критериев выраженности аортальных регургитаций".-Кардиологи

1996, т.36, стр.78-82;

7. Беленков Ю.Н., Шаталова И.В. "О значении субклинических фор аортальных регургитаций, выявляемых при допплер-эхокардиографии" Терапевтический архив - принято к печати, 1996;

8. Шаталова И.В., Феданова Н.П., Рагозина Г.А. "Комплекснг допплер-эхокардиография в оценке выраженности аортальных регургитаций их дифференциации".- Тез.докл. конференции "Актуальные вопрос клинической медицины"- принято к печати, 1996.