Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Эхокардиографическая оценка результатов протезирования аортального клапана бескаркасными аллографтами и ксенографтами

РГБ ОД

1 5 МАЙ 2002

на правах рукописи

Шамилева Анна Владимировна

г

«Эхокардиографическая оценка результатов протезирования аортального клапана бескаркасными аллографтами и ксснографтами».

(кардиология-14.00.06)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москм2002

А. Н. Бакулева РАМН.

Научные руководители: член-корреспондент РАМН, профессор А. В. Иваницкий доктор медицинских наук Р. М. Муратов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Гиляревский Сергей Руджерович доктор медицинских наук, профессор Гадашев Али Асадуллаевич

Ведущая организация: Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ РФ. Защита диссертации состоится 2002г. в.?!?". ...час. на заседании

Диссертационного Совета Д.001.015.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (121552 Москва, Рублевское шоссе, 135, конференц-зал №3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан "/<£".М.^.в^г. 2002г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук Д. III. Газизова

Открытые операции на сердце по поводу коррекции приобретенных пороков широко вошли в клиническую практику. С каждым годом увеличивается число больных, которым производят протезирование одного или нескольких клапанов сердца.

В настоящее время в зарубежных клиниках и кардиологических центрах нашей страны накоплен большой опыт по использованию различных типов искусственных клапанов. Хирургия клапанов сердца постоянно развивается и её дальнейший прогресс во многом определяется разработкой и клиническим внедрением новых, более совершенных клапанных протезов.

Решение проблемы протезирования аортального клапана механическими протезами ещё далеко от идеального. Преимущество механических протезов в их относительной доступности, структурной прочности и простоте имплантации.

Все применяемые протезы каркасного типа имеют определенные гемодинамические недостатки в виде остаточного "протезного" стеноза, четко проявляющегося в отдаленные сроки наблюдения и при малых размерах протеза (Константинов Б.А., 1978; Jin X.Y. et al, 1997; Paulis R. et al., 1998; De Baur L.H.B, et al., 1999).

В результате накопления опыта использования различных протезов в течении последних десятилетий стало ясно, что идеального протеза аортального клапана ещё не найдено.

Экспериментальные исследования явились основой для поиска оптимального протеза. Первый человеческий аортальный клапан при аортальной недостаточности имплантировал Gordon Murray в 1956 году.

К настоящему времени создано много видов биологических протезов, основными типами которых по конструкции являются каркасные и

бескаркасные. Так, бескаркасные аортальные аллографты используются для коррекции аортальных пороков уже более 30 лет (O'Brien M.F. et al., 1967).

В 1962 году, первым в клинической практике D. Ross имплантировал аортальный аллографт в аортальную позицию (Ross D.N., 1962). Независимо от него, в том же году, B.G. Barratt-Boyes разработал метод имплантации бескаркасного аортального аллографта в ортотопическую позицию (BarrattBoyes B.G., 1964).

Первым имплантировал бескаркасный свиной аортальный клапан в аортальную позицию Carpentier в 1965 году.

Как показал многолетний опыт, биопротезы клапанов сердца, изготовленные из аллоаортального и ксеноаортального комплексов, адекватно коррегируют внутрисердечную гемодинамику. При их применении отмечается меньше тромбоэмболических осложнений, даже в условиях исключения применения антикоагулянтной терапии (Angelí W.W. et al., 1989; Weinert L. et al., 1996; Abraham T.P. et al., 1997).

Среди биопротезов, бескаркасные криосохраненные аортальные аллографты и ксенографты представляют альтернативный биологический клапанный комплекс, имеющий ряд улучшенных показателей, по сравнению с другими каркасными биологическими и механическими протезами - сниженный риск возникновения раннего протезного эндокардита, отличные гемодинамические характеристики (низкий транспротезный градиент, физиологический чресклапанный кровоток и др.) (David Т.Е. et al., 1998; Westaby S. et al., 1998; BachD.S. etal., 1998).

В НЦ CCX им. A. H. Бакулева в 1990 году была возобновлена работа по исследованию и созданию отечественных бескаркасных аллографтов и ксенографтов. К настоящему времени отработаны методики взятия, стерилизации и консервации биологических клапанов. Однако уже первые операции показали важность как дооперационной эхокардиографической

оценки морфологии клапана и корня аорты, так и оценки функции клапана в различные сроки после операции.

Именно эхокардиографическое исследование позволяет оценить преимущества того или иного клапана и метода имплантации.

Ультразвуковое исследование включает в себя трансторакальную эхокардиографию (ТТЭ) и трансэзофагеальную эхокардиографию (ТЭЭ), с использованием цветного допплеровского картирования, импульсного и непрерывного допплера и измерений полученных в М-режиме и В-режиме.

Диссертация является фрагментом комплексной темы "Использование бескаркасных алло- и ксеноаортальных биопротезов в хирургии пороков аортального клапана" (№ государственной регистрации: 01900064411, разрабатываемой в НЦССХ РАМН).

Цель настоящего исследования:

эхокардиографическая оценка результатов использования бескаркасных аллографтов и ксенографтов при протезировании аортального клапана. Задачи исследовании:

1. Оцепить с помощью эхокардиографии функцию аллографтов и

ксенографтов в непосредственном и отдаленном послеоперационном периоде.

2. Изучить влияние бескаркасных графтов на степень гипертрофии левого желудочка.

3. Провести оценку различных эхокардиографических показателей в зависимости от типа графта (аллографт, ксенографт), размера протеза, методики имплантации.

4. Определить эхокардиографические признаки нарушения функции бескаркасных биоклапанов.

1. После имплантации бескаркасных аллографтов и ксенографтов в проекции аортального клапана, основная роль в оценке функции биопротезов ] различные сроки после операции принадлежит комплексному эхокардаографнческому исследованию.

2. Отсутствие у бескаркасных биопротезов манжеты и стоек делает их менее ригидными и они имеют хорошие гемодинамические характеристики. Массг миокарда левого желудочка после имплантации бескаркасных аллографтов ^ ксенографтов начинает снижаться уже в раннем послеоперационном периоде. Величина транспротезного систолического градиента ш бескаркасных биоклапанах свидетельствует о хороших результата? операции, и со временем имеет тенденцию к снижению.

3. Основньм видом дисфункции бескаркасных аллографтов являете? аортальная недостаточность, которая связана с нарушением каоптацш створок.

Научная новизна исследования.

В диссертации впервые в стране дана комплексная эхокардиографическая оценка функционирования бескаркасных биоклапанов в аортальной позиции. Работа основана на результатах исследования гемодинамики у 35 пациентов с заменой аортального клапана бескаркасными аллографтами и ксенографтами, при этом использовались все современные методы ультразвукового исследования сердца.

В клинике на основании до-, интра-, и послеоперационного

эхокардиографического анализа результатов операции с применением аортальных

аллографтов и ксенографтов выявлены: изменения внутрисердечной

гемодинамики, степень ремоделирования левого желудочка и

влияние бескаркасных биопротезов на потоковые характеристики

крови в выводном тракте левого желудочка. Впервые были:

6

1. разработаны критерии диагностики функционирования данной модели биологических протезов в позиции аортального клапана.

2. определены положения дисфункции биоклапана (аллографта), по типу протезного эндокардита и поздних дегенеративных изменений, что определяет тактику дальнейшего ведения больного.

Научно-практическое значение.

На достаточном клиническом материале и длительных сроках наблюдения дана эхокардиографическая оценка хирургического лечения больных с аортальными пороками при использовании аортальных аллографтов и ксенографтов. В работе впервые комплексно исследованы такие важные показатели гемодинамики как, систолический градиент давления, площадь эффективного отверстия, регресс массы миокарда левого желудочка. Изученная эхокардиографическая семиотика аллографтов и ксенографтов в раннем и

ОТ71СПРНИО»* ТТООТТ^ПТТ^Г\С1ГТТЛГЧ1111Г\Л* ПРПНЛП^У ГГП'ЭГтттгтТ1 ттг\ат>тхгтт_иг*

1^1 11 I I .1111.1 — ч V I ,..1 , .1 .11, VI .. 111/ . 1.11/ . 111 1 1IJ.111.111.11.I111' ицмиши

функцию данного вида биопротезов.

Основные положения диссертационного исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику отделений хирургического лечения приобретенных пороков сердца НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, и могут быть использованы в кардиологических и кардиохирургических центрах.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

1. 4-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 2000 г.

2. 6-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2000 г.

3. 5-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 2001 г.

4. 7-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2001 г.

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 15 отечественных и 120 иностранных источников. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 31 рисунком.

Содержание работы.

Клиническая характеристика больных.

В настоящем исследовании проведен эхокардиографический анализ результатов протезирования аортального клапана бескаркасными аллографтами и ксенографтами по поводу аортальных пороков у 35 пациентов, оперированных в отделениях хирургического лечения приобретенных пороков сердца НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в период с декабря 1992 г. по январь 2001 г.

Таблица №1. Характеристика больных.

Показатель Абс. %

общее количество больных 35 100

пол: муж 28 80

жен 7 20

возраст от 15 до 58 лет (средний 36,4 года)

Таблица №2. Этиология аортального порока (п - 35).

Этиология порока Кол-во больных %

Ревматизм 7 20

ИЭ нативного клапана 24 68,7

механического протеза 2 5,7

Деструкция легочного аллографта 1 2,8

Дисфункция аортального протеза (парапротезная фистула) 1 2,8

8

Вид порока Количество больных %

АН 23 65,7

АС 3 8,6

АН +АС 9 25,7

У большинства больных имелось изолированное поражение аортального клапана, однако, у 10 пациентов (28,6%) имелось поражение других клапанов и структур сердца.

Поражение митрального и трикуспидального клапанов имелось у 2 больных: у одного - эндокардит митрального клапана (МК) и трикуспидального клапана (ТК), и у одного - ИЭ МК с относительной недостаточностью ТК, соответственно. Ревматическое поражение МК имелось у трех пациентов, относительная митральная недостаточность у четырех пациентов.

У одного больного аортальный порок сочетался с ИБС.

Все операции выполнялись в условиях интубационного наркоза, гипотермического искусственного кровообращения и кристаллоидной калиевой фармакохолодовой кардиоплегии.

Таблица №4. Имплантация бескаркасных протезов в аортальную позицию.

Методика пмплаптации Аллографты Ксеиографты

(п=27) (п=8)

субкоронарная 23 8

проксимальные непрерывные швы 17 1

проксимальные узловые швы 6 7

«минн-корень» 4 -

проксимальные непрерывные швы 4 -

проксимальные узловые швы 0 -

Трансторакальная эхокардиография (ТТЭ).

Исследование включало:

1 двухмерный режим,

2. М-модальный режим,

3. допплеркардиография с использованием непрерывного, импульсного режимов и цветное допплеровское картирование.

Всем пациентам исследуемой популяции было проведено трансторакальное обследование с использованием стандартных проекций:

1. длинная и короткая ось парастернального доступа;

2. пятикамерная апикальная проекция;

3. четырехкамерная апикальная проекция;

4. субкостальный доступ.

Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате «Sonos 2500» фирмы «Hewlett Packard» (США) с применением датчиков 2,5 МГц и 3,5 МГц.

Все измерения были записаны на видеомагнитофон с последующим покадровым просмотром, и воспроизведением на специальную фотобумагу с получением полароидных фотоснимков.

Трансэзофагеальная эхокардиография (ТЭЭ).

Трансэзофагеальное исследование проводилось с применением мультипланового чреспищеводного датчика с частотой сканирования 5,0 МГц. Использовались следующие позиции:

1. поперечная короткая ось на уровне основания сердца,

2. выводной тракт левого желудочка по длинной оси,

3. четырехкамерная ось левого желудочка.

Эти позиции были получены на трех основных уровнях положения датчика: позиция I - сечение на уровне основания сердца, позиция II - сечение на уровне середины пищевода, позиция III - трансгастральнгя позиция.

Смена позиций происходила путем изменения глубины датчика, поворотом эндоскопа вправо и влево, а также изменением угла сканирования (от О до 180 градусов) с помощью кнопок многопланового датчика.

Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография (и/о ЧПЭхоКГ).

Интраоперационная ЧПЭхоКГ в нашей работе проводилась рутинно всем пациентам, подвергшимся протезированию аортального клапана бескаркасными аллографтами и ксенографтами. После завершения искусственного кровообращения аортальный биопротез рассматривался во многих срезах, на всех уровнях.

Для обнаружения, локализации и оценки аортальной регургитации использовалось допплеровское исследование транспротезных потоков.

Ранние послеоперационные результаты.

Эхокардиографическая оценка результатов имплантации бескаркасных аллографтов.

В послеоперационном периоде всем 35 пациентам было выполнено эхокардиографическое исследование. В основном использовалась прекардиальная эхокардиография.

Было обследовано 27 пациентов, которым с декабря 1992года по январь 2001 года была выполнена имплантация АК бескаркасными аллографтами - 26 пациентам аортальным и 1 пациенту легочным, используя две основные методики.

По данным эхокардиографии, створки аллографта тонкие, подвижные, систолическое их раскрытие не снижено.

Таблица №5. Показатели регургитации на аллографте АК в раннем послеоперационном периоде (п = 27).

Регургитация Количество пациентов %

отсутствует 14 51,9

минимальная 6 22,2

незначительная 4 14,8

умеренная 3 11,1

В среднем, у всех оперированных пациентов отмечалось достоверное снижение показателей ЛЖ.

По данным прекардиального допплерэхокардиографического исследования, пиковый систолический градиент на аллографте составлял от 10 до 26мм.рт.ст. (ср. 17,08±4,26мм.рт.ст.), средне-систолический градиент от 6 до 13мм.рт.ст. (ср. 9,36+2,18мм.рт.ст.).

Площадь эффективного отверстия на аллографте составила 2,9±0,56см2.

В раннем послеоперационном периоде отмечалось статистически достоверное снижение массы миокарда левого желудочка.

Была выполнена одна повторная операция в связи с развитием раннего инфекционного эндокардита аллографта. Больная в экстренном порядке была реоперирована с репротезированием АК механическим протезом.

Обследовано 8 пациентов, которым с декабря 1996 года по январь 2001 года была выполнена замена АК бескаркасными аортальными ксенографтами.

Створки ксенографта, по данным эхокардиографии тонкие, подвижные, с полным систолическим раскрытием.

Таблица №6. Показатели регургитации на ксеногарфте АК в раннем послеоперационном периоде (п=8).

Регургитации Количество пациентов %

отсутствует 7 87,5

минимальная 1 12,5

У всех пациентов отмечалось незначительное уменьшение гемодинамических показателей левого желудочка (Р-НД).

При помощи допплерэхокарднографии были получены показатели гемодинамики бескаркасных аортальных ксенографтов. Пиковый систолический градиент на ксенографте составил от 17 до 26мм.рт.ст. (ср. 20,94±3,97мм.рт.ст.), средне-систолический градиент составил от 9 до 18мм.рт.ст.

(ср. 11,95±3,26мм.рт.ст.). Площадь отверстия протеза - 2,44±0,42 см2.

Было отмечено статистически достоверное уменьшение массы миокарда левого желудочка.

Из стационара было выписано 27 пациентов после операции протезирования аортального клапана бескаркасньми аллографтами. Отдаленные результаты прослежены у 20 больных (74,1%) в сроки от 6 месяцев до 7 лет. Результаты хирургического лечения оценены при эхокардиографическом обследовании в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Из наблюдаемых пациентов женщин было 5 (25%), мужчин 15 (75%).

Таблица №7. Показатели регургитации на аллографте в отдаленном послеоперационном периоде.

Регургитации Количество пациентов %

отсутствует 5 25

минимальная (<1 ст) 5 25

незначительная (1 ст) 3 15

умеренная (>1 ст) 5 25

парапрогезный сброс в сочетании с клапанной регургитацией 1 5

паранротезный сброс без клапанной регургитации 1 5

В отдаленном периоде наблюдения четверо пациентов - двое с умеренно выраженной клапанной регургитацией, п двое с парапротезной регургитацией, рассматриваются нами как кандидаты на реоперацию.

По мнению ряда авторов, несмотря на отсутствие регургитации сразу

после имплантации аллографта, незначительная, а иногда умеренная АР может

возникнуть в течение первого года после операции и продолжаться со временем

(Angelí W.W. et al., 1989; Lund O. et al., 1999). Тонкая и более нежная

человеческая аортальная ткань может быть чаще подвержена дилатации, таким

образом, способствуя незначительной клапанной утечке (Коп N.D. et al., 1999).

14

Учитывая результаты проведенного эхокардиографического исследования в отдаленном периоде наблюдения, нами было обнаружено изменение структуры створок аллографта с нарушением их центральной кооптации у большинства больных с наличием клапанной регургитации (86,7%). Средний возраст пациентов с регургитацией больше 1 степени составил 30,3±9,76 лет. Поскольку сроки наблюдения небольшие, эти пациенты нуждаются в дальнейшем наблюдении.

Наличие клапанной регургитации на аллографте, от минимальной до умеренной степени, в отдаленном периоде наблюдения мы расцениваем как признак поздних морфологических изменений клапана.

По мнению ряда авторов, лучше воздержаться от применения аллографтов у молодых людей (до 40 лет) и детей, т.к. этот вид протезов в данной популяции имеет показатели быстрой дегенерации. Использовать аллографты у молодых людей необходимо, если есть особые показания (женщины детородного возраста, противопоказания к применению антикоагулянтной терапии и др.) (КлгЫш .Т.К. е( а1., 1993: УасоиЬ М. е1 а1., 1995).

За весь период наблюдения была выполнена одна повторная операция в связи с деструкцией легочного аллографта. Больной в плановом порядке был реоперирован с реимплантацией аортального клапана бескаркасным аортальным аллографтом.

Эхокардиографическое исследование в отдаленном периоде наблюдения показало улучшение гемодинамики ЛЖ, и увеличение фракции выброса ЛЖ по сравнению с дооперационными данными.

При помощи допплерэхокардиографии были получены хорошие эхокардиогарфические показатели гемодинамики бескаркасных аортальных аллографтов.

Различия между сравниваемыми группами градиентов давления статистически достоверны (Р < 0,05).

Мы провели анализ зависимости этих допплеровских показателей от размера имплантированного аллографта.

Таблица №9. Ультразвуковые гемодинамические данные различных размеров аллографтов в позиции АК.

Таблица №8. Допплерэхокардиографическая характеристика гемодинамики аортального аллографта в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Показатель Ранний послеоперационный период Отдаленный послеонерацнонный период Р

пиковый градиент, мм.рт.ст. 17,08+4,26 13,63±2,71 Р < 0,05

средний градиент, мм.рт.ст. 9,36+2,18 7,39±1,67 Р < 0,05

площадь эффективного отверстия, см2 2,9±0,54 2,78+1,12 нд

Показатель 19 мм 20 мм 21 мм

пиковый

градиент, 18,5+0,71 17,5±2,12 16,0±2,83

мм. рт. ст.___

средний

градиент, 9,5±0,71 9,25±1,0б 8,15+1,2

мм. рт. ст.____

площадь

эффект. 1,65+0,04 1,75±0,05 2,3+0,28 отверст., см2.

22 мм 23 мм 24 мм 25 мм

13,1+3,7 12,5±3,91 10,37+4,08 11,75+5/

7,47±2,4б 6,33±0,65 5,3±2,1 5,65+1,9

2,52+0,11 2,65±0,21 2,75±0,15 2,9±0,Г/

Из стационара было выписано 8 пациентов после имплантации бескаркасных ксенографтов в аортальную позицию. Отдаленные результаты были получены у б больных (75%) в сроки от б месяцев до 3 лет. Из наблюдаемых пациентов все были мужчины (100%).

При допплерэхокардиографическом исследовании в отдаленном послеоперационном периоде у одного больного (16,7%) сохраняется минимальная (<1-й степени) клапанная регургитация, у остальных обследованных больных (83,3%), по данным цветного допплеровского картирования, регургитация отсутствует.

При наблюдении за ксенографтами мы можем предположить, что отсутствие парапротезнон регургитации у них в отдаленном периоде связано с методикой имплантации биопротеза по Россу, с наложением проксимальных узловых швов.

За весь период наблюдения ни одному больному не была выполнена повторная операция по поводу дисфункции аортального ксенографта, т.е. в отдаленном послеоперационном периоде отмечалась 100% свобода от реопераций.

Трансторакальное эхокардиографическое исследование размеров полости левого желудочка в отдаленном послеоперационном периоде отметило их уменьшение по сравнению с дооперационными показателями.

По данным допплерэхокардиографии были получены удовлетворительные гемодинамические показатели бескаркасных аортальных ксенографтов.

Таблица №10. Допплерэхокардиографическая оценка гемодинамики ксенографта в раннем и отдаленном периоде наблюдения.

Показатель Ранний период Отдаленный период Р

пиковый градиент, мм.рт.ст. 20,94+3,97 19,0±4,47 нд

средний градиент, мм.рт.ст. 11,95±3,26 10,2±3,35 НД

площадь эффективного 2 отверстия, см 2,44±0,37 2,43+0,36 НД

Эти гемодинамические показатели аортального ксенографта зависят от размера имплантированного клапана.

Таблица №11. Гемодинамические показатели бескаркасных аортальных ксенографтов в зависимости от размера клапана в позднем послеоперационном периоде.

Показатель 24 мм 25 мм 27 мм 28 мм

пиковый градиент, мм.рт.ст. 22,9 20,5 16,0 14,8

средний градиент, мм.рт.ст. 10,5 10,2 9,0 8,0

площадь эффеетив отверстия клапана, см2 2Д 2,4 2,6 2,7

В настоящем исследовании не было случаев тромбоэмболий, даже учитывая факт отсутствия приема антикоагулянтной терапии у пациентов.

Несмотря на хорошие клинические результаты обычных механических и стентированных биоклапанов, показательно, что стент создает обструкцию и нарушает функцию (Angelí W.W. et al., 1986). Бескаркасные аллографты и ксенографты имеют отличные гемодинамические показатели, низкие градиенты через клапан, высокую выживаемость.

Ранее проведенные исследования отдела ППС нашего центра показали, что после имплантации протезов ЭМИКС-23 в аортальную позицию пикозый и средне-систолический градиенты составили 24,2±0,52 и 14,5+0,31 мм.рт.ст., при имплантации ЭМИКС-25 - 22,3±0,64 и 13,4±0,38мм.рх.ст„

18

соответственно. Результаты ЛИКС-22 таковы: значения градиентов 24,5+0,5 и 14,7±0,3мм.рт.ст., ЛЖС-24 - 21,3+0,72 и 12,8±0,43мм.рт.ст., соответственно (Фаминский Д.О., 1991).

После замены АК механическим или каркасным протезом регресс гипертрофии ЛЖ остается неполным в результате высокого остаточного транспротезного градиента. Влияние упорной повышенной нагрузки на механизм ЛЖ хорошо известен и оказывает неблагоприятное действие на отдаленные результаты (Lund О. et al., 1993). В сравнении, выгода замены АК бескаркасными биопротезами в низком остаточном трансклапанном градиенте давления, который далее снижается со временем, вместе с соответствующим постоянным значением

пэо.

В отдаленном послеоперационном периоде мы наблюдаем достоверный регресс массы миокарды левого желудочка по сравнению с дооперационными и ранними послеоперационными данными, как после имплантации аллографтов, так и ксенографтов.

Таким образом, протезирование аортального клапана бескаркасными аллографтами и ксенографтами при аортальных пороках, является высокоэффективным методом хирургической коррекции порока, характеризующимся высокой выживаемостью и стабильностью результатов. Также, необходимо отметить значимую положительную динамику, по данным эхокардиографического исследования в отдаленные сроки после протезирования (Р < 0,05), что свидетельствует о нормализации показателей ЛЖ в результате хирургического лечения пациентов с патологией аортального клапана.

1. Допплерэхокардиография в комбинации с современными методами эхокардиографического исследования является основным неинвазивным методом оценки функции бескаркасных аллографтов и ксенографтов в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, и позволяет выявить ранние морфологические признаки дисфункции биоклапана.

2. Масса миокарда левого желудочка после имплантации бескаркасных аллографтов и ксенографтов начинает снижаться уже в раннем послеоперационном периоде с улучшением его гемодинамической функции.

3. Величина транспротезного систолического градиента давления на бескаркасных биоклапанах свидетельствует об отсутствии выраженных нарушений гемодинамики и хороших результатах операции. Со временем значения градиентов имеют тенденцию к снижению, более выраженную у аллографтов. Систолический градиент и площадь эффективного отверстия у бескаркасных аллографтов и ксенографтов в аортальной позиции зависят от размера имплантированного протеза.

4. Согласно данным эхокардиографии, субкоронарная методика имплантации бескаркасных аллографтов имеет повышенный риск возникновения аортальной регургитации в отдаленные сроки после операции.

5. Основным видом дисфункции бескаркасных аортальных аллографтов является аортальная недостаточность, которая может быть клапанной (пролапс, утолщение, разрушение створок биоклапана) или параклапанной (дополнительный диастолический поток в полости левого желудочка).

5 послеоперационном периоде всем пациентам с имплантацией бескаркасных ллографтов и ксенографтов для оценки функции биопротезов необходимо [роведение регулярного эхокардиографического исследования. Прекардиальная |Хокардиография является основным методом для повторных обследований, если Есе её проведение не даёт полной информации, необходимо проведение греспищеводной эхокардиографии.

Зри анализе эхокардиографии после имплантации бескаркасных биопротезов »собое внимание следует обращать на контуры стенки аорты. Обнаружение :ровотока между слоями стенки при цветном допплеровском картировании дает юнование заподозрить несостоятельность швов. При замене аортального клапана ¡ллоаортальными и ксеноаортальными комплексами предпочтение следует отдавать методике имплантации с применением двух линий швов с пришиванием фоксимального конца комплекса узловыми швами.

Лолодым и физически активным пациентам с узким фиброзным кольцом аорты фотезироваиие аортального клапана более эффективно с использованием »ескаркасного аллографта после процедуры расширения корня аорты. При данном (иде хирургического вмешательства отсутствует обструкция выводного тракта гевого желудочка, транспротезные градиенты значительно ниже, а площадь »тверстия клапана больше, чем при протезировании механическими или стенговыми фотезами.

Теред тем, как решить вопрос об имплантации бескаркасного биопротеза в юртальную позицию, необходимым условием является проведение чреспищеводной 'хокардиографии, для точного определения диаметра кольца аорты и выбора >азмера бескаркасного клапана.

1нтраоперашюкная чреспшцеводная эхокардиография с использованием 1ультипланового датчика должна являться необходимым условием контроля цекватиости выполненной операции.

1. "Эхокардиографическая оценка результатов имплантации криосохраненных аллографтов в аортальную позицию" (A.B. Шамилева, А.И. Косенко).Четвертая ежегодная сессия сердечно-сосудистой хирургии с Всероссийской конференцией молодых ученых. Тезисы докладов и сообщений. Москва, 14-16 мая 2000г., стр.237.

2. "Опыт использования криосохраненных аллографтов при патологии аортального клапана" (Г.И. Цукерман, И.И. Скопин, P.M. Муратов, В.В. Зайцев, В.Т. Костава, В.В. Бритиков, А.И. Косенко, A.B. Шамилева). Шестой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов с Всероссийской конференцией молодых ученых. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН №2. Москва, 5-8 декабря 2000г., стр.35.

3. "Роль эхокардиографии в дооперационном измерении фиброзного кольца аортального клапана при имплантации криосохраненного бескаркасного аллографта" (A.B. Шамилева). Шестой Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов с Всероссийской конференцией молодых ученых. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН №2. Москва, 5-8 декабря 2000г., стр.335.

4. "Сравнительная эхокардиографическая оценка протезирования аортального клапана бескаркасными аллографтами и ксенографтами" (A.B. Шамилева). Пятая ежегодная сессия сердечно-сосудистой хирургии с Всероссийской конференцией молодых ученых. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН №3. Москва, 13-15 мая 2001г., стр.255.

5. "Роль эхокардиографии в дооперационном измерении фиброзного кольца аортального клапана при имплантации криосохраненного бескаркасного аллографта" (А.В Шамилева, P.M. Муратов, A.B. Иваницкий). Журнал "Визуализация в клинике", №19, 2001г.

6. "Функция бескаркасных аллографтов и ксенографтов в отдаленном периоде наблюдения" (A.B. Шамилева, P.M. Муратов, И.П. Скопик). Седьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов с Всероссийской конференцией молодых ученых. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН №4. Москва, 27-30 ноября 2001г., стр.32.

7. "Опыт применения бескаркасных клапанов при активном протезном эндокардите аортального клапана" (P.M. Муратов, И.И. Скопин, И.З. Беридзе, A.B. Бритиков, A.B. Шамилева). Седьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов с Всероссийской конференцией молодых ученых. Бюллетень НЦ СХ им. А.Н. Бакулева РАМН №4. Москва, 27-30 ноября 2001г., стр.27.

ТТЭ - трансторакальная эхокардиография

ТЭЭ - трансэзофагеальная эхокардиография

о/и ЧПЭхоКГ - интраоперационная эхокардиография

АК - аортальный клапан

МК - митральный клапан

ТК - трикуспидальный клапан

ЛЖ - левый желудочек

ПЭО - площадь эффективного отверстия

АР - аортальная рсгургитация

АС - аортальный стеноз

АН - аортальная недостаточность

Основным методом хирургической коррекции пороков аортального клапана является протезирование. Первые описания пороков аортального клапана (АК) относятся к XVII веку. Эра хирургического лечения аортальных пороков началась в 50-х годах нашего столетия о» разработки методов закрытых операций. Однако, период когда делали закрытые операции был кратковременным, т.к. результаты этих операций оказались малоутешительными.

История современных операций на АК в условиях искусственного кровообращения началась в 1960 году. В нашей стране наибольшим опытом хирургического лечения аортальных пороков сердца располагает НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (В.И. Бураковский, Л.А. Бокерия, 1989).

В настоящее время для коррекции этого порока используются механические и биологические протезы сердца. Как для тех, так и для других характерны определённые достоинства и недостатки. В связи с этим, с самого начала операций на клапанах сердца огромную роль для успешного лечения играет выбор оптимального клапана для имплантации. Для оценки и сравнения различных типов протезов были выбраны основные критерии их функционирования.

Должны учитываться следующие показатели:

-гемодинамические характеристики - регургитация, транспротезный пиковый и средний градиенты, характер потока крови - должны быть близки к соответственным качественным и количественным параметрам нативного клапана;

-долговечность (механическая надежность) - обеспечение нормального функционирования имплантированного протеза в течение всей жизни больного;

-тромборезистентность - обеспечение максимальной свободы от тромбоэмболических осложнений, и от осложнений связанных с применением антикоагулянтной терапии; -резистентность к инфекции;

-лёгкость имплантации, обеспечиваемая как конструктивными особенностями протеза, так и возможностью его индивидуального подбора.

Одним из направлений биопротезирования является использование бескаркасных ксеноклапанов и аллоклапанов, которые, по многим современным данным обеспечивают более совершенные потоковые характеристики, по сравнению с каркасными клапанами.

В НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева в 1990 году была возобновлена работа по исследованию и созданию отечественных бескаркасных аллографтов и ксенографтов. Это позволило в 1992 году начать клиническое использование бескаркасных биопротезов в позиции аортального клапана (Цукерман Г.И., Скопин И.И., Муратов P.M. и соав.,1993). Первая операция имплантации аортального аллографта в аортальную позицию выполнена профессором Г.И. Цукерманом в декабре 1992 году.

Уже первые операции показали важность как дооперационной эхокардиографической оценки морфологии клапана и корня аорты, так и оценки функции клапана в различные сроки после операции.

Именно эхокардиографическое исследование позволяет выявить преимущества того или иного клапана и метода имплантации. Ультразвуковое исследование включает в себя грансторакальную(ТТЭ) и трансэзофагеальную эхокардиографию(ТЭЭ), с использованием цветного допплеровского картирования, импульсного и непрерывного допплера и измерений полученных в М-режиме и В-режиме.

Целью настоящего исследования явилась эхокардиографическая оценка результатов использования бескаркасных аллографтов и ксенографтов при протезировании АК. Для её достижения были поставлены следующие задачи:

1. Оценить с помощью эхокардиографии функцию аллографтов и ксенографтов в непосредственном и отдаленном послеоперационном периоде.

2. Изучить влияние бескаркасных графтов на степень гипертрофии левого желудочка.

3. Провести оценку различных эхокардиографических показателей в зависимости от типа графта (аллографт, ксенографт), размера протеза, методики имплантации.

4. Определить эхокардиографические признаки нарушения функции бескаркасных биоклапанов.

Работа была выполнена в рентгенодиагностическом отделе (руководитель - член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор

A.B. Иваницкий), отделении неотложной хирургии приобретенных пороков сердца (руководитель - д.м.н. P.M. Муратов), отделении реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца (руководитель - д.м.н., профессор И.И. Скопин), отделении кардиологии приобретенных пороков сердца (руководитель - д.м.н. Т.Г. Никитина).

Автор выражает глубокую признательность директору НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, академику РАМН JI.A. Бокерия за предоставленную возможность выполнения данной работы и проведения исследований в стенах руководимого им института.

Автор приносит благодарность своим научным руководителям - член-корреспонденту РАМН, д.м.н., профессору A.B. Иваницкому, д.м.н. P.M. Муратову за постоянную и неоценимую помощь и всестороннюю поддержку, а также всем сотрудникам Центра, которые оказывали содействие на различных этапах работы.

Выводы

1. Допплерэхокардиография в комбинации с современными методами эхокардиографического исследования является основным неинвазивным методом оценки функции бескаркасных аллографтов и ксенографтов в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, и позволяет выявить ранние морфологические признаки дисфункции биоклапана.

2. Масса миокарда левого желудочка после имплантации бескаркасных аллографтов и ксенографтов начинает снижаться уже в раннем послеоперационном периоде с улучшением его гемодинамической функции.

3. Величина транспротезного систолического градиента давления на бескаркасных биоклапанах свидетельствует об отсутствии выраженных нарушений гемодинамики и хороших результатах операции. Со временем значения градиентов имеют тенденцию к снижению, более выраженную у аллографтов. Систолический градиент и площадь эффективного отверстия у бескаркасных аллографтов и ксенографтов в аортальной позиции зависят от размера имплантированного протеза.

4. Согласно данным эхокардиографии, субкоронарная методика имплантации бескаркасных аллографтов имеет повышенный риск возникновения аортальной регургитации в отдаленные сроки после операции.

5. Основным видом дисфункции бескаркасных аортальных аллографтов является аортальная недостаточность, которая может быть клапанной (пролапс, утолщение, разрушение створок биоклапана) или параклапанной (дополнительный диастолический поток в полости левого желудочка).

Практические рекомендации

1. В послеоперационном периоде всем пациентам с имплантацией бескаркасных аллографтов и ксенографтов для оценки функции биопротезов необходимо проведение регулярного эхокардиографического исследования. Прекардиальная эхокардиография является основным методом для повторных обследований, если же её проведение не даёт полной информации, необходимо проведение чреспищеводной эхокардиографии.

2. При анализе эхокардиографии после имплантации бескаркасных биопротезов особое внимание следует обращать на контуры стенки аорты. Обнаружение кровотока между слоями стенки при цветном допплеровском картировании дает основание заподозрить несостоятельность швов. При замене аортального клапана аллоаортальными и ксеноаортальными комплексами предпочтение следует отдавать методике имплантации с применением двух линий швов с пришиванием проксимального конца комплекса узловыми швами.

3. Молодым и физически активным пациентам с узким фиброзным кольцом аорты протезирование аортального клапана, более эффективно с использованием бескаркасного аллографта после процедуры расширения корня аорты. При данном виде хирургического вмешательства отсутствует обструкция выводного тракта левого желудочка, транспротезные градиенты значительно ниже, а площадь отверстия клапана больше, чем при протезировании механическими или стентовыми протезами.

4. Перед тем, как решить вопрос об имплантации бескаркасного биопротеза в аортальную позицию, необходимым условием является проведение чреспищеводной эхокардиографии, для точного определения диаметра кольца аорты и выбора размера бескаркасного клапана.

5. Интраоперационная чреспищеводная ЭхоКГ с использованием мультипланового датчика должна являться необходимым условием контроля адекватности выполненной операции.