Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Дополнительная защита клофелином в комплексе анестезиологического обеспечения лапароскопических видеохолецистэктомий

РГБ ОД

' Иа'правах рукописи

Пругов Павел Викторович ■

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЗАЩИТА КЛОФЕЛИНОМ В КОМПЛЕКСЕ

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ВИДЕОХОЛЕЦИСТЭКТОМИЙ

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск, 1999

Работа выполнена в Красноярской медицинской академии

государственной

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук, профессор И.П.Назаров

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор А.К.Ровина

Доктор медицинских наук В.П.Шевченко

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Новосибирский медицинский институт

Защита состоится 1999г. в ^-^асс

на заседании Диссертационного Совета - Д 084.47.01 при .Новосибирском НИИ патологии кровообращения МЗ РФ . (630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15), телефон: 8 - (383) - 2 - 32-35-53.

Автореферат разослан «» _^99 года.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского НИИ патологии кровообращения МЗ РФ.

Учений секретарь Доктор медицинских каух, профессор ь*^ ' В.Н.Обухов

Рш. б^Z О

Список сокращении

АД Артериальное давление

АДд Диастолическое системное артериальное давление

АДс Систолическое системное артериальное давление

АЧП Амплитудно-частотный показатель

ДаИ Диастолический индекс

ДкИ Дикротический индекс

Инсф После инсуффляции

Инт После ларингоскопии и интубации трахеи

ИПП Искусственный пневмоперитонеум

Исх Исходный этап

КН Кора надпочечников

Кон Конец операции

ЛХ Лапароскопическая холецистэктомия

МК Мозговой кровоток

мое Минутный объем сердца

МРЛЖ Механическая работа левого желудочка

опс Общее периферическое сопротивление

ох Открытая холецистэктомия

ПК Печеночный кровоток

ПМ02 Потребность миокарда в кислороде

Прем После премедикации, на операционном столе

РИ Географический индекс

САД Среднее артериальное давление

сгд Системная гемодинамика

СИ Сердечный индекс

тз Трийодтиронин

Т4 Тетрайодтиронин (тироксин)

ТТГ Тиреотропный гормон

УИ Ударный индекс

УО Ударный объем

Хэкт После холецистэктомии

ЧСС Число сердечных сокращений

ЩЖ Щитовидная железа

ЭГ Эндокринный гомеостаз

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: С 1996 года лапароскопические холецистэктомии называют "золотым стандартом" при патологии желчного пузыря, особенно при холелитиазе ( Collet D., 1997), JIX - стандартный метод хирургического вмешательства при не осложненных заболеваниях внепеченочных желчевыводящих путей (Kocher Т., Herzog U., 1996; Kobayashi N., Ishii S., 1996; Vierra M., 1995, Escarce J.J., Bloom B.S., Hillman A.L., 1995). После широкого внедрения в практику лапароскопической малоинвазивной техники наблюдается увеличение числа холецистэктомий (национальные регистры, пациенты программы Medicare) (Nenner R.P., Imperato P.J., 1994; Lasebrink R., Keck H., Raakow R., 1996; Кит C.K., Eypasch E„ Aljaziri A., 1996; Buanes T., Mjaland O., Waage A„ 1995; Ackland M.J., Jolley D.J., Ansari M.Z., 1996), отмечается возрастание эндохирургических вмешательств во многих странах (Ljungqvist О., Thorell A., Gutniak M., 1996). С увеличением числа ЛХ интерес анестезиологов к проблеме анестезии при лапароскопических операциях возрастает (Verardo T., Baracco Е., Ottonello M., 1997).

Лапароскопические холецистэктомии являются серьезным вмешательством и требуют соответствующего анестезиологического обеспечения, внимания при проведении, соблюдения всех требований и правил хирургии (Naude G.P., Ryan М.К., Pianim N.A.,1996; Cunningham A., 1994; Wallace D.H., O'Dwyer P.J., 1996). Также важно, что отмечается значимый процент осложнений, не имеющий тенденции к снижению при накоплении опыта ЛХ и при условии достаточности технического o6ecne4ennH(Tsuge H., Orita К., Hamazaki К., Mori M., 1995; Kane R.L., Lurie N., Borbas С., 1995).

Несмотря на меньшее хирургическое воздействие, лапароскопические холецистэктомии сопровождаются существенными стрессорными реакциями (Naude G.P., Ryan М.К., Pianim N.A., 1996; Bolufer Cano J.M., Delgado A.S., 1995; Eleftheriadis E., Kotzampassi К., Botsios D., Tzartinoglou E., 1996; Firilas A., Duke B.E., Max M.H., 1996; Rishimani A.S., Gautam S.C., 1996; Varrassi G., Panella L., Piroli A., Marinangeli F., 1994). Высокий уровень нейроэндокринной напряженности, выраженные сдвиги гемодинамики, комплексные расстройства в деятельности различных органов и систем - вот суть реакции организма на агрессию, к которой, без сомнения, относится и лапароскопическое оперативное вмешательство (В.А.Гологорский, Т.Ф.Гриненко, Л.Д.Макарова, 1988; Koivusalo A.M., Kellokumpu I., Scheinin M., Tikkanen I., 1996).

С этих позиций, в качестве вегетостабилизиругащего препарата возможно использование клофелина (клонидина, катапрессана), уменьшающего гиперергические стрессовые реакции через адренергические механизмы. (Э.Б. Нисимов, Ю.И. Исаев, 1993; Roberts Thomson I.C., Jonsson J.R., Frewin D.B., 1994). Являясь центральным а2-адреномиметиком, клофелин возбуждает пресинаптические тормозные адренорецепторы и блокирует высвобождение медиаторов нервными окончаниями, тормозит адренергическую и холинергическую передачу возбуждения (В.В. Рафинов,

1992; Quintin L., Bouilloc X., Butin E., Bayon M.C., 1996), уменьшает проявления болевого синдрома (Canver С.С., Pilli G., 1996), в комплексе многокомпонентной общей анестезии устраняет неблагоприятные гемодинамические и эндокринные реакции (H.A. Осипова, Ю.Д. Игнатов, М.С. Ветшева, 1989).

Цель работы: Теоретически обосновать, разработать методику и определить эффективность применения клофелина в качестве вегетостабилизирующего препарата для создания дополнительной антистрессорной нейровегетативной защиты в комплексе

анестезиологического обеспечения лапароскопических

видеохолецистэктомий.

Задачи исследования:

1. Определить эффективность и внедрить в практику методику дополнительной защиты клофелином при проведении лапароскопических видеохолецистэктомий.

2. Изучить действие операционной травмы и других неблагоприятных факторов на состояние системной гемодинамики при проведении лапароскопических видеохолецистэктомий в условиях анестезии с использованием дополнительной защиты клофелином и без нее.

3. Оценить изменение регионального кровотока головного мозга и печени, возникающие у больных при лапароскопических видеохолецистэктомиях на фоне анестезии с клофелином.

4. Оценить изменение эндокринного гомеостаза у оперированных больных при включении в премедикацию клофелина.

Научная новизна: Впервые проведено изучение эффективности использования клофелина в качестве средства для дополнительной нейровегетативной защиты при проведении лапароскопических видеохолецистэктомий, исследованы изменения системной и региональной гемодинамики, некоторых показателей эндокринного гомеостаза в указанных условиях.

Проведенные исследования позволили разработать простую и безопасную методику стресс-протекции клофелином для использования в клинической практике. На основании исследований установлено, что дополнительная защита клофелином способствует улучшению системного и регионального кровообращения, предупреждает чрезмерную активацию адаптационно-компенсаторных механизмов, коры надпочечников и щитовидной железы.

Данные, полученные в результате исследований, позволяют обосновать использование клофелина в указанных условиях. Предложенная методика дополнительной защиты клофелином не вызывает депрессии кровообращения, в достаточной мере мобилизует защитные силы организма, тормозит, но не угнетает полностью (в пределах эустресса) ответные реакции на операционную травму и другие агрессорные воздействия.

Практическая значимость: Результаты работы вооружают практических врачей методикой дополнительной защиты от хирургических стресс-факторов. Использование методики дополнительной защиты клофелином предупреждает развитие чрезмерных стрессорных реакций, излишнюю активацию вегетативной системы, что позволяет избежать выраженных функциональных, гуморальных и гемодинамических расстройств у больных в предоперационном периоде, во время и после операции.

Предлагаемая методика эффективна, не требует сложного специального оборудования, дополнительного финансирования, проста в использовании, позволяет улучшить результаты лечения при лапароскопических видеохолецистэктомиях.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Проведение лапароскопических видеохолецистэктомий связано с возникновением значимых стрессорных реакций. Гемодинамические и системные изменения, возникающие в ответ на действие операционной травмы и иных неблагоприятных факторов до и во время вмешательства, требуют проведения адекватной анестезии и полноценной защиты.

2. Современные методы анестезии не всегда эффективно предупреждают организм пациента от стрессорных факторов, действующих при проведении лапароскопических видеохолецистэктомий. Использование метода дополнительной антистрессорной защиты клофелином позволяет оптимизировать анестезию и избежать развития чрезмерной стрессорной реакции, смягчить стрессорный ответ на действующие агрессорные факторы при лапароскопических видеохолецистэктомиях.

3. Метод дополнительной антистрессорной защиты предупреждает неблагоприятные изменения системной и региональной гемодинамики, не сопровождается чрезмерной активацией коры надпочечников и щитовидной железы, способствует оптимизации стресс-ответа.

Реализация работы:

Методика дополнительной защиты клофелином одобрена Красноярской государственной медицинской академией и Врачебно-санитарной службой Красноярской железной дороги. Дано 3 акта о внедрении по теме работы.

Предложенная методика используется в работе анестезиологического и хирургического отделения Дорожной больницы станции Красноярск. Полученные теоретические и практические данные используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии №1 КрасГМА.

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии Красноярской государственной медицинской академии - май 1999; на международной конференции по гомеостазу - г. Красноярск, март 1997; конференции по вопросам профилактики, диагностики и лечения артериальных и венозных тромбозов - г. Железногорск, 1998; на 10-м международном симпозиуме «Реконструкция гомеостаза» - г. Красноярск, март 1998 г.

Структура диссертации: Работа состоит из введения, V глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и изложена на 149 страницах машинописного текста. В работу включено 12 таблиц и 18 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал п методы исследования: Проведено изучение гемодинамических трендов, показателей системной гемодинамики, сердечного ритма, показателей мозгового и печеночного кровотока, эндокринного гомеостаза у 112 больных с патологией желчного пузыря и желчевыводящих путей. Показатели изучены в динамике - до операции и на основных этапах операции.

Исследуемую группу составили 55 больных, получавших в премедикации дополнительную стресс-протекторную защиту клофелином. Контрольную группу составили 57 больных, у которых дополнительную защиту не проводили.

Среди оперированных больных все женщины - 100%. Средний возраст больных в контрольной группе составил 43.0+1.3 года, исследуемой -44,2±2.1 года. Распределение больных по возрастным группам идентично.

Характер патологии в обеих группах одинаков,- желчно каменная болезнь, проведенное оперативное вмешательство во всех случаях -лапароскопическая видеохолецистэктомия. Все больные оперированы в плановом порядке, после соответствующей предоперационной подготовки и проведения диагностических мероприятий, не имели выраженной сопутствующей патологии, риск вмешательства по ASA 1-Й.

Медикаментозная подготовка перед операцией на ночь включала в себя назначение снотворных и транквилизаторов (ноксирон, диазепам) в общепринятых дозировках.

В контрольной группе перед операцией, за 30 минут до ее начала, больным проводилась премедикация, включавшая в себя атропина сульфат (0.1%-1.0, 15 мкг/кг), промедол (2%-1.0, 285 мкг/кг), димедрол (1%-1.0, 140 мкг/кг) внутримышечно.

Для индукции использовали тиопентал натрия 400-600 мг (5-8 мг/кг), фентанил (2мкг/кг). Миоплегию проводили введением ардуана (2-4 мг, 35-45 мкг/кг), непосредственно перед интубацией - дитилин (200 мг, 3-3.5 мг/кг). После индукции и ларингоскопии производили интубацию трахеи, перевод больного на автоматическую ИВЛ закисно-кислородной смесью. Поддержание анестезии - болюсные введения фентанила (0.005%-4.0 мл, 2-3 мкг/кг), фторотан (0.8-1.5 об.%). Во время анестезии проводили инфузионную терапию в периферическую вену изотоническими растворами в объеме до 800 мл, что составило 12-15 мл на кг массы тела больного. Во время вмешательства для контроля за состоянием больного, мониторирования и обеспечения анестезиологического пособия использовалось анестезиологическое оборудование Datex, Siemens.

После обеспечения доступа в брюшную полость по соответствующей стандартной методике проводилось создание ИПП путем инсуффляции углекислого газа с постоянным давлением в брюшной полости равным 14-16 мм.рт.ст . Оперативная техника включала в себя введение соответствующих манипуляторов и выполнение приемов по выделению желчного пузыря, обработке ложа и выполнению манипуляций на тубулярных структурах. После холецистэктомии проводилась десуффляция газа из брюшной полости, ушивание операционных ран.

Пробуждение больных происходило на операционном столе после операции. По достижении адекватного спонтанного дыхания и восстановления миотонуса больных экстубировали, в сознании, при адекватном спонтанном дыхании, стабильных показателях системной гемодинамики переводили после операции в отделение интенсивной терапии.

В исследуемой группе проводилась аналогичная предоперационная подготовка. За 30 минут до предстоящего вмешательства проводилась премедикация по схеме: атропина сульфат (0.1%-1.0, 15 мкг/кг), промедол (2%-1.0, 285 мкг/кг), димедрол (1%-1.0, 140 мкг/кг) и, в качестве дополнительного стресс-протекторного препарата, клофелин (0.01%-1.0, 1.5 мкг/кг).

Принцип используемой нами методики заключается в дополнительном применении клофелина как вегетостабилизирующего препарата, реализующего свои стресс-протекторные эффекты посредством центрального действия. При проведении дополнительной стресс-протекции учитывали общепринятые показания и противопоказания к клофелину.

Исследование основных показателей системной гемодинамики проводили по методу интегральной реографии тела (ИРГТ) по Тищенко М.И. Исследование показателей кардиоинтервалограммы проводили по методу Р.М.Баевского. Определяли числовые характеристики вариационной пульсограммы - Моду (Мо), амплитуду моды (АМо),индекс напряжения (ИН).

Исследование показателей мозгового кровотока проводили методом реоэнцефалографии по стандартной методике с билатеральным расположением электродов. Проведено исследование изменения основных параметров печеночного кровотока методом реографии. Исследовали реографический индекс (РИ), амплитудно-частотный показатель (АЧП), дикротический (ДкИ) и диастолический индексы (ДаИ)

Для оценки эндокринного гомеостаза определяли содержание в сыворотке периферической крови ТТГ, ТЗ, Т4, кортизола. Исследование содержания указанных гормонов проводили радиоиммунным методом.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Основным содержанием данной работы явилось изучение гемодинамической картины и оценка изменений эндокринного гомеостаза у пациентов, оперированных в плановом порядке по поводу желчно-каменной болезни лапароскопическим методом с созданием ИПП с положительным давлением в брюшной полости 14-16 мм.рт.ст. при использовании стандартной анестезиологической схемы, и в условиях применения в качестве вегетостабилизирующего препарата клофелина с целью создания дополнительной анестезиологической защиты.

Исследование гемодинамических трендов АД и ЧСС показало, что перед операцией происходит увеличение АДс и ЧСС на 4.6% и 14.7%, что является следствием предоперационной стрессорной реакции. В дальнейшем, ларингоскопия и интубация трахеи вызывают повышение АДс и АДд, ЧСС повышается на 22.9% от исходных значений, что свидетельствует о существенной реакции организма на стрессорное воздействие и изменениях системной гемодинамики. Введение газа в брюшную полость - создание ИПП -сопровождается снижением АД , вместе с тем ЧСС остается на достаточно высоких значениях (18.2-19.3% выше). Во время операции, на этапах выделения и работы на тубулярных структурах АД существенно не изменяется, равно как и ЧСС. На основной момент операции -холецистэктомию - показатель ЧСС на 19.4% выше исходного уровня.

После снятия ИПП - десуффляции в конце операции отмечается повышение АД при неизменных показателях ЧСС. В конце операции и после операции показатели АД и ЧСС восстанавливают свои дооперационные значения.

Включение клофелина в премедикацию позволило уменьшить проявление предоперационной стрессовой реакции - гемодинамические показатели АД не изменяются, ЧСС возрастает, но существенно меньше - на 8.1%. Дополнительная антистрессорная защита позволила избежать проявлений тахикардии и артериальной гипертензии во время ларингоскопии и интубации трахеи. Значения АД и ЧСС остаются неизменными, в то же время на последующих этапах не отмечаются проявлений гипотензии или иных признаков депрессии сердечно-сосудистой деятельности. Введение газа в брюшную полость - ИПП - также вело к некоторому снижению АД, но не сопровождалось тахикардией. Во время операции показатели АД и ЧСС остаются стабильными. Значения указанных параметров гемодинамики изменяются в пределах 12.6-12.8% (выше исходных). Во время холецистэктомии АД не увеличивается, ЧСС остается на прежнем уровне. После снятия ИПП - десуффляции - артериальное давление восстанавливается на прежнем уровне, до создания ИПП. После операции АД и ЧСС стабильны, отмечается восстановление дооперационного уровня.

Исследования показывают, что изменение линий трендов также сопровождается значимыми изменениями показателей системной гемодинамики. Без использования дополнительной защиты, с применением стандартной премедикации предоперационная стрессовая ситуация

проявляется возрастанием уровня САД, стабильность показателей МОС, СИ сопровождается уменьшением УО и УИ, но незначительным, при имеющемся компенсаторном повышении ЧСС и увеличении ПМ02 (табл.1). Показатели ОПС и МРЛЖ изменяются несущественно.

Таблица 1. Изменение основных показателей системной гемодинамики в контрольной группе(М, ±ш, *-р<0.05 - по сравнению с первым этапом)

Этап САД ЧСС УО УИ МОС СИ ОПС ПМ02 МРЛЖ

Исх 100,3 80,4 63,9 35,8 5129,0 2877,0 1621,4 10654,1 6999,9

±1,9 ±1,2 ±2,4 ±1,4 ±202,4 ±116,9 ±72,4 ±239,9 ±305,7

Прем 106,4 93,0 53,5 30,0 4928,2 2759,2 1792,7 13296,8 7167,3

±2,2* ±2,0* ±2,5* ±1,4* ±211,6 ±117,2 ±74,9 ±325,0* ±361,5

Инт 110,0 102,0 45,1 25,2 4587,3 2561,4 1976,0 14746,9 6882,5

±2,8* ±1,7* ±1,7* ±0,9* ±179,7* ±90,9* ±80,7* ±417,4* ±323,0

Инсф 100,7 99,7 42,1 23,6 4171,7 2332,8 2018,8 13050,5 5775,9

±2,2 ±1,9* ±2,1* ±1,1* ±196,2* +106,7* +91,1* ±370,3* ±339,7*

Хэкт 99,5 98,1 42,7 23,9 4158,6 2323,0 2017,6 12493,0 5689,9

±1,9 ±1,7* ±2,4* ±1,3* ±221,8* ±118,3* ±93,9* ±298,5* ±364,7*

Кон 102,9 97,7 44,6 25,0 4301,6 2407,0 1993,3 13081,9 6061,3

±2,0 ±1,8* ±2,2* ±1,3* ±183,7* ±102,9* ±91,8* ±328,3* ±312,6*

Ларингоскопия и интубация трахеи без использования дополнительной защиты сопровождается увеличением уровня САД на 9.71%. Наблюдается снижение УО на 26.5%, УИ на 29.7% при повышении ЧСС на 26.9%, что позволяет поддерживать значения МОС и СИ ниже на 10.6% и 11.0% от исходного уровня. Снижение УО и УИ сопровождалось возрастанием ПМ02 на 38.4%. Показатели ОПС на данном этапе возрастают на 21.9%. В целом происходящие изменения характеризуют стрессорный характер, причем изменение гемодинамической картины происходит по стрессорному, нерациональному пути, т.е. когда сердечный выброс поддерживается компенсаторным возрастанием ЧСС при уменьшении значения УО и УИ, что требует дополнительных затрат сердца. Кроме того, особенно неблагоприятным моментом является возрастание в этой ситуации показателей ОПС, что создает предпосылки для неблагоприятных изменений периферического

кровообращения, микроциркуляции.

После создания ИПП отмечается снижение УО на 34.1%, сопровождающееся некоторой компенсаторной тахикардией (повышение ЧСС до 24.0%), возрастанием ОПС (24.5%). Нагрузка на сердечно-сосудистую систему в этих условиях возрастает, что проявляется высоким уровнем ПМ02 (22.5%). В целом, эффективная механическая работа уменьшается, что находит отражение в снижении МРЛЖ (17.5%).

Происходящее под воздействием операционных факторов уменьшение УО, несмотря на существенное увеличение ЧСС, ведет к снижению таких производных показателей, как артериальное давление (АДс, АДд, САД), МОС, СИ и УИ.

Вследствие возрастания действия стрессорных факторов и как ответ на редукцию сердечного выброса происходит компенсаторное увеличение ЧСС. Поддержание МОС и СИ "закрепляется", кроме компенсаторного возрастания ЧСС, возрастанием ОПС.

Показатели гемодинамики в дальнейшем, после создания ИПП, на последующих этапах - выделения, работы на тубулярных структурах изменяются в меньшей степени. Наблюдается изменение гемодинамической картины, происходящее в пределах допустимых компенсаторных изменений. Во время холецистэктомии показатели СГД изменяются в целом незначительно, но на фоне общей картины стрессорной перестройки гемодинамики, сердечнососудистой деятельности.

Во время работы на тубулярных структурах и при выделении желчного пузыря и далее отмечается снижение МОС и , соответственно, СИ. Наблюдается возрастание показателей ПМ02. В динамике - от исходного уровня, после ларингоскопии и интубации трахеи, создания ИПП и далее - отмечается возрастание ОПС, что при снижении УО и МОС, возрастании ЧСС, неблагоприятно, характеризует усугубление стрессового вида происходящих изменений гемодинамики.

Следует отметить, что после вмешательства, когда происходит снятие отрицательного действия ИПП, уменьшение воздействия со стороны зоны хирургического интереса, изменения в гемодинамической картине, характеризующие действие стресс-факторов остаются. Прежде всего отмечаются сниженные значения УО, МОС, УИ, СИ при повышенных значениях ЧСС, ОПС и ПМ02, что отражает состояние послеоперационного стресса.

При включении клофелина в премедикацию уровень САД (табл.2) не повышался, что в сравнении с контрольной группой, где дополнительной защиты не проводилось, составило разность в 6.1%. Увеличение ЧСС также происходило в меньшей степени (7.7%). Изменение УО не отмечено, соответственно показатели МОС, СИ, ОПС, ПМ02 и МРЛЖ не изменялись в сравнении с исходным уровнем.

В ответ на ларингоскопию и интубацию трахеи УО снижался при возрастании ЧСС, но при неизменном значении МОС. Показатели ОПС, ПМ02 и МРЛЖ на данных этапах не изменялись, что свидетельствует о благоприятном вегетостабилизирующем действии клофелина. Интубация снижала УО на 15.2%, УИ на 14.9%. После инсуффляции не происходило дальнейшего снижения УО и УИ, значения У О были ниже исходного уровня на 17.8%, УИ на 17.7%, оставаясь неизменными на этапе холецистэктомии. После операции происходило некоторое увеличение УО до 15.2% и УИ до 15.1% по сравнению с предыдущим этапом.

Предел изменений МОС и СИ на этапах исследования был незначительным, что позволяет говорить о стабильности показателей МОС и СИ в исследуемой группе, при использовании премедикации с дополнительной нейровегетативной защитой клофелином.

В сравнении с контрольной группой, изменение показателей в

исследуемой группе было менее выраженным. Характер изменений показателей системной гемодинамики в исследуемой группе говорит, что наибольшие изменения происходят на этапе инсуффляции, что следует связывать с созданием ИПП. Однако следует сказать, что при этом стрессорный характер изменений в исследуемой группе не так выражен, как в контрольной. В частности, уменьшение УО и УИ происходит в меньшей степени, незначительное изменение МОС и СИ происходит в пределах, позволяющих говорить о стабильности этих параметров. Также наблюдается меньшее увеличение ЧСС, не отмечается увеличения ОПС. То есть изменение гемодинамической ситуации происходит при вполне удовлетворительных условиях, носит компенсаторный характер.

Таблица 2. Изменение основных показателен системной гемодинамики в

Этап САД ЧСС УО УИ МОС СИ ОПС ПМ02 МРЛЖ

Исх 99,9 79,1 64,3 36,4 5054,2 2861,9 1614,6 10447,3 6844,4

+2,3 ±1,4 ±1,8 ±1,0 ±132,5 ±78,8 ±65,5 ±282,9 ±209,7

Прем 99,7 85,2 59,6 33,8 5051,3 2864,9 1620,5 11153,5 6851,7

±2,0 ±1,3* ±2,2 ±1,3 ±170,4 ±104,3 ±64,2 ±271,7 ±278,5

Инт 101,1 94,1 54,5 31,0 5105,9 2901,1 1651,7 12551,7 7029,8

±1,9 ±1,5* ±2,4* ±1,5* ±221,5 ±136,6 ±78,3 ±299,7* ±360,0

Инсф 96,1 90,9 52,8 29,9 4767,7 2701,5 1705,3 11227,0 6223,8

±1,9 + 1,6* ±2,5* ±1,5* ±215,7 ±125,4 ±102,4 ±271,1 +309,8

Хэкт 93,8 90,1 52,9 29,9 4759,7 2695,3 1650,0 11005,8 6059,0

±1,4* ±1,3* ±2,2* ±1,3* ±206,8 ±120,7 ±78,5 ±210,8 ±260,6

Кон 98,1 85,8 54,5 30,9 4663,3 2640,8 1727,9 11102,8 6211,0

±1,5 ±1,4* ±1,8* +1,1* ±154,6 ±91,3 ±67,1 ±269,2 +217,4*

Без использования клофелина, в стандартных условиях анестезии после премедикации и после интубации происходит незначительное недостоверное снижение амплитуды моды (АМо) и индекса напряженности (ИН). Снижение АМо и ИН в исследуемой группе, где защита проводилась, говорит о меньшей напряженности регуляторных систем при использовании клофелина в качестве средства для дополнительной защиты.

Реакции системной гемодинамики призваны к обеспечению адекватного системного кровообращения в условиях действия стресс-факторов. Поддержание на требуемом уровне системного кровотока должно обеспечить потребности регионального кровотока, поддержание адекватной перфузии органов и тканей, для чего нами проведена оценка изменений регионального кровотока.

После премедикации не наблюдается изменений показателей регионального кровообращения - РИ, АЧП - что говорит о достаточности "системных ресурсов" и адекватности местных регуляторных механизмов (рис.1). Однако, в дальнейшем, по мере возрастания действия на организм стрессовых факторов, отмечается изменение показателей МК, что проявлялось

снижением РИ и АЧП. Так, после ларингоскопии и интубации трахеи происходит снижение РИ и АЧП на 22.3% и 33.5% соответственно. После создания ИПП отмечается дальнейшее снижение РИ на 28.6%, АЧП на 40.5%, что происходит одновременно со снижением МОС на 18.7%. Следует сказать, что данное снижение показателей РИ и АЧП и, следовательно, уменьшение кровообращения в указанном регионе (мозговой кровоток) не носит "фатального" характера, региональная гемодинамика вполне компенсирована. Но такое снижение отражает в целом реакцию кровотока, требует внимания в случае возможных осложнений и повышенного риска вмешательства.

Динамика РИ в контрольной и исследуемой группах

Динамика АЧП в контролыюП п исследуемой группах

И с х Прем Инт И неф Хэкт Кон

Рисунок 1. Сравнение изменения РИ и АЧП в контрольной и исследуемой группах (МК, *- р<0.05)

В процессе операции показатели РИ и АЧП не изменяются существенно, но остаются на указанном, после создания ИПП уровне, не имея тенденции к повышению. Восстановление же исходных значений РИ и АЧП происходит лишь после снятия ИПП, в конце операции, но и там все же ниже исходных значений на 18.9% и 27.9% соответственно.

Показатели тонуса сосудов (ДкИ и ДаИ) не изменяются существенно в ходе вмешательства, что позволяет говорить об их стабильности. Вместе с тем, следует сказать, что на этапах выделения, работы на тубулярных структурах,

холецистэктомии имеется некоторая тенденция к снижению ДкИ и ДаИ, что характеризует вероятное снижение тонуса сосудов на этих этапах операции.

Возможное снижение показателей регионального кровообращения особенно следует учитывать при состоянии некомпенсированной гиповолёмии, значительном снижении сердечного выброса, в случаях сопутствующей патологии и у пациентов с высоким риском, пожилого и старческого возраста, что может иметь место и в случаях недостаточной анестезиологической защиты.

В случаях использования клофелина показатели МК остаются относительно неизменными на всех этапах вмешательства. Это обстоятельство следует связывать с тем, что обеспечивается стабильный сердечный выброс, не отмечается тенденции к его снижению, даже незначительному, что имеет место без проведения дополнительной защиты.

Динамика обеих индексов (ДкИ и ДаИ) также не выражена. В целом, тенденция изменений здесь аналогична таковым в контрольной группе, т.е. отмечается аналогичное снижение линий индексов после создания ИПП и последующее восстановление - возрастание после десуффляции. Следовательно, тонус сосудов в указанном регионе не изменяется существенно и можно говорить об отсутствии значимых изменений этих показателей.

Результаты исследований показывают, что имеются изменения МК, которые отражают стрессорную реакцию. В критических случаях снижение МК может иметь клиническое значение и требует внимательного отношения. Использование дополнительной стресс-протекторной защиты клофелином позволяет предупредить развитие неблагоприятных стрессорных гиперреакций и создает предпосылки для достаточного обеспечения регионального МК, не внося явно, вместе с тем, декомпенсирующих моментов.

Без использования клофелина происходит снижение печеночого кровотока (рис.2). После премедикации происходит снижение РИ на 30.7%, АЧП - на 36.5% относительно исходного уровня. Индукция, ларингоскопия и интубация трахеи вызывают снижение РИ на 51.3%, АЧП ниже на 59.4%. Значения РИ также ниже исходных и после операции - на 67.2%, АЧП- на 70.9% относительно первого этапа исследований, что свидетельствует о снижении кровотока в бассейне воротной вены и печеночной артерии в предоперационном периоде, после интубации и после операции. При включении клофелина в премедикацию снижения РИ не наблюдается, его изменение недостоверно. После интубации снижение РИ есть, на 47.8% относительно исходных значений. В конце операции значение РИ также ниже на 55.4%, однако в сравнении с контрольной группой менее выражено.

Изменение объемного кровотока после премедикации в исследуемой группе не отмечается, но после интубации наблюдается снижение АЧП на 52.2%, в конце операции-на 55.4%.

Изменение показателей ДкИ и ДаИ в исследуемой и контрольной группах недостоверны, не характеризуют значимое изменение сосудистого тонуса.

Следует отметить, что включение в основную анестезиологическую схему клофелина не вызывало нестабильности гемодинамики, депрессии показателей. Напротив, в группе с клофелином отмечаются более стабильные значения ударного и сердечного выбросов, меньшее компенсаторное увеличение ЧСС, нет тенденции к возрастанию ОПС в ходе вмешательства, и, на этом фоне, снижение регионального кровотока (МК и ПК) менее выражено.

Динамика РII в контрольной и исследуемой группах

1,2 1

0,8 0,6 0,4 0,2

■и

1 г

в 1

вщ

в ■¡И1

□ КГ

□ ИГ

Исх

Прем

Инт

Кон

Динамика АЧП в контрольной и исследуемой группах

0,0 I 6 0.0 I 4 0,0 1 2

0,004 0,002

*

* •

1 ГдЕтацЩ! « ЁЙШН

Нй ,1 ■

□ КГ

виг

Исх

Прем

Инт

Кон

Рисунок 2. Сравнение изменения РИ и АЧП в контрольной и исследуемой

группах (ПК, *- р<0.05)

После проведения стандартной премедикации в контрольной группе перед операцией отмечаются возрастание концентраций гормонов КН и ЩЖ: ТТГ на 27%, ТЗ - на 9% при снижении содержания Т4 на 24%, что говорит о возникновении стрессовой реакции ЩЖ (табл.3). Повышение концентрации кортизола на 35% в сравнении с исходным уровнем также говорит об активации КН, причем содержание кортизола на этом этапе превышает границы нормы и показывает значимую активацию стрессорных механизмов в предоперационном периоде.

На 3 этапе - после интубации - отмечается дальнейшее увеличение содержания ТТГ и ТЗ - на 32% и 21% соответственно, сравнивая с исходным уровнем. Содержание Т4 снижается на 39 % при одновременном возрастании концентрации кортизола (выше на 46% исходного уровня).

Анализируя изменения в группах следует отметить стрессовую направленность и существенную активацию эндокринных стрессорных механизмов как после премедикации, так и в ответ на ларингоскопию и интубацию трахеи.

В условиях дополнительной защиты клофелином в исследуемой группе после премедикации, на операционном столе наблюдается возрастание концентраций ТТГ, ТЗ на 24% и 7%, снижение Т4 на 24% (табл.4). Увеличение концентрации кортизола отмечается на 33%. Как и в контрольной группе содержание кортизола выше границ нормы, однако возрастание меньше в процентном отношении.

Таблица 3. Изменение концентрации гормонов ЩЖ и КН в контрольной _группе(М, ±т, *-р<0.05 - по сравнению с первым этапом)_

Показатель Но эма Исх Прем Инт

ТТГ 0,170 4,050 2,833 ±0,133 3,500 ±0,165* 3,583 ±0,158*

ТЗ 1,200 2,800 1,923 ±0,009 2,093 ±0,016* 2,336 ±0,016*

Т4 60,000 160,000 126,714 ±0,421 95,714 ±0,714* 77,571 +0,528*

Кортизол 190,000 750,000 586,143 ±2,931 793,714 ±2,514* 853,429 ±7,400*

После интубации отмечено возрастание ТТГ на 26%. ТЗ на 17%, снижение Т4 на 38%. Концентрация кортизола увеличивается на 44%. Обращает на себя внимание снижение уровня Т4 при одновременном возрастании уровней ТЗ, ТТГ в обеих группах после премедикации и после интубации, что следует понимать как изменения, характеризующие гиперергическую стрессорную реакцию ЩЖ. Также отмечается высокие уровни содержания ТТГ и кортизола в группах, причем имеется возрастание концентраций указанных параметров эндокринного гомеостаза выше границ норм, что характеризует активацию КН в ответ на действующие стресс-факторы после премедикации - доставки в операционную.

Таблица 4. Изменение концентрации гормонов ЩЖ и КН в исследуемой _группе(М, ±т, *-р<0.05 - по сравнению с первым этапом)_

Показатель Но1 ->ма Исх Прем Инт

ТТГ 0,170 4,050 2,633 ±0,087 3,333 ±0,133* 3,467 ±0,133*

ТЗ 1,200 2,800 1,929 ±0,009 2,060 ±0,017* 2,247 ±0,035*

Т4 60,000 160,000 127,714 ±0,778 97,143 ±0,800* 78,714 ±0,944*

Кортизол 190,000 750,000 579,143 +2,807 773,000 ±8,062* 833,429 ±10,158*

Вводный наркоз, ларингоскопия и интубация трахеи вызывали дальнейшее развитие стрессорной реакции, что выражалось в увеличении содержания ТТГ, ТЗ, кортизола, снижении Т4.

Приведенные выше данные свидетельствуют о наличии значимых изменений эндокринного гомеостаза в обеих группах. Отмечается, что характер изменения в группах одинаков на этапах исследования и имеет одинаковую направленность - наблюдается активация стрессорных механизмов в ответ на действующие стресс-факторы. Однако, выраженность изменений в группе с дополнительной защитой клофелином несколько меньше.

Вмешательства на верхнем этаже брюшной полости сопровождаются выраженной болевой импульсацией и последующими изменениями в организме. Уменьшение патологического действия со стороны операционного поля путем использования малоинвазивной хирургической техники позволяет как бы «уменьшить острогу проблемы». Считается, что лапароскопические вмешательства сопровождаются меньшей травматичностью, вызывают меньший стресс и активацию защитных сил.

Однако данные литературы и результаты собственных исследований говорят о существенных изменениях в организме при проведении ЛХ. Общий ответ на проводимое вмешательство остается значимым. Кроме того, любая хирургическая агрессия вызывает комплексные расстройства в деятельности различных органов и систем, что ставит под сомнение «малоинвазивность» лапароскопических холецистэктомий с физиологических позиций.

Проведение ЛХ сопровождается болевой импульсацией, требующей адекватной анестезии и проведения анестезиологической защиты. Отрицательное воздействие оказывает состояние психоэмоционального предоперационного стресса. Создание ИПП ведет к изменен™ гемодинамической ситуации, создает предпосылки для нарушения кровообращения. Привлечение ресурсов организма для развития комплекса адаптационно-компенсаторных реакций в условиях неадекватного анестезиологического обеспечения отрицательно скажется на всех результатах «работы по исцелению больного», будет отражаться на его состоянии и после операции. Следует особо отметить важность достаточности базовой анестезии.

Дополнительная защита клофелином позволила уменьшить предоперационное напряжение, ответ на ларингоскопию и интубацию трахеи, предотвращала неблагоприятные изменения гемодинамики во время вмешательства.

Адекватная активация компенсаторно-адаптационных механизмов, защитных стрессорных систем позволяют адаптировать организм больного к проявлению хирургической агрессии, неблагоприятным хирургическим и анестезиологическим факторам, действующим на организм больного во время вмешательства, мобилизовать имеющиеся ресурсы для обеспечения репаративных и восстановительных процессов в послеоперационном периоде, в постагрессивную фазу. Поэтому включение клофелина с целью дополнительной защиты во время вмешательства следует считать целесообразным, позволяющим проводить эффективную защиту от неблагоприятных воздействий.

выводы.

1. Разработанный метод дополнительной защиты клофелином эффективен, не имеет негативных проявлений при клиническом применении, позволяет проводить полноценную адекватную анестезиологическую защиту от неблагоприятных воздействий при проведении лапароскопических видеохолецистэктомий.

2. Дополнительная защита клофелином при лапароскопических видеохолецистэктомиях позволяет избежать неблагоприятных изменений системной гемодинамики, предупреждает развитие нежелательных стрессорных изменений, позволяет адаптировать системное кровообращение к операционным ситуациям, не создает условий для декомпенсации системного кровотока.

3. Дополнительная защита клофелином при лапароскопических видеохолецистэктомиях создает условия для стабилизации регионального кровообращения головного мозга и печени.

4. Включение клофелина в премедикацию как вегетостабилизирующего препарата позволяет предупредить развитие гиперреакции коры надпочечников и щитовидной железы, чрезмерную активацию и стрессорное напряжение эндокринного гомеостаза оперированных больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение клофелина в анестезиологической практике производиться с учетом общепринятых показаний и противопоказаний к указанному препарату.

Относительными противопоказаниями к применению клофелина являются выраженная гипотония, гиповолемия и декомпенсация системного кровообращения. Кроме того, клофелин следует применять с особенным вниманием у пациентов с тяжелыми изменениями церебральных сосудов и больных с депрессиями, выраженной сопутствующей патологией.

2. Нельзя полностью исключить развитие постуральных реакций при использовании указанной премедикации, что требует доставки больных в операционную на каталке. В случаях возникновения артериальной гипотонии рекомендуется проведение инфузионной терапии, дополнительное введение прессорных препаратов (мезатон, эфедрин в небольших дозировках), при необходимости - дополнительное введение преднизолона (15-30 мг).

3. Использование клофелина в качестве дополнительного вегетостабилизирующего препарата не исключает проведения адекватной анестезии, применения обезболивающих препаратов и анестетиков, необходимости клинического наблюдения за больным до и во время вмешательства. Следует осторожно назначать гипотензивные препараты и их сочетания, так как нельзя исключить потенициирование действия вазоактивных препаратов, особенно при использовании их высоких доз.

4. При проведении лапароскопических видеохолецистэктомий следует проводить постоянный контроль за показателями АД, ЧСС, параметрами вентиляции, особенно при создании искусственного пневмоперитонеума.

Повышение пикового . давления на вдохе выше 25 мм.рт.ст. создает

предпосылки для нарушения сердечно-сосудистой деятельности, что, в свою

очередь, дискредитирует эффект мероприятий по защите пациента.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. П.В.Пругов, Е.В.Волошенко, А.ВЛницкий Изучение стресс-реакции и показателей системной гемодинамики у больных желчно-каменной болезнью при проведении анестезиологического пособия при плановых лапароскопических видеохолецистэктомияхУ/Сб.научн. работ, посвященных 100-летию Дорожной больницы ст.Красноярск.-Красноярск,1996.-с.61-62.

2. Мругоп П.В. Стресс-реакции при проведении анестезии с нейровегетативной защитой клофелином// Сб.науч.работ IV Научно-практической конференции хирургов , проведенной Федеральным

. Управлением медико-биологических и экстремальных проблем при Министерстве здравоохранении и медицинской промышленности РФ.-1997. - ч 2 .- с.44-45.

3. И.П.Назаров, П.В.Пругов, Е.В.Волошенко, А.К.Шнейдер Артериальная гипертензия при проведении лапароскопических видеохолецистэктомий. // Сборник лекций и тезисов докладов научн.-практ.конф. Профилактика и лечение кардиальных, цереброваскулярных и почечных осложнений артериальной гипертонии.- Железногорск, 1997, - с.32-33.

4. Назаров И.П., Пругов П.В., Волошенко Е.В., Яницкий A.B., Шнейдер А.К. Нейровегетативная защита как способ профилактики периоперативного инфаркта миокарда. // в сб. Профилактика, диагностика и лечение артериальных и венозных тромбозов. -Железногорск, -1998,-с. 36.

5. Назаров И.П., Пругов П.В., Волошенко Е.В,, Алдонин Г.М., Яницкий A.B., Шнейдер А.К. Применение компьютерных средств в условиях массового поступления больных реанимационного' профиля // Шестой Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов ( тез. докл. и сообщ.) 7-10 окт. 1998 г., М, 1998,-No. 668. - с. 133-135.

6. Назаров И.П., Пругов П.В., Волошенко Е.В., Яницкий A.B., Шнейдер А.К. Что мешает внедрению компьютеров в медицине?- // в кн.: Проблемы информатизации региона (труды Четвертой Всероссийской конференции, Красноярск, 24-26 ноября 1998 г.).-Красноярск,1998, - с. 399..

7. Назаров И.П., Пругов П.В., Волошенко Е.В., Бураков А.Ю. Изменение содержания тиреоидных гормонов и кортизола у больных с желчнокаменной болезнью при проведении лапароскопических видеохолецистэктс?мий. // сб.научн.работ, посвященный юбилею проф.

• А.М.Дыхно, г.Красноярск, 1999 г.

8. Назаров И.П., Пругов П.В., Волошенко Е.В., Яницкий A.B. Изменение параметров мозгового кровотока при лапароскопических пидеохолецистэктомиях. // сб.научн.работ, посвященный юбилею проф. А.М.Дыхно, г.Красноярск, 1999 г.

9. И.П.Назаров, П.В.Пругов, Е.В.Волошенко, Д.В.Островский Использование стресс-протекторной премедикации для предупреждения нарушений гемодинамики у хирургических больных с артериальной гипертензией // Сборник лекций и тезисов докладов научн.-практ.конф. Профилактика и лечение кардиальных, цереброваскулярных и почечных осложнений артериальной гипертонии,- Железногорск, 1997, - с. 33-34.

10. И.П.Назаров, Е.В.Волошенко, П.В.Пругов Изучение основных показателей системной гемодинамики при анестезии с нейровегетативной защитой клофелином // Сб. научн. трудов Актуальные вопросы охраны здоровья и организации медицинской помощи населению. - Красноярск, 1997, - с. 117.

(I.

Подписано в печать 29.05.99 Типография «Принт». Заказ №199. Формат 60x84 1/16. Тираж 100 экз. Объем 1 печ.лист