Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Дольковый инфильтративный рак молочной железы: клинические, морфологические, иммунногистохимические особенности.

На правах рукописи

ВИШНЕВСКАЯ ЯНА ВЛАДИМИРОВНА

ДОЛЬКОВЫЙ ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: КЛИНИЧЕСКИЕ, МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ, ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ

ОСОБЕННОСТИ

14 00 14 - онкология 14.00 15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

Работа выполнена в отделении патологической анатомии опухолей человека ГУ Российского онкологического научного центра им Н Н Блохина Российской Академии медицинских наук

Научные руководители: кандидат медицинских наук В.Д.Ермилова доктор медицинских наук М.И.Нечушкин

Официальные оппоненггы: доктор медицинских наук, профессор И.А.Казанцева доктор медицинских наук, профессор Д.В.Комов

Ведущая организация - ГОУ ДЛЮ Российская медицинская академия

постдипломного образования Росздрава

Защита состоится 2008г в часов на

заседании диссертационного совета (К 001017 01) при ГУ Российском онкологическом научном центре им НН Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

ГУ Российского онкологического научного центра им Н Н Блохина РАМН

Автореферат разослан _ 2008г

Ученый секретарь дмн, профессор Ю.В.Шишкин /(/л

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения России рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место, составляя 18,9%, в структуре смертности - второе Сухие цифры статистических данных неумолимо констатируют увеличение числа вновь диагностируемых случаев карциномы молочной железы, увеличиваясь в каждой стране ежегодно на 1-2% Так к 2000 году число заболевших женщин в мире достигло 859,3 тыс, в России увеличилось до 39 тыс, а число умерших в России возросло до 19,6 тыс. По прогнозам ученых, неуклонный ежегодный рост числа заболевших женщин ведет к тому, что в XXI веке возникает высокая вероятность того, что число заболевших РМЖ в мире перерастет цифру в 1 миллион Однако, по данным Phillips J (2001), за последние годы относительный рост числа заболевших опережает относительный рост умерших от РМЖ Это связано с проведением массового маммографического скрининга и выявления рака на более ранних стадиях, которые диагностируются в 51-63% случаев, с активным проведением комплексного или комбинированного лечения, включающего сочетания хирургического, лучевого, химиотерапевтического, гормонального лечения, с проведением экономных органосохраняющих и пластических оперативных вмешательств, позволяющих психологически лучше переносить заболевание и проходить более быструю реабилитацию В связи с внедрением в ежедневную практику разнообразных программ лечения РМЖ, возникает необходимость в более детальном подходе к морфологическим и иммунногистохимическим критериям различных гистологических форм карцином молочной железы

Из инвазивных гистологических форм рака молочной железы второй по частоте встречаемости является дольковый инфильтративный рак (ДИР) Однако в последние годы отмечается значительное увеличение количества зарегистрированных случаев ДИР, а, учитывая ряд особенностей морфологии, характера роста и течения ДИР, в отличие от протокового инфильтративного рака (ПИР), более пристальное изучение ряда аспектов долькового рака имеет важное практическое значение

Обобщить клинические, гистологические и иммунногистохимические данные по дольковому инфильтративному раку молочной железы, установить их связь с прогнозом заболевания, определить критерии дифференциальной диагностики ДИР и близких по гистологической картине опухолевых и неопухолевых процессов

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для реализации поставленной цели были поставлены следующие задачи

1 Обобщить клинические и морфологические признаки различных вариантов долькового инфильтративного рака молочной железы

2 Разработать критерии определения степени злокачественности долькового инфильтративного рака.

3 Уточненить особенности регионарного и отдаленного метастазирования, включая исследование редких случаев вторичного поражения при дольковом инфильтративном раке

4 Исследовать электронномикроскопические и иммунногистохимические особенности долькового рака характер экспрессии рецепторов стероидных гормонов, онкопротеина Her-2/neu, маркера пролиферативной активности Ki67, фактора апоптоза Вс1-2 и фактора межклеточной адгезии Е-кадхерина в различных структурах ДИР участках in situ, инвазивном компоненте, метастазах.

5 Определить гистологические и иммунногистохимические критерии для дифференциальной диагностики долькового инфильтративного рака с другими опухолевыми и неопухолевыми процессами молочной железы, сходными по гистологической картине, а также его метастазов в других органах и тканях

6 Определить 5-летнюю общую и безрецидивную выживаемость у больных дольковым инфильтративным раком

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основе модифицированной схемы Bloom Н и Richardson W для ПИР, а также

используя таблицу определения grade в зависимости от структур ДИР, приведенную в статье Pereira Н с соавт, в нашей работе разработаны критерии определения степени злокачественности долькового инфильтративного рака

Изучены особенности метастазирования ДИР в парастернальные лимфатические узлы, подробно описаны редкие и уникальные случаи отдаленного метастазирования ДИР

Определен иммунногистохимический алгоритм для дифференциальной диагностики долькового инфильтративного рака с другими опухолевыми и неопухолевыми процессами молочной железы, напоминающими по гистологической картине дольковый инфильтративный рак, а также его метастазы в других органах и тканях

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Проведенное исследование позволяет улучшить диагностику долькового

инфильтративного рака молочной железы, усовершенствовать дифференциальную диагностику долькового рака с другими вариантами рака молочной железы, другими опухолевыми и неопухолевыми процессами молочной железы Уточнение морфологических критериев и факторов прогноза при дольковом инфильтративном раке позволяет более эффективно использовать различные методы лечения

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

Был исследован материал от 257 больных ДИР, у которых оценивались

гистологический вариант ДИР, степень злокачественности, состояние подмышечной и парастернапьной клетчатки Больные оперированы в РОНЦ РАМН за период с 1998 по 2001 год в объеме радикальной резекции или радикальной мастэктомии Парастернальная клетчатка удалялась одномоментно с молочной железой и блоком регионарной клетчатки с помощью видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции (187 пациенток) или путем биопсии (70 пациенток) В послеоперационном периоде больным проводилась химиотерапия и/или лучевая терапия, и/или гормонотерапия в составе комбинированного или комплексного лечения Возраст больных колебался в пределах от 29 до 76 лет, средний возраст составил 55,24 года, среднестатистическое отклонение было равно 3,22 года Клинически оценивали стадию процесса по TMN (классификация 1998 года), локализацию опухоли в молочной железе по квадрантам

Макроскопически оценивали локализацию и размеры опухолевого узла, при мультифокальном и/или мультицентрическом поражении количество и локализацию новообразований, количество и размеры аксиллярных лимфатических узлов В парастернальной клетчатке, разделенной по межреберьям (с 1 по 4 на стороне поражения), подсчитывали количество лимфоузлов, оценивали их размер Гистологическое исследование проводили по стандартной методике операционный материал фиксировали в 10% растворе формалина, заливали в парафин, изготавливали срезы толщиной 5-7 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином Для детализации стромального компонента опухоли срезы окрашивали по Ван-Гизону Для выявления слизи использовались окраски по Крейбергу, муцикармином, окраску на PAS На светооптическом уровне определяли вариант ДИР, основанный на преобладании структур, сформированных раковыми клетками, раковые эмболы в лимфатических и кровеносных сосудах, выраженность стромального компонента опухоли и десмопластической реакции, лимфоидную инфильтрацию Для определения степени злокачественности опухоли использовали оценку структурной и клеточной атипии, а также митотический индекс При исследовании состояния регионарных лимфоколлекторов отмечали количество пораженных лимфоузлов, объем (тотальный, субтотальный, микрометастаз) поражения лимфоузла, наличие прорастания капсулы пораженных лимфоузлов и инвазии прилежащей клетчатки, раковых эмболов в капсуле и периферической жировой ткани Исследование подмышечного сторожевого лимфатического узла проведено на 35 случаях ДИР Возраст больных колебался в пределах от 36 до 79 лет, средний возраст составил 58,2 года, среднестатистическое отклонение было равно 3,13 года Женщины были прооперированы в объеме радикальной резекции молочной железы или радикальной

мастэктомии с лимфаденэктомией При исследовании сторожевого лимфоузла оценивались следующие параметры локализация опухоли в молочной железе, стадия процесса, гистологический тип ДИР, наличие или отсутствие поражения остальных подмышечных лимфатических узлов Для определения сторожевого лимфоузла

Иммунногистохимическое исследование проводили в 136 первичных и метастатических случаях ДИР разных вариантов строения и 12 случаях различных опухолевых и неопухолевых процессов, которые требовали дифференциальной диагностики с раком молочной железы С парафиновых блоков (стандартная методика приготовления гематоксилин-эозин) изготовляли срезы толщиной 4-5 микрон, которые помещали на стеклах, обработанных поли-Ь-лизином Затем материал обрабатывался по общепринятой стандартной методике с использованием полимерных систем детекции и применением

следующих антител-

Таблица 1. Первичные антитела, использованные в работе.

Название Клон Разведение Фирма производитель Демаскировка

ER 1D5 1 70 DakoCytomation, USA HIER, pH=9,l

PgR PgR 636 1 100 DakoCytomation, USA HIER, pH=6,0

Her-2/neu Poly§ 1 100 DakoCytomation, USA HIER, pH=9,l

Ki67 MIB-1 1 210 DakoCytomation, USA HIER, pH=6,0

Bcl-2 1 300 DakoCytomation, USA HIER, pH=6,0

Е-кадхерин 36 1 2000 Transduction Laboratories, USA HIER, pH=6,0

ЦК7 OV-TL 12/30 1 150 Novocastra, UK HIER,pH=9,l

ЦК18 DC10 1 210 DakoCytomation, USA HIER, pH=9,l

ЦК20 Ks20 8 1 60 Novocastra, UK HIER, pH=9,l

ПанЦК-Г АЕ1/АЕЗ 1 100 DakoCytomation, USA HIER, pH=9,l

Виментин ЗВ4 1 500 DakoCytomation, USA HIER, pH=6,0

Десмин D33 RTUJ DakoCytomation, USA HIER, pH=6,0

Общ актин HHF35 1 40 DBS#, USA HIER, pH=6,0

L-sma 1А4 1-2100 DBS, USA HIER, pH=6,0

S-100 Poly 1 1000 DakoCytomation, USA HIER, pH=6,0

ЭМА Е29 1 300 DakoCytomation, USA HIER, pH=6,0

GCDFP-15 23 A3 1 60 Novocastra, UK HIER, pH=6,0

рбЗ 4А4 1 300 DakoCytomation, USA HIER, pH=6,0

TTF-1 SPT24 1 100 Novocastra, UK HIER, pH=6,0

CD20 L26 RTU DakoCytomation, USA HIER, pH=6,0

CD34 QBEND/10 1 350 DBS, USA

CD45 PD7/26/ 1 40 DBS, USA HIER, pH=6,0

CD68 PG-Ml 1 100 DakoCytomation, USA HIER, pH=6,0

CD99 12E7 1 10 DBS, USA HIER, pH=6,0

CD 117 (c-kit) Poly 1400 DakoCytomation, USA

¥oly - по ликлонапьные кроличьи антитела тПанЦК - панцитокератин ^RTU - предразведенные антитела "DBS - Diagnostic BioSystem, USA

Рецепторы стероидных гормонов определяли у 126 больных иммунногистохимическим методом Для оценки иммунногистохимической реакции определения рецепторов эстрогенов

и прогестерона использовали полуколичественный метод , обозначаемый в Н баллах Интерпретацию результатов проводили с использованием качественной оценки ядерной реакции отрицательная «-» , слабо положительная «+», умеренно положительная «++», сильно положительная «+++» и количественной системы оценки реакций в % окрашенных опухолевых клеток. Для подсчета Н баллов применяли формулу

% х «+» + % х «++» + % х «+++» = X Н баллов Онкопротеин Her-2/neu исследовали у 78 пациенток. При оценке экспрессии Her-2/neu отмечали выраженность окрашивания цитоплазматической базальной мембраны реакция «—», «+» - отсутствие гиперэкспрессии, реакция «+++» - гиперэкспрессия Her-2/neu

Наличие гиперэкспрессии Her2/neu в случаях реакции «++» проводится с помощью метода гибридизации in situ при использовании флюоресцентной метки FISH (флюоресцентная in situ гибридизация) и при использовании хромогенной метки - CISH (хромогенная in situ гибридизация) Оценивается наличие амплификации гена Her2/neu путем подсчета сигналов, которыми помечен центромерный участок 17 хромосомы и сигналов, метящих ген Her2/neu Если их соотношение больше 2, это свидетельствует о наличии амплификации При использовании CISH-метода проводится подсчет сигналов, метящих только количество копий амплифицированного гена

Исследование Ki67 и Вс1-2, как прогностических факторов проводилось в 42 специально подобранных случаях долькового рака При выявлении экспрессии Ki67 в ядрах опухолевых клеток производили подсчет окрашенных клеток и оценивали результат в % При окрашивании менее 25% опухолевых клеток пролиферативная активность считалась низкой, при экспрессии Ki67 более чем в 25% клеток опухоли пролиферативная активность считалась высокой При исследовании Вс1-2 учитывалось цитоплазматическое окрашивание клеток, результат оценивался в % (более или менее 25%) и сравнивался с общей выживаемостью

Исследование экспрессии ЕК производилось с помощью иммуннофлуоресцентного метода и пероксидазной техники в сочетании с определением ламинина, кератинов 8 и 17, которые окрашивают базальную мембрану и базальнокпеточный слой предсуществующих миоэпителиальных клеток, позволяют выявить опухолевые элементы, инфильтрирующие строму, а также произвести дифференциальную диагностику структур долькового рака in situ, доброкачественных пролифератов и остатков нормальных структур Материалом для исследования послужили опухоли и их метастазы в регионарных лимфоузлах от 30 больных раком молочной железы со стадиями 26, За, оперированных в РОНЦ РАМН в 2003-04 годах без предварительной терапии По данным гистологического анализа они были отнесены к

ДИР Иммуннофлуоресцентный анализ проводился на криостатных срезах 4 опухолей и их метастазов, фиксированных 10 минут в охлажденной (-20) смеси равных частей метанола и ацетона и отмытых забуференным физраствором В реакции непрямой флуоресценции использовали мышиные антитела к Е-кадхерину (С20820) производства «Trans Lab», моноклональные антитела к кератинам 8 и 17, полученные в лаборатории «Dako», а также коммерческие поликлональные кроличьи антитела к компоненту базальной мембраны -ламинину («Sigma») В качестве вторых проявляющих антител использовали антитела к мышиным иммунноглобулинам, конъюгированным с Ongon Green («Mol Probes»), тетраметилродаминизоционатом (Trite) («Chemicon») При двойной окраске на ЕК и кератин 8 в качестве проявляющих антител использовали соответственно антитела против мышиных иммунноглобулинов IgG2a, меченных флуоресцеинизотиоционатом (Fite) и антитела против мышиных иммунноглобулинов IgGl, меченных тетраметилродаминизоционатом (Trite) («South Biotech») Иммунногистохимическое исследование с помощью пероксидазной техники проводили на срезах, полученных из архивного парафинового материала Использовали серийные срезы толщиной 3-5ц Каждый 5-6 срезы окрашивались гематоксилином и эозином для предварительного морфологического анализа Пероксидазная окраска осуществлялась с помощью системы «En vision» фирмы «Dako» Предварительно обработанные серийные срезы инкубировали с антителами к ЕК в разведении 1 700, к кератину 8 - 1 10, кератину 17 - 1 20 в течение 40 минут Контрольный срез не инкубировали После проявления пероксидазной окраски срезы докрашивали гематоксилином и заключали в канадский бальзам В качестве контроля использовали нормальную ткань молочной железы или участки фиброзно-кистозной болезни, окружающие злокачественную опухоль В нормальных дольковых и протоковых структурах выявлялась базальная мембрана по окраске антителами к ламинину, миоэпителиальные клетки по окраске антителами к кератину 17, однослойный выстилающий эпителий антителами к кератину 8 Экспрессия молекул адгезивных контактов обнаруживалась в виде линии, полностью четко и равномерно очерчивающей контуры клеток выстилающего эпителия В миоэпителии эта линия видна только на границе с выстилающим эпителием и отсутствует на стороне, обращенной к базальной мембране

Ультраструктурные параметры исследовали в 5 основных вариантах ДИР Для электронно-микроскопического исследования небольшие фрагменты опухолевой ткани фиксировали в 2,5% глутардегиде, затем постфиксировали в 0s04 и заключали в ЭПОН-812 по стандартной методике Полутонкие и ультратонкие срезы делали на ультратоме LKB-III (Швеция) Ультратонкие срезы окрашивали уранилацетоном и цитратом свинца, полутонкие

- толлуидиновым синим Ультраструктуру опухоли изучали в электронном микроскопе JEM-1200 EX-II (Япония)

Безрецидивную и общую выживаемость оценивали у 174 пациенток в интервале от 1 до 84 месяцев (из них 128 живы, 34 умерли, с 12 потеряна связь после их выписки из РОНЦ РАМН), медиана составила 42,8 месяцев Определяли влияние на прогноз следующих параметров вариант ДИР, степень злокачественности опухоли, Т и N (по классификации TNM), рецепторный статус, Her-2/neu, Ki67, Bcl-2

Статистический анализ проводили на персональном компьютере с использованием программы «SPSS» (vl 1 0 for Windows) Непараметрические данные в зависимости от количества наблюдений анализировались с использованием теста у? или точного критерия Фишера. Выживаемость рассчитывалась методом Kaplan-Meier, различия оценивались longrank тестом. Если не отмечено особо, данные указываются со стандартной ошибкой и 95% доверительным интервалом Различия считались статистически достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Гистологические варианты ДИР.

Микроскопически выделяют классический ДИР и различные варианты ДИР тубуло-лобулярный, альвеолярный, солидный, смешанный К редко встречаемым вариантам ДИР относят нейроэндокринный и миоидный Из 174 наблюдений ДИР частота встречаемости различных вариантов показана в таб 2

Таблица 5.Частота встречаемости основных вариантов ДИР.

Вариант ДИР Частота встречаемости в группе ДИР

Абс. число %

Классический 93 53,4

Тубуло-лобулярный 8 4,6

Альвеолярный 10 5,7

Солидный 6 3,4

Смешанный 57 32,8

Всего 174 100

Из таблицы видно, что приблизительно в половине случаев ДИР встречался классический вариант, в трети - смешанный вариант Альвеолярный, солидный и тубуло-лобулярный варианты в чистом виде наблюдались редко

Все вышеописанные гистологические структуры ДИР могут содержать различное количество перстневидных клеток, наличие которых подтверждается с помощью разных окрасок на слизь (РАЭ-реакцией, муцикармином, окрашиванием по Крейбергу) Преобладание клеток с внутриклеточным слизеобразованием позволяет говорить о перстневидноклеточном варианте ДИР

Клинические данные при гистологических вариантах ДИР.

Гистологические варианты ДИР, наблюдаемые в различных возрастных группах и при различных стадиях заболевании показаны в табл 3

Таблица З.Частота встречаемости вариантов ДИР в разных возрастных группах.

Вариант ДИР Количество Менее 40 лет 41-50 лет Более 50 лет

Абс. число % Абс. число % Абс. число %

Классический 93 9 9,7 28 30,1 56 60,2

Тубуло-лобулярный 8 - - 4 50,0 4 50,0

Альвеолярный 10 2 20,0 1 10,0 7 70,0

Солидный 6 - - 3 50,0 3 50,0

Смешанный 57 10 17,5 19 33,3 28 49,1

Всего 174 21 12,1 55 31,6 98 56,3

Из таблицы видно, что классический, альвеолярный и смешанный варианты ДИР

значительно преобладали у женщин старше 50 лет, тубуло-лобулярный и солидный встретились в равном соотношении у женщин средней и пожилой возрастных групп и не наблюдались у молодых пациенток

Таблица 4.Частота встречаемости вариантов ДИР в зависимости от размеров

первичной опухоли.

Т1 (до 2 см) Т2 (2-5 см) ТЗ (более 5 см) Т4

Вариант ДИР Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

число число число число

Классический 34 36,6 38 40,9 14 15,1 7 7,5

Тубуло-лобулярный 7 87,5 - - 1 12,5 - -

Альвеолярный 1 10 5 50 4 40 - -

Солидный - - 5 83,3 1 16,7 - -

Смешанный 23 40,4 23 40,4 3 5,3 8 14,0

Всего 65 37,4 71 40,8 23 13,2 15 8,6

Из таблицы видно, что во всех вариантах ДИР, кроме тубуло-лобулярного, преобладали

узлы, соответствующие Т[ и Тг, при тубуло-лобулярной карциноме практически все пациентки имели узлы до 2см в диаметре

По данным нашего исследования при классическом и тубуло-лобулярной вариантах ДИР преобладали случаи с более ранними стадиями рака, соответствующими I, ПА и ПБ стадиям Альвеолярный и солидный варианты мы наблюдали при П и III стадиях рака Смешанный вариант наблюдался практически при всех стадиях заболевания, преобладали случаи с Тг^Мо

Таблица 5.Частота встречаемости вариантов ДИР в зависимости от стадии

заболевания.

Классический Тубуло-лобулярный Альвеолярный Солидный Смешанный

Стадия TNM Абс число/% Абс число /% Абс число/% Абс число /% Абс число /%

I T1N0M0 22 1 23,7 4/50 - - 5/8,8

IIA T1N1M0 m 12,9 3 /37,5 - - 9/15,8

T2N0M0 16117,2 - M10 2/33,3 3/5,3

ПБ T2N1M0 18 /19,4 - 1 /10 3/50 14/ 24,6

T3N0M0 3 13,2 1 /12,5 г/20 - 2/3,5

T1N2M0 - - M10 - Z! 14,0

IILA T2N2M0 M 4,3 - 3/30 - 6/10,5

T3N1M0 S/8,6 - 2/20 - -

T3N2M0 3/3,2 - - - 1 /1,8

T4N0M0 1 /1,1 - - - 1 /1,8

ШБ T4N1M0 3/3,2 - - 1 /16,7 4/7,0

T4N2M0 3/3,2 - - - 2/3,5

VI T4N2M1 - - - - 1 /1,8

Всего 93 8 10 6 57

Дольковый рак in situ.

Микроскопически при ДР in situ выявляются неопластические клетки, замещающие нормальный или атрофичный эпителий ацинусов (альвеол), внутридольковых и внедольковых протоков При этом диаметр ацинуса или протока может оставаться неизменным, а может увеличиваться Вариантом неинвазивной дольковой карциномы является так называемое педжетоидное распространение по протокам При этом эпителий протока может быть замещен как полностью, так и частично, а базальная мембрана сохранена При росте раковых клеток по периферии вокруг протока, нормальный железистый эпителий часто бывает сохранен, могут наблюдаться участки, в которых опухолевый пролиферат «приподнимает» базальную мембрану, в ряде случаев не прослеживаются клетки миоэпителиального слоя В нашем исследовании случаи ДР in situ без признаков инвазивного роста не подвергались статистической обработке, однако, при ретроспективном и текущем рутинных исследованиях неинвазивная дольковая карцинома встретилась в 2,5% случаев

Таблица б.Частота встречаемости структур in situ в различных вариантах ДИР.

Вариант ДИР Количество Частота встречаемости структур in situ

Абс. число %

Классический 93 29 31,2

Тубуло-лобулярный 8 0 0

Альвеолярный 10 2 20

Солидный 6 1 16,7

Смешанный 57 14 24,6

Всего 174 46 26,4

Структуры долькового рака in situ и/или педжетоидное распространение опухоли по протокам встретились в трети случаев классического варианта ДИР При смешанном ДИР структуры in situ наблюдались преимущественно тогда, когда одним из компонентов был классический вариант При других вариантах ДИР фокусы рака in situ были в единичных наблюдениях

Мультицентричность при дольковом раке.

Мультифокальный (множественные очаги рака в пределах одного квадранта) и мультцентрический (множественные очаги рака в нескольких квадрантах) характер поражения, а также билатеральность (опухолевые узлы в обеих молочных железах) рака показаны в таб. 11В ряде случаев наблюдалась одновременно мультицентричность (МЦ) и мультифокальность (МФ) поражения Фокусы рака были представлены очагами инвазивного и in situ роста, как изолированных, так и сочетающихся друг с другом Следует отметить, что билатеральность (БЛ) поражения прослежена у пациенток с синхронным или метахронным поражением ДИР обеих молочных желез Наличие раковых эмболов в лимфатических сосудах, расположенных в других, относительно основного узла, квадрантах железы расценивалось, как внутриорганное (ВО) распространение рака

Таблица 7. Множественность очагов долькового рака при различных

гистологических вариантах.

МФ МЦ МФ + МЦ ВО БЛ

Вариант ДИР Абс число Абс число Абс число Абс число Абс число

/% /% /% /% /%

Классический 16 7 6 1 2

Тубуло-лобулярный - 2 - - -

Альвеолярный - 3 - - -

Солидный - - - - -

Смешанный 6 6 - 4 1

Всего 22 / 12,6 18/9,4 6/3,1 5/2,6 3/1,7

Как видно из таблицы, мультицентричность поражения встретилась при всех вариантах ДИР, кроме солидного Другие типы множественности очагов поражения наблюдались при классическом и смешанном ДИР, в последнем преобладали скиррозные структуры

Степень злокачественности ДИР.

Схема определения grade в ДИР, предложенная Pereira Н с соавт рассматривает лишь структурный компонент опухоли, учитывая атипию клеток и митотический индекс, однако не конкретизирует эти параметры Схема Bloom-Richardson разработана в 1962 году только для протокового рака Нами предложена модификация схемы Bloom-Richardson и применение ее для долькового рака с учетом данных Pereira Н с соавт и Jannink с соавт Проанализировав разработки этих авторов, нами предложена следующая схема определения grade в ДИР, базирующаяся на классической схеме Bloom-Richardson

1 Образование тубулярных структур и фокусов долькового рака in situ

- более 75% ------ 1 балл

- 10-75% ------ 2 балла

- менее 10% ------ 3 балла

В опухолях с преобладанием скиррозного, трабекулярного, альвеолярного, солидного

характера роста раковых клеток или их сочетанием, структурная атипия оценивается на 3 балла

2 Клеточный полиморфизм

- мелкие клетки одного размера и формы с дисперсным распределением хроматина, без ядрышек или с наличием одиночного ядрышка в некоторых клетках

- небольшой полиморфизм ядер некоторое укрупнение клеток, наличие в некоторых клетаах одного или нескольких ядрышек

- крупные ядра различной формы с одним или несколькими ядрышками, грубым хроматином, перстневидные клетки

3 Число митозов в 10 различных полях зрения Сувел 40 х'}

- 0-7 митозов в 10 полях зрения

- 8-14 митозов в 10 полях зрения

- более 15 митозов в 10 полях зрения

1 балл

2 балла

3 балла

1 балл

2 балла

3 балла

Степень злокачественности определяется по сумме баллов

- I (низкая степень)

- II (умеренная степень)

- III (высокая степень)

3-5 баллов 6-7 баллов 8-9 баллов

Таблица 8.Степень злокачественности в различных вариантах ДИР.

Вариант ДИР Количество I П III

Абс число % Абс число % Абс число %

Классический 93 15 16,1 62 66,7 16 17,2

Тубуло-лобулярный 8 8 100 - - - -

Альвеолярный 10 2 20 5 50 3 30

Солидный 6 - - 2 33,3 4 66,7

Смешанный 57 7 12,3 32 56,1 18 31,6

Из таблицы видно, что при классическом, альвеолярном и смешанном вариантах ДИР преобладала 2 степень злокачественности опухоли, при тубуло-лобулярной карциноме - 1, при солидном варианте - 3 Гистиоцитарный (плеоморфный) вариант классического ДИР, имеющий 3 степень злокачественности, встретился в нашем исследовании в 2 случаях

Поражение подмышечного и парастернального лимфатических коллекторов.

Метастазы в парастернальных лимфатических узлах обнаружены у 54 из 257 пациенток, что составило 21,01% Распределение больных ДИР по возрастным группам показано в таб

9

Таблица 9.Расиределение больных ДИР по возрастным группам.

Возрастные группы Количество Метастазы в парастернальной зоне

Абс. число %

Менее 40 лет 17 9 52,9

41-50 лет 79 13 16,4

Более 50 лет 161 32 19,8

Всего 257 54 21,0

Размер опухолевого узла в молочной железе колебался от 0,3 до 18см в диаметре (или

по наибольшей длине), средний размер составил 3,23 см, стандартное отклонение 2,17 см

Анализ влияния размера первичной опухоли (критерий Т по Международной классификации

опухолей ТЫМ) на частоту метастазирования ДИР показан в таб 10

Таблица 10. Частота метастатического поражения парастернального лимфатического коллектора в зависимости от размеров первичной опухоли

Стадия Количество Метастазы в парастернальной зоне

Абсолютное число %

Т1 (до 2 см) 93 11 11,83

Т2 (2-5 см) ИЗ 27 23,89

ТЗ (более 5 см) 22 5 22,73

Т4 (любой размер и прорастание в кожу, сосок, мышцу, фасцию) 29 11 37,93

Всего 257 54 21,01

Как видно из приведенных данных, в группе больных, имеющих размеры опухоли не более 2см, вероятность возникновения парастернальных метастазов достоверно ниже, чем в остальных группах

При всех вариантах ДИР, кроме тубуло-лобулярной карциномы, частота встречаемости метастазов в подмышечных и парастернальных лимфоузлах увеличивалась при более низком grade При тубуло-лобулярной карциноме, степень злокачественности которой соответствовала 1, метастазы в подмышечных лимфоузлах встретились приблизительно у трети пациенток, поражения парастернальных лимфоузлов не отмечено

Таблица 11. Частота метастатического поражения подмышечного и парастернального лимфатических коллекторов в зависимости от вариантов ДИР и

степени злокачественности

Варианты ДИР Ст. злокачествености Количество Мета подмь лим< стазы в ннечных юузлах Метастазы в парастернальных лимфоузлах

Абс % Абс %

Классический 1 15 5 33,3 -

2 62 30 48,4 16 26,7

3 16 10 62,5 7 43,8

Тубуло-лобулярный 1 8 3 37,5 - -

Альвеолярный 1 2 1 50,0 - -

2 5 3 60,0 1 20,0

3 3 3 100 - -

Солидный 1 - - - - -

2 2 1 50,0 1 50,0

3 4 2 50,0 2 50,0

Смешанный 1 7 4 57,1 1 14,3

2 32 24 75,0 14 43,8

3 18 15 83,3 9 50,0

Всего 174 101 58,0 51 21,0

Из таблицы 12 видно, что с возрастанием стадии увеличивается вероятность

метастазирования в парастернальный лимфоколлектор В 5 случаях в подмышечных лимфоузлах метастазы выявлены не были, при этом определялись метастазы в парастернальных лимфоузлах В двух таких случаях размеры опухолевого узла соответствовали Т1, в трех — Т2 В 133 (51,8%) случаях первичный узел локализовался в левой молочной железе, в 124 (48,2%) - в правой

Таблица 12. Частота метастатического поражения парастернального лимфатического

коллектора в зависимости от стадии заболевания

Стадия пчм* Количество Метастазы в парастернальной зоне

Абсолютное число %

I тшомо 48 2 2 4,17 4,17

ПА ТШ1М0 23 60 3 6 13,04 10,0

Т2И0М0 37 3 8,11

ИБ Т2ШМ0 42 50 10 10 23,81 20,0

тзъгомо 8 - -

ША ТШ2М0 19 70 6 27 31,58 38,57

Т2№М0 37 15 40,54

ТЗШМО 7 1 14,29

ТЗГОМО 7 5 71,43

ШБ Т41ч10М0 7 28 - 8 - 28,57

Т4ШМ0 8 2 25,0

Т4Ы2М0 13 6 46,15

VI Т4ШМ1 1 1 1 100,0 100,0

Всего 257 54 54 21,01 21,01

* - N без учета поражения парастернальной зоны

Расположения первичного очага в молочной железе и частота поражения квадрантов ДИР при наличии метастазов в парастернальных лимфоузлах и клетчатке показана в таб 13 Таблица 13. Частота поражения квадрантов молочной железы при ДИР

Локализация первичного узла в молочной железе Количество больных Метастазы в парасгернальную зону

Абс. число % Абс. число %

Верхне-внутренний квадрант 14 5,5 4 28,6

Нижне-внутренний квадрант 15 5,8 2 13,3

Верхне-наружный квадрант 69 26,8 8 11,6

Нижне-наружный квадрант 15 5,8 2 13,3

Граница верхних квадрантов 50 19,5 12 24,0

Граница внутренних квадрантов 11 4,3 4 36,4

Граница нижних квадрантов 10 3,9 3 30,0

Граница наружных квадрантов 30 11,7 9 30,0

Центральный сектор 43 16,7 10 23,3

Всего 257 100 54 21,0

Как видно из приведенных в таблице данных, наиболее неблагоприятной локализацией первичного узла явилась граница внутренних квадрантов - 36,4% Поражение парастернальной зоны наблюдалось почти у трети больных с локализацией первичной опухоли на границе нижних и наружных квадрантов и в верхнее-внутреннем квадранте и почгги у четверти больных с локализацией первичного процесса в центральном секторе и на границе верхних квадрантов При других локализациях первичного узла поражение парастернальных лимфоузлов наблюдалось реже

В 157 случаях (61,08 %) были обнаружены метастазы в подмышечных лимфоузлах При этом у 5 больных наблюдалось поражение парастернальных лимфоузлов при отсутствии метастатического поражения лимфоузлов подмышечной клетчатки Сравнение метастатического поражения подмышечных и парастернальных лимфатических узлов отображено в таб 14

При исследовании гистологических препаратов от 257 больных с классическим или другими вариантами ДИР в 163 (63,42%) случаях выявлены метастазы в регионарных лимфоузлах В 157 случаях (61,08 %) были обнаружены метастазы в подмышечных лимфоузлах В 54 случаях (21,01%) выявлены метастазы в парастернальных лимфоузлах У 5 больных (1,95%) наблюдалось поражение парастернальных лимфоузлов при отсутствии метастатического поражения лимфоузлов подмышечной клетчатки Те в 108 случаях (42,02%) наблюдалось поражение только подмышечного (103 случая - 48,07%) или парастернального (5 случаев - 1,95%) лимфатического коллектора, в 49 (19,07%) случаях отмечалось поражение обеих групп лимфоузлов

Таблица 14. Частота метастатического поражения подмышечного и парастернального лимфатических коллекторов в зависимости от стадии заболевания ДИР

Стадия Т1УМ* Количество случаев по ПЧМ Метастазы в подмышечных лимфоузлах Метастазы в парастернальных лимфоузлах

Абсолютное число % (от общего количества случаев) Абсолютно е число % (от количества случаев по там)

I тшомо 48 0 0 2 4,17

ПА ТШ1М0 23 60 23 23 8,94 8,94 3 6 13,04 10,0

Т2ШМ0 37 - - 3 8,11

ПБ Т2ШМ0 42 50 42 42 16,34 16,3 4 10 10 23,81 20,0

ТЗЫОМО 8 - - - -

ША ТШ2М0 19 70 19 70 7,39 27,2 3 6 27 31,58 38,57

Т2И2М0 37 37 14,39 15 40,54

ТЗШМО 7 7 2,72 1 14,29

ТЗШМО 7 7 2,72 5 71,43

ШБ Т4М)М0 7 28 - 21 - 8,17 - 8 - 28,57

Т4ШМ0 8 8 3,11 2 25,0

Т4ШМ0 13 13 5,05 6 46,15

VI Т41Ч2М1 1 1 100,0 1 100,0

Всего 257 157 100,0 54 21,01

* - N без учета поражения парастернальной зоны

Метастазы ДИР в сторожевом (сигнальном) лимфоузле.

Исследование сторожевого лимфоузла проведено на 35 случаях ДИР Поражение сторожевого лимфоузла (или лимфоузлов) могло быть как изолированным, так и сочетаться с поражением некоторых или всех лимфоузлов подмышечного лимфатического коллектора, случаев поражения подмышечных узлов при отсутствии метастаза в сигнальном узле в исследовании не встретилось В таб 23 показана связь поражения сторожевого подмышечного лимфоузла и остальных подмышечных лимфоузлов

Таблица 15. Частота поражения сторожевого лимфоузла и остальных подмышечных

лимфоузлов ДИР

Абсолютное число % (от общего количества случаев)

СТ - / ПО ДМ - 18 51,4

СТ + /ПОДМ- 9 25,7

СТ-/ПОДМ + - -

СТ + /ПОДМ + 8 22,9

Всего 35 100

СТ - сторожевой подмышечный лимфоузел, ПО ДМ - остальные подмышечные лимфоузлы Соотношение изолированного поражения сторожевого лимфоузла и поражение как

сторожевого, так и остальных узлов подмышечного лимфатического коллектора, приблизительно равное Зависимость локализации первичного очага в молочной железе и метастазирования в сигнальный и остальные подмышечные лимфоузлы показана в таб 15

Таблица 15. Частота поражения сторожевого лимфоузла и остальных подмышечных лимфоузлов ДИР в зависимости от локализации опухоли в молочной железе

Локализация первичного узла в СТ - / ПО ДМ - СТ + /ПОДМ- СТ + /ПОДМ +

молочной железе Абс. % Абс. % Абс. %

число число число

Верхне-внутренний квадрант 2 11,1 1 1М - -

Нижне-внутренний квадрант 1 5,6 - - - -

Верхне-наружный квадрант 6 33,3 3 33,3 4 50,0

Нижне-наружный квадрант 1 5,6 - - 1 12,5

Граница верхних квадрантов 2 11,1 2 5,6 1 12,5

Граница внутренних квадрантов - - 1 11,1 - -

Граница нижних квадрантов - - - - 1 12,5

Граница наружных квадрантов 5 27,8 2 11,1 1 12,5

Центральный сектор 1 5,6 - - - -

Всего 18 51,4 9 25,7 8 22,9

Из 35 случаев в 13 наблюдениях размер опухоли соответствовал Т1, в 19 - Т2, в 3 - ТЗ

При этом в 7 случаях в пораженной молочной железе наблюдалось более 1 (2 или 3) опухолевых узлов в 3 случаях обнаруживался мультицентричный, в 4 - мультифокальный характер поражения, из которых Т1 ставился в 2 случаях, Т2 - 4 случаях, ТЗ - в 1 случае В таблице 25 показано, как взаимосвязаны размер опухоли (Т по системе Т7ЧМ) и метастазирование ДИР в сигнальный узел и остальные подмышечные лимфоузлы

Таблица 16. Частота поражения сторожевого лимфоузла и остальных подмышечных

лимфоузлов ДИР в зависимости от размера опухоли

Т1 (узел < 2см) Т2 (узел 2 - 5см) ТЗ (узел > 5см)

Локализация первичного узла в % (от % (от % (от

молочной железе Абс. кол-ва Абс. кол-ва Абс. кол-ва

число случаев Т1) число случаев Т2) число случаев ТЗ)

СТ - / ПО ДМ - 10 76,9 8 42,1 - -

СТ + /ПОДМ- 3 23,1 5 26,3 1 33,3

СТ + /ПОДМ + - - 6 31,6 2 66,7

Всего 13 - 19 - 3 -

Из таблицы видно, что существует прямая связь между размером первичного

опухолевого узла и метастатическим поражением сторожевого лимфоузла - чем больше Т, тем чаще можно ожидать поражение сторожевого лимфоузла При оценке метастазирования ДИР в сторожевой и остальные лимфоузлы при мультицентрическом и мультифокальном поражении, наблюдались следующие результаты в 2 случаях метастазов не было обнаружено, в 1 случае отмечалось поражение только сторожевого лимфоузла, в 4 случаях поражены были и сторожевой, и последующие на пути метастазирования лимфоузлы Связь гистологического варианта ДИР и метастазов в первом и последующих лимфоузлах на пути лимфооттока представлена в таб 16

Таблица 16. Частота поражения сторожевого лимфоузла и остальных подмышечных

лимфоузлов в зависимости от гистологического варианта ДИР

Гистологический вариант ДИР ст-/ПОДМ - СТ + /ПОДМ- СТ + /ПОДМ +

Абс. число % (от общ кол-ва) Абс. число % (от общ кол-ва) Абс. число % (от общ кол-ва)

Классический 8 22,9 3 8,6 5 14,3

Тубуло-лобулярный 1 2,9 1 2,9 - -

Альвеолярный 2 5,7 1 2,9 - -

Солидный 1 2,9 - - - -

Смешанный 6 17,1 4 11,4 3 8,6

Всего 18 51,4 9 25,7 8 22,9

Из таблицы видно, что число случаев изолированного поражения сторожевого

лимфоузла и сочетания поражения сторожевого и остальных подмышечных лимфоузлов находится приблизительно в равном соотношении и не зависит от гистологического варианта ДИР

Связь степени злокачественности первичного узла ДИР в молочной железе и метастазирования в сторожевой и остальные подмышечные лимфоузлы видна из таб 17

Таблица 17. Частота поражения сторожевого лимфоузла и остальных подмышечных лимфоузлов ДИР в зависимости от степени злокачественности первичной

опухоли молочной железы

Степень злокачественности ДИР СТ-/ПОДМ - СТ + /ПОДМ- СТ + /ПОДМ +

Абс. число % Абс. число % Абс число %

I 4 11,4 2 57 - -

II И 31,4 6 17,1 7 20,0

III 3 8,6 1 2,9 1 2,9

Всего 18 51,4 9 25,7 8 22,9

Достоверных различий поражения сторожевого лимфоузла и сочетания поражения

сторожевого и остальных лимфоузлов подмышечной клетчатки в зависимости от степени злокачественности первичной опухоли молочной железы нет

Также не было обнаружено различий в изолированном поражении сигнального и остальных подмышечных лимфоузлов при сопоставлении этих параметров со степенью злокачественности вариантов ДИР, что видно из таб 18, из которой видно, что частота поражения сторожевого лимфоузла и остальных подмышечных лимфоузлов не зависит от степени злокачественности и гистологических вариантов ДИР

Таблица 18. Частота поражения сторожевого лимфоузла и остальных подмышечных лимфоузлов в зависимости от степени злокачественности (1/11ЛП) гистологических

вариантов ДИР

Гистологический вариант ДИР СТ-/ПОДМ- СТ + /ПОДМ- СТ + /ПОДМ +

Абс. число % (от общ кол-ва) Абс. число % (от общ кол-ва) Абс. число % (от общ кол-ва)

Классический 1/П/Ш 2/5/1 5,7/14,3/2,9 1/2/- 2,9/5,7/- -151- -/14,3/-

Тубуло-лобулярный I 1 2,9 1 2,9 - -

Альвеолярный И1/1И -Ш- -/5,7/- 1/-/- 2,9/-/- - -

Солидный 1Л1/Ш -IV- -/2,9/- - - - -

Смешанный ИИЛ 1/3/2 2,9/8,6/5,7 -/3/1 -/8,6/2,9 -/2/1 -/5,7/2,9

Всего 18 51,4 9 25,7 8 22,9

Отдаленные метастазы при ДИР.

На момент обнаружения опухоли в молочной железе у двух больных (0,78%) были выявлены метастазы в печени (МО (одна из них умерла через 13 месяцев), у 1 — канцероматоз плевры (умерла через 17 месяцев), у остальных пациенток отдаленных метастазов не было (Мо) При прогрессировали заболевания у 24 женщин (включая 1 больную с метастазом в печени, выявленным одномоментно с первичным узлом), составивших 9,34% от общего числа исследованных больных, возникли метастазы в других органах, мишенью мог быть как один, так и несколько органов

Таблица 19. Стадии заболевания ДИР на момент обнаружения опухоли у больных, у

которых впоследствии возникли отдаленные метастазы

Стадия тгчм* Количество случаев Пораженные органы

I Т^оМо - -

11А ТММо - 2 Кости, головной мозг, плевра,

Т2М0М0 2 яичники

ПБ Тг^Мо 3 4 Кости, печень

ТзИоМо 1

Т^гМо -

ША ТгИгМо 6 10 Кости, печень, легкое, плевра,

Тз^Мо 1 яичники

Тз^Мо 3

Т4^М0 1 Кости, печень, головной мозг, кожа

ШБ Т^Мо 2 7

Т4К2Мо 4

VI Т4Н2М, 1 Кости

Всего 24

В 3 случаях определялось поражение яичников, в 1 случае - внутрикожные метастазы, у 3

больных - метастазы в головной мозг, у 1 больной - в легкое, в 1 случае развился канцероматоз плевры, в 5 случаях - вторичное поражение печени, в 15 случаях отмечалось вовлечение костей (метастазы были выявлены в телах позвонков, ребрах, ключице, костях

таза, бедренной кости, костях черепа). При этом у 1 из женщин поражение костей сочеталось с метастазом в головной мозг и плевру, у 3 - с метастазами в печени, у 1 - с метастазами в яичниках Период до возникновения прогрессирования заболевания составлял от 10 до 34 месяцев На момент обнаружения опухоли у больных, у которых впоследствии возникли метастазы во внутренних органах (МО, наблюдались различные стадии процесса, они отражены в таб 19

Редкие случаи отдаленного метастазирования ДИР.

Среди редко встречающихся органов, в которых наблюдались метастазы ДИР, следует отметить матку и придатки (кроме яичников), органы ЖКТ, слюнную и слезную железы Опухолевые поражения молочной железы и других органов, при которых проводилась дифференциальная диагностика с ДИР и метастазами ДИР.

В нашей практике был случай поражения молочной железы рабдомиосаркомой у девочки 14 лет, которой первоначально был поставлен диагноз ДИР При гистологическом исследовании в молочной железе определялись разрастания опухоли, образованной округлыми клетками с четко очерченной цитоплазмой и дольчатым или почковидным ядром, среди которых встречаются более крупные клеточные формы с выраженной эозинофильной цитоплазмой, округлые гигантские многоядерные клетки, обилие митозов Клетки большей частью формируют тяжи и цепочки вокруг неизмененных протоков и долек, имитируя рост долькового рака по типу мишеней, встречаются и участки с альвеолярным строением, создаваемым за счет большого числа фиброзных прослоек В части лимфатических узлов отмечается метастатическое поражение с выходом опухоли за пределы капсулы лимфоузла и инфильтрацией окружающей клетчатки Опухоль трудно было дифференцировать между инфильтративным дольковым раком и неэпителиальной опухолью (рабдомиосаркомой) Для уточнения гистогенеза новообразования проведена ИГХ реакция с антителами к виментину, СВ-99, десмину, общему актину, протеину Б-100, нейронспецифической энолазе, эпителиальному мембранному антигену (ЭМА), СБ-45 В опухолевых клетках выявлена экспрессия виментина, десмина, общего актина. Экспрессии остальных антител не определялось Набор экспрессируемых опухолевыми клетками антител позволил отнести ее к рабдомиосаркоме Выявленные морфологические и ИГХ изменения трактовались как альвеолярная рабдомиосаркома молочной железы с метастазами в подмышечных лимфатических узлах

Редкий случай склерозирующейся эпителиоидной фибросаркомы молочной железы вызвал сложности при постановке диагноза, тк клеточный состав и строение опухоли напоминали ДИР У 37 больной при поступлении были обнаружены новообразования в молочной железе, почке, мягких тканях передней брюшной стенки, костях В молочной

железе узел размерами 5x4x3см локализовался в верхнее-наружном квадранте, имел четкие границы, представлен плотной серовато-белой тканью При гистологическом исследовании материала соге-биопсии опухоли молочной железы и, в последующем, операционного материала, проведенного в объеме секторальной резекции молочной железы, новообразование было представлено небольшими эпителиоидными клетками с хорошо очерченной светлой эозинофильной цитоплазмой и довольно однотипными небольшими ядрами округло-овальной и полигональной формы с единичными митозами Клетки формировали преимущественно пряди и цепочки, окруженные фиброзными и гиалинизированными волокнами Местами десмоплазия стромы была очень резко выражена, сдавливая клетки и превращая их в тонкие едва заметные элементы. В молочной железе рост опухолевых клеток по типу скирра был вокруг неизмененных протоков и долек (рис 37в), имитируя мишенеподобные структуры долькового инфильтративного рака молочной железы (рис 37а), чем и была вызвана ошибочная первичная диагностика новообразования по соге-биопсии После проведенного иммунногистохимического исследования на парафиновых срезах материала, полученного при соге-биопсии, было высказано предположение о неэпителиальной природе опухоли, а после иммунногистохимического исследования операционного материала с широкой панелью антител, была выявлена экспрессия Vim (рис 37д, е), ЕМА Индекс мечения Ki67 приблизительно был равен 15% Экспрессии ПанСК, СК7, СК18 (рис 37г, ж), НМВ45, гладкомышечного актина, CD34, CD68, протеина S-100, OLA обнаружено не было Набор экспрессируемых маркеров позволил говорить о фибробластической природе новообразования Окончательный диагноз звучал, как склерозирующаяся эпителиоидная фибросаркома молочной железы с метастазами в почке, костях, мягких тканях передней брюшной стенке

В ряде случаев возникает необходимость дифференциальной диагностики ДИР и лимфопролиферативных процессов На рисунке 38 представлен случай поражения молочной железы диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомой у молодой женщины 28 лет, который клинически и цитологически был расценен, как рак Макроскопически новообразование имело вид 3 узлов с довольно четкими границами диаметром 1-1,5см серовато-розового цвета, расположенных на расстоянии 1-2,5см друг от друга Микроскопически выявлялось разрастание крупных довольно мономорфных клеток с округло-овальными ядрами и тонким ободком цитоплазмы, растущих в виде цепочек и солидных комплексов вокруг протоков, напоминая рост клеток при ДИР (рис 38а, г) С целью определения нозологии новообразования было проведено иммунногистохимическое исследование с антителами к РапСК (Рис 386, д), СК7, СК18, ER, PgR, Vim, OLA (Рис 38в), СШ0(Рис 38е) Экспрессия в опухолевых клетках Vim, OLA, CD20 и отсутствие реакции с

эпителиальными маркерами позволило расценить новообразование, как лимфому, исключив ДИР молочной железы

Другой случай поражения молочной железы - поражения гранулоцитарной саркомой у девушки 27 лет гистологически напоминал рост ДИР солидного и скиррозного строения Макроскопически определялся опухолевый узел 2 см в диаметре с довольно четкими границами серовато-розового цвета Микроскопически выявлялось разрастание небольших довольно мономорфных клеток с округло-овальными ядрами и тонким ободком цитоплазмы Клетки формируют солидные поля вокруг протоков, местами цепочки, напоминая рост опухолевых клеток при ДИР (рис 39а) При иммунногистохимическом исследование с антителами к РапСК (рис 39в), СК7, СК18, ER, PgR, OLA, CD20, CD45, CD3, CD117, CD15, myeloperoxidaze, в опухолевых клетках выявлена экспрессия OLA (рис 396), CD117, CD15, myeloperoxidaze, реакции с эпителиальными маркерами отсутствует Диагноз -гранулоцитарная саркома

Иногда возникают сложности при диагностике мастита с выраженным воспалительным инфильтратом и высокодифференцированного классического ДИР с реактивным круглоклеточным компонентом, при котором инфильтраты из лимфоидных, гистиоцитарных и плазматических элементов перемешаны с опухолевыми Также возникают сложности при постановке диагноза ДИР, когда клетки рака мелкого размера, довольно мономорфны, представлены округлыми ядрами с узким едва заметным ободком цитоплазмы На рисунке 41 продемонстрирован случай ДИР, при котором у больной 48 лет в молочной железе обнаружен участок уплотнения без четких границ, микроскопически представлявший зону склероза с диффузно-очаговым неравномерно плотным инфильтратом из мелких клеток, которые трудно было дифференцировать между разрастаниями ДИР и хроническим маститом Проведенное ИГХ исследование позволило говорить о ДИР с выраженным реактивным воспалительным компонентом Экспрессия РапСК (Рис 416), СК7, СК18 в клетках, растущих более рыхло и отсутствие этих маркеров в участках, где клетки лежали более плотно, напоминая лимфоидные псевдофолликулы, а также наличие в этих клетках экспрессии CD45 (Рис 41 в), CD20, позволили разграничить раковые и реактивные элементы и поставить диагноз ДИР

Иммунногистохнмические особенности долькового рака молочной железы.

Исследования рецепторов стероидных гормонов. Исследование рецепторов эстрогенов и прогестерона проведено в 126 случаях иммунногистохимическим методом Из них в 84 случаях рецепторный статус оценивался, как положительный, в 42 - отрицательный К положительным по рецепорному статусу были отнесены

случаи, оцененные на «+», «++» или «+++» по одному и/или двум маркерам, к отрицательным случаи, в которых экспрессия рецепторов эстрогенов и прогестерона была менее 50 Н баллов

Таблица 20. Частота встречаемости экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона

Рецепторы Выраженность экспрессии в ДИР

- % + % ++ % +++ %

ER 49 38,9 28 22,2 39 31,0 10 7,9

PR 62 49,2 34 27,0 20 15,9 10 7,9

По эстрогенам положительным рецепторный статус был почти в 60% случаев, по

прогестеронам - почти в половине случаев.

Таблица 21. Исследование рецепторов эстрогенов и прогестерона при различных вариантах

ДИР

ER+/PR+ ER+/PR- ER-/PR+ ER-/PR-

Вариант ДИР Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

число число число число

Классический 31 24,6 12 9,5 3 2,4 19 15,1

Тубуло-лобулярный 4 3,2 - - 1 0,8 1 0,8

Альвеолярный 3 2,4 2 1,6 - - 3 2,4

Солидный 1 0,8 - - - - 4 3,2

Смешанный 19 15,1 6 4,8 2 1,6 15 11,9

Всего 58 46,0 20 15,9 6 4,8 42 33,3

При всех вариантах ДИР (кроме солидного) преобладали случаи, в которых оба маркера

были положительными, почти в трети случаев оба маркера были отрицательными

Таблица 22. Исследование рецепторов эстрогенов и прогестерона при разном grade.

ER+/PR+ ER+/PR- ER-/PR+ ER-/PR-

Grade Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

число число число число

I 14 11,1 3 2,4 2 1,6 5 4,0

II 29 23,0 10 7,9 3 2,4 18 14,3

III 5 4,0 7 5,6 1 0,8 1 0,8

При всех уровнях grade преобладали случаи с ER+ и PR+

Исследование онкопротеина Her-2/neu.

Исследование Her-2/neu проводилось в 78 специально подобранных случаях долькового рака, подразделявшихся на варианты классический (в т ч 3 случая гистиоцитоидного или плеоморфного типа), тубуло-лобулярный, альвеолярный, солидный, смешанный Оценивалась экспрессия Her-2/neu в инвазивном компоненте, в участках рака ш situ реакция не учитывалась По нашим данным в большинстве случаев ДИР наблюдается отсутствие реакции с Her-2/neu (65%) или реакция «+» (19%) Реакция «++» наблюдалась почти в 8% случаев Также в 8% наблюдалась реакция «+++» Гиперэксперессия Her 2/neu (+++) отмечена в 4 случаях классического ДИР, из которых - 2 случая, это гистиоцитоидный или плеоморфный вариант, относящийся к крупноклеточному раку с классическим типом роста, а также в 2 случаях смешанного варианта ДИР, преобладающим компонентом которого был

скиррозный тип роста, но встречались альвеолярные и солидные структуры Все опухоли относились к 3 степени злокачественности

Таблица 23. Исследование онкоиротеина Her-2/neu при различных вариантах ДИР

Вариант ДИР Реакция «-» Реакция «+» Реакция «++» Реакция «+++»

Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число %

Классический 32 41,0 4 5,1 4 5,1 4 5,1

Тубуло-лобулярный 4 5,1 - - - - - -

Альвеолярный 4 5,1 1 1,3 - - - -

Солидный 1 1,3 - - 1 1,3 - -

Смешанный 10 12,8 10 12,8 1 1,3 2 2,6

Всего 51 65,4 15 19,2 6 7,7 6 7,7

Подтверждение гиперэкспрессии Her2/neu в случаях реакции «++» проводится с помощью

метода гибридизации in situ при использовании флюоресцентной метки FISH (флюоресцентная т situ гибридизация) Оценивается наличие амплификации гена Hei2/neu путем подсчета сигналов, которыми помечен центромерный участок 17 хромосомы и сигналов, метящих ген Her2/neu. Если их соотношение больше 2, это свидетельствует о наличии амплификации Исследование маркера пролиферативной активности Ki-67 и фактора апоптоза Вс1-2.

Исследование Ki67 и Вс1-2 проводилось в 42 специально подобранных случаях долькового рака с учетом варианта и степени злокачественности опухоли

Таблица 24. Исследование Ki67 и Bcl-2 при ДИР

Grade Ki-67 Вс1-2

< 25% > 25% <25% > 25%

Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число %

I 12 92,3 1 7,7 0 0 13 100,0

II 15 71,4 6 28,6 4 19,0 17 81,0

III 5 62,5 3 37,5 5 62,5 3 37,5

Всего 32 76,2 10 23,8 9 21,4 33 78,6

Из таблицы видно, что чем ниже дифференцировка рака, тем чаще отмечаются случаи с

высокой пролиферативной активностью Ki67 Большой процент клеток, экспрессирующих Вс1-2, преобладает в высокодифференцированных опухолях

Безрецидивная и общая выживаемость при ДИР.

174 пациентки прослежены в интервале от 1 до 83 месяцев, медиана составила 42,8 месяцев 34 пациентки с ДИР умерли в период от 4 до 64 месяцев, медиана составила 25,8 месяцев 128 женщин живы, с 12-ю потеряна связь Отдаленные метастазы появились у 10 женщин в сроки от 10 до 47 месяцев, медиана составила 23,7 месяцев Рецидив развился у 8 больных в сроки от 4 до 58 месяцев, медиана - 20,25 месяцев У 3 пациенток развился рак во второй молочной железе в сроки через 6, 21 и 38 месяцев, медиана - 21,7 месяцев, при этом у одной из них еще через 15 месяцев появились метастазы в костях

Таблица 25. Общая выживаемость больных в зависимости от варианта и степени

злокачественности ДИР

Ст. злокачесгвености Общая выживаемость

Варианты ДИР Количество Живы Абс. число /% Умерли Абс. число /%

1 14 14/100 -

Классический 2 60 49/81,7 11/18,3

3 14 6/42,9 8/57,1

Тубуло-лобулярный 1 8 8/100 -

1 2 2/100 -

Альвеолярный 2 5 4/80 1/20

3 2 2/100 -

1 - - -

Солидный 2 1 1/100 -

3 4 4/100 -

1 7 7/100 -

Смешанный 2 28 24/85,7 4/14,3

3 17 7/41,2 10/59,8

Всего 162 128/79,0 34/21,0

* - N без учета больных, связь с которыми потерна

В нашем исследовании среди больных с тубуло-лобулярным и солидным вариантами ДИР умерших в первые 5 лет не было, а при альвеолярном варианте умерла 1 больная Однако следует отметить, в нашем наблюдении было небольшое количество случаев с этими вариантами ДИР

Таблица 26. Безрецидивная выживаемость больных в зависимости от варианта и степени

злокачественности ДИР

Ст. злокачесгвености Безрецидивная выживаемость

Варианты ДИР Количество Без прогресс. Абс число/% Прогресс. Абс число/%

1 14 14/100 -

Классический 2 60 52/86,7 8/13,3

3 14 12/85,7 2/14,3

Тубуло-лобулярный 1 8 8/100 -

1 2 2/100 -

Альвеолярный 2 5 5/100 -

3 2 3/100 -

1 - - -

Солидный 2 1 2/100 -

3 4 3/75,0 1/15,0

1 7 6/85,7 1/14,3

Смешанный 2 28 21/75,0 7/15,0

3 17 15/88,2 2/11,8

Всего 162 141/87,0 21/13,0

* - N без учета больных, связь с которыми потерна

У пациенток с классическим и смешанным вариантами ДИР наблюдалось снижение 5-летняя выживаемости при более высоком grade (14% и 18% при G2 и 57% и 59% при G3 соответственно)

У больных с тубуло-лобулярным и альвеолярным вариантами ДИР прогрессирования не было, а при солидном варианте прогрессирование выявлено у 1 больной У пациенток с классическим и смешанным вариантами ДИР прогрессирование заболевания отмечено приблизительно в равном проценте случаев независимо от степени злокачественности

Анализ морфологических и иммунногистохимических параметров на выживаемость больных ДИР показал, что для общей и безрецидивной выживаемости имеют значение размер опухоли, степень злокачественности, наличие метастазов, уровень гормонов эстрогенов и прогестерона, Her-2/neu, Вс12, Ki67 Возраст, гистологический вариант ДИР, мультицентричность и мультифокальность не показали статистически достоверную значимость для выживаемости больных ДИР Данные общей средней выживаемости и медианы общей выживаемости приведены в таб 27

Таблица 27. Общая выживаемость больных ДИР

Показатели Средняя общей выживаемости (мес.) 95% ДИ (мес.) Медиана общей выживаемости (мес.) 95% ДИ (мес.)

Т I 74,15 68,30-79,97 нд* -

II 65,31 59,52-71,09 нд -

III 74,16 65,06-83,26 нд -

IV 34,21 25,52-42,90 34,50 22,41-46,59

G I 100 100 нд -

II 71,93 67,02-76,83 нд -

III 48,06 39,81-57,31 46,13 19,75-72,51

N 0 73,72 68,24-79 19 нд -

1 70,58 63,90-77,27 нд -

2 54,92 45,25-64,58 64,93 42,64-87,22

ER, PR + 73,01 68,62-77,41 нд -

- 58,28 50,24-66,31 НД -

Her-2/neu -/+ 71,65 65,24-78,07 нд -

++ 47,83 34,11-61,56 40,50 20,27-59,93

+++ 32,58 18,85-46,31 33,50 10,09-49,39

Вс12 >25% 77,68 70,61-84,75 нд -

<25% 39,77 25,10-54,44 29,47 26,49-32,45

Ki67 <25% 74,18 70,32-78,05 нд -

>25% 58,35 43,17-73,52 нд -

*нд - медиана общей выживаемости не достигнута

Доверительный интервал (ДИ) для общей средней выживаемости и медианы общей выживаемости был равен 95%

Из таблицы видно, что медиана средней выживаемости достигнута для таких показателей, как Т4, grade III, N2, Her-2/neu «++» и «+++», BcI2 <25%, т.е. для показателей, являющихся факторами плохого прогноза.

живы 3

2

ЯФ1ЙЫ

20 40 60 80 100 месяцы

р = 0,0003

р = 0,0010 1.1

20 40 60 80 месяцы

р = 0,0016

р = 0,0496

Рисунок. Зависимость кривой выживаемости больных ДИР от размеров опухолевого узла, степени злокачественности, митозов и наличия метастатического поражения регионарных лимфоузлов.

Из графиков и таб. 27 видно, что общая 5-летняя выживаемость лучше при Т| (38,3%) и Тг (40,0%). При Тз и Т4 выживаемость составила соответственно 12,6 % и 9,1%, прогноз был неблагоприятным. Общая средняя выживаемость была равна для Т|- 74,15%, Т> - 71,93%, Тз -74,16%. Медиана общей выживаемости для Ti, Т? и Тз не достигнута. Для Т4 медиана общей выживаемости достигнута и равна 34,5 месяца. Данные являются статистически достоверными (р=0,0003).

Статистически значимым был показатель grade (р=0,0010). При I степени злокачественности 5-летняя выживаемость составила 100%, при II - 82%, при III - 34%.

Медиана общей выживаемости не достигнута для больных с I и II grade. При III ст. злокачественности медиана общей выживаемости достигнута и составила 46,1 месяцев.Также статистически значимым был показатель митотической активности в опухоли (р=0,0016), являющийся наиболее важным фактором при определении grade опухоли.

При оценке фактора N 5-летняя выживаемость при No составила 85%, при Ni - 79%, при N2- 61%. Для больных с No и Ni Медиана общей средней выживаемости не достигнута. Для пациенток с N2 медиана общей выживаемости достигнута и составила 64,93 месяца. Данные статистически достоверны (р=0,0496).

¡Рецепторы О 4.00

О 20 40 60 80 100

месяцы

20 40 60 80 100 месяцы

р = 0,0193

р = 0,0041

20 40 бО 80 100 месяцы

р = 0,0015

-20 О 20 40 60 80 100

месяцы

р = 0,0013

Рисунок 48. Зависимость кривой выживаемости больных ДИР от присутствия ЕЕ и РЯ, от гиперэкспрессии Нег-2/пеи, экспрессии Вс12 и Ю67.

Рецепторный статус опухоли явился статистически значимым показателем (р=0,0193). При гормонально зависимых опухолях (ЕЯ+/РЛ+; ЕЯ+/РЯ-; ЕЯ-/РЯ+) уровень 5-летней выживаемости составил 82%, при ДИР с ЕЯ-/РК- выживаемость составила 63%. Медиана

общей выживаемости для больных как с положительным, так и с отрицательным гормональным статусом не достигнута

Экспрессия онкопротеина Her-2/neu явилась неблагоприятным показателем прогноза При оценке Her-2/neu 5-летняя выживаемость при реакции «-» составила 81%, при «+» - 77%, при «++» - 50%, при «+++» - 0% В случаях гиперэкспрессии Her-2/neu больные умерли в период от 10 до 49 месяцев, лечения герцегггином им не проводилось Показатель Her-2/neu статистически значимый (р=0,0041) Медиана общей выживаемости для больных без гиперэкспрессии Her-2/neu не достигнута, у больных с Her-2/neu «++» и «+++» достигнута и равна соответственно 40,50 месяца и 33,50 месяцев.

Экспрессия Вс1-2 была благоприятным фактором прогноза для больных ДИР В течение 5 лет после удаления первичной опухоли общая выживаемость составила 78,6% у Вс1-2 положительных больных и 21,4% у Вс1-2 отрицательных больных Медиана общей выживаемости для больных с Bel 2 «+» не достигнута, у больных с Bel 2 «-» достигнута и составила 29,47 месяцев Данные являются статистически достоверными (р=0,0013) При увеличении процента позитивных клеток, экспрессирующих Ki67, наблюдалось снижение общей 5-летней выживаемости 34,0% при уровне Ki67 <52% и 66,0% при Ki67 > 25% Медиана общей выживаемости для этих больных не достигнута. Показатель Ki67 является статистически значимым (р=0,0015) Отмечалась корреляция экспрессия Ki67 и Вс1-2

выводы

1 Клинико-морфологический анализ 257 случаев показал, что ДИР является самостоятельной гистологической формой, имеющей свою морфологическую картину, отличающуюся от ПИР и других форм инвазивных карцином молочной железы, и подразделяется на варианты классический - 54%, тубуло-лобулярный - 4,6%, альвеолярный — 5,7%, солидный — 3,4%, смешанный - 32,8%

2 Для определения степени злокачественности используются следующие критерии клеточная атипия, тканевая атипия, количество митозов Степень злокачественности распределяется по 3 степеням, в зависимости от сочетания данных критериев При этом для классического, альвеолярного, солидного и смешанного вариантов опухоли степень злокачественности может быть 1, 2 или 3, при тубуло-лобулярной карциноме - только 1 Степень злокачественности ДИР является статистически значимым прогностическим маркером, определяющим прогноз заболевания Среди больных с ДИР G1 5-летняя выживаемость составила 100%, при G2 - 82%, при G3 - 34%

3 Электронно-микроскопическое исследование ДИР выявило ряд ультраструктурных особенностей опухолевых клеток, которые следует учитывать при диагностике и характеристике данной формы рака молочной железы К ультраструктурным специфическим признакам ДИР можно отнести наличие внутриклеточных канальцев, выстланных микроворсинками, протеиновые, липидные, реже слизистые секреторные гранул, незначительное количество основных органелл, присутствие в отдельных случаях признаков эндокринной дифференцировки в виде плотных, мелких нейро-секреторных гранул

4 Подмышечный лимфоколлектор был поражен в 58% случаев ДИР, частота метастазирования которого увеличивалась при более высоком grade При оценке фактора N 5-летняя выживаемость при No составила 85%, при Ni - 79%, при N2 - 61% Данные статистически достоверны (р=0,0496)

5 Метастазы в парастернальных лимфатических узлах при ДИР отмечались в 21,01% В 25,0% случаев метастазы были при локализации первичной опухоли во внутренних квадрантах, в 24,3% - в центральной зоне, в 16,7% - в наружных квадрантах В 1,95% наблюдалось поражение парастернальных лимфоузлов при отсутствии метастатического поражения лимфоузлов подмышечной клетчатки При увеличении размеров опухоли, а также в возрастной категории больных до 40 лет, риск метастазирования парастернальных лимфоузлов увеличивается

6 Отдаленные метастазы при ДИР в первую очередь поражают кости, головной мозг, печень, яичники, плевру, кожу К особенностям экстранодального метастазирования ДИР

следует отнести распространение рака по серозным и менингиальным оболочкам Отдаленные метастазы при первичном обращении были выявлены менее чем в 1% случаев, за 5-летний период прогрессирование заболевания в виде метастатического поражения внутренних органов встретилось более чем в 9% случаев К органам, в которые редко метастазирует ДИР, относятся различные отделы ЖКТ, матка и маточные трубы, слезная и слюнная железа.

7 Экспрессия Е-кадхерина может быть использована в сомнительных случаях для дифференциальной диагностики между дольковым и протоковым формами рака молочной железы и для уточнения гистологического диагноза ДИР

8 При дольковом раке клетки содержат рецепторы стероидных гормонов в 66,7% наблюдений, при этом экспрессия рецепторов эстрогенов и прогестерона чаще наблюдается в высокодифференцированных вариантах ДИР Уровень 5-летней выживаемости составил 82% в гормонозависимых опухолях, при отрицательном рецепторном статусе выживаемость составила 63% Рецепторный статус опухоли явился статистически значимым показателем (р=0,0193)

9 Гиперэкспрессия Her 2/neu в инвазивном компоненте ДИР отмечена при классическом варианте, в случаях гистиоцитоидного или плеоморфного варианта, относящегося к крупноклеточному раку с классическим типом роста, а также при смешанном ДИР, основным компонентом которого являются скиррозные структуры Все карциномы относились к III степени злокачественности Гиперэкспрессия онкопротеина Her-2/neu явилась неблагоприятным показателем прогноза При оценке общей выживаемости все Her-2/neu «+++» больные умерли в период от 10 до 49 месяцев Her-2/neu показатель статистически значимый (р=0,0041)

10 Экспрессия Вс1-2 отмечена в 78,6% случаев и являлась благоприятным фактором прогноза для больных ДИР. В течение 5 лет после удаления первичной опухоли общая выживаемость составила 78,6% у Вс1-2 положительных больных и 21,4% у Вс1-2 отрицательных больных Данные являются статистически значимыми (р=0,0013).

11 Высокий индекс Ki67 связан с более плохим прогнозом При увеличении процента позитивных клеток, экспрессирующих Ki67, наблюдалось снижение общей 5-летней выживаемости 34,0% при уровне Кл67 > 25% и 66,0% при Ki67 < 25% Показатель статистически значимый (р=0,0015)

12 Для общей и безрецидивной выживаемости имеют значение размер опухоли, степень злокачественности и митотическая активность, наличие метастазов, уровень гормонов эстрогенов и прогестерона, Her-2/neu, Вс12, Ki67 Возраст женщин, мультицентричность

и мультифокальность не показали статистически достоверную значимость для выживаемости больных ДИР 13 Гистологический вариант ДИР не был статистически значимым показателем, однако, следует отметить, что тубуло-лобулярный вариант являлся наиболее благоприятным ни у одной из 8 больных не отмечено прогрессирования или смерти от ДИР Низкие показатели прогрессирования и смертности были при альвеолярном и солидном вариантах, однако малое количество случаев наблюдения не позволяют считать данные результаты достоверными

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Видеотораскопическая парастернальная лимфодиссекция в хирургическом лечении рака молочной железы // Маммология, 1998, №4, Стр 49-52/ в соавт ИНечушкин, JIГ Гительман, А М Нечипай, А В Триголосов, В А Уйманов

2. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция в хирургическом лечении рака молочной железы центральной и медиальной локализации //Проблемы современной онкологии, 1999, Стр 229-231/ в соавт М И Нечушкин, В Д Ермилова, А В.Триголосов, В.А.Уйманов.

3 Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция в хирургическом лечении рака молочной железы// Новое в онкологии, 1999 № 4, Стр 129-135/ в соавт М И Нечушкин, А В Триголосов, В А.Уйманов, В Д Ермилова.

4 Видеоторакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия в лечении рака молочной железы// Эндоскопическая хирургия в онкологии, 1999, Том 4 Стр 70-73/ в соавт М.И Нечушкин, А В Триголосов, Э М Нагуманов, В А Уйманов, О К Стельмах

5 Парастернальная биопсия в хирургическом лечении рака молочной железы // Кубанский научный медицинский вестник, 1999, № 1-3 Стр 46// в соавт М И Нечушкин, А В Триголосов,А М Нечипай, Л Г Гительман, В А Уйманов В Д Ермилова

6 Новый подход к целесообразности проведения лучевой терапии парастернальной зоны у больных раком молочной железы // Высокие медицинские технологии в лучевой терапии злокачественных опухолей, 1999 Стр 114-115/ в соавт МИ Нечушкин, А В Триголосов, А М Нечипай, В А Уйманов, Ю П Гайлиш, Р А.Саакян

7 Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция в хирургическом лечении рака молочной железы предварительная оценка результатов исследования // Эндоскопическая хирургия в онкологии//Труды Казанского Онкологического Центра МЗ РТ-Казань, 1999, т 4 Стр 90-94/ в соавт А В Триголосов, М И Нечушкин, В А.Уйманов

8 Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция в сочетании с органосохраняющими операциями при ранних формах рака молочной железы // Новое в онкологии//Сборник научных трудов, Воронеж, 2001 Стр 231-239 / в соавт. М И Нечушкин, А В Триголосов, В А Уйманов, В Д Ермилова, Л Е Ротабельская, Л А Нисневич, А А Задорожный

9 Рабдомиосаркома молочной железы у девочек (обзор литературы и собственные клинические наблюдения) // Consilium medicum, Детская онкология, Стр 15-19 приложение, 2002 / в соавт Т А Шароев, В П Летягин, Е В Старков

10 Открытая биопсия парастернальных лимфоузлов у больных раком молочной железы // Научные труды юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию

больницы Центросоюза РФ «Современные технологии в клинической больнице», 2002 Стр 42-44/ в соавт А В Петровский, М И Нечушкин, А В Триголосов, В А Уйманов Б И Поляков, Д Е Левшуков

11 Videotorakoscopy parasternal lymhadenectomy in breast cancer treatment //18-th UICC International Cancer Congress Abstrakt book - Oslo. Norwey 2002 P 203 / в соавт

A.V.Trigolosov, MI Nechushkin, A.V Uimanov, L ANisnevitch

12 Роль открытой биопсии парастернальных лимфоузлов в стадировании рака молочной железы // Лечение рака в XXI веке Сборник научных работ молодых онкологов Уральского федерального округа «Лечение рака в XXI веке». - Челябинск. 2003 Стр 5860 / в соавт А В Петровский, М И Нечушкин, А В Триголосов, В А Уйманов, Б И Поляков

13 Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция в объективизации стадирования и лечении операбельного рака молочной железы // Возможности современной онкологии в диагностике и лечении злокачественных заболеваний 2003 Стр. 138-140 / в соавт А В Триголосов, М И Нечушкин, Л А Нисневич, В А Уйманов

14 Рабдомиосаркома молочной железы у девочек (тезисы) // Тезисы докладов X Российского национального конгресса «Человек и лекарство» 2003 Стр 138 /в соавт Т А Щароев, В П Летягин, Е В Старков

15 Химиотерапия рабдомиосаркомы молочной железы у девочек (тезисы)// Тезисы докладов X Российского национального конгресса «Человек и лекарство» 2003 Стр 412 / в соавт Т А Шароев, Е.В Старков

16 Экспрессия молекул межклеточной адгезии Е-кадхерина и р-катенина в карциномах молочной железы // Тезисы IX научной конференции «Новые направления и разработки в онкоморфологии» 2003 Стр 58-59/ в соавт Т А Чипышева, В И Гилыптейн,

B.Д Ермилова, Ю М Васильев

17 Экспрессия молекул межклеточной адгезии Е-кадхерина и Р-катенина в инфильтративных карциномах молочной железы // Архив патологии, 2003, № 3 Стр 37/ в соавт Т А Чипышева, В И Гилыптейн, В Д Ермилова, Ю М.Васильев

18 Preoperative 99mTc-MIBI scintigraphy of internal mammary lymph node metastases in breast cancer patients // EJC The European Cancer Conference Abstract book Copenhagen 21-25 September 2003 P 117 / в соавт N T Talakhadze, MI Nechushkin, SVShiryayev, A A Odzharova

19 Intraoperative internal mammary lymph node biopsy in breast cancer staging // 5th Milan Breast Cancer Conference June 11-13 2003 P 71/ в соавт A Petrovsky, ATngolosov, I Sikharuhdze, В Polyakov, M Nechushkin

20 Морфологическое исследование лимфоузлов парастернальной зоны в алгоритме диагностики распространенности и лечения рака молочной железы// VII Российский онкологический конгресс 25-27 ноября 2003 Стр 90-94 / в соавт М И Нечушкин, А В Триголосов, А В Петровский, В А Уйманов

21 Аномальное метилирование некоторых генов-супрессоров при спорадическом раке молочной железы / Молекулярная биология клетки, том 37, №4, 2003 Стр 696-703 / в соавт В В Землякова, А И Жевлова, В В Стрельников, JIН Любченко, В А Третьякова, Д В Залетаев, М В Немцова

22 Novel ТР53 gene mutation m tumors of Russian patients with breast cancer detected using a new solid phase chemical cleavage of mismatch method and identified by sequencing. // Human mutation, 2004 23 (2) 186-92 St Vincent Hospital Research Week Melbourne, Victoria, Australia, P 186-192/ в соавт A Lambrinacos, M Yakubovskaya, JJBabon, A A.Neschastnova, G A Behtsky, G D'Cunha, О Horaitis, R G Cotton

23 Breast rhabdomyosarcoma m young females // Poster 15 international congress on anti-cancer treatment, February 9-12 2004, Pans-France P 197 / в соавт Sharoev T A, Stepanova E V , Petrovsky A V

24 Preoperative evaluation of internal mammary lymph node status by 99mTc-MIBI scintigraphy // Poster 15 international congress on anti-cancer treatment, February 9-12 2004, Pans-France P 217 / в соавт N T Talakhadze, MI Nechushkm, AAOdzharova, S V Shiryayev, IU Sikharulidze

25 Internal mammary lymph node morphology for postoperative breast cancer staging and treatment planning //15 international congress on anti-cancer treatment, February 9-12 2004, Pans-FranceP 186/всоавт A Petrovsky, ATngolosov,ВPolyakov,MNechushkm

26 Радионуклидная визуализация «сторожевого» лимфоузла у больных раком молочной железы // III съезд онкологов и радиологов СНГ, 25-28 мая 2004, Минск Стр 373 // в соавт А А Оджарова, НЛТГалахадзе, М И Нечушкин, С В Ширяев, Э Ш Халилов

27 Особенности клинического течения и терапии рабдомиосаркомы молочной железы у детей // III съезд онкологов и радиологов СНГ, 25-28 мая 2004, Минск Стр 414 / в соавт Т А Шароев, Л А Дурнов

28 Клиническая, морфологическая и иммуногистохимическая характеристика злокачественных неэпителиальных опухолей молочной железы у девочек // III съезд онкологов России, 1 - 3 июня 2004г, Москва Журнал «Детская онкология» №2, 2004 / в соавт Т А Шароев, Е В Степанова, А В Смирнов

29 Рабдомиосаркома молочной железы у девочек // Архив патологии, том 66, №4, Москва, Медицина, 2004 Стр 47-51 / в соавт Т А Шароев, Е В Степанова, Л В Осипова

30 M Breast cancer staging and treatment planning according to internal mammary lymph node morphology // European Journal of Cancer Supplement - 2004 - Vol 2, N 3, P 93 / в соавт Petrovsky A , Tngolosov A , Polyakov В , Nechushkin M

31 Экспрессия молекулярно-биологических маркеров при раке молочной железы с метастазами в парастернальную клетчатку// Российский биотерапевтический журнал 3/2005, Москва Стр. 112-16 / в соавт. Юшкова А В, Нечушкин М И, Барышников А Ю, Степанова Е В

32 Инфильтрирующий дольковый рак молочной железы, особенности метастазирования (гистологическая и иммуногистохимическая характеристика) // Архив патологии, том 67, №4 Москва, Медицина, 2005 Стр 17-21 / в соавт Ермилова ВД, Савелов Н.А, Нечушкин М И, Триголосов А В, Петровский А В, Чемерис Г Ю, Захарова Т И

33 Эффективность срочного гистологического исследования в определении метастазов в подмышечных «сторожевых» лимфатических узлах при раке молочной железы // Опухоли молочных желез, 2005 Стр 135 / в соавт Халилов Э Ш , Нечушкин М И

34 Особенности метастазирования долькового инфильтративного рака молочной железы, гистологическая и иммуногистохимичексая характеристика // Маммология, 2006, №1 Стр 71-77/ в соавт. В Д Ермилова, Н А Савелов, М И Нечушкин, А В Триголосов

35 Internal mammary lymph nodes results of surgical methods of staging and treatment // Poster Тезисы № 100 EJC Abstract book, Vol 4 №2, March 2006, Nice, France P 73 /в соавт A. Petrovsky, A Tngolosov, I Sikharulidze, M Nechushkin

36 Клинические, морфологические и иммуногистохимические особенностизлокачественных неэпителиальных опухолей молочной железы у девочек // Маммология, 2006, №2 Стр 22-32 / в соавт Т А Шароев, Д В Мартынков, Е.В Старков

37 Склерозирующаяся эпителиоидная фибросаркома молочной железы Описание случая // Опухоли женской репродуктивной системы Маммология/Онкогинекология №1-2 2007 Стр 27-31 / в соавт. В Д Ермилова, Е А Смирнова, Н А Савелов

38 Дольковый инфилыративный рак молочной железы Клинико-морфологические и иммунногистохимические особенности // Вестник Московского онкологического общества №10 (541), октябрь 2007 Стр 2-5 / в соавт Ермилова В Д, Нечушкин М И, Савелов Н А, Триголосов А В , Петровский А В

Подписано в печать 03 03 08 Формат 60x84/16 Бумага офсетная

_ Тираж 100 экз Заказ № 181_

Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш , 24

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения России рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место [23], составляя 18,9% [44], в структуре смертности — второе, составляя 17,3% [9]. Статистические данные констатируют увеличение числа вновь диагностируемых случаев карцйномы молочной железы, увеличиваясь в каждой стране ежегодно на 1-2%. Так к 2005 году число заболевших женщин в мире превысело 900 тыс. [18], в России увеличилось до 49 тыс., а число умерших в России возросло до 22,8 тыс. [9, 39]. По прогнозам ученых, неуклонный ежегодный рост числа заболевших женщин ведет к тому, что в XXI веке возникает высокая вероятность того, что число заболевших РМЖ в мире перерастет цифру в 1 миллион [18]. Однако, по данным Phillips J. (2001), за последние годы относительный рост числа заболевших опережает относительный рост умерших от РМЖ. Это связано:

- с проведением массового маммографического скрининга и выявления рака на более ранних стадиях, которые диагностируются в 51-63% случаев;

- с активным проведением комплексного или комбинированного лечения, включающего сочетания хирургического, лучевого, химиотерапевтиче-ского, гормонального лечения;

- с проведением экономных органосохраняющих и пластических оперативных вмешательств, позволяющих психологически лучше переносить заболевание и проходить более быструю реабилитацию [128].

В связи с внедрением в ежедневную практику разнообразных программ лечения РМЖ, возникает необходимость в более детальном подходе к морфологическим и иммунногистохимическим критериям различных гистологических форм карцином молочной железы.

Из инвазивных гистологических форм рака молочной железы второй по частоте встречаемости является дольковый инфильтративный рак (ДИР) [12]. Однако в последние годы отмечается значительное увеличение количества зарегистрированных случаев ДИР, а, учитывая ряд особенностей морфологии, характера роста и течения ДИР, в отличие от протокового инфильтра-тивного рака (ПИР), более пристальное изучение ряда аспектов долькового рака имеет важное практическое значение [6].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Обобщить клинические, гистологические и иммунногистохимические данные по дольковому инфильтративному раку молочной железы, установить их связь с прогнозом заболевания, определить критерии дифференциальной диагностики ДИР и близких по гистологической картине опухолевых и неопухолевых процессов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Для реализации поставленной цели были поставлены следующие задачи:

1. Обобщить клинические и морфологические признаки различных вариантов долькового инфильтративного рака молочной железы.

2. Разработать критерии определения степени злокачественности долькового инфильтративного рака.

3. Уточненить особенности регионарного и отдаленного метастазирования, включая исследование редких случаев вторичного поражения при доль-ковом инфильтративном раке.

4. Исследовать электронномикроскопические и иммунногистохимические особенности долькового рака: характер экспрессии рецепторов стероидных гормонов, онкопротеина Her-2/neu, маркера пролиферативной активности Ki67, фактора апоптоза Вс1-2 и фактора межклеточной адгезии Е-кадхерина в различных структурах ДИР: участках in situ, инвазивном компоненте, метастазах.

5. Определить гистологические и иммунногистохимические критерии для дифференциальной диагностики долькового инфильтративного рака с другими опухолевыми и неопухолевыми процессами молочной железы, сходными по гистологической картине, а также его метастазов в других органах и тканях.

6. Определить 5-летнюю общую и безрецидивную выживаемость у больных дольковым инфильтративным раком.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА На основе модифицированной схемы Bloom Н. и Richardson W. для ПИР (1962г.), а также используя таблицу определения grade в зависимости от структур ДИР, приведенную в статье Pereira Н. с соавт. (1995г.), в нашей работе разработаны критерии определения степени злокачественности долько-вого инфильтративного рака.

Изучены особенности метастазирования ДИР в парастернальные лимфатические узлы, подробно описаны редкие и уникальные случаи отдаленного метастазирования ДИР.

Определен иммунногистохимический алгоритм для дифференциальной диагностики долькового инфильтративного рака с другими опухолевыми и неопухолевыми процессами молочной железы, напоминающими по гистологической картине дольковый инфильтративный рак, а также его метастазы в других органах и тканях.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Проведенное исследование позволяет улучшить диагностику долькового инфильтративного рака молочной железы, усовершенствовать дифференциальную диагностику долькового рака с другими вариантами рака молочной железы, другими опухолевыми и неопухолевыми процессами молочной железы. Уточнение морфологических критериев и факторов прогноза при доль-ковом инфильтративном раке позволяет более эффективно использовать различные методы лечения.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-морфологический анализ 257 случаев подтвердил, что ДИР является самостоятельной гистологической формой, имеющей свою морфологическую картину, отличающуюся от ПИР и других форм инвазивных карцином молочной железы, и подразделяется на варианты: классический — 54%, тубуло-лобулярный - 4,6%, альвеолярный - 5,7%, солидный — 3,4%, смешанный-32,8%.

2. Для определения степени злокачественности используются следующие критерии: клеточная атипия, тканевая атипия, количество митозов. Степень злокачественности распределяется по 3 степеням, в зависимости от сочетания данных критериев. При этом для классического, альвеолярного, солидного и смешанного вариантов опухоли степень злокачественности может быть 1, 2 или 3, при тубуло-лобулярной карциноме - только 1. Степень злокачественности ДИР является статистически значимым прогностическим маркером (р=0,0010), определяющим прогноз заболевания. Среди больных с ДИР G1 5-летняя выживаемость составила 100%, при G2 - 82%, при G3 -34%.

3. Электронно-микроскопическое исследование ДИР выявило ряд ультраструктурных особенностей опухолевых клеток, которые следует учитывать при диагностике и характеристике данной формы рака молочной железы. К ультраструктурным специфическим признакам ДИР можно отнести наличие внутриклеточных канальцев, выстланных микроворсинками; протеиновые, липидные, реже слизистые секреторные гранул, незначительное количество основных органелл; присутствие в отдельных случаях признаков эндокринной дифференцировки в виде плотных, мелких нейро-секреторных гранул.

4. Подмышечный лимфоколлектор был поражен в 58% случаев ДИР, частота метастазирования которого увеличивалась при более высоком grade.

При оценке фактора N 5-летняя выживаемость при No составила 85%, при Nj - 79%, при N2 - 61%. Данные статистически достоверны (р=:0,0496).

5. Метастазы в парастернальных лимфатических узлах при ДИР отмечались в 21,01%. В 25,0% случаев метастазы были при локализации первичной опухоли во внутренних квадрантах, в 24,3% - в центральной зоне, в 16,7% - в наружных квадрантах. В 1,95% наблюдалось поражение парастернальных лимфоузлов при отсутствии метастатического поражения лимфоузлов подмышечной клетчатки. При увеличении размеров опухоли, а также в возрастной категории больных до 40 лет, риск метастазирования парастернальных лимфоузлов увеличивается.

6. Отдаленные метастазы при ДИР в первую очередь поражают кости, головной мозг, печень, яичники, плевру, кожу. К особенностям экстрано-дального метастазирования ДИР следует отнести распространение рака по серозным оболочкам. Отдаленные метастазы при первичном обращении были выявлены менее чем в 1% случаев, за 5-летний период прогрессирование заболевания в виде метастатического поражения внутренних органов встретилось более чем в 9% случаев. К органам, в которые редко метастазирует ДИР, относятся различные отделы ЖКТ, матка и маточные трубы, слюнная и слезная железы.

7. Экспрессия Е-кадхерина может быть использована в сомнительных случаях для дифференциальной диагностики между дольковым и протоко-вым формами рака молочной железы и для уточнения гистологического диагноза ДИР.

8. При дольковом раке клетки содержат рецепторы стероидных гормонов в 66,7% наблюдений, при этом экспрессия рецепторов эстрогенов и прогестерона чаще наблюдается в высокодифференцированных вариантах ДИР. Уровень 5-летней выживаемости составил 82% в гормонозависимых опухолях, при отрицательном рецепторном статусе выживаемость составила 63%.

Рецепторный статус опухоли явился статистически значимым показателем (р=0,0193).

9. Гиперэкспрессия Her 2/neu в инвазивном компоненте ДИР отмечена при классическом варианте, в случаях гистиоцитоидного или плеоморфного варианта, относящегося к крупноклеточному раку с классическим типом роста, а также при смешанном ДИР, основным компонентом которого являются скиррозные структуры. Все карциномы относились к Ш степени злокачественности. Гиперэкспрессия онкопротеина Her-2/neu явилась неблагоприятным показателем прогноза. При оценке общей выживаемости все Her-2/neu «+++» больные умерли в период от 10 до 49 месяцев. Her-2/neu показатель статистически значимый (р=0,0041).

10. Экспрессия Вс1-2 отмечена в 78,6% случаев и являлась благоприятным фактором прогноза для больных ДИР. В течение 5 лет после удаления первичной опухоли общая выживаемость составила 78,6% у Вс1-2 положительных больных и 21,4% у Вс1-2 отрицательных больных. Данные являются статистически значимыми (р=0,0013).

11. Высокий индекс Ki67 связан с более плохим прогнозом. При увеличении процента позитивных клеток, экспрессирующих Ki67, наблюдалось снижение общей 5-летней выживаемости: 34,0% при уровне Ki67 > 25% и 66,0% при Ki67 < 25%. Показатель статистически значимый (р=0,0015).

12. Для общей и безрецидивной выживаемости имеют значение размер опухоли, степень злокачественности и митотическая активность, наличие метастазов, уровень гормонов эстрогенов и прогестерона, Her-2/neu, Вс12, Ki67. Возраст женщин, мультицентричность и мультифокальность не являются прогностически значимыми для выживаемости больных ДИР.

13. Гистологический вариант ДИР не был статистически значимым показателем, однако, следует отметить, что тубуло-лобулярный вариант являлся наиболее благоприятным: ни у одной из 8 больных не отмечено прогрес-сирования или смерти от ДИР. Низкие показатели прогрессирования и смертности были при альвеолярном и солидном вариантах, однако малое количество случаев наблюдения не позволяют считать данные результаты достоверными.