Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Доклиническая диагностика и характеристика атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий у лиц с высоким сердечно-сосудистым риском

На правах рукописи

СИДЛИНА ИРИНА МИХАЙЛОВНА

ДОКЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ХАРАКТЕРИСТИКА АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ У ЛИЦ С ВЫСОКИМ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМ РИСКОМ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидатамедицинскихнаук

Тюмень - 2005 г.

Работа выполнена в ГОУВПО "Тюменская государственная медицинская академия" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Сергей Васильевич Шалаев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Эмилия Григорьевна Волкова

доктор медицинских наук, профессор Михаил Владимирович Малишевский

Ведущая организация: Уральская государственная медицинская

академия

Защита состоится 10 июня 2005 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при ГОУВПО "Тюменская государственная медицинская академия" (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тюменской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «__»_2005 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета, д.м.н., профессор Фролова О.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Россия занимает одно из первых мест среди развитых стран мира по уровню смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, и этот показатель имеет неуклонную тенденцию к росту с 60-х годов прошлого столетия (Р.Г. Оганов, 2002, 2005; С.А. Шальнова, 2005). По данным ВОЗ ИБС, мозговой инсульт (МИ), атеросклеротические поражения периферических артерий составляют не менее 2/3 всех случаев сердечнососудистой смерти (The World health report, 2002 ). В России МИ занимает второе место в структуре общей смертности населения и является основной причиной стойкой утраты трудоспособности: около 20% больных, перенесших инсульт, являются тяжёлыми инвалидами (В.И. Скворцова, 2005). Всё чаще острые нарушения мозгового кровообращения развиваются у лиц трудоспособного возраста.

Среди многочисленных факторов риска МИ существенная роль принадлежит атеросклерозу сонных артерий, включая его бессимптомные, доклинические формы (Е.И. Гусев, 2004; А.А. Скоромец, 2005; Д.Н. Джибладзе, Л.А. Бокерия, 2001; G. Mancia с соавт., 2003). К числу немаловажных характеристик, определяющих потенциальный риск развития острых нарушений мозгового кровообращения, относят локализацию, распространённость, мор-фоструктуру, выраженность атеросклеротического поражения магистральных артерий головы (Д.Н. Джибладзе, 2002). Очевидно, что диагностика атеросклероза сонных артерий на начальных стадиях его развития является важнейшей составляющей профилактики МИ задолго до появления клинических симптомов недостаточности кровоснабжения мозга. С другой стороны, даже выраженное поражение брахиоцефальных артерий не всегда сопровождается нарушениями церебральной гемодинамики. Определяющими в этих условиях являются компенсаторные возможности кровоснабжения головного мозга, в частности состояние церебрального сосудистого резерва (Н.В. Верещагин с соавт., 1999; З.А. Суслина с соавт., 2004). Значимость патологии сонных артерий в каждом конкретном случае зависит, следовательно, не только от выраженности и распространённости имеющегося поражения, но и от индивидуальных особенностей строения и компенсаторных возможностей сосудистой системы мозга.

Учитывая значение атеросклероза сонных артерий в развитии ишеми-ческих нарушений мозгового кровообращения, чрезвычайную актуальность приобретает проблема его своевременной диагностики. Очевидно, что наиболее обоснованной и экономически оправданной будет стратегия, направленная на раннюю (доклиническую) диагностику атеросклероза магистральных артерий головы среди больных с высоким уровнем риска сердечнососудистых катастроф.

Цель исследования: оценить частоту и дать характеристику атеро-склеротическому поражению брахиоцефальных артерий и состоянию цереб-роваскулярного резерва у лиц с высоким сердечно-сосудистым риском (по данным профилактических осмотров).

Задачи исследования.

1. При профилактических медицинских осмотрах трудоспособного населения изучить частоту бессимптомных атеросклеротических стенозов в брахиоцефальных артериях среди мужчин в возрасте 30-50 лет с высоким уровнем сердечно-сосудистого риска.

2. По данным ультразвукового дуплексного сканирования сосудов дать характеристику локализации, распространённости, выраженности атеро-склеротических стенозов в брахиоцефальных артериях.

3. Исследовать эхоструктуру впервые выявленных атеросклеротиче-ских бляшек, выделить их нестабильные и стабильные типы.

4. Среди лиц с доклиническими стенозами в брахиоцефальных артериях оценить по данным транскраниальной допплерографии состояние цереброва-скулярного резерва при проведении функциональных нагрузочных проб.

5. Дать характеристику нарушениям цереброваскулярной реактивности в зависимости от возраста, интегрального риска, выраженности регистрируемых стенозов в сонных артериях.

Научная новизна. Впервые с использованием современных диагностических методов (ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефаль-ных артерий, транскраниальная допплерография) оценена частота и дана характеристика бессимптомным стенозам брахиоцефальных артерий, нарушениям цереброваскулярной реактивности у трудоспособных мужчин с высоким уровнем сердечно-сосудистого риска. Установлено, что среди мужчин 30-50 лет с высоким сердечно-сосудистым риском бессимптомные поражения брахиоцефальных артерий выявляются в 39.3% случаев. При этом впервые выявленное стенозирующее поражение магистральных артерий головы в 80.9% случаев представлено двухсторонним процессом, характеризуется преобладанием стенозов менее 70%, преимущественной локализацией бляшек в области бифуркации общей сонной артерии и устье внутренней сонной артерии. Установлена значительная частота нестабильных типов бляшек (у 60% лиц в возрастной группе 41-50 лет) с высоким потенциальным риском развития мозговых катастроф. Практически у половины лиц с бессимптомными стенозами брахиоцефальных артерий выявлены нарушения цереброва-скулярной реактивности, которые усугублялись с увеличением возраста, интегрального сердечно-сосудистого риска, выраженности стенозирующего процесса в сонных артериях.

Практическая значимость работы. Разработана и внедрена в практику методология выявления лиц с высокой угрозой мозгового инсульта. Подтверждена практическая необходимость более широкого внедрения в здравоохранение индивидуальной оценки риска сердечно-сосудистых осложнений по шкале SCORE. Показана целесообразность включения в профилактические медицинские осмотры трудоспособного населения метода ультра-

звукового дуплексного сканирования с целью диагностики бессимптомных стенозов брахиоцефальных артерий. Продемонстрировано значение оценки цереброваскулярного резерва для диагностики скрытых сосудистых нарушений у лиц с атеросклерозом брахиоцефальных артерий.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Среди мужчин 30-50 лет с высоким сердечно-сосудистым риском бессимптомные стенозы брахиоцефальных артерий выявляются в 39.3% случаев. Впервые выявленное поражение магистральных артерий головы у значительной части обследованных представлено двухсторонним процессом, характеризуется преобладанием стенозов менее 70%, значительной частотой нестабильных бляшек, их преимущественной локализацией в области бифуркации общей сонной артерии и устье внутренней сонной артерии.

2. Более чем у 50% лиц с бессимптомными стенозами брахиоцефаль-ных артерий при проведении функциональных проб выявляются нарушения цереброваскулярной реактивности. Регистрируемые нарушения цереброва-скулярного резерва усугубляются с увеличением возраста, интегрального сердечно-сосудистого риска, степени стенозов в сонных артериях.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику муниципальной районной больницы Междуреченска и центральной городской больницы Урая Ханты-Мансийского автономного округа, используются при преподавании на кафедре кардиологии ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Апробация работы. Основные положения работы были доложены и обсуждены на окружной научно-практической конференции (Ханты-Мансийск, 2003 г.), региональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы организации кардиологической помощи" (Междуреченск, 2004 г.). Апробация диссертации состоялась 5 мая 2005 г. на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» в Тюменской государственной медицинской академии.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 97 листах машинописного текста, включает 6 таблиц, 25 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 38 отечественных и 131 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Организация и критерии отбора лиц с высоким сердечно • сосудистым риском в исследование. Исследования проводились в лечебных учреждениях Междуреченска и Урая Ханты-Мансийского автономного округа в 2002-2003 гг. При профилактических медицинских осмотрах работников нефтеперерабатывающих, нефтедобывающих, лесопромышленных и дорожно-строительных предприятий Кондинского района (712 человек) были ото-

браны лица с высоким уровнем сердечно-сосудистого риска заболеваний -всего 280 человек.

Критерии включения в настоящее исследование были следующими. 1). Мужчины в возрасте < 50 лет. 2) Наличие высокого уровня сердечнососудистого риска. К лицам с высоким уровнем сердечно-сосудистого риска были отнесены следующие категории обследованных. Лица с клиническими формами ИБС, с атеросклерозом артерий нижних конечностей, с множественными факторами риска с суммарным 10-летним риском фатальных сердечно-сосудистых событий по шкале SCORE > 5%, с выраженным повышением одного из факторов риска (ХС > 8 ммоль/л или ХСЛНП > 6 ммоль/л, АД > 180/110 мм рт.), с сахарным диабетом, с наследственной отягощённо-стью по сердечно-сосудистым заболеваниям (Estimation of ten-year risk offa-tal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project, 2003; Российские рекомендации no диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, 2004). В исследование не включали больных, имевших клинические проявления церебро-васкулярной недостаточности, а также болезни крови, злокачественные новообразования.

Артериальную гипертонию диагностировали в соответствии с Российскими рекомендациями (2001, 2004 гг.). Ишемическую болезнь сердца устанавливали на основании характерных жалоб, данных анамнеза о перенесенном ИМ, результатов нагрузочных исследований. Для диагностики атеросклероза артерий нижних конечностей при наличии клинических симптомов проводили ультразвуковую допплерографию. Курение оценивали на основании опроса, выделяя лиц никогда не куривших, куривших в прошлом, курящих в настоящее время. Оценивали стаж курения и количество выкуриваемых сигарет в сутки. Наличие избыточной массы тела и ожирения определяли по индексу Кетле. Отягощенной считали наследственность при указаниях на МИ, ИМ, внезапную смерть у родственников первой степени родства по отцовской линии в возрасте до 55 лет, по материнской - до 65 лет. Гжерхолестержемию диагностировали при уровне ХС > 4.5 ммоль/л и (или) уровне ХСЛНП > 2.6 ммоль/л. Всем больным регистрировали ЭКГ в 12-и отведениях, проводили ЭХО КГ на аппарате ACUSON SE-QUOIA-512 (США) с секторным датчиком с частотой 3.5 Мгц в В- и М-режиме в стандартных позициях.

Методы специальных исследований. Ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий выполняли на аппарате ACUSON SEQUOIA-512 по стандартным методикам. При проведении исследований в В- и М-режимах проводили измерение величины пульсации артериальной стенки, внутрипросветного диаметра, толщины комплекса интима-медиа, оценивали наличие деформаций сосуда, атеросклеротических бляшек, тромбов, их структуру и размеры, площадь поперечного сечения диаметра сосуда, степень сужения просвета сосуда относительно его диаметра и площади поперечного сечения. Измерение толщины комплекса интима-медиа проводили по задней стенке общей сонной артерии. Оценивали состояние атеросклеротиче-ской бляшки (эхоструктура, локализация, распространённость относительно продольного и поперечного сечений), рассчитывали процент стеноза по площа-

ди продольного сечения, симметричность поражения сосудистого бассейна, процент стенозирования. При описании атеросклеротических бляшек использовали общепринятую классификацию (А.С. Gray-Weale с соавт., 1986)'. гомогенная мягкая, гетерогенная с преобладанием мягкого компонента, гетерогенная с преобладанием плотного компонента, гомогенная плотная (Рис.1). Оценивали количественные параметры кровотока: пиковую систолическую скорость кровотока, максимальную конечную диастолическую скорость кровотока, диастоли-ческую скорость кровотока, усредненную по времени максимальную скорость кровотока, усредненную по времени среднюю скорость кровотока, индекс периферического сопротивления, индекс пульсации, систоло-диастолическое соотношение, время ускорения, индекс ускорения. Кроме линейных параметров в спектральном допплеровском режиме оценивали величину объёмной скорости кровотока.

Транскраниальная допплерография выполняли на аппарате ACUSON SEQUOIA-512 по стандартной методике. Сканирование проводили секторным датчиком, генерирующим импульсные колебания с частотой 2.5 Мгц, через транстемпоральный, субокципитальный и трансорбитальный доступы. В В-режиме оценивали наличие патологических образований. Для получения информации о функциональной состоятельности передней и задней соединительных артерий проводили компрессионные пробы. Количественные оценки кровотока проводили в парных средней мозговой, передней мозговой и задней мозговой артериях. Различия скоростных показателей менее 30%, а индексов периферического сопротивления в пределах 10% считали нормой.

Рис. 1. Типы атеросклеротических бляшек. Примечание: Iтип - гомогенная мягкая; Птип - гетерогеннаямягкая; Штип - гетеро -геннаяплотная; ТУтип - гомогеннаяплотная.

Для изучения цереброваскулярной реактивности применяли функциональные нагрузочные пробы с задержкой дыхания, нитроглицерином. При пробе с задержкой дыхания для вычисления индекса реактивности определяли соотношение усредненной по времени максимальной скорости кровотока в средней (передней, задней) мозговых артериях с 2-х сторон после пробы к показателю, полученному до проведения пробы. При пробе с нитроглицерином индекс реактивности определяли как отношение пиковой систолической линейной скорости кровотока до и после проведения пробы. Значения индекса реактивности 0.9 расценивали как парадоксальную реакцию, 0.9-1.1 -как неспособность к дилатации, 1.1-1.3 - как положительную реакцию, 1.3-1.4 - как усиленную положительную реакцию (Рис. 2).

До проведения пробы После проведения пробы

Рис. 2. Пример (пациент С, 43лет) патологической (усиленно положительной) реакции средней мозговой артерии при проведении пробы с задержкой дыхания.

Статистическую обработку данных проводили с использованием статистической программы "Statgrafics Plus for Windows". С учетом результатов теста Колмогорова-Смирнова, коэффициентов асимметрии и эксцесса делали вывод о соответствии выборки параметрам нормального распределения. Для оценки достоверности различий между группами использовали непарный t- критерий Стьюдента (при параметрическом распределении данных), U- критерий Манна-Уитни (при непараметрическом распределении данных). Сравнение дискретных величин проводили с помощью критерия х2. Достоверными считали различия показателей при уровне значимости р < 0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Характеристика лиц с впервые выявленным (доклиническим) поражением брахиоцефальных артерий. По данным дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий у 280 лиц с высоким сердечно-сосудистым риском в 110 случаях (39.3%) впервые были выявлены поражения различной степени сте-нозирования (Табл.1). Средний возраст лиц с впервые выявленным поражением брахиоцефальных артерий составил 36±4.3 лет. Курили 50% мужчин. Более чем у 70% обследованных ХС (ХСЛНП) превышал оптимальный для лиц с высоким сердечно-сосудистым риском уровень. Артериальная гипертония имела место в 71% случаев. Около 40% лиц указали на отягощенную по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность. 18.2% имели ожирение. В 7-и случаях имелся сопутствующий сахарный диабет.

Таблица 1.

Характеристика лиц с доклиническим впервые выявленным поражением брахиоцефальных артерий

В целом, п=110 В возрасте В возрасте

Показатель 30-40 лет, 41-50 лет,

п=50 п=60

Средний возраст, лет 36±4.3 34±4.8 42±4.4

Больных с ИБС 13(11.8%) 3 (6%) 10 (16.7%)

Атеросклероз артерий нижних 24 (21.8%) 7 (14%) 17 (28.3%)

конечностей

Атеросклероз аорты 55 (50%) 12(24%) 43 (71.7%)**

Атеросклероз брахиоцефальных 13 (11.8%) 3 (6%) 10 (16.7%)

артерий в сочетании с ИБС

Атеросклероз брахиоцефальных

артерий в сочетании с ИБС и атеро- 24 (21.8%) 7(14%) 17(28.3%)**

склерозом артерий нижних конеч-

ностей

Курение 55 (50%) 21 (42%) 34 (56.7%)

ХС > 4.5 и/или ХСЛНП > 2.6 ммоль/л 79(71.8%) 30 (60%) 49 (81.7%)*

АГ 78 (70.9%) 30 (60%) 48 (80%)*

Отягощенная наследственность 42 (38.2%) 14 (28%) 28 (46.7%)*

Индекс Кетле > 30 Ед. 20 (18.2%) 9 (18%) 11 (18.3%)

сд Наличие > 3-х факторов риска 7(6.4%) - 7 (11.7%)*

(интегральный риск > 5% 78 (70.9%) 30 (60%) 48 (80%)*

по шкале SCORE)

Примечание: */** - р< 0.05/р< 0.01 при сравнении 2-х возрастных групп между собой.

Более чем у 70% обследованных отмечалось сочетание 3-х и более факторов риска либо интегральный риск фатальных сердечно-сосудистых событий по шкале SCORE составлял не менее 5%. В возрастной группе от 41

до 50 лет (п=60) в сравнении с лицами в возрасте от 30 до 40 лет (п=50) повышалось количество больных с одновременным поражением различных сосудистых бассейнов (Табл. 1). С возрастом повышался и интегральный сердечно-сосудистый риск.

Характеристика атеро склеротического поражения брахиоце-фальных артерий .у лиц с высоким сердечно-сосудистым риском. Внедрение в практику дуплексного сканирования различных сосудистых бассейнов позволяет проводить оценку локализации, распространённости, степени сте-нозирования, а также структуры атеросклеротических бляшек. Стенозирую-щий процесс магистральных артерий головы был представлен стенозами различной степени выраженности (Табл. 2). В 34.6% случаев стенозы не превышали 50%, в 48.2% - находились в диапазоне 50-69%. Лишь в 17.3% случаев степень стенозов составляла 70% и более. У подавляющего числа обследованных было диагностировано двухстороннее поражение (80.9%). У 45.5% лиц отмечались множественные поражения. Большинство бляшек были расположены в области бифуркации ОСА (в 59.1% случаев) либо устья ВСА (33.3%). Существенно реже стенозы обнаруживались в устье НСА и ПА.

Таблица 2.

Характеристика атеросклеротических бляшек брахиоцефальных артерий

Показатель В целом, п=110 В возрасте 30-40 лет, п=50 В возрасте 41-50 лет, п=60

Локализация бляшек

Область бифуркации ОСА Устье ВСА Устье НСА Устье ПА 65 (59.1%) 37(33.3%) 4(3.6%) 4 (3.6%) 41 (82%) 9 (18%) 24(40%)** 28 (46.7%)** 4(6.7%) 4(6.7%)

Распространённость

Локальная Распространённая Полуконцентрическая 49 (44.5%) 50 (45.5%) 11 (10%) 33 (66%) 14 (28%) 3 (6%) 16(26.7%)** 36(60%)** 8(13.3%)

Степень стенозов

<50% 50-69% <70% >50% >70% 38 (34.6%) 53 (48.2%) 91 (82.7%) 72(65.5%) 19(17.3%) 24 (48%) 20 (40%) 44 (88%) 26 (52%) 6 (12%) 14 (23.3%)* 33 (55%) 47(78.3%) 46(76.7%)* 13 (21.7%)

Характер ? поражения сосуда

Двухстороннее поражение Одностороннее поражение 89(80.9%) 21 (19.1%) 37(74%) 13 (26%) 52(86.7%) 8(13.3%)

Примечание: */**р< 0.05/р < 0.001 при сравнении 2-х возрастных групп между собой.

По мере увеличения возраста и интегрального сердечно-сосудистого риска достоверно повышалось количество лиц с распространённым стенози-рующим процессом в брахиоцефальных артериях, с преобладанием локализации поражения в области устья ВСА. Также достоверно возрастало число лиц, имевших поражение устья НСА, ПА, стенозы > 50%.

В зависимости от структуры все выявленные атеросклеротические бляшки были разделены на 4 типа (Рис. 3). Г-й и П-типы бляшек (нестабильные, осложненные) наиболее опасны как потенциальные источники церебральной эмболии, даже если они являются гемодинамически незначимыми (Д.Н. Джибладзе, 2002; З.А. Суслина, 2004). Среди обследованных нами лиц с высоким сердечно-сосудистым риском подобные типы бляшек были выявлены в 40.9% случаев. При этом, если среди мужчин в возрасте 30-40 лет преобладали бляшки ГГГ-ГУ типов (в 82% случаев), то в возрастной группе от 41 до 50 лет достоверно повышалась частота выявления бляшек П-го типа: у 43.3% больных против 10% больных в возрасте от 30 до 40 лет (р< 0.01). Частота обнаружения бляшек Г-ГГ типов в возрасте 41-50 лет составила 60% против 18% лиц в возрасте 30-40 лет (р< 0.001).

Рис. 3. Типы бляшек брахиоцефальных артерий .у лиц с высоким сердечно-сосудистымриском.

Характеристика нарушений цереброваскулярной реактивности (по данным функциональных нагрузочных проб) у лиц с доклиническими стенозами брахиоцефальных артерий. Одной из задач работы была оценка

цереброваскулярного резерва при применении функциональных нагрузочных проб, влияющих на различные механизмы ауторегуляции тонуса мозговых сосудов. Цереброваскулярный резерв во многом определяет способность системы мозгового кровообращения компенсировать нарушения, развивающиеся вследствие стенозирующих поражений магистральных артерий головы, и

является одним из основных факторов, определяющих риск МИ при нарушениях проходимости брахиоцефальных артерий.

В Табл. 3 представлены типы реакций средней мозговой артерии при проведении проб с задержкой дыхания и нитроглицерином. Реакция сосудистой стенки средней мозговой артерии на пробу метаболической направленности (гиперкапния) и пробу миогенной направленности (с нитроглицерином) среди мужчин возрастной группы 30-40 лет была положительной соответственно в 60% и 68% случаях. В возрастной группе 41-50 лет частота физиологического типа реакции как при проведении пробы с задержкой дыхания, так и нитроглицерином была существенно меньшей (соответственно в 30% и 28.3% случаев). Среди лиц старшей возрастной группы достоверно увеличивались патологические (отрицательный, парадоксальный) типы реакций.

Таблица 3.

Состояние цереброваскулярнойреактивности средней мозговой артерии при проведении функциональных проб

Реакция

Проба с задержкой дыхания

ГруппаН, п=60

Положительная (%) 1.1-1.3 30 (60%) 18(30%)**

Отрицательная (%) 0.9-1.1 13 (26%) 21 (35%)

Усиленно положительная (%) >1.3 7 (14%) 14 (23.3%)

Парадоксальная (%) <0.9 - 7(11.7%)*

Проба с нитроглицерином

Положительная (%) 1.1-1.3 34 (68%) 17(28.3%)**

Отрицательная (%) 0.9-1.1 4 (8%) 28 (46.7%)**

Усиленно положительная (%) >1.3 12(24%) 10 (16.7%)

Парадоксальная (%) <0.9 - 5 (8.3%)*

Примечание: Группа I • лица в возрасте30-40лет, Группа Н-лица в возрасте 41-50лет. */**р< 0.05/р < 0.01 при сравнении2-хгрупп.

Полученные данные показывают, что снижение цереброваскулярного резерва является ранним признаком нарушения сосудистой реактивности и является важным диагностическим критерием нарушения компенсаторных возможностей церебрального кровотока.

С ростом выраженности стенозов увеличивалось частота патологических типов реакций средней мозговой артерии как при проведении пробы с задержкой дыхания, так и нитроглицерином.

Рис. 4. Типы реакций средней мозговой артерии при проведении пробы с нитроглицерином в зависимости от выраженности стенозов сонных

артерий.

Как видно из данных, представленных на Рис. 4, патологические типы реакций средней мозговой артерии при проведении пробы с нитроглицерином достоверно нарастали по мере увеличения степени стенозов в сонных артериях. Если при стенозах < 50% патологические типы реакций отмечались у 50% обследованных, то при стенозах 50-69% и > 70% их частота составляла соответственно 69.8% (р< 0.05) и 78.9% (р< 0.05). Более детальный анализ типов реагирования средней мозговой артерии (Табл. 4) показал, что рост патологических реакций при проведении пробы с нитроглицерином был преимущественно обусловлен увеличением частоты отрицательных реакций, свидетельствующих о нарушениях релаксирующих свойств артерий.

Таблица 4.

Реакции средней мозговой артерии при проведении функциональных проб в зависимости от выраженности стенозов в сонных артериях у лиц с высоким сердечно-сосудистым риском

Показатель Стенозы < 50%, п=38 (1) Стенозы 50-69%, п=53 (II) Стенозы >70%, п=19 (Ш) Рщ Piiii Рпш

Проба с задержкой дыхания

Положительная (%) Отрицательная (%) Усиленно положительная (%) Парадоксальная (%) 19 (50%) 7(18.4%) 10 (26.3%) 2 (5.3%) 22(41.5%) 11 (20.8%) 13 (24.5%) 7 (13.2%) 5 (26.3%) 7 (36.8%) 3 (15.8%) 4 (21.1%) 0.29 0.5 0.52 0.19 0.076 0.12 0.29 0.088 0.19 0.14 0.33 0.32

Проба с нитроглицерином

Положительная (%) Отрицательная (%) Усиленно положительная (%) Парадоксальная (%) 19 (50%) 7(18.4%) 10 (26.3%) 2 (5.3%) 16(30.2%) 11(20.8%) 22 (41.5%) 4 (7.5%) 4 (21.1%) 9 (47.4%) 4(21.1%) 2(10.5%) 0.045 0.5 0.1 0.51 0.033 0.025 0.46 0.41 0.33 0.03 0.092 0.5

15

ВЫВОДЫ

1. Среди мужчин 30-50 лет с высоким уровнем сердечно-сосудистого риска бессимптомные стенозы брахиоцефальных артерий выявляются в 39.3% случаев.

2. Впервые выявленное стенозирующее поражение магистральных артерий головы в 80.9% случаев представлено двухсторонним процессом, характеризуется преобладанием стенозов менее 70% (в 82.7% случаев), муль-тифокальными бляшками (в 45.5% случаев), преимущественной локализацией стенозов в области бифуркации общей сонной артерии (в 59.1% случаев) и устье внутренней сонной артерии (в 33.3% случаев). С увеличением возраста и интегрального сердечно-сосудистого риска количество лиц с распространённым атеросклерозом, стенозами 50% и более в брахиоцефальных артериях повышается.

3. Среди мужчин в возрасте 30-40 лет преобладают стабильные типы (Ш-ГУ) бляшек (в 82% случаев), у 18% обследованных имеются нестабильные типы (Г-ГГ) бляшек. С увеличением возраста (41-50 лет) и интегрального риска преобладающими типами бляшек становятся нестабильные, частота обнаружения которых составляет 60%.

4. Среди лиц с бессимптомным поражением брахиоцефальных артерий нарушения цереброваскулярной реактивности при проведении пробы с задержкой дыхания выявляются в 56.4% случаев, при проведении пробы с нитроглицерином - в 53.6% случаев.

5. Регистрируемые нарушения цереброваскулярной реактивности усугубляются с увеличением возраста, интегрального сердечно-сосудистого риска, выраженности стенозирующего процесса в сонных артериях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При профилактических осмотрах трудоспособного населения у лиц с высоким сердечно-сосудистым риском целесообразно проведение ультразвукового дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий с целью ранней (доклинической) диагностики бессимптомных стенозов, что позволяет выявить лиц с высокой угрозой мозгового инсульта.

2. При атеросклеротических стенозах брахиоцефальных артерий необходимо методом транскраниального дуплексного сканировании интракра-ниальных отделов внутренней сонной артерии оценивать состояние церебрального резерва с использованием функциональных нагрузочных проб (проба с задержкой дыхания, проба с нитроглицерином). Данные пробы позволяют характеризовать как компенсаторные возможности мозгового кровотока, так и выявить скрытые нарушения его регуляции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сидлина И. М., Фомина И. Г., Гаврилова Е. Н. Ранняя диагностика атеросклеротического поражения периферических сосудов у мужчин, страдающих артериальной гипертонией до 30 лет по данным ультразвуковых исследований // Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов. - Санкт-Петербург, 2002. - С.371.

2. Гаврилова Е. Н., Фомина И. Г., Сидлина И. М. Реакция экстракраниальных и транскраниальных сосудов во время лекарственной пробы с нитроглицерином у больных с артериальной гипертонией в возрасте до 30 лет исследований // Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов. - Санкт-Петербург, 2002. - С.88.

3. Сидлина И. М., Гаврилова Е. Н., Фомина И. Г. Изучение сосудистых реакций у мужчин в возрасте до 50 лет с впервые выявленным атеросклерозом сонных артерий // Практикующий врач, 2003. - № 2. - С.23-25.

4. Сидлина И. М., Фомина И. Г. Изучение сосудистых реакций у мужчин в возрасте до 50 лет с впервые выявленным атеросклерозом средней мозговой артерии // Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов. - Москва, 2003. - С.289.

5. Сидлина И. М, Фомина И. Г., Швейкина В. Н., Гаврилова Е. Н. Уровень липидов и поражение экстракраниальных артерий атеросклерозом у мужчин моложе 50 лет // Врач, 2003. - № 9. - С.27-30.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

ВСА - внутренняя сонная артерия

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

МИ - мозговой инсульт

НСА - наружная сонная артерия

ОСА - общая сонная артерия

ПА - подключичная артерия

СД - сахарный диабет

ХС - холестерин

ХСЛНП - холестерин липопротеинов низкой плотности

СИДЛИНА ИРИНА МИХАЙЛОВНА

ДОКЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ХАРАКТЕРИСТИКА АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ БРАХИО ЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ У ЛИЦ С ВЫСОКИМ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМ РИСКОМ

Автореферат диссертации на соисканиеучёной степени кандидатамедицинскихнаук

Подписано в печать 10 мая 2005 г. Усл. печ. л. 1.0. Бумага писчая № 1.

Тираж 100 экз. Заказ № 434. Отпечатано в типографии НИПИКБС Лицензия ПЛД № 77-25. г. Тюмень, ул. Мельникайте, 106.

15 ИЮЛ 2005

Актуальность проблемы. Широкое распространение во всем мире во второй половине XX века сердечно - сосудистых заболеваний (ССЗ) послужило поводом рассматривать их как «эпидемию» ССЗ, которая и в настоящее время не изменилась. Сердечно — сосудистые заболевания, более чем две 2/3 которых составляют ишемическая болезнь сердца (ИБС), мозговой инсульт (МИ) и заболевания периферических артерий, обусловлены атеросклерозом, остаются ведущей причиной смертности во всем мире [World Health Organization. The World Health Report., 2002]. В 2001 г в мире на долю ССЗ пришлась треть от общей смертности [American Heart Association/ Statistical Fact Sheet-Population., 2003]. Согласно статистике Всемирной Организации Здравоохранения ежегодно от ССЗ умирают более 16 млн. человек.

В России смертность от ССЗ занимает 56% в структуре общей смертности, из которых 80% составляют болезни атеросклеротического генеза [Демографический ежегодник населения России. Госкомстат., 2003]. Россия занимает одно из первых мест среди развитых стран мира по смертности от ССЗ и этот показатель продолжает увеличиваться с 60-х годов прошлого столетия [Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2002]. В качестве примера можно привести показатель смертности от МИ для трудоспособного населения. Мужчины в России умирают от МИ в 8,5 раза чаще, чем французы, в 6 раз чаще, чем австралийцы [Комаров A.JI., Панченко Е.П., 2004]. Более 50% всех МИ связано с атеросклеротическим поражением экстракраниальных отделов магистральных артерий головы (МАГ) [Джибладзе Т.С., Бокерия Л. А.,2001].

По российским данным международного, многоцентрового исследования AGATHA (A Global ATHerothrombosis Assesment) выраженное атеросклеротическое поражение сосудов более чем в одном бассейне зарегистрировано у 38% больных. Сочетанный атеросклероз сосудов нескольких органов в российской популяции распространен чаще, чем в индустриально развитых странах Европы и Северной Америки [Шальнова С.А.,2000]. Более чем у половины больных присутствуют факторы высокого риска развития атеросклероза (ФР) ССЗ. Среди потенциально модифицируемых ФР ССЗ выделены: артериальная гипертония (АГ), сахарный диабет (СД), абдоминальное ожирение (АО), низкая физическая активность (ФА), чрезмерное потребление алкоголя, гипер и дислипидемия (ГЛП, ДЛП), табакокурения [Профилактика ССЗ. Европейские рекомендации., 2004].

Сосудистые заболевания головного мозга занимает одно из ведущих мест среди причин стойкой инвалидизации и смертности пациентов, как правило трудоспособного возраста, что обуславливает не только их клиническую, но и социальную значимость. К основным факторам, определяющим потенциальную возможность развития МИ относят: наличие, локализацию, распространенность, морфоструктуру, степень выраженности атеросклеротического поражения, состояние церебрального сосудистого резерва [Верещагин Н.В., Джибладзе Т.С., 1999].

В настоящее время существует ряд инструментальных методик, позволяющих оценить состояние анатомических и функциональных источников компенсации. К ним относятся ангиографические и магнитнорезонансные методы, позитронная и однофотонная эмиссионная томография и ультразвуковые исследования (допплерографические и дуплексные) [Верещагин Н.В., Власенко А.Г., Лелюк С. Э., 2002]. Наиболее распространенным является метод дуплексного сканирования. Анализ современной научной литературы свидетельствует, что самое пристальное внимание специалистов по вопросам сосудистой патологии головного мозга привлекает выявление наиболее ранних патологических процессов, которые в перспективе могут привести к необратимым изменениям мозговых структур. Изучение факторов риска, предикторов возможных нарушений ССЗ становится приоритетным направлением в кардиологии и неврологии [Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2002]. Независимое влияние ФР на заболеваемость и смертность ССЗ диктует необходимость изучения и контроля этих факторов.

Учитывая значение атеросклероза сонных артерий в развитии ишемических нарушений мозгового кровообращения, чрезвычайную актуальность приобретает проблема его своевременной диагностики. Очевидно, что наиболее обоснованной и экономически оправданной будет стратегия, направленная на раннюю (доклиническую) диагностику атеросклероза магистральных артерий головы среди лиц с высоким уровнем риска сердечно - сосудистых катастроф, поэтому представляется актуальным проведение данного исследования.

Цель исследования: оценить частоту и дать характеристику атеросклеротическому поражению брахиоцефальных артерий и состоянию цереброваскулярного резерва у лиц с высоким сердечно - сосудистым риском (по данным профилактических осмотров)

Задачи исследования.

1. При профилактических медицинских осмотрах трудоспособного населения изучить частоту бессимптомных атеросклеротических стенозов в брахиоцефальных артериях среди мужчин в возрасте 30-50 лет с высоким уровнем сердечно -сосудистого риска.

2. По данным ультразвукового дуплексного сканирования сосудов дать характеристику локализации, распространенности, выраженности стенозирования брахиоцефальных артерий.

3. Исследовать эхоструктуру впервые выявленных атеросклеротических бляшек, выделить их стабильные и нестабильные типы.

4. Среди лиц с доклиническими стенозами в брахиоцефальных артериях оценить по данным транскраниальной допплерографии состояние цереброваскулярного резерва при проведении функциональных нагрузочных проб.

5. Дать характеристику цереброваскулярной реактивности в зависимости от возраста интегрального риска, выраженности регистрируемых стенозов в сонных артериях.

Научная новизна.

Впервые с использованием современных диагностических методов (ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий и транскраниальная допплерография) оценена частота и дана характеристика бессимптомным стенозам брахиоцефальных артерий, нарушениям цереброваскулярной реактивности у трудоспособных мужчин с высоким уровнем сердечно — сосудистого риска. Установлено, что среди мужчин 30-50 лет с высоким сердечно - сосудистым риском бессимптомные поражения брахиоцефальных артерий выявляются

-9в 39.3% случаев. При этом впервые выявленное стенозирующее поражение магистральных артерий головы в 80.9% случаев было представлено двусторонним процессом, характеризовалось преобладанием стенозом менее 70%, с преимущественной локализацией бляшек в области бифуркации общей сонной артерии и устье внутренней сонной артерии. Установлена значительная частота нестабильных типов бляшек (у 60% в возрастной группе 41-50 лет) с высоким потенциальным риском развития мозговых катастроф. Практически у половины лиц с бессимптомными стенозами были выявлены нарушения цереброваскулярной реактивности, которые усугублялись с увеличением возраста, интегрального сердечно - сосудистого риска, выраженности стенозирующего процесса в сонных артериях.

Практическая значимость работы.

Разработана и внедрена в практику методология выявления лиц с высокой угрозой мозгового инсульта. Подтверждена практическая необходимость более широкого внедрения в здравоохранение индивидуальной оценки риска сердечно -сосудистых осложнений по шкале SCORE. Показана целесообразность включения в профилактические медицинские осмотры трудоспособного населения метода ультразвукового дуплексного сканирования с целью диагностики бессимптомных стенозов брахиоцефальных артерий. Продемонстрировано значение оценки цереброваскулярного резерва для диагностики скрытых сосудистых нарушений у лиц с атеросклерозом брахиоцефальных артерий.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Среди мужчин 30 - 50 лет с высоким сердечно -сосудистым риском бессимптомные стенозы брахиоцефальных артерий выявляются в 39.3% случаев. Впервые выявленное поражение артерий головы у значительной части обследованных представлено двусторонним процессом, характеризуется преобладанием стенозов менее 70%, значительной частотой нестабильных бляшек. Их преимущественной локализацией в области бифуркации общей сонной артерии и устье сонной артерии.

2. Более чем 50% лиц с бессимптомным атеросклерозом брахиоцефальных артерий при проведении функциональных нагрузочных проб выявляются нарушения цереброваскулярной реактивности. Регистрируемые нарушения цереброваскулярного резерва усугубляются с увеличением возраста, интегрального сердечно — сосудистого риска, степени стенозирования сонных артерий.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практику обследования лиц с высокими факорами риска развития ССЗ при проведении ежегодных профилактических осмотров в Ханты - Мансийском автономном округе в Муниципальной Районной Больнице поселка Междуреченский, используются при преподавании на кафедре кардиологии ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Апробация работы.

Основные положения работы были доложены и обсуждены на окружной научно-практической конференции (Ханты-Мансийск, 2003г); межрайонной научно-практической конференции (Междуреченский, 2004г) «Актуальные вопросы организации кардиологической помощи населению в районе». Апробация диссертации состоялась 5 мая 2005г. На заседании проблемной комиссии «Медико - социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно - Сибирского территориально - промышленного комплекса» в Тюменской государственной медицинской академии.

Объём и структура диссертации:

Диссертация изложена на 97 листах машинописного текста, включает 6 таблиц, 25 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, главы собственного исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 38 отечественных и 131 иностранных источника.

выводы

1. Среди мужчин 30 - 50 лет с высоким уровнем сердечно -сосудистого риска бессимптомные стенозы брахиоцефальных артерий выявляются в 39.3% случаев.

2. Впервые выявленное стенозирующее поражение магистральных артерий головы в 80.9% случаев представлено двухсторонним процессом, характеризуется преобладанием стенозов менее 70% (в 82.7% случаев), мультифокальными бляшками (в 45.5% случаев), преимущественной локализацией стенозов в области бифуркации общей сонной артерии (в 59.1% случаев) и устье внутренней сонной артерии (в 33.3% случаев). С увеличением возраста и интегрального сердечно-сосудистого риска количество лиц с распространённым атеросклерозом, стенозами 50% и более в брахиоцефальных артериях повышается.

3. Среди мужчин в возрасте 30 - 40 лет преобладают стабильные типы (III-IV) бляшек (в 82% случаев), у 18% обследованных имеются нестабильные типы (I-II) бляшек. С увеличением возраста (41-50 лет) и интегрального риска преобладающими типами бляшек становятся нестабильные, частота обнаружения которых составляет 60%.

4. Среди лиц с бессимптомным поражением брахиоцефальных артерий нарушения цереброваскулярной реактивности при проведении пробы с задержкой дыхания выявляются в 56.4% случаев, при проведении пробы с нитроглицерином - в 53.6% случаев.

5. Регистрируемые нарушения цереброваскулярной реактивности усугубляются с увеличением возраста, интегрального сердечно-сосудистого риска, выраженности стенозирующего процесса в сонных артериях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При профилактических осмотрах трудоспособного населения у лиц с высоким сердечно-сосудистым риском целесообразно проведение ультразвукового дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий с целью ранней (доклинической) диагностики бессимптомных стенозов, что позволяет выявить лиц с высокой угрозой мозгового инсульта.

2. При атеросклеротических стенозах брахиоцефальных артерий необходимо методом транскраниального дуплексного сканировании интракраниальных отделов внутренней сонной артерии оценивать состояние церебрального резерва с использованием функциональных нагрузочных проб (проба с задержкой дыхания, проба с нитроглицерином). Данные пробы позволяют характеризовать как компенсаторные возможности мозгового кровотока, так и выявить скрытые нарушения его регуляции.