Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Доброкачественные кистозные опухоли поджелудочной железы

российская академия медицинских наук

всероссииский научный центр хирургии

На правах рукописи

БОЛОТОВ Юрий Иванович

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ КИСТОЗНЫЕ ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(клиника, диагностика и хирургическое лечение) (14.00.27 — Хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена в отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Всероссийского научного центра хирургии Российской академии медицинских наук

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук Тимошин А. Д.

доктор медицинских наук, профессор Шереметьева Г. Ф.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Буянов В. М. доктор медицинских наук Пугаев А. В.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Университет Дружбы народов им. Патриса Лумумбы

Защита диссертации состоится « » 1992 г. в ча-

сов па заседании специализированного совета (К.001.29.01) при Всероссийском научном центре хирургии РАМН (Москва, 119465, Абрикосов-ский пер., дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНЦХ РАМН.

Автореферат разослан « » 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор Громова Г. В.

Ss ■ J

-mil

г,ч«зл

.иссертаций

- о -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одним из наименее изученных разделов хирургической панкреатологии являются доброкачественные кистоз-ные опухоли. Согласно последней Международной гистологической классификации ВОЗ, все они отнесены к эпителиальным и представлены различнши морфологическими вариантами цистаденом. Недостаточные знания о природе этих довольно редких новообразований неизбежно ведут к диагностический и лечебным ошибкам (А.Д.Тимошин, О.Г.Скипенко, 1990; B.Helpap, P.Wolff, 1985г A.L.Warslmw, P.L. Eutleage, 1987; W.Zahradka, G.Ulbricht, 1990).

К настоящему времени, более чем за вековой период изучения, мояно обнаружить чуть более 500 случаев, зафиксированных в англоязычной литературе и около 50 - в отечественной. За последнее время количество сообщений о панкреатических кистозных опухолях увеличилось (А.С.Friedman et al., 1983; K.Tatsuta et al., 1986; K.A.Siel et al., 1987; J.LeBorgne, 1988; E.Eatoh et al., 1989;

A.L.Warshaw et al., 1990). Повыиенный интерес к данному заболеванию обусловлен возможностью некоторых видов цистаденом озлокаче-ствляться. Цистаденокарциномы составляют всех первичных раков поджелудочной железы (D.J.Hodgkinson et al., 1978; B.B.Caxitrel

et al., 1981; s.G.ReUine et al., 1987). Топографо-анатомические особенности гепато-билио-панкреато-дуоденальной зоны не способствуют высокой пятилетней выживаемости после радикальных операций по поводу панкреатического рака. Один из путей снижения летальности при его лечении заключается в своевременной диагностике и адекватной операции по поводу цистаденом.

Большинство авторов располагают наблюдениями за 3-8 больными. Поэтому данные о клинической картине заболевания, ценности отдельных методов исследования кистозных опухолей поджелудочной келезы и объеме хирургического вмешательства крайне противоречивы, а некоторые исследователи при микрокистозных цистаденомах .рекомендуют воздерживаться от операции в пользу динамического наблюдения (S.D.Shorten et al., 1987; M.T.Corbally et al., 1988;

B.Hordlinger et al., 1988; E.Tarpilla et al., 1989). Положение усугубляет и путаница в терминологии. Одинаковые типы цистаденом имеют различные названия. Одновременно различные морфологические варианты эпителиальных кистозных опухолей обозначаются одним термином.

Ответить на перечисленные вопросы представлялось возможным при наличии достаточного количества наблюдений, сосредоточенных в одном отделении. В связи с этим, мы решили обобщить накопленный опыт, поставив следующую цель исследования - изучить особенности диагностики и определить показания и объем хирургического вмешательства при доброкачественных кистозных опухолях поджелудочной железы. Это предусматривало решение следующих задач:

1. Уточнить наиболее характерные клинические проявления различных морфологических форм цистаденоы поджелудочной железы.

2. Изучить наиболее характерную локализацию и объеи поражения поджелудочной железы доброкачественными кистозньши опухолями.

3. Выработать оптимальную программу диагностики цистаденом поджелудочной нелезы, определив разрешающие способности каждого из используемых методов исследования.

4. Рассмотреть особенности хирургической тактики при различных морфологических вариантах цистаденоы поджелудочной железы.

5. Разработать практические рекомендации по диагностике и оперативному лечению панкреатических цистаденом.

Научная новизна.

Систематизирована морфологическая характеристика панкреатических цистаденом и выделены их две разновидности: микрокистозные цистаденомы, имеющие доброкачественное течение и слизистые кистоз-ные опухоли, представленные муцинозными цистаденомами и цистаде-нокарцкномаш. Доказан переход муцинозных цистаденом в цистадено-карциномы, что позволило рассматривать последние как озлокачеств-ленные муцинозные цистаденомы.

Изучены наиболее типичные локализации цистаденом в поджелудочной железе, которые в подавляющем большинстве встречаются у женщин трудоспособного возраста без анамнеза, характерного для больных с воспалительными кистами органа.

Определены особенности клинического течения панкреатических цистаденом и основные семиотические признаки при ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии.

Выделены основные типы операций, направленных на удаление кистозкой опухоли. Доказана принципиальная возможность энуклеации неозлокачествленной цистаденомы в пределах ее фиброзной капсулы с сохранением здоровой ткани поджелудочной железы, что явилось альтернативой обширных левосторонних резекций органа или парциальной дуоденопанкреатэктомии.

Обнаружена прерывистость эпителиальной выстилки кистозннх полостей цистаденом. Это влияет на результаты срочного гистологического исследования, которое при микроскопии единственного участка опухоли кокет ае распознать ее природу и, тем самым, предопределить бесполезную операцию.

Практическое значение.

Сформулированы основные клинические и инструментальные признаки цистаденом подяелудочной келезы, что позволяет в большинстве случаев установить правильный диагноз заболевания. В целях рационального использования диагностической аппаратуры и уменьшения времени пребывания больного в стационаре выработана оптимальная схема комплексной диагностики панкреатических цистаденом, где предпочтение отдается неинвазивным методам исследования.

При сопоставлении морфологических картин кистозных опухолей с данными ультразвукового исследования и компьютерной томографии выявлена их взаимосвязь, что позволяет до операции предположить не только цистаденоау поджелудочной железы, но и ее форму.

На основании собственного опыта доказана нецелесообразность выполнения паллиативных вмешательств - наружного или внутреннего дренирования панкреатических цистаденом, а такне их неполного удаления. Обоснована необходимость полного удаления опухолевой кисты, возможно с сохранением неизмененной части подаелудочной келезы.

Обоснована и разработана тактика энуклеации доброкачественной панкреатической кистозной опухоли при локализации цистаденомы в отделах органа, граничащих с главными сосудистыми магистралями кишечника и печени.

Разработаны практические рекомендации по диагностике и тактике хирургического лечения различных морфологических форм цистаденом поджелудочной железы.

Реализация результатов исследования. Основные полокения диссертации используются в практической деятельности отделения хи„---рургии печени, келчных путей и поджелудочной железы Всероссийского научного центра хирургии РАИН и Курской областной клинической больницы К? 1,

Апробация работы. Результаты диссертации доложены на научной конференции отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной келезы Всероссийского научного центра хирургии РАМН.

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из ¿ведения,

7 глаз, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 35 отечественных источников и 232 зарубежных. Еллэстративный материал представлен 31 таблицей и 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В отделении хирургии печени, келчных путей и поднелудочной железы (заведующий - проф.A.A. Мозчун) Всероссийского научного центра хирургии (директор - члеи-корр.РАмН, проф.Б.А.Константинов) Российской академии медицинских наук с 1S61 по 1991 год накоплен опыт лечения 23 пациентов с цист-аденомами (ЦА) поджелудочной келезы (IE), что составило 1/8 часть всех больных с кистозныш поражениями органа.

Возраст пациентов колебался от 20 до 72 лет, соотношение мужчин и кенпщн составило приблизительно 1:10. От 20 до 40 лет было S (335), от 41 до 60 лет - 12 (52,2%). Старше 60 лет было 2 пациента. Такие образом, в подавляющем большинстве (875а) ЦА П1 обнаруживались у яениин трудоспособного возраста.

Мы исходили из того, что одни формы ЦА имеют доброкачественное течение, а другие - озлокачествляются. Поэтому все эпителиальные кистозьые новообразования были разделены на 2 группы: ыккро-кистозные цкетаденомы (ШЦА) и слизистые кистозные опухоли (СКО). ¡¿КЦА выявлено 7, СКО - 16. Последние включали 5 муцинозных цист-аденом (йЦА) с доброкачественной эпителиальной выстилкой, 7-е участками клеточной атипии и 4 - с зонами злокачественного эпителия, что позволило рассматривать эти опухоли как озлокачествлен-ные ЩА или цистаденокарциномы (ЦАК).

Сопутствующие заболевания (ииемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, доброкачественные экстрапанкреатические опухо' ли, хронический пиелонефрит и др.) обнарунены у 9 (32/0 пациентов из них у 4 (17,3%) в сочетании с болезнями органов брюшной полости. Преобладания определенного вида заболеваний, обнаруживаемых совместно с ккстозными опухолями 1Ш, не отмечено. Однако, наиболее часто констатировались доброкачественные экстрапанкреатические опухоли: миома матки - 2, липома грудной клетки - 1, фиброаденома молочной келезы - 1.

Б связи с малойзученностью ЦА, для уточнения локализации объемного образования, а такке характера и объема поражения Ш,

приходилось прибегать к различны!; по информативности и сложности иетодам исследования (табл.1).

Таблица 1

Виды и количество исследований | Биды исследования : Количество исследований

! Обзорная рентгенография органов 23

| брюшной полости и грудной клетки :

Рентгеноскопия келудка и двенадца- I 15 типерстной ккеке

Ультразвуковое исследование (УЗИ) ] 21

Коипьатерная томография (КТ) ■ 14

Ирригоскопия ; .2

; Зыделительная урография ; 1

Ретроградная панкреатикохолаагио- ' 3

графкя (Н1ХГ) !

фистулография ! 2

Прочие | 6

Примечание: прочие - дуоденограйия в условиях искусственной гипотонии двенадцатиперстной кишки, сцинтиграфия поджелудочной железы, интраоперационная панкреётико-графия и контрастирование кистозных полостей опухоли.

Таким образои, в диагностике панкреатических ЦА. использовали комплекс методов исследования, среди которых предпочтение отдавали неинвазивныа.

До и после хирургических вмешательств, а также у 17 больных в отдаленной периоде после операции определяли секреторное состояние ПЛ. Эндокринную функцию органа оценивали при проведении пробы Штауб-Трауготта или с поиощью ортотолуидиновой пробы и, в последние года, - глюкозо-оксидатшш иетодоа. О нарушениях экзокрин-ной функции ПК судили по уровню феркентов в периферической кроит" и в моче. Аиилазу сыворотки крова определяли по методу Сиита-Роя, диастазу мочи - по Вольгеиуту. 3 3 больных использовали нетрадиционные иетодикк. С помощью набора "Iso Amylase Test" фирцы "Pharmacia" (Швеция) определяли содержание в периферической крови обцей альфа-аьшлазной активности с количественный определением панкреатической акилазы (шшоль/с.л).

Все рентгенологические исследования производились в рентге-норадиологическоц отделении на аппарате "Scma-fcoa" фирцц "Sie-^

mens" (ФРГ), оборудованном рентгено-телевизионной установкой.

УЗИ выполняли с помощью аппарата bDI-80 фирмы "Picker" (СПА). Метод использовался с 1981 года и выполнялся посредством ручной контактной ультрасонографии. С 1982 года применяли сканирующую систему "Октосон" фирмы "Ausonic" (Австралия) для автоматического сканирования. При КТ использовали томограф третьего поколения "Soiaa1021-2" фирмы "Siemens" (ФРГ).

Фиброгастродуоденоскопию с РПХГ выполняли эндоскопами модели "1-В2" и "I-Bg" фирмы "Oiimpus" (Япония) в условиях рентгенологического кабинета.

Сцинтиграфия Ей использовалась в единственном случае в 70-х годах посредством аппарата "Hagnoscanner-500".

Все больные с панкреатическими кистозными опухолями оперированы. У 5 пациентов выполнялись повторно радикальные операции в сроки от 2 месяцев до 9 лет после паллиативных хирургических вмешательств. Послеоперационные ослоннения встретились у 8 (34,8>) больных, летальных исходов не отмечено.

Отдаленные результаты оперативного лечения изучены в амбулаторных условиях в сроки от 6 месяцев до 8,5 лет у 17 (73,9i) пациентов. Отдаленные-результаты оценивались по наличию рецидива опухоли, болей, нарушений эндо- и экзокринной функции Ш"., изменений трудоспособности. Как "хороший" результат лечения рассматривался в том случае, если не обнаруживался ни один из перечисленных критериев. Как "удовлетворительный" - при наличии хотя бы одного из них, кроме рецидива опухоли. К неудовлетворительным результатам отнесен единственный случай, когда при генерализации ракового процесса, несмотря на радикальное удаление озлокачеств-ленной МЦА с частью ПЖ, наступила смерть больной от канцеромато-за брюшины.

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики по критериям Стьюдента и Фишера с определением их достоверности на ЭВМ "Contron" фирмы "Digital Реsearch" (США) С ПОМОЩЬЮ программы "Statis". Некоторые данные обработана методом непараметрических величин.

Результаты исследований. Морфологические картины ЦА ПЖ слагались из сушы макроскопических и микроскопических признаков. ¡¿КЦА и СКО по внешнему виду не различались. Средний размер новообразований составил 9,66 + 3,21 см (т ±Д т, Р< 0,05). Опухоли имели округлую (5 МКЦА и 10 СКО) или -овоидную ( 2ЖЦА и 6 СКО)

форму, иногда, с неровной поверхностью. Соединительно-тканная капсула, состоящая из грубой волокнистой соединительной ткани, хорошо дифференцировалась. Толщина ее варьировала от 0,3 до 1,5 си. В окраске опухолевых капсул преобладали коричневатые или белесоватые тона. Ни в одном наблюдении опухолевая капсула не давала отрогов в окружающую- паренхикальную ткань ПК, что и явилось впоследствии одним из условий успешной энуклеации ЦА. По вскрытии фиброзных оболочей новообразований выявились первые отличительные признаки ШСЦА и СКО.

ЩЩА состояли из множества мелких (до 2 см) и мельчайших кист,более крупные из которых преимущественно располагались блике к периферии опухоли. Кисты содержали бесцветную серозную жидкость, редко с геморрагическим оттенком. Соединительно-тканная строма МКЦА представлялась в виде полей неправильной формы с наибольшей концентрацией в центре новообразования. Таким образом, чем ближе к фиброзной капсуле находились опухолевые массы, тем была менее выражена их плотность. Этот признак ШЩА впоследствии был найден при анализе сонографических и компыотернотокографиче-ских картин кистозных опухолей П£ и явился специфическим.

СКО (МЦА и ЦАК) содержали крупные (свыше 2 см)-кисты, которые беспорядочно чередовались. В силу этого обстоятельства соединительно-тканная строма не имела наибольшей концентрации в определенном месте опухоли. В одном случае СКО была представлена од-вополостныы и в одном случае - двухполостныы образованием. Кисты содержали густую прозрачную или бурого цвета жидкость. Внутренняя поверхность опухолевых полостей в 3/4 случаев была шероховатой или имела видимые сосочковые разрастания. Эта особенность строения СКО хорошо определялась при УЗИ и КТ, что послужило надежным диагностическим ориентиром.

Связи кистозных полостей как ШЩА, так и СКО с главным и добавочным панкреатическими протоками ни в одном наблюдении не вы^ явлено.

Микроскопическое исследование выстилки кистозных полостей }ЖЦА обнаруживало доброкачественный кубический эпителий с чистой цитоплазмой и без признаков клеточной атипии. Кистозные полости СКО выстилал высокий цилиндрический муцин-продуцирующий эпителий различной степени дегенерации. В 5 МЦА он был доброкачественным, 7 МЦА содержали участки клеточной атипии. 4 МЦА, наряду с доброкачественным и атипичным эпителием, имели злокачественные участ-

кк, что позволило рассматривать эти опухоли как озлокачествлен-ние ¡.ЩА (ЦАК). В некоторых ЦА архитектоника эпителиальной выстилки представлялась в виде формирования сосочковых структур (табл.2).

Таблица 2

Соотношение количества папиллярных ДА. и ЦАК с типом выстилающего эпителия

Гистологический диагноз опухоли Без сосочковых выростов С формирозани-ем сосочков Всего

; ши ' 6 0 б

; ¡¿ЦА с доброкачественным I эпителием 2 3 5

.' ЩА, клеточный атипнзи 1 б ч

I - 4 4

По данным, представленным в таблице, можно предположить, что особенно склонны к озлокачествлению ДА, имеющие сосочковые разрастания.

Важной, на ваш взгляд, явилась следующая особенность кистоз-ной опухоли. 1 йСЦА и 12 СКО имели прерывистую эпителиальную выстилку. Безэпителиальные участки, иногда, занимали все поле зрения микроскопа. Из этого очевидно, что срочное гистологическое исследование одного участка опухоли может ее природу не распознать к, тем самым, предопределить ошибочную тактику выполняемой операции.

Начальным этапом клинического обследования больных с ЦА Щ; явился тщательный сбор анамнеза, при анализе" которого выявлены две характерные особенности.

Во-первых, 17 (73,3%) пациентов длительное время (от 1 года до 12 лет) периодически безуспешно лечились как стационарно, так и аибулаторно по поводу различных хронических воспалительных заболеваний органов брашной полости: хронического гастрита, хронического дуоденита, хронического бескаменного холецистита,' хронического колита, отмеченные соответственно у 9, 3, 8, б больных. Основная масса временной потери трудоспособности приходилась на перечисленные болезни. Обследование, выполненное в Центре хирургии, выявило сопутствующую патологию органов брюшной полости лишь у 4 (17,Зй) пациентов, йвный дисбаланс цекду приведенными

цифрами, по-видимому, вызван неверным трактованием начальных клинических признаков кистозных опухолей ПЕ, т.е. симптомов, имеющихся до обнаружения опухоли, при пальпации или инструментальном исследовании.

Во-вторых, ввиду того, что большая часть панкреатических кист образуется в результате воспалительного процесса, целенаправ-лено выяснялись причины, характерные для больных с воспалительными кистами: нелчекаыенная болезнь, панкреатит, злоупотребление алкоголем, травма живота. Только у 2 пациентов с ЦА J1Z как сопутствующее заболевание отмечено неослокненное течение аелчекаменной болезни, причем, у одной больной за 7 лет до поступления бала выполнена холецистзктошя. Документально подтверндецных случаев острого панкреатита или обострения хронического, так se как и травмы живота, у больных ЦА. выявлено не было.

Внешний вид пациентов с эпителиальным кистозными опухолями Па был не примечательный. Большинство (16) имели нормальное тело-слоЕение, у 4 отмечалось пониженное питание и у 3 - повышенное. Исключение составили 3 больные, у которых имелось локальное выбухание передней брюшной стенки за счет больших размеров опухолей, распространяющихся от передней поверхности HS.

Вся клиническая симптоматика суммирована в однородные группы (табл.3).

Таблица 3

Основные симптомы больных с ЦА ПЕ и юс продолжительность

Клинический признак —г- - Число \ больных % Сабе.) ''Длительность I (в месяцах) j

Наличие пальпируемой опухоли ■} 21 91,3 51,47+26,42 |

Дискомфорт в верхних отделах I 17 73,91 91,81+39,27 j

кивота !

Боли в верху яивота i 9 39,03 23,89+13tlp-;

Компрессионные симптомы 1 5 21,73 от 1 до 41 !

Диспептические расстройства 1 4 17,29 от 1 до 92 ;

Сахарный диабет ! 3 13,04 от ? до 240

Примечание: m + & п, р 0,05.

Опухолевидное образование не пальпировалось только у 2 пациентов. В первом случае применение этого метода исследования было затруднительно из-за тучности больной и болей, возникающих при

глубокой пальпации. Во втором наблюдении имелся наружный гнойный свищ, возникши в результате наружного дренирования ЦА, и выраженная мацерация передней брюшной стенки. Слабая болезненность при пальпации кистозной опухоли отмечена у 16 пациентов, умеренная - у 3 и отсутствие болей - у 2. Небольшая подвижность новообразования выявлена у 14. Во всех наблюдениях опухоль представлялась плотноэласткческой консистенции.

Дискомфорт в верхних отделах живота проявлялся "чувством инородного тела в области желудка" - 6, "ни с чем не связанными неприятными ощущениями в подложечной области" - 16, "неловкостью при наклонах туловища" - 5, "неудобством при положении тела на спине" - 4, "неприятным*! ощущениями при быстрой ходьбе или беге" - 2. Силдроы абдоминального дискомфорта носил субъективный характер и составляющие его симптомы расценивались ранее как проявления хронических воспалительных заболеваний органов брюшной полости.

Сильные и продолжительные боли отмечены в единственном случае, слабые и кратковременные - у остальных пациентов. Спонтанное появление болевого синдрома наблюдалось у 5, после физнагрузки -у 2, через 3-5 минут после приема пищи - у 2. 3 пациента отмечали усиление болей без видимых причин, спонтанно, остальные - при резкой смене положения тела, физнагрузке или давлении на опухоль со стороны передней брюшной стенки. Боли всегда локализовались в эпигастрии, но иррадиировали в различные области: от подреберий до поясничных отделов и левого надплечья.

Симптомы опухолевой компрессии заключались в проявлении признаков заболеваний смежных органов и систем. Признаки дуоденального стеноза (чувство переполнения в желудке, редко возникающая рвота, перкуторное расширение границ желудка и т.п.) выявлены у 3. Ложноположителыше симптомы опухоли левой половины толстой кишки (наличие опухолевидного образования в области селезеночного угла, склонность к запорам, тенезмы) определялись у 2 больных. Наряду с перечисленным, во всех 5 наблюдениях отмечались признаки сегментарной портальной гкпертензии (спленомегалия, редко эпизоды кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка). Диспептические расстройства проявлялись чувством тяжести в животе после приема пищи, отрыжкой, метеоризмом. Расстройство стула носило характер запоров у 3 больных, чередование запоров и поносов - у одной. Похудание обнаружено у 4 пациентов. Из них

у одного отмечалась генерализация ракового процесса, а у двух -длительное зреня существовал наругный гнойный свищ опухолевое полостей ЦА. Следовательно, похудание, вызванное экскреторной недостаточностью П1, моено достоверно ответить ишь у одной больной.

Сахарный диабет у всех 3 пациентов был инсулиннезависицы". Ответить на вопрос: способствует ли бета-островковая недостаточность развитию кистозных опухолей или яе ДА ведут к возникновению сахарного диабета - не представлялось возможный, т.к. у одно;": больной заболевание обнаружено за 20 лет до поступления, у другой - выязлено сразу же за обнаружением пальпируемой опухоли и у третьей - накануне операции.

После выделения всех ицеиздахся ошптоеоб в однородные группы, выполнен анализ длительности их существования.до поступления в Центр хирургии (табл.3). Бвиду того, что развитие синдрома опухолевой компрессии и сиштомов секреторной недостаточности Щ характеризуется значительной вариабельностью малого количества исходных данных, при анализе полученных результатов методог вариационной статистики, достоверность средней продолгительности эти;: групп клинических признаков оказалась неинфоркативной. Однако, средние вреиенаые интервалы остальных групп симптомов позволяют выделить специфическую последовательность их развития: обнаружению опухоли предшествуют длительное время субъективные ощусения абдоминального дискомфорта, а боли возникают уке при налички пальпируемого образования. Развитие сахарного диабета для больных с ЦА III не характерно. Особенностей клинических проявлений 1ШЦА. и СКО выязлено не было, т.к. все формы ДА Ш имели схояую симптоматику.

Рутинные лабораторные показатели, включая амилазу крови.и мочи, в отношении ЦА П& оказались неспецифичными. Более того, в подавляющем большинстве случаев анализы были не изменены. У 3 отмечено гипергликемическое состояние: содеркание глюкозы утром натощак составляло 7,5; 8,5; 9,0 шоль/л. Уровень сахара крови в течение суток колебался от 6,0 до 13,0 шолъ/л. Проба Штауб-Тра-уготта выявила нарушение толерантности к глюкозе (исходный уровень сахара крови после 12 часов голодания утром был 7,5; 8,0; 9,0 миоль/л, а второй пик сахарной кривой отмечался на уровне 11,0; 12,0; 13,0 шоль/л).

Рентгенологическое исследование келудка к двенадцатиперстной киши во всех случаях отчетлизо демонстрировало признаки ре-

трогастрального образования, принадлежность которого к нелудку довольно легко исключалась. Форш и размеры вдавления при исследовании больного в вертикальной и горизонтальном положении изменялись, это говорило о подвижности келудка относительно объемного образования. Структура и рельеф слизистой оболочки во всех наблюдениях оставались нормальными, эластичность и сократительная способность стенок келудка, как правило, не изменялись, хотя в 3 случаях отмечалось нарушение моторики верхних отделов келудоч-но-кииечного тракта (контрастная взвесь продвигалась медленнее обычного и небольшими порциями). Рентгенологические признаки сдавления двенадцатиперстной кишки выявлены у 4 больных - развернутость дуоденальной "подковы" (4) и сужение ее вертикальной ветви (3). При этом эластичность кишки не страдала и контуры были ровными и четкими. В целях уточнения органопринадлежности опухоли и при подозрении на заболевания толстой кишки у 2 пациентов выполнялась ирригоскопия. В обоих случаях отмечались рентгенологические симптомы вненииечного объемного процесса, вызвавшего деформацию и смещение поперечно-ободочной кишки книзу в области селезеночного угла. Необходимость в урографии возникла у одной больной, когда ЦА распространялась забрюшинно в сторону левой почкк и сочеталась с хроническим пиелонефритом. Исследование показало смещение левой почки и верхней трети мочеточника латераль-но и кпереди.

Наиболее информативными методами при ЦА П2 оказались УЗЙ и КТ. У 4 из 21 больного при УЗИ органопринадлекность опухолей установлена не была, т.к. из-за больших размеров объемных образований (свыие 11 см в диаметре) ПЕ не визуализировалась. В остальных случаях соседняя с ЦА панкреатическая ткань не имела эхогра-фических признаков, характерных для хронического панкреатита. Фиброзная капсула кистозных опухолей дифференцировалась отчетливо в виде эхогенной окрукности. При корреляции сонографических картин с макроскопическими особенностя:а неопластических кист у 18 из 21 пациента выявлены специфические эхографпческие признаки либо ШЦА, либо СКО. 5 из 7 ВДА представлялись в виде смешанных эхогенных и гипоэхогенных участков. Последние располагались блике к периферий опухоли. 3 ИЩА имели центральный эхогенный рубец неправильной эаездчатой форма. Плотные участки, соответствующие кальцификатам, отмечены в единственном наблюдении и располагались в центре ИКЦА. СКО представлялись многополостными образованиями,

заключенными в общую оболочку. В отдельные гипоэхогенные зоны (кистозная жидкость) внедрялись хоропо различимые эхогеннае тяжи (сосочковые' выросты), что отмечено у 10 из 14 пациентов со СКО.

Сонографических различий между ЩА и ЦАК выявить не удалось, как, впрочем, и при макроскопическом исследовании. При УЗИ наибольшие трудности возникали' в дифференциации МКЦА и солидных опухолей, но в отличии от последних ЫКЦА всегда имели выраженную эхо-генную оболочку. Некоторые МЦА и ЦАК были похожи на воспалительные кисты. Особые трудности возникали при одно- и двухполостных опухолях. Сосочковые выросты можно было ошибочно трактовать как картину воспалительной кисты с незавершенным формированием. Но в последней случае четкий эхогенный контур капсулы отсутствовал.

Результата, полученные при использовании КТ, .были аналогичны эхсграфическии данным. 4 ККЦА представлялись хорошо отграниченный! округлыми или овоидными массами с площадями плотности от 4 до 17 ед.Н., которые чередовались с более плотными участками, находящимися ближе к центру опухоли." Наибольшая плотность доходила до 35 ед.Н. и соответствовала звездчатому рубцу (3 наблюдения). Важным признаком СКО явилась их локулярность, которая, в отличии от УЗИ, прослеживалась свободно. Сососчковые выросты представлялись в виде отрогов плотностью до 35 ед.Н., идущих от периферии кист к их центру. Но их количество в одних и тех же опухолях при КТ было меньыш, чем при УЗИ. Органопринадлежность ЦА у всех Т4 пациентов устанавливалась правильно, соседняя панкреатическая па-ренхимальная ткань была не изменена.

Ретроградная панкреатикохолангиография, использованная у 3 больных с подозрением на сопутствующую патологию большого дуоденального соска и на осложненную форму келчехаменной болезни, связи кистозных полостей с главным панкреатическим протоком не выявила. Результаты фи'стулографии у 2 больных с наружным гнойным свищом и интраоперационное контрастирование кистозных полостей опухоли также не выявили связи с протоковой системой П£.

Методы исследования применялись наци в комплексе, предпочтение отдавалось неинвазивным. Целенаправленное обследование больных с эпителиальные: нистозныш опухолями Пд представляется в виде оптимальной схеиц диагностического процесса (рис.1).

Выбор оперативного вмешательства при эпителиальных кистозных опухолях Ш: зависел от морфологического типа ЦА, ее размеров, расположения б определенной отделз органа, состояния «фужаэще»:

Рис.1. Диагностический алгоритм при кистозных опухолях поджелудочной железы.

Рис.2

. Локализация кистозных опухолей в отделах поджелудочной железы.

новообразование паренхимальной ткани, общего состояния пациентов, наличия осложнений кистозной опухоли.' . ■

По отношению к панкреатической паренхиме все кистозные опухоли располагались зкстрапанкреатически. Ввиду их больших размеров неизмененная ткань' ПК представлялась как бы распластанной на новообразованиях. Чаще ЦА исходили из хвоста .и тела ПН (рис.2). Распределение кистозных опухолей в отделах органа не зависело от их морфологических разновидностей. В головке ПК располагались 2 ШЛА и 2 ¡¿ЦА, в теле - 3 ЖЦА и 4 МЦА, в хвосте - 2 МКЦА, б ЦЦА и 4 ЦАК.

По.направлению роста (от поверхности панкреатической паренхимы) ЦА распространялись во всех возможных направлениях, но большинство опухолей (13)-от передней поверхности П£ или ее верхнего края.

В ходе операций выяснилось, что крупные сосудистые образова- • ния опухолевыми капсулами оттеснялись и, тем самым, их огибали. Магистральные сосуды панкреатодуоденальной зоны (селезеночная артерия и вена, верхняя и нижняя брыжеечные артерии и вены, воротная вена, средняя ободочная артерия), в ряде случаев, прилегали к ЦА тесно, но всегда находились на наружной поверхности соединительно-тканных капсул кистозных опухолей. Панкреатическая часть общего желчного протока вплотную к оболочке ЦА располагалась в единственном случае, когда новообразование распространялось в сторону правой почки. Вышележащие отделы холедоха расширены не были.

Обильная васкуляризация варикозно расширенными венаш опухолевых оболочек отмечена в 8 (34,85) наблюдениях. Одновременно обнаруживалась картина сегментарной портальной гипертензии (расширение вен по большой кривизне желудка, в келудочно-ободочной. связке, спленомегалия).

Спаечный процесс вокруг панкреатических ЦА отсутствовал у 18 (78,3%) пациентов. У 4 отмечены обширные соединительно-тканные.^--сращения, возникшие в результате выполненных ранее паллиативных операций по поводу кистозных опухолей П1. В одном случае имел место плотный воспалительный инфильтрат, сформировавшийся в результате спонтанного нагноения МЦА с вовлечением желудка, селезенки, левой доли печени, поперечно-ободочной кишки и части большого . сальника. '

У 23 больных выполнено 26 операций (табл.4). Окончательные хирургические вмешательства носили паллиативный характер только

у 2 (8,7«) пациентов. У первого больного при ревизии органов брюшной полости обнаружены метастазы ЦАК в обе доли печени и большой сальник. Операция закончилась наружным дренированием озлокачеств-леннок ЫЦА, что позволило снизить болевой синдром за счет уменьшения объема опухоли. Во втором случае по вскрытии брюшной полости обнаружен плотный воспалительный инфильтрат, описанный выше.

Таблица 4

Вид операций при эпителиальных кистозных опухолях поджелудочной железы

I ! Вид окончательной ; операции ! Число % Морфологический тип опухоли (число)

больных (абс.) ИЩА. ЩА. не-озлокаче-ствленная озлокаче-ствленная ЩА (ЦАК)

Левосторонняя резекция | поджелудочной железы с I опухолью, спленэктомия 10(1) 43,5 2 5 3

| Левосторонняя резекция поджелудочной железы с I опухолью 5(1) 21,7 2 3

Энуклеация цистаденомы 5(1) 21,7 2 3 -

Панкреатодуодеаадьная резекция 1 4,35 1 — —

Нарунное дренирование озлокачественной муци-нозной цистаденомы 1 4,35 1

Туалет кистозных полостей опухоли с ушиванием 'дефекта ее оболочки наглухо 1 4,35 1

Примечание: в скобках отмечено число больных, которым в Центре хирургии ранее выполнялись паллиативные операции -биопсия цистаденомы, цистоеюноанастомоэ + наружное дренирование цистаденомы, трансвентрикулярная ци-стогастростомия.

В 5 случаях пациенты оперированы по поводу панкреатических ЦА. повторно, так как предшествующие операции носили паллиативный характер. Каждый раз необходимость в повторной вынужденной опера-циа возникала в результате развития осложнений неудаленной кис-тозной опухоли (табл»5).

Таблица 5

Вид и исход первичной операции, характер повторном операции

Первичная операция

¡¿«есто ■

|выпол—!• Исход Iнения !

(

иовтоэная операция

::Л;ТЗрБа операц;;

Неполная ре- ;Тула зекция опухоли

Биопсия цист- 1ВНЦХ аденомы ' !

; Цистоеюноана- !Подмо-

! стомоз + на- ¡сковье

: ручное дрени- ;

рование кисты |

Цистоеюноана- 1БНЦХ стомоз + на- • рунное дрени- г рование кисты \

Трансвентри-кулярная ци-стогастросто-мия

ВНЦХ

Озлокаче-^ дпстальная резекция ствление ¡поджелудочной еелези с.

¡опухолью, спленэкто^ия'

\

Озлокаче-.'Резекция поджелудочной ствление ¡гелезк с опухолью, ¡спленэктомия 1

Нагноение¡Левосторонняя резекция + рак ! железы с опухолью и

¡анастомозированной пе-'тлзК тонкой киики, сплекэктомия

Нагноение

Компрессия

левосторонняя резекция железы с опухолью и анастомозкрозанной петлей тонкой киски, спленэктония >

Левосторонняя резекция' келезы с опухолью, спленэктокия

1,2 г.

о г.

л.

2 и

2,4 г.

У 2 больных после биопсии или неполного удаления МЦА. озлока-чествились. Цистоеюноанастомоз, дополненный наружным дренированием кистозных полостей, привел к нагноению эпителиальных новообразований. Причем, у одной больной, которой паллиативная операция была выполнена за 5 .лет до радикальной, нагноение сочеталось с озлокачестзлениеи опухоли. Во втором случае интервал ке^ду операциями был 2 месяца. При первичном оперативном лечении гистологи-" ческое исследование выявило доброкачественный цилиндрический эпителий, а при повторной операции - обкярные зоны клеточной аткпкк. Безуспешной оказалась и трансвентрикулярная цистогастростош:н, выполненная у больной с ЫКЦА.. Через 2,4 года развился синдрои опухолевой компрессии.

Радикальные оперативные вмекательства заполнены у 21 (91,32) пациента. Основной операцией явилась левосторонняя резекция Ш; с

опухолью, использованная при лечении 15 (65,2%) больных (табл.4). У 5 (21,72) пациентов ДА удалялись методой энуклеации. Левосторонняя резекция органа с кистозной опухолью по классической методике выполнялась у 10 (43,5$) пациентов. У остальных 5 (21,1%) больных удаления селезенки удалось избегать. Количество левосторонних резекций Шс без спленэктоши цогло быть и большим, но удаление селезенки было показано ввиду наличия осложняющей панкреатические ДА сегментарной портальной гипертензии. Объем левосторонней резекции ПЕ в каждой случае определялся индивидуально, исходя из стремления оставить как можно больше здоровой паренхимальной ткани. В 10 случаях линия резекции органа проходила на 3-4 см ди-стальнее перешейка, т.е. выполнялась гешпанкреатэктошя. В 3 случаях линия пересечения проходила через переиеек и в 2 - через головку органа, что определяло резекцию ПЕ как расширенную (до 80$). После удаления левой части органа с опухолью, его культя укрывалась ' наглухо, так как отсутствовали изменения главного панкреатического протока. Отрицательной стороной явилось состояние парен-хиыальной ткани, которая не имела склеротических изменений. Во всех случаях раневая поверхность обрабатывалась стандартным способом: изолировано прошивали и перевязывали тонкой нитью на атрав-матичноЁ игле главный панкреатический проток, культю вокруг протока ушивали П-образныыи азами из нерассасывающегося материала, к этим ке швам фиксировали участок сальника или мезоколон.

При локализации ДА в головке или теле ПЕ альтернативой расширенных резекций, включая панкреатодуоденальную резекцию, явилась энуклеация опухоли, которая использовалась у больных с МКЦА . и неоз'локачествленными ЩА. Такой метод оперативного лечения был принципиально возможен, исходя из следующих морфологических и то-пографо-анатоиических особенностей кистозных опухолей: все ЦА располагались экстрапанкреатическк; капсула кистозных опухолей всегда хорошо выранена и не дает отрогов в паренхиму П£; спаечного процесса, за исключением случаев с повторными операциями, не наблюдалось; соседняя с опухолью ткань 1Ш не имела фиброзных изменений; крупные кровеносные сосуды не проникали в опухолевые оболочки, а оттеснялись наружу; связи кистозных полостей с главным и добавочным панкреатическими протоками не обнаруживалось; предварительное опорогнение кистозных полостей способствовало уменьшению объема кист и, тем самым, манипуляции выполнялись более свободно.

После энуклеации ЦА рана Щ[, по возмояности, ушивалась тонкими поверхностными швами и дополнительно перитонизирозалась окружающими тканями. Контрольная дренагная трубка удалялась не ранее 7-8 дней.

В раннем послеоперационном периоде осложнения отмечены у 8 (34,8%) больных: послеоперационный панкреатит - 8, непродолжительное (до 3 недель) выделение панкреатического сока от культи или раны ПЕ - 3, трубчатый свищ поперечно-ободочной кишки, закрывшийся самостоятельно - 1. У этих же больных отмечены и экстраабдоминальные осложнения: правосторонняя нижнедолевая пневмония, левосторонний выпотной плеврит, тромбофлебит левой голени, постинек-ционный инфильтрат.

Отдаленные результаты радикального оперативного лечения прослежены у. 17 (73,9%) больных, из которых у 4 были ЖЦА, у 10 -ЫЦА и у 3 - ЦАК. У 3 пациентов после обширных резекций Щ развился инсулиинезависимый сахарный диабет. У 2 больных отмечена экзо-кринная недостаточность органа, не требующая заместительной терапии. У одной пациентки внутрисекреторная недостаточность П! сочеталась с внешнесекреторной. В общей сложности, перечисленные нарушения отмечались у 5 больных, результаты лечения которых расценены как удовлетворительные. В одном наблюдении, после левосторонней резекции П2 с озлокачествлеяной МЦА с анастокозированной петлей тонкой кишки, спленэктошш, холецистзктоши, результат лечения отнесен к неудовлетворительным, так как смерть больной наступила от канцероматоза брюшины через б месяцев после операции. Отдаленные результаты радикальных оперативных вмешательств представлены в табл.б.

Таблица б

Отдаленные результаты радикальных оперативных вмешательств

Вид операции Результат, соотношение йСЦА И СКО) I Всего ;

хороший удовлетворительный.плохой ;

Левосторонняя резекция поджелудочной железы с опухолью 6 (1/5) (1^4) ! 1 I • (о/1); 1 1 (2?Ю)!

Энуклеация цистаде-. номы (2/3) - _ }

Итого 5 ; 1 : 17

Как видно из данных таблицы, наилучше результаты получены в группе больных с энуклеацией кистозной опухоли, где отсутствовали рецидивы, зкзо- к эндокринные нарушения 1Ш в результате максимального сохранения железистой ткани.

ВЫВОДЫ

1. Цкстаденомы поджелудочной железы преимущественно локализуются в области тела к хвоста органа и встречаются у женщин трудоспособного возраста без анамнеза, характерного для больных с воспалительными кистами, составляют около 1/8 части всех кистозных поражений поджелудочной железы.

2. Эпителиальные кистозные опухоли поджелудочной железы целесообразно разделить на две группы: микрокистозные цистадекомы, имеющие доброкачественное течение, и слизистые кистозные опухоли, представленные цуцкнозныии цистаденомами, которые являются начальным этапом развития цистаденокарцином.

3. Все разновидности панкреатических цистаденом имеют характерный симптомоксмплекс: наличие слабо болезненной плотно-эластической консистенции мало подвижной опухоли (91,3^); дискомфорт в верхних отделах жизота (73,9&)> невыраженные боли вверху живота (Зйь); симптомы опухолевой компрессии (21,И), при этом, последовательность развития наиболее часто встречающихся симптомов специфична - абдоминальный дискомфорт, в среднем длится до операции 91,81+33,27 месяцев, пальпируемая опухоль обнаруживается за 51,47+26,42 месяцев и боли появляются за 23,89+13,16 месяцев.

4. Из инструментальных методов исследования специфические признаки цистаденом поджелудочной железы-до операции обнаруживают сонография и компьютерная томография, способные дифференцировать не только кистознув опухоль, но и ее разновидность.

5. Радикальное лечение панкреатических цистаденом заключается з полном удалении опухоли с частью поджелудочной железы или методом энуклеации. Операции наружного или внутреннего дренирования кистозных полостей или неполное удаление цистаденома неизбежно ведут к развитию ее осложнений: озлокачествлению муцинозных цистаденом, нагноению кистозных полостей, развитию компрессионного синдрома.

б. Альтернативным вариантом обширных левосторонних резекций поджелудочной железы или парциальной дуоденопанкреатэктонии является энуклеация опухоли, которая принципиально возможна и может быть применена в отношении неозлокачествленных цистаденом, что обусловлено отсутствием связи с главными сосудистыми образованиями и панкреатическим протокой, а также преимущественным внеор-ганным расположением опухоли и сохранностью остальной ткани поджелудочной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.. Недостаточные знания о природе цистаденом поджелудочной железы ведут к тактически неправильным операциям: внутреннему или наружному дренированию кистозных опухолей, а также их неполному удалению,.что неизбежно обусловливает вынужденные повторные радикальные хирургические вмешательства, которые выполняются в более сложных условиях и не всегда являются успешными.

2. Несмотря на скудность клинической симптоматики, доброкачественные панкреатические кистозные опухоли можно заподозрить при наличии упорных жалоб на дискомфорт в верхних отделах живота, объемного образования в проекции поджелудочной железы и отсутствие в анамнезе перенесенного панкреатита. При рецидиве панкреатической кисты или развитии ее нагноения после внутреннего дренирования, во время повторной операции надо обязательно исключить наличие кистозной опухоли.

3. Лабораторные анализы и рутинные рентгенологические методы исследования в отношении панкреатических цистаденом абсолютно неспецифичны. Патогномоничные признаки выявляются только при.ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии. Однако, точное разграничение никрокистозных цистаденом и слизистых кистозных опухолей ке всегда возможно. Первые. схожи с сонографическиии--и компьютерно-томографическими признаками нефункционкрующих аденом и апудом, а вторые - с некоторыми видами воспалительных кист. Окончательный ответ э решении этой диагностической проблемы должно давать срочное гистологическое исследование во время операции.

4. Ввиду прерывистости эпителиальной выстилки панкреатиче-

■ских цистаденом, гистологическое исследование единственного участка опухона кожет ее природу не распознать к, тем самый, пред-

определить ошибочную тактику операции. Интраоперационная экспресс-биопсия будет результативной, если на микроскопическое исследование взять несколько участков кистозного новообразования, удалении друг от друга.

5. Как метод радикальной операции, энуклеация опухоли предпочтительнее обдирных резекций поджелудочной железы с кистозным новообразованием, но применяться может только при неозлокачеств-ленных цистаденомах. Визуально цкстаденокарциномы не отличаются от муцинсзных цистаденом. Следовательно, перед выполнением энуклеации опухоли хирург должен располагать данными срочного гистологического исследования, говорящими не в пользу озлокачествден-ной муцинозной цистаденомы.

6. При наличии неоперабельной цистаденокарциномы поджелудочной железы может быть выполнено ее наружное дренирование, что снизит болевой синдром за счет уменъиения объема опухоли при частичном спадении ее кистозных полостей.