Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Диагностика и хирургическое лечение истинных эпителиальных кистозных опухолей поджелудочной железы

На правах рукописи

Пономарь Сергей Алексеевич

Диагностика и хирургическое лечение истинных эпителиальных кистозных опухолей поджелудочной железы

Хирургия - 14.01.17

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2010

003493178

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском научном центре хирургии имени академика Б.В.Петровского РАМН в отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор

Скипенко Олег Григорьевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Буриев Илья Михайлович

Глабай Владимир Петрович

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический Институт им. П.А. Герцена Росздрава

Защита диссертации состоится «30» марта 2010г. в 15.00 часов на заседании Диссертационного совета (Д.001.027.02) РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН

Адрес: 119991, г. Москва, ГСП - 2, Абрикосовский пер.,д.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН

Автореферат разослан « » Февраля_2010г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук Годжелло Элина Алексеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Благодаря усовершенствованию и появлению новых неинвазивных методов обследования (КТ, МРТ, ЭндоУЗИ, ПЭТ), а также осведомленности врачей о существовании кистозных опухолей поджелудочной железы, значительно вырос уровень диагностики этих новообразований [Carboni F. et al., 2006; Adsay N.V. 2007]. В результате вышеуказанных причин в отдельных специализированных центрах число резекций поджелудочной железы по поводу кистозных опухолей увеличилось до 30% от общего количества резекций [Salvia R. et al., 2004].

Несмотря на высокую чувствительность неинвазивных методов диагностики в выявлении кистозных опухолей поджелудочной железы, определение морфологического типа новообразований на дооперационном этапе до сих пор остается нерешенной задачей, и ошибочный диагноз может достигать 10% [Jeurnink S.M. et al., 2008]. Этот этап диагностики очень важен, так как кистозные опухоли представляют собой группу новообразований с различным потенциалом к злокачественной трансформации, требующих индивидуального подхода в выборе стратегии лечебной тактики.

Темой обсуждения в настоящее время стало требование для постановки диагноза муцинозной цистаденомы - наличие овариальной стромы в её капсуле. Дискуссию вызвали следующие факты: овариальную строму иногда можно обнаружить только на незначительных участках капсулы опухоли, и эти зоны могут быть легко пропущены при недостаточно полном исследовании макропрепарата морфологом; муцинозные цистаденомы могут терять овариальную строму при злокачественной трансформации. По мнению некоторых авторов, этому требованию не следует придавать большое значение, поскольку выявить этот признак не всегда удается [Sugiyama М. et al., 2003; Tanaka М. 2004].

В настоящее время сохраняется проблема дифференциальной диагностики кистозных опухолей с другими кистозными образованиями поджелудочной железы. Известно, что в 70% случаев и более кистозные образования поджелудочной железы представлены псевдовоспалительными кистами, как исход острого или хронического панкреатита. Именно с этими образованиями и следует в первую очередь проводить дифференциальную диагностику [Singhal D. et al., 2006]. Псевдовоспалительные кисты поджелудочной железы в отличие от кистозных опухолей являются ложными кистами, то есть не имеют эпителиальной выстилки. Нередко можно встретить случаи, когда внутренняя поверхность кистозных опухолей лишена эпителиальной выстилки на ^

'■о-'--,

1Г': /

значительном расстоянии, в результате чего дифференциальная диагностика этих новообразований на интраоперационном этапе может представлять сложную задачу [Kent B.L. et al., 1992].

Нерешенным на сегодняшний день остается вопрос выбора объема резекции поджелудочной железы в зависимости от морфологии и степени дифференцировки опухоли. Нет единого мнения о том, при каких условиях целесообразно выполнять ограниченную или органосохраняющую резекцию поджелудочной железы (срединную резекцию, энуклеацию новообразования), и когда необходимо применить другие оперативные вмешательства (ПДР или различные варианты дистальной резекции органа) [Maire F. et al., 2002; Jeurnink S.M. et al., 2008].

К сожалению, пока отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с инвазивной цистаденокарциномой остаются неудовлетворительными: 5-летняя выживаемость у них не превышает 15-25% [Wilentz R.F. et al., 1999; SarrM.G. et al., 2003].

Таким образом, существование множества нерешенных вопросов диагностического, тактического и лечебного характера у больных с кистозной опухолью поджелудочной железы явилось поводом к проведению данного исследования.

Цель работы: определить основные принципы хирургического лечения больных с кистозными опухолями поджелудочной железы в зависимости от морфологического типа новообразований.

Задачи исследования

1. Выявить прогностические критерии злокачественной трансформации доброкачественной кистозной опухоли.

2. Определить объем адекватного хирургического вмешательства в зависимости от морфологического варианта кистозного новообразования.

3. Проанализировать результаты хирургического лечения данной категории больных в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.

4. Оценить экзокринную и эндокринную функции поджелудочной железы в отдаленном периоде хирургического лечения пациентов с кистозной опухолью.

Научная новизна

Проведен моноцентровый анализ результатов современных инструментально-диагностических методов обследования и хирургического лечения больных с истинными эпителиальными кистозными опухолями

поджелудочной железы в условиях специализированного хирургического отделения. Впервые выявлены прогностические критерии злокачественной трансформации кистозных новообразований поджелудочной железы. Определен оптимальный объем хирургического оперативного вмешательства у пациентов с истинными эпителиальными кистозными новообразованиями в зависимости от их морфологического типа. Изучены диагностические и хирургические аспекты внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли поджелудочной железы.

Практическая значимость

1. Выявлены специфические диагностические признаки кистозных опухолей поджелудочной железы по данным УЗИ, КТ и МРТ исследований, что дает возможность улучшить их выявление и проведение дифференциальной диагностики с другими кистозными образованиями поджелудочной железы.

2. Изложены технические особенности резекций поджелудочной железы в зависимости от локализации и морфологического типа кистозных новообразований, что способствуют снижению числа ранних послеоперационных осложнений и улучшению отдаленных результатов хирургического лечения данной категории пациентов.

Внедрение полученных результатов

Основные принципы хирургического лечения больных с истинными эпителиальными кистозными опухолями поджелудочной железы применяются в отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Кистозные новообразования поджелудочной железы характеризуются длительным бессимптомным течением, скудной и неспецифичной клинической картиной, что является причиной поздней их диагностики.

2. Любое кистозное образование поджелудочной железы требует применения комплексного подхода к обследованию пациентов с применением современных инструментально-диагностических методов диагностики для исключения в первую очередь кистозного новообразования железы.

3. Существующие на дооперационном этапе трудности в определении характера кистозного новообразования (доброкачественного или злокачественного) требуют выполнения хирургической операции при малейшем подозрении на опухолевый генез кистозного поражения поджелудочной железы.

4. Выбор объема хирургического вмешательства при кистозной опухоли поджелудочной железы зависит от её локализации и морфологического типа. При доброкачественном кистозном новообразовании приоритет должен отдаваться выполнению экономной резекции железы. В случае выявления злокачественной опухоли хирургическое вмешательство должно соответствовать принципам онкологического радикализма.

Апробация результатов исследования

Основные положения и результаты диссертационной работы были доложены на XVI международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (г. Екатеринбург, 2009), Conference 11 th World Congress on gastrointestinal Cancer (Barcelona, Spain, 24-27 June, 2009). Апробация работы состоялась 18.12.09г. на объединенной научной конференции отдела торакоабдоминальной хирургии РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы: 1 статья в центральной печати и 2 тезисов (одни тезисы в зарубежном журнале).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 29 рисунками и содержит 8 таблиц. Список литературы включает 15 отечественных и 148 работ иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинические наблюдения и методы исследования: в основу работы положен ретроспективный моноцентровый анализ обследования и хирургического лечения 41 больного с кистозной опухолью поджелудочной железы. Эти пациенты находились на лечении в отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН в период с 1984 по 2009гг. Обязательным условием для включения больных в исследование было гистологическое подтверждение диагноза.

Таблица 1

Общая характеристика пациентов и кистозных новообразований _поджелудочной железы_

Вариант кистозной опухоли Число больных (п=41) Размер опухоли (см) Ме/аиаг Муж/жен Возраст (годы) Ме/<21-(22

Серозная цистаденома 10 (24,4%) 10/6-10 1/9 57,5/54-63

Муцинозная цистаденома 23 (56,1%) 10/7-13 0/23 48/41-55

Цистаденокарцинома 7 (17,1%) 7,5/3-15 1/6 62/36-72

Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль 1 (2,4%) 4,0 0/1 59

Ме - медиана; 01 - нижний квартиль; 02 - верхний квартиль

В исследовании кистозная опухоль поджелудочной железы чаще была диагностирована у женщин - 39 (95,1%) наблюдений и в двух (4,9%) случаях выявлена у мужчин. Медиана возраста всей группы пациентов составила 51 год; нижний квартиль - 44, верхний квартиль - 59 (возраст колебался от 29 до 73 лет). Больные с цистаденокарциномой были несколько старше пациентов с серозной и муцинозной цистаденомами, но статистически достоверной разницы не было выявлено (р = 0,24). Гистологически кистозные опухоли были представлены: серозные цистаденомы (24,4%), муцинозные цистаденомы (56,1%), цистаденокарциномы (17,1%), внутрипротоковую папиллярно-муцинозную опухоль (2,4%). Медиана размера серозной и муцинозной цистаденом была достаточно большой и составила 10см. Меньшего размера оказались цистаденокарциномы и внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль: 4,0 и 7,5 соответственно (табл.1).

Муцинозная кистозная опухоль была самым частым новообразованием и диагностирована у 30 (73,2%) пациентов. В зависимости от степени дисплазии эпителиальной выстилки опухоли распределились следующим образом: 18 (60%) пациентов имели муцинозную аденому (отсутствие каких-либо признаков дисплазии), 5 (16,7%) больных - пограничный тип (наличие дисплазии), 7 (23,3%) пациентов - инвазивную цистаденокарциному (дисплазия глубокой степени с инвазивным компонентом).

Серозные цистаденомы наиболее часто были выявлены в головке и теле железы - 90% случаев, и лишь в 10% - в дистальном отделе органа. Преимущественной локализацией муцинозных цистаденом оказался хвост поджелудочной железы - 69,6% наблюдений. Следует обратить внимание на расположение цистаденокарциномы в поджелудочной железе: в головке - 42,9%, и по 28,6% в теле и в хвосте органа (рис.1). Такая локализация цистаденокарциномы главным образом в проксимальных отделах поджелудочной железы согласуется с данными других авторов, и этот факт до сих пор остается необъяснимым [Kosmahl М. et al., 2004]. В нашем исследовании представлен единственный случай выявления внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли (ВПМО), исходящей из главного панкреатического протока, которая локализовалась в области головки поджелудочной железы.

Методы обследования: первичный осмотр пациентов с кистозной опухолью поджелудочной железы включал изучение жалоб и анамнеза заболевания.

Лабораторное обследование включало общие анализы крови и мочи и биохимический анализ крови. С 1997 г. больным с подозрением на опухоль поджелудочной железы проводили исследование уровня опухолевых маркеров в сыворотке крови: карбоангидратного антигена 19-9 (СА 19-9) и канцероэмбрионального антигена (СБА). В работе определение онкомаркеров проведено у 12 пациентов. Исследование выполняли микрочастичковым иммуноферментным методом на автоматизированном приборе Imx, фирмы «АВВОТ», США.

Ультрасонография (УЗИ) органов гепатопанкреатодуоденальной зоны была сделана всем пациентам с кистозной опухолью поджелудочной железы. УЗИ в В-режиме (серая шкала) выполняли на аппаратах: Logiq 700 MR (США),

Acusón 128 XP/10 M (США), SSD 5500 Aloka (Япония). Дуплексное сканирование с цветовым доплеровским картированием органов гепатопанкреатодуоденальной зоны проводили на приборе «SSD 5500 Aloka» (Япония) с применением конвексного датчика 3,5-4 МГц.

Компьютерно - томографическое исследование (KT) выполнено у 34 пациентов с кистозной опухолью. До 1998 года обследование проводили на компьютерном томографе «Somatom DR» фирмы Siemens, с 1998 года по настоящее время - на спиральном компьютерном томографе «Somatom Volume Zoom» фирмы Siemens.

Магнитно - резонансная томография (МРТ) произведена у трех пациентов с помощью томографа «Magnitom Avanto» 1,5-Тс, фирмы «Siemens». В качестве контрастного препарата использовали «Омнискан».

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭндоУЗЩ применили у 2 пациентов с применением эхоэндоскопа фирмы Fujinon (Япония) с наружным диаметром 14,3 мм, на дистальном конце которого располагается скошенная (30°) оптика и конвексный датчик с единственной рабочей частотой 7,5 МГц. Сектор сканирования составлял 100°. Анализ ультразвукового изображения производили с помощью преобразователя Toshiba (Япония), который был смонтирован на отдельной стойке.

При проведении инструментальных исследований оценивали локализацию, размер, форму, наружный и внутренний контуры кистозной опухоли, взаимоотношение новообразования с окружающими органами и сосудами, состояние регионарных лимфатических узлов. Особое внимание обращали на наличие внутри опухоли перегородок, вегетаций, солидных масс и кровотока в них, а также взаимоотношение новообразования с протоковой системой поджелудочной железы.

Морфологическое изучение кистозной опухоли поджелудочной железы включало макроскопическое и гистологическое изучение фрагмента или макропрепарага в целом, удаленного во время операции.

Отдаленные результаты хирургического лечения оценивали на основании прямого телефонного опроса и анкетирования пациентов или их родственников, а также по данным диспансерного обследования, включающего УЗИ или KT -исследование поджелудочной железы. Нарушение функции поджелудочной железы изучали по двум направлениям: экзокринную недостаточность оценивали с помощью эластазного теста; эндокринное нарушение констатировали при повышении уровня глюкозы, снижении уровня С - пептида и инсулина в сыворотке крови.

Для статистической обработки информации использовали пакет статистических программ STATISTICA №7 версии (StatSoft Inc., USA). В

описательной статистике, учитывая ассиметричное распределение переменных в выборках, в качестве стандартных величин изучали медиану, нижний и верхний квартили. Выявление различий между выборками анализировали с помощью точного критерия Фишера и теста Манна-Уитни с уровнем значимости р < 0,05.

Результаты исследования

Клиническая картина: бессимптомное течение кистозной опухоли поджелудочной железы имелось у 13 (31,7%) пациентов. Кистозные новообразования у этих больных явились случайной находкой при выполнении УЗИ или КТ брюшной полости по поводу других заболеваний. В данной группе пациентов у 8 (61,5%) была диагностирована муцинозная цистаденома, у 4 (30,8%) - серозная цистаденома и в одном (7,7%) наблюдении -цистаденокарцинома поджелудочной железы. Необходимо обратить внимание на бессимптомное течение муцинозной цистаденокарциномы, что указывает на возможность бессимптомного течения злокачественной кистозной опухоли поджелудочной железы.

Клинические проявления выявлены у 28 (68,3%) пациентов. Наиболее частым клиническим симптомом явился болевой синдром - 85,7% (24) наблюдений. Этот синдром чаще отмечен у пациентов (п=17), имеющих к моменту диагностики кистозную опухоль достаточно большого размера - 12 см в диаметре и более. Снижение массы тела выявлено в 32,2% (9) наблюдений, и чаще этот симптом был обнаружен у пациентов с цистаденокарциномой (п=7), что связано, вероятнее всего, с раковой интоксикацией. Диарея, как клиническое проявление экзокринной недостаточности поджелудочной железы, была отмечена в одном наблюдении (3,6%) - у больной с внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухолью.

Анамнез заболевания у больных с симптомной кистозной опухолью поджелудочной железы характеризововался постепенным развитием клинической картины в течение длительного периода времени. Длительность анамнеза в этой группе пациентов варьировала от 1 месяца до 11 лет; медиана составила 12 месяцев, нижний квартиль - 3,5 мес., верхний квартиль - 70 месяцев.

Состояние всех больных при поступлении в стационар расценивали как удовлетворительное. При пальпации живота обнаружить кистозную опухоль поджелудочной железы удалось в 46,3% (19) наблюдений. Следует отметить, что диаметр опухолей был 12 см и более. Однако в последние десять лет, частота пальпируемых новообразований снизилась из-за более ранней их диагностики с помощью УЗИ и КТ исследований.

С целью выявления прогностических критериев злокачественной трансформации доброкачественной кистозной опухоли поджелудочной железы проведен анализ следующих признаков: возраст пациентов старше 60 лет, снижение массы тела более чем на 5 кг, размер новообразования > 10 см, толщина стенки опухоли > 1см и наличие вегетации на эпителиальной выстилке. Данные проанализированы с помощью точного критерия Фишера. Статистический анализ показал, что статистически значимыми критериями риска малигнизации кистозного новообразования являлись: возраст больных старше 60 лет (р=0,020), снижение массы тела более чем на 5 кг (р=0,052) и толщина стенки опухоли > 1 см (р= 0,003), (табл. 2).

Таблица 2

Критерии риска малигнизации кистозной опухоли

Толщина

Тип Чи- Возраст Снижение Размер стенки Наличие

опухоли сло пациента массы опухоли опухоли вегетации

б-х > 60 пет тела > 5 кг > 10 см > 1 см

Цистадено- 7 4 (57%) 4 (57%) 3 (42,9%) 5(71,4%) 3 (43%)

карцинома

р = 0,052 р = 0,020 р= 0,466 р= 0,003 р = 0,408

Доброка-

чественная 33 6(18%) 4(12%) 20(60,6%) 1 (3%) 10 (30%)

опухоль

Оценка общеклинических лабораторных исследований: изменение лабораторных показателей крови у пациентов с кистозной опухолью поджелудочной железы установлено в 31,7% (13) наблюдениях. Чаще всего были выявлены изменения в углеводном обмене. Нарушение углеводного обмена наиболее часто обнаруживали у пациентов с муцинозной цистаденомой, что, связано с более частым поражением дистальных отделов поджелудочной железы и, вероятнее всего атрофическими изменениями В-клеток, продуцирующих инсулин.

Повышение уровня онкомаркеров отметили у 6 больных. У всех пациентов была диагностирована муцинозная кистозная опухоль: муцинозная цистаденома - 3 пациента, цистаденокарцинома - в двух случаях и в одном наблюдении -внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль. Следует отметить, что уровень СА 19-9 был значительно выше у больных с цистаденокарциномой и достигал 447,7 ед/мл (при норме СА 19-9 - 0-37 ед/мл) в сравнении с 51,68 ед/мл - у пациентов с муцинозной цистаденомой.

Таким образом, можно отметить, что анамнез, клинические симптомы, данные осмотра и лабораторные изменения больных с кистозной опухолью поджелудочной железы скудны и неспецифичны. Клинические проявления становятся очевидными у пациентов с достаточно большими в диаметре новообразованиями, что указывает на длительный бессимптомный период роста этих опухолей и их позднюю диагностику. Высокий уровень онкомаркеров в крови у пациентов с муцинозным новообразованием должен наводить на мысль о возможной злокачественной трансформации опухоли. В итоге, анамнестические, клинические, объективные и лабораторные данные являются неспецифичными и имеют ограниченное значение в плане первичной и дифференциальной диагностики кистозных новообразований поджелудочной железы.

Инструментальные методы исследования

Ультрасонография в В-режиме была выполнена всем 41 пациентам, в режиме дуплексного сканирования - только 19 больным в связи с ограничением технических возможностей аппаратов ультразвукого исследования, использованных в 80-90 годы прошлого столетия.

Анализируя данные ультразвукого исследования кистозных опухолей поджелудочной железы, следует отметить, что в 51,2% (21) наблюдений новообразования были представлены многокамерной кистой. Такой тип строения новообразований более характерным оказался для серозных кистозных опухолей - в 90% наблюдений (у 9 из 10 пациентов). В 48,8% (20) наблюдений кистозная опухоль имела вид однокамерной кисты. Наиболее часто такой тип строения был отмечен у больных с муцинозным кистозным новообразованием (муцинозная цистаденома п=12, цистаденокарцинома п=6, внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль п=1). Кровоток в перегородках и стенке опухоли был выявлен в 14,6% (6) наблюдений. Участки обызвествления в перегородках или стенке кистозной опухоли обнаружены у 5 (12,2%) пациентов (серозная цистаденома п=1; муцинозная кистозная опухоль п=4). Одним из диагностических критериев злокачественной трансформации кистозных опухолей считается наличие сосочковых образований или тканевых вегетаций на эпителиальной выстилке. В исследовании этот признак был диагностирован в 24,4% (10) наблюдений, и чаще всего у пациентов с цистаденокарциномой. Расширение вирсунгова протока поджелудочной железы было выявлено только у 2 (4,9%) больных (табл.3).

Ультразвуковые пршиаки кистозпых опухолей поджелудочной железы

Признаки Серозная цистаденома (п = 10) Муцинозная цистаденома (л = 23) Цистадено-карцинома (л = 7) Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль (п = 1) Всего (п=41)

Многокамерность (9) 90% (11)47,8% (1) 14,3% ■ 51,2% (п = 21)

Однокамерность (1) 10% (12) 52,2% (6) 85,7% (1) 100% 48,8% (п = 20)

Кровоток в перегородках или стенке (1) 10% (5) 21,7% • - 14,6% (п = 6)

Вегетации • (4) 17,4% (6) 85,7% • 24,4% (п =10)

Кальцинаты в перегородках (1) 10% - - - 2,4% (п = 1)

Кальцинаты в стенке - (3) 13% (1)14,3% • 9,8% <п = 4)

Расширение вирсунгова протока • - (1) 14,3% (1) 100% 4,9% 0 = 2)

Компьютерную томографию произвели у 34 пациентов. При анализе данных компьютерного исследования кистозных опухолей поджелудочной железы установлено, что у 16 (47,1%) больных кистозное новообразование имело многокамерное строение. В 90% наблюдений такой тип строения был отмечен у пациентов с серозной цистаденомой. В 52,9% (18) наблюдений кистозная опухоль была представлена однокамерным образованием, и такой тип строения был отмечен у больных с муцинознь.м новообразованием. Наличие специфических признаков кистозной опухоли поджелудочной железы: кровотока и участков обызвествления в перегородках или стенке новообразования при компьютерной томографии отмечено в 11,8% (4) наблюдений. Расширение вирсунгова протока было обнаружено только у одной больной (2,9%) с внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухолью поджелудочной железы (табл.4).

Признаки кистозных опухолей поджелудочной железы при компьютерной томографии

Признаки Серозная цистаденома (п = 10) Муцинозная цистаденома (п = 18) Цистадено-карцинома (п = 5) Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль (п = 1) Всего (л =34)

Многокамерность (9) 90% (6) 33,3% (1) 20% - 47,1 % <п = 16)

Однокамерность (1) 10% (12) 66,7% (4) 80% (1) 100% 52,9% (п = 18)

Кровоток в перегородках или стенке (2) 20% (2) 11,1% - - 11,8% (п = 4)

Вегетации - (4) 22,2% (4) 80% - 23,5% (П=8)

Кальцинаты в перегородках (1) 10% ■ ■ ■ 2,9% (п = 1)

Кальцинаты в стенке - (2) 11,1% (1)20% - 8,8% <п = 3)

Расширение вирсунгова протока - - - (1) 100% 2,9% (п = 1)

В заключение следует отметить, что по данным УЗИ и КТ наиболее характерными признаками серозных цистаденом являются многокамерность, наличие кровотока и участков обызвествления в перегородках, тогда как для муцинозных кистозных опухолей более характерны однокамерный тип строения, наличие кровотока и кальцинатов в стенке новообразований. Специфичным признаком цистаденокарциномы оказалось присутствие сосочковых вегетации на эпителиальной выстилке - в 80% наблюдений при УЗИ и в 85,7% при КТ. Этот факт сопоставим с данными многих авторов, что позволяет рассматривать данный признак в качестве одного из диагностических критериев злокачественной трансформации кистозных опухолей [Procacci С. et al., 1999; Kawamoto S. et al., 2006].

Магнитно-резонансную томографию (MPT-) и эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭндоУЗШ - выполняли только 5 пациентам (МРТ - п=3; ЭндоУЗИ - п=2), так как эти диагностические технологии стали использовать только в последние годы. Следует сказать, что особое значение МРТ исследование приобретает при выполнении в Т1 и Т2 взвешенном изображении. Выявлено, что при серозной цистаденоме сигнал от внутриполостной жидкости был более интенсивным в режиме Т1 взвешенного изображения, а у больных с муцинозной кистозной опухолью внутриполостная жидкость давала более интенсивный сигнал в режиме Т2 взвешенного изображения. Следует отметить, что изучение интенсивности сигнала от внутриполостной жидкости в Т1 и Т2 взвешенном изображении при МРТ

исследовании позволило предположить характер кистозных новообразований, а выполнение панкретохолангиографии - выявить наличие связи опухолей с протоковой системой поджелудочной железы.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование ОндоУЗИ) приобретает особую диагностическую ценность в сложных случаях дифференциальной диагностики и верификации морфологического типа кистозных опухолей на дооперационном этапе. ЭндоУЗИ позволяет провести более отчетливую визуализацию внутренних структур кистозных новообразований, выполнить их тонкоигольную пункцию, аспирацию кистозного содержимого и проведение его биохимического анализа, что способствует правильной постановке диагноза. В работе этот метод диагностики был применен только у 2 пациентов и позволил нам установить правильный диагноз в обоих случаях. К сожалению, ограниченное число МРТ и эндосонографических исследований не позволило в полной мере оценить возможности этих методов в диагностике кистозных опухолей поджелудочной железы. Однако, несмотря на ограниченное количество обследованных больных, возможности этих методов представляются перспективными.

Хирургическое лечение пациентов с кистозной опухолью поджелудочной железы: оперативное лечение было проведено у 37 пациентов. Четырем больным в хирургическом лечении было отказано: из-за нерезектабельности цистаденокарциномы (п=3) и одной больной с бессимптомной муцинозной кистозной опухолью ввиду категорического отказа от операции.

Наиболее часто выполняли дистальную резекцию поджелудочной железы - 51,4% (19) наблюдений, причем у двух пациентов с сохранением селезенки. Это связано с преобладанием среди опухолей кистозных новообразований муцинозного типа, локализующихся наиболее часто в теле и хвосте поджелудочной железы. Следующим по частоте оперативным вмешательством оказалась энуклеация опухоли, которую удалось применить у 10 (27%) больных. Условиями для проведения такой операции явились расположение новообразований на поверхности органа и отсутствие их связи с протоковой системой поджелудочной железы. Панкреатодуоденальная резекция была произведена у 5 (13,5%) пациентов из них у 2 больных с сохранением привратника. Наличие кистозной опухоли у 2 пациентов послужило показанием к панкреатэктомии. Единственная срединная резекция поджелудочной железы потребовалась у одной пациентки с серозной цистаденомой, которая располагалась в области тела органа (табл.5).

Таблица 5

Оперативные вмешательства при кистозных опухолях поджелудочной железы

ОПЕРАЦИЯ Серозная цистаденома (п=10) Муцинозная цистаденома (п=22) Цистадено-карцинома (п=4) ВПМО" (п=1) Всего (п=37)

ПДР* 3 _ 1 1 5 (13,5%)

Дистальная резекция ПЖ 2 15 2 - 19 (51,4%)

Энуклеация 4 6 10 (27%)

Срединная резекция ПЖ 1 - - - 1 (2,7%)

Панкреатэктомия ■ 1 1 ■ 2 (5,4%)

ПДР* - панкреатодуоденальная резекция; ВПМО**- внутрипротоковая

папиллярно-муцинозная опухоль.

Всем больным с серозной цистаденомой интраоперационно проводили срочное гистологическое исследование для подтверждения диагноза и выбора объема резекции поджелудочной железы. Во всех случаях заключения анализов соответствовали классической морфологической картине доброкачественной серозной кистозной опухоли: наличие эпителиальной выстилки, состоящей из кубического эпителия без признаков дисплазии или атипии, клетки которого содержали большое количество гликогена. С учетом расположения опухоли к паренхиме поджелудочной железы, её размера и локализации и других факторов (тесная связь опухоли с магистральными сосудами), объемы оперативных вмешательств распределились следующим образом: энуклеация опухоли (п=4), срединная резекция железы (п=1), классическая панкреатодуоденальная резекция (п=2), панкреатодуоденальная резекция с сохранением пилоруса (п=1) и дистальная резекция со спленэктомией (п=2), (табл.6).

Таблица 6

Спектр операций у больных с серозной цистаденомой

Типы операций Результаты срочной гистологии (п= 10) Результаты плановой гистологии (п= 10) Всего (п=10)

ПДР* СА СА 3 (30%)

Дистальная резекция ПЖ СА СА 2 (20%)

Срединная резекция ПЖ СА СА 1 (10%)

Энуклеация СА СА 4 (40%)

СА - серозная аденома; * - в одном случае с сохранением привратника желудка

Пациентам с муцинозной цистаденомой срочное гистологическое исследование опухоли было выполнено в 20 наблюдениях. Следует подчеркнуть, что эпителиальная выстилка этих новообразований была образована клетками цилиндрического эпителия. Согласно гистологической классификации ВОЗ муцинозных кистозных опухолей, новообразования распределились следующим образом: в 60% (18) наблюдений была диагностирована муцинозная аденома (отсутствие каких-либо признаков дисплазии), у 16,7% (5) пациентов -пограничный тип (наличие дисплазии любой степени без признаков инвазии) и у 23,3% (7) - инвазивная цистаденокарцинома (обнаружение участков дисплазии глубокой степени с инвазивным компонентом). Следует отметить, что в одном наблюдении при срочном гистологическом исследовании был выявлен участок десквамации эпителия на значительном протяжении и у двух пациентов вообще отсутствие каких-либо признаков эпителиальной выстилки в опухоли. Эту особенность строения эпителиальной выстилки муцинозных цистаденом необходимо учитывать хирургам, чтобы выбирать правильный объем резекции органа.

В нашей работе энуклеация муцинозной цистаденомы была произведена у 6 (27,3%) больных. Принятию такого решения способствовали следующие условия: морфологическая картина аденомы муцинозных новообразований и благоприятные анатомические предпосылки (локализация опухоли на поверхности органа и отсутствие её связи с протоковой системой железы). В 68,2% (15) наблюдений из-за более частой локализации муцинозных цистаденом в дистальных отделах поджелудочной железы, взаимосоотношения опухоли с органом, а также наличия в эпителиальной выстилке опухолей участков дисплазии разной степени по данным срочного гистологического исследования предпочтение отдавали дистальным резекциям поджелудочной железы. В одном наблюдении ввиду наличия у больной мультифокального поражения поджелудочной железы была произведена панкреатэктомия (табл.7).

Таблица 7

Варианты операций у больных с муцинозной цистаденомой

Результаты Результаты

Типы срочной плановой Всего

операций гистологии гистологии (п=22)

<п= 20) (п=22)

Дистальная МА* МА 15 (68,2%)

резекция ПЖ

Энуклеация МА- МА 6 (27,3%)

Панкреатэктомия МА МА 1 (4,5%)

МА- муцинозная аденома; * - в одном наблюдении участок десквамации эпителия; " - в двух случаях отсутствие эпителия

Анализируя данные срочного гистологического исследования у больных с цистаденокарциномой, следует подчеркнуть, что эпителиальная выстилка была представлена высоким цилиндрическим эпителием с наличием участков инвазивного компонента в стенке опухоли. В одном наблюдении при срочном гистологическом анализе была верифицирована картина муцинозной цистаденомы пограничного типа, что потребовало выполнения панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника. При плановом гистологическом исследовании этой же опухоли в эпителиальной выстилке были обнаружены участки различной степени дисплазии, сочетающиеся с зонами инвазивного компонента, что в итоге было расценено как муцинозная цистаденокарцинома. Расширение объема операции не потребовалось, так как панкреатодуоденальная резекция с сохранением пилоруса желудка оказалась максимальным оперативным вмешательством у пациентки с цистаденокарциномой. Вместе с тем особенностью муцинозных кистозных опухолей является шанс присутствия в одной цистаденоме зон различной степени дисплазии в сочетании с участками инвазивного роста. Об этом следует помнить в случае верификации при срочном гистологическом исследовании картины муцинозного новообразования пограничного типа. Обнаружение инвазивного компонента в стенке опухоли диктует расширение объема операции. В итоге двум пациентам с цистаденокарциномой была проведена дистальная резекция поджелудочной железы, в одном случае пилоруссохраняющая панкреатодуоденальная резекция и у одной больной была выполнена панкреатэктомия. Причиной последней явилось обнаружение атипичных клеток в срезе остающегося края железы после панкреатодуоденальной резекции при срочном гистологическом исследовании (табл.8).

Таблица 8

Виды операций у больных с цистаденокарциномой

Результаты Результаты

Типы срочной плановой Всего

операций гистологии гистологии (п=4)

(п=4) (п=4)

ПДР МА* ЦА 1 (25%)

Дистальная ЦА ЦА 2 (50%)

резекция ПЖ

Панкреатэктомия ЦА ЦА 1 (25%)

ЦА - цистаденокарцинома; МА* - муцинозная аденома (пограничный тип)

Пациентке с внутрипротоковой папиллярно-муцинозной аденомой головки поджелудочной железы, исходящей из вирсунгова протока, выполнена

классическая панкреатодуоденальная резекция со срочным гистологическим исследованием краев резекции (табл.5).

Особенности операций: все оперативные вмешательства на поджелудочной железе в связи с кистозными опухолями имеют определенную специфику. В отличие от хронического панкреатита или протоковой аденокарциномы фиброзные или воспалительные изменения паренхимы железы, как правило, отсутствуют и протоковая система остается малоизмененной. При повторных вмешательствах спаечный процесс вносит корректировку в ход операции. Из-за больших размеров опухолевых кист и их взаимосоотношения с самой железой и окружающими органными или сосудистыми структурами подобные операции становятся непростыми.

Дистальную резекцию поджелудочной железы с сохранением селезенки начинали с выделения селезеночной артерии у места её отхождения от чревного ствола. Продвигаясь в дистальном направлении вдоль артерии, выделяли и перевязывали все отходящие от нее ветви, включая дорзальную артерию. Для доступа к селезеночной вене проводили мобилизацию нижнего края поджелудочной железы, поскольку в большинстве случаев селезеночная вена проходит по задней поверхности железы вдоль её нижнего края. В процессе мобилизации также изолированно перевязывали и пересекали все венозные притоки. В конечном итоге селезеночная артерия и вена полностью были отделены от паренхимы поджелудочной железы и стенки кистозной опухоли до ворот селезенки. В завершение операции дистальный отдел железы пересекали а проксимальную культю органа прошивали обвивным рассасывающимся непрерывным швом с отдельным лигированием вирсунгова протока.

Срединная резекция - первым этапом операции была выполнена мобилизация органа вдоль его нижнего и верхнего краев на уровне перешейка. Далее между задней поверхностью поджелудочной железы и передней поверхностью верхней брыжеечной и воротной вен был проделан туннель. После мобилизации перешейка железы вместе с кистозной опухолью этот отдел органа с обеих сторон от новообразования пересекли. Культю головки поджелудочной железы прошили однорядным непрерывным обвивным швом с изолированным прошиванием панкреатического протока. С дистальным фрагментом органа был наложен панкреатоеюноанастомоз по Ру - «конец в бок».

Энуклеация - особое значение при выборе этого варианта операции следует придавать локализации кистозного новообразования и глубине его проникновения в паренхиму поджелудочной железы. При значительном распространении опухоли в паренхиму органа существует реальная опасность повреждения протоковой системы и риск развития в послеоперационном

периоде панкреатических свищей. Учитывая это обстоятельство, мы считаем целесообразным при подозрении на сообщение новообразования с протоковой системой поджелудочной железы, выполнить ЭРХПГ или МРХПГ на дооперационном этапе, а интраоперационно - (ИО) УЗИ. Данные методы позволяют установить пространственное взаимоотношение кистозной опухоли с протоковой системой железы. При наличии близкого расположения новообразования к вирсунгову протоку от энуклеации необходимо воздержаться. В этом случае наиболее оптимальным лечебным действием может стать резекция поджелудочной железы.

Главным условием для выполнения энуклеации является абсолютная уверенность в доброкачественном характере опухоли, поэтому после удаления новообразования его следует подвергнуть срочному гистологическому исследованию. При выявлении участков малигнизации объем операции следует расширить до типичной резекции поджелудочной железы. В техническом плане энуклеация кистозной опухоли является более простой операцией в сравнении с резекцией поджелудочной железы. Прецизионно с применением диссектора и ножниц выполняли поэтапное выделение стенки новообразования из окружающей паренхимы поджелудочной железы и окружающих органов. Необходимо учитывать возможность повреждения стенки опухоли во время ее выделения. Продолжительность операции в среднем составила 60 минут, а средний объем кровопотери был 100-150 мл.

Ближайший послеоперационный период

Гладкое послеоперационное течение имело место у 24 (64,9%) пациентов. Развитие послеоперационных осложнений наблюдали у 13 (35,1%) пациентов.

Самым частым послеоперационным осложнением у больных с кистозной опухолью поджелудочной железы явилось развитие панкреатита - 7 (18,9%) пациентов. Деструктивная форма имела место в двух наблюдениях. Этим пациентам произвели релапаротомию для санации очагов деструкции железы. У большинства больных (п=5) лечение панкреатита было консервативным.

Формирование наружного панкреатического свища отмечено у 4 (10,8%) пациентов. Это осложнение развилось у 2 (20%) пациентов после энуклеации кистозной опухоли и у 2 (8%) больных после резекции поджелудочной железы, но по частоте возникновения свищей энуклеация превосходила. У всех больных свищи закрылись самостоятельно, не требуя дополнительных оперативных вмешательств. Формирование толстокишечного свища (2,7%) и развитие острого желудочно-кишечного кровотечения из гастроэнтероанастомоза (2,7%) диагностировали в двух наблюдениях, которые излечены консервативно. Летальных исходов в послеоперационном периоде не было (табл.9).

Спектр хирургических осложнении

Осложнения ПДР Цистальная резекция Срединная резекция Энуклеация Панкреат-эктомия Всего (п=13)

Панкреатит 1 3 1 2 - 7(18,9%)

Панкреатический свищ - 1 1 2 - 4(10,8%)

Толстокишечный свищ - 1 - - - 1 (2,7%)

Желудочно- кишечное кровотечение - - • - 1 1 (2,7%)

ПДР - панкреатодуоденальная резекция

Сравнительный анализ резекционных оперативных вмешательств и энуклеации цистаденом по количеству осложнений показал, что энуклеация, несмотря на то, что является более простой операцией, сопряжена с риском развития осложнений. Осложненное течение послеоперационного периода у пациентов после энуклеации наблюдали у 4 (40%) пациентов от общего числа энуклеаций (п = 10), тогда как после резекционных операций на поджелудочной железе - у 9 (33,3%) из 27 больных, но статистически этот факт оказался не достоверным (р > 0,05), (рис.2).

45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0%

Рис. 2. Сравнение резекционных вмешательств и энуклеации по количеству осложнений.

Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены у 28 (76%) пациентов (24 больных с доброкачественной кистозной опухолью и 4 с инвазивной цистаденокарциномой). Продолжительность срока наблюдения колебалась от 6 месяцев до 10 лет, в среднем 87,3 месяца. Результаты лечения в

I

— 1 I—

Резекции Энуклеация

группе больных с доброкачественной кистозной опухолью поджелудочной железы хорошие, 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 100%. Все пациенты живы за исключением одной больной, которая умерла через 8 лет после операции от сопутствующих заболеваний. В группе больных с инвазивной цистаденокарциномой одна пациентка умерла на первом году и ещё одна - на втором году после операции. Обе больные умерли от прогрессирования основного заболевания. В настоящее время под наблюдением находятся две пациентки (одна прожила 12 месяцев, вторая - 60 месяцев). Таким образом, отдаленные результаты у больных с инвазивной цистаденокарциномой остаются пока неудовлетворительными.

В отдаленном послеоперационном периоде функциональные нарушения поджелудочной железы выявлены у 18 (69,2%) пациентов. Недостаточность экзокринной функции диагностирована у 10 (55,6%) больных, нарушение эндокринной секреции железы - у 8 (44,4%) пациентов (табл.10). Нарушение экзокринной функции тяжелой степени чаще было выявлено у пациентов, перенесших проксимальную резекцию железы (п=3) и у больных после панкреатэктомии (п=2). В остальных случаях наблюдалась недостаточность экзокринной функции умеренной степени тяжести. Нарушение эндокринной функции чаще было отмечено у пациентов, перенесших дистальную резекцию поджелудочной железы (п=4), и по два наблюдения у больных после панкреатэктомии и энуклеации.

Таблица 10

Функциональные нарушения поджелудочной железы_

Нарушение ПДР Срединная резекция Дистальная резекция Панкреатэктомии Энуклеация

Экзокринное 3 - 2 2 3

Эндокринное - - 4 2 2

Следует отметить, что функциональные нарушения поджелудочной железы чаще были выявлены после резекционных вмешательств - 13 (72,2%) пациентов, тогда как после органосохраняющих операций недостаточность железы диагностировали лишь у 5 (27,8%) больных и эта разница была достоверна (р < 0,05), (рис. 3).

Рис. 3. Соотношение функциональных нарушений поджелудочной железы в зависимости от объема операций

В заключение необходимо отметить, что по результатам этого исследования сохраняется диагностическая сложность определения морфологического типа кистозной опухоли на дооперационном этапе. С учетом гетерогенности различных участков стенки кистозной опухоли эта проблема остается даже во время операции. Исходя из этого, операции по типу энуклеации цистаденомы при соответствующих анатомических условиях и морфологическом подтверждении доброкачественного характера новообразований могут выполняться при серозных и муцинозных кистозных опухолях. Наличие муцинозных цистаденом пограничного типа в зависимости от локализации новообразования требует какого-либо вида резекции поджелудочной железы. Обоснованием такого заключения служат достигнутые хорошие отдаленные результаты хирургического лечения в этой группе пациентов. Цистаденокарциномы подлежат только радикальным резекциям. Объем операций должен соответствовать основным принципам онкологического радикализма, которые предусматривают выполнение стандартных резекций органа с обязательным гистологическим контролем линии резекции и с последующим проведением в послеоперационном периоде адъювантной химиотерапии.

ВЫВОДЫ

1. Прогностическими критериями злокачественной трансформации доброкачественной кистозной опухоли поджелудочной железы являются возраст пациентов старше 60 лет, снижение массы тела более чем на 5 кг и толщина стенки новообразования > 1см.

2. Объем оперативного вмешательства (резекция либо энуклеация) при доброкачественных кистозных опухолях определяется такими факторами как размер, взаимосоотношение новообразования с паренхимой, протоковой системой и сосудами органа. По нашим данным, количество резекционных

операций значительно превысило частоту энуклеации опухоли (73% vs 27%). Объем операции при цистаденокарциноме аналогичный, как и при протоковой карциноме поджелудочной железы.

3. Послеоперационный панкреатит был самым частым осложнением - у 7 (18,9%) пациентов. Неосложненное послеоперационное течение наблюдали у 24 (64,9%) больных. Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с доброкачественными кистозными новообразованиями хорошие: безрецидивная пятилетняя выживаемость составила 100%. Результаты лечения при цистаденокарциноме остаются неудовлетворительными.

4. Клинические и лабораторные показатели нарушений экзокринной и эндокринной функций поджелудочной железы в отдаленном периоде достоверно чаще имели место у пациентов после резекционных вмешательств, чем в результате энуклеации (72,2% vs 27,8%, р < 0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении кистозного образования поджелудочной железы следует провести комплексное обследование пациентов с применением современных инструментально-диагностических методов исследования - УЗИ, КТ, МРТ и ЭнУЗИ для исключения кистозной опухоли органа.

2. В протоколе дооперационного обследования и послеоперационного мониторинга больных с кистозной опухолью поджелудочной железы кроме методов лучевой диагностики необходимо определять уровень онкомаркеров в сыворотке крови.

3. При подтверждении диагноза кистозного новообразования поджелудочной железы в решении выбора лечебной тактики должен быть соблюден индивидуальный подход и принцип соотношения риска и пользы оперативного вмешательства.

4. В раннем послеоперационном периоде, учитывая малоизмененное состояние паренхимы поджелудочной железы при кистозных опухолях, следует проводить профилактику послеоперационного панкреатита.

5. Пациенты с цистаденокарциномой и внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухолью нуждаются в проведении строгого мониторирования в отдаленном периоде хирургического лечения с целью раннего выявления рецидива заболевания и принятия решения о дальнейшей тактике лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пономарь С.А., Беджанян А.Л., Секачева М.И., Скипенко О.Г. Опыт РНЦХ в лечении кистозных опухолей поджелудочной железы. // Сборник тезисов XVI международного конгресса хирургов -гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», г. Екатеринбург, 16-18 сентября 2009г., стр. 167.

2. Пономарь С.А., Скипенко О.Г., Секачева М.И. Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль поджелудочной железы. // Экспериментальная клиническая гастроэнтерология. - 2009. - №7. стр. 62 - 66.

3. Skipenko О, Bedzhanyan A, Shatveryan G, Ponomar S. The method of reconstruction gastrojejunostomy for prevention delayed gastric emptying. ESMO Conference: 11th World Congress on Gastrointestinal Cancer 24 - 27 June, 2009: Barselona, Spain. Annals of Oncology. 2009: Vol.20 Suppl 7; vii 58 (Poster P-0117).

Используемые в автореферате сокращения

ВПМО Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль

КТ Компьютерная томография

ME Медиана

МРТ Магнитно-резонансная томография

ПДР Панкреатодуоденальная резекция

Т1 в. и. Т1 взвешенное изображение

Т2 в. и. Т2 взвешенное изображение

УЗИ Ультразвуковое исследование

ЭндоУЗИ Эндоскопическое ультразвуковое исследование

ПЭТ Позитронно-эмисионная томография

СА 19-9 Карбоангидратный антиген

СЕА Канцероэмбриональный антиген

Заказ № 94-а/02/10 Подписано в печать 24.02.2010 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 '■■S^^J) www.cfr.ru ; e-mail:info@efr.ru

Актуальность темы

В результате модернизации и появлении новых неинвазивных методов обследования (МРТ, ЭндоУЗИ, ПЭТ), а также осведомленности врачей о существовании кистозных опухолей поджелудочной железы, значительно вырос уровень диагностики этих новообразований [41,24]. По мнению некоторых авторов, также отмечен рост числа больных, что связано с включением в 1996 году в гистологическую классификацию кистозных опухолей поджелудочной железы - внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли. Под этим термином в дальнейшем были объединены такие нозологические типы поражения протоковой системы поджелудочной железы, как муцинозное протоковое расширение, протоковая муцинозная цистаденома, муцин продуцирующая опухоль, ворсинчатая аденома и сосочковая карцинома [90,134]. В результате вышеуказанных причин в отдельных специализированных центрах число резекций поджелудочной железы по поводу кистозных опухолей увеличилось до 30% от общего количества резекций [123].

Несмотря на высокую чувствительность неинвазивных методов диагностики в выявлении кистозных опухолей поджелудочной железы, определение морфологического типа новообразований на дооперационном этапе до сих пор остается сложной задачей и ошибочный диагноз может достигать 10% [82]. Этот этап диагностики очень важен, так как кистозные опухоли представляют собой группу новообразований с различным потенциалом к злокачественной трансформации, требующих индивидуального подхода в выборе стратегии лечебной тактики.

Рекомендуемые и используемые диагностические критерии (вязкость жидкости кистозного образования, наличие сообщения опухоли с протоковой системой железы и присутствие овариальной стромы в морфологической структуре кистозной опухоли) в плане различия серозного и муцинозного кистозного новообразования являются ненадежными. К примеру, определение содержания муцина в жидкости кистозной опухоли исключает серозную цистаденому, однако отсутствие его не исключает наличия муцинозной цистаденомы. Предложенный ранее критерий - сообщение кистозной опухоли с протоковой системой поджелудочной железы - в качестве специфического диагностического признака внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли также является спорным, поскольку выявлено, что и муцинозные цистаденомы в 6% наблюдений от общего их числа могут иметь сообщение с протоковой системой поджелудочной железы [96,66,67,82].

Темой обсуждения недавно стало требование для постановки диагноза муцинозной цистаденомы — наличие овариальной стромы в её капсуле. Дискуссию вызвали следующие факты: овариальную строму иногда можно обнаружить только, на незначительных участках капсулы опухоли, и эти зоны могут быть легко пропущены при недостаточно полном исследовании макропрепарата морфологом; муцинозные цистаденомы могут терять овариальную строму при злокачественной трансформации. По мнению некоторых авторов, этому требованию не следует придавать большое значение, поскольку выявить этот признак не всегда удается [139,140,144]. Оппоненты приводят другие аргументы: присутствие овариальной стромы в капсуле муцинозных цистаденом является единственным критерием, позволяющим установить диагноз этих новообразований. Несоблюдение данного условия может явиться причиной ошибочной классификации муцинозной цистаденомы и внутрипротоковой папиллярно - муцинозной опухоли [23,66,67].

Проблема дифференциальной диагностики кистозных опухолей с другими кистозными образованиями поджелудочной железы сохраняется как на предоперационном этапе, так и на интраоперационном. Известно, что в 70% случаев и более, кистозные образования поджелудочной железы представлены псевдовоспалительными кистами, как исход острого или хронического панкреатита. Именно с этими образованиями и следует в первую очередь проводить дифференциальную диагностику [133]. Псевдовоспалрггельные кисты поджелудочной железы в отличие от кистозных опухолей являются ложными кистами, то есть не имеют эпителиальной выстилки. Этот критерий играет ключевую роль в дифференциальной диагностике этих двух групп кистозных образований. Нередко можно встретить наблюдение, когда внутренняя поверхность кистозных опухолей лишена эпителиальной выстилки на значительном протяжении, в результате чего дифференциальная диагностика этих новообразований на интраоперационном этапе может представлять собой сложную задачу [85]. Ошибка в этой ситуации может привести к неправильному выбору хирургической тактики и как следствие, к развитию злокачественной трансформации новообразования и диссеминации опухолевого процесса в брюшной полости [44,130].

Продолжает обсуждаться вопрос выбора объема резекции поджелудочной железы в зависимости от морфологии и степени дифференцировки опухоли. Нет единого мнения о том, по каким показаниям целесообразно выполнить ограниченную или органосохраняющую резекцию поджелудочной железы (срединную резекцию, дистальную резекцию железы с сохранением селезенки, энуклеацию новообразования), и когда необходимо применить расширенные оперативные вмешательства (ПДР или различные варианты дистальной резекции органа). Нет окончательного ответа о целесообразности лимфодиссекции и роли химиолучевой терапии у больных со злокачественной кистозной опухолью поджелудочной железы [101,82].

К сожалению, отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с инвазивной цистаденокарциномой остаются пока неудовлетворительными: 5 - летняя выживаемость у них не превышает 1525% [156,128,129]. Необходимо ясность в необходимости и протоколе мониторинга пациентов с кистозными опухолями поджелудочной железы в отдаленном периоде хирургического лечения.

Таким образом, существование ряда спорных вопросов диагностического, тактического и лечебного характера у больных с кистозной опухолью поджелудочной железы послужили поводом к проведению ретроспективного анализа данной категории пациентов.

Цель работы: Определить основные принципы хирургического лечения больных с кистозными опухолями поджелудочной железы в зависимости от морфологического типа новообразований.

Задачи исследования

1. Выявить прогностические критерии злокачественной трансформации доброкачественной кистозной опухоли.

2. Определить объем адекватного хирургического вмешательства в зависимости от морфологического варианта кистозного новообразования.

3. Проанализировать результаты хирургического лечения данной категории больных в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.

4. Оценить экзокринную и эндокринную функции поджелудочной железы в отдаленном периоде хирургического лечения пациентов с кистозной опухолью.

Научная новизна

Проведен моноцентровый анализ результатов современных инструментально - диагностических методов обследования и хирургического лечения больных с истинными эпителиальными кистозными опухолями поджелудочной железы в условиях специализированного хирургического отделения.

Впервые выявлены прогностические критерии злокачественной трансформации кистозных новообразований поджелудочной железы.

Определен оптимальный объем хирургического оперативного вмешательства у пациентов с истинными эпителиальными кистозными новообразованиями в зависимости от их морфологического типа.

Изучены диагностические и хирургические аспекты внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли поджелудочной железы.

Практическая значимость

Выявлены специфические диагностические признаки кистозных опухолей поджелудочной железы по данным УЗИ, КТ и МРТ исследований, что дает возможность улучшить их выявление и проведение дифференциальной диагностики с другими кистозными образованиями поджелудочной железы.

Изложены технические особенности резекций поджелудочной железы в зависимости от локализации и морфологического типа кистозных новообразований, что способствует снижению числа ранних послеоперационных осложнений и улучшению отдаленных результатов хирургического лечения данной категории пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Кистозные новообразования поджелудочной железы характеризуются длительным бессимптомным течением, скудной и неспецифичной клинической картиной, что является причиной поздней их диагностики.

2. Любое кистозное образование поджелудочной железы требует применения комплексного подхода к обследованию пациентов с-применением современных инструментально - диагностических методов диагностики для исключения в первую очередь кистозного новообразования железы.

3. Существующие на дооперационном этапе трудности в определении характера кистозного новообразования (доброкачественного или злокачественного) требуют выполнения хирургической операции при малейшем подозрении на опухолевый генез кистозного поражения поджелудочной железы.

4. Выбор объема хирургического вмешательства при кистозной опухоли поджелудочной железы зависит от её локализации и морфологического типа. При доброкачественном кистозном новообразовании приоритет должен отдаваться выполнению экономной резекции железы. В случае выявления злокачественной опухоли хирургическое вмешательство должно соответствовать принципам онкологического радикализма.

выводы

1. Прогностическими критериями злокачественной трансформации доброкачественной кистозной опухоли поджелудочной железы являются возраст пациентов старше 60 лет, снижение массы тела более 5 кг и толщина стенки новообразования > 1 см.

2. Объем оперативного вмешательства (резекция либо энуклеация) при доброкачественных кистозных опухолях определяется такими факторами как размер, взаимоотношение новообразования с паренхимой, протоковой системой и сосудами органа. По нашим данным, количество резекционных операций значительно превысило частоту энуклеации опухоли (73% уэ 27%). Объем операции при цистаденокарциноме аналогичный, как и при протоковой карциноме поджелудочной железы.

3. Послеоперационный панкреатит был самым частым осложнением -у 7 (18,9%) пациентов. Неосложненное послеоперационное течение наблюдали у 24 (64,9%) больных. Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с доброкачественными кистозными новообразованиями являются хорошими: безрецидивная пятилетняя выживаемость составила 100%. Результаты лечения при цистаденокарциноме остаются неудовлетворительными.

4. Клинические и лабораторные показатели нарушений экзокринной и эндокринной функций поджелудочной железы в отдаленном периоде достоверно чаще имели место у пациентов после резекционных вмешательств, чем в результате энуклеации (72,2% уб 27,8%, р < 0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении кистозного образования поджелудочной железы следует провести комплексное обследование пациентов с применением современных инструментально-диагностических методов исследования УЗИ, КТ, МРТ и ЭнУЗИ для исключения кистозной опухоли органа.

2. В протоколе дооперационного обследования и послеоперационного мониторинга больных с кистозной опухолью поджелудочной железы кроме методов лучевой диагностики необходимо определять уровень онкомаркеров в сыворотке крови.

3. При подтверждении диагноза кистозного новообразования поджелудочной железы в решении выбора лечебной тактики должен быть соблюден индивидуальный подход и принцип соотношения риска и пользы оперативного вмешательства.

4. В раннем послеоперационном периоде, учитывая малоизмененное состояние паренхимы поджелудочной железы при кистозных опухолях, следует проводить профилактику послеоперационного панкреатита.

5. Пациенты с цистаденокарциномой и внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухолью нуждаются в проведении строгого мониторирования в отдаленном периоде хирургического лечения с целью раннего выявления рецидива заболевания и принятие решенртя о дальнейшей тактике лечения.