Длительное и пожизненное дренирование верхних мочевых путей мочеточниковыми стентами

Пронкин, Евгений Артурович

Диссертации по медицине → Урология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Длительное и пожизненное дренирование верхних мочевых путей мочеточниковыми стентами

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Пронкин, Евгений Артурович Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.23

Автореферат диссертации по медицине на тему Длительное и пожизненное дренирование верхних мочевых путей мочеточниковыми стентами

ПРОНКИН ЕВГЕНИЙ АРТУРОВИЧ

ДЛИТЕЛЬНОЕ И ПОЖИЗНЕННОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ МОЧЕТОЧНИКОВЫМИ СТЕНТАМИ

14.01.23 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003492545

Москва-2010

003492545

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор

Чепуров Александр Константинович

Официальные оппоненты: доктор медицинский наук,

профессор

Винаров Андрей Зиновьевич

доктор медицинский наук, профессор

Авдошин Владимир Павлович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия постдипломного образования Росздрава»

Защита состоится «2-2 2010 года в /^ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при Российском

государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Хашукоева А.З.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Нарушение пассажа мочи по верхним мочевым путям является частым осложнением целого ряда урологических и неурологических заболеваний. Длительность и выраженность обструкции, скорость ее нарастания во многом определяют клинические проявления и ущерб для функционального состояния почек (Зенков С.С., Мартов А.Г., 2001). Часто возникает необходимость деривации мочи из почки, обусловленная отсутствием эффекта от консервативной терапии или её бесперспективностью. Таким образом, восстановление пассажа мочи по верхним мочевым путям является одной из наиболее частых и важных задач в урологической практике, требующая экстренного решения (Лопаткин H.A., Мартов А.Г. 1999, Ganatra A., Loughlin К. at al., 2005).

В ряде случаев требуется деривация мочи в течение длительного времени. Сегодня для длительного дренирования используются три основных метода отведения мочи из верхних мочевых путей: пункционная нефростомия, установка внутреннего подвесного катетера или мочеточникового стента, редко используется наложение подкожного почечно-пузырного анастомоза (Ku J.H, Lee S.W., Jeon H.G. at al., 2004)

Применение мочеточниковых стентов для длительного отведения мочи считается одним из менее травматичных методов деривации в современной урологии.

Исторически внутренние стенты применялись главным образом при острой окклюзии мочеточника (Smith A. at al., 1982). Восстановление и поддержание пассажа мочи позволяло отсрочить и "выиграть" время для тщательной предоперационной подготовки и обследования больных при их тяжелом состоянии и наличии сопутствующих заболеваний, делающих высоким риск операций. В настоящее время область применения внутренних мочеточниковых стентов расширена. Их применяют при суправезикальной

обструкции различного генеза: обусловленной забрюшинными образованиями (Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Григорьев Н.А., 2006) при проведении литолитической терапии и дистанционной литотрипсии, ликвидации мочевых затеков при свищах верхних мочевых путей, при осложненной беременности, лучевой терапии (Синякова JI.A., 2008), послеоперационном дренировании верхних мочевых путей, в трансплантологии, а также для ликвидации осложнений других вариантов

деривации мочи в частности после цистэктомии.

« •

Цель создания мочеточнркового стента - реализация возможности адекватного дренирования внутри организма (Finney R.P. 1978). Отсутствие непосредственного контакта дренажа с внешней средой определяет преимущества этого способа отведения мочи (Мудрая И.С., Кирпатовский В.И., 1996). В первую очередь отсутствие контакта снижает риск инфицирования мочевых путей. Немаловажное значение имеет относительная неинвазивность и простота установки современных наборов для стентирования, отсутствие наружных частей дренажа, ограничивающих психологическую, социальную и трудовую адаптацию больных, что особенно актуально в условиях длительного дренирования для создания адекватного качества жизни (Трапезникова М.Ф., Дорончук Д.Н., 2009).

Цель исследования: улучшение результатов лечения и повышение качества жизни больных с суправезикальной обструкцией путем длительного и пожизненного дренирования верхних мочевых путей внутренними мочеточниковыми стентами.

Задачи исследования:

1. Провести оценку результатов длительного дренирования верхних мочевых путей внутренними мочеточниковыми стентами

2. Изучить характер стент-ассоциированной инфекции и ее влияние на результаты дренирования верхних мочевых путей.

3. Выявить основную причину осложнений при дренировании верхних мочевых путей мочеточниковым стентом.

4. Провести сравнительную оценку дренирования верхних мочевых путей нефростомическим дренажом и мочеточниковыми стентами.

5. Сравнить качество жизни пациентов с нефростомическими дренажами и мочеточниковыми стентами.

Новизна полученных результатов

Проведен систематизированный анализ результатов длительного дренирования верхних мочевых путей внутренними мочеточниковыми стентами в сравнительном аспекте с данными, полученными при обследовании больных, деривация мочи из верхних мочевых путей у которых осуществлялась с помощью нефростомических дренажей. Впервые изучены особенности инфицирования мочевых путей на фоне дренирования внутренними мочеточниковыми стентами и нефростомическими дренажами, с оценкой влияния инфекции на результаты дренирования и развитием осложнений. Проведен комплексный анализ качества жизни больных с внутренними мочеточниковыми стентами и нефростомическими дренажами, оценена зависимость различных составляющих от длительности и вида дренирования, а также нозологии заболеваний, тяжести их проявлений, включая онкологические процессы.

Практическая значимость

Удалось показать высокую эффективность и безопасность длительного дренирования верхних мочевых путей внутренними мочеточниковыми

стентами, не уступающую наружному дренированию нефростомическими дренажами.

Результаты исследования продемонстрировали, что переносимость внутренних мочеточниковых стентов оставалась на приемлемом уровне, не было зафиксировано случаев необходимости смены метода дренирования из-за субъективных жалоб пациента.

Инфекция является фактором риска развития осложнений дренирования, бактериологическое исследование сегментов удаленных стентов указывает на их роль как резервуара инфекции, которые часто не поддаются санации in vivo. Однако, нам не удалось доказать зависимость характера и интенсивности жалоб, а также показателей качества жизни от наличия инфекции.

Развитие бактериурии не зависит от частоты смены дренажей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Длительное дренирование верхних мочевых путей является эффективным и безопасным методом деривации мочи. Нет убедительных доказательств негативного влияния длительности дренирования мочеточниковыми стентами на переносимость дренирования.

2. Частота инфицирования пациентов без бактериурии на фоне дренирования внутренними мочеточниковыми стентами меньше, чем при дренировании нефростомическими дренажами. Инфицирование мочевых путей не оказывает негативного влияния на выраженность симптоматики и качество жизни больных. Инфицирование мочевых путей является фактором риска развития инфекционно-воспалительных осложнений на фоне внутреннего дренирования верхних мочевых путей.

трудоспособного возраста и позволяет уменьшить сроки временной нетрудоспособности. 4. Стентирование мочеточников у пациентов преклонного возраста и с онкологическими заболеваниями позволяет сохранить качество их жизни и социальную адаптацию.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в практику урологических отделений Городской клинической больницы № 1 им. Н. И. Пирогова, городской клинической больницы №12 г. Москвы, ФГУ «Объединенной больницы с поликлиникой» УД Президента РФ.

Апробация работы состоялась 10.12.09 на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры Урологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и урологического отделения ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международном конгрессе по андрологии. 1-й конгресс евразийской ассоциации андрологов. 4-й конгресс ПААР. Сочи, май 2009 год и 27 World congress on Endourology and SWL (WCE 2009) Германия, Мюнхен октябрь 2009 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 1 - в издании, рекомендованном ВАК Минобрнауки.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (30 отечественных и 113 зарубежных источников). Работа содержит 46 таблиц, 11 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование мы включили 184 больных, в возрасте от 34 до 86 лет (средний возраст 55,3 лет), с суправезикальной обструкцией различного генеза, потребовавшей деривации мочи. 102 больным, включенным в основную группу, были установлены внутренние мочеточниковые стенты. Для проведения сравнительного анализа была сформирована группа из 82 больных в возрасте от 37 лет до 78 лет (средний возраст 54,5 лет), дренирование ЧЛС (чашечно-лоханочной системы) у которых осуществлялось путем установки нефростомических дренажей. Группы не различались по возрасту, тендерному соотношению.

В ходе исследования мы оценивали эффективность дренирования по динамике выраженности дилятации ЧЛС, показателей азотистого обмена, данным динамической нефросцинтиграфии, клинических проявлений заболевания, а также характер и выраженность осложнений. С помощью опросника SF-36 (Ware J.E., Kosinski М., Keller S.D., 1994) была проведена оценка ряда параметров, касающихся качества жизни больных. Отдельному анализу были подвергнуты результаты динамического бактериологического исследования мочи и дренажей.

В большинстве наблюдений причиной обструкции верхних мочевых путей стала мочекаменная болезнь (78 из 102 больных основной группы и 43 из 82 больных группы сравнения). Причины обструкции приведены в таблице (табл.1).

Нарушение пассажа мочи стало причиной острого обструктивного пиелонефрита у 33 больных (32,4%) основной группы и в 37 наблюдениях (45,1%) в группе сравнения. Также необходимость дренирования была обусловлена развитием клинической картины почечной колики, неподдающейся медикаментозному купированию у 44 больных (43,1%) основной группы. Острая почечная недостаточность привела к необходимости дренирования ВМП (верхних мочевых путей) у 4 больных

(3,9%) в основной группе и у 6 больных (7,3%) в группе сравнение. Таким образом, в подавляющем большинстве наблюдений возникла необходимость в дренировании верхних мочевых путей по экстренным показаниям.

Таблица 1.

Причины суправезикальной обструкции

Причины обструкции Группы пациентов (п=184)

Основная группа (п=102) Группа сравнения (п=82)

Абс. Отн.(%) Абс. Отн.(%)

Мочекаменная болезнь 78 76,5 43 52,4

Стриктура верхних мочевых путей 8 7,8 7 8,5

Опухоль мочевых путей 7 6,9 20 24,4

Опухоли органов малого таза и забрюшинного пространства 3 2,9 10 12,2

Кисты почек 2 2,0 0 0,0

Нефроптоз 2 2,0 0 0,0

Болезнь Ормонда 2 2,0 0 0,0

Травма мочеточника 0 0,0 2 2,4

Итого 102 100 82 100

В обеих группах больных дренирование мочевых путей позволило достичь цели. Адекватного пассажа мочи по верхним мочевым путям в течение всего срока дренирования внутренним мочеточниковым стентом удалось добиться у 91 из 102 больных (89,2%), в группе больных с нефростомическими дренажами - у 70 из 82 больных (85,4%). Это позволило купировать приступы почечной колики у всех больных, атаки пиелонефрита у 32 из 33 больных (96,9%) в основной группе, а в группе сравнения позволило купировать острую фазу воспаления у всех больных с клинической картиной острого обструктивного пиелонефрита. Уменьшение

дилятации ЧЛС было отмечено у 68 больных (82,9%), у 70 больных удалось добиться снижения концентрации мочевины и креатинина крови.

В основной группе больных только у одной больной после установки внутреннего мочеточникового стента прогрессирование клиники острого пиелонефрита потребовало выполнения чрескожной пункционной нефростомии через 7 суток после установки внутреннего стента. Как мы считаем из-за неадекватного выбора последнего. У 5 больных (4,9%) была отмечена дистальная миграция стента, причем миграция стентов была выявлена в сроки от 42 до 120 суток. У 4 больных мы отметили развитие клинической картины острого пиелонефрита в сроки от 18 до 122 суток от начала дренирования, потребовавшей выполнения пункционной нефростомии. В группе сравнения у 6 больных (7,3%) произошло отхождение дренажа в сроки от 8 до 21 суток после установки, Развитие осложнений на фоне дренирования верхних мочевых путей нефростомическими дренажами имело место у 12 больных (14,6%). В 8 наблюдениях, несмотря на наличие функционирующего нефростомического дренажа, развилась клиническая картина острого пиелонефрита, потребовавшая смены дренажа и коррекции антибактериальной терапии. У 4 больных выраженность гематурии потребовала коррекции положения нефростомического дренажа.

В результате проведенного лечения больных основной группы в 78 случаях удалось избавить больных от дренажа, у 24 больных - сохранилась необходимость продолжения дренирования верхних мочевых путей, в 16 наблюдениях более 4 раз была выполнена смена мочеточникового стента. Продолжительность нахождения стентов до удаления или смены в среднем составила от 28 до 140 суток (65,8±47,4 суток). Общее время дренирования верхних мочевых путей внутренними мочеточниковыми стентами составило от 28 суток до 17 лет.

Длительность дренирования нефростомическими дренажами составила от 30 суток до 6 лет. У 60 больных лечение закончилось удалением дренажа и заживлением нефростомы, у 22 - необходимость продолжения дренирования верхних мочевых путей привело к неоднократной смене дренажей. Продолжительность непрерывного нахождения нефростомического дренажа до смены или удаления в среднем составила от 30 до 81 суток (43,5±22,1 суток).

Исследование функционального состояния почек при ДНСГ (динамической нефросцинтиграфии) позволило показать сравнимые результаты дренирования верхних мочевых путей внутренними мочеточниковыми стентами и нефростомическими дренажами. Нормализация секреторной способности почек удалось добиться у 26,3% больных основной группы и у 20% больных в группе сравнения, улучшение функционального состояния почек было показано у 45,6% и у 45% больных основной группы и группы сравнения соответственно. Несмотря на более выраженный дефицит функции у больных, дренирование верхних мочевых путей у которых осуществлялось путем нефростомии (79,1±21,6%) по сравнению с основной группой (68,3±29,1%) среднее увеличение секреторной способности почек было отмечено у больных с нефростомическими дренажами (33,2% и 22,4% в группе сравнении и основной группе соответственно).

Переносимость длительного дренирования верхних мочевых путей как внутренними стентами, так и нефростомическими дренажами была удовлетворительной. За исключением случаев недостаточно адекватного дренирования повлекших за собой необходимость перевода на нефростомию, или смену нефростомических дренажей, мы не зафиксировали случаев необходимости изменения вида дренирования, обусловленных неудовлетворительной переносимостью избранного метода дренирования верхних мочевых путей.

Тем не менее, обращающий на себя внимание дискомфорт имел место у 74 больных (72,5%) основной группы и только 28 больных (27,5%) не отмечали возникновения симптомов снижающих качество жизни (рис.1).

В группе сравнения симптомы, обусловленные наличием нефростомического дренажа, оказывающие влияние на качество жизни имели место у 60 больных (73,2%). Лишь 22 больных (26,8%) не предъявляли жалоб на симптомы снижающие качество жизни.

Группа сравнения Основная группа

®отсутствие дискомфорта □ дискомфорт

Рисунок 1. Переносимость дренирования.

Полученные результаты не позволили показать ухудшения качества жизни с увеличением сроков дренирования, а показатель психологического благополучия у больных с обструкцией верхних мочевых путей обусловленной конкрементами и вовсе дал неожиданные результаты, продемонстрировав повышение этого показателя с ростом длительности дренирования внутренними стентами (коэффициент корреляции 0,42).

Возможно, эти данные отражают адаптационные возможности организма, в том числе относительно оценки самочувствия. Оценка качества жизни больных зависела от выраженности симптоматики, однако значительные индивидуальные колебания этих показателей не позволили выявить статистически достоверные различия.

Полученные результаты показали лучшую адаптацию больных при

отсутствии дискомфорта, в тоже время у больных с наличием дискомфорта

не отмечено нарастания выраженности снижения качества жизни с увеличением сроков дренирования, за исключением незначительной корреляции длительности дренирования с ухудшением «социального функционирования» (коэффициент корреляции 0,29 и -0,21 у больных без симптомов и с наличием дискомфорта соответственно).

Полученные нами данные позволяют сделать заключение об отсутствии отрицательного влияния длительности дренирования верхних мочевых путей на качество жизни больных. Причиной подобных результатов, по нашему мнению, является то, что в случаях хорошей переносимости и меньшего влияния стентирования на качество жизни больные позже возвращались в клинику, пропуская установленные или рекомендованные сроки повторных госпитализаций с целью смены или удаления стентов, и наоборот, возникновение осложнений или плохая адаптация к наличию стента в мочевых путях заставляла больных обращаться за помощью раньше или в предписанные сроки.

Что касается больных с нефростомическими дренажами, результаты анализа опросников также не позволили показать существенного ухудшения качества жизни с увеличением сроков дренирования (табл.2). Однако, обращает на себя внимание ухудшение различных видов функционирования, более выраженного в отношении Социального функционирования и Ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием. Согласно полученным нами данным, более выраженным влиянием на самочувствие установка нефростомических дренажей оказывало на больных трудоспособного возраста, ведущих активную трудовую и социальную деятельность. Сравнение результатов исследования опросников в группах больных, дренирование верхних мочевых путей у которых осуществлялось путем установки внутренних мочет.очниковых стентов и нефростомических дренажей показало отсутствие статистически достоверных различий между сравниваемыми группами больных.

Таблица 2.

Показатели физического благополучия у больных основной группы и группы сравнения

Средние показатели (в баллах)

Шкалы опросника БИ 36 Основная группа (п=102) Группа сравнения (п=82)

РБ Физическое функционирование 61,3±21,2 33,1±21,4

ИР Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием 40,1 ±25,4 29,3±27,4

КБ Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным 50,1±29,5 38,2±22,3

состоянием

ВР Интенсивность боли 43,2±31,5 51,2±38,1

БР Социальное функционирование 56,5±33,1 40,1±29,1

Мы можем отметить тенденцию к отрицательному влиянию установки нефростомических дренажей на физическое и ролевое функционирование, а наличие существенных различий в выраженности влияния на качество жизни выбранного метода дренирования. Более заметными эти различия были у больных работоспособного возраста, ведущих активную трудовую деятельность (табл.3). Также, характерным оказалось влияние метода дренирования на сроки нетрудоспособности больных данной категории. Срок временной нетрудоспособности в группе работающих больных, дренирование верхних мочевых путей у которых осуществлялось внутренними мочеточниковыми стентами, составил в среднем 19,4±16,9 суток, в то время как у больных с нефростомами - 27,9±22,8 суток. Стойкая нетрудоспособность развилась у 12 из 59 работающих больных (20,3%) в

группе с внутренними стентами и у 20 из 48 работающих больных (41,7%) в группе с нефростомами.

Таблица 3.

Показатели физического благополучия у работающих и неработающих

больных с внутренними стентами

Шкалы опросника ББ 36 Средние показатели (в баллах)

Работающие Неработающие

РБ Физическое функционирование 40,2±18,3 61,3±22,5

11Р Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием 31,3±21,7 40,7±21,1

Нам не удалось выявить четкой связи развития осложнений с длительность непрерывного нахождения стентов в мочевых путях. Среднее время непрерывного дренирования до смены стента у больных с развившимися осложнениями составило 74,3±41,1 суток, у больных без осложнений - 63,4 ±34,4 суток, несмотря на то, развитие осложнений чаще возникало на фоне более длительного непрерывного нахождения стента, разница оказалась статистически недостоверной из-за значительных индивидуальных колебаний.

Поскольку инфекция оказывает существенное влияние на возможности дренирования мочевых путей, мы уделили этому вопросу особое внимание. Результаты анализа бактериологического исследования мочи до и на фоне дренирования, а также удаленных дренажей указывает на то, что инфекция является важным фактором, влияющим на результаты лечения больных исследуемых групп (рис. 2).

В моче 58 больных основной группы (56,9%) было выявлено 65 штаммов бактерий, в подавляющем большинстве E.coli, в 12,1% наблюдений имела место смешанная инфекция. В 86,3% случаев инфекция мочевых путей сопровождалась воспалительным процессом в почках, который у 51,7% больных был выявлен в активной фазе течения.

Больные с внутренними стентами

Больные с нефростомами

43,1%

6,6%

56,9%

93,4%

В Инфицированные □ Стерильные ЕЯ Инфицированные □ Стерильные

Рисунок 2. Частота первичного инфицирования мочевых путей.

В группе больных, дренирование верхних мочевых путей у которых осуществлялось путем нефростомии, первичное бактериологическое исследование мочи оказалось положительным у 52 больных (63,4%), причем было выявлено 60 штаммов бактерий (рис. 3). В 6 наблюдениях (16,2%) имела место смешанная инфекция. Инфицирование мочевых путей в группе больных с нефростомическими дренажами инфекция мочевых путей сопровождалась клиническими проявлениями воспалительного процесса в почках у 90,4% больных (47 из 52), причем в 37 наблюдениях (71,2%) в активной фазе.

Санации мочи у первично инфицированных больных на фоне дренирования мочевых путей внутренними мочеточниковыми стентами удалось добиться у 24 больных (80%), несмотря на отсутствие резистентности у 4 больных в контрольном посеве мочи были выявлены штаммы Е. coli, Ps. aeruginosa и Ent. faecium в титрах от ЗхЮ3 до 1x10s КОЕ. В группе сравнения отрицательные результаты посевов мочи после курса антибактериальной терапии были получены у 32 больных (61,5%). У 12 больных (25,5%), несмотря на чувствительность к антибактериальным препаратам в контрольном посеве мочи были выявлены штаммы Е. Coli, Ent. Faecalis и Ps. aeruginosa в титрах от 2х103 до 1х105 КОЕ.

Данные, полученные при обследовании больных перед сменой или удалением внутренних мочеточниковых стентов показали, что в группе больных с исходным инфицированием мочевых путей частота положительных результатов бактериологического исследования мочи составила 44,8% (26 из 58 больных). Характер бактериального обсеменения принципиальных изменений не имел. Частота выявления сочетанной инфекции оказалась почти в 3 раза выше, чем при первичном обследовании и составила 34,6% (у 9 из 26 больных). В 7 наблюдениях (12,1%) при повторном исследовании было выявлено усугубление инфекции за счет присоединения дополнительных микроорганизмов и формирования смешанного инфицирования.

И основная группа □ контрольная группа

Рисунок 3. Частота выявления штаммов бактерий у больных контрольной и основной групп.

Обследование больных перед сменой или удалением нефростомических дренажей продемонстрировало сходные с основной группой больных результаты. У больных с исходным инфицированием мочевых путей частота положительных результатов бактериологического исследования мочи составила 51,9% (27 из 52 больных). Частота выявления сочетанной инфекции оказалась также почти в 3 раза выше, чем при первичном обследовании и составила 51,9% (у 14 из 27 больных). В 11 наблюдениях (40,7%) при повторном исследовании было выявлено усугубление инфекции.

При повторном обследовании больных с внутренними мочеточниковыми стентами с первично отрицательными результатами бактериологического исследования мочи инфицирование было выявлено у 8 больных (18,2%). Выявлено 10 штаммов микроорганизмов.

Нами было отмечено повышение риска инфицирования с ростом числа смен стентов, так из 8 больных перенесших 2 смены стентов инфекция была выявлена у 3 больных (37,5%), из 5 больных с тремя сменами стентов - у двоих (40%), а после выполнения 4 и более смен стента положительные результаты бактериологического исследования мочи были получены у всех 3 больных.

В группе сравнения при повторном обследовании больных с первично отрицательными результатами бактериологического исследования мочи инфицирование было выявлено у 8 больных (25%).

Данные бактериологического исследования дренажей, продемонстрировали высокую частоту их инфицирования не только у больных с положительными результатами первичного бактериологического исследования мочи, но и у больных с первично стерильной мочей. Уже первый удаленный стент был инфицирован в 33 наблюдениях (32,4%). Причем среди больных с первично инфицированной мочой частота положительных результатов бактериологического исследования стентов

составила 48,3% (28 из 58 наблюдений) в то время как у больных с первично стерильной мочой - 11,4% (5 из 44 наблюдений). Данные бактериологического исследования удаленных нефростом показал, что уже первый нефростомический дренаж был инфицирован в 70 наблюдениях (85,4%). Причем среди больных с первично инфицированной мочой частота положительных результатов бактериологического исследования нефростом составила 100% (у всех 50 больных) в то время как у больных с первично стерильной мочой - 62,5% (20 из 32 наблюдений).

Последующее наблюдение показало, что в 6 наблюдениях (25%), когда удалось добиться элиминации инфекции по данным бактериологического исследования мочи, посев стента дал положительный результат, причем в 3 случаях был выявлен изолированный рост С. albicans. В группе с первично отрицательным бактериологическим исследованием мочи только у одной больной при сохраняющейся стерильности мочи посев стента выявил рост E.coli. Таким образом, в 18,8% случаев удавшейся элиминации инфекции по данным посева мочи сохранялось инфицирование стента. Только у 4 из 26 больных (15,4%) с положительными результатами посева мочи бактериологическое исследование стентов не позволило выявить патогенную микрофлору. Анализ результатов бактериологического исследования нефростом показал, что в группе с первично положительными результатами бактериологического исследования мочи у 18 из 27 больных (66,7%) со стерильной мочой при удалении или смене нефростомы, посев дренажа дал положительный результат. В группе с первично отрицательным бактериологическим исследованием мочи инфицирование нефростомического дренажа удалось выявить у 14 из 24 больных (58,3%) при сохраняющейся стерильности мочи. Таким образом, частота инфицирование нефростомического дренажа, даже на фоне стерильности мочи была существенно выше, чем внутренних стентов (62,7 и 18,8% наблюдений соответственно).

Нам не удалось получить убедительных данных о непосредственном отрицательном влиянии на переносимость стентирования и негативного влияния инфекции как самостоятельного фактора на качество жизни больных, нуждающихся в длительном дренировании верхних мочевых путей. В основной группе 14 больных (31,8%) с первично отрицательными результатами бактериологического исследования и 18 первично инфицированных больных (31,0%) активно не предъявляли жалоб на дискомфорт. Частота дизурии более чем в 2,5 раза чаще беспокоила именно больных с первично стерильной мочой (40,9% и 15,5% соответственно). Частота выявления болевой симптоматики и гематурии существенно не отличались. В группе сравнения частота болевой симптоматики была выше в группе инфицированных больных, однако разница была статистически недостоверной (р>0,05), в тоже время частота гематурии у инфицированных больных оказалась почти в 2 раза большей.

Данные опросников БР-36 продемонстрировали меньшее выраженное отрицательное влияние на качество жизни при наличие стентов у первично инфицированных больных, у этих больных значительно лучшими оказались показатели «Ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием» (ЯР), составив 14,3±37,8 и 50±40,8 баллов у первично стерильных и инфицированных больных соответственно, а также «Ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием» (КЕ) -19,04±37,8 и 70±42,9 баллов соответственно. У больных, в качестве метода деривации мочи у которых была применена пункционная нефростомия, не удалось показать каких-либо закономерностей во влиянии инфцирования мочевых путей на качество жизни и самочувствие больных.

В обеих группах мы отметили существенное улучшение функционального состояния почек.

На рисунке 4 представлены показатели азотовыделительной функции почек у больных на фоне дренирования верхних мочевых путей.

Причем, в основной группе снижение уровня креатинина крови в подгруппе больных с первично стерильной мочой составило 14,6%, в то время как у больных с инфицированными мочевыми путями - 26,7% (р<0,05). В группе больных с нефростомическими дренажами снижение уровня креатинина крови в подгруппе больных с первично стерильной мочой составило 69,2%, в то время как у больных с инфицированными мочевыми путями - 63,1% (р>0,05). Более существенным было различие при сравнении больных с сохраняющейся инфекцией мочевых путей и отрицательными результатами бактериологического исследования мочи, снижение концентрации креатинина крови составило в среднем 39,2% и 65,8%.

400 350 ЗОО 250 200 150 ЮО 50

4 »

^ < ► <

< 1 Х * ]

Рисунок 4. Показатели креатинина в основной и контрольной группах.

Полученные нами данные указывают на то, что наличие инфекции

мочевых путей явилось четким фактором риска развития инфекционно-

воспалительных осложнений, обладающих существенным влиянием не

только и не столько на качество жизни, сколько на здоровье в целом и на

прогноз течения заболевания, а также требующих порой дополнительных

оперативных вмешательств. У больных с исходно инфицированными

мочевыми путями частота развития острого пиелонефрита на фоне дренирования внутренним мочеточниковым стентом составила 10,3% (в 6 из 58 наблюдений). У 3 больных из группы с отрицательными первичными результатами бактериологического исследования мочи развились осложнения, заключавшиеся в дистальной миграции стента и потребовавшие смены дренажа. В группе сравнения при наличии положительных результатов бактериологического исследования мочи, атаки острого пиелонефрита были отмечены у 9 из 50 больных (18,0%), в то время как у больных со стерильной при первичном обследовании мочой, частота развития острого пиелонефрита составила 6,3% (2 из 32).

Таким образом, длительное и пожизненное дренирование верхних мочевых путей внутренними мочеточниковыми стентами является методом, обеспечивающим адекватное отведение мочи, сравнимым по эффективности с нефростомией. Отсутствие внешнего дренажа приводящего к быстрому инфецированию мочевых путей, лучшую социальную адаптацию пациентов с мочеточниковыми стентами и несмотря на частое присутствие дискомфорта, проявляющегося дизурией и периодически возникающим болевым синдромом позволяет нам рекомендовать установку внутренних мочеточниковых стентов в качестве метода выбора у больных нуждающихся в длительном и пожизненном дренировании ВМП.

выводы

1. Длительное и пожизненное дренирование верхних мочевых путей мочеточниковым стентом является эффективным и безопасным методом деривации мочи.

2. Частота инфицирования исходно стерильных мочевых путей на фоне дренирования внутренними мочеточниковыми стентами составляет 18,2%, что значительно меньше, чем при дренировании мочевых нефростомическими дренажами (25,0%)

3. Основным фактором риска развития осложнений является инфицирование, длительность дренирования и причины суправезикальной обструкции не оказывают влияния на характер и частоту осложнений.

4. Длительность дренирования мочеточниковыми стентами не оказывает негативного влияния на переносимость дренирования

5. Дренирование верхних мочевых путей внутренними мочеточниковыми стентами по сравнению с нефростомическими дренажами оказывает существенно меньшее негативное влияние на качество жизни больных трудоспособного возраста и позволяет уменьшить сроки временной нетрудоспособности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Длительное и пожизненное дренирование верхних мочевых путей мочеточниковыми стентами - вариант выбора для пациентов с забрюшинным образованием приводящим к обструкции мочеточника или у не операбельной группы пациентов с другими урологическими заболеваниями.

2. Применение внутренних мочеточниковых стентов для длительного дренирования верхних мочевых путей улучшает трудовую, социальную и психологическую адаптацию больных.

3. Динамическая нефросцинтиграфия может быть рекомендована в качестве контроля за дренированием верхних мочевых путей мочеточниковыми стентами.

4. Необходимо проведение превентивной антибактериальной терапии перед установкой стента, которая позволяет снизить риск инфицирования верхних мочевых путей, что наиболее актуально у первично инфицированных больных.

5. Для сокращения сроков временной нетрудоспособности и уменьшения частоты случаев стойкой нетрудоспособности при выборе метода длительного или постоянного дренирования верхних мочевых путей у работоспособных больных рекомендуем применение внутренних мочеточниковых стентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Чепуров А.К., Зенков С.С., Мамаев Н.Э., Пронкин Е.А. Длительное и пожизненное дренирование верхних мочевых путей мочеточниковыми стентами. // Материалы Первого Российского конгресса по эндоурологии. Москва; 2008. 288-289.

2. Чепуров А.К., Зенков С.С., Мамаев Н.Э., Пронкин Е.А. Длительное дренирование мочеточниковыми стентами: современное состояние вопроса и перспективы // Андрология и генитальная хирургия; 2009. 2; 44-48

3. Чепуров А.К., Зенков С.С., Мамаев И.Э., Пронкин Е.А Влияние длительного дренирования верхних мочевых путей мочеточниковыми стентами на функциональные способности почки // Материалы Международного конгресса по андрологии. Сочи OK «Дагомыс» УД Президента РФ; 2009. 172

4. Чепуров А.К., Зенков С.С., Пронкин Е.А Влияние инфицирования верхних мочевых путей на качество жизни пациентов с мочеточниковыми стентами // Материалы Российского пленума урологов. Нижний Новгород; 2009.451-452

5. Чепуров А.К., Зенков С.С., Пронкин Е.А Результаты исследования влияния длительного дренирования верхних мочевых путей мочеточниковыми стентами на функциональные способности почек // Материалы Российского пленума урологов. Нижний Новгород; 2009. 450-451

6. A. Chepurov, S. Zenkov, I. Mamaev, E. Pronkin Influence of prolonged ureteral stent drainage of the upper urinary tract on renal functional capacity. // J. of Endourology, 2009. Vol 23., Suppl 1; A 136.

Подписано в печать 09.02.10 Формат 60X84/16 Бумага офисная «ЗуеШСору». Тираж 100 экз. Заказ № 109 Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Бл6хина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

Оглавление диссертации Пронкин, Евгений Артурович :: 2010 :: Москва

СПИСОК

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Задачи исследования

Новизна полученных результатов

Практическая значимость

Основные положения, выносимые на защиту

ГЛАВА

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

§1.1 Механизмы возникновения и развития обструкции мочеточника

§ 1.2 История вопроса - современные разработки.

§ 1.3 Мочеточниковые стенты для длительно и пожизненного дренирования ВМП

§ 1.4 Осложнения длительного дренирования, их профилактика и ликвидация

ГЛАВА 2.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ

§2.1 Общая характеристика исследуемых больных

§2.2 Общая характеристика методов обследования

§ 2.3 Используемые материалы

§ 2.4 Оценка качества жизни

ГЛАВА 3.

ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКИХ РЕЗУЛЬТАТОВ ДЛИТЕЛЬНОГО И ПОЖИЗНЕННОГО ДРЕНИРОВАНИЯ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ СТЕНТАМИ

§3.1 Результаты лечения больных с мочекаменной болезнью

§3.2 Результаты лечения больных с нарушением пассажа мочи по верхним мочевым путям не связанным с мочекаменной болезнью

ГЛАВА 4.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДЛИТЕЛЬНОГО ДРЕНИРОВАНИЯ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ НЕФРОСТОМИЧЕСКИМИ ДРЕНАЖАМИ

ГЛАВА 5.

РОЛЬ ИНФЕКЦИИ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ДРЕНИРОВАНИИ

ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ ВНУТРЕННИМИ МОЧЕТОЧНИКОВЫМИ СТЕНТАМИ И

НЕФРОСТОМИЧЕСКИМИ ДРЕНАЖАМИ

§5.1 Стент-ассоциированная инфекция

§5.2 Роль инфицирования при дренировании верхних мочевых путей нефростомическими дренажами

Введение диссертации по теме "Урология", Пронкин, Евгений Артурович, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Нарушение пассажа мочи по верхним мочевым путям является частым осложнением целого ряда урологических и не урологических заболеваний. Длительность и выраженность обструкции, скорость ее нарастания во многом определяют клинические проявления и ущерб для функционального состояния почек. Часто возникает необходимость деривации мочи из почки, обусловленная отсутствием эффекта от консервативной терапии или её бесперстективностью. Таким образом, восстановление пассажа мочи по верхним мочевым путям является одной из наиболее частых и важных задач в урологической практике, требующая экстренного решения.

В ряде случаев требуется деривация мочи в течение длительного времени. Сегодня, для длительного дренирования используются три основных метода отведения мочи из верхних мочевых путей: пункционная нефростомия, установка внутреннего подвесного катетера или мочеточникового стента, редко используется наложение подкожного почечно-пузырного анастомоза.

Исторически внутренние стенты применялись главным образом при острой окклюзии мочеточника. Восстановление и поддержание пассажа мочи позволяло отсрочить и "выиграть" время для тщательной предоперационной подготовки и обследования больных при их тяжелом состоянии и наличии сопутствующих заболеваний, делающих высоким риск операций. В настоящее. время область применения внутренних мочеточниковых стентов расширена. Их применяют при суправезикальной обструкции различного генеза: обусловленной забрюшинными образованиями, при проведении литолитической терапии и дистанционной литотрипсии, ликвидации мочевых затеков при свищах верхних мочевых путей, при осложненной беременности, послеоперационном дренировании верхних мочевых путей, в трансплантологии, а также для ликвидации осложнений других вариантов деривации мочи в частности после цистэктомии.

Цель создания мочеточникового стента - реализация возможности адекватного дренирования внутри организма. Отсутствие непосредственного контакта дренажа с внешней средой определяет преимущества этого способа отведения мочи. В первую очередь отсутствие контакта снижает риск инфицирования мочевых путей. Немаловажное значение имеет относительная неинвазивность и простота установки современных наборов для стентирования, отсутствие наружных частей дренажа, ограничивающих психологическую, социальную и трудовую адаптацию больных, что особенно актуально в условиях длительного дренирования для создания адекватного качества жизни.

Несмотря на расширение показаний к использованию внутренних мочеточниковых стентов для длительной деривации мочи, число публикаций с систематизированными данными остается весьма ограниченным. Высокая медицинская и социальная значимость данной темы, а также наличие ряда не освещенных вопросов и, порой, противоречивых данных, побудили нас провести собственное исследование, целью которого стало повышение качества жизни и результатов лечения больных с суправезикальной обструкцией. Для осуществления цели нами были поставлены следующие задачи.

Задачи исследования:

3. Выявить основную причину осложнений при дренировании верхних мочевых путей мочеточниковым стентом.

5. Сравнить качество жизни пациентов с нефростомическими дренажами и мочеточниковыми стентами.

Новизна полученных результатов

Проведен систематизированный анализ результатов длительного дренирования верхних мочевых путей внутренними мочеточниковыми стентами в сравнительном аспекте с данными, полученными при обследовании больных, деривация мочи из верхних мочевых путей у которых осуществлялась с помощью нефростомических дренажей. Изучены особенности инфицирования мочевых путей на фоне дренирования внутренними мочеточниковыми стентами и нефростомическими дренажами, с оценкой влияния инфекции на результаты дренирования и развитием осложнений. Проведен комплексный анализ качества жизни больных с внутренними мочеточниковыми стентами и нефростомическими дренажами, оценена зависимость различных составляющих от длительности и вида дренирования, а также нозологии заболеваний, тяжести их проявлений, включая онкологические процессы.

Практическая значимость

Удалось показать высокую эффективность и безопасность длительного дренирования верхних мочевых путей внутренними мочеточниковыми стентами, не уступающую наружному дренированию нефростомическими дренажами. Результаты исследования продемонстрировали, что переносимость внутренних мочеточниковых стентов оставалась на приемлемом уровне, не было зафиксировано случаев необходимости смены метода дренирования из-за субъективных жалоб пациента. Инфекция является фактором риска развития осложнений дренирования, бактериологическое исследование сегментов удаленных стентов указывает на их роль как резервуара инфекции, которые часто не поддаются санации in vivo. Однако, нам не удалось доказать зависимость характера и интенсивности жалоб, а также показателей качества жизни от наличия инфекции. Развитие бактериурии не зависит от частоты смены дренажей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Длительное дренирование верхних мочевых путей является эффективным и безопасным методом деривации мочи. Нет убедительных доказательств негативного влияния длительности дренирования мочеточниковыми' стентами на переносимость дренирования.

3. Дренирование верхних мочевых путей внутренними мочеточниковыми стентами по сравнению с нефростомическими дренажами оказывает существенно меньшее негативное влияние на качество жизни больных трудоспособного возраста и позволяет уменьшить сроки временной нетрудоспособности.

4. Стентирование мочеточников у пациентов преклонного возраста и с онкологическими заболеваниями позволяет сохранить качество их жизни и социальную адаптацию.

Связь с планом научных исследований

Работа выполнена в соответствие с планом научно-исследовательских работ кафедры урологии ГОУ ВПО РГМУ, № государственной регистрации

Внедрение результатов исследования

Публикации по теме работы

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 1 - в издании, рекомендованном ВАК Минобрнауки.

Апробация работы состоялась 10.12.09 на заседании кафедры урологии ГОУ ВПО РГМУ. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международном конгрессе по андрологии. 1-й конгресс евразийской ассоциации андрологов. 4-й конгресс ПААР. Сочи, май 2009 год и 27 World congress on Endourology and SWL (WCE 2009) Германия, Мюнхен октябрь 2009 г.

В настоящей работе были использованы данные обследования и лечения 184 больных с обструкцией верхних мочевых путей, методом ликвидации которой было выбрано внутреннее стентирование у 102 больных и пункционная нефростомия у 82 больных. Были систематизированы и подвергнуты статистическому анализу результаты обследования полученные до установки дренажа, на фоне дренирования и после удаления стентов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Длительное и пожизненное дренирование верхних мочевых путей мочеточниковыми стентами"

выводы

2. Частота инфицирования исходно стерильных мочевых путей на фоне дренирования внутренними мочеточниковыми стентами составляет 18,2%, что значительно меньше, чем при дренировании мочевых путей нефростомическими дренажами (25,0%)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Длительное и пожизненное дренирование верхних мочевых путей мочеточниковыми стентами - вариант выбора для пациентов с забрюшинным образованием приводящим к обструкции мочеточника, а также для неоперабельной группы пациентов с другими урологическими заболеваниями.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Пронкин, Евгений Артурович

1. Аляев Ю.Г., Газимиев М.А. , Винаров А.З., Григорьев Н.А. Стент «Memokath» в лечении обструктивных заболеваний мочевых путей// Материалы Международного конгресса по андрологии. Сочи ОК «Дагомыс» УД Президента РФ; 2009. С.- 172.

2. Аляев Ю.Г., Рапопорт JI.M., Винаров А.З., Григорьев Н.А., Газимиев М.А., Цариченко Д.Г. Первый опыт применения металлического мочеточникового стента Resonance // Врачебное сословие. 2006. - № 4 - С. 42-44.

3. Аляев Ю. Г., Рапопорт JI. М., Григорьев. Н. А. Трансуретральные эндоскопические операции на мочеточнике// Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова . 2006. - № 9. - С.56-59.

4. Аляев Ю.Г., Рапопорт JI.M., Цариченко Д.Г., Стойлов С.В., Бушуев В.О. Стентирование почек при уретерогидронефрозе у больных гиперплазией простаты больших размеров // Андрол. и генитал. хир. 2008. - № 3 - С. 43-44.

5. Васильева З.В., Тягунова А.В., Дрожжева В.В. Функция почек и показатели эндогенной интоксикации при гестозах // Акуш. И гинекол.- М., 1998. С. 391-393.

6. Дорончук Д.Н. Оценка качества жизни больных мочекаменной болезнью в зависимости от вида дренирования верхних мочевых путей// Автореф. дис. дис.канд.мед.наук. М., 2009 -С. 6.

7. Зенков С.С. Клинические и физиологические аспекты внутреннего дренирования верхних мочевых путей// Автореф. дис. дис.канд.мед.наук. -М., 1998—С. 17-18.

8. Зенков С.С. Клинические и физиологические аспекты внутреннего дренирования верхних мочевых путей// Дисс. дис.канд.мед.наук,- М., 1998 -С. 76-78.

9. Крушевская Е.А. Пиелонефрит и ретенционно-обструктивные поражения верхних мочевых путей, их коррекция у беременных. Автореф. дис.канд.мед.наук.- М., 2007 С. 18.

10. Лопаткина О.Н. Рациональное ведение беременности, родов и послеродового периода при обструкции верхних мочевых путей: Автореф. дис.канд.мед.наук-М.,1991. С. - 32.

11. Лопаткина О.Н., Васильева З.В. Применение «подвесного» катетера-стента при остром гестационном пиелонефрите//Вопросы охраны материнства и детства -1990.-T.35-N7.-C.46-51.

12. Мудрая И.С., Зенков С.С., Мартов А.Г. Влияние мочеточниковых стентов на перистальтику верхних мочевыводящих путей //Урология. 1998. - № 5. - С.31-35.

13. Мудрая И.С., Кирпатовский В.И. Адренергическая регуляция сократительной функции мочеточников человека и собаки. // Бюлл.эксперим.биол.мед. — 1992. N4. - С.363-365.

14. Мудрая И.С. Кирпатовский В.И. Нарушения уродинамики и сократительной функции верхних мочевыводящих путей при урологических заболеваниях и методы их диагностики //Урология. 2002. - №3. - С.234.

15. Мудрая И.С.,Кирпатовский В.И., Мартов А.Г., Макарова Т.И.,Кудрявцев Ю.В., Кузнецов В.Г. Функциональное состояние верхних мочевых путей после установки стента.// Материалы I съезда урологов Узбекистана. Ташкент, 1992. — С.62-63. — С.199-200.

16. Недошивин А.О., Кутузова А.Э., Петрова Н.Н., Варшавский С.Ю., Перепеч Н.Б., Исследование качества жизни и психологического статуса больных с хронической сердечной недостаточностью// Сердечная недостаточность, 2000- Том 1,N 4 С. 47-48.

17. Синякова. JI.A. Осложнения лучевой терапии рака шейки матки. Методы дренирования мочевых путей при постлучевых повреждениях мочеточников // Москва, Материалы III конгресса российского общества онкоурологов; 2009. С.- 142.

18. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Базаев В.В., Дорончук Д.Н., Иванов А.Е. «Идеальное» дренирование верхних мочевых путей130при лечении мочекаменной болезни // Материалы 1-го Российского конгресса по эндоурологии. — Москва 4-6 июня 2008г. С.265-266.

19. Фатихов P.P. Трансуретральная контактная литотрипсия в лечении камней почек.// Автореф.дис.канд.мед.наук-М., 2009.-С- 13.

20. Чепуров А.К. , Житникова JI.H. , Зенков С.С. Функциональное состояние мочеточника в определении показаний к эндоскопическому лечению нейромышечной дисплазии мочеточников у взрослых //Урология. -2006. -№4.- С. 6-11.

21. Ambert V., Braticevici B. , Sallahedin Y. , Radu M.T. , Constantin T.V. Forgotten double j catheters a rare but challenging-to-treat pathology // European Urology Supplements September 2009 (Vol. 8, Issue 8, Page 683).

22. Baik EJ, Jeong Y, Nam TS, Kim WK and Paik KS: Mechanism of transmission and modulation of renal pain in cats: effect of nucleus raphe magnus stimulation on renal pain. // Yonsei Med. J. 1995; 36: 348.

23. Baishya R., P.Ranjan V., Muthu, G. Badlani, D. Yachia. A new self-expanding fully covered removable ureteral stent in irradiation induced bilateral ureteral obstruction. // J. of endourology Vol 23; supl. p. A 377; October 2009

24. Barbalias G. , Siablis D., Siatlikos E., Karnabatidis D., Yarmentis S., Bourupoulos K., Dimopoulos J. Metal stents; a new treatment of malignant ureteral obstruction. // J. Urol — 1997-Vol-158, p. 54-58

25. Barbalias GA, Liatsikos EN,Karlogepopoulou C, et al. Externally coated ureteral metallic stents; an unfavorable clinical experience. // Eur Urol 2002; 42; p 276-280.

26. Beiko Darren T, Knudsen Bodo E , Denstedt John D . Advances in ureteral stent design. // J Endourol May 2003 (Vol. 17, Issue 4, Pages 195-9)

27. Benjamin K. Canales M.D., LeeAnn Higgins Ph.D. Presence of five conditioning film proteins are highly associated with Early Stent Encrustation // J. of endourology Vol 23; num 9 p. 1437-1442.; September 2009

28. Borin JF, Melamud О and Clayman RV: Initial experience with full-length metal stent to relieve malignant ureteral obstruction. // J. Endourol. 2006; 20: 300.

29. Boris A. Hadaschik, Ryan F. Paterson, Investigation of a Novel Degradable Ureteral Stent in a Porcine Model // 2008 Vol. 180, N3. P. 1161-1166

30. Breau R. H., Norman R. W. Optimal prevention and management of proximal ureteral stent migration and remigration. // J. Urol Sep. 2001 (Vol. 166, Issue 3, Pages 890-3)

31. Breza J., Zilinska Z., Bujdak P., Breza J. The ureter in patients after kidney transplantation // European Urology Supplements September 2009 (Vol. 8, Issue 8, Page 678)

32. Chew Ben H, Denstedt John D . Technology insight: Novel ureteral stent materials and designs. // Nat Clin Pract Urol Nov 2004 (Vol. 1, Issue 1, Pages 44-8)

33. Chin-Chung Yeh,* Chien-hsiao chen, A new technique for treating forgotten indwelling ureteral stents: silk loop assisted ureterorenoscopic lithotripsy // J Urol Vol. 171, p. 719-721

34. Chung SY, Stein RJ, Landsittel D et all. // J Urol; 172. 592-595

35. Chun-Kai Chen, Ching-Chia Li, Hung-Lung Ke, Yii-Her Chou, Chun-Hsiung Huang, Ming-Chen Shih. Double J stent forgotten for 7 years: a case report. // Kaohsiung J Med Sci Feb 2003 (Vol. 19, Issue 2, Pages 84-7)

36. Denstedt JD, Wollin ТА, Reid G. Biomaterials used in urology: Current issues of biocompatibility, infection, and encrustation. // J Endourol 1998; 12-493

37. Douglas S. Berkman, Michael W. Lee. Tubeless Percutaneous Nephrolithotomy (PCNL) with Reversed Polaris™ Loop Stent: Reduced Postoperative Pain and Narcotic Use. // J Endourol Volume 22, Number 10. P. 2245-2250

38. Dunn MD, Portis AJ, Kahn SA, et al. Clinical effectiveness of new stent design: Randomized single-blind comparison of tail and double-pigtail stents. // J Endourol 2000; 14:195

39. El-Feky M. A. , M.A. Hassan Effect of oral ciprofloxacin and N-acetylcysteine on biofilm formation on indwelling ureteral stent // J Urol Vol. 181, N4 p.453

40. Elijah O. Kehinde, M.B.B.S., FRCS, M.D., Vincent O. Rotimi. Bacteriology of Urinary Tract Infection Associated with Indwelling // J Ureteral Stents , J Endourol Volume 18, Number 9, p. 891-896

41. El-Nahas AR, El-Assmy AM, Shoma AM, Eraky I, El-Kenawy MR and El-Kappany HA: Self-retaining ureteral stents: analysis of factors responsible for patients' discomfort. // J Endourol. 2006; 20: 33.

42. Endoscopic Management of Ureteral Strictures Evan R. Goldfischer, Glenn S. Gerber // J. Urology Vol 157 March 1997 pages 770-775

43. Evangelos N. Liatsikos A., Dimitrios Karnabatidis В., George C. Kagadis. Metal stents in the urinary tract. // EAU EBU Update series 5 (2007) p.77-88

44. Evangelos N. Liatsikos, M.D., Dimitrios siablis, M.D. Coated v Noncoated Ureteral Metal Stents: An Experimental Model // J Endourol Volume 15, Number 7. P 747-751.

45. Evangelos N. Liatsikos, Ureteral Metal Stents: A Tale or a Tool? Evangelos N. Liatsikos // J Endourol Volume 19, Number 8, P. 934940.

46. Eyre RC, Benotti PN, Bothe A, Cady В and Steele G Jr. Management of the urinary tract involved by recurrent cancer. // Arch. Surg. 1987; 122: 493.

47. Finney R.P. Experience with new double-J ureteral catheter stent. // J Urol -1978-Vol. 120.-P.678-681

48. Flueckiger F, Lammer J, Klein GE, et al. Malignant ureteral obstruction: preliminary results of treatment with metallic self-expandable stents. //Radiology 1993; 186:p. 169-173.

49. Franco G., De Dominies C., Dal Forno S, et al, The incidence of postoperative urinary tract infection in patients with ureteric stents Brit., // J.Urol.-1990-Vol.65-Nl.-P.l 0-12

50. Fujinaka H, Miyazaki Y, Matsusaka T, Yoshida H, Fogo AB, Inagami T et al: Salutary role for angiotensin in partial urinary tract obstruction. //Kidney Int. 2000; 58: 2018.

51. Furio Cauda, Valentina Cauda, Cristian Fiori, Barbara Onida, Edoardo Garrone. Heparin Coating on Ureteral Double J Stents Prevents Encrustations: An in Vivo // Case Study J Endourol. Vol. 22, No. 3: p. 465-472

52. Ganatra AM and Loughlin KR: The management of malignant ureteral obstruction treated with ureteral stents. // J Urol. 2005; Vol 174: p. 2125.

53. Geoffrey R Wignall* .Effects of novel coatings inspired by marine mussels on ureteral stent encrustation and uropathogen adherence in vivo //No. 4, Supplement,Vol. 179, p. 85

54. Geoffrey R Wignall, Lee Goneau, Ben H Chew, John D Denstedt, Peter A Cadieux. Triclosan enhances antibiotic susceptibility in several common uropathogens. // J Urol Vol. 179, Issue 4, Page 84.

55. George Haleblian, Kittinut Kijvikai, Jean de la Rosette, Glenn Preminger. Ureteral Stenting and Urinary Stone Management. // A Systematic Review. J Urol -Vol. 179, Issue 2, P. 424-430;

56. Georgescu D., Multescu R. , Geavlete B. , Mirciulescu V. , Cauni V., Geavlete P. Migrated and Calcified Ureteral Stents: A Challenging Problem (Experience on 125 Cases) // Urology October 2009 (Vol. 74, Issue 4, Supplement, Page S346)

57. Hamdy FC and Williams JL: Use of dexamethasone for ureteric obstruction in advanced prostate cancer: percutaneous nephrostomies can be avoided. // Br. J. Urol. 1995; 75: 782.

58. Heid F and Jage J: The treatment of pain in urology. // BJU Int. 2002; 90:481

59. Hemikoglu В, Men S, Pinar A, et al. Urothelial hyperplasia complicating use of metal stents in malignant ureteral obstruction. // Eur Radiol 1996;6:675-81.

60. Hendlin Kari, Dockendorf Kelly, Horn Christina, Pshon Nicole, Lund Brynn, Monga Manoj. Ureteral stents: coil strength and durometer. // Urology Jul 2006, Vol. 68, Issue 1, Pages 42-5.

61. Jerde TJ, Calamon-Dixon JL, Bjorling DE and Nakada SY: Celecoxib ' inhibits ureteral contractility and prostanoid release. // Urology 2005;65: 185.

62. Joshi HB, Stainthorpe A, MacDonagh RP, Keeley FX Jr, Timoney AG,,Barry MJ. Indwelling ureteral stents: evaluation of symptoms, quality of life and utility // J. Urol 2003; 169: 1065-9

63. Kay A. Boston Scientific/Microvasive®'s Polaris™ dual durometer ureteral stent: The next generation in stent materials and design abstract. // J Endourol 2002;16(suppl):8.

64. Khaled S., Hafez, J. Stuart, Wolf Jr. Update On Minimally Invasive Management of Ureteral Strictures. // J. of Endourology. September 2003, 17(7): 453-464.

65. Kim G., Seo J., Seo Y., Kim D., Yoo E., Effects of tamsulosin and tolterodine on lower urinary tract symptoms developed from ureteral stent: prospective multicenter study // J Urol Vol. 179, No. 4, Supplement, p 442.

66. Kirpatovsky V.I., Martov A.G., Krendel B.M. Ureter contractile function after stents (experimental investigation) //J. Endourol. -1993. Vol.7. Suppl.l. - P.IV-19. - S 91.

67. Klarskov P, Nordling J, Nielsen JB. Experience with Memokath 051 ureteral stent. // Scand J Urol Nephrol 2005; 39: 169-72

68. Ku JH, Lee SW, Jeon HG, Kim HH and Oh SJ: Percutaneous nephrostomy versus indwelling ureteral stents in the management of extrinsic ureteral obstruction in advanced malignancies: are there differences? // Urology 2004; 64: 895.

69. Kulkarni R, Bellamy E. Nickel-titanium shape memory alloy Memokath 051 ureteral stent for managing long-term ureteral obstruction: 4-year experience. // J Urol 2001; 166: 1750-4

70. Kulkarni RP, Bellamy EA. A new thermo-expandable shape-memory nickel-titanium alloy stent for the management of ureteric strictures. // BJU Int 1999;83:755-9.

71. Laird JM, Roza С and Cervero F: Effects of artificial calculosis on rat ureter motility: peripheral contribution to the pain of ureteric colic. // Am. J. Physiol. 1997; 272: R1409.

72. Laird JM, Roza С and Cervero F: Spinal dorsal horn neurons responding to noxious distension of the ureter in anesthetized rats. // J. Neurophysiol. 1996; 76: 3239.

73. Lam JS, Gupta M. Update on ureteral stents. // Urology 2004; 64 p 915.

74. Lange D., Elwood C., Crowe A., Miyaoka R., Monga M., Chew B. Identification of conditioning film components on indwelling ureteral stents and their role in bacterial adhesion // J. of endourology Vol 23; sup 1. p. A 377; October 2009

75. Lingeman James E. , Preminger Glenn M., Goldfischer Evan R. , Krambeck Amy E. Assessing the Impact of Ureteral Stent Design on Patient Comfort // The Comfort Study Team The Journal of Urology June 2009 (Vol. 181, Issue 6, Pages 2581-2587).

76. Lojanapiwat Bannakij . Endourologic management of severely encrusted ureteral stents. // J Med Assoc Thai Sep 2005 (Vol. 88, Issue 9, Pages 1203-6)

77. Mardis H. K., Kroeger R. M., Ureteral stents. // Urol. Clin. North Am. Aug 1988 Vol. 15, Issue 3, P.471-479

78. Mardis HK, Kroeger RM, Morton JJ, Donovan JM. Comparative evaluation of materials used for internal ureteral stents. // J Endourol 1993;7:105.

79. Markowitz DM, Wong KT, Laffey KJ, Bixon R, Nagler HM and Martin EC: Maintaining quality of life after palliative diversion for malignant ureteral obstruction. //Urol. Radiol. 1989; 11: 129.

80. Marmar J.L. The management of ureteral materials for endourologie devices // Intervent.Radiol.-1987.-N4-P.36-44

81. Martov A.G., Zenkov S.S. Long-term after-effects of the ureteral stents on the upper urinary tract urodynamics // 15th World Congress on Endourology. 1997.- Edinburgh, Scotland, UK. PI-19

82. Multanen M, Tammela TL, Laurila M, et al. Biocompatibility, encrustation and biodegradation of ofloxacine and silver nitrate coated poly-L-lactic acid stents in rabbit urethra. // Urol Res 2002; 30:227.

83. Nicholson M.L. Veitch P.S. Donnelly P.K. Bell P.R. Urological complications of renal transplantation: the impact of double-J ureteric stents Ann.R.Coll.Surg Engl.-1991.-Vol73-N5.-P.316-321

84. Norregaard R, Jensen BL, Topcu SO, Nielsen SS, Walter S, Djurhuus JC et al: Cyclooxygenase type 2 is increased in obstructed rat and human ureter and contributes to pelvic pressure increase after obstruction. // Kidney Int. 2006; 70: 872.

85. Olivar T. and Laird JM: Differential effects of N-methyl-D-aspartate receptor blockade on nociceptive somatic and visceral reflexes. // Pain 1999; 79:

86. Olweny EO, Portis AJ, Sundaram CP, et al. Evaluation of a chronic indwelling prototype mesh ureteral stent in a porcine model. // Urology 2000;56:857.

87. Pauer W.,Lugmayr H. Metallic Wallstents; a new therapy for extrinsic ureteral obstruction. // J Urol-1992-Vol.l48-N2(Ptl.)-P.281-284.

88. Plata A.L., Faerber G.J., Wolf J. S. Stent placement for the diagnosis of upper tract obstruction. // Tech Urol Dec 1999 (Vol. 5, Issue 4, Pages 207-9)

89. Pricop C., Ciuta C., Mischianu D., Rusu F. Is There a Role for Tamsulosin or Solifenacin in the Management of Urinary Tract Symptoms in Patients with Double-J Stents? // Urology October 2009 (Vol. 74, Issue 4, Supplement, Page S25) .

90. Pruthi RS, Kouba E, Carson CC 3rd and Wallen EM: Cycloox-ygenase-2 inhibitors and other NSAIDs in urology: current peril or future promise? // Urology 2006; 68: 917.

91. Radecka E, Magnusson M and Magnusson A: Survival time and period of catheterization in patients treated with percutaneous nephrostomy for urinary obstruction due to malignancy. // Acta. Radiol. 2006; 47: 328

92. Ravi Kulkarni and Elizabeth Bellamy. Nicel-titanium shape memory alloy memokath 051 ureteral stent for managing long term ureteral obstruction: 4-year experience // J Urol Vol. 166, P. 1750-1754

93. Ravi Kulkarni, Metallic stents 1 st edition // Shanghai 2008 World Congress on Endourology p9.

94. Ricardo A. Lopez-Martinez, Sukheder Singireddy AND Erich K. Lang The use of metallic stents to bypass ureteral strictures secondary to metastatic prostate cancer. // J Urol Vol. 158, P 50-53

95. Richard Beddingfleld, Renato N. Pedro, Biyan Hinck, Carly Kreidberg, Kendall Feia and Manoj Monga Alfuzosin to Relieve Ureteral Stent Discomfort: A Prospective, Randomized, Placebo Controlled Study // J Urology Vol. 182, p. 170-176 .

96. Roger M Mueller, Pascal Zehnder, Sebastian Z'Brun, Hansjoerg Danuser, Urs E Studer Low dose antibiotic therapy in patients with temporary JJ-stents: Is there an advantage? // J Urol Vol. 179, Issue 4, P. 85-86

97. Roza C. and Laird JM: Pressor responses to distension of the ureter in anaesthetised rats: characterisation of a model of acute visceral pain. // Neurosci. Lett 1995; 198: 9.

98. Russo P: Ureteral obstruction and stents: still a difficult problem for patients and urologists alike.//J. Urol. 2005; 174:2088.

99. Santis WF, Peters CA, Yalla SV and Sullivan MP: Ureteral function is modulated by a local renin-angiotensin system. // J. Urol. 2003; 170: 259.

100. Sasaki A., Kasaya S., Ishikawa S., Tsuruta A. Removal of migrated ureteral stent with a Fogarty catheter. A. Hinyokika Kiyo, Jan 1993 (Vol. 39, Issue 1, Pages 65-7)

101. Scheel PJ Jr, Piccini J, Rahman MH, Lawler L and Jarrett T: Combined prednisone and mycophenolate mofetil treatment for retroperitoneal fibrosis. // J Urol. 2007; Vol. 178: p. 140

102. Shafik A: Demonstration of a "renogastric reflex" after rapid distension of renal pelvis and ureter in nonanesthetized patients. // Urology 1999; 53:

103. Shekarriz B, Shekarriz H, Upadhyay J, Banerjee M, Becker H,Pontes JE et al: Outcome of palliative urinary diversion in the treatment of advanced malignancies. // Cancer 1999; 85: 998.

104. Sighinolfi M. С.,* S. Micali, S. De Stefani, A. Mofferdin, A. Grande, M. Giacometti, N. Ferrari, M. Rivalta and G. Bianchi Indwelling Ureteral Stents and Sexual Health: A Prospective, Multivariate Analysis // J Urol Vol. 178, p. 229-231.

105. Staios D, Shergill I, Thwaini A, Junaid I, Buchholz NP. The Memokath stent // Expert Rev Med Devices 2007; 4: 99-101

106. Stents J. , Cirak T. , Yildiz M. , Vural T. , Asian B. , Akin A. , Denkbas E. , Uner G. . Preparation and Characterization of Phosphomycin Loaded Double // Urology October 2009 (Vol. 74, Issue 4, Supplement, Pages S343-S344)

107. Steven F. Millward, Anthony M. Thijssen, J. Robert Marriner, David E. Moors, Kien T. Mai Effect of a Metallic Balloon-expanded Stent on Normal Rabbit Ureter // J Vascular and Interventional Radiology Vol. 2, Issue 4, P. 557-560.

108. Stickler DJ, Evans A, Morris N, Hughes G. Strategies for the control of catheter encrustation. // Int J Antimicrob Agents 2002; 19:499

109. Stojanovic V. et al. // Act. Chir. Lugoslavica 2007; 54; 119-122

110. Taki Y , ITayashi T , Hiura M , Ikai K, Kiriyama Т., The ureteral stent: is it useful? // Kiyo Hinyokika : Acta Urologica Japonica Dec 1985 (Vol. 31, Issue 12, Pages 2203-7)

111. Taylor WN, McDougall IT. Minimally invasive ureteral stent retrieval. // J Urol 2002; 168:2020.

112. Tunney M.M, Gorman SP. Evaluation of a poly (vinyl pyrrolidone) coated biomaterial for urological use. // Biomaterials 2002,23:4601

113. Tunney M.M, Keane PF, Jones DS, Gorman SP. Comparative assessment of ureteral stent biomaterial encrustation. // Biomaterials 1996;17:1541-6.

114. Vengetesh K. Sengottayan, Pawan Vasudeva, Apul Goel, Divakar Dalela. Incontinence Due to Fragmentation of Forgotten Ureteral Stent: An Unusual Complication. // Urology DOI: 10.1016/j.urology.2009.05.011

115. Walsh TD and West TS: Malignant ureteric obstruction relieved by dexamethasone. //Postgrad. Med. J. 1984; 60: 437.

116. Ware J.E., Kosinski M., Keller S.D. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User's Manual // The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass.-1994.

117. Watterson JD, Cadieux PA, Beiko DT, et al. Oxalate-degrading enzymes from Oxalobacter formigenes: A novel device coating to reduce urinary tract biomaterial-related encrustation. // J Endourol 2003;11(5):269

118. Wilson JR, Urwin GH and Stower MJ: The role of percutaneous nephrostomy in malignant ureteric obstruction. // Ann R. Coll Surg.1. Engl. 2005; 87:21.

119. Wong LM, Cleeve LK, Milner AD and Pitman AG: Malignant ureteral obstruction: outcomes after intervention. Have things changed? // J Urol. 2007; Vol 178: p. 178

120. Wright КС, Dobben RL, Magal C, Ogawa K, Wallace S, Gianturco C. Occlusive effect of metallic stents on canine ureters. // Cardiovasc Intervent Radiol 1993;16p. 230-234.

121. Yachia D. , Zenkov S.S. Stenting the Urinary System// 2004 ; P 234236.

122. Yachia D. , Zenkov. S.S Stenting the Urinary System// 2004 ; P 221222

123. Yu J., L. Sung, C. Noh, J. Chung. Clinical Experience and Management of Encrusted Ureteral Stent // Urology October 2009 ,Vol. 74, Issue 4, Supplement, Page S92

124. Zenkov S.S., Martov A., Berestennikov K. The effect of stenting on ureteric function // 3rd International Symposium on Urological Stents Conference Handbook, ISUS 3. Glasgow, Scotland., 2001. - S9.

125. Zenkov S.S. One more positive effect of the ureteral stents //The First International Symposium on Urological Stents. Jerusalem., 1996.

126. Zenkov S.S. Has the role of ureteral stents in ESWL of renal stones changed?// J. of endourology Vol 16; supl. August 2002 P.-104A.

127. Zimskind P.D., Fetter T.R., Wilkerson J.L. Clinical use of long term indewelling silicone rubber uretral splints injected cyctoscopically. // J Urol-1967.-Vol.-P.840-8441. P-12.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Длительное и пожизненное дренирование верхних мочевых путей мочеточниковыми стентами

Автореферат диссертации по медицине на тему Длительное и пожизненное дренирование верхних мочевых путей мочеточниковыми стентами

Оглавление диссертации Пронкин, Евгений Артурович :: 2010 :: Москва

Введение диссертации по теме "Урология", Пронкин, Евгений Артурович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Длительное и пожизненное дренирование верхних мочевых путей мочеточниковыми стентами"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Пронкин, Евгений Артурович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций