Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Длительная ретроплевральная аналгезия в лечении острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста

005011020

Лонская Станислава Константиновна

ДЛИТЕЛЬНАЯ РЕТРОПЛЕВРАЛЬНАЯ АНАЛГЕЗИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.17 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ульяновск -2012

005011020

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Мидленко Владимир Ильич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Чарышкин Алексей Леонидович

доктор медицинских наук, профессор Столяров Евгений Анатольевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Саратовский государственный

медицинский университет имени В.И. Разумовского».

Защита состоится « 1 » марта 2012 г. в « 9.00 » часов на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет» по адресу: Набережная реки Свияги, 106, корп.1, ауд.703.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ульяновского государственного университета, с авторефератом: на сайте ВУЗа -

http://uni.iilsu.ru и на сайте Высшей аттестационной комиссии при Министерстве образования и науки Российской Федерации -http://vak.ed.gov.ru.

Отзывы на автореферат направлять по адресу: 432017, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42, Ульяновский государственный университет, отдел послевузовского и профессионального образования.

Автореферат разослан 20 /X г.

Ученый секретарь ,

диссертационного совета, [/

кандидат медицинских наук Л-А^уА'^Л.Л. Визе-Хрипунова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. В последние 20-30 лет отмечается рост числа пациентов с острым панкреатитом с 1% до 11% от числа всех больных с острой хирургической патологией брюшной полости (Багненко С.Ф. с соав. 2005, Савельев B.C. 2006). По данным научных исследований, в группе больных с острым панкреатитом удельный вес лиц пожилого и старческого возраста составляет 30-66% (Владимиров Д.Г. 2004, Писарев А.В. 2005). Несмотря на достигнутые успехи в совершенствовании патогенетически обоснованной интенсивной терапии и мини-инвазивных методов хирургического лечения этой патологии, общая летальность на протяжении 40 лет остается неизменной и составляет от 3,9 до 26%. У пожилого и старческого контингента больных острый панкреатит стоит на 3-м месте в структуре острой хирургической патологии брюшной полости и протекает с летальностью в 2-3 раза превышающей таковую у молодых больных. Это ставит острый панкреатит в разряд одной из самых грозных и тяжелых патологий ургентной хирургии брюшной полости. Из вышеизложенного следует, что проблема острого панкреатита в старшей возрастной группе является весьма актуальной (Малярчук В.И. 2004, Багненко С.Ф. с соав. 2005, Губанков А.В.2008). В комплексном лечении ОП сохранили свою патогенетическую эффективность, доступность и низкую себестоимость регионарные методы аналгезии (Кузнецов И.А. 1997, Мидленко О.В. 1999, Мидленко В.И., Чарышкин А-й.Л. с соав. 2010), позволяющие воздействовать непосредственно на ганглии грудного симпатического ствола. Всё это послужило основанием • для проведения комплексного изучения постоянной сегментарной блокады грудного симпатического ствола у возрастных пациентов с острым панкреатитом.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения острого панкреатита у пациентов пожилого и старческого возраста путем химической денервации грудного симпатического ствола методом постоянной инфузии 0,2%-го раствора ропивакаина в ретроплевральное пространство.

Задачи исследования

1. Изучить структуру заболеваемости острым панкреатитом в Ульяновской области на основе анализа медико-демографических и социально-экономических составляющих за период 2005-2009гг.

2. Рассчитать экономические затраты в Ульяновской области, связанные с лечением острого панкреатита.

3. Разработать и внедрить метод длительной инфузии 0,2%-го раствора ропивакаина в левое ретроплевральное пространство в лечении острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста.

4. Провести сравнительную оценку эффективности обезболивания методом длительной инфузии 0,2%-го раствора ропивакаина в левое ретроплевральное пространство в лечении острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста, используя визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) в покое и при движении.

Научная новизна работы. Разработана и внедрена методика длительной ретроплевральной аналгезии в комплексной терапии острого панкреатита у возрастных пациентов.

Оценена структура заболеваемости острым панкреатитом в Ульяновской области в период 2005-2009 гг.

Проведена экономическая оценка лечения острого панкреатита в учреждениях здравоохранения Ульяновской области за 2009год.

Изучена и оценена эффективность применения ретроплевральной аналгезии методом постоянной инфузии 0,2% раствора ропивакаина в качестве нейроаксиального компонента в комплексе консервативной терапии острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста. Объективная оценка уровня аналгезии по визуально—аналоговой шкале (ВАШ) показывает, что постоянная инфузия 0,2% раствора ропивакаина в качестве аналгетического компонента терапии острого панкреатита более эффективна, чем традиционная («по требованию») терапия наркотическими аналгетиками. Установлено, что длительная ретроплевральная аналгезия методом постоянной инфузии 0,2% раствора ропивакаина уменьшает спазм, восстанавливает тонус верхнебрыжеечной артерии и улучшает регионарное кровообращение.

Положения, выносимые на защиту

1. Нейроаксиальный компонент интенсивной консервативной терапии острого панкреатита методом постоянной инфузии 0,2%-го раствора ропивакаина в ретроплевральное пространство со скоростью 6-8 мл /час (12-16 мг/час) достоверно

снижает болевой синдром до уровня 2-3 балла по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), снижает внутрибрюшную гипертензию до 9 мм. рт. ст., повышает перфузию поджелудочной железы и снижает висцеральный вазоспазм.

2. Ретроплевральная аналгезия 0,2%-го раствором ропивакаина в 2 раза снижает частоту развития деструктивных форм острого панкреатита (р<0,05), клинически значимо уменьшает летальность (р<0,05) данной группы пациентов, сокращает время пребывания больного в стационаре на четыре дня.

Практическая значимость

Разработан и внедрен в клиническую практику учреждений здравоохранения Ульяновской области метод постоянной инфузии 0,2%-го раствора ропивакаина в ретроплевральное пространство у больных пожилого и старческого возраста с острым панкреатитом. Итогом применения предложенной методики является доказанное уменьшение частоты трансформации отечной формы в деструктивную форму, сокращение сроков стационарного лечения, снижение общей летальности.

Комплексный анализ медико-демографических и экономических факторов, связанных с лечением острого панкреатита у лиц пожилого и старческого возраста, позволяет говорить о необходимости перераспределения ресурсов здравоохранения в сторону увеличения финансирования для проведения профилактических мероприятий.

Внедрение в практику ■

Результаты исследований внедрены в клиническую практику пятого и шестого хирургических отделений, анестезиолого-реанимационного отделения МУЗ «Ульяновская городская клиническая больница скорой медицинской помощи». Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» (УлГУ).

Апробация работы. Основные итоги работы доложены на Всероссийской научнопрактической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной науки и образования» (г.Ульяновск,' 2010), на 46-й межрегиональной научно-практической конференции «История, современность и перспективы

развития медицинской помощи в условиях модернизации здравоохранения» (г.Ульяновск, 2011), на IV Всероссийской конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека» (г.Ульяновск, 2011), на межобластном дне хирурга (Ульяновская область, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе одна в издании, рекомендуемом ВАК РФ.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований в двух главах, их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 154 страницах машинописного текста, иллюстрирована 42 рисунками и 34 таблицами. Библиографический список содержит 244 источника, из них-54 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн исследования

Исследование проспективное, рандомизированное. Продолжительность наблюдения 5 лег (с 2005 по 2009 гг.). Исследование проходило в двух хирургических и анестезиолого-реанимационном отделениях Ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи и на клинической базе кафедры госпитальной хирургии УлГУ.

Критерии включения - больные старше 60 лет, с диагнозом «острый панкреатит», пол -мужской, женский.

Критерии исключения - больные моложе 60 лет, с деструктивными и хроническими формами 011, онкологическими заболеваниями поджелудочной железы, перитонитом, органическими заболеваниями мочевого пузыря, хронические обструктивные болезни лёгких, цирроз печени с асцитом, ожирение Ш-1У степени, нарушение сердечного ритма и проводимости, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения.

Все больные давали информированное согласие и рандоминизированно распределялись по трем группам: 1-я - с применением наркотических аналгетиков (п = 58); 2-я - с применением ретроплевральной аналгезии болюсным введением 2%-го раствора новокаина (п=30), 3-я - с применением постоянной

ретроплевральной аналгезии длительной инфузией 0,2%-го раствора ропивакаина (п=50). Рандомизацию проводили но методу компьютерной генерации списка случайных чисел.

Конечной точкой первого этапа исследований являлось выздоровление больного и выписка его из стационара или переход ОП у больного в деструктивные формы. Конечной точкой второго этапа являлось выздоровление больных с деструктивными формами или формирование группы летальности.

Общая характеристика групп больных

В работе представлен анализ результатов обследования и лечения 138 больных за период 2005-2009 гг. Средний возраст 70,8 ± 6,25 лет. Анализ демографических данных показал, что больные во всех группах не различались по возрасту, полу, этиологии и тяжести заболевания. Все пациенты были разделены на три сопоставимые группы исходя из аналгетических составляющих.

При распределении пациентов в группах по половому признаку установлено, что заболеваемость острым панкреатитом у женщин в пожилом возрасте в 1,76 раза выше, чем мужчин. Это связано с тем, что у женщин чаще встречается ЖКБ, они более подвержены нарушениям липидного (в том числе холестеринового) обмена, у женщин реже, чем у мужчин, встречается добавочный проток, снижающий общую протоковую гипертензию поджелудочной железы (ПЖ) (Виноградов В.В., с соав. 1974; Гришина Т.А., 2008; Мидленко О.В., 2008). ■

Обследование возрастных пациентов выявило предрасполагающие факторы развития острою панкреатита, главными из которых являются алкогольноалиментарный фактор (38,4%), желчекаменная болезнь (29,0%) и сосудистый фактор (10,0%).

Помимо основного заболевания в процессе обследования были выявлены наиболее часто встречающиеся сопутствующие заболевания у пациентов старшей возрастной группы. Основным является ИБС (24% у мужчин и 26,1% у женщин). Кроме того, у женщин такой же процент (26,0%) приходится на ЖКБ. На втором

месте у мужчин находится гипертоническая болезнь (18,0%) и язвенная болезнь желудка и ДПК (18,0%), у женщин - гипертоническая болезнь (15,9%). На третьем месте - последствия ОНМК у мужчин (12%) и сахарный диабет (9,09%) у женщин.

Методы исследования. Для оценки заболеваемости острым панкреатитом в Ульяновской области использованы формы официальной отчётности (Ф№№ 30,12, данные о численности населения Ульяновскстат). Рассчитана динамика показателей заболеваемости, распространенности, сроков госпитализации, хирургической активности, общей и послеоперационной летальности за период 2005-2009 гг.

Изучение структуры заболеваемости ОП в Ульяновской области проводилось по материалам годовых отчётов лечебно-профилактических учреждений региона. Экономическая оценка лечения острого панкреатита (МКБ-10 - К85, 2004 г., МЭС - 09047, 09048) рассчитывалась в соответствии с протоколами диагностики и лечения (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13 ноября 2007 г. № 699 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с острым панкреатитом (при оказании специализированной помощи.)"

Всем поступившим больным было проведено клиническое обследование по стандартам (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13 ноября 2007 г. № 699 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с острым панкреатитом (при оказании специализированной помощи)." Диагноз ставился на основании жалоб больного, анамнеза, данных объективного исследования. При поступлении всем больным проводился клинико-лабораторный и инструментальный комплекс исследований: ЧСС, ЧД, А\Дсист, А\Ддиаст, А\Дсред., ЦВД, сатурация крови, общий клинический анализ крови и мочи, биохимические показатели крови, изучался электролитный состав крови, лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа (ЛИИ), концентрация пептидов со средней молекулярной массой (СМ), газы крови, ЭКГ, 11-графия органов грудной клетки и брюшной полости. Регионарная гемодинамика исследовалась аппаратом УЗИ Siemens 5000 с использованием секторальных датчиков 3,5-4,0 МГц в сосудистом режиме. Оценку интраабдоминального давления проводили согласно рекомендации Всемирного общества по изучению

внутрибрюшной гипертензии (WSACS) путем измерения давления в мочевом пузыре по методике I.Kron et all. (1998). Для оценки интенсивности болевого синдрома использовали визуально-аналоговую шкалу (ВАШ).

При статистической обработке данных для каждой выборки проверяли гипотезу о нормальности распределения. Для сравнения групп по качественному бинарному признаку использовали критерии Фишера. Различия между показателями считались статистически значимыми при р<0.05. Весь цифровой материал обработан статистически с использованием пакета программ Statistika 6.0 for Windows и с помощью лицензированной программы Biostat.

Применяемые методы лечения

В комплексном лечении пациентов третьей группы была применена управляемая химическая денервация грудного отдела симпатического ствола методом постоянной инфузии 0,2%-го раствора ропивакаина в левое ретроплевральное пространство со скоростью 6-8 мл/час (12-16мг/час). Методика разработана на кафедре госпитальной хирургии УлГУ под руководством зав. кафедрой госпитальной хирургии, Заслуженного работника высшей школы РФ, академика РАЕН, д.м.н. проф. В.И. Мидленко (заявка на изобретение № 200914156 от 22 декабря 2009 года. Авторы: Мидленко В.И., Зайцев А.В., Смолькина А.В.). Денервация грудного симпатического ствола выполнялась путём пункции и катетеризации левого ретроплеврального пространства (рис. 1).

Рис.1. Сагиттальный срез через ретроплевральное пространство, показывающий поэтапное изменение положения иглы при индентификации и прохождении над поперечным отростком (адаптировано по Кагтакаг М.К. 2001)

Поперечный отросток позвонка

Шейка ребра

——ю-рёберная связка

перечно-рёберная связка 1я ионеоечная связка ая мышца спины

Эндоторокальная фасция

Плевра

висцеральная ___

париетальная ------

Плевральная

полость

Лёгкое

Заболеваемость ОП в 2009 году составила 755,69 на 100 тыс. взр. нас., что на 0,8% выше, чем в предыдущем, 2008 году ( 749,48 на 100 тыс. взр. нас.). При сравнении с 2005 годом отмечается рост заболеваемости на 26,1%. Распространённость острого панкреатита по Ульяновской области в 2009 году составила 782,6 случая на 100 тыс. взр. нас., что на 4,7% выше, чем в 2005 году (747,4 на 100 тыс. взр. нас.). Причины заключаются в улучшении первичной диагностики и более полном охвате населения диспансерным наблюдением. Сравнительный анализ сроков госпитализации больных острым панкреатитом по Ульяновской области за период 2005-2009 гг. выявил высокий (от 48 % до 50 %) показатель поздней госпитализации. Прогрессирование заболевания острым панкреатитом на фоне консервативной терапии вынуждает врачей прибегать к оперативным вмешательствам. Хирургическая активность по Ульяновской области за период 2005-2008гг. демонстрирует тенденцию к росту (от 9,09 % до 11,06 %), что напрямую связано с ростом показателя сроков поздней госпитализации и увеличением удельного веса осложнённых форм острого панкреатита. Общая летальность от острого панкреатита по Ульяновской области за исследуемый период изменялась незначительно: от 1,9% до 2,5%. Послеоперационная летальность по данной нозологии за этот же период характеризуется ростом на 5,8%, что связано с поздней госпитализацией, техническими трудностями объективных оценок клинической ситуации на местах. Экономические оценка затрат на лечение острого панкреатита в Ульяновской области показала, что на одного пациента, получавшего консервативную терапию, затрачивается 69 765,11 рублей, тогда как при хирургическом лечении затраты на одного пациента составили 133 719,35 рублей.

Как показали исследования (рис. 2), предложенная методика аналгезии способствовала более благоприятному клиническому течению ОП. Уже со вторых сугок лечения в третьей группе достоверно достигаются заданные целевые параметры эффективности обезболивания по ВАШ (3,5±0,1). Во второй группе, где ретроплевральная аналгезия выполнялась болюсным введением 2%-го раствора новокаина, целевые параметры эффективности обезболивания (3,6±0,2) достигались к исходу третьих суток. При использовании наркотических

аналгетиков (первая группа) лишь к исходу четвертых суток был достигнут аналгетический эффект (р <0,05).

!'■ * '1ф (п=58)—О—Пгр(п=30)—А -Шгр(п=50) |

Рис. 2. Эффективность аналгезии у пациентов групп исследования в состоянии покоя (баллы)

При сопоставлении эффективности обезболивания по ВАШ в баллах при движении получены следующие данные: зона комфорта в третьей группе наблюдалась к третьим суткам (3,2±0,1), во второй группе к началу четвёртых суток (4,0±0,05), а в первой группе желаемый эффект (4,0±0,2) достигался на пятые сутки ( р <0,05) (рис. 3).

2сутки Зсутки 4 сутки

|" ■ I гр.(п=58)—■ ■ |1гр(п=30)-4 -Шгр(п=5оГ|

Рис. 3. Эффективность аналгезии у пациентов групп исследования при движении (баллы)

Таким образом, метод постоянной инфузии 0,2%-го раствора ропивакаина в ретроплевральное пространство можно считать более приемлемым и эффективным компонентом комплексной терапии ОП у возрастных пациентов. Ретроплевральная аналгезия нивелирует отрицательные эффекты, присущие наркотическим аналгетикам. Непрерывная инфузия местного анестетика имеет преимущество перед болюсным введением за счёт постоянной концентрации действующего вещества в плазме крови. Болюсное введение характеризуется нестабильным пикообразным характером концентрации местного анестетика, нежелательным колебанием гемодинамики, быстрым регрессом сенсорного блока и вынужденным укорочением интервалов между инъекциями.

Перед началом лечения у больных во всех группах наблюдался вазоспазм в системе верхнебрыжеечной артерии, обусловленный болью, повышенным сосудистым сопротивлением, внутрибрюшной гипертензией, выбросом катехоламинов на фоне волемического дисбаланса. В первой группе, где аналгети-ческий компонент представлен наркотическими препаратами, вазоспазм сохранялся на протяжении всего лечения и составил 0,80-0,78 (Рис.4).

I

0,3 Н---------------1--------------,-------------,-------------,------------

*1 сутки 2сутки Зсутки 4-сутки бсутки

і ♦ -I группа —1 ■ II группа —з*. — «II группа ]

Рис. 4. Динамика индекса резистентности после начала аналгетической терапии Во второй группе через 30 минут после начала введения в ретроплевральное пространство 20 мл 2%-го раствора новокаина вазоспазм сменялся вазоплегией (индекс резистентности - 0,72). Через 2 часа вазоплегия вновь переходила в вазоспам (индекс резистентности - 0,78). Это объясняется тем, что концентрация анестетика в плазме носит пикообразный характер. В третьей группе через 30

12

минут после начала инфузии 0,2% раствора ропивакаина в левое ретроплевралыюе пространство отмечалась вазоплегия, которая сохранялась на протяжении всего лечения (индекс резистентности 0,69-0,70), что соответствует- показателям физиологической нормы.

О более благоприятном течении 011 на фоне постоянной инфузии 0,2% раствора ропивакаина в ретроплевральное пространство как аналгетического компонента консервативной терапии у возрастных пациентов свидетельствовали и лабораторные показатели крови. При изучении гемограммы отмечено снижение лейкоцитоза и повышение процентного соотношения фракции лимфоцитов в лейкоформуле, что указывает на уменьшение степени вторичного иммунодефицита и повышение защитных сил организма (табл. 1).

На фоне традиционной терапии с использованием наркотических аналгетиков к пятым суткам уровень лейкоцитов в первой группе снизился на 12%, во второй группе их количество снизилось на 13%. На фоне ретроплевральной аналгезии в алгоритме комплексной терапии ОП в третьей группе отмечалось достоверное снижение количества лейкоцитов на 25% (р<0,05). Уровень лимфоцитов крови повысился во второй группе по сравнению с первой в 1,3 раза к пятым суткам (р<0,05), уровень лимфоцитов в первой группе составил 17,4±1,5%, во второй группе 22,6 ± 0,8%, в третьей группе отмечался подъём до 24,0± 1,3% (р<0,05) (табл. 1).

Таблица 1

Изменения основных показателей в гемограмме в группах наблюдения

Динамика количества лейкоцитов группах сравнения (М]±Ш1)хЮ9/л

Группа Количество лейкоцитов х !0у/л

2-е сутки 3-и сутки 4-е сутки 5-е сутки

1гр. (п=58) 11,3±0,6 11,0±0,6 10,2±0,3 10,0±0,3

Игр. (п=30) 9,0±0,2* 9,0±0,4* 8,8±0,3* 7,9±0,2*

Шгр. (п=50) 9,6±0,1** 8,8±0,2** 7,6±0,3** 7,2±0,1 * *

Динамика количества лимфоцитов; группах сравнения (М^шО %

Группа Количество лимфоцитов, %

2-е сутки 3-и сутки 4-е сутки 5-е сутки

1гр. (п=58) 17,3±0,8 17,3±0,2 16,6±0,5 17,4±1,5

Игр. (п=30) 16,9±0,4 18,6*0,1* 19,8x0,3* 22,6±0,4*

Шгр. (п=50) 16,5±1,4 19,1±0,1** 21,1±0,3** 24,0±0,3**

Таблица 1(продолжение)

Динамика показателей лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) в . группах сравнения ГМ,±тОусл.ел.

Г руппа ЛИИ, усл.ед.

2-е сутки 3-й сутки 4-е сутки 5-е сутки

1гр. (п=58) 6,0±0,22 5,8±0,22 5,1±0,11 4,8±0,31

II гр. (п=30) 4,9±0,05* 4,5±0,03* 4,0±0,39* 3,8±0,05*

Шгр. (п=50) 5,2±0,05** 4,8±0,01** 5,0±0,12 3,6±0,05**

Примечание здесь и далее: значком * отмечены показатели первой и второй групп с достоверной разницей, р <0,05, значком**, показатели первой и третьей группы с достоверной разницей, р! <0,05.

Использование ретроплевральной аналгезии в качестве нейроаксиалыюго компонента комплексной терапии ОП достоверно позволяет нормализовать показатели лейкоцитоза (р<0,05), повысить уровень лимфоцитов (р<0,05) у возрастных пациентов с вторичным иммунодефицитом на фоне ОП, о чём свидетельствует динамика изменения лейкоцитарного индекса интоксикации Кальф-Калифа (ЛИИ) и динамика концентрации средних молекул (СМ) (табл. 1, 2). ЛИИ к пятым суткам в первой группе составил 4,80±0,31 усл.ед, во второй группе 3,80±0,05усл.ед., в третьей группе - 3,60±0,05 усл.ед. (р<0,05) (табл. 1). На пятые сутки СМ в первой группе составила 280±3 усл.ед., во второй группе -270±2 усл.ед., в третьей группе - 262± 1 усл.ед. (р<0,05)

Таблица 2

Изменения основных биохимических показателей крови в группах наблюдения

Динамика показателей пептидов средней молекулярной массы (СМ) _ в группах сравнения (М,±т,)усл рг1.

Группа СМ, усл.ед.

2-е сутки 3-й сутки 4-е сутки 5-е сутки

1гр. (п=58) 308±6 284±4 287±2 280±3

II гр. (п=30) 318±11 298±7 280±1* пт.*

Шгр. (п=50) 302±4 292±3 268±4** 262±1**

Динамика активности амилазы крови в группах сравнения (М|±ші) г/чае.л

Г руппа Активность амилазы, г/час.л

2-е сутки 3-й сутки 4-е сутки 5-е сутки

1гр. (п=58) 97,0±],1 87,0±7,5 82,0±2,0 68,0±1,6

II гр. (п=30) 102,3±1,21* 89,2±8,8 67,6±5,1* 59,4±2,6*

Шгр. (п=50) ( п <ГП (Г. П6,0±1,3** пс**\ 94,0±2,5 62,0±1,0** 54,0±1,0**

Таблица 2(продолжение)

Динамика показателей общего билирубина в группах сравнения (М1±Ш|) моль/л.

Группа Билирубинемия, моль/л.

2-е сутки 3-и сутки 4-е сутки 5-е сутки

1гр. (п=58) 37,72±0,8 33,94±4,26 34,81±1,2 34.13±1,2

II гр. (п=30) 40,23±0,4* 34,52±3,78 30,21±0,8* 29,56±0,3*

Шгр. (п=50) 47,01±0,6** 32,03±2,7 28,11±0,2** 57,8±0,5**

Динамика показателей общего белка в группах сравнения (М^тО г/ л.

Группа Общий белок, г/л.

2-е сутки 3-и сутки 4-е сутки 5-е сутки

1гр. (п=58) 65,2±0,7 68,4±0,3 68,6±0,7 68,9±0,9

II гр. (п=30) 69,7±0,5* 71,1±0,8* 70,8±0,3* 71,1±0,2*

Шгр. (п=50) 68,3±0,2** 70,1±0,5** 71,1±0,5** 73,2±0,8**

Динамика показателей уровня мочевины в группах сравнения (М1±Ш1) моль/л

Г руппа Мочевина, моль/л

2-е сутки 3-и сугки 4-е сутки 5-е сутки

1гр. (п=58) 9,2±0,3 8,9±0,1 8,3±0,2 8,0±0,1

11 гр. (п=30) 8,1±0,1* 7,8±0,4* 7,5±0,2* 7,2±0,3*

Шгр. (п=50) 7,6±0,1** 6,2±0,4** 6,0±0,5** 5,1±0,7**

Динамика показателей фибриногена в группах сравнения (М^шО

Группа Фибриноген, мг %

2-е сутки 3-и сутки 4-е сутки 5-е сутки

1гр. (п=58) 416,0±2,0 401,3±2,0 386,4±6,0 342,3±19,0

II гр. (п=30) 412,0±2,0 389,7±4,0 405,0±3,0* 382,0±21,0

Шгр. (п=50) 413±3,8 436,8±2.9** 407,7±2,4** 385,0±1,9**

( р <0,05*) (р,<0,05**)

Основные биохимические показатели крови также свидетельствовали об эффективности лечения с использованием предложенной методики аналгезии (табл. 2). Показатели билирубина достоверно быстрее снижались на фоне лечения с использованием нейроаксиального компонента в виде ретроплевралыюй аналгезии во второй и третьей группах начиная с четвёртых суток. К шестым суткам показатели билирубина снижались на 20% от исходного уровня в первой группе, во второй - на 40% (р <0,05), в третьей - на 50% (р)<0,05). Под влиянием лечения улучшились показатели работы печени. В первой группе прирост общего белка к пятым сугкам незначителен, во второй и третьей отмечалась тенденция к росту (р<0,05) (р: <0,05). Отмечается достоверное снижение уровня мочевины в третьей группе к пятым суткам (р! <0,05). Высокая концентрация фибриногена и повышенная фибринолитическая активность плазмы крови свидетельствовали о

высокой тромбогеморрагической активности, которую удалось уменьшить с помощью предложенной методики. Концентрация фибриногена во второй и третьей группах достоверно нормализовалась на пятые сутки (р<0,05) (р, <0,05). Фибринолитическая активность плазмы достоверно быстрее восстанавливалась во второй и третьей группах начиная с третьих суток (р<0,05) (р,<0,05). В целом это позволило снизить количество тромбогенных осложнений в группах с использованием регионарных методов аналгезии (таблица 3).

Таблица 3

Динамика показателей фибринолитической активности плазмы

_________в группах сравнения (М[±т|) мин._____________________

Группа Фибринолитическая активность плазмы, мин.

2-е сутки 3-и сутки 4-е сутки 5-е сутки

1гр. (п=58) 282,3±28,0 321,6±1,0 310,2±2,7 286,2±4,2

И гр. (п=30) 456,8*16,4* 327,2*1,7* 271,3*2,5* 269,3*4,0*

Шгр. (п~50) 403,4*9,6** 365,3±11** 300,5±4,9 243,1*8,5**

(р <0,05*) (р !<0,05**)

К исходу пятых суток во всех группах отмечено снижение внутрибрюшного давления. В первой группе на фоне наркотических аналгетиков снижение внутрибрюшного давления на 14 % от исходного уровня, во второй группе после болюсного введения 2%-го раствора новокаина - на 30%, после проведения ретроплевральной аналгезии в третьей группе - на 40% (табл. 4).

Таблица 4

Динамика показателей внутрибрюшного давления в группах сравнения (М|±Ш|) ________________________________мм. рт. ст._______________________________

Группа Внутрибрюшное давление, мм. рт. ст.

2-е сутки 3-и сутки 4-е сутки 5-е сутки 2-е сутки

1гр. (п=58) 12,9*2,6 12,5*0,1 13,7*0,2 12,4*1,35 11,1*0,3

Игр. (п=30) 13,4*1,9 11,9*0,2* 12,5*0,4* 11,04*1,16 9,6*0,2*

Шгр. (п=50) 13,9*2,4 10,6*0,1** 11,2*0,2** 10,8*1,02 8,5*0,3**

(р <0,05*) (р 1<0,05**)

Использование ретроплевральной аналгезии методом постоянной инфузии

0,2%-го раствора ропивакина в ретроплевральное пространство со скоростью 6-8 мл/час (12-16 мг/час) в комплексной терапии острого панкреатита приводит к раннему обрыванию патологических процессов в поджелудочной железе, что достоверно отображено в динамике биохимических показателей крови. Достоверно в 2 раза снижается переход в деструктивные формы, уменьшая вероятность

фатального исхода. Исследованием установлено, что постоянная инфузия 0,2%-го раствора ропивакина в ретроплевральное пространство не препятствует своевременной диагностике деструктивных форм острого панкреатита (прерывание ноцицептивных импульсов на уровне задних корешков спинного мозга), снижает внугрибрюшное давление (р<0,05) и сосудистое сопротивление, те самым улучшает регионарное кровообращение поджелудочной железы за счёт

перераспределения кровотока в пользу притока в бассейн верхнебрыжеечной артерии, (рис. 5) (0111-0,4034, 95% ДИ от 0,164 до 0,982; р-0,045).

I 100,00%

90,00%

80,00%

70,00%

60,00%

I 50,00%

| 40,00%

30,00%

20,00%

10,00%

0,00%

Выздоровление Деструкция Летальность

! ЕЗ I группа ЖНгруппа Я Шгруппа

I п .

Рис. 5. Исход острого панкреатита в группах исследования

В исследуемой труппе, где был использован нейроаксиальный компонент аналгезии, наблюдалось уменьшение количества летальных исходов (на 5,8%, чем ' в группе с использованием наркотических аналгетиков, и на 2 % меньше, чем в

; группе с использованием болюсного введения 2%-го раствора новокаина), а также

достоверное снижение сроков пребывания в стационаре (на четыре дня).

Экономическая эффективность использования регионарных методов аналгезии в

I комплексной терапии острого панкреатита говорит сама за себя. При

относительной дороговизне методики стоимость койко-дня достоверно снижается на 2221 рубль (20,4%), общая стоимость лечения - на 207 297,44 рубля (20,7%) (рис 6).

Ігруппа ІІгруппа ІІІгруппа

ЮВ Стоимость методики аналгезии (руб) Стоимость койко-дня (руб)

—Ле— Средний койко-день

Рис. 6. Экономическая эффективность применения регионарных методов аналгезии в комплексной терапии острого панкреатита

Выводы

1. Среднегодовая заболеваемость острым панкреатитом за 2005-2009 гг. по Ульяновской области составила 793,63 на 100 тыс. взр. населения. Заболеваемость острым панкреатитом за исследованный период времени снизилась с 955,75 до 755,69 на 100 тыс. взр. населения. Распространённость острого панкреатита возросла с 747,4 до 782,6 на 100 тыс. взрослого населения. На этом фоне сохраняются высокие показатели сроков поздней госпитализации по области (4850%). Общая летальность выросла с 2,2% до 2,5%. Послеоперационная летальность выросла с 14,9% до 18,0%. Наметился рост хирургической активности с 9,09% до 11,06%.

2. Экономическая оценка лечения острого панкреатита в Ульяновской области показала, что за 2009 год затраты составили 93 764 313,60 руб. для 1344 пациентов, получавших консервативное лечение. Затраты на оперативное лечение

для 166 пациентов составили 22 197 412,10 руб. Следовательно на одного пациента, получавшего консервативную терапию, затрачено 69 765,11 рублей, тогда как при хирургическом лечении затраты на одного пациента составили 133 719,35 рублей. Приведённые цифры наглядно показывают экономическую целесообразность использования консервативной терапии.

3. Ретроплевральная аналгезия методом постоянной инфузии 0,2%-го раствора ропивакаина со скоростью 6-8 мл/час (12-18 мг/час) у пациентов пожилого и старческого возраста способствует улучшению органного кровотока, показателей системной гемодинамики, снижению внутрибрюшной гипертензии, стабилизации абдоминального перфузионного давления, а также в 2 раза снижает частоту трансформации отёчной формы в деструктивные формы, сокращает сроки пребывания пациентов в стационаре на 4 койко-дня, и в 2 раза снижает летальность.

4. Постоянная инфузия 0,2%-го раствора ропивакаина у больных с острым панкреатитом со вторых суток стационарного лечения позволяет достигнуть целевых параметров обезболивания по ВАШ в 3,5±0,1 балла, тогда как при использовании наркотических аналгетиков этот параметр достигается к четвертым суткам. При болюсном введении 2%-го раствора новокаина болевой синдром купируется до уровня в 3,6±0,2 балла на третьи сутки (р<0,05).

5. Острый панкреатит сопровождается нарушением регионарной гемодинамики в виде спазма верхнебрыжеечной артерии (индекс резистентности

0,81) в дальнейшем вазоплегией (индекс резистентности 0,69). .Ретроплевральная аналгезия методом постоянной инфузии 0,2%-го раствора ропивакаина со скоростью 6-8 мл/час (12-18 мг/час) достоверно восстанавливает тонус верхнебрыжеечной артерии (р<0,05).

6. Финансовые затраты при использовании регионарных методов аналгезии в комплексной терапии острого панкреатита за счёт снижения частоты трансформации отёчной формы острого панкреатита в деструктивную, при относительной дороговизне методики, достоверно снижаются: на 2221 рубль (20,4%) стоимость койко-дня, на 207 297,44 рубля (20,7%) общая стоимость лечения.

Практические рекомендации

1. В комплексном лечении острого панкреатита у пациентов старшей возрастной группы необходимо выполнять химическую денервацию левого грудного симпатического ствола путём пункции и катетеризации левого рстроплеврального пространства на уровне поперечного отростка VII грудного позвонка, с последующей постоянной инфузией 0,2%-го раствора ропивакаина со скоростью 6-8 мл/час (12-16мг/час) в течение трёх-четырёх суток, в зависимости от клинического течения острого панкреатита.

2. Целесообразно использовать сочетание малоинвазивных хирургических технологий и регионарных методов аналгезии в периоперационном периоде лечения острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста.

3. Эффективность лечения острого панкреатита в периоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста рекомендовано оценивать по визуально-аналоговой шкале ВАШ и по показателям доплерографии с отображением кровотока верхнебрыжеечной артерии.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в ведущих журналах, рекомендуемых ВАК

1. Лонская С.К. Способ оптимизации аиалгетического компонента интенсивной терапии острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста / В.И. Мидленко, С.К. Лонская, А.В. Зайцев, Д.Х. Маракаев, А.П.Зубарев Н Фундаментальные исследования. - 2011. - № 11(3). - С. 540-544.

Публикации в периодических изданиях, сборниках и материалах конференций

2. Лонская С.К. Применение ретроплевральной блокады в лечении острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста / В.И. Мидленко, С.К. Лонская, А.В. Зайцев // Актуальные проблемы современной науки и образования: Материалы Всероссийской науч.-практич. конф. (с международным участием). - Ульяновск, 2010. - С. 415-417.

3. Лонская С.К. Ретроплевральная инфузия наропина как компонент комплексной терапии острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста / В.И. Мидленко, С.К. Лонская, А.В. Зайцев, А.В. Смолькина // История, современность и перспективы развития медицинской помощи в условиях

модернизации здравоохранения: Материалы 46-й Межрегиональной науч.-практич. конф. - Ульяновск, 2011. - С. 903-905.

4. Донская С.К. Сравнительный анализ эффективности аналгетической составляющей в комплексном лечении возрастных пациентов с острым панкреатитом / В.И. Мидленко, С.К. Лонская, А.В. Зайцев // Медикофизиологические проблемы экологии человека: Материалы 4-й Всероссийской конф. (с международным участием). -Ульяновск, 2011. - С. 170-171.

5. Лонская С.К. Состояние проблемы острого панкреатита в Ульяновской области за 2005-2009 гг. / В.И. Мидленко, С.К. Лонская, А.В. Зайцев // Медикофизиологические проблемы экологии человека; Материалы 4-й Всероссийской конф. (с международным участием). - Ульяновск, 2011. - С. 171-173.

6. Лонская С.К. Опыт применения длительной инфузии ропивакаина в комплексной терапии острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста / В.И. Мидленко, С.К. Лонская, А.В. Зайцев, Д.Х. Маракаев, А.П. Зубарев О.Б. Зайцева // Высшее сестринское образование в структуре здравоохранения Российской Федерации: Материалы 5-й Всероссийской конф. - Ульяновск, 2011. -С. 53-59.

Условные обозначения:

ОП - острый панкреатит;

ПЖ - поджелудочная железа;

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ЖКБ - желчекаменная болезнь

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

Подписано в печать 24.01.2012.

Формат 60x84/16. Уел. печ. л. 1,0.

Бумага книжно-журнальная.

Тираж 120 экз. Заказ № 8 1$Ц£/

Отпечатано с оригинал-макета в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432000, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42