Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация лечения больных острым панкреатитом в старшей возрастной группе

На правах рукописи

Губанков Андрей Владимирович

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ В СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЕ

14 00 27-Хирургия

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени" кандидата

УЛЬЯНОВСК - 2008

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет» и на базе МУЗ УГК Больницы скорой медицинской помощи

Научный руководитель Официальные оппоненты

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Мидленко Владимир Ильич доктор медицинских наук, профессор Островский Владислав Казимирович доктор медицинских наук, профессор Власов Алексей Петрович ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « 2£>Гапреля 2008г, в часов, на заседании диссертационного совета Д 212 278 06 при ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу. Набережная реки Свияги, 106, корп 1, ауд. 701

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеки ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», с авторефератом на сайте http www um.ulsu ru

Отзыв на автореферат просим присылать по адресу 432000, г Ульяновск, ул Л Толстого, 42, управление научных исследований

Автореферат разослан « г4 марта 2008г. Ученый секретарь Диссертационного совета

Кандидат медицинских наук, доцент^^^ /"Визе-Хрипунова М А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В результате демографической ситуации в нашей стране растет число пожилых людей [Модестов А А, 2002, Миллер М С, 2004] Это объясняет повышение интереса к проблемам гериатрии

Острый панкреатит (ОП) у пожилых людей, занимая третье место в структуре хирургических заболеваний, протекает с летальностью, в 2-3 раза превышающую таковую у пациентов трудоспособного возраста, которая при осложненных формах ОП составляет 100% [Лебедва ИВ, 1999, Шеянов Д С., 2003, Миллер М.С, 2004, Paajanen Н et al, 1996, Uomo G et al, 1998].

Множество работ посвященных проблеме острого панкреатита не учитывают индивидуальных особенностей пациентов старшей возрастной группы

Большое количество сопутствующих заболеваний, достигающих своего апогея развития в преклонном возрасте, отягощает течение острого панкреатита, а иногда и конкурирует с основным заболеванием, при этом стирая и маскируя его клинику [Шугаев А Г , 2000, Толстой А Д , и соавт, 2002, Шеянов Д.С , 2003, Винник Ю С и соавт, 2004] Это в свою очередь требует особого отношения к пациентам старшей возрастной группы

Результаты лечения пациентов пожилого возраста имеющие такой высокий процент летальности на сегодняшний день вряд ли можно считать удовлетворительными

Таким образом, проблема острого панкреатита клиническое течение заболевания, его основные причины развития, разработка новых патогенетически обоснованных методов лечения ОП в пожилом возрасте, является актуальной проблемой на сегодняшний день

Цель исследования. Оптимизация результатов лечения острого панкреатита у пациентов старшей возрастной группы путем применения

3 Г I

управляемой новокаиновой денервации грудного симпатического ствола в комплексе с внутривенной инфузией трентала

Задачи исследования:

1 Уточнение причин развития острого панкреатита у пациентов старшей возрастной группы

2 Изучение особенностей симптоматики и клинического течения острого панкреатита у лиц пожилого и старческого возраста.

3 Уточнение роли сосудистого фактора в патогенезе острого панкреатита у пациентов данной возрастной группы.

4 Оценка эффективности применения управляемой новокаиновой денервации грудного симпатического ствола в комплексе с внутривенным введением трентала у пациентов старшей возрастной группы.

Научная новизна работы. Уточнены основные причины острого панкреатита у пациентов старшей возрастной группы, определены особенности его клинической, лабораторной и инструментальной диагностики Оценено в старшей возрастной группе состояние регионарного кровотока поджелудочной железы до патогенетического лечения, и после проведения управляемой новокаиновой денервацией грудного симпатического ствола (УНДГСС), а также после УБДГСС, выполненной в комплексе с тренталом Разработан патогенетически обоснованный метод комплексного лечения острого панкреатита у пожилых людей с использованием управляемой новокаиновой денервацией грудного симпатического ствола в комплексе с внутривенной инфузией трентала

Практическая значимость работы. Предложена и внедрена в клиническую практику методика лечения острого панкреатита у пожилых людей с использованием управляемой новокаиновой денервацией грудного симпатического ствола в комплексе с тренталом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Основным этиопатогенетическим фактором в развитии острого панкреатита у пациентов старшей возрастной группы является сочетание

желчнокаменной болезни и поражение сосудистого русла на фоне сопутствующего системного атеросклероза и гипертонической болезни

2 Клиническая картина острого панкреатита в пожилом возрасте имеет ряд особенностей, основными из которых являются стертая симптоматика болезни, выраженный парез кишечника, лимфопения, что связано с наличием большого количества сопутствующей патологии и сниженными защитными силами организма.

3 Разработанный метод лечения острого панкреатита у пожилых людей, с использованием управляемой новокаиновой денервации грудного симпатического ствола в комплексе с тренталом, способствует улучшению системного и органного кровотока пораженного органа. В результате этого боли купируются на 2 дня раньше (р<0,05), тошнота и рвота проходит на 1 день быстрее (р<0,05), явления пареза кишечника при не тяжелом течении панкреатита купируется на 2-3 дня раньше, желтуха проходит на 1-2 дня раньше. На 2-3 дня сокращается пребывание больных в стационаре и в 1,3 раза снижается летальность в подгруппе пожилых пациентов, которым проводится наряду с традиционной терапией УНДГСС в комплексе с тренталом

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику в 5 и 6 хирургических отделениях УГК БСМП, хирургическом отделении УОКБ г Ульяновска Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета УлГУ

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях врачей Ульяновской области (2004,2005), заседании Ульяновского областного общества хирургов (2005), научных конференциях медицинского факультета УлГУ (2001-2006)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 1 в издании, рекомендуемом ВАК РФ

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, изложенных в двух главах, их обсуждения, выводов и практических рекомендаций Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 рисунками и 39 таблицами Библиографический список содержит 228 источников, из них - 80 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных. Исследование проводилось в клинике кафедры госпитальной хирургии ИМЭиФК при УлГУ, на базе УГК БСМП г Ульяновска под руководством заслуженного работника высшей школы РФ, академика РАЕН, д.м н, профессора В И Мидленко

В диссертационной работе, проводившейся за период с 2002 по 2006 год, анализу подверглись результаты обследования и лечения 121 больного острым панкреатитом, которые были разделены на две возрастные группы Основную группу составили 90 больных, средний возраст которых был 72,1±1,3 года Контрольную группу составил 31 пациент, средней возраст которых был 43,5±1,8 года (р<0,001)

В старшей возрастной группе женщины болели острым панкреатитом в 3 раза чаще, чем мужчины, а среди больных трудоспособного возраста мужчин было в 2 раза больше (таблица 1)

Таблица 1

Распределение больных по полу в группах

пол Контрольная группа Основная группа

абс число % абс число %

Мужчины 19 61,3 23 25,6

Женщины 12 38,7 67 74,4

всего 31 100 90 100

Все пациенты поступили на стационарное лечение в экстренном порядке Из них в течение суток было доставлено 47(52,2%) больных

пожилого возраста и 14(45%) больных молодого возраста У остальных 47,8% больных пожилого возраста и 55% молодых больных давность заболевания составила свыше суток

Из причин, вызвавших развитие острого панкреатита, в старшей возрастной группе на первом месте была желчнокаменная болезнь (ЖКБ) -58(64,4%) больных, тогда как у пациентов молодого возраста основным был алкогольно-алиментарный фактор - 14(45,1%) больных, что очень важно для выбора тактики лечения У 22(24,4%) пациентов пожилого возраста в процессе обследования установлен ишемический генез болезни (таблица 2)

Таблица 2

Предрасполагающие факторы в развитии ОП в разных возрастных группах

Предрасполагающие факторы Основная группа Контрольная группа

абс .число % абс число %

ЖКБ 58 64,4 11 35,5

ЯзваДПК 3 3,3 2 6,5

Мезентериальный тромбоз 1 1,2 - -

Постхолецистэктомический синдром 3 3,3 - -

Алкогольно-алиментарный 3 3,3 14 45,1

Ишемический 22 24,4 1 3,2

Травма - - 2 6,5

Беременность - - 1 3,2

Всего- 90 100 31 100

После постановки диагноза, пользуясь прогностическими шкалами А.Д.Толстой и соавт (1999), Р.ВВашетко (2000), была оценена тяжесть течения острого панкреатита Среди пожилых пациентов у 18(20%) больных было тяжелое течение болезни, среди молодых панкреатит с тяжелым течением был у 6(19,4%) пациентов, что требовало лечения их в условиях отделения интенсивной терапии.

Первичный осмотр и обследование больных выявило на фоне основного заболевания у всех пациентов старше 60 лет по нескольку сопутствующих заболеваний. У 49(54,4%) человек было по два сопутствующих заболевания,

а у 41(45,6%) больных по три и более (таблицаЗ) Первое место среди них занимали заболевания сердечно-сосудистой системы. На гипертоническую болезнь приходилось 82,2% пациентов, на ишемическую болезнь сердца -68,8% больных, а системный атеросклероз был обнаружен у 45,6% пациентов

Таблица 3

Характеристика сопутствующих заболеваний

Сопутствующие заболевания Основная группа Контрольная группа

абс число % абс число %

Гипертоническая болезнь 74 82,2 8 25,8

ИБС и ее формы 62 68,8 2 6,5

Системный атеросклероз 41 45,6 0 0

Хронический гастрит 38 42,2 10 32,3

Сахарный диабет 9 10 0 0

Остеохондроз позвоночника 39 43,3 1 3,2

Язвенная болезнь ДПК 4 4,4 1 3,2

Хронический бронхит 6 6,7 3 9,7

Бронхиальная астма 3 3,3 0 0

Последствия ОНМК 3 3,3 2 6,5

Пиелонефрит 2 2,2 0 0

Ревматоидный полиартрит 3 3,3 0 0

Хронический алкоголизм 0 0 10 32,3

Хронический гепатит 2 2,2 9 29

Методы исследования. Всем больным проводилось общеклиническое обследование Изучались клинические и биохимические показатели крови эритроциты (колометрический метод), гемоглобин (гемоглобинцианидный метод), лейкоциты с развернутой формулой, ЛИИ (лейкоцитарный индекс интоксикации Я Я Кальф-Калифа), общий белок (биуретовый метод), трансаминазы, индекс де Ритиса (АСТ/АЛТ) Определялась активность амилазы крови и мочи (метод Каравея), электролитный состав крови, концентрация молекул со средней молекулярной массой (СМ) в крови. Оценивали степень эндогенной интоксикации организма (ЭИ) по методике предложенной профессором Шугаевым А.И (1989). ИЭИ=Б/[М+АЛТ+СМ],

где ИЭИ - индекс эндогенной интоксикации, Б - общ белок, М -концентрация мочевины, AJIT - величина АЛТ, СМ - концентрация средних молекул (его норма составляет 10-12 усед и выше) Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилось с помощью аппарата «SIM-5000» (Япония) с доплеровской приставкой Это позволило получить информацию о состоянии желчного пузыря, размерах, форме, границах поджелудочной железы, также позволило визуализировать ее структуру, оценить состояние окружающих тканей, определить уровень кровотока в сегментарных артериях Для эндоскопического исследования желудочно-кишечного тракта применялись фиброгастроскопы Olympus GIF-30 Рентгенологическое исследование проводилось с помощью аппаратуры марки Diagnomax Лапароскопические лечебно-диагностичские манипуляции выполняли с использованием казанской видеолапароскопической стойки

Применяемые методы лечения.

В зависимости от применяемых нами методов лечения основная группа больных была разделена на 3-й подгруппы Подгруппа 1-32 пациента, которым проводилась общепринятая консервативная терапия ОП, подгруппа 2-28 больных, где была применена УНДГСС и подгруппа 3-30 пациентов, где УНДГСС применялась в комплексе с внутривенным введением трентала

Методика управляемой новокаиновой денервации грудного симпатического ствола.

В комплексном лечении больных подгруппы исследования 2 основной группы была применена управляемая новокаиновая денервация грудного отдела симпатического ствола (УНДГСС), разработанная в клинике госпитальной хирургии ИМЭиФК при УлГУ. Всем больным подгруппы исследования 3 вместе с УНДГСС внутривенно вводили трентал (5-10 дней) в зависимости от клиники течения панкреатита

Управляемую новокаиновую денервацию грудного отдела симпатического ствола выполняли путем пункции левого

паравертебрального пространства (ретроплеврального пространства) (рисунок 1).

Рисунок 1. Схема паравертебрального (ретроплеврального) пространства и распространение раствора новокаина в ретроплевральном пространстве и заднем средостении. 1-симпатический ствол; 2-легкое; 3-большой чревный нерв; 4-селезенка; 5-малый чревтный нерв; 6-аорта; 7-заднее пищеводное сплетение; 8-пищевод; 9-переднее пищеводное сплетение; 10-нижняя полая вена; 11-грудной лимфотический проток; Х- остистый отросток 8-го грудного позвонка, серединная линия; Т-место пункции. Расстояние Х-Т=3-4см. Интенсивным темным цветом отмечена область ратроплеврального пространства, где распространяется новокаин после его введения.

В положении больного лежа на правом боку находили остистый отросток 7-го грудного позвонка, находящийся на линии, соединяющей нижние углы лопаток. Используя его как ориентир, опускались на 1 позвонок вниз до 8-го грудного позвонка.

Пункцию осуществляли на этом уровне по принципиальным соображениям, имея целью воздействовать как на ганглии, образующие левый большой чревный нерв, так и на ганглии, образующие левый малый чревный нерв, так как он оказывает достаточно сильное симпатическое воздействие на чревное нервное сплетение и, соответственно, на

поджелудочную железу. Отступая влево от остистого отростка на 3 см, производили обезболивание кожи раствором новокаина 0,5% - 5мл, а затем глубже лежащие ткани обычной инъекционной иглой длиной 4 см тем же раствором в количестве 5-10мл После проведенной местной анестезии места пункции иглой типа Туохи (для эпидуральной анестезии) доходили до поперечного отростка 9-го грудного позвонка и, обходя его сверху, прокалывали верхнюю рёберно-поперечную связку (ощущение утраты сопротивления). Далее производили катетеризацию левого паравертебрального пространства по Сельдингеру Вводили проводник, удаляли иглу, по проводнику вводили тефлоновый катетер (как для подключичной катетеризации) диаметром 1 мм и длиной 15 см, по которому вводился 0,5% раствор новокаина в количестве 20мл в течение 2-3 дней через каждые 6-8 часов до полного купирования болевого синдрома

С целью усиления влияния на регионарную гемодинамику пациентам подгруппы исследования 3 выполнение УНДГСС сочетали с внутривенным введением трентала Этот препарат мы применяли на основании тех фармакодинамических свойств, которые он оказывает на организм, в дозе 0,1г-5мл внутривенно на 200мл физиологического раствора у пациентов со стабильной гемодинамикой и повышенным АД в течение 5-10 дней В целом препарат больными переносился хорошо, лишь у 13% больных отмечалось головокружение и снижение АД

Статистическая обработка результатов исследования. Весь цифровой материал обработан статистически по общепринятым методикам, описанным в работе С Гланца (1999) Вычисления производились на компьютере Celeron (R) CPU 2 66GHz/2,68 ГГц, 256 МБ ОЗУ с помощью интегрированного пакета программ Microsoft Excel и пакета программ Statistica 6.0.

Результаты собственных исследований.

Проведенные нами анализ клинических и лабораторных данных, данных инструментальных методов исследования позволил нам выявить особенности течения острого панкреатита в старшей возрастной группе.

Болевой синдром при остром панкреатите в старшей возрастной группе, отмеченный у 88(97,8%) больных, у 54(60%) из них носил умеренный, а у 29(32,2%) больных невыраженный характер и только у 5(5,6%) пациентов боли были интенсивными, нестерпимыми В контрольной группе боли отмечены у всех без исключения У 9(29%) больных они были нестерпимыми, что в 4 раза больше чем среди пожилых пациентов

Основной причиной острого панкреатита в старшей возрастной группе была ЖКБ, поэтому у 48,9% больных этой группы боли локализовались в правом подреберье и эпигастрии, тогда как у 48,4% молодых пациентов боли локализовались четко в эпигастрии, а у 42% из них носили опоясывающий характер Течение болезни у 49(54,4%) больных пожилого возраста осложнилось механической желтухой В контрольной группе этот симптом встречался лишь у 12(39%) больных (таблица 4) Явления пареза кишечника в старшей возрастной группе носили более выраженный характер, что было подтверждено и клиническими и рентгенологическими данными Реже выявлялись среди пожилых пациентов перитониальные симптомы Так защитное напряжение мышц передней брюшной стенки выявлено у 10(11,1%) больных, что почти в 2 раза реже, чем у молодых пациентов, где этот симптом отмечен у 7(22,6%) больных (таблица 4)

~У 2(2,2%) пациентов основной группы клиническая картина острого панкреатита проявлялась атипичным болевым синдромом (жжение и боли за грудиной)

Различия имелись и среди показателей гемодинамики в различных возрастных группах

Таблица 4

Частота встречаемости клинических симптомов у больных разных

возрастных групп с острым панкреатитом

симптомы Контрольная группа Основная группа

абс число % абс число %

Болезненность в эпигастрии и правом подреберье 3 9,6 44 48,9

Боль в эпигастрии 15 48,4 29 32,2

Опоясывающие боли 13 42 16 17,8

Тошнота, рвота 17 54,8 42 46,7

Воскресенского2 28 90,3 70 77,8

Мейо-Робсона 20 64,5 35 38,9

Кера 5 16 48 53,3

Ортнера 6 19,4 37 41,1

Инфильтрат в эпигастрии 9 29 6 6,7

Желтуха 12 39 49 54,4

Парез кишечника 18 58,1 58 64,4

Напряжение мышц живота 7 22,6 10 ИД

У больных пожилого возраста было 82,2% пациентов с гипертонической болезнью, поэтому показатели АД в этой группе были достоверно выше (р<0,05) и составили 145,8±4,3 ммртст систолическое АД, 85,2±2,2 ммртст диастолическое АД, тогда как в контрольной группе эти цифры составили 125,8±3,1 мм.рт.ст, 79,7±1,6 ммртст соответственно Частота пульса достоверно не отличалась в группах и была выше нормы 85-90 уд мин Мерцательная аритмия диагностирована у 20(22,2%) больных в основной группе и у 1(3,2%) больного в контрольной группе

В крови у пациентов во всех группах был лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево Для пожилых было характерно наличие достоверно меньшего (р<0,05) количества эозинофилов, лимфоцитов и более высокое СОЭ (таблица 5)

Биохимические показатели крови в старшей возрастной группе свидетельствовали о нарушении билирубин-выделительной функции печени, об острой токсической дистрофии ее паренхимы, снижении ее

белково-синтетической функции, повышении секреторной активности поджелудочной железы, увеличении уровня интоксикации в организме в большей степени, чем у молодых пациентов

Таблица 5

Результаты лабораторных исследования у больных в группах

показатели гемограммы

группы Контрольная (»-31) Основная (п=31) Р

Эритроциты, х10и 4,23±0,10 4,33±0,08 >0,05

Гемоглобин, г/л 135,6±3,1 135,58±2,3 >0,05

Лейкоциты, х10у 9,49±0,60 10,16±0,67 >0,05

Сегментоядерные нейтрофилы, % 65,6±3,37 72,6± 1,82 <0,05

Палочкоядерные нейтрофилы, % 8,01±2,23 8,40±1,91 >0,05

Эозинофилы, % 1,35±0,29 0,65±0Д6 <0,05

Лимфоциты, % 20,42±1,55 16,29±1,49 <0,05

Моноциты, % 4,01±0,45 4,14±0,50 >0,05

СОЭ, мм/ч 14,55±2,09 21,65±2,71 <0,05

биохимические показатели крови

группы Контрольная (п=31) Основная (п=31) Р

Общий БЛР, мкт/л 24,74±4,04 31,82±5,77 >0,05

АЛТ, мкМ 1,63±0,24 1,99±0,30 >0,05

ACT, мкМ 0,72±0,09 0,70±0,07 >0,05

К де Ритиса 0,47±0,02 0,45±0,03 >0,05

Белок, г/л 73,97±1,39 69,93±1,10 <0,05

Амилаза, г/час л 92,0±15,2 71,6±12,3 >0,05

Мочевина, ммоль/л 6,39±0,77 7,63±0,43 >0,05

Сахар, ммоль/л 7,10±1,31 6Д8±0,50 >0,05

СМ, у ед 235±17 267±9 <0,05

ИЭИ, у ед 10,27±0,56 7,70±0,45 <0,01

Это выражалось повышением общего билирубина у 49(54,4%) больных основной группы, в основном за счет прямой фракции, повышением активности аминотрансфераз, амилазы крови и мочи, концентрации средних молекул (СМ), а также снижением уровня общего белка, коэффициента де Ритиса и индекса эндогенной интоксикации (ИЭИ) (таблица 5)

При ультразвуковом обследовании больных были выявлены характерные симптомы острого панкреатита

С целью исследования состояния органного кровотока поджелудочной железы нами проанализированы результаты ультразвуковой допплерографии верхней брыжеечной артерии у 57(63,3%) больных пожилого возраста и у 20(64,5%) пациентов молодого возраста Установлено, что явления ангиоспазма в старшей возрастной группе встречаются у 77,2% пациентов, что в 1,5 раза чаще, чем у молодых больных, среди которых у половины выявлены явления ангиоспазма, а у другой половины явления вазоплегии Среди пожилых явления вазоплегии отмечены у 22,8% больных, что реже в 2,2 раза чем у молодых Индекс резистентности в области верхней брыжеечной артерии у пожилых людей составил 0,86±0,01, а у молодых пациентов - 0,81±0,02 (р<0,05) (таблица 6).

Таблица 6

Показатели регионарной гемодинамики у пациентов с ОП в различных

возрастных группах

показатели регионарной гемодинамики

группы Контрольная Основная Р

С, м/сек 1,26±0,24 1,25±0,17 >0,05

Д, м/сек 0,24±0,05 0Г22±0,04 >0,05

ИР 0,81±0,02 0,86±0,01 <0,05

Таким образом, мы видим, что клиническое течение острого панкреатита у пациентов пожилого возраста имеет ряд отличительных особенностей и характеризуется выраженными явлениями ангиоспазма, что приводит к большей ишемизации и альтерации поджелудочной железы

С целью устранения ангиоспазма и улучшения органного кровотока в железе в комплекс консервативной терапии была добавлена, разработанная нами методика, с использованием УНДГСС в комплексе с тренталом

Как показали исследования, использование предложенной методики способствовало более благоприятному клиническому течению острого панкреатита Уже после первой блокады больные в исследуемых подгруппах

15

2 и 3 отмечали значительное снижение интенсивности болевого синдрома В целом боли у них купировались на 2-3 сутки, что на 2 дня раньше (р<0,05)

Таблица 7

Сроки купирования клинических симптомов у больных с острым панкреатитом пожилого возраста, (дни)

симптомы Сроки купирования симптомов в группах (дни)

Подгруппа 1 (п=32) Подгруппа 2 (п=28) Подгруппа 3 (п=30)

Болевой синдром 4,53±0,11 2,93±0,13* 2,62±0,16**

Воскресенского 2 2,94±0,09 2,13±0,12* 1,84±0,15**

Мейо-Робсона 1,91±0,20 1,02±0,13* 0,95±0,12**

Парез кишечника 1,47±0,16 0,84±0,13* 0,62±0,14**

Желтуха 4,57±0,30 3,12±0,28* 2,93±0,25**

Тошнота, рвота 2,15±0,07 1,32±0,13* 1,21±0,15**

Примечание здесь и везде Значком * отмечены показатели 1-ой, 2-ой подгрупп с достоверной разницей, р<0,05, значком** показатели 2-ой, 3-ей подгрупп с достоверной разницей, р1<0,05

Тошнота и рвота проходила на 1 день раньше (р<0,05) Симптомы Мейо-Робсона, Воскресенского 2 также купировались на 1 день быстрее Явления пареза кишечника при не тяжелом течении ОП купировались на 1 день раньше У пациентов с тяжелым деструктивным панкреатитом парез кишечника имел более затяжное течение и держался до 4-5 дней Желтуха проходила на 3 сутки, что на 1-2 дня быстрее (р<0,05) (таблица 7).

На фоне проводимой терапии снижалась частота пульса в подгруппах, выравнивалось артериальное давление.

При изучении гемограммы больных в подгруппах заметен более быстрый темп снижения лейкоцитов и увеличение лимфоцитов в периферической крови, что указывает на уменьшении степени вторичного иммунодефицита и повышение защитных сил организма Так, начиная с 3 суток лечения, у больных в подгруппах 2,3 стали снижаться лейкоциты крови по сравнению с исходными данными. На 5 сутки уровень лейкоцитов крови подгруппы 1 составил 9,5±0,78х109 В подгруппе 2 их количество достоверно снизилось до 7,9±0,31х109 р<0,05, а в подгруппе 3 до 7,2±0,25х109 р1<0,05

Уровень лимфоцитов крови в подгруппах 2,3 увеличился по сравнению с подгруппой 1 в 3 и 7 раз соответственно (таблица 8)

Таблица 8

Изменение основных показателей гемограммы в подгруппах больных

Динамика количества лейкоцитов крови у больных острым панкреатитом пожилого возраста

подгруппы 2-е сутки 3-е сутки 4-е сутки 5-е сутки

1 (п=32) 9,0±0,65 9,1±0,66 9,2±0,70 9,5±0,78

2 (п=28) 9,4±0,63 8,8±0,41 8,5±0,52 7,9±0,31*

3 (п=30) 9,8±0,61 8,7±0,37 7,8±0,28 7,2±0,25**

Динамика количества лимфоцитов крови у больных острым панкреатитом пожилого возраста

подгруппы 2-е сутки 3-е сутки 4-е сутки 5-е сутки

1 (п=32) 17,3±1,8 17,3±1,5 16,6±1,2 17,4±1,4

2 (п=28) 16,9±1,6 18,6±1,4 19,8±1,3 22,6±1,5*

3 (п=30) 16,6±1,4 19,1±1,3 21,1±1,4 24,0±1,5**

Основные биохимические показатели крови также свидетельствовали об эффективности лечения с использованием предложенной методики (таблица 9). Уровень билирубина у больных нормализовался на 3 сутки, достигая достоверных различий в подгруппах на 6 сутки р<0,05, р1<0,05 Количество общего белка в крови было достоверно выше в подгруппах 2,3, начиная с 3 суток лечения, в то время как в подгруппе 1 его концентрация оставалась на достаточно низком уровне Амилаза крови снижалась, достигая нормы на 4 сутки в подгруппах 2,3, тогда как в подгруппе 1 у больных с традиционным лечением амилаза крови нормализовалась на 1 сутки позже Уровень мочевины также снижался на фоне проводимого лечения, и на 5 сутки был достоверно меньше в подгруппах 2 и 3 р<0,05, р1<0,05. Динамика концентрации средних молекул и индекса Я.Я.Кальф-Калифа свидетельствовали о более быстром снижении интоксикации организма в исследуемых подгруппах 2,3, о чем свидетельствовали достоверно более низкие величины этих показателей уже начиная с 5 суток р<0,05, р1<0,05

Таблица 9

Изменение основных биохимических показателей в подгруппах больных

Динамика уровня билирубина у больных пожилого возраста (мкт/л)

подгруппы 2-е сутки 3-е сутки 4-е сутки 5-е сутки

1 (п=32) 27,72±5,47 23,94±4,26 24,81±3,91 24,13±4,27

2 (п=28) 30,23±5,98 24,52±3,78 20,21 ±2,42 19,56±3,04

3 (п=30) 37,01±6,16 22,03±2,70 18,11±1,95 17,80±2,03

Активности амилазы крови у больных пожилого возраста (г\часл)

1 (п=32) 57,0±7,5 52,0±8,2 38,0±3,7 28,0±1,5

2 (п=28) 59,2±8,7 37,6±4,1 29,4±2,6* 24,2±1,6*

3 (п=30) 64,0±10,0 32,0±2,3 24,0±1,5** 22,0±1,5**

Уровень общего белка у больных пожилого возраста (г/л)

1 (п=32) 69,7±1,0 69,4±1,1 68,4±1,1 68,9±1,0

2 (п=28) 70,6±1,2 71,1±0,9* 70,8±0,9* 71,2±0,8*

3 (п=30) 72,6±1,4 72,4±1,0** 72,1±1,0** 73,2±0,9**

Динамика уровня мочевины у больных пожилого возраста (ммоль/л)

1 (п=32) 6,82±0,28 6,69±0,32 6,88±0,35 6,79±0,57

2 (п=28) 7,01±0,38 6,55±0,38 6,75±0,40 6,12±0,36*

3 (п=30) 7,06±0,34 6,28±0,30 6,23±0,29 5,15±0,20**

Динамика ЛИИ у больных в разных подгруппах (ус.ед)

1 (п=32) 3,23±0,42 2,82±0,30 3,10±0,36 2,62±0,16

2 (п=28) 3,29±0,45 2,78±0,29 2,98±0,38 2,23±0,13*

3 (п=30) 3,37±0,37 3,05±0,41 2,50±0,26 1,80±0,10**

Динамика показателей СМ у больных пожилого возраста (ус.ед.)

1 (п=32) 308±6 294±4 287±4 280±3

2 (п=28) 318±11 298±7 292±6 272±2*

3 (п=30) 302±4 292±3 279±3 265±2**

Концентрация фибриногена у пациентов в различных подгруппах (Г/л)

1 (п=32) 412,1±32,4 389,7±24,1 405,1±35,3 382,4±18,6

2 (п=28) 416,3±31,2 401,3±22,5 386,¿±19,8 342,3±19,1*

3 (п=30) 424,7±25,3 408,2±19,2 354,2±21,б 320,8±19,5**

Фибринолитическая активность плазмы крови в подгруппах (мин.)

1 (п=32) 382,3±28,6 321,6±35,3 302,1±20,2 286,2±17,6

2 (п=28) 403,4±24,3 365,3±21,4 301,5±32,1 243,1±18,2*

3 (п=30) 408,1±38,5 361,2±27,6 278,7±22,6 211,8±18,7**

Высокая концентрацияи фибриногена и повышенная фибринолитическая активность плазмы крови свидетельствовали о высокой тромбогеморрагической активности крови, которую удалось в той или иной степени уменьшить в подгруппах с помощью предложенного лечения

Концентрация фибриногена в подгруппах 2,3 нормализовалась на 4-5 сутки и достоверно отличалась от показателей под1руппы 1 р<0,05, р]<0,05, а фибринолитическая активность плазмы крови достоверно быстрее восстанавливалась в подгруппах 2,3, достигая нормы уже на 3 сутки В целом это позволило снизить количество тромбогеморрагических осложнений в исследуемых подгруппах

Исследования регионарной гемодинамики через 30 минут после осуществления управляемой новокаиновой денервации грудного симпатического ствола показали, что в подгруппе 2 устранялся ангиоспазм. Индекс резистентности (ИР) уменьшился в 1,06 раза по сравнению с исходными данными, и составил 0,80±0,04 р<0,05 В подгруппе 3 после управляемой новокаиновой денервации грудного симпатического ствола в комплексе с тренталом также устранялись явления ангиоспазма Индекс резистентности уменьшился в 1,09 раза и составил 0,78±0,01 р1<0,05

В целом предложенная методика лечения позволила быстрее купировать явления деструкции в поджелудочной железе, сократить пребывание больных пожилого возраста в подгруппе 3 в стационаре на 2 дня с 8,3±3,3 до 5,6±2,1 дней, снизить летальность в 1,3 раза с 12,5% до 10%

ВЫВОДЫ

1 Среди причин, вызывающих острый панкреатит, у пожилых людей желчнокаменная болезнь составила - 64,4%, сосудистый фактор, связанный с поражением кровеносной системы на фоне ИБС и гипертонической болезни - 24,4% и только у 3,3% больных острый панкреатит развился на фоне приема алкоголя

2 Клиническое течение острого панкреатита в пожилом возрасте имеет ряд характерных особенностей - менее интенсивный болевой синдром, выраженные явления пареза кишечника, частое сочетание клиники острого панкреатита с холециститом, наличие механической желтухи, невысокий лимфоцитоз с выраженной лимфопенией, более высокий уровень интоксикации организма и низкое содержание белка, что в целом

свидетельствует об ареактивном, более тяжелом течении любой формы острого панкреатита

3 Острый панкреатит в пожилом возрасте протекает с явлениями выраженного ангиоспазма в районе верхней брыжеечной артерии, который нами отмечен у 77,2% больных и встречается в 1,5 раз чаще чем у молодых пациентов Индекс резистентности верхней брыжеечной артерии у пожилых людей с острым панкреатитом составляет 0,86±0,01, а у молодых пациентов -0,81±0,02 (р<0,05)

4 Управляемая новокаиновая денервация грудного симпатического ствола у пожилых людей с острым панкреатитом в комплексе с внутривенным введением трентала на 2 дня раньше купирует болевой синдром, улучшает органный кровоток и показатели системной гемодинамики, в результате чего сокращается пребывание больного в стационаре на 2 дня и снижается летальность в 1,3 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В связи с наличием большого количества сопутствующих заболеваний, стертой клиники с атипичным более тяжелым течением любой формы острого панкреатита рекомендуется лечение данной группы больных в условиях отделения интенсивной терапии

2 В комплексном лечении острого панкреатита у пациентов старшей возрастной группы рекомендуется применение управляемой новокаиновой денервации грудного симпатического ствола, выполняемое путем пункции и катетеризации паравертебрального пространства слева на уровне 8-9 межреберья, с последующим ведением раствора новокаина 0,5% - 20мл в катетер через каждые 6-8 часов, в комплексе с внутривенным введением трентала в дозе 0,1-5,0мл на 200мл физраствора в течении 5-10 дней в зависимости от клинического течения острого панкреатита

ОСНОВНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ

РАБОТЫ

Публикации в изданиях рекомендованных ВАК РФ

1. Губанков А.В. Оценка эффективности управляемой новокаиновой денервации грудного симпатического ствола в лечении острого панкреатита у лиц пожилого и старческого возраста / ВММидленко, А.В.Губанков, АЛ.Чарышкин II Нижегородский медицинский журнал.-2006.-№2.-С.132-136.

2 Губанков А В Результаты применения управляемой новокаиновой денервации грудного симпатического ствола у пациентов старшей возрастной группы с острым панкреатитом / Мидленко В И, Шамсутдинов СМ, Губанков АВ, Чавкин ПМ II Материалы научно-практической конференции Совершенствование службы скорой медицинской помощи и перспективы ее развития в рамках реализации национального проекта «Здоровье» посвященной 70-и летию службы скорой медицинской помощи -Ульяновск -2006.-С.93-96

3. Губанков А В Ретроплевральная блокада в предоперационной подготовке больных острым холецистопанкреатитом / В И Мидленко, О В Мидленко, П М Чавкин, А В.Губанков II Материалы юбилейной научно-практической Конференции «Патология желудочно-кишечного тракта с позиций терапевта, хирурга и инфекциониста» -Ульяновск -2006.-С 109-110

4 Губанков А В Оценка эффективности лечения управляемой медикаментозной денервации грудного симпатического ствола у лиц пожилого и старческого возраста, больных острым панкреатитом / В И Мидленко, С М Шамсутдинов, А В Губанков, ПМ Чавкин // Материалы ХХХХ1-0Й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения».-Ульяновск -2006 -С.785-787.

5 Губанков А В В Оценка эффективности лечения управляемой медикаментозной денервации грудного симпатического ствола у лиц

пожилого и старческого возраста, больных острым панкреатитом / В И Мидленко, С МШамсутдинов, АВГубанкое, ПМЧавкин // Материалы ХХХХ1-ОЙ научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения» -Ульяновск -2006 -С 787-788

6 Губанков А В Структура заболеваемости острым холециститом и холецистопанкреатитом в Ульяновской области за 10 лет / В И Мидленко, О В Мидленко, ПМЧавкин, АВГубанкое II Материалы второй всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека» -Ульяновск.-2005 -С 71-72

7. Губанков А В Применения управляемой медикаментозной денервации грудного симпатического ствола при остром панкреатите у больных пожилого и старческого возраста / В И Мидленко, О В Мидленко, АВГубанкое // Ученые записки Ульяновского государственного университета, Сер Клиническая медицина, Вып 1(11) Под ред проф А.М.Шутова -Ульяновск -2006 -С 97-98

8 Губанков А В Результаты лечения управляемой новокаиновой денервации грудного симпатического ствола у лиц старше шестидесяти лет, больных острым панкреатитом / В И Мидленко, С М Шамсутдинов, А В Губанков, П М Чавкин // Ученые записки Ульяновского государственного университета, Сер Клиническая медицина, Вып 1(12) Под ред проф А М Шутова.-Ульяновск -2007 -С 65-67

Подписано в печать 17 03 08 Формат 60x84/16 Гарнитура Times New Roman Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ № ХЛ1-/66

Отпечатано с оригинал-макета в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432970, г Ульяновск, ул JI Толстого, 42