Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Длительная регистрация дыхательного носоротового потока и пульсоксиметрия в диагностике нарушений дыхания во время сна у кардиологических больных с факторами риска синдрома обструктивного апноэ/гипопн

На правах рукописи

ЕРОШИНА Елена Владимировна

ДЛИТЕЛЬНАЯ РЕГИСТРАЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНОГО НОСОРОТОВОГО ПОТОКА И ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ В ДИАГНОСТИКЕ НАРУШЕНИЙ ДЫХАНИЯ ВО ВРЕМЯ СНА У КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ФАКТОРАМИ РИСКА СИНДРОМА ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ/ГИПОПНОЭ СНА

14.01.05 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 ФЕВ 2014

Москва 2014

005545415

Работа выполнена на кафедре терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации

Научный руководитель:

Сидоренко Борис Алексеевич, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Мелентьев Александр Серафимович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней и лучевой диагностики педиатрического факультета ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Каллистов Дмитрий Юрьевич, доктор медицинских наук, заведующий отделением восстановительного сна ФГБУ «Центр реабилитации» Управления делами Президента Российской Федерации

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится « 17 » марта 2014 года в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д.121.001.01 при ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 109012, Москва, Большой Черкасский переулок, дом 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, дом 19А.

Автореферат разослан « > февраля 2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор

М.Д. Ардатская

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление ДИ - доверительный интервал ИАГ - индекс апноэ/гипопноэ

ИАГкласс - ИАГ с применением классического критерия гипопноэ ИАГкомб - ИАГ с применением комбинированного критерия гипопноэ ИАГрек - ИАГ с применением рекомендуемого критерия гипопноэ ИБС - ишемическая болезнь сердца ИД - индекс десатурации

ИДзг, - ИД с применением порогового уровня десатурации, равного 3%

ИД4% - ИД с применением порогового уровня десатурации, равного 4%

ИКР - интерквартильный размах

ИММ - индекс микропробуждений мозга

ИМТ - индекс массы тела

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОП" - отношение правдоподобий для отрицательных результатов

ОП+ - отношение правдоподобий для положительных результатов

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

ПСГ - полисомнография

ПСМС - портативная система мониторирования сна СОАГС - синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна

СПС ВДП - синдром повышенного сопротивления верхних дыхательных путей

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

AUC (area under curve) - площадь под ROC-кривой

ROC-кривая (receiver operator characteristic) - характеристическая кривая

Yi (Youden index) - индекс Юдена

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Нарушения дыхания во время сна, большая часть которых представлена нарушениями обструктивного характера, в первую очередь, синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ сна (СОАГС), изучены недостаточно. По данным разных авторов распространенность СОАГС в общей популяции составляет около 3-7% (Levy P. et al., 2011, Punjabi N.M., 2008).

Наиболее актуальной проблемой является взаимосвязь обструктивных нарушений дыхания во время сна с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Результаты исследований свидетельствуют о том, что СОАГС можно рассматривать как фактор риска развития и прогрессирования атеросклероза, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма, сердечной недостаточности, легочной гипертензии (Зильбер А.П., 2007, Литвин А.Ю., 2009, Чазова И.Е. и др., 2005, Marin J.M. et al., 2005, Somers V.K. et al., 2008), a также цереброваскулярных заболеваний (инсульта, когнитивных расстройств) (Вейн A.M. и др., 2002, Каллистов Д.Ю., 2012, Полуэктов М.Г., 2012, Ancoli-Israel S. et al., 2008, Durgan D.J. et al., 2012).

В настоящее время полисомнографическое обследование во время сна признано наиболее надежным диагностическим исследованием для выявления СОАГС и других нарушений дыхания во время сна и оценки степени тяжести этих нарушений (Калинкин А.Л., 2004, Collop N.A. et al., 2007, Schulz H., 2008, Silber M.H. et al., 2007). Однако полисомнография (ПСГ) относится к дорогостоящим трудоёмким диагностическим методам. Все большее распространение в практике получают альтернативные методы диагностики нарушений дыхания во время сна с применением портативных систем мониторирования сна (ПСМС) без регистрации электроэнцефалограммы (ЭЭГ), требования к которым включают в себя компактность, мобильность, простоту в эксплуатации, относительно низкую стоимость. На сегодняшний день наибольшее распространение получили скрининговые системы длительной регистрации дыхательного потока (Chen H. et al.,

2010, Herrle R., 2007), пульсоксиметрия во время сна (Бабак С.Л, 2010, Бузунов Р.В.,

2011, Whitelaw W.A. et al., 2005) и более сложные кардиореспираторные системы. В то же время, для выполнения эффективной диагностики нарушений дыхания во время сна оптимальным набором исследуемых параметров считают регистрацию дыхательного потока, дыхательных усилий и сатурацию крови кислородом (Collop N.A. et al., 2007).

Объективным диагностическим критерием выявления СОАГС и определения тяжести заболевания является индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) - количество значимых эпизодов нарушения дыхания за час сна (Iber С. et al., 2007). Оценка эпизода апноэ аналогична во всех рекомендациях и для любых диагностических методов, регистрирующих дыхательный поток. В то же время, определение эпизода гипопноэ в разных исследованиях и рекомендациях не однозначно. Эти различия описываются степенью уменьшения амплитуды дыхательного потока, выраженностью ассоциированной десатурации, а также необходимостью учитывать микропробуждения мозга, связанные с нарушениями дыхания, в формировании

4

величины ИАГ. Чаще всего используются классический и рекомендуемый критерии гипопноэ (AASM, 1999, Collop N.A. et al., 2007, Iber С. et al., 2007). При использовании пульсоксиметрии во время сна для выявления СОАГС в качестве диагностического критерия применяется величина индекса десатурации (ИД) (Collop N.A. et al., 2007). Однако на сегодняшний день стандартизированных рекомендаций определения степени тяжести СОАГС по величине ИД нет (Punjabi N.M. et al, 2008, Ling I.T. et al., 2012, Chung F. et al., 2012).

Несмотря на широкую распространенность, в 80-90% случаев СОАГС остается клинически не диагностированным, и ещё меньше этих больных получают адекватную терапию (Young Т. et al., 2010). Именно поэтому тема клинической значимости, распространенности, диагностики и лечения СОАГС и других нарушений дыхания во время сна уже много лет остается актуальной.

Цель исследования. Изучить диагностическую ценность длительной регистрации дыхательного носоротового потока, пульсоксиметрии и их сочетанного применения для выявления нарушений дыхания во время сна у кардиологических больных с факторами риска СОАГС.

Задачи исследования

1. Проанализировать взаимосвязи эпизодов апноэ и гипопноэ с другими полисомнографическими показателями у кардиологических больных с факторами риска СОАГС.

2. Определить диагностическую эффективность методов раздельной и сочетанной регистрации дыхательного носоротового потока и пульсоксиметрии в сравнении с результатами ПСГ для выявления СОАГС.

3. Вычислить оптимальные пороговые значения тестируемых диагностических критериев выявления и определения тяжести СОАГС для каждой применяемой методики.

4. Оценить возможность использования методов раздельной и сочетанной регистрации дыхательного носоротового потока и пульсоксиметрии во время сна в качестве скринингавых и подтверждающих наличие СОАГС.

5. Оценить выявляемость различных видов нарушения дыхания и оксигенации крови во время сна при использовании ПСМС без регистрации ЭЭГ. Сравнить возможности различных диагностических критериев для определения тяжести СОАГС.

6. Проанализировать ассоциации нарушений дыхания во время сна с сопутствующими заболеваниями и основными клиническими характеристиками.

Научная новизна

На основании данных, полученных при использовании метода длительной регистрации дыхательного носоротового потока и пульсоксиметрии во время сна в сравнении с результатами полисомнографии, установлена высокая эффективность выявления СОАГС при использовании сочетанной регистрации дыхательного

носоротового потока и пульсоксиметрии в отличие от изолированного применения этих методов.

Впервые изучено влияние различных критериев гипопноэ и пороговых значений десатурации на формирование величины индекса апноэ/гипопноэ и индекса десатурации. Показана вариабельность итоговых результатов выявления СОАГС при использовании различных диагностических критериев. Впервые введен новый диагностический критерий выявления синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна в условиях применения ПСМС без регистрации ЭЭГ - ИАГ комбинированный, показавший максимальную эффективность в сравнении с диагностическими критериями, используемыми в настоящее время (ИАГ рекомендуемый, ИАГ классический, ИД с пороговым значением десатурации 4% и 3%).

Определены оптимальные пороговые значения тестируемых диагностических критериев для эффективной диагностики СОАГС при использовании методов раздельной и сочетанной регистрации дыхательного носоротового потока и пульсоксиметрии во время сна.

Практическое значение работы

Показана целесообразность использования сочетанной регистрации дыхательного носоротового потока и пульсоксиметрии во время сна для эффективного выявления нарушений дыхания во время сна и СОАГС в частности.

Доказана целесообразность применения максимально эффективного диагностического критерия выявления СОАГС - ИАГ комбинированный - при использовании ПСМС без регистрации ЭЭГ.

Показана необходимость использования оптимальных пороговых значений диагностических критериев при выявлении СОАГС (ИАГ комбинированный, рекомендуемый, классический, а также ИД с пороговым значением десатурации 4% и 3%) для уменьшения доли ложноотрицательных и ложноположительных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эпизоды апноэ и гипопноэ всегда сопровождаются десатурацией, либо микропробуждением мозга, либо одновременно десатурацией и микропробуждением мозга, что возможно оценить только при проведении ПСГ. В условиях применения ПСМС без регистрации ЭЭГ, анализирующей дыхательный носоротовой поток и пульсоксиметрию, для достижения максимальной эффективности выявления СОАГС целесообразно учитывать как гипопноэ, ассоциированные со значимой десатурацией, так и без десатурации. Наилучшим диагностическим критерием выявления СОАГС является ИАГ комбинированный.

2. Предпочтительным методом выявления СОАГС в условиях применения ПСМС без регистрации ЭЭГ является сочетанная регистрация дыхательного носоротового потока и пульсоксиметрии. Изолированное использование этих методик имеет недостаточную чувствительность, и для достижения большей диагностической эффективности требуется применение оптимальных пороговых значений соответствующих диагностических критериев.

3. Метод сочетанной регистрации дыхательного носоротового потока и

б

пульсоксиметрии целесообразно использовать в качестве скринингового для диагностики СОАГС. С целью подтверждения диагноза СОАГС возможно применение методов как раздельной так и сочетанной регистрации дыхательного носоротового потока и пульсоксиметрии. 4. Среди кардиологических больных с факторами риска СОАГС наблюдается очень высокая частота выявления СОАГС (80-90%), а также привычного храпа, нарушений дыхания во время сна центрального генеза по типу Чейн-Стокса, признаки альвеолярной гиповентиляции и хронической гипоксемии во время сна (10-15%). Наилучшие диагностические возможности в условиях применения ПСМС без регистрации ЭЭГ показывает метод сочетанной регистрации дыхательного носоротового потока и пульсоксиметрии.

Внедрение результатов в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России», ГБУ города Москвы пансионат «Никольский парк», используются в учебных программах кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ.

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ 13.11.2013 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 4 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Основные положения диссертации представлены на VII Всероссийской конференции «Актуальные проблемы сомнологии» (2010 г.), XVIII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (2013 г.), VIII Национальном Конгрессе терапевтов (2013 г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 193 источника, в том числе 35 отечественных и 158 зарубежных. Работа содержит 26 таблиц и 25 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось в сомнологическом центре на базе многопрофильной больницы ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России» среди больных сердечно-сосудистыми заболеваниями с жалобами и клиническими характеристиками, позволяющими предполагать, наличие нарушений дыхания во время сна. Все больные проходили стационарное лечение в отделениях терапевтического профиля, либо наблюдались амбулаторно.

7

В исследование были включены 403 человека. Среди обследованных - 263 (65%) мужчин и 140 (35%) женщин старше 25 лет, медиана возраста - 55 лет [интерквартильный размах (ИКР) 41; 62 лет]. Основными жалобами были храп - 320 (79,4%) человек, избыточная дневная сонливость - 176 (43,7%), бессонница - 189 (46,9%). По результатам анализа истории болезни и амбулаторных карт артериальной гипертензией страдали 301 (74,7%) обследованных. У больных с артериальной гипертензией на момент осмотра медиана систолического артериального давления (АД) составила 145 мм рт.ст. [ИКР 130; 160 мм рт.ст.], диастолического АД - 90 мм рт.ст. [ИКР 82; 100 мм рт.ст.]. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) была констатирована у 159 (39,5%) обследованных. Среди сопутствующей патологии наиболее часто встречались ожирение - 244 (60,6%) больных с медианой индекса массы тела (ИМТ) - 31,6 кг/м2 [ИКР 27,3; 36,1 кг/м2], сахарный диабет 2 типа - 99 (24,6%), гипотиреоз - 80 (19,9%), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - 30 (7,4%). Сужение просвета верхних дыхательных путей (область носа и ротоглотки) было выявлено у 280 (69%) обследованных. Патология ЛОР-органов чаще всего была представлена избыточными мягкими тканями ротоглотки (гипертрофированное мягкое нёбо, язычок, миндалины), реже - искривлением носовой перегородки.

Инструментальные методы обследования

Применение портативной системы мониторирования сна для диагностики нарушений дыхания. Для длительной регистрации параметров дыхания, сатурации крови кислородом и частоты пульса в исследовании использовалась диагностическая система АрпеаЫпк с пульсоксиметрией (НеэМес!, Австралия). Регистрация дыхательного носоротового потока во время сна осуществлялась методом пневмотахометрии. На основании анализа изменений дыхательного потока выявлялись храп, флоулимитация, эпизоды апноэ и гипопноэ, продолжительность времени сна с дыханием по типу Чейн-Стокса. Мониторирование уровня сатурации крови кислородом (базовый, средний, минимальный; суммарная продолжительность сатураций крови кислородом менее 90% в минутах и процентах времени сна) и частоты пульса во время ночного сна осуществлялось методом пульсоксиметрии. Система АрпеаЫпк с пульсоксиметрией укомплектована пульсоксиметрическим датчиком фирмы №)шп (США).

Регистрация дыхательного носоротового потока и пульсоксиметрия во время сна проводились одномоментно и синхронно. Полученные результаты каждого из указанных методов оценивались раздельно, затем сочетанно. В качестве диагностических критериев выявления СОАГС использовались: при анализе результатов только дыхательного носоротового потока - ИАГ с применением классического критерия гипопноэ (ИАГиисс); при анализе результатов только пульсоксиметрии - ИД с применением порогового уровня десатурации, равного 4% и 3% (ИД4% и ИДз%); при сочетанном анализе результатов дыхательного носоротового потока и пульсоксиметрии - ИАГ с применением рекомендуемого критерия гипопноэ (ИАГрек). Кроме того, в качестве эксперимента тестировался ИАГ с применением

комбинированного критерия гипопноэ (ИАГкомб). При его расчете суммировались апноэ, гипопноэ, соответствующие рекомендуемому критерию, а также эпизоды гипопноэ без десатурации. Характеристики ИАГКОмб, так же как и ИАГрек, отражали диагностическую эффективность сочетанной регистрации дыхательного носоротового потока и пульсоксиметрии во время сна. Величина ИАГ (или ИД), равная 5 эпизодам в час и более, выявляла наличие нарушений дыхания во время сна. Легкой степени тяжести СОАГС соответствовал ИАГ (или ИД) 5-14/ч, средней - 15-29/ч, тяжелой - ЗО/ч и более.

Полисомнографическое исследование проводилось на диагностической системе Embla N7000 (MedCare Flaga, Исландия). Данное исследование включало регистрацию ЭЭГ, электроокулограммы, электромиограммы с мышц нижней челюсти и тибиальных мышц, дыхательного носоротового потока, храпа, амплитуды дыхательных движений грудной клетки и брюшной стенки, пульсоксиметрии (сатурации крови кислородом и частоты пульса), электрокардиограммы в трех отведениях, положения тела во сне. Визуализация и анализ данных обеспечивались программным пакетом Embla RemLogic ТМ (MedCare Flaga, Исландия).

Наличие и тяжесть СОАГС оценивалась по величине ИАГ (ИАГпсг) с применением рекомендуемого критерия гипопноэ.

Продолжительность всех исследований составляла 6 часов и более; результаты рассчитывались автоматически по алгоритму, заложенному в программу анализа данных, с последующей коррекцией полученного результата квалифицированным специалистом вручную.

Статистический анализ полученных данных выполнялся с помощью программных пакетов «STATISTICA 6.0 FOR WINDOWS» (StatSoft Inc., США), «Microsoft Office Excel, Word» (Microsoft, США) и «MedCalc v.ll» (MedCalc Software, Бельгия). Статистическая обработка результатов проводилась с помощью непараметрических методов. Для анализа взаимосвязей между переменными использовались коэффициент ранговой корреляции Спирмена, критерии тау-Кендалла и хи-квадрат Пирсона, тетрахорический коэффициент и критерий Крамера.

Эффективность выявления СОАГС и определения его среднетяжелой и тяжелой форм оценивали по спектру чувствительности и специфичности тестируемых диагностических критериев (ИАГкласс, ИАГкомб, ИАГрек, ИД4%, ИДз%) в диапазоне исследуемых значений с помощью построения характеристических кривых (методом ROC-анализа), анализа площади под ними (area under curve, AUC) и вычисления индекса Юдена. Во всех процедурах статистического анализа за критический уровень статистической значимости в нашем исследовании принимался р-уровень менее 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. ОБСУЖДЕНИЕ

Определение взаимосвязей между полисомнографическими показателями в группе кардиологических больных с факторами риска СОАГС

Среди всех нарушений дыхания во время сна наиболее распространенным и прогностически тяжелым является СОАГС. Для оценки диагностической точности применяемых методов и их критериев выявления СОАГС была сформирована группа из 54 больных, в которой одновременно с регистрацией дыхательного носоротового потока и пульсоксиметрии с помощью портативной диагностической системы АрпеаЬтк проводилось полисомнографическое исследование.

Полисомнографические показатели для этой группы обследованных представлены в таблице 1.

Таблица 1

Результаты ПСГ в группе обследованных, п=54

Параметры ПСГ Медиана [25%; 75%1 Min; шах

Эффективность сна, % 94,3 [87,4; 98,3] 38,9; 100

Время храпа за период сна, % 6,3 [0,2; 22,21 0; 74,4

Храп, количество эпизодов за период сна 206,0 [46,0; 942,0] 3,0; 4717,0

ИАГ (ПСГ), /ч 24,4 [7,1; 38,5] 0; 129,1

Индекс апноэ, /ч 2,2 [0,2; 14,3] 0; 121,0

Индекс гипопноэ, /ч 9,7 [2,6; 16,71 0; 30,9

ИММ, /ч 14,8 [9,3; 23,3] 0; 95,4

ИДНК, /ч 0,5 [0; 2,11 0; 18,8

ИД (ПСГ), /ч 8,5 [1,1; 26,4] 0; 124,6

Средняя ЭрСЬ, % 95,0 [94,0; 96,0] 77,0; 89,0

Минимальная ЗрОг, % 87,0 [79,0; 91,01 42,0; 96,0

ЗрОг менее 90%, мин 2,5 [0; 27,01 0; 369,0

ЗрОг менее 90%, процент времени сна 0,5 [0; 5,0] 0; 100

Примечание. ИДНК - индекс движения нижних конечностей; ИММ - индекс микропробуждений мозга; min, max - минимальное и максимальное значение; SpOi -сатурация крови кислородом

В группе обследуемых сильная корреляция наблюдалась между ИАГпсг и ИДпсг (/=0,94; р<0,001), индексом апноэ и ИДпсг (/=0,89; /)<0,001). Взаимосвязь умеренной силы ИАГпсг продемонстрировал с ИММ (/=0,51; /?<0,001), индексом движения нижних конечностей (г=0,65; р=0,01), продолжительностью храпа за период сна (г=0,49; /?<0,001). Индекс апноэ коррелировал с ИММ (/=0,56; р<0,001), индексом движения нижних конечностей (/=0,58; /7=0,01), продолжительностью храпа за период сна (/= 0,42; /;<0,001). Индекс гипопноэ показал умеренную корреляцию с ИДпсг (г= 0,70; р<0,001), ИММ (/=0,27; /><0,001), индексом движения нижних конечностей (/=0,48; />=0,01), продолжительностью храпа за период сна (/=0,56; /><0,001). Взаимосвязь умеренной силы выявлена между ИММ и ИДпсг (/=0,42; /г<0,001), ИММ и индексом движения нижних конечностей (/-=0,53;/><0,001).

Некоторые из параметров ПСГ имели выраженные тенденции в зависимости от тяжести СОАГС (табл.2).

Результаты ПСГ в зависимости от тяжести СОАГС, и=54

Параметры ПСГ СОАГС отсутствует; и = 9 (17%) СОАГС легкой степени; /1=13(24%) СОАГС средней степени; и = 12 (22%) СОАГС тяжелой степени; п = 20 (37%)

Эффективность сна, % 96 [90,9; 98,7] 93,2 [90,6; 95,7] 95,1 [85,1; 99,7] 94 [88,6; 97,1]

Время храпа за период сна, % 0 [0; 0,6] 5,3 [0,2; 17,9] 14,7 [6,1; 43,1] 9,8 [4,4; 34,3]

Храп, количество эпизодов за период сна 46 [22,0; 55,0] 128,5 [49,5; 516,5] 216 [41,0; 1240,0] 584 [245,0; 1725,0]

ИАГ (ПСГ), /ч 0,65 [0,3; 1,31 5,0 [4,0; 9,5] 19,2 [17,8; 23,01 44,3 [30,0; 72,51

Индекс апноэ, /ч 0 [0; 0,21 0,4 [0,1; 1,61 3,8 [1,2; 10,91 26,3 [11,0; 50,81

Индекс гипопноэ, /ч 0,6 [0,3; 1,11 4,8 [2,8; 7,71 15,3 [7,9; 16,91 17,9 [12,4; 24,91

ИММ, /ч 9,6 [7,3; 12,11 12,1 [8,3; 15,01 18,3 [14,3; 22,01 27,5 [11,8; 50,01

ИДНК, /ч 12,1 [9,0; 15,11 10,6 [7,4; 11,91 16,8 [12,2; 22,31 17,2 [9,6; 33,21

ИД (ПСГ), /ч 0,4 [0; 0,81 2,4 [1,0; 7,01 11,6 [5,7; 17,41 34,7 [26,0; 59,01

Средняя Яр02,% 97 [96,0; 98,01 95,5 [95,0; 96,51 95 [94,5; 96,01 93 [90,5; 94,01

Минимальная 8р02,% 93 [92,0; 95,0] 90 [87,5; 91,5] 87 [82,0; 88,5] 77 [70,0; 83,0]

Эр02 менее 90%, мин 0 0 4 [0; 11,51 32 [10,0; 185,01

ЭрОг менее 90%, процент времени сна 0 0 1 [0; 3,0] 6,5 [2,0; 48,0]

Из представленных в таблице данных видно, что с увеличением тяжести СОАГС возрастало количество эпизодов храпа, микропробуждений мозга, продолжительность сатурации крови кислородом менее 90%, двигательная активность во время сна. В то же время закономерно снижался уровень средней и минимальной сатурации крови кислородом. Результаты ПСГ демонстрировали более высокие значения ИАГ и индекса гипопноэ по сравнению с ИД для выявления всех форм СОАГС. Показатели ИАГ и индекса апноэ у больных тяжелой формой СОАГС превышали значения ИД.

Таким образом, результаты ПСГ продемонстрировали, что с эпизодами апноэ и гипопноэ обструктивного генеза ассоциированы не только десатурации и другие характеристики сатурации крови кислородом, но и микропробуждения мозга, двигательная активность нижних конечностей во время сна. Выявленные взаимосвязи имели умеренную и сильную степень выраженности.

Определение диагностической эффективности методов сочетанной и раздельной регистрации дыхательного носоротового потока и пульсоксиметрии для выявления СОАГС в сравнении с результатами ПСГ

Мы сравнивали показатели тестируемых диагностических критериев выявления синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна с результатами полисомнографии. Характеристики тестируемых диагностических критериев и референтного ИАГпсг представлены в таблице 3.

Характеристики ИАГпсг и тестируемых диагностических критериев, п=54

Критерий Медиана [25%;75%], количество эпизодов в час Min, max; количество эпизодов в час СОАГС, п (%)

ИАГ (ПСГ) 24,4 [7,1; 38,51 0; 129,1 45 (83%)

ИАГ класс 12,0 [3,0; 26,0] 0; 117,0 35 (65%)

ИАГ рек 17,5 [8,0; 36,0] 1,0; 117,0 44 (81%)

ИАГ комб 23,0 [7,0; 40,0] 0; 118,0 44(81%)

ИД 4% 11,0 [2,0; 28,0] 0; 115,0 36 (66%)

ИД 3% 19,0 [4,0; 37,0] 0; 117,0 40 (75%)

Медиана имела максимальную величину у ИАГпсг и ИАГтмб. Сильная взаимосвязь выявлена между референтным ИАГпсг и ИАГрек 0=0,89 и р<0,05), ИАГкласс 0=0,95 и р<0,05), ИД4% (г= 0,94 и р<0,05), ИДз% (г=0,86 и /?<0,05). Максимальное значение показал коэффициент ранговой корреляции Спирмена для пары ИАГпсг и ИАГК0М6 (г=0,99 и р<0,05), что указывало на высокую диагностическую эффективность последнего.

В дальнейшем мы оценивали, насколько точно тестируемые критерии помогают выявлять СОАГС, а также определять его среднетяжелую и тяжелую формы. Нами проводилась визуальная оценка построенных ROC-кривых, использовалась экспертная шкала для значений AUC (Hanley J.A., 1989, Zweig М.Н., 1993), по которой можно судить о качестве диагностического теста. В качестве пороговых значений, выделяющих искомое патологическое состояние, рассматривались следующие показатели ИАГ и ИД: 5/ч и более - наличие СОАГС любой степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая форма); 15/ч и более -среднетяжелая форма СОАГС (включает среднюю и тяжелую форму); ЗО/ч и более -тяжелая форма СОАГС. Методом сравнения в нашем исследовании являлась ПСГ. Референтным пороговым значением для выявления СОАГС была величина ИАГпсг 5, 15 и ЗО/ч, соответственно (рис.1).

СОАГС любой степени тяжести

Рис.1 Пороговые значения тестируемых диагностических критериев и референтного ИАГпсг

Результат проводимого сравнения точности выявления СОАГС любой степени тяжести с помощью тестируемых диагностических критериев представлен на рисунке 2.

100 ■

— ИАГ классический

— ИАГ рекомендуемый

— ИАГ комбинированный g0 LI__ _ИД 4%

-ИД 3%

60

40

20

0 -

20

40 60

100-Специфичность

80

100

Рис. 2 Сравнение 1ЮС-кривых для тестируемых диагностических критериев при выявлении СОАГС любой степени тяжести

Объективная оценка диагностической эффективности критериев отражена в величине площади под ЯОС-кривыми (табл.4).

Таблица 4

Величина площади под ГЮС-кривыми для тестируемых диагностических

Диагностический критерий AUC 95% ДИ

ИАГ класс 0,972 от 0,886 до 0,998

ИАГ рек 0,969 от 0,882 до 0,997

ИАГ комб 0,994 от 0,922 до 1,000

ИД 4% 0,957 от 0,864 до 0,993

ИД 3% 0,930 от 0,826 до 0,981

Максимально высокое расположение ЯОС-кривой и наилучшее значение АиС — 0,994 (95% ДИ от 0,922 до 1,000) - продемонстрировал ИАГКОмб. Наименьшая диагностическая эффективность была у ИДз%. Отличие от площади под кривой для диагностически не эффективного теста, равной 0,5, было статистически значимым для всех тестируемых диагностических критериев (р<0,001). Сравнение площадей под кривой для каждой пары диагностических критериев не показало статистически значимых различий.

Результат сравнения точности выявления среднетяжелой формы СОАГС с помощью тестируемых диагностических критериев представлен ниже (рис.3, табл.5).

О 20 40 60 80 100

100-Специфичность

Рис. 3 Сравнение ИОС-кривых для тестируемых диагностических критериев при выявлении среднетяжелой формы СОАГС

Таблица 5

Величина площади под ЛОС-кривыми для тестируемых диагностических критериев при выявлении среднетяжелой формы СОАГС

-ИАГ классический

— ИАГ рекомендуемый

-ИАГ комбинированный

-ИД 4%

-ИД 3%

Диагностический критерий АШ 95% ДИ

ИАГ класс 0,977 от 0,894 до 0,999

ИАГ рек 0,928 от 0,824 до 0,981

ИАГ комб 1,000 от 0,934 до 1,000

ИД 4% 0,979 от 0,897 до 0,999

ИД 3% 0,954 от 0,859 до 0,992

Максимально высокое расположение ЯОС-кривой и наилучшее значение А1ЛС - 1,000 - продемонстрировал ИАГКОмб- Наименьшая диагностическая эффективность была у ИАГрек. Сравнение величины площадей под кривой для каждой пары диагностических критериев не показало статистически значимых различий (за исключением пары ИАГрек - ИАГкомб, где/>=0,03).

Результат сравнения точности выявления тяжелой формы СОАГС при использовании тестируемых диагностических критериев представлен ниже (рис.4, табл.6).

100

80

60

40

20

0 -

IZI

• ИАГ классический

• ИАГ рекомендуемый

• ИАГ комбинированный

• ИД 4%

• ИД 3%

/

20

40 60

100-Спеиифичность

80

100

Рис.4 Сравнение ЯОС-кривых для тестируемых диагностических критериев при выявлении тяжелой формы СОАГС

Таблица (

Величина площади под ROC-кривыми для тестируемых диагностических

Диагностический критерий AUC 95% ДИ

ИАГ класс 0,973 от 0,887 до 0,998

ИАГ рек 0,939 от 0,839 до 0,986

ИАГ комб 1,000 от 0,934 до 1,000

ИД 4% 0,974 от 0,888 до 0,998

ИД 3% 0,910 от 0,800 до 0,970

Максимально высокое расположение ROC-кривой и наилучшее значение AUC, равное единице, продемонстрировал ИАГКОмб. Наименьшая диагностическая эффективность была у ИДз%. Сравнение величины площадей под кривой для каждой пары диагностических критериев не показало статистически значимых различий.

Таким образом, основываясь на данных сравнения AUC для выявления СОАГС, наибольшее значение AUC имел ИАГКОм6 (AUC = 0,994; 95% ДИ от 0,922 до 1,000). При выявлении среднетяжелой и тяжелой форм СОАГС наибольшее значение AUC, равное единице, было также у ИАГкомб. В связи с полученным результатом, можно говорить о наилучшей эффективности данного критерия в диагностике СОАГС по сравнению с другими тестируемыми критериями, а также о преимуществе метода сочетанной регистрации дыхательного носоротового потока и пульсоксиметрии во время сна перед изолированным использованием этих методов.

Вычисление оптимальных пороговых значений тестируемых диагностических критериев выявления и определения тяжести СОАГС

Используя данные ЯОС-анализа, мы определяли оптимальные пороговые значения тестируемых диагностических критериев выявления СОАГС. Вместе с тем, по величине чувствительности и специфичности конкретного диагностического критерия мы оценивали возможность использования соответствующих методов в качестве скрининговых или подтверждающих предполагаемый диагноз СОАГС. Диагностические характеристики выбранных и оптимальных пороговых значений тестируемых критериев выявления СОАГС представлены в таблице 7.

Таблица 7

Диагностические характеристики тестируемых критериев выявления СОАГС

любой степени тяжести ___

Критерий Пороговое значение, /ч Ч,% С,% ОП+ ОП"

ИАГ класс, выбранный 5 71 100 + 00 0,29

ИАГ класс, оптимальный 3 87 100 + 00 0,13

ИАГ рек, выбранный 5 93 89 8,40 0,08

ИАГ рек, оптимальный 8 84 100 + 00 0,16

ИАГ комб, выбранный 5 98 100 + со 0,02

ИАГ комб, оптимальный 4 98 100 + ОО 0,02

ИД 4%, выбранный 5 76 100 + ОО 0,24

ИД 4%, оптимальный 2 84 100 +00 0,16

ИД 3%, выбранный 5 82 89 7,40 0,22

ИД 3%, оптимальный 3 91 89 8,20 0,10

Примечание. ОГГ/ОГГ - отношения правдоподобий для положительного/отрицательного результата; С — специфичность; Ч - чувствительность; +со — положительная бесконечность

Полученные результаты показали, что в качестве скрининговой диагностики СОАГС можно использовать ИАГрек и ИАГКОмб. Для подтверждения вероятного наличия СОАГС с высокой эффективностью возможно применение ИАГкласс, ИДгл и ИАГкомб. Кроме того, о высокой диагностической ценности указанных критериев свидетельствовала величина чувствительности и специфичности, приближенные к 100%, ОП+ более 10, ОП" менее 0,1.

Для подтверждения эффективности тестируемых критериев выявления СОАГС мы также оценивали величину индекса Юдена, ассоциированного с оптимальным пороговым значением конкретного диагностического критерия. Сравнение значений этого показателя для тестируемых диагностических критериев позволяло выявить наиболее точный из них (табл. 8).

Таблица 8

Характеристики индекса Юдена тестируемых диагностических критериев

выявления СОАГС любой степени тяжести_

Критерий Индекс Юдена 95% ДИ Оптимальное пороговое значение, /ч

ИАГ класс 0,8667 0,7333-0,9556 3

ИАГ рек 0,8444 0,6889-0,9111 8

ИАГ комб 0,9778 0,9111-1,0000 4

ИД 4% 0,8444 0,6967-0,9111 2

ИД 3% 0,8000 0,6063-0,8889 3

Наилучшее значение индекса Юдена, максимально приближенное к единице, показал ИАГКОмб: К = 0,9778 (95% ДИ от 0,9111 до 1,000). Величина выбранного для исследования и оптимального порогового значения ИАГКОмб соответствовали 5/ч и 4/ч.

Аналогичные вычисления и рассуждения мы проводили для тестируемых диагностических критериев выявления среднетяжелой и тяжелой формы СОАГС. Диагностические характеристики выбранных и оптимальных пороговых значений тестируемых критериев выявления среднетяжелой формы СОАГС представлены в таблице 9.

Таблица 9

Диагностические характеристики тестируемых критериев выявления

среднетяжелой формы СОАГС

Критерий Пороговое значение, /ч Ч,% С,% ОП+ ОП"

ИАГ класс, выбранный 15 65 100 + ОО 0,34

ИАГ класс, оптимальный 7 94 100 + 00 0,06

ИАГ рек, выбранный 15 88 82 4,81 0,15

ИАГ рек, оптимальный 12 97 77 4,26 0,04

ИАГ комб, выбранный 15 100 95 22,00 0

ИАГ комб, оптимальный 16 100 100 + 00 0

ИД 4%, выбранный 15 78 100 + ОО 0,22

ИД 4%, оптимальный 8 94 96 20,63 0,07

ИД 3%, выбранный 15 91 91 9,97 0,10

ИД 3%, оптимальный 18 84 100 + ОО 0,16

Полученные результаты показали, что в качестве скрининговой диагностики среднетяжелой формы СОАГС можно использовать лишь ИАГКОмб. Для подтверждения вероятного наличия среднетяжелой формы СОАГС помимо ИАГКОмб с высокой эффективностью возможно применение ИАГКЛасс и ИД4%.

Значения индекса Юдена тестируемых диагностических критериев выявления СОАГС среднетяжелой формы представлены в таблице 10.

Таблица 10

Характеристики индекса Юдена тестируемых диагностических критериев

выявления среднетяжелой формы СОАГС

Критерий Индекс Юдена 95% ДИ Оптимальное пороговое значение, /ч

ИАГ класс 0,9375 0,7812-0,9688 7

ИАГ рек 0,7415 0,5597-0,8778 12

ИАГ комб 1,0000 1,0000-1,0000 16

ИД 4% 0,8920 0,7232-0,9688 8

ИД 3% 0,8438 0,6875-0,9063 18

Наилучшее значение индекса Юдена вновь продемонстрировал ИАГКОмб (У;=1,0), что указывает на его преимущество перед другими диагностическими критериями. Величина выбранного для исследования и оптимального порогового значения ИАГКомб были максимально близкими (15/ч и 16/ч, соответственно).

Диагностические характеристики выбранных и оптимальных пороговых значений тестируемых критериев выявления тяжелой формы СОАГС представлены в таблице 11.

Диагностические характеристики тестируемых критериев выявления _тяжелой формы СОАГС ____

Критерий Пороговое значение, /ч Ч,% С,% ОП+ ОП"

ИАГ класс, выбранный 30 60 100 + ОО 0,40

ИАГ класс, оптимальный 15 95 94 16,15 0,06

ИАГ рек, выбранный 30 80 97 27,20 0,21

ИАГ рек, оптимальный 29 80 97 27,20 0,21

ИАГ комб, выбранный 30 100 100 + 00 0

ИАГ комб, оптимальный 30 100 100 + 00 0

ИД 4%, выбранный 30 55 100 + 00 0,45

ИД 4%, оптимальный 21 95 91 10,77 0,06

ИД 3%, выбранный 30 85 85 5,78 0,18

ИД 3%, оптимальный 20 95 85 6,46 0,06

Полученные результаты показывают, что в качестве скрининговой диагностики тяжелых форм СОАГС можно использовать только ИАГКОмб, а для подтверждения диагноза - все тестируемые критерии, кроме ИДз%.

Значения индекса Юдена тестируемых диагностических критериев выявления СОАГС тяжелой формы представлены в таблице 12.

Таблица 12

Характеристики индекса Юдена тестируемых диагностических критериев

выявления тяжелой формы СОАГС

Критерий Индекс Юдена 95% ДИ Оптимальное пороговое значение, /ч

ИАГ класс 0,8912 0,7324-0,9706 15

ИАГ рек 0,7706 0,5734-0,9000 29

ИАГ комб 1,0000 1,0000-1,0000 30

ИД 4% 0,8618 0,7117-0,9412 21

ИД 3% 0,8029 0,6147-0,9118 20

Наилучшее значение индекса Юдена, равное единице, показал ИАГКОмб. Величина выбранного для исследования и оптимального порогового значения ИАГкомб были аналогичны и соответствовали ЗО/ч.

Таким образом, ЯОС-анализ диагностической ценности тестируемых индексов показал, что все они эффективны для выявления СОАГС. Использование оптимальных пороговых значений тестируемых диагностических критериев позволяет повысить эффективность диагностики (усовершенствовать диагностику) искомого состояния, что отражается в повышении величины чувствительности, специфичности и ОП+ для любого диагностического критерия, а также уменьшении величины ОП" критерия. Максимальные значения индекса Юдена определены у ИАГкомб, применяемого в качестве диагностического критерия выявления СОАГС любой степени тяжести (У/ = 0,9778; 95% ДИ от 0,9111 до 1,000), а также выявления среднетяжелой и тяжелой форм заболевания (У/ = 1,000). В то же время, результаты использования ИД4% и ИДз% затруднительно трактовать однозначно, так как десатурации не всегда связаны с эпизодами обструктивного апноэ и гипопноэ, поэтому лишь косвенно отражают тяжесть нарушений дыхания.

Определение частоты выявления различных нарушений дыхания во время сна при использовании портативной системы мониторирования сна

В рамках использования ПСМС без регистрации ЭЭГ проводилась скрининговая диагностика СОАГС и других нарушений дыхания во время сна в группе кардиологических больных с факторами риска СОАГС (403 человека). В качестве диагностических критериев выявления СОАГС МЫ ОЦСНИВШШ ИАГкласс9 ИАГкомб, ИАГрек, ИД4% и ИДз%.

Выявление синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна. Результаты выявления СОАГС, а также определение степени тяжести заболевания в зависимости от применяемых тестируемых диагностических критериев представлены на рисунке 5.

100% 90%

4

<и с;

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

32 28

38,5

20,5

46

25,5

22

27

25

23

13,5

18 6

20,5 9,5

- тяжелая степень СОАГС средняя степень СОАГС легкая степень СОАГС ] СОАГС отсутствует

ИАГ класс ИД 4% ИД 3% ИАГрек ИАГкомб

Примечание. Цифры в столбиках соответствуют числу обследованных, выраженному в процентах

Рис. 5 Распределение обследованных по степени тяжести СОАГС в соответствии с результатами анализа тестируемых диагностических методов и ПСГ, и=403

Лучшие результаты продемонстрировал метод сочетанной регистрации дыхательного носоротового потока и пульсоксиметрии во время сна. Применение ИАГкомб выявило СОАГС у 365 (90,5%) человек, ИАГрек - у 378 (94%), ИАГКЛасс - у 314 (78%), ИД4% - у 303 (75%), ИД3% - у 349 (87%). Таким образом, изолированная регистрация дыхательного потока или пульсоксиметрия во время сна по тем или иным причинам недостаточно точно выявляет СОАГС и определяет степень тяжести заболевания. Значительная вариабельность результатов тестируемых диагностических критериев указывает на необходимость стандартизации критерия гипопноэ.

На следующем этапе работы мы использовали максимально эффективный ИАГкомб для выявления нарушений дыхания во время сна, оценки их взаимосвязей с клиническими характеристиками обследованных. Взаимосвязи СОАГС с жалобами больных и сопутствующими заболеваниями представлены в таблице 13.

Взаимосвязи СОАГС с клиническими показателями больных, /1=403 (%)

Параметры СОАГС отсутствует, л=38 СОАГС легкой степени, и=83 СОАГС средней степени, л=96 СОАГС тяжелой степени, и=186 7? Р

Жалобы на храп 16(42,11%) 51 (61,45%) 84 (87,50%) 169 (90,86%) 67,46 менее 0,01*

Жалобы на бессонницу 23 (60,53%) 42 (50,60%) 42 (43,75%) 82 (44,09%) 4,26 0,23

Жалобы на избыточную ДС 13 (34,21%) 22 (26,51%) 33 (34,38%) 108 (58,06%) 30,36 менее 0,01*

Сужение ВДП 14 (36,84%) 40 (48,19%) 66 (68,75%) 160 (86,02%) 60,85 менее 0,01*

Артериальная гипертензия 14 (36,84%) 53 (63,86%) 77 (80,21%) 157 (84,41%) 44,79 менее 0,01*

ИБС 9 (23,68%) 31 (37,35%) 47 (48,96%) 72 (38,71%) 7,78 0,05

ИБС: Стенокардия напряжения 3 (7,89%) 15(18,07%) 22 (22,92%) 34 (18,28%) 4,11 0,25

ИБС: Фибрилляция предсердий 6(15,79%) 23 (27,71%) 31 (32,29%) 56 (30,11%) 3,91 0,27

ИБС: ХСН 2 (5,26%) И (13,25%) 15 (15,63%) 29 (15,59%) 3,02 0,39

ИБС: ПИКС 0 6 (7,23%) 9 (9,38%) 21 (11,29%) 5,31 0,15

ОНМК в анамнезе 0 0 6 (6,25%) 10 (5,38%) 7,28 0,06

Сахарный диабет 2 типа 4 (10,53%) 20 (24,10%) 25 (26,04%) 50 (26,88%) 4,70 0,19

Ожирение 10 (26,32%) 38 (45,78%) 56 (58,33%) 140 (75,27%) 43,29 менее 0,01*

ХОБЛ 2 (5,26%) 8 (9,64%) И (11,46%) 9 (4,84%) 4,92 0,18

Гипотиреоз 8 (21,05%) 19 (22,89%) 21 (21,88%) 32 (17,20%) 1,59 0,66

Дыхание Чейн-Стокса 0 2 (2,41%) 9 (9,38%) 30(16,13%) 17,06 менее 0,01*

Альвеолярная гиповентиляция 2 (5,26%) 1 (1,20%) 9 (9,38%) 50 (26,88%) 37,36 менее 0,01*

Примечание. * - статистически значимый />-уровень; ВДП - верхние дыхательные пути; ДС

- дневная сонливость

Из таблицы видно, что ассоциация тяжести СОАГС с жалобами на храп и избыточную дневную сонливость, с артериальной гипертензией и ожирением, сужением просвета верхних дыхательных путей была статистически значимой.

Выявление привычного храпа. Жалобы на храп высказывали 320 человек. Для диагностики привычного храпа мы исключали СОАГС у лиц, жалующихся на храп. Частота выявления и характер взаимосвязи первичного храпа с клиническими показателями обследованных представлены в таблице 14.

Таблица 14

Частота выявления и характер взаимосвязи первичного храпа с клиническими _показателями больных, и=403 (%) __

Параметры Привычный храп отсутствует, и=387 Привычный храп, и=16 X1 Р

Жалобы на храп 304 (78,55%) 16(100%) 4,32 0,03*

Жалобы на бессонницу 182 (47,03%) 7 (43,75%) 0,07 0,80

Жалобы на избыточную ДС 171 (44,19%) 5(31,25%) 1,05 0,31

Сужение ВДП 269 (69,51%) 11 (68,75%) 0,01 0,95

Артериальная гипертензия 292 (75,45%) 9 (56,25%) 3,00 0,08

ИБС 154 (39,79%) 5(31,25%) 0,47 0,49

Продолжение таблицы 14

ИБС: стенокардия напряжения 72(18,60%) 2(12,50%) 0,38 0,54

ИБС: Фибрилляция предсердий 112 (28,94%) 4 (25,00%) 0,12 0,74

ИБС: ХСН 56(14,47%) 1 (6,25%) 0,85 0,36

ИБС: ПИКС 36 (9,30%) 0 1,63 0,20

ОНМК в анамнезе 16 (4,13%) 0 0,69 0,41

Сахарный диабет 2 типа 97 (25,06%) 2(12,50%) 1,31 0,25

Ожирение 237 (61,24%) 7 (43,75%) 1,97 0,16

ХОБЛ 29 (7,49%) 1 (6,25%) 0,03 0,85

Гипотиреоз 77(19,90%) 3(18,75%) 0,01 0,91

Среди лиц, страдающих СОАГС (365 человек), на храп не жаловались 61 (15,14%). Таким образом, привычный храп выявлен у 16 (3,97%) обследованных. Взаимосвязи привычного храпа с клиническими характеристиками обследованных не были статистически значимыми.

Выявление синдрома повышенной сопротивляемости верхних дыхательных путей. Анализ сочетанной регистрации дыхательного носоротового потока и пульсоксиметрии во время сна позволяет предполагать наличие СПС ВДП. Ограничение дыхательного потока без изменений сатурации крови кислородом, а также в отсутствии эпизодов апноэ и гипопноэ, при наличии жалоб на выраженную дневную сонливость косвенно свидетельствует о СПС ВДП у больного. Другими словами, выявление только эпизодов флоулимитации у больных с жалобами на избыточную дневную сонливость позволяет предполагать наличие этого синдрома даже без проведения ПСГ.

После исключения СОАГС мы оценивали жалобы и записи ПСМС оставшихся обследованных с целью выявления СПС ВДП. Частота выявления и характер взаимосвязи СПС ВДП с клиническими показателями больных представлены в таблице 15.

Таблица 15

Частота выявления и характер взаимосвязи СПС ВДП с клиническими _показателями больных, я=403 (%)__

Параметры СПС ВДП отсутствует, и=390 СПС ВДП, и=13 7? Р

Жалобы на храп 315 (80,77%) 5 (38,46%) 13,77 менее 0,01*

Жалобы на бессонницу 180(46,15%) 9 (69,23%) 2,69 0,10

Жалобы на избыточную ДС 163 (41,79%) 13 (100%) 17,33 менее 0,01*

Сужение ВДП 276 (70,77%) 4 (30,77%) 9,49 менее 0,01*

Артериальная гипертензия 296 (75,90%) 5 (38,46%) 9,33 менее 0,01*

ИБС 157 (40,26%) 2(15,38%) 3,26 0,07

ИБС: стенокардия напряжения 73 (18,72%) 1 (7,62%) 1,02 0,31

ИБС: Фибрилляция предсердий 115(29,49%) 1 (7,69%) 2,92 0,09

ИБС: ХСН 56 (14,36%) 1 (7,69%) 0,46 0,50

ИБС: ПИКС 36 (9,23%) 0 1,32 0,25

ОНМК в анамнезе 16(4,10%) 0 0,56 0,46

Сахарный диабет 2 типа 97 (24,87%) 2 (15,38%) 0,61 0,43

Ожирение 239 (61,28%) 5 (38,46%) 2,74 0,10

ХОБЛ 30 (7,69%) 0 1,08 0,30

Гипотиреоз 78 (20,00%) 2(15,38%) 0,16 0,68

В нашей работе из 403 обследованных только 13 человек (3,23%) не страдали СОАГС, но высказывали жалобы на избыточную дневную сонливость. У этих больных мы предположили наличие СПС ВДП. Из таблицы видно, что статистически значимая взаимосвязь была выявлена между СПС ВДП и жалобами на храп, сужением верхних дыхательных путей и артериальной гипертензией.

Выявление нарушений дыхания во время сна центрального генеза. Частота выявления нарушений дыхания центрального генеза во время сна, а также взаимосвязи данного типа дыхания с клиническими показателями представлено в таблице 16.

Таблица 16

Частота выявления и характер взаимосвязи нарушений дыхания центрального

генеза во время сна с клиническими показателями больных, и=403 (%)

Параметры Дыхание Чейн-Стокса отсутствует, и= 362 Дыхание Чейн-Стокса, п=41 / Р

Жалобы на храп 286 (79,01%) 34 (82,93%) 0,35 0,56

Жалобы на бессонницу 166 (45,86%) 23 (56,10%) 1,55 0,21

Жалобы на избыточную ДС 159(43,92%) 17(41,46%) 0,09 0,76

Сужение ВДП 257 (70,99%) 23 (56,10%) 3,85 0,04*

Артериальная гипертензия 265 (73,20%) 36 (87,80%) 4,15 0,04*

ИБС 129 (35,64%) 30 (73,17%) 21,72 менее 0,01*

ИБС: стенокардия напряжения 57 (15,75%) 17(41,46%) 16,24 менее 0,01*

ИБС: Фибрилляция предсердий 89 (24,59%) 27 (65,85%) 30,60 менее 0,01*

ИБС: ХСН 41 (11,33%) 16(39,02%) 23,27 менее 0,01*

ИБС: ПИКС 24 (6,63%) 12 (29,27%) 23,20 менее 0,01*

ОНМК в анамнезе 14 (3,87%) 2 (4,88%) 0,10 0,75

Сахарный диабет 2 типа 85 (23,48%) 14(34,15%) 2,26 0,13

Ожирение 225 (62,15%) 19 (46,34%) 3,86 0,05

ХОБЛ 26 (7,18%) 4 (9,76%) 0,35 0.55

Гипотиреоз 66(18,23%) 14(34,15%) 5,86 0,02*

СОАГС 324 (89,50%) 41 (100%) 4,75 0,03*

Тяжелая форма СОАГС 156(43,09%) 30 (73,17%) 13,41 менее 0,01*

Нарушения дыхания во время сна центрального генеза по типу дыхания Чейн-Стокса выявлены у 41 человека (10%). Вместе с тем, все больные этой группы страдали СОАГС, тяжелой формой СОАГС - 30 (73%) человек. Статистически значимые ассоциации выявлены между нарушениями дыхания во время сна центрального генеза по типу Чейн-Стокса и артериальной гипертензией, ИБС (стенокардия напряжения, фибрилляцией предсердий, ХСН, ПИКС), гипотиреозом. Нельзя однозначно говорить о «чистой» взаимосвязи указанных патологий, так как все больные с нарушениями дыхания во время сна центрального генеза страдали в то же время и СОАГС. Однако, анализируя полученные результаты, можно сделать вывод, что именно у больных с фибрилляцией предсердий, стенокардией напряжения, ХСН и ПИКС следует предполагать наличие нарушений дыхания во время сна центрального генеза.

Выявление нарушений оксигенации крови во время сна. Мы оценивали данные изолированной пульсоксиметрии во время сна с целью выявления признаков альвеолярной гиповентиляции (снижение сатурации крови кислородом ниже 89% в

22

течение любых пяти последовательных минут мониторирования) и хронической гипоксемии во время сна (средняя сатурация крови кислородом во время сна не превышает 90%). Частота выявления и взаимосвязи альвеолярной гиповентиляции во время сна с клиническими показателями больных представлены в таблице 17.

Таблица 17

Частота выявления и взаимосвязи альвеолярной гиповентиляции во время сна с _клиническими показателями больных, л=403 (%) _

Параметры АГ отсутствует, и=341 АГ, п=62 Г Р

Жалобы на храп 263 (77,13%) 57(91,94%) 7,03 менее 0,01*

Жалобы на бессонницу 157 (46,04%) 32 (51,61%) 0,65 0,42

Жалобы на избыточную ДС 134 (39,30%) 42 (67,74%) 17,26 менее 0,01*

Сужение ВДП 224 (65,69%) 56 (90,32%) 15,01 менее 0,01*

Артериальная гипертензия 243 (71,26%) 58 (93,55%) 13,78 менее 0,01*

ИБС 129 (37,83%) 30 (48,39%) 2,45 0,12

ИБС: стенокардия напряжения 61 (17,89%) 13 (20,97%) 0,33 0,56

ИБС: Фибрилляция предсердий 94 (27,57%) 22 (35,48%) 1,60 0,21

ИБС: ХСН 44 (12,90%) 13 (20,97%) 2,81 0,09

ИБС: ПИКС 31 (9,09%) 5 (8,06%) 0,07 0,79

ОНМК в анамнезе 13 (3,81%) 3 (4,84%) 0,14 0,70

Сахарный диабет 2 типа 75 (21,99%) 24 (38,71%) 7,91 менее 0,01*

Ожирение 191 (56,01%) 53 (85,48%) 19,08 менее 0,01*

ХОБЛ 19 (5,57%) 11 (17,74%) 11,28 менее 0,01*

Гипотиреоз 69 (20,23%) 11 (17,74%) 0,20 0,65

СОАГС тяжелая форма 136(39,88%) 50 (80,65%) 35,08 менее 0,01*

Примечание. АГ - альвеолярная гиповентиляция во время сна

Признаки альвеолярной гиповентиляции во время сна были выявлены у 62 из 403 обследованных (15%). Среди этих больных ожирением страдали 53 человека. Медиана ИМТ для больных с альвеолярной гиповентиляцией составила 36,4 кг/м2 [ИКР 32,4; 43,4 кг/м2]. Между величиной ИМТ и альвеолярной гиповентиляцией выявлена корреляция умеренной выраженности (т=0,32; р<0,001). Статистически значимая взаимосвязь выявлена между альвеолярной гиповентиляцией и сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертензией, ХОБЛ. Так как большинство этих больных (81%) страдали тяжелой формой СОАГС, ассоциации с жалобами на храп, избыточную дневную сонливость, сужением просвета верхних дыхательных путей также были статистически значимы. Двое больных с признаками альвеолярной гиповентиляции во время сна не страдали СОАГС и другими нарушениями дыхания.

Частота выявления и взаимосвязи хронической гипоксемии во время сна с клиническими показателями больных представлены в таблице 18.

Таблица 18

Частота выявления и взаимосвязи хронической гипоксемии во время сна с _клиническими показателями больных, и=403 (%) _

Параметры ХГ отсутствует, л=361 ХГ, п=42 х2 Р

Жалобы на храп 279 (77,29%) 41 (97,62%) 9,51 менее 0,01*

Жалобы на бессонницу 171 (47,37%) 18 (42,86%) 0,31 0,58

Жалобы на избыточную ДС 144 (39,89%) 32(76,19%) 20,15 менее 0,01 *

Сужение ВДП 240 (66,48%) 40 (95,24%) 14,67 менее 0,01*

Продолжение таблицы 18

Артериальная гипертензия 263 (72,85%) 38 (90,48%) 6,18 0,01*

ИБС 147 (40,72%) 12 (28,57%) 2,32 ' 0,13

ИБС: стенокардия напряжения 69(19,11%) 5(11,90%) 1,30 0,25

ИБС: Фибрилляция предсердий 108 (29,92%) 8(19,05%) 2,17 0,14

ИБС: ХСН 52(14,40%) 5(11,90%) 0,19 0,66

ИБС: ПИКС 34 (9,42%) 2 (4,76%) 1,00 0,32

ОНМК в анамнезе 13 (3,60%) 3 (7,14%) 1,24 0,27

Сахарный диабет 2 типа 88 (24,38%) 11 (26,19%) 0,07 0,80

Ожирение 203 (56,23%) 41 (97,62%) 29,98 менее 0,01*

ХОБЛ 23 (6,37%) 7(16,67%) 5,79 0,01*

Гипотиреоз 78 (21,61%) 2 (4,76%) 6,71 0,01*

СОАГС тяжелая форма 146 (40,44%) 40 (95,24%) 45,45 менее 0,01*

Примечание. ХГ - хроническая гипоксемия во время сна

Хроническая гипоксемия во время сна была выявлена у 42 человек из 403 обследованных (10%). У больных данной группы медиана базовой сатурации крови кислородом составила 95% [ИКР 93; 97%], средней сатурации крови кислородом -86% [ИКР 84; 88%], минимальной сатурации крови кислородом - 60% [ИКР 54; 65%], суммарной продолжительности сатурации крови кислородом менее 90% - 68% времени сна [ИКР 58; 76%]. Анализ взаимосвязей хронической гипоксемии во время сна с клиническими характеристиками обследованных показал, что 95% больных с хронической гипоксемией во время сна страдали тяжелой формой СОАГС. Практически все больные этой подгруппы имели жалобы на храп и избыточную дневную сонливость, сужение просвета верхних дыхательных путей, ожирение, артериальную гипертензию. Хронической обструктивной болезнью легких страдали 16% больных с хронической гипоксемией во время сна. Указанные взаимосвязи были статистически значимыми.

Таким образом, использование метода сочетанной регистрации дыхательного носоротового потока и пульсоксиметрии показало преимущества в диагностике нарушений дыхания во время сна как обструктивного, так и центрального генеза. Вместе с тем мы имели возможность подтвердить или исключить связь патологических изменений уровня сатурации крови кислородом с нарушениями дыхания. Полученные результаты обозначили больных группы риска по нарушениям дыхания во время сна.

ВЫВОДЫ

1. Анализ результатов ПСГ показал, что эпизоды апноэ и гипопноэ сопровождались либо десатурацией, либо микропробуждением мозга, либо одновременно десатурацией и микропробуждением мозга. Величина ИАГ всегда превышала величину ИД и ИММ. Вместе с тем, выявлена сильная положительная корреляция между ИАГпсг и ИДпсг, умеренная - между ИАГпсг и ИММ.

2. В сравнении с результатами ПСГ наибольшую диагностическую точность выявления СОАГС продемонстрировал метод сочетанной регистрации дыхательного носоротового потока и пульсоксиметрии во время сна при использовании в качестве диагностического критерия ИАГ комбинированный.

3. Вычислены оптимальные пороговые значения тестируемых диагностических критериев при проведении сочетанной и изолированной регистрации дыхательного носоротового потока и пульсоксиметрии для выявления СОАГС: ИАГкомб - 4/ч, ИАГрек - 8/ч, ИАГкласс и ИДз% - З/ч, ИД4% - 2/ч; для диагностики среднетяжелой формы СОАГС: ИАГК0„б - 16/ч, ИАГрек - 12/ч, ИАГкласс - 7/ч, ИДз%

- 18/ч, ИД4% - 8/ч; при выявлении только тяжелой формы СОАГС: ИАГКОмб- ЗО/ч, ИАГрек - 29/ч, ИАГкласс - 15/ч, ИД4,4 - 21/ч и ИДз%- 20/ч.

4. Метод сочетанной регистрации дыхательного носоротового потока и пульсоксиметрии во время сна может быть использован как скрининговый для выявления СОАГС (чувствительность диагностических критериев ИАГрек и ИАГкомб соответствовала 93-100%). Для подтверждения диагноза СОАГС возможно применение как сочетанной так и раздельной регистрации дыхательного носоротового потока и пульсоксиметрии во время сна (специфичность соответствующих диагностических критериев составила 95-100%).

5. При использовании метода сочетанной регистрации дыхательного носоротового потока и пульсоксиметрии во время сна у больных обследованной группы частота выявления СОАГС соответствовала 91-95%, привычного храпа - 13%, СПС ВДП

- 3%, нарушения дыхания центрального генеза по типу Чейн-Стокса - 10%, альвеолярной гиповентиляции во время сна - 15%, хронической гипоксемии во время сна - 10%. Изолированное применение этих методик снизило частоту выявления СОАГС до 74-75%.

6. Статистически значимые взаимосвязи выявлены между СОАГС и артериальной гипертензией, ожирением, сужением просвета верхних дыхательных путей, жалобами на храп и избыточную дневную сонливость. Нарушения дыхания во время сна центрального генеза по типу Чейн-Стокса ассоциированы с фибрилляцией предсердий, стенокардией напряжения, ПИКС, ХСН. Нарушения оксигенации крови (хроническая гипоксемия и альвеолярная гиповентиляция во время сна) - с тяжелой степенью СОАГС, ожирением, сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертензией, ХОБЛ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с артериальной гипертензией, ИБС, ожирением, патологическим сужением верхних дыхательных путей, с жалобами на храп и избыточную дневную сонливость необходимо проведение мероприятий с целью выявления СОАГС. При этом больных ИБС с фибрилляцией предсердий, ХСН, ПИКС, стенокардией напряжения необходимо рассматривать как группу риска по нарушениям дыхания во время сна центрального генеза; что также следует учитывать при выборе оптимальной тактики лечения.

2. В условиях невозможности проведения ПСГ для максимально эффективной диагностики нарушений дыхания во время сна следует использовать ПСМС с функцией сочетанной регистрации дыхательного носоротового потока и пульсоксиметрии.

3. В условиях применения методов изолированной регистрации дыхательного носоротового потока или пульсоксиметрии для выявления СОАГС необходимо применять оптимальные пороговые значения соответствующих диагностических критериев для уменьшения ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

4. При использовании ПСМС без регистрации ЭЭГ, анализирующей дыхательный носоротовой поток и пульсоксиметрию, рассчитывая индекс апноэ/гипопноэ, следует суммировать эпизоды апноэ и эпизоды гипопноэ, как ассоциированные со значимой десатурацией, так и без десатурации. В качестве диагностического критерия выявления СОАГС следует использовать ИАГ комбинированный, как максимально эффективный.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ерошина Е.В., Сидоренко Б.А. Синдром обструктивного апноэ сна и нарушения ритма сердца // Кардиология,- 2006,- №10.- С.44-50

2. Калинкин A.JL, Паршукова В.Н., Турусина Т.А., Алексеева Ю.М., Смирнов В.В., Ерошина Е.В., Союстова Е.Л., Матвеев Г.Н. Распространенность обструктивного апноэ сна среди пациентов отделений терапевтического профиля клинической многопрофильной больницы // Клиническая практика. Сборник научных трудов федерального медико-биологического агенства,- М.: РусАльфаМедиа,- 2010.-С.136-137

3. Калинкин А.Л., Ерошина Е.В. Сравнительный анализ оценки степени тяжести нарушений дыхания во время сна методами кардиореспираторного мониторинга и пульсоксиметрии. Актуальные проблемы сомнологии. Сборник материалов VII Всероссийской конференции. 22 - 23 ноября 2010.- С.31

4. Ерошина Е.В., Калинкин А.Л., Сидоренко Б.А. Применение скрининговых методов в диагностике нарушений дыхания во время сна у больных с заболеваниями сердца//Кардиология,- 2011,- Т.51, №5.- С.27-36

5. Ерошина Е.В., Калинкин А.Л., Сидоренко Б.А. Диагностическая эффективность методов раздельной и сочетанной регистрации дыхательного носоротового потока и пульсоксиметрии для выявления синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна // Кардиология,- 2013,- Т. 53, №9 - С.77-83

6. Ерошина Е.В., Шеенков Ю.А., Ерошина В.А., Сидоренко Б.А. Нарушения дыхания во время сна у лиц пожилого возраста. Материалы к XVIII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» // Клиническая геронтология,- 2013,- №9-10.- с.48

7. Ерошина Е.В., Шеенков Ю.А., Ерошина В.А. Частота выявления синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна и дыхания Чейн-Стокса у лиц старшей возрастной группы с сердечно-сосудистыми заболеваниями и бессонницей в условиях пансионата. Материалы к VIII Национальному конгрессу терапевтов. Сборник материалов. 20-22 ноября 2013.-С.111-112

Заказ № 31-Р/02/2014 Подписано в печать 11.02.14 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

/■/^у ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76 \>-"'>'<' www.cfr.ru; е-таИ.чп/о@с/г.ги