Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Длительная лечебная эпидуральная блокада

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ АМН СССР

На правах рукописи

/

УДК 616-089.5-036.17:611-83 о АЛИЕВ Осман Магомедгаджиевич

ДЛИТЕЛЬНАЯ ЛЕЧЕБНАЯ ЭПИДУРАЛЬНАЯ БЛОКАДА

14.00.37 — Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва—1990 г;

Работа выполнена п Дагестанском Государственном ордена Дружбы народов медицинском институте.

Официальные: оппоненты:

профессор В. А. Михельсон, профессор X. X. Хапни, профессор Е. А. Ланцев.

Ведущая организация —

Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей.

Защита состоится « »__19 г. в « > часов

на заседании специализированного Ученого совета Д00129 при Всесоюзном научном центре хирургии АМН СССР (г. Москва, 119874, Абрнкосовский пер., дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР.

Автореферат разослан « »____19 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

Ё, Б. СВЙРЩЕВСКИП

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Нужды практической медицины поставили перед работниками здравоохранения большие и ответственные задачи совершенствования методов охраны здоровья и медицинского обеспечения населения, снижения заболеваемости, инвалидности и повышения трудоспособности. В выполнении этих задач первостепенной ролью медицинской науки является разработка более совершенных и безвредных для организма методов лечения тяжелых заболеваний,, приводящих к длительной потере трудоспособности и инвалидности»

Из многих патологических состояний мы остановились на некоторых заболеваниях (облитерирующие заболевания артерий конечностей, острый панкреатит, бронхиальная астма, поздний токсикоз беременных) „ в терапии которых за последние 50 лет не удалось достигнуть существенного прогресса.

Применение длительной эладуральной блокады (ДЗБ) в терапии этих заболеваний дало обнадеживающие результаты. В анестезиологической практике метод эпидуральной блокады (ЭБ) используется как один из способов проводникового обезболивания при хирургических вмешательствах. В то яе время, эффекты эпидуральной блокады нэ ограничиваются только блокированием проводимости по спннальному корешку з результате действия на него анестетика. Под влиянием эпидуральной блокады в организме происходят сложные и разнообразные физиологические реакции многж систем и органов, лечебные эффекты которых значительно шире и глубже, чем её обезболивающее свойство. Учитывая, что эпидуральная блокада в наших исследованиях применялась именно как лечебный фактор, мы нашли возможным назвать ей лечебной: длительная лечебная эпвдуральная блокада

(ДЕЭБ) Метод длительной лечебной эпидуральной блокады дает возможность не только решить многие трудные задачи современной практической медицины, но и ставить кардинальные теоретические проблемы. Однако использование ЭБ и изучение при этом динамики патологического процесса и состояния жизненно важных функций организма предпринимались спорадически, и имеющиеся ограниченные сведения не позволяют в настоящее время в должной степени оценить воздействие лечебного гффокта эпидуральной блокады на организм и определить сферу её применения. Вместе с тем, теоретические предпосылки и отдельные клинические наблюдения позволяют предполагать актуальность и практическую значимость научного поиска в этом направлении.

Так, несмотря на наличие множества методов консервативного н. оперативного лечения облитерирующих заболеваний артерий, ни один из них: не решил проблемы. С разработкой метода ДЯЭБ.е её выраженным сосудорасширяющим эффектом, способным снять спазм основных и раскрыть коллатеральные сосуды с увеличением местного кровотока и улучшением трофики тканей, появились основания для оптимизма в этом вопросе.

Заболеваемость бронхиальной астмой в последнее время повсеместно шеет тенденцию к увеличению (Юренев П.Н.., 1976; Усэнко Л.Б., 1977; Бориско A.C., 1978; Федосеев Г.Б., Хлопотова Г«П„е 1988)..

В периодической печати имеются сообщения об эффективном влиянии эпидуральной блокады при тяхелых приступах бронхиальной астмы ( Bromaga , 1967; Филиппов C.B., 1973; Щелкунов B.C., 1976). Благодаря снятию блокады бета-адренорецепторов легких эпндуральная блокада оказывает бронхорасширяющий эффект и способствует устранению астматического состояния.

Лечение острого панкреатита - еще одна актуальная проблема современной медицины. Недостаточные знания о патогенезе острого

панкреатита, полиморфизм его клинических проявлений, неудовлетворенность результатами лечения тяжелых форм острого панкреатита породили противоречия и множество рекомендаций лечения этого заболевания» Если хирурги 30-40 лет назад считали, что каждого больного острым панкреатитом следует оперировать, то в настоящее время большинство хирургов высказывается в пользу консервативного лечения. Включение ДЛЭБ в лечение острого панкреатита показало е§ высокую эффективность при этой патологии. Действие эпиду-ральной блокада на поджелудочную железу, по данным П.Лунда (1975), выражается в следующем: устранение болей и дискомфорта, уменьшение патологических рефлексов - висцеральный вазоспазм, яейрогея-ный илеус» улучшение оттока панкреатического секрета и желчи, быстрое снижение уровня диастазы в крови и моче. Все это делает эпидуральную блокаду патогенетическим методом лечения этих больных. .

Обезболивание родов прзаставляет трудности в связи с тем, что анестезиолог имеет дело с двумя организмами: матери и плода. Обезболивание родов, осложненных поздним токсикозом, дело вдвойне трудное, так как задача анестезиолога не ограничивается простим обезболиванием, а .охватывает тазже большой комплекс лечебных мероприятий^ направленных на обеспечение безопасности больной во время родов или операции.

С этих позиций большой интерес представляет идея применения эпвдуральной блокады у рожениц с поздним токсикозом, при котором наблюдаются существенные функциональные и анатомические изменения со стороны печени, Почек, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Эпидуральная блокада дает возможность ограничивать лекарственную терапию без снижения лечебного эффекта.

Все изложенные соображения явились основанием и подтверждением актуальности проводившегося автором в течении многих лет кллни-

ческого исследования, целью которого была разработка и клинико-физиологическое обоснование применения длительного лечебного эпи-дурального блока при вшаизлояенных патологических состояниях как основного компонента интенсивной терапии.

В соответствии с целью исследования били поставлены следующие задачи:

1. Исследовать клинкко-физиологические изменения в системах кровообращения и дыхания, а также оценить метаболические, •биохимические и другие сдвиги в организме в условиях длительной лечебной эпвдуральной блокады.

2. Установить степень безопасности применения длительной лечебной эпидуральной блокады при различных патологических состояниях и найти оптимальные дозы анестетика и частоту его введения.

3. Выработать методику использования длительной лечебной эпидуральной блокады: а) при облитерирующих заболеваниях артерий

нигл их конечностей, б) при бронхиальной астме, в) при остром панкреатите я г) при токсикозе беременных.

Научная новизна. Разработан и обоснован принципиально новый подход к одному из видов проводникового блока в совершенно новом аспекта. Основой предлагаемого метода является блокада симпатической иннервации органа и афферентной импульсации с помощью длительной эпвдуральной блокады.

Еа основании клинических исследований сформулированы показания и противопоказания к применению длительной эпидуральной блокады при различных заболеваниях: бронхиальная астма, острый панкреатит, облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей, поздний токсикоз беременных. Дана оценка состояния внешнего дыхания, бронхиальной проходимости, центрального и периферического кровотока, состояния внутренней среды организма, свертывающей системы-крови, сократительной способности матки и сердцебиения -

изменения ряда- биохимических показателей.

Практическая значимость. Разработаны комплексные методы лечения дая отдельных заболеваний с применением длительной лечебной эпидуральной блокадой. Результаты применения этих методик позволили выявить существенные лечебные эффекты. Так, при. облитерируго-щих заболеваниях артерий, в их 1-П стадиях, в результате расширения артериол и ликвидации рефлекторного порочного круга:, ишемия-тромб-боль-ишемия удается остановить течение патологического процесса. При тяжелых формах бронхиальной астмы благодаря достигаемой бронходилятации, снятию рефрактерности бета-рецепторов, улучшении легочного кровотока, снятию экспираторного закрытия дыхательных путей достигается лечебный эффект с различной длительностью ремиссии заболевания, а при астматическом состоянии способствует быстрому снятию приступов удушья. В лечении острого панкреатита эффекты МЗБ заключаются в снятии болевого синдрома, раскрытии сфинктера Одди, панкреатических и желчных протоков и быстром снижении диастазы в крови и моче. У рожениц, роды которых осложнились поздним токсикозом беременных, ДЛЭБ снижает повышенное артериальное давление, снимает отеки и протеинурию, улучшает клубочковую фильтрацию и увеличивает диурез,, улучшает маточно-плацентарное кровообращение.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на заседаниях Дагестанского общества хирургов (1972-1982 гг.), на 1-й Республиканской научной конференции по применению длительной анальгезии в медицине (Баку, 1972), на юбилейной конференции, по-сваценной 50-летию ббразования СССР и 40-летию Дагмединститута (Махачкала, 1373), на 1У пленуме Правления Всероссийского научного общества анестезиологов и реаниматологов (Калинин, 1973), на 1У конференции акушеров-гинекологов Дагестана (Махачкала, 1973), на Ш Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов (Москва, 1975),. на .

УП научной конференции акушеров-гинекологов и детских врачей Дагестана (Махачкала, 1976), на УШ съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 1900),■ на Ш конференции анестезиологов-реаниматологов Литовской ССР (Вильнюс, 1380), на ХУ1 научно-практической кон-феравдии врачей Ульяновской области, посвященной III-й годовщине со дня рождения В.И.Ленина (Ульяновск, IS8I), на УП Международном конгрессе по гипербарической медицине (Москва, 1981), на П Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Красноярск, I98I), на пленуме Правления Всесоюзного научного общества акушеров-гинекологов (Москва, 1985), на УШ пленуме Правления Всероссийского научного медицинского общества анестезиологов и реаниматологов (Волгоград, 1986), на XIX Всесоюзном съезде терапевтов (Ташкент, 1987), на XI съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 1987), на Hi Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Ростов-на-Дону - Москва).

Публикации. По теме исследования опубликовано 30 работ в научных сборниках и периодической печати. Изданы утвержденные МЗ РСФСР методические рекомендации "Использование длительной периду-ральной блокады в лечебных целях" (Махачкала, 1982). Также составлены и выпущены методические рекомендации для студентов Даг-медшститута: "Лечение терлинальных состояний", Махачкала, 1978 и "Реография в исследовании центральной гемодинамики", Махачкала, 1988..

Реализация работы. Результаты исследования и клинические рекомендации внедрены в лечебную практику кафедры госпитальной хирургии Военно-медицинской ордена Ленина академии им.С.М.Кирова, в отделении реанимации и интенсивной терапии Всесоюзного научно-исследовательского института пульмонологии МЗ СССР, в реанимационном отделении Республиканской клинической больницы г.Махачкалы, в хирургическом и терапевтическом отделен:«;1-й горбольницы

г„Махачкалы, родильного объединения & I г.;.'.ахачкалы. центральных районных больницах гг.Буйнакска, Кизляра, Кизилгарта.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 265 страницах машинописи.. Она вклю-чаот введение, восемь глав, выводы, практические рекомендации, указатель литературы.

Во второй главе дана характеристика больных и методов исследования. Последующие пять глав представляют результаты собственных исследований. В восьмой главе обсуздаются результаты проведенных исследований»

Работа включает 15 рисунков, 42 таблицы. По тексту приведены две истории болезни. В библиографию вошли 350 работ, из них 215 работ - отечественных и 135 зарубежных авторов.

П. СОДЕРЙАНИЕ РАБОТЫ

■ Общая характеристика больных и методы исследования. Д1ЭБ применена у 520 больных по поводу различных заболеваний; для сравнения изучены 210 историй болезни больных, которым не проводилась ДЛЭБ. Среди обследованных 520 больных ДЛЭБ применена: у 150 больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, у 100 - с тяжелыми формами бронхиальной астмы, у 70 - с острым панкреатитом и у 200 рожениц для обезболивания родов и лечения позднего токсикоза беременных.

В группе больных с облитерирующими заболеваниями артерий ДЛЭБ применена у 46 - для подготовки к операции и у 104 - с лечебной целью.

Вторую группу составили 100 больных с бронхиальной астмой. Из них у 20 - ДЛЭБ применена для купирования сопутствующей БА до и во время операции, у 80'- для лечения БА.

В третью группу вошли 70 больных с острым панкреатитом. Панкреатит был в отечной форме у 29, в геморрагической - у 33, в некротической у 8 больных.

Четвертая группа включает 200 рожениц, роды которых осложнились поздним токсикозом беременных, у которых обычные методы терапии били малоэффективны. Им ДДЭБ применялась в комплексной терапии токсикоза до родов, а в родах служила обезболивающим фактором.

Методы исследования. Соответственно патологии применялись следующие исследования: интегральная реография тела, капилляроскопия, термометрия кожи, реография, осциллография, ОЦК, спирография, капнография, реопульмонография, диастаза крови, ЦВД, Ht, почасовой диурез, электролиты, газы крови, ферменты крови (AIT, ACT, 1Щ>), свертывающие факторы крови, сократительная способность матки и сердцебиение плода, КЩР, клубочковая- фильтрация и канальцевая рвабсорбция, ряд клинических и биохимических исследований.

Полученные цифровые данные приведены в соответствии с международной классификацией (СИ) и подвергнуты статистической обработке с использованием критерия Стьюдента.

Исследования проводились до начала ДЛЭБ, на следующий день, на третий день и перед выпиской.

Методика длительной эпидупалъной блокады

Прежде чем начать эпидуральную блокаду, мы выбираем уровень пункции, который зависит от локализации заболевания (табл.1).

Для пункции мы пользуемся иглой собственной конструкции с косым тупым срезом типа Крауфорда, со строго пригнанным мандре-ном. Игла имеет ряд преимуществ перед другими типами игл: легко-проходит через сачзочный аппарат позвоночника, не прокалывает

Таблица I

Уровень пункции 'эпидурального пространства в зависимости от локализации патологического процесса

Наименование болезни 1 Уровень пункции

I. Бронхиальная астма Тз~Т4 '

2. Острый панкреатит Т7-Т8

3. Токсикоз беременных Т11"Т12

4. Обезболивание родов лг12

5. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей Лз"Л4

твердую мозговую оболочку, не деформирует эпидуральный катетер при её извлечении (как игла с боковым срезом).

Пункцию эпидурального пространства .осуществляем как срединным, так и парамедиальным способами. Срединный способ применяем в основном в поясничном и верхнегрудном отделах позвоночника.

Из местных анестетиков использовали растворы тримекаина и лвдокаина.

Широту распространения анестетика по перидуральному пространству оценивали по числу блокированных дерматомов. На блокаду I сегмента примерно приходилось вводить 1,6 - 1,7 ш 2?1 раствора , лвдокаина.

Общая доза и частота введения зависит от характера заболевания и активности процесса. При бронхиальной астме вводим по 5-6 мл 2% лидокаина через 4 часа в первые сутки, а в последующие дай через 6 часов в течение 5-6 дней, иногда 9-11 дней. При панкреатитах вводим 8-1О мл анестетика через 6 часов в течение 3-5 дней. А при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей по 10-16 мл через каждые 4-6 часов в зависимости от

остроты болевого синдрома. У рожениц вводим 10-16 мл анестетика в первом периоде родов в лежачем положении для обезболивания дна матки, а во втором периоде, когда необходимо обезболить шейку матки, дно таза и промежность, после введения анестетика роженице придаем полусидячее положение.

ДЛЭБ при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей

Применение ДЛЭБ при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей целесообразно в следующих случаях; а) с прогностической целью;'б) дан подготовки больных к операции (симпатэк-томия, протезирование сосудов, наложение анастомозов, ампутация конечности) - предварительный курс эпидуральной блокада способствует развитию коллатералей и улучшению кровообращения в зоне операции; в) для обезболивания периода операции; г) для поддержания кровообращения в зоне операции и снятия болевого синдрома в послеоперационном периоде; д) в лечебных целях в спастической фазе облитерирующего эндартериита.

ДЛЭБ при облитерирующих заболеваниях артерий применена у 150 больных. Из них у 46 ДЛЭБ использована с прогностической целью. При этом у 25 бьи получен хороший сосудорасширяющий эффект, что позволило произвести им симпатэктомию. У 21 больного от ДЛЭБ эффекта не было - им проведено консервативное лечение.

С целью послеоперационного обезболивания ДЛЭБ проводили с помощью ненаркотического анальгетика морадола (буторфанол тарт-рат.) Морадол вводили в эпидуральное пространство по 2 мг на 10 мл физиологического раствора. Анальгетический эффект морадола (от 2 мг) длился 9-3 часа. Суточная доза его составляла 2-4 мг или 0,0017 мл/кг/час. Полная анальгезия наступила у 76,1% больных, у 15,2% - анальгезия была удовлетворительной и В,7% - аналь-

гбзия была недостаточной. Географические исследования показали, что у этих больных .кровоток в конечностях в связи с ДИЭБ мора-долом не изменялся.

Эпидуральное введение морадола не оказало заметного влияния на АД и пульс, не сникало активность сухожильных рефлексов, не вызывало мышечной слабости в ногах, не расслабляло сфинктера прямой кишки.

С лечебной целью ДДЭБ была нами применена у 104 больных: у 41 - с облитерирующим эндартериитом и у 63 - с облитерирующим атеросклерозом. Больных в 1-П стадиях было 51, в Ш стадии - 40 и в 1У стадии - 13 больных. По возрастному составу больньв с эндартериитом были в пределах 31-60 лет, с атеросклерозом - в пределах 41-70 лет. Длительность заболевания варьировала от 6 до 20 лет.

Для сравнения полученных данных проанализировали истории болезни 40 больных (контрольная группа) с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, леченных обычными способами в одно время с основной.группой и в том же учреждении.

Для выяснения общего состояния больных мы исследовали некоторые биохимические показатели крови до и после ДПЭБ. Исследования показали, что функции печени, почек, углеводный и электролитный обмены у них били в пределах возрастных изменений и в период проведения ДЛЭБ они не претерпели заметных изменений. Белковый обмен нарушен за счет снижения 'альбумина и повышения глобулинов, в основном, за счет ап>фа- и бета-фракций. Альбуми-но/глобулиновый коэффициент снижен до 0,92^-0,03.

Проведенные осциллографические исследования показали, что у больных во П стадии заболевания тлеются выраженные изменения на осшшяторной кривой - она растянута, деформирована, вершина её уплощена, осцилляции в нижней трети бедра несколько снижены, в

верхней трети голени осцилляции низжие, осцидяяторный индекс (ОИ) снизился« В низшей трети голени и на стоне кривая омдалжог-

I

рафии приближается к изолинии.

В И1-1У стадиях эндартериита осцплдографическая кривая с нижней трети бедра заметно снижена, уменьшен ОИ, увеличено плато, а осциллограммы с голени представляют почти прямую линию.

Осциллографические кривые при облитерирувдем атеросклерозе почти сходны с таковыми при эндартериите, с той только разницей, что при эндартериите осцилограммы снижены с дистальных отделов голени и чаще поражается одна конечность, а при атеросклерозе в основном эти изменения определяются на бедре и патологический процесс локализуется симметрично в обеих конечностях. ^

После проведения курса ДЛЭБ у больных в Х-П стадиях эндартериита осцииляторный индекс на голени увеличился на 3-5 им. У больных в Ш-1У стадиях - улучшения колебаний ОИ были менее выражены: осцилляции увеличились лишь на 1-2 ым, хотя кровообращение конечности улучшалось (за счет коллатераяей).

Данные осциллографии подтверждаются исследованшши рвографии. Периферический кровоток у обследованного контингента больных резко снижен: на бедре пульсовое кровонаполнение (ПК), удельный периферический объем крови (ПОКуд) и минутный объем кровотока (МОК) заметно снижены, а на голени эти изменения выражены значительно больше: ПК « 0,82*0,1 мл (вместо 4,4*0,3 мл у здоровых людей), ПОКуд = 1,38*0,5 мл/100 г массы (Еместо 4,75*0,3 у здоровых людей), МОК = 54*8 мл"мин (вместо 291*43,5), Р < 0,001 (табл.2).

После лечения с ДИЭБ эти изменения улучшаются: ПК повышается на бедре до 2,1*0,2 мл, на голени - 2,82*0,8 мл, П0КуД возрастает на бедре до 6,44*0,7 мл/100 г массы, на голени - 3,9*0,9 мл/100 г массы; МОК увеличился на бедре до 431,7*9,8 мл/мин, на голени -

Таблица 2

Географические показатели у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей до и после длительной лечебной эпиду-ральной блокады (М - 'и)

Показатели.

Ж, мл Р

Здоровые

люди (К» 20)

_ _Б__е_д_р_о____

Больные (н.=_80)_

До Т После блока | блока

" "* 2 ~ Т ~3" ~

'2-3

Здоровые , люди ^ (й = 20)

Г о_л е н ь Больные (й_=_80)_

До Т После __ блока'__- блока_ А

~ ~ 5 ~Г ~6~ ~

5,65±0,48 1,2720,2 2,1 ± 0,2 <о ^ 4,4*0,3 0,82*0,1 2,82*0,8 <0,001 40,001 ' -¿0,001 <0,001

5-6

<0,001

со

ШК_,мл/100 г 6,88*0,63 5,5?*0,4 6,44*0,7 4,75*0,8 1,38*0,5 3,9*0,9

<0,1 >0,1

<0,001 <0,5

<0,01

ЦОК, мл/мин 429 ±85,3 75,2*9,8 43167*72 291*43,5 54*8 91,3*13,6

• .... < 0 ^ 0 м

Р <0,001 >0,5 <0,001 <0,001

91,3-13,6 г/л/глин>

При облктарирующих заболеваниях артерий конечностей для изу-

I

чения нарушений капиллярного кровотока мы применили капилляроскопию. В 1-Д стадиях заболевания определяются: мутный фон, капилляры резко сужены, сосочковый слой уплощен, количество капилляров уменьшено. После проведенного лечения ДДЭБ отмечается резкое улучшение капклляроскопической картины: увеличивается количество капилляров в поле зрения, фон становится более чистым, розовым, частично или полностью снимается спазм капилляров, окраска петель становится красной. В 1И-1У стадиях после ДЛЭБ наступает некоторое улучшение капиллярного кровотока: несколько улучшается видимость капилляров, просветляется фон, увеличивается количество капилляров, по-видимому, за 'счет расширения резервных капилляров.

Измерения конной температуры показали, что у больных с обли-терирующали заболеваниями артерий уже в начальной стадии процесса отмечается снижение температуры коки конечностей. Лечение ДДЭБ способствует повышению температуры кожи конечности на 3-4°, сокращению времени реактивной гиперемии на 10-20 с . Кожа приобретает обычную окраску, демаркационная линия обозначается на более низком уровне, что дает возможность хирургу произвести более экономичную ампутацию конечности при её необходимости.

Контроль за состоянием свертывающей системы выявил, что при тромбооблитерирующих заболеваниях артерий имеется склонность к гиперкоагуляции как за счет повышения свертывающих факторов (повышение фибриногена 6,46±0,36 г/л), так и за счет угнетения про-тивосвертывающих (рекальцификация 141^11 с ) и фибринолитиче-ских факторов (фибринолитическая активность с ).

Показатели центральной гемодинамики у этих больных находятся в пределах нормы и заметных колебаний в связи с ДЛЭБ не претер-

певают, А периферический кровоток у них явно нарушен: отмечаются высокие ци$ры коэффициента интегральной тоничности (82^1,8 вместо 75±1,6 в норме, Р < 0,005), ПСТ повышен до 1,6^0,06 (вместо 1,0^0,06, Р < 0,001), Это соответствует тлеющемуся у них значительному повышению тонуса артериальных сосудов. После проведенного лечения с ДЛЭБ отмечалось снижение КИТ и ПСТ до нормальных величин.

В основной группе у всех 51 больного в I-П стадиях заболевания после лечения ДЛЭБ наблюдалась длительная ремиссия: у 45 достигнут стойкий положительный эффект с восстановлением функции конечности, а у 6 - эффект был в течение 5-6 месяцев, после чего им проводился повторный курс. Больные этой группы провели 14-3 койко-дня, а в контрольной группе - ?.G±1 койко-дня, т.е. на 12 койко-дней больше, чем в основной группе.

. Из 53 больных в Ш-1У стадиях заболевания в основной группе длительная ремиссия наступила у 28 (53$) больных, а у 25 (475?) -эффект был временный. Они провели в клиньке 28-5 койко-дней.

В контрольной группе у таких больных положительный эффект достигался у 26$ больных, а у 74$ - результаты бшш удовлетворительные или плохие. Они провели в стационаре 54¿6 койко-дней, то 'есть на 26 койко-дней больше, чем в основной группе.

Применение ДЯЭБ при облитерирующих заболеваниях артерий выявило, что она является эффективным лечебным методом при этих состояниях.

ДЛЭБ при бронхиальной астме

Бронхиальная астма - заболевание, характеризующееся повышенной чувствительностью бронхиальной системы на множество раздражителей, способствующих сужен:® воздухоносных путей за счет их

спазма и/или обструкции, накопления густой мокроты или отека слизистой бронхов, что затрудняет как вдох, так и, особенно, вццох, который делается активным и удлиненным..Больной пытается сделать выдох, напрягая вспомогательную дыхательную мускулатуру, чем повышает внутриплевральное давление и еще больше сдавливает бронхи, нарастает экспираторное закрытие дыхательных путей (ЭЗДП). Отсюда развитие легочного .шунта и гипоксемии. Дыхательные мышцы совершают огромную, но малоэффективную работу. Наряду с этим развивается правожелудочковая недостаточность и нередко пароксиз-мальная тахикардия.

■ Предлагая применить ДПЭБ при бронхиальной астме, мы исходили из следующих соображений: во-первых, бронхиальная астма рассматривалась как заболевание, непосредственно связанное с дисфункцией симпатической и парасимпатической нервных систем ( Doraglaa et al., 1972); во-вторых, бронхиальная астма сопровождается-понижением выработки эндогенного адреналина особенно во время приступа (Käthe »Knapp . 1969) и, в-третьих,-наличие при бронхиальной астме нарушений легочного кровотока и вентиляции. .Длительная эпидураль-ная блокада способна снять многие из этих патологических состояний.

Нами обследованы 100 больных с бронхиальной астмой. У 20 больных с сопутствующей бронхиальной астмой ДЯЭБ применена как метод подготовки их к операции и предупреждения приступов удушья во время и после хирургического вмешательства. У 80 больных ДЛЭБ применена с лечебной целью: у 50 - с тяжелыми формами бронхиальной астмы и у 30 - с астматическим состоянием. Мужчин было 29, женщин - 51. Возраст колебался от 10 до 70 лет. Длительность заболевания составляла 5-10 лет.

Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства производили на уровне Т3-Т^ фторопластовым катетером с проведением его

проксимально на 2-3 ей, что.позволяет достигнуть блокады с 4-5 шейного до 6-7 .грудного сегментов и симпатических ганглиев, участвующих в иннервации легких.'

Дозу анестетика (2% раствор тримекаина) от 6-8 мл подбирали индивидуально и вводили в первые двоо суток через 4 часа, а затем, по мере улучшения состояния - через 6 часов. Продолжительность катетеризации эпидурального пространства составила от 5 до 12 суток.

Исследования по применению ДЛЭБ для предупреждения приступов БА до, во время и после операции показали её высокую надежность: у всех 20 больных операции прошли гладко, приступов БА не было ни во время операции, ни в послеоперационном периоде.

В группе больных с' бронхиальной астмой, где ДЛЭБ применялась для лечебных целей, также получены хорошие результаты. Изучение кислотно-щелочного состояния и газов крови у этих больных показало, что у них имеется гипоксия с некоторой тенденцией к ацидозу: Ра02 = 8,4*1,3 кПа (63*10 мм рт.ст.) в сочетании с некоторой гиперкапнией - РаС02 = 8,2*1,6 кПа (62*12 мм рт.ст.). По характеру ацидоз бил смешанный: рН = 7,28*0,01; РаС02 = 8,2*1,6 кПа; ВВ = 22,5*0,9 ммоль/л. После комплексного лечения с ДЛЭБ эти изменения постепенно выравниваются к 5-6 дню (Ра02 = 9,8*1,4 кПа).

Дыхательный ацидоз связан с гиловэнтиляцией легких вследствие обструкции бронхов, о чем свидетельствуют показатели внешнего дыхания 1- они резко снижены, а если учесть, что по данным рео-пульмонографии снижен и легочной кровоток, то станет понятной тяжесть дыхательной недостаточности при приступах бронхиальной астмы, Спирографические.исследования у них. показали снижение дыхательного объема (ДО) до 325*21 мл (у здоровых'людей - 560*30 мл), резкое снижение объема форсированного выдоха за I секунду (ОЭВ^ до 907*50 мл/с (у здоровых людей - 3000*150 мл/с), величина .ко-

торого имеет важное практическое значение, так как при приступе астмы мобилизуется именно этот объем, а не жизненная емкость легких (£ЕЛ), которая тоже снижена - 1815±121 мл. Процентное отношение С&В-£ к ЖЕЛ (индекс Тиффно), показывающее, какую часть ЕЛ больной может реально использовать (норма 80-100$), в этой группе больных составило всего 50-9$ от ЖЕЛ, что указывает на наличие выраженной обструкции бронхов. Другим характерным показателем является отношение ШВыд к Ш>Вд, указывающее на наличке механизма экспираторного закрытия дыхательных путей. Кроме того, у них наблюдается снижение потребления кислорода (Ш^) - 120-15 мл/мин (норма 200-300 мл/мин), что, возможно, связано с воспалительным процессом в альвеолах, нарушающим диффузию газов через альвеоло-капкллярную мембрану.

Учитывая, что метод спирографии громоздок, требует от больного производства глубокого вдоха и форсированного выдоха, чего больные з астматическом состоянии не могут выполнить, мы параллельно применили более простой и лепсий для больного метод -капнографию.

У наше: больных с тяжелыми формами бронхиальной астмы показатели капнограммы были следующие: содержание (Х^-макс.® 5,8^32$, миним. = 0,3±0,02$; ЧД = 32±4; <:С02 = 0,64±0,08 с,' 18*2 мм; £ вцд. = 3,2^0,4 с; ^вд. = 1,?±0,3 с;1вЫд/^вд = 1,6±0,2. Увеличение t СО2, Я и резко возросший КО указывают на выраженную бронхообструкцию.

Исследования центральной гемодинамики показали, что у них отмечается выраженная тахикардия, повышение артериального давления: систолического - 142±8,4 мм рт.ст. (18,9±1,1 кПа), диасто-лического - 91^4,6 мм рт.ст. (12,1±0,5 кПа) и среднего - 116,5± ¿6,8 мм рт.ст. (15,5±0,9 кПа). Одновременно отмечается снижение сердечного индекса (2,26±0,2 л/мин/м2, вместо 3,2*0,3 в норме) и

ударного индекса (30,47±3 мл/м2 вместо 43,6±3,4 в норме) - до нижних границ нормы, что, очевидно, связано с развившейся право-желудочковой недостаточностью. •

Что касается показателей легочного кровотока, отмечено достоверное снижение систолической амплитуды реограммы (Ас) до 0,21* ¿0,01 Ом, реографического индекса (РИ =■ 2,2±0,2 Ом, вместо 0,3± ±0,02 в норме), максимальной скорости быстрого кровонаполнанпя ( I? макс. = 1,0*0,04 Ом/с, вместо 1,71^0,07 в норме) и средней, скорости медленного кровонаполнония (^ ср. = 0,27±0,05 0м/сг вместо 0,46±0,06 в корло), обусловленных, по-видимому, легочной гипертензней. О наличии гипвртензин малого круга кровообращения говорят, кроме указанных тестов, повышение напряжения правого желудочка (0.-а = 0,16±0,01 Ом, вместо 0,П±0,02 в норле) (табл.3).

Все выиеизлокенные данные указывают как на резкое нарушение внешнего дыхания с ухудшением бронхиальной проходимости со снижением утилизации кислорода, так и на расстройства легочного кровотока. Учитывая изменения в системе кислотно-щелочного равновесия, можно утверждать, что у этих больных дыхательная недостаточность развивается как с нарастанием гиперкапнии, так и с ; азви-тиеы гипоксемни без гиперкапник.

После начала комбинированного'лечения с ДДЭБ отмечалось улучшение всех показателей внешнего дыхания: увеличился ДО до 488± -30 мл (шлеето 325±21 мл до лечения, Р < 0,005), повысился МОД до 5658±10 мл/мин % к.те с. о 3900^45, Р <0,001), индекс Тлффно повысился до 70^6^ (вместо 50±5$, Р <0,001), что свидетельствует о снятии бронхоспазма я улучшении проходимости дыхательных путей. Наблюдаемое улучшение показателя ПО^ = 207^17 мл/мин (клесто 120*16, Р <0,001) свидетельствует об улучшении диффузионной способности и снижении воспалительного процесса в легких.

Однако еще не полностью восстановилась \®Выд, хотя она эпа-

Таблица 3

Легочной кровоток у больных с тяжелыми формами бронхиальной астмы до и после ДЛЭБ (М*»п)

Показатели

Норма ; До ДДЭБ ! После ДДЭБ | р

I ! 2

3

2-3

Лс, Ом Р

0,30*0,02 0,21*0,01 0,29*0,02 <0,05 >0,5

<0,05

РИ, Ом р

3,1 * 0,3 2,2 * 0,2 2,9 * 0,2 <0,05 >0,5

<0,2 <0,05

е^-а, Ом р

0,11*0,003 0,16*0,01 0,12*0,01 <0,005 >0,2

Период макс, наполнения, с Р

0,15*0,003 0,21*0,005 0,16*0,005 <0д ^0,001 ' >0,2

Период быстрого наполнения, с Р

0,06*0,004 0,09*0,007 0,07*0,008 <0,005 >0,2

<0,005

Период медленного наполнения, с Р

0,09*0,005 0,12*0,01 0,1 ±0,007 <0,005 <0,2

<0,05

1} макс., Ом/с Р

Череда., Ом/с Р

1,71*0,07 1,0 * 0,04 1,69*0,02 <0,001 >0,5

0,46*0,06 0,27*0,05 0,42*0,03 <0,05 >0,5

<0,001 <0,05

чительно возросла = 3800*90 мл/о {вместо 1260±60, Р <0,001), а низкие значения ШВ.вд не исключают возможность возникновения эацп при повторном возникновении обструкции бронхов. .

Улучшились и показатели капнограммы: Я =» 10±1,6 мм; í С02 = « 0,24±0,08 с; содержание С02-макс = 5,1±0,3$, миним. - 0,26-±0,05& 1выд » 2,8*0,6 с; tвд = 3±0,5; +вьщ/^"вд = 0,9±0,02, что указывает на снятие бронхоспазма и улучшение бронхиальной проходимости.

Показатели центральной гемодинамики после лечении значительно улучшились. Уменьшилась частота сердечных сокращений (84*3 в I мин), артериальное давление нормализовалось. Отмечено восстановление ударного и сердечного выброса до средних значений нормы, что свидетельствует в основном об уменьшении степени постнагрузки для правого желудочка. Это подтверждается данными реопульмоно-граммы: достоверное снижение 0,-а, периода максимального наполнения, периодов быстрого и медленного наполнения указывают на снятие гипертензии малого круга кровообращения.

В группе с астматическим состоянием показатели внешнего дыхания, капнографии, центральной и легочной гемодинамики были еще более низкими. , .

Исследование свертываемости крови у этих больных показало наличие некоторой склонности к гиперкоагуляции: количество фибриногена повышено - 6,31*0,12 г/л, хотя остальные компоненты коагу-лограммы в пределах нормы. Под действием ДЛЭБ они также ко претерпевают особых изменений.

Наши данные изучения водно-электролитного баланса выявили ги-перволемкю во время приступа БА. Вне приступа у них нормо- или гиповолемия, которая ухудшает дальнейшее течение болезни, способствуя развитию сухости дыхательных путей и сгущению мокроты.

Благодаря сосудорасширяющему эффекту, при сопутствующей гицер-

тонической болезни ДЛЭБ снижает давление и уменьшает частоту сердечных сокращений, которая у ряда больных принимает характер пароксизмальной тахикардии.

Примечательной особенностью ДЛЭБ лвляется то, что она способствует отховдению мокроты. Разжижение мокроты, по-видимому, происходит за счет улучшения капиллярного кровотока в легких и повышения их гидрофильности.

При наличии обструкции бронхов с развитием "немого легкого" мы прибегали к помощи лечебной бронхоскопии с промыванием легких, которую проводили обязательно под защитой эпидурольного блока. Использовали внутривенную анестезию (гексенал0 ГОМК, седуксен, дроперидол), тотальную миорелаксацию и ИВЛ в режиме гипервентиляции. У ряда больных ИВЛ проводили инжекционным методом. Под визуальным контролем промывали каждый бронх теплым физиологическим раствором, содержащим хемотрипсин, с последующим отсасыванием жидкости. У всех больных, подвергнутых бронхоскопии, обнаружена даформ, дня бронхов с воспалением слизистой оболочки. Из устьев долевых бронхов поступало гнойное отделяемое. В смывных водах находили плотные гнойные пробки. Промывание бронхиального дерева помогает снять частые приступы удушья, даже в случаях отсутствия обструкции бронхов мокротой. Тем не менее к бронхоскопии мы прибегаем не так часто. Чаще используем катетеризацию трахеи микроирригатором по Кьюну, через который вводим по 2-3 мл 2$ раствора соды или мукалитика. При этом вызывается сильный кашевой рефлекс с выделением мокроты. Такой способ санации трахео-бронхиального дерева нам представляется более физиологичным и безопасным для больного, чем бронхоскопия.

Анализ пребывания больных на койке при применении ДЛЭБ и при традиционных методах лечения показал, что больные тяжелили формами БА после ДЯЭБ находятся на лечении 21*3 дня, а при тради-

ционных методах лечения - 30*° дня. А больные с астматическим состоянием провели 20*4 койко-дня при применении ДЯЭБ и 51*3 койко-дней при традиционной терапии (табл.4).

Таблица 4

Сравнительные данные сроков пребывания больных в стационаре в основной и контрольной группах (!Л*й1)

I и | Основная группаТ и "["контрольная группа \ ; (койко-день) | ^ | (койко-день)

Бронхиальная астма 50 21 * 3 30 30 * 2

Астматическое #

состояние 30 20 * 4 10 54 * 9

Следовательно, сроки лечения существенно сокращаются. Ремиссия после комбинированной терапчи с ДЯЭБ составляла 4-6 месяцев, в отдельных случаях до 5-6 лет.

Итак, применение ДЯЭБ в комплексном лечении бронхиальной астмы способствовало прогрессу в лечении этого тяжелого недуга. ДЯЭБ купирует астматическое состояние, улучшает показатели внешнего дыхания и бронхиальной проходимости, снимает рефрактарность бетаадренорецепторов, улучшает центральную гемодинамику и кровообращение легких, дает возможность отказаться от пршенения 1 адреномиметических средств и сократить дозы гормональных препаратов, если нет к ним зависимости. Сокращает сроки пребывания больных на койке, а это ведет к удешевлению лечения.

ДЛЭБ при остром панкреатите

Острый панкреатит по распространенности вккодит на третье место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, уступая лишь острому аппендициту и холециститу, и составляет 0,47$ всех соматических заболеваний и 6-9$ хирургической

патологии живота (Богер М.М., 1984). Вместе с тем до сих пор отсутствуют эффективные методы лечения и профилактики острого панкреатита. И это побудило нас использовать в лечении панкреатита длительную лечебную эпвдуральную блокаду.

В процессе разработки комплексного метода лечения острого панкреатита с применением ДПЭБ мы столкнулись с тем, что большинство больных находились в состоянии шока с гидаволемней и о нарушением кровообращения по ишемическому типу. Поэтому комплексное лечение начинали с трансфузионной терапии - вводили коллоидные и иристаллоидаые растворы, декстран, кровь, белковые препараты. За первые 6-8 часов вводили 6-7 литров жидкости. После восстановления ЦВД до 6Q-9G мм вод.ст. в целлх детоксикации при-моняли форсированный диурез.

Для подавления стимуляции панкреатической секреции производили аспирацию кислого желудочного содержимого с помощью назо-

в

гастрольного зонда. Кроме того, наличие зонда в желудке предотвращает заглатывание воздуха, что водет к увеличению метеоризма, усугубляющего парез кишечника.

При сопутствующем поражении желчевыводшдих путей назначали антибиотики (ампициллин, гентамицин и др.).

Ингибиторы протеаэ (трасилол, контрикал, цалол и др.') мы применяли только однократно в начале лечения о целью связывания циркулируемых в крови форглонтов поджелудочной железы, так как на активность ферментов в самой железе они не влияют (Веремеен-ко K.M., 1971) из-за того, что кровообращение железы резко нарушено. И только после соблюдения и выполнения всех этих условий, убедившись в стабилизации гемодинамики, приступали к эпидураль-ной блокада.

При выбора уровня пункции зпидураяьного пространства исходили из того, что иннервация подяелудочной железы осуществляется пор-

вами от 7 до 9 сегментов спинного мозга, отсюда пункцию производили между 7 и 8 грудными позвонками. А дозу вводимого 2% раствора лидокаина рассчитывали из необходимого его количестзо для блокады спинальных корешков от 6 до 10, исходя из дозы 1,52 мл раствора на нейротом (Лунд П.К., 1975). Эта доза сое вляла 10-12 мл с некоторыми индивидуальными колебаниями, связанными с возрастом и наличием ожирения у больного.

Длительную эпидуральную блокаду мы применили у 70 больных с острым панкреатитом. Из них у 22 была отечная форма панкреатита, у 48 - геморрагическая форма. Мужчин было 34, женщин - 36. В возрастном аспекте превалировали больные старше 51 года.

Через 40-60 минут после начала эпидурального блока отмечается полное исчезновение боли и дискомфорта в брюшяой полости, больные успокаиваются, а многие засыпают. Кожа, которая была синюшно-бледного цвета и покрыта влажным потом, приобретает розовый оттенок, повышается её температура. Гемодинамика держится стабильно на нормальных цифрах. Так, у больных с отечной формой панкреатита АД держалось в пределах 130*4 мм рт.ст. (17,7*1,9 кПа), вместо исходного 90*10 мм рт.ст. (12*1,3 кПа; Р < 0,001). ЦЗД было-в пределах 100*15 мм вод.ст. (1*0,15 кПа), а диурез.повысился до 60*10 мл/час (вместо исходного 25*7; Р < 0,005). Те же показатели в контрольной группе достоверных изменений не претерпевали. '

В группе больных с геморрагическим панкреатитом, хотя исходные значения показателей гемодинамики были более снижены, чем в первой группе, после проведенного лечения ДИЭБ отмечалось статистически достоверное увеличение их значений.

У этих больных изучены некоторые биохимические параметры, которые показали, что у них тлеются нарушения функции печени (повышен билирубин, лолс.сторин, снижен белок) и почек (повышен

креатинин и снижен диурез). Уровень гшокозы в крови несколько повышен (8,2*0,6 мшоль/л). Отмечается снижение калия (2,9*0,1 шоль/л; и кальция (1,8*0,08 шоль/л), натриевый баланс не изменен. Повышается свертываемость крови.

Сравнение этих показателей с таковыми же в контрольной группе выявило, что терапия, которая проводилась в основной группе, более эффективно корригировала изменения биохимических показателей, чем терапия, проводимая в контрольной группе.

Исследования секреторной активности поджелудочной железы показали, что исходный уровень диастазы в крови у больных был очень высокий - 119*19 од, что сонровоадс, „ось и резким увеличением диастаз в моче - 1760*172 ед. После коррекции гиповолемии и восстановления АД и ЦВД до нормальных цифр начинали ДЛЭБ. В условиях эпидуральной блокады снижение диастазы в крови наступает очень быстро и происходит в два этапа (двухфазно). В первые 6-10 часов после начала блока отмечается снижение диастазы в крови до 100*19 ед, в то время как диастаза мочи еще больше повышается, достигая 1900*112 ед (табл.5). Несмотря на высокий уровень диастазы, через 40-60 минут после начала блока в результате полного исчезновение болевого синдрома, снятия спизма гладкой мускулатуры, нормализации кровообращения железы и ликвидации тягостного ощущения дискомфорта в животе самочувствие больных заметно улучшается.

На следующий день диастаза.как в крови, так и в моче имеет тенденцию к снижений, хотя статистически это снижение и не достоверно.

Артериальное давление, частота сердечных сокращений и температура били в пределах нормы, отсутствовали боли, не било состояния дискомфорта в брашной полости. Больные могли вставать и даже ходить. Км.разрешали пить дегазированные щелочные минеральные

Таблица 5

Колебания уровня диастазы в процессе лечения в основной и контрольной группах (М ±Щ)

|Диастаза, ед."[ Норма | Исходные} 1-й день; 2-й день| 3-й день ]б-7-й день

Основная в крови 16 + 5 ' 119 * 19 100 * 19 90 ±17 17 * 5,7 10 * 0

группа Р <0,001 <0,001 < 0,001 = 5 <0,5

(Я = 60) в моче 40 + 8 1760*172 1900*112 1859*104 52 * 17 28 ± 6

Р < 0,001 <0,001 <0,001 = 5 >0,5

в крови 16 + 5 98 ± 16 96 * 18 83 * 10 90 * 9 60 * 7

Контрольная Р < 0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

группа в моче 40 + 8 850 ± 62 800 * 50 590 * 50 300 * 39 130 * 30

(Не 30) Р < 0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

воды. Бодну» нагрузку давали с целью продолжения форсированного диуреза.

На третий день происходит снижение уровня диастазы как в крови до 17,6*5,7 ед (норма 16*5), так и в моче - до 52*17 ед (норма 40*8). К этому времени больным разрешается прием жидкой, не жирной пици. Самочувствие их вполне удовлетворительное.

На 6-8 день больные выписываются домой с рекомендациями по соблюдению диеты и т.д.

В контрольной группе больных, леченных обычными консервативными методами, снижение диастазы крови идет медленно, даже к шестому дню уровень её почти в четыре раза превышает норму и только к 16-17 дню приходит к норме. То же самое происходит с диастазой в моче - хотя на второй день концентрация её несколько снижается, однако остается все еще высокой (530*50 ед) и только к 16-18 дшо снижается до 65*12 ед.

Сравнение основной и контрольной групп показаяб, что в случаях применения ДПЭБ сокращаются сроки пребывания больного на койке до 6,8*2,6 койко-дня по сравнению с больными, леченными обычными методами - 18,6*5,2 койко-дня.

Вместе с тем снижается стоимость лечения больных: если курс лечения контрикалом обходится в 40-60 рублей, то лечение ДЛЭБ не превышает 4-5 рублей (стоимость тримекаина).

Длительная лечебная зпияуральная блокада при обезболивании родов, осложненных поздним токсикозом беременных

У рожениц, роды которых осложнились поздним токсикозом беременных, применяемые в настоящее время дал лечения позднего токсикоза препараты (ганглиоблокаторц, нейролептики, транквилизаторы, сернокислая магнезия и др.) отрицательно влияют на роженицу, так

как у нее в силу основного заболевания (тотальный вазоспазм, э том числе и почечных сосудов) нарушена фкльтрационно-реабс орбцион-ная функция почек, при этом антитоксическая функция печени угнетена.

Учитывая наличие связи между нарушением функции нервно системы и развитием позднего токсикоза беременных, решение, возможно, надо искать в воздействии на участок нервной системы, ин-нервирующий область патологии. А так как матка и малый таз имеют обширную зону иннервации, то воздействовать на них возможно только на-протяжении - там, где эти нервные пути входят в спинной мозг по соответствующим спинномозговым нервам - в эпидураль-ном пространстве.

Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства производили на уровне Jlj-JIg или Лд-Л^. В первом периоде родов, когда родовая боль воспринимается со дна матки и её связочного аппарата, для выключения сегментов' Tjj-Tjg 10-12 мл 2$ раствора лидокаша вводим в эпидуральный катетер в положении Тренделенбурга под углом 20° с сохранением такого.положения в течение 10-15 минут' после введения раствора. Последующие дозы анестетика вводим в горизонтальном положении роженицы при появлении боли. К моменту полного раскрытия наружного зева лидокаин в дозе 15-16 мл вводим

в полусвдячем положении роженицы, при этом раствор анестетика

!

спускается вниз и длительно блокирует зону сакральных сегментов. Через 10-15 минут головка плода безболезненно продвигается сквозь расслабленную шейку матки и все необходимые акушерские манипуляции проводятся столь же безболезненно.

Длительная лечебная эпидуральная блокада применена нами у 200 беременных женщин. Из них у 30 - для обезболивания кесарева сечения и у 170 - для обезболивания родов, осложненных поздним токсикозом беременных.

Для сопоставления полученных результатов мы проанализировали 100 историй родов, осложненных поздним токсикозом беременных, леченных обычными методами и 30 - с кесаревым сечением из архива 1-го родильного дома г.Махачкалы.

Основными показаниями к применению ДЛЭБ при родах, осложненных поздним токсикозом беременных, явились: частые болезненные охватки, сопутствующая экстрагенитальная патология (сахарный диабет, болезни почек, печени, сердечная недостаточность и др.), а также преждевременные роды (Бирталан с соавт., 1988).

В зависимости от тяжесть позднего токсикоза к ДПЭБ приступали в разные сроки беременности. Так, если при отеках беременных, нефропа'гш! 1-П стопени эпидуральную блокаду начинали при раскрытии маточного зева на 3-5 см, то при более тяжелых формах поздне-х'О токсикоза (нефропатия Ш степени, преэклампсия) в связи с ги-пертензионным синдромом и беспокойным поведением роженицы эпи-дуральную блокаду проводили в самом начале родовой деятельности. Доза: 2% лидокаин 10 мл через 60-70 мин, расход анестетика -3,3*0,1 мг/кг/час.

Мы наблюдали 30 рожениц, рода которых завершились операцией кесарева сечения под эпидуральной анестезией. Показаниями для абдоминального родоразрешения послужили: несоответствие между размерами таза и головкой'плода у 8 рожениц, неполноценность рубца на матко - у 5, сопутствующие акстрагениталыше заболевания - у 3, слабость родовой деятельности - у 4, продлекание плаценты -у 3, тяжелая форма токсикоза беременных - у 3, гипоксия плода -у 4, рожениц.

Состояние новорожденных в условиях эпидуральной блокады было гораздо лучше, чем в контрольной группе. Средний балл по Апгар в условиях эпидуральной блокады составлял 8,5*5 балла, а в контрольной группе - 7,0*6 балла. После эпидуральной блокады отме-

чается более благоприятное течение неонатального периода: в основной группе этот период осложнился у 28 (14$), а в контрольной группе - у 19 (63,6$) рожениц.

В группу рожениц, страдающих поздним токсикозом беременных, вошли 170 женщин, из них: первородящих было 93, повторнор'- —щих - 77.

Особенности этой группы - высокое артериальное давление: у первородящих систолическое - 25,6*0,5 кПа, диастолическое - 15,2* *0,4 кПа; у повторнородящих - систолическое -- 27,3*0,8 кПа, диастолическое - 15,9*0,7 кПа.

После эпидуральной блокады наступает снижение повышенного артериального давления: у первородящих систолическое уменьшалось на 23%, диастолическое - на 25%; а у повторнородящих систолическое . снижалось на 29$, диастолическое - на 24,6$.

Недостаточный гипотензивный эффект был отмечен у 40 (24$) рожениц, хотя степень родообезболквающего аффекта была.достаточной. Гипотензивный эффект отсутствовал при низкой (JTg-JI^) пункции эпк-дурального пространства и при введении катетера в наудальном направлении. У ряда рожениц гипотензивный эффект уменьшался после 4-5 введения анестетика, что, возможно, было обусловлено развитием тахифилаксии к тримекаину (лидокаину).

Параллельно снижению артериального давления под влиянием ДЯЭБ было отмечено и снижение повышенного до блока центрального венозного давления.

В этой группе самостоятельно разрешились 155 (91,2$) рожениц, а в контрольной группе 87 (87$) рожениц. В связи со слабостью родовой деятельности и начинающейся гипоксией плода у 4 (2,3/0 • рожениц роды были закончены с помощью выходных акушерских щипцов и у 2 (1,3$) рожениц - с помощью вакуум-экстрактора. У 3 (1,7$) рожениц роды закончены операцией кесарева сечения, показаниями

к которой явились: клиническое несоответствие между тазом и головкой плода (2), неэффективность родовозбувдения при тяжелом позднем токсикозе. В контрольной группе кесарево сечение применено в большем количестве - у 5 (5$) рожениц, прк примерно одинаковом количестве наложений акушерских щипцов и вакуум-экстрактора.

Для выявления влияния ДЛЭБ на деятельность маткк и состояние плода проведена серия исследований на кардиотокографе фирмы "Коромэтрихс", на котором изучались сократительная способность матки н сержебиениэ плода. Эти исследования показали, что до приме, .пт ДДЭБ длительность маточного цикла составляла 243-11 с из которых время сокращения матки даилось 135*10 с, интервал между сокращениями бш 108*8 с. Частота сердечных сокращений .плода составляла 140*7 ударов в I минуту с индивидуальными колебаниями от 125 до 157 ударов в I минуту.

• Исследование рожениц, роды которых осложнились поздним токсикозом, показало, что ДПЭБ незначительно влияет на продолжительность родов, хотя у них в условиях эпидуральной блокада отмечается некоторое удлинение течения родов - как у первородящих (970*60 минут вместо 861*57 у рожениц в контрольной группе, Р С 0,1), так и у повторнородящих (790*57 минут вместо 618*25 в контрольной груше, Р < 0,2).

. Второй период родов у первородящих не отличался от контрольной, а у повторнородящих он даже короче, а Ш период как в условиях эпидуральной блокады, так и в контрольной группе был одинаковой продолжительности.

Состояние новорожденных бшю несколько лучше в условиях эпидуральной блокады, чем в контрольной группе. Так, о оценкой 10-8 по шкале Алгар в основной группе родился 61 (8?7Г) новорожденный, с оценкой 7-5 родились 9 (13$), новорожденных с оценкой 4-1 в

этой группе не былоо В контрольной группе 10-8 баллов получил 71 (71$) новорожденный, 7-5 баллов ~ 22 (22%) и 4-1. балла - 7 (7%) новорожденных»

Наши наблюдения показали, что действие окситодических веществ на фоне энидуральной блокады нэ меняется, и матка нормально реагирует на введение окситоцина.

Исследования показателей кислотно-щелочного состояния а .тагов капиллярной крови из головки плода до применения ДЯЭБ были следующие: рН а 7,33*0,02; РаСО^ ~.5,87Й0,26 кПа (38 мм рт.ст»); Ра02 ® 8,13*0,4 кПа (61 ш рт.ст»); ВЕ « - 4,45*0,9 шоль/л; ¿В а 20,3*0,6 шоль/л; ВВ ® 41,45* 1,3 ммоль/л. В условиях ДЯЗБ показатели КЩР были следующие г рН -- 7,35*0,02; РаСО^ - 5,6*0,34 кПа; Ра02 - 10,1*0,4 кПа; ВЕ в -3,5*0,8 шоль/л;= 21,2*0,5 шоль/л; ВВ - 41,36*1,2 шоль/л. Отсюда выявляется значительное улучшение состояния КЩР и уменьшение ацидоза. В крови матери показатели были соответственно; до ДЛЗВ ~ РаС02 - 6,43*0,3 яПа;■ Ра02 = 9,88*0,40 кПа; после ДЯЗБ - РаС02 я 5,62^0,27; Ра02 -» 11,12*0,5 кПа.

. Повышение напряжения кислорода в кровн югода цосла ДЯЗБ свидетельствует об улучшении доставки ему кислорода,, возможное' только путем улучшения ттото-тацвнтщвго крозообращвкет„ Результаты исследований функции почвж гоказаян, что у вгтс

I .

больных имела место низкая исходная вдубочковая фильтрация, она составляла всего 50*0,09 мл/мнн0 бша неокалька снижэна ш ка-нальцевая реабсорбция - 96*057& Характерно дая этого нонтш-гента и снижение диуреза - минутный диурез у них еоотавляя 0,3*0,06 мя/мин. Задержка вода в организме ведет ж появленгаэ у. них отеков.

Лечение с помощью ДЛЭБ благотворно отражается на состоянии женщин, страдающих позпнкм токсикозом: увеличивалась клубочковая

фильтрация до 65*0,05 мл/мин, хотя канальцевая реабсорбция практически не изменилась - 97*0,05 мл/мин, И особенно характерно увеличение диуреза до 0,8*0,02 мл/мин и связанное с этим уменьшение отеков. С увеличением диуреза снижаются и шлаки крови: мочевина до 3,7*0,02 ммоль/л вместо исходной 6,8*0,1.ммоль/л, остаточный азот - с исходных 32,8*0,14 ммоль/л до 23*0,36 ммоль-л.

Характерная для этой группы женщин высокая протеинурия, достигавшая 5,6*0,2 г/л, после проведенного лечения снижается до 0,4710,01 г/л (Р < 0,001).

Неудачи и осложнения отмечены у 30 (5,7%) больных (из 520).

Непреднамеренную пункцию твердой мозговой оболочки мы наблюдали у 4 (0,76$) больных. Прокол твердой мозговой оболочки опасен в том случае, если он не будет диагностирован и доза местное анестетика, предназначенная для эпидуральной блокады, будет введена в субдуральное пространство.

Непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки может произойти: при отечных синдромах, из-за высокой гидрофильнооти тканей, связочный аппарат позвоночника и, в частности, желтая связк теряют свою эластичность; при врожденном отсутствии желтой связк или оё сращокии с твердой мозговой оболочкой (Лунд П.К., 1975).

Боли в спине отмечены у II (2,1$) больных. Интенсивность болей была разной: от слабых ощущений до сильных болей при малейшем движении в позвоночнике. Это б&ли больные, у которых эпиду-. ралъная пункция была затруднена из-за выраженного остеохондроза' или искривления позвоночника. По-ввдшому, боли были связаны с повреждением надкостницы и связочного аппарата во время неоднократных попыток пунктировать эпидураяьное пространство. Кроме травмы, причиной боли в спчне могли быть асептические эпндуриты, развивающиеся в результате химического, холодового или механического раздражения мозговых оболочек спинальных корешков и твердо

мозговой оболочки.

Артериальную гипотонию наблюдали у 3 (0,5$) со снижением систолического артериального давления до 9,3 кПа (70 мм рт.ст.Ь

Гипотонию мы считаем выраженной только в том случае, когда максимальное артериальное давление снижается ниже 80 ми рт от., так как одной из целей ДЛЭБ при гипертензивном синдроме является снижение повышенного АД. Причинами, способными вызвать гипотонию, являются? а) введение больших доз (объемов) местного анестетика в эпндуральное пространство с вовлечением в блокаду большого количества сегментов; б) одновременно с ДЯЭБ применение аминазина или ганглиоблокаторов; в) шоковое состояние.

Встречались и такие неудачи, предвидеть которые не представлялось возможным* У 2 (0,38$) больных мы наблюдали сохранение отдельных участков кожной чувствительности в зоне наступившего эпи-дурального блока. Такое состояние может возникнуть при наличии спаек в эпвдуральном пространстве с образованием замкнутых уча- • стков, куда (или через который) местный анестетик но может проникнуть. Отдельные участки с сохраненной чувствительностью по мозаичному типу встречаются и при эпидуральной блокаде у беременных женщин, особенно при отечном синдроме, что, возможно, связано с затруднением распространения анестетика по эпвдуральному пространству в результате заполнения его расширенными венозными сплетениями ( Воавсап е* а!. , 1980;Ео(Шлзоп е* ей-' , 1981).

У 4 (0,76^) больных эпидуральная блокада была неудачной в связи с нарушением проходимости катетера в результате закупорки просвета сгустком фибрина или перегибом его.

В двух случаях (0,385?) наблюдали внедрение катетера в просвет эпидуральной вены, которое произошло при застойном полнокровии этих сосудов у рожениц с поздним токсикозом беременных.

У одного больного (0,18$) уровень эпидурального блока не со-

ответствовал зоне болевой чувствительности.

Следовательно, серьезные осложнения не являются чем-то неизбежно сопутствующим эпидуральной блокаде. Скорее всего они связаны с неправильным отбором больных, допущением технических ошибок при пункции и катетеризации эпидурального. пространства, перфорацией твердой мозговой оболочки, отсутствием должного опыта у врача, проводящего блокаду.

Противопоказания к применению лечебной эпидуральной блокады такие ж», как и для эпидуральной анестезии. Они делятся на абсолютные и относительные.

К абсолютным противопоказаниям относятся: I) внутреннее кро- . вотечег...о, шоковое состояние; 2) нарушение свертываемости крови; применение антикоагулянтов, гипофибриногенемия, другио коагуло-патии; 3) острые органические заболевания центральной нервной системы инфекционной и неинфекционной природы; 4) повышенная чувствительность к местным анестетикам; 5) гнойничковые заболевания коки на месте предполагаемой пункции, хронический остеомиелит позвоночника, генерализованная инфекция - септицемия, бактериемия. -

К относительным противопоказаниям относятся: I) деформация или другие изменения позвоночника, препятствующие пункции эпиду-радыюго пространства; 2) гиповолемвд; 3) тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность; 4) наличие рубца на матке, неправильное положение плода.

Итак, включение длительной лечебной эпидуральной блокады.в комплекс лечебных мероприятий позволяет достичь положительных результатов при лечении больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в 1-П стадиях; при бронхиальной астме достигается бронходилятация, снятие рефрактерности бета-адреноре-цепторов бронхов, улучшение показателей внешнего дыхания и легоч-

ного кровообращения и снятие приступов удушья. При остром панкреатите достигается снятие спазма сфинктера Одци и.панкреатических протоков, снижение диастазы в крови и моче, снятие болевого синдрома и дискомфорта в брюшной полости. При токсикозе беременных снижается повышенное артериальное давление, ДДЭБ улу- эт функцию почек и увеличивает диурез, снимает отеки и протекнуржо. Осложнения при этом методе связаны с нарушением техники пункции эпидурального пространства, плохим уходом за катетером, отсутствием опыта у врача и не имеют прямого отношения к самой методике.

ВЫВОДЫ

1. Длительная лечебная эпидуральная блокада по своему воздействию на организм и течение различных патологических процессов, по клинической эффективности, доступности и экономичности занимает центральное место среди методов неспецифической патогенетической терапии и средств, воздействующих на местные метаболические процессы, что открывает1 широкие и далеко нэ полностью использованные перспективы применения её в различных областях клинической медицины.

2. Для проведег:ия длительной эпвдуральной блокады катетер устанавливают, в зависимости от локализации патологического процесса, на разных уровнях - от Т3 до Л5. Доступными и оптимальными анестетиками являются тримекаин и лидокаин в виде 2$-ных растворов, вводимых в объеме от 6 до 15 мл 4-6 раз в сутки с длительностью лечения от 5 до 12 и более дней.

3. Применение длительной лечебной эпвдуральной блокады в послеоперационном периоде способствует полноценному снятию болей в

этом периоде и улучшению заживления послеоперационной раны.

4. Лечебный эффект длительной лечебной эпвдуральной блокады при облитерирующих заболеваниях артерий заключается в снятии спазма артериол и улучшения кровообращения в зоне блока, что ведет к ликвидации ишемии и снятию болевого синдрома. После комплексного лечения с эпвдуральной блокадой у больных в 1-П стадиях заболевания достигается длительная ремиссия или выздоровление, а в Ш-1У стадиях - эффект ограничивался улучшением местных процессов на конечностях.

5. Использование длительной лечебной эпидуральной блокады при бронхиальной астме и астматическом состоянии приводит к физиологическому уравновешиванию нарушенной вегетативной иннервации легких, снимает рафрактерность бета-адренорецепторов, увеличивает гидрофильяость легких и разжижает мокроту, снимает отек подслизистой оболочки бронхов. Все это способствует снятию' бронхоспазма, улучшению показателей внешнего дыхания и легочного кровотока.

6. У больных с острым-панкреатитом длительная лечебная эпи-дуральная блокада прерывает патогенетические механизмы развития острого панкреатита: устраняет тяжелый болевой синдром; снимает спазм сфинктера Одди и панкреатических протоков, способствуя отхождению секрета поджелудочной железы в кишечник; значительно сокращает время пребывания больного на койке; снижает стоимость лечения. •

7. При поздних токсикозах беременных длительная лечебная эпи-дуральная блокада способствует снятию спазма артериол в зоне блока (матка, плацента, почки), тем самым улучшает кровообращение органов, находящихся в этой зоне - ведет к улучшению маточно-пла-центарного кровообращение. Улучшает функцию почек (увеличение клубочковой фильтрации) и повышает диурез. Уменьшает отеки и

протеинурига.

8. Длительная лечебная эпидуральная блокада способствует снятию родовых болей, не влияя на сократительную активность матки, снижает повышенное артериальное и центральное венозное давление, не оказывая воздействия на сердцебиение плода, ■■",з-воляет сократить количество применяемых препаратов (ганглиобло-каторы, транквилизаторы, наркотические анальгетики, общие анестетики и др.) в терапии позднего токсикоза беременных.

9. Встречающиеся при проведении длительной лечебной эпиду-ральной блокады случаи ошибок, неудач и осложнений были, в основном, связаны с технической стороной выполнения эпидуральной пункции, недобросовестным уходом за эпидуральным катетером или отсутствием опыта эпидуральных пункций у врача и не были связаны. с самим методом. .

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1. Методика комплексной терапии с ДЛЗБ при облитерируюших заболеваниях артерий конечностей может быть применена:

1) Для выявления функциональной способности сосудов реагировать на свой медиатор (показания для применения симкатзктомии).

2) Для подготовки больных с сосудистой патологией к операции, обезболивания операции и снятия послеоперационных болей.

I

3) В лечебных целях, у больных с облктерирующкмк -заболеваниями артерий нижних конечностей.

Комплексная терапия состоит в совместном применении традиционных средств: спазмолитиков, препаратов микроциркуляторного действия с ДЛЭБ.

2. Методика комплексной терапии с ДЛЗБ при бронхиальной астме

и астматическом состоянии применяется;

Для восстановления физиологических взаимоотношений симпатиче-

ской и парасимпатической иннервации легких, снятия рефрактерно-сти бета-рецепторов, улучшения кровообращения в легких, разжижения мокроты и санации трахео-бронхиального дерева, снятия ЭЗДП, достижения бронходилятации и снятия приступов удушья.

Комплекс лечения состоит в следующем: из традиционных средств больные получают эуфиллин по схеме, парокислородные ингаляции с фитонцидами (лук, чоснок, чебрец, лист эвкалипта, ромашки и др.) УВЧ на область надпочечников, различного рода приспособления для создания сопротивления на выдохе (аппарат Нимб-I; специально модифицировали клапан Рубека) с целью снятия ЭЗДП. При некупирую щемся " гдютупе астмы прибегаем к ИВЛ с ПДКВ и подачей 0,5-1 ой% фторотана. В основной этап лечения входит проведение длительной эпидуралыюй блокады.

3. Методика комплексной терапии острого панкреатита с ДЛЭБ примоняется:

Для устранения болей, снятия висцерального вазоспазма, спазма сфинктера Одди, улучшения кровообращения железы, улучшения оттока панкреатического секрета и желчи, снижения уровня диастазы в крови и моче.

Комплексное лечение необходимо начать с трансфузионной терапии - вводится за первые 6-8 часов около 4-5 л жидкости: коллоид ные растворы, декстран, белковые препараты, кровь, гемодез. Когда. 1Щ повышалось до 80-90 цм вод.ст., начинали эпидуральную блокаду. '

4. Методика комплексной терапии с ДЛЭБ при поздних токсикозах беременных проводится:

В крупных и специализированных родильных домах, имеющих круглосуточную анестезиологическую службу для обезболивания родов с тяжелой акушерской патологией, снятия артериолоспазма, снижения артериального давления, увеличения диуреза, снижения отеков

протеинурии.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу длительной анальгезии после опорации,- Тезисы докладов 1-й Республ.научной конфер. по применению длительной анальгезии в медицине. Баку, 1972, 90-95 (с соавт. Аскерх вым Р.П.).

2. Длительная перидуральная анестезия в гинекологической практике,- Тезисы докладов 1-й Респуйл.научной конфер. по применению длительной анальгезии в медицине. Баку, 1972, 270-271.

3. Применение перидуральной анестезии при операциях у больных с сопутствующими заболеваниями органов дыхания и кровообращения. - Тезисы юбилейной конфер., посвященной 50-летия образования СССР и'40-летию Дагмединститута. Махачкала, 1973, 93.

4. Перидуральная анестезия при тромбооблитерирутощих заболеваниях артерий нижних конечностей.- Материалы У1 научной конфер. ' хирургов Дагестана. Махачкала, 1973, 155.

5. Перидуральная анестезия как метод выбора при операциях на органах брюшной полости и малого таза у больных с сопутствующими заболеваниями органов дыхания и кровообращения.- Тезисы докладов 1У-го пленума Правления Всерос.общ-ва анестезиологов и реаниматологов. Калинин, 1973, 72-73.

I

6. Обезболивание у гинекологических больных с сопутствующими экстрагонитальными заболеваниями.- Материалы У конфер„ акутаеров-гинекологов Дагестана. Махачкала, 1975, 149-150 (с соавт. Лачуо-вой М.И.).

7. Длительная перидуральная анестезия при операциях на нижних конечностях и лечении контрактур.- В кн.: Ш-й Всесоюзный съезд травматологов-ортопедов. Часть 2. М., 1975, 98 (с соавт.Цахае-

Н.Ц.).

8. Лечебное применение перидуральной анальгезии«,- Материалы УП научной коншер. хирургов-Дагестана. Махачкала, 1975, 121.

9. Анальгетическое и лечебное действие перадуральной блокады. - Экспериментальная хирургия и анестезиология. М., 1976, 84-86 (с соавт. Аскорхаповым Р.П.).

10. Использование длительной перидуральной блокады для обезболивания родов.- 3 кн.: Материалы конференции акушеров-гинекологов и детских врачей Дагестана. Махачкала, 1976, 158-159 (с соав' Омаровым М.А. и Чавтараевым М.И.).

11. Длительная перидуральная анестезия при гинекологических операциях у больных с экстрагенитальными заболеваниями.- В кн.; Материалы конференции акушеров-гинекологов и детских врачей Дагестана. Махачкала, 1976, 159-161 (с соавт. Омаровым М.А«).

12. Использование ДПА у гинекологических больных с сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями.- В кн.: Актуальные вопросы анестезии и реанимации в акушерстве и гинекологии. М., 1976, 85-87 (с соавт. Омаровым М.А.).

13. Обезболивание родов длительной перидуральной блокадой.-Акушерство и гинекология. М., 1977, I, 27-29 (с соавт. Омаровым М.А. и Чавтараевым М.И.).

14. Лечение острого панкреатита.- Хирургия, 1978. 5,- 32-35 (с соавт. Далгат Д.М.).

15. Длительная перидуральная блокада при лечении острого панкреатита.- Тезисы докладов. УШ съезда хирургов Дагестана. Махачкала, 1978, 160.

16. Использование ДЛПБ в лечении хирургических больных.- Тезисы IX съезда хирургов Дагестана. Махачкала, 1980, 104-105.

17. Современные методы оценки состояния внутриутробного плода на фоне длительной перидуральной анальгезии в родах.- Тезисы

Ш конференции анестезиологов-реаниматологов Лит.ССР. Вильнюс,

1980, 54-56.

18. Длительная лечебная перидуральная блокада в терапии тяжелых форм бронхиальной астмы и астматического состояния.- Тезисы ХУХ научной конфер. врачей Ульяновской обл., посвященной Ш-й годовщине со дня рождения З.И.Ленина. Ульяновск, I98I, Г -104,

19. Комплексное использование гипербарической оксигенации, длительной лечебной перидуральной блокады и тезирцина в лечении тромбооблитерирущих заболеваний сосудов.- Тезисы УП Международного конгресса по гипербарической медицине. I.i., 1981, 41-42 (с соавт. Сунгуровым А.З., Бабаевым P.M., Гадаиевой П.Г.).

20. Лечение острой почечной недостаточности гипербарической оксигенацией в сочетании с сегментарной симпатической блокадой.-Тезисы УП международного конгресса по гипербарической медицине. М., 1981, ПО (с соавт. Магомедовым Ш.М., Сунгуровьм А.З., Бабаевым P.M., Гаджиевой П.Г.).

21. Длительная лечебная перидуральная блокада в терапии экстренных состояний.- Тезисы П Всероссийского съезда анестезиологов к реаниматологов. Красноярск, 1981, т„1, 11-12..

22. Использование длительной лечебной перидуральной блокады в лечебных целях.-'Методические рекомендации. Махачкала, 1986.26 с. •

23. Длительная перидуральная блокада з комплексной терапия

i

тяжелых форм позднего токсикоза беременных.-.Пленум Правления ВНОАГ (тезисы докладов). М., 1985, 100-101 (с соавт. Омаро-вым С.-М.А.).

24. Длительная лечебная перидуральная блокада в терапии острого панкреатита.- В сб. Анестезиологическое и реанимационное обеспечение больных при неотложных состояниях. Ростов-на-Дону, 1986, 13-15.

25. Выбор метода обезболивания у лиц пожилого и старческого возраста при экстренных хирургических вмешательствах,- Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии у детей раннего возраста, УШ пленум Правления Всероссийского НОАР. Волгоград, '1986, П, 4-6.

26. Методы регионарной анестезии в хирургической клинике.-Анестезиологическое и реанимационное обеспечение больных при неотложных состояниях (сборник научных трудов). Ростов-на-Дону, 1986, 31-32 (с соавт. Омаровш Ш.П.).

27. Новый подход к лечению тяжелых форм бронхиальной астмы и астматического состояния,- XIX Всесоюзный съезд терапевтов (тезись докладов м сообщений). Ташкент, 1987, 306-307с

28. Применение длительной перидуралыюй блокады в комплексной терапии астматического состояния.- В кн.: Острая дыхательная недостаточность (тозиоы П Республ. конфор. анестезиологов и реаниматологов Таджикистана). Душанбе, 1987, 132-133 (в соавт. с Ка-занбиевым Н.К., Абусуевым A.A. и др.).

29. Ошибки, осложнения и неудачи перидуральной блокады.- XI съезд хирургов Дагестана (тезисы докладов). Махачкала, 1987, 67-68.

30. ДПА, как метод обезболивания и интенсивной терапии при операциях на органах брюшной полости у больных с тяжелой сопутствующей патологией.- .Ш Всероссийский съезд анесте зиологов и реаниматологов (Ростов-на-Дону-Москва), 1988, 224-226.

Формат 60x90/16. Заказ tô 1143. Tapas 200.С01550

Типография Дагестанского филиала Академии Наук СГОР Махачкала, 5-й жалгородок, корпус 10.