Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Длительная комбинированная терапия артериальной гипертонии у больных с избыточным весом

На правах рукописи

МАЛИШЕВСКИЙ СЕМЕН 003053523 ГРИГОРЬЕВИЧ ' -------

ДЛИТЕЛЬНАЯ КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У БОЛЬНЫХ С ИЗБЫТОЧНЫМ ВЕСОМ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2007

003053529

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Галявич Альберт Сарварович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Богоявленский Владимир Феоктистович ■

Член-корр. РАМН, профессор Маколкин Владимир Иванович

Ведущая организация: ФГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росздрава.

Защи^а^иссертации состоится «оЬА » февраля 2007г.

в <3 _часов на заседании диссертационного совета К 208.034.01 при

ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012 Казань, ул. Бутлерова, д. 49.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанского государственного медицинского университета (Бутлерова, 49«б»),

Автореферат разослан «У^Г » января 2007 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.Х. Фазылов

Список сокращений:

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АТС - антигипертензивные средства

ББ - бета-адреноблокаторы

ГБ - гипертоническая болезнь

ГИ-гиперинсулинемия

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ЙБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

ИР - инсулинорезистентность

ЛНП - липо протеины низкой плотности

МИ - мозговой инсульт

МС - метаболический синдром

ОТ - окружность талии

ОТ/ОБ - окружность талии/окружность бёдер

ОХ - общий холестерин

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СНС - симпатическая нервная система

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГ - триглицериды

ХЛНП - холестерин липопротеинов низкой плотности ЭКГ - электрокардиограмма ЭХО-КГ - эхокардиография

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Гипертоническая болезнь (ГБ) является одним из наиболее важных ССЗ из-за её высокой распространённости в популяции (Campbell R., et al 1997; Afelio L.P., 1997). Наряду с этим в странах Западной Европы более половины взрослого населения в возрасте 35-65 лет имеют либо избыточную массу тела (индекс массы тела /ИМТ/.от 25 до 29,9 кг/м2), либо ожирение (ИМТ более 30 кг/м2). В США одна треть всего населения имеет избыточную массу тела (на 20% и более превышающую идеальный вес). В России около 30% лиц трудоспособного возраста имеют ожирение, а 25% имеют избыточную массу тела. (Шальнова С.А. 2003; Лупанов В.П.,2003). Распространенность ожирения увеличилась с 12% в 1991 до 19% в 1999 году (А. Г. Овчинников, 2005 г.). Известно, что АГ в 6 раз чаще встречается у пациентов с ожирением но сравнению с лицами без излишнего веса, а наличие ожирения в молодом возрасте является фактором риска последующего развития АГ (Pagotto U., 2005). В исследовании Nurses Health Study прирост значения относительного риска сердечно-сосудистых заболеваний на каждый лишний килограмм массы тела, начиная с возраста 18 лет, составлял 3,1% (Carey V.J. et al.,1997). При этом даже небольшая прибавка в весе ассоциируется с заметным повышением частоты АГ и коронарных осложнений. Во Фрамингемском исследовании у женщин с избыточным весом АГ выявлялась на 46%, а у мужчин - на 75 % чаще по сравнению с лицами без излишнего веса (Чазова И.Е., 2003; Лупанов В.П., 2003). Подсчитано, что увеличение веса на каждые 10 кг сопровождается подъемом САД на 3,0 мм рт. ст., а ДАД - на 2,3 мм рт. ст., что соответствует повышению риска ИБС на 12 %, а риск инсульта - на 24 % (Zieve F.J., 2004). Лица с сочетанием ГБ и избыточным весом имеют более высокий риск ИБС, развития мозгового инсульта, цереброваскулярной болезни и хронической сердечной недостаточности. При наличии избыточной массы тела риск летального исхода или нелетального заболевания сердца возрастает практически вдвое. У пациентов с ожирением АГ еще более усиливает и без

того высокий риск ИБС, особенно в случае абдоминального ожирения (Brown S.A.,et al.,1996; James W.P. et al., 2000). Кривая риска резко повышается при ИМТ выше пороговых критериев ожирения (Rimm E.B. et al,1995; Campbell I.W. et al.,1995). В настоящее время вопросы лечения АГ у лиц с избыточной массой тела изучены недостаточно, особенно в отношении применения длительной комбинированной терапии с использованием бета-адреноблокаторов.

Цель исследования:

Определить значимость длительной комбинированной терапии с применением бета-адреноблокаторов у больных гипертонической болезнью с избыточной массой тела.

Задачи исследования:

1. Выяснить эффективность длительной комбинированной терапии бета-адреноблокаторами и ингибиторами АПФ у больных с избыточной массой тела.

2. Изучить динамику показателей липидного и углеводного обменов у больных артериальной гипертонией с избыточной массой тела при длительном комбинированном лечении с применением бета-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ.

3. Провести сравнительную оценку эффективности антигипертензивных средств у больных гипертонической болезнью с избыточной массой тела в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и без него.

4. Оценить эффективность антигипертензивных средств у больных артериальной гипертонией в зависимости от индекса массы тела у больных сахарным диабетом 2 типа и без него.

Научная новизна:

Установлено, что длительная комбинированная антигипертензивная терапия с применением бета-адреноблокаторов эффективно снижает артериальное давление у лиц с избыточной массой тела.

Впервые показано, что длительная комбинированная терапия бета-блокаторами в сочетании с ингибиторами АПФ не вызывает нарушения метаболизма углеводов и липидов у больных артериальной гипертонией с избыточной массой тела.

Выявлено, что имеются различия в гипотензивной эффективности комбинированной терапии бета-адреноблокаторами и ингибиторами АПФ у лиц с избыточной массой тела в зависимости от индекса массы тела.

Практическая значимость:

У больных гипертонической болезнью с избыточной массой тела для достижения целевого АД следует использовать комбинированную гипотензивную терапию, включая бета-адреноблокаторы. У больных гипертонической болезнью с избыточной массой тела и сахарным диабетом 2 типа для эффективного снижения АД целесообразно применение бета-адреноблокаторов в сочетании с ингибитором АПФ и диуретиком.

Внедрение результатов исследования: результаты исследования работы внедрены в работу 18-й и 11-й поликлиник города Казани и учебный процесс на кафедре факультетской терапии Казанского государственного медицинского университета.

Публикация и апробация работы:

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ. Основные положения диссертации доложены на Научно-практической конференции молодых ученых, (Казань, 2004, 2005 г.), Всероссийской конференции молодых учёных - кардиологов ( Москва, 2005 г.), Международном

конгрессе "Гипертония - от Короткова и до наших дней"(С-Петербург, 2005 г.), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005 г.), II Всероссийской научно-практической конференции - по артериальной гипертонии (Москва, 2006 г.) и 16-й Европейской конференции по артериальной гипертонии (Мадрид, 2006 г.). Личный вклад соискателя:

Научные положения и выводы диссертации базируются на результатах собственных исследований автора. Исследования и статистическая обработка их результатов, представленные в диссертации, полностью выполнены автором. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в т.ч. две статьи в центральной печати. Объём и структура диссертации:

Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объёма и материалов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 21 таблицами и 118 рисунками. Библиографический указатель содержит 128 источника, из которых 33 отечественных и 95 зарубежных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Длительное комбинированная терапия с применением бета-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ у больных с избыточной массой тела эффективно снижает артериальное давление, не ухудшая при этом показатели липидного и углеводного обменов.

2. Для достижения целевого артериального давления у больных с избыточной массой тела необходима комбинированная терапия с самого начала лечения.

3. Эффективность бета-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ у больных с артериальной гипертонией с избыточной массой тела различна в зависимости от индекса массы тела.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Клиническая характеристика пациентов и методы исследования.

Нами было обследовано 211 больных, ГБ с избыточным весом, из них 105 человек без сахарного диабета в возрасте от 44 до 80 лет (средний возраст - 58,76±0,71 лет., мужчин 20% и женщин 80% - группа ГБ) и 106 больных ГБ в сочетании СД 2 типа в возрасте от 44 до 74 лет (ср.возраст -62,1±0,6 лет, мужчин 13,3% и женщин 86,7% - группа ГБ+СД). На начальном этапе больные посещали врача каждый месяц. В дальнейшем, при подборе адекватной антигипертензивной дозы, они обследовались один раз в два месяца. В среднем было 6 визитов. В исследовании были использованы следующие методы: анамнез; общеклинические методы - осмотр, антропометрия (определение индекса массы тела, окружности талии, окружности бедер и коэффициента ОТ/ОБ (отношение окружности талии к окружности бедер), измерение АД, подсчет частоты сердечных сокращений, аускультация сердца и сосудов; общие анализы мочи и крови; биохимический анализ крови с определением уровня глюкозы, общего холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности, уровня креатинина и показателей теста толерантности к глюкозе; электрокардиография; исследование глазного дна. Были использованы следующие методы оценки приверженности больных лечению: доклад пациента, регулярность посещения врача (последующие визиты); поведенческий (подсчет выданного/возвращенного препарата).

Лечение антигипертензивными средствами проводилось в течение 12 месяцев. Пациенты ГБ, также как и пациенты ГБ+СД, были разделены на три группы в зависимости от назначаемого антигипертензивного средства (АТС). Первой группе больных с ГБ первоначально назначался бета-адреноблокатор метопролола сукцинат продленного действия ("Беталок-ЗОК" фирмы "АстраЗенека") в суточной дозе 50-100 мг в один прием (группа метопролола). Больным второй группы первоначально назначался бета-адреноблокатор бетаксолол ("Локрен" фирмы "Санофи-Авентис") в суточной

дозе 10-20 мг в один прием (группа бетаксолола). Третья группа находилась на первоначальном лечении квинаприлом (группа квинаприла). Также больные получали лечение ретардированной формой тиазидоподобного диуретика индапамида в суточной дозе 2,5 мг однократно (препарат "Индап" фирмы "Pro.Med.Cs" ). Титрование дозы бета-адреноблокаторов и ингибитора АПФ происходило через 4 и 8 недель лечения.

В группе пациентов ГБ, которым назначался метопролол (всего 30 человек), через 4 недели всем пациентам был добавлен эналаприл. Всего пациентов с 2 антигипертензивными лекарственными средствами (ЛС) в этой группе оказалось 10%, так как через 8 недель оставшейся части больных (90%), ввиду неэффективности двухкомпонентной гипотензивной терапии, был добавлено третье средство индапамид в средней суточной дозировке 2,5 мг. В группе бетаксолола 2 ЛС получало 26,7% пациентов, а 3 - 73,3%. В группе квинаприла 2 ЛС было назначено 82,3% пациентов, а 3 ЛС - 17,7%. Среди пациентов с СД, получавших метопролол, 2 ЛС принимало 6,6%, а 3 ЛС - 93,4%. В группе бетаксолола 2 ЛС было у 13,3%, а 3 ЛС у 86,7%. У больных СД, лечившихся квинаприлом, 2 ЛС назначалось 86,6%, а 3 ЛС -17,3% пациентам.

Критерии включения в исследование были следующими:

1. Достоверно выявленная гипертоническая болезнь, верифицированная данными анамнеза, общеклинического обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования, консультаций специалистов, а также многократное измерение АД (3 раза и более) во время амбулаторного приема в соответствии с рекомендациями ВОЗ/МОГ 2003 г.

2. Наличие избыточного веса (ИМТ>25 кг/ м2)..

3. Отсутствие вторичной АГ, отсутствие перенесенного ИМ или МИ в течение последних 6 месяцев, нестабильной стенокардии, стенокардии Ш-1У ФК, сердечной недостаточности Ш-1У ФК по ^НА, СД 1 типа.

4. Отсутствие брадикардии, гипотонии, атриовентрикулярной блокады 23 степени, обструктивных заболеваний лёгких и/или бронхиальной астмы, гиперчувствительности к ББ, перемежающейся хромоты.

5. Согласие больного на участие в исследовании.

Сведения о включенных в исследование пациентах представлены в таблице. •

Сведения о пациентах (М±ш).

ГБ ГБ+СД

Количество пациентов 105 106

Возраст, лет 44-80 44-74

Средний возраст, лет 58,76±0,71 62,1±0,6

Курение Абс. 22 7

% 20,9 6,6

(ИМТ > 25 кг/м2) Абс. 105 106

% 100 100

Гиперхолестеринемия ( ОХ>5 ммоль/л ) Абс. 63 68

% 60 64,1

ГЛЖ ( индекс Соколова-Лайона>3 5 мм ) Абс. 24 ■ 20

% 22,8 18,8

Инфаркт миокарда Абс. 8 9

% 7,6 8,4

Мозговой инсульт Абс. - 10 5

% 9,5 4,7

Среднее исходное САД мм.рт.ст. 162,9±2 168,6±1,7

Среднее исходное ДАД мм.рт.ст. 95,5±1,13 97,6±1,3

Продолжительность ГБ, лет 19,5±1,3 23,2±1,1

Продолжительность СД,лет - 9,6±0,5

Продолжительность ожирения, лет | 21,8±1,5 24,7±1

Расчеты и графические иллюстрации выполнены с помощью электронной таблицы Microsoft Excel ХР и специального пакета Statistica 6.0. для Windows. Рассчитывали средние величины, их средние отклонения и стандартные ошибки. Гипотезу о равенстве средних оценивали по t-критерию Стьюдента, Т-критерию Манна-Уитни. Вероятность того, что статистические выборки отличались друг от друга, существовала при р<0,05.

Динамика артериального давлении и показателей углеводного и лннидного обменов у больных гипертонической болезнью в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и без него.

Рисунок 1. Изменение систолического АД у пациентов ГБ и ГБ+СД 2

типа.

¡ 180 • 175 ; ^ 170 Ч 165 а. 160 | 155

i

I <145 ! 140

135 130

Динамика САД у пациентов ГБ и ГБ+СД

»¿488,6

р*:0 QÍKVl

"'"-«461,0

(K0.000Í

145,2

3 4

ВИЗИТЫ

Рисунок 2. Изменение диасхолического АД у пациентов ГБ и ГБ+СД 2 типа Динамика ДАД у пациентов ГБ и ГБ+СД

а

эо

85

«83,

Ii резульЙЙЙ лечения у üccx Наиисшон удалось достичь снижения ЛД, Однако нмянилиеь различия и степени снижения и зависимости от наличия С'Д 2 тина (рис. ! и 2). Так, у больных 1 1> систолическое ЛД снизилось и среднем на 16.7%, а ДЛД на 12,4%, у больных I ii i С'Д 2 тина САД снизилось на 16,1%, я ДЛД па 17%, т.е. при примерно рзшюм снижении САД > больных С'Д 2 чина удалось достичь более низкого уронпя ДАД.

Анализ изменения стснсни 1"Е у наниепгои показал, что к результате лечения среди пациен т» с гипертонической болезнью без сахарного диабета, оказалось больше: лиц, достигших »сличим нормального АД (35,2% против 17%), Однако, но сравнению с группой 1'Ь, ü группе ПИСД стало меньше пациентом с 3 степенью и больше пациентов с 1 степенью I ii. Ii группе больных Dil степень стала регистрироваться у 5! ,4%, 2 степень ■ у 10,5%. 3 степень у 2,8%. В группе больных 1 Ь i СД 1 степень была зарегистрирована у 66,9%, 2 степень у 14,1%, 3 степень у 1,9%. По-видимому, больший процен т нормализации АД после лечения и группе ГЬ можно объяснить тем, что нелепое систолическое ЛД и группе 1 Ii па 10 мм рт.ст. было выше (140/90 м ркст.), чем и группе 1 "Ii i С'Д (130/80 мм рт. ст.) (рис.3, 4, 5, 6).

1'исупок 3. лечения.

(.'зелень гипертонической болезни у пациентов группы П. то

Стегюнь Г Fi до псчонин у fhiimühtou I

Зсгедоц» t :л

2 степень 3ts.?.%

Рисупок 4, Стенень гипертонической болезни у ианиашт I рупии I 1> после лечения.

С'есмйнь гг. после нпче кня у л йция и1011 г"Б

7 Поррдвгиррще АД

1 ст (_•;:<:►.:, 51

Рисунок 5. Слепень гипертонической болсянй у паниептоп группы 11Ж-Д Д" лечения.

Сшрюнр. ГВ до лвчамия у паЦянвтон ГГ>*СЛ 3 степень 1 степень

Рисунок 6. Степень шнертонической болезни у пациенток груши,] № IС 'Л после лечения.

2 степень з<1.9%

С гегзгтн н. ГТ> поело П<| Я&Н И и у П Я Ц И о ч ГО ч ГП 4-С Л

MDpt.lfipqi.PLOC АД

Длительная комбинированная терапия с применением бста-адреноблокаторов и ингибиторов ЛИФ у больных ГЬ и Г1» + СД с избыточной массой тела.

Группа мстонролола. 30 больным ГЬ и 30 больным ГЫСД и течение 12 месяце)) проводилось лечение метопрололом продленного действия в дозе 50-100 мг в 1 приём. У больных ГЬ средняя дозировка мстонролола составляла 71,6 мг/дснь, а у ГЫСД -•■ 68,3 мг/дспь. Через 4 недели всем больным в виду недостаточной эффективности ионотерапии был добавлен эналанрил. У пациентов 1'Ь его средняя суточная дозировка составила 21,3 мг, а у пациентов 1Ы СД - 22 мг. Через 8 недель при неадекватном контроле ЛД двумя аитигипертспзишшми средствами добавлялся 3-й препарат -инданамид - в дозе 2,5 мг в день. Было предпринято изучение динамики систолического и диастолического ЛД, степени ГЬ, индекса массы тела, окружности талии, коэффициента окружность талии/окружность бёдер, уровней общего холестерина, ХЛН11, триглицеридов и глюкозы до и после лечения. При сопоставлении уровней ЛД, динамики их изменения и степеней артериальной гипертеизии выяснилось, что при лечении метопрололом. у пациентов ГЬ систолическое и диастолическое ЛД снизились в большей степени, чем в группе ГЬ -I- С Д. При этом снижение СЛД в группе ГЬ составило 30,9%, ДЛД • 21,5%. В группе 1'Ь + СД снижение СЛД составило 20,8% и ДЛД - 19,7%. Следует отметить, что у пациентов ГЬ и ГЬ+СД до лечения 1, 2 и 3 степени г ипертонической болезни были представлены одинаковыми долями (примерно по 30% каждые). В результате лечения целевого ЛД в группе 1'Ь достигло 35,2% пациентов, а в группе ГЫСД только 16,6% больных. 96,6%о пациентам ГЬ и 90% пациентам 1'Ы СД для достижения целевого уровня ЛД было назначено третье Л1'С. Среди наших пациентов случаев непереносимости или отмены препарата из-за нежелательных побочных действий зафиксировано не было. Оценивая влияние комбинированной терапии с применением мстонролола на метаболизм линидов, нами не было выявлено отрицательного влияния па

липидпый профиль ни в группе больных 1'Б, пи н группе больных ГБ+СД. При назначении комбинированной терапии с применением метопролола проявилась тенденция к снижению уровня '11' у больных 1'Б, п то время как в группе ГБ+СД уровень ТГ недостоверно увеличился. Комбинированна)! терапия с применением метопролола, по нашим данным, не оказала достоверного отрицательного влияния на углеводный обмен.

Группа бетаксолола. 30 больным ГБ и 30 больным I БIСД и течение 12. месяцев проводилось лечение бстаксололом. У больных 1'Б средняя дозировка бетаксолола.составила 12,8 мг/день, а у 1Б+СД 11,4 мг/день. Через 4 недели всем больным в виду недостаточной эффективности моиотерапии был добавлен эналаприл. У пациентов ГБ его средняя суточная дозировка составила 21 мг, а у пациентов 1'Б+СД •■■• 21,7 мг/сутки. Через 8 педель при неадекватном контроле АД двумя аптипшертетивными средствами добавлялся 3-й препарат - инданамид в дозе 2,5 М1' в день. Было предпринято изучение динамики систолического и диастолического АД, степени Г'Б, индекса массы тела, окружное™ талии, коэффициента окружность талии/окружность бёдер, уровней общего холестерина, ХЛ1111, триглицеридов и глюкозы до и после лечения. И группе 1'Б до лечения более чем у половины пациеигов (60%) регистрировалась 1 степень 1'Б, тогда как в групие ГБ+СД 1, 2 и 3 степени были выявлены у рапного количества пациентов (30%, 36,6% и 33,4% соответственно). П результате лечения целевого АД в группе ГБ достигло 30% пациентов, а в группе ГБ+СД -13,3%. При сопоставлении уровней АД, динамики их изменения и степеней артериальной гипертензии выяснилось, что у пациентов 1'Б+СД систолическое и дмастолическое АД при применении бегаксолола снизились в большей степени. При этом снижение С."АД в группе 1'Б составило 17,3%, ДАД - 13,1%. В группе ГБ + СД снижение САД составило 26,2% и ДАД 21,3%. 73,3% пациентам 1'Б и 86,7% пациентам ГБ+СД для достижения целевого уровня АД было назначено третье АГС. Оценивая влияние бетаксолола на липидный обмен, нами было установлено, что он не оказал

достоверного отрицательного воздействия ни в группе ГБ, ни в группе больных ГБ + СД. Бстаксолол, также как и мстопролол, не оказал достоверного отрицательного влияния на углеводный обмен ни в той, ни в другой группе пациентов. За время исследования побочных действий при применении комбинации с бетаксололом выявлено не было.

Группа квинаприла. 45 больным ГБ и 46 больным ГБ+СД в течение 12 месяцев проводилось лечение квинаприлом в средней дозе 21,3 мг/сутки и 32;5 мг/сутки соответственно в 2 приёма. При неэффективности монотерапии через 4 недели добавлялся ипдапамид 2,5 мг в день, а через 8 недель -амлодинин в дозе 5 мг в день. Среди больных ГБ этой группы два АГ'С получало 82,3% пациентов и три А1'С - 17,7%. У больных ГБ+СД два АГС было у 86,6%, а три - у 17,4% больных. Мы регистрировали динамику систолического и диастолического АД, степени ГБ, индекса массы тела, окружности талии, коэффициента окружность талии/окружность бёдер, уровней общего холестерина, ХЛНП, триглиперидов и глюкозы до и после лечения. При сопоставлении уровней АД, динамики их изменения и степеней гипертензии выяснилось, что у пациентов ГБ+СД систолическое и диастолическое АД снизились несколько в большей степени, чем у больных ГБ, особенно это касалось диастолического АД. Так, снижение САД в группе ГБ составило 10,1%, ДАД - 6,5%, в группе больных ГБ+СД снижение САД составило 11,8%, а ДАД - 12,5%. В группе ГБ до лечения 1 и 2 степени гипертонической болезни были представлены долями 42% и 40% соответственно, в то время как в группе ГБ+СД все три степени были представлены примерно равными долями (32,6%, 34,7% и 32,6% соответственно). В результате комбинированного лечения на основе квинаприла целевого АД в группе ГБ достигло 26,6% пациентов, а в группе 1'Б+СД ■••■ 19,5%. За время исследования побочных действий со стороны квинаприла выявлено не было. Оценивая влияние квинаприла на метаболизм липидов, нами было установлено, что он не оказал отрицательного влияния на уровни ОХ, ХЛНП, ТГ. Комбинированная терапия с применением

квинанрила, также как и терапия с бета-адреноблокаторами, не оказала достоверного отрицательного влияния на углеводный обмен.

Суммарные эффекты бета-адреноблокаторов в сравнении с ингибитором АИФ. Нами был проанализированы суммарные эффекты в двух подгруппах комбинированного антт ииертеизивного лечения на основе применения бета-адреноблокаторов (ББ) у лиц с избыточной массой тела (метонролола или бетаксолола) и ингибитора А11Ф квинанрила.

В подгруппах больных ГБ, получавших комбинированную терапию на основе применения метонролола или бетаксолола, в сумме удалось достичь снижения САД в среднем на 20,3%, а диастолического АД - на 17,4%. У больных из группы ББ САД и ДДД снизились в большей степени, чем у пациентов группы квинанрила (135,5/81,7 мм.рт.ст. и 143,3/89,1 мм.рт.ст. соответственно). В подгруппах ББ больше пациентов достигли целевого АД, чем в группе квинанрила (43,3% против 26,6%). На фоне применения БК достоверно снизился уровнь ОХ на 10,9% (с 6,1 ммоль/л до 5,5 ммоль/л). Отрицательного влияния на другие показатели липидного обмена, а также на показатели углеводного обмена при комбинированном лечении с применением ББ у лиц с избыточной массой тела выявлено не было. Таким образом, комбинированная терапия на основе применения разных бета-адреноблокаторов (метонролола или бетаксолола) в сумме но сравнению с группой ингибитора АИФ квинанрила продемонстрировала более выраженный гипотензивный эффект как в отношении снижения САД, гак и ДАД. У больных ГБ+СД систолическое АД при комбинированном лечении с применением ББ снизилось в среднем на 23,6%, а ДАД - на 20,5%, т.е. ниже чем, у больных группы ГБ. Целевого АД на бета-адреноблокаторах в группе ГБ+СД удалось достичь у 15% больных. В группе пациентов с СД 2 тина АД эффективнее снизилось у лиц, принимавших комбинацию с бета-адреноблокаторами, по сравнению с пациентами, лечившихся комбинацией с квинаприлом. В группе ББ больных с СД было меньше пациентов, достигших уровня целевого АД, но гораздо больше пациентов перешедших

из 3-й и 2-й степени 1'Б н первую степень. В обеих группах недостоверно повысился уровень ОХ и недостоверно снизился уровень ХЛНП. Таким образом, и сумме бета-адреноблокаторы в сравнении с иЛГ1Ф также не оказали отрицательного воздействия на лииидный и углеводный обмены у больных 1 'Б в сочетании с СД 2 типа у лиц с избыточной массой.

Сравнительный анализ эффективности различных комбинаций антигинсртснзивных средств показал, что наибольшего снижения систолического АД (па 30,9%) удалось достичь у пациентов группы мстопролола, на втором месте оказалась группа бетаксолола (снижение на 17,3%), на третьем месте - группа квинаприла (снижение на 10,1%). I Наибольшего снижения диаетолического АД удалось достичь пациентам группы мстопролола (снижение на 21,5%), на втором месте - группа бетаксолола (снижение на 13,1%), на последнем месте по влиянию на диастолическое АД - группа квинаприла (снижение на 6,5%). При сопоставлении средних уровней САД и ДАД до и после лечения оказалось, что во всех группах процент снижения систолического АД был более выражен, чем диаетолического АД.

Сравнительный анализ эффективности различных комбинаций антигинертепзивных средств у больных ГБ+СД показал, что пациенты лучше всего реагировали на комбинированную терапию с бегаксололом -максимальное среди всех групп снижение САД на 26,2% и снижение /(АД на 21,3%. У пациентов группы мстопролола ответ на терапию также был достаточно хороший - снижение САД на 20,8% и ДАД на 19,7%. В группе квинаприла у болиых ГБ+СД процент снижения АД был не таким значительным снижение САД на 11,8%, а ДАД - на 12,5%.

Уровень глюкозы в исследуемых группах остался практически неизменным. Данные теста толерантности к глюкозе в группах метопролола и бетаксолола за время исследования также достоверно не изменились.

Эффективность комбинаций аигинертензивных средств в зависимости от ИМТ. Нами была проанализирована эффективность

комбинаций антигипертензивных средств в зависимости от индекса массы тела у больных ГБ и больных ГБ+СД. Все обследованные пациенты по индексу массы тела были разделены на 3 подгруппы: 25-30 кг/м2, 30-35 кг/м2, 35-40 кг/м2.

У больных ГБ с ИМТ 25-30 кг/м2 средняя доза антигипертензивных средств составила: квинаприл 20,9 мг/сутки и индапамид 2,5 мг/сутки; метопролол 65,3 мг/сутки и эналаприл 18,4 мг/сутки; бетаксолол 11,8 мг/сутки и эналаприл 21 мг/сутки. В группе метопролола достоверно снизилось САД на 29,6% (р<0,001) и ДАД на 18,7% (р<0,001). В группе бетаксолола также достоверно снизилось САД на 10,6% (р<0,001), и недостоверно ДАД на 4,1% (р<0,05). В группе квинаприла произошло достоверное снижение САД на 11,5% (р<0,001) и ДАД на 8,7% (р<0,05).

У больных ГБ с ИМТ 30-35 кг/м2 средняя доза антигипертензивных средств составила: квинаприл 21,8 мг/сутки и индапамид 2,5 мг/сутки; метопролол 70,8 мг/сутки и эналаприл 20 мг/сутки; бетаксолол 12 мг/сутки и эналаприл 20 мг/сутки. В группе метопролола достоверно снизилось САД на 27,9% (р<0,001) и ДАД на 18,3%) (р<0,001). В группе бетаксолола также достоверно снизилось САД на 23% (р<0,001), и недостоверно ДАД на 18,7% (р<0,001). В группе квинаприла произошло достоверное снижение САД на 9,2% (р<0,001) и недостоверно ДАД на 4,2% (р>0,05).

У больных ГБ с ИМТ 35-40 кг/м2 средняя доза антигипертензивных средств составила: квинаприл 21,2 мг/сутки и индапамид 2,5 мг/стки; метопролол 90 мг/сутки и эналаприл 20 мг/сутки; бетаксолол 11,6 мг/сутки и эналаприл 21,6 мг/сутки. В группе метопролола достоверно снизилось САД на 39,3% (р<0,001 ) и ДАД на 34,8% (р<0,001). В группах бетаксолола и квинаприла снижение систолического и диастолического АД было недостоверным. Так, у пациентов принимавших бетаксолол, САД снизилось недостоверно на 19% (р>0,05), а ДАД недостоверно на 13,2% (р>0,05). В группе квинаприла произошло недостоверное снижение САД на 5,5% (р>0,05) и недостоверное снижение ДАД на 4,1% (р>0,05) (таблица 2).

У больных ГБ+СД с ИМТ 25-30 кг/м2 средняя доза антигипертензивных средств составила: квинаприл 31,7 мг/сутки и индапамид 2,5 мг/сутки; метопролол 71,4 мг/сутки и эналаприл 23,5 мг/сутки; бетаксолол 10,7 мг/сутки и эналаприл 23,5 мг/сутки. В группе метопролола достоверно снизилось САД на 21,4% (р<0,001) и ДАД на 20,5% (р<0,001). В группе бетаксолола также достоверно снизилось САД на 25% (р<0,001), ДАД на 21,4% (р<0,001). В группе квинаприла произошло достоверное снижение САД на 10,7% (р<0,001) и ДАД на 11,2% (р<0,001); достоверно снизился уровень холестерина на 40,3% (р<0,001).

Таблица 2. Снижение САД и ДАД в зависимости от ИМТ у больных гипертонической болезнью (в %).

ИМТ кг/м-1 25-30 30-35 35-40

САД/ДАД САД/ДАД САД/ДАД

Метопролол 29,6*/18,7* 27,9*/18,3* 39,3*/34,8*

Бетаксолол 10,6*74,1 23*/18,7 19/13,2

Квинаприл 11,5*/8,7** 9,2*/4,2 5,5/4,1

Примечание: * - р < 0.001 ** - р<0,05

У больных ГБ+СД с ИМТ 30-35 кг/м2 средняя доза антигипертензивных средств составила: квинаприл 32,3 мг/сутки и индапамид 2,5 мг/сутки; метопролол 60 мг/сутки и эналаприл 20 мг/сутки; бетаксолол 12 мг/сутки и эналаприл 20 мг/сутки. В группе метопролола достоверно снизилось САД на 21,1% (р<0,001) и ДАД на 19,2% (р<0,001). В группе бетаксолола также достоверно снизилось САД на 25,3% (р<0,001), и достоверно ДАД на 16,5% (р<0,001). В группе квинаприла произошло достоверное снижение САД на 13,2% (р<0,001) и достоверно снизилось ДАД на 13,9% (р<0,05).

У больных ГБ+СД с ИМТ 35-40 кг/м2 средняя доза антигипертензивных средств составила: квинаприл 33,7 мг/сутки и индапамид 2,5 мг/сутки; метопролол 58,3 мг/сутки и эналаприл 25 мг/сутки; бетаксолол 11,6 мг/сутки и эналаприл 21,6 мг/сутки. В группе метопролола достоверно снизилось САД на 19,6% (р<0,001) и ДАД на 20,7% (р<0,001). В группе бетаксолола достоверно снизилось САД на 28,5% (р<0,05) и достоверно ДАД на 31,2%

(р<0,05), ЧСС достоверно снизилось на 8,7% (р<0,05). В группе квинаприла произошло достоверное снижение САД на 11,1% (р<0,001) и достоверно снизилось ДАД на 12,5% (р<0,001) (таблица 3).

Таблица 3. Снижение САД и ДАД в зависимости от ИМТ у больных ГБ + СД (в%).

ИМТ кг/м2 25-30 30-35 35-40

САД/ДАД САД/ДАД САД/ДАД

Метопролол 21,4*/20,5* 21,1*/19,2* 19,6*/20,7*

Бетаксолол 25*/21,4* 2Ь,3*/16,5* 28,5*/31,2*

Квииаприл 10,7*/11,2* 13,2*/13,9** 11,1*/12,5*

Примечание: * - р < 0,001 ** р < 0,005

У больных ГБ более эффективной оказалась комбинация на основе метопролола в подгруппах больных с разным ИМТ, как в отношении снижения САД, так и снижения ДАД. Менее эффективной у больных ГБ оказалась комбинация с квинаприлом, причем ее гипотензивная эффективность снижалась с увеличением ИМТ (хотя и недостоверно).

Следует отметить, что у больных ГБ+СД средние дозы квинаприла (от 31,3 до 33,7 мг/сутки) и бетаксолола (от 10,7 до 12 мг/сутки) практически мало отличались при разных ИМТ. Средние дозы метопролола были несколько выше в подгруппе больных с ИМТ 25-30 кг/м2 (71,4 мг/сутки). Несмотря на это, в подгруппе метопролола САД и ДАД снизились почти в равной степени независимо от ИМТ. У больных, принимавших комбинацию с бетаксололом, как САД, так и ДАД снизились в большей степени в подгруппе больных с ИМТ 35-40 кг/м2, особенно это отразилось в снижении диастолического АД. В подгруппе больных Г'Б в сочетании с СД 2 типа, принимавших комбинацию с квинаприлом, эффективность была примерно одинаковой у пациентов с разными ИМТ. В целом, в подгруппе больных ГБ+СД гипотензивное преимущество продемонстрировала комбинация с бетаксололом, наименее эффективной оказалась комбинация с квинаприлом.

Таким образом, при сравнении двух групп больных с избыточной массой тела - с СД 2 типа и без него - были выявлены различия в гипотензивной

эффективности разных бета-адреноблокаторов в зависимости от наличия сахарного диабета. При наличии СД 2 типа достоверно более выраженный гипотензивный эффект наблюдался при применении комбинированного лечения на основе бетаксолола, причем независимо от ИМТ. При наличии гипертонической болезни без сахарного диабета достоверно более выраженный гипотензивный эффект отмечался при комбинированном лечении на основе применения метопролола сукцината, также независимо от ИМТ. Гипотензивный эффект в последнем случае зависел от дозы — чем больше доза, тем более выраженное снижение АД.

ВЫВОДЫ:

1. Длительная комбинированная терапия с применением бета-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ эффективно снижает систолическое и диастолическое АД у больных гипертонической болезнью с избыточной массой тела, в том числе и у больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

2. Длительная комбинированная терапия на основе бета-адреноблокаторов не приводит к существенному и достоверному ухудшению показателей липидного и углеводного обменов у больных гипертонической болезнью с избыточной массой тела, в том числе и при наличии сахарного диабета 2 типа.

3. У больных гипертонической болезнью с избыточной массой тела более . эффективной является комбинация на основе бета-адреноблокатора

метопролола, а у больных гипертонической болезнью с избыточной массой тела в сочетании с сахарным диабетом 2 типа более эффективна комбинация на основе бета-адреноблокатора бетаксолола.

4. У больных с избыточной массой тела монотерапия в течение 4 недель не приводит к существенному снижению АД, что требует назначения комбинированной терапии на ранних этапах лечения.

5. Достижение целевого АД у больных гипертонической болезнью с избыточной массой тела требует применения комбинации двух антигипертензивных средств у 73%-96% больных, а у больных гипертонической болезнью с наличием сахарного диабета 2 типа - трёх антигипертензивных средств у 86%-90% больных.

6. С увеличением индекса массы тела у больных гипертонической болезнью для увеличения эффективности комбинированной терапии с применением бета-адреноблокатора метопролола сукцината необходимо увеличение дозировки последнего.

7. С увеличением индекса массы тела у больных гипертонической болезнью в сочетании с сахарным диабетом 2 типа эффективность

комбинированной терапии с применением бета-адреноблокатора бетаксолола не снижается.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным гипертонической болезнью с избыточной массой тела для достижения целевого уровня АД рекомендуется использовать комбинированную гипотензивную терапию, применяя 2-3 лекарственных средства, включая бета-адреноблокаторы.

2. Больным гипертонической болезнью с избыточной массой тела в сочетании с сахарным диабетом 2 типа для эффективного снижения АД целесообразно применение бета-адреноблокаторов (бетаксолола или метопролола сукцината) в сочетании с ингибитором АПФ и диуретиком как клинически эффективное и метаболически безопасное лечение.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Малишевский С.Г. Немедикаментозное и медикаментозное воздействие на артериальную гипертензию при избыточном весе/ Малишевский С.Г.// Тезисы докладов IX Всероссийской научно-практической конференции "Молодые ученые в медицине", 20-21 апреля 2004 г.-Казань, 2004.-С. 106-107.

2. Малишевский С.Г. Антигипертензивная терапия бета-адреноблокатором у пациентов с избыточным весом / Малишевский С.Г.// Тезисы докладов X Всероссийской научно-практической конференции "Молодые ученые в медицине", 26-27 апреля 2005 г.Казань, 2005.-С. 176-177.

3. Малишевский С.Г. Эффективность бета-адреноблокаторов у больных с гипертонической болезнью при избыточном весе / Малишевский С.Г.// Тезисы научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых кардиологов, 2005 г, 1-2 июня 2005 г.Москва, 2005.-С. 52.

4. Малишевский С.Г. Beta-blokers in overweight patients with arterial hypertension / Малишевский С.Г., Галявич A.С. // Тезисы международного конгресса "HYPERTENSION- from Korotkov to present days", 2005 г 2005 г, 15-17 июня 2005г.-Москва, 2005.-С. 82.

5. Малишевский С.Г. Применение метопролола-сукцината у тучных больных с гипертонической болезнью / Малишевский С.Г., Галявич А.С. // Тезисы Российского национального конгресса кардиологов.-Москва, 2005.-С. 199-200.

6. Малишевский С.Г. Влияние комбинированной терапии бетаксололом и эналаприлом на биохимические показатели у больных с гипертонической болезнью при избыточном весе / Малишевский С.Г.,

Галявич.А.С. // Тезисы II Всероссийской научно-практической конференции, 2006 г, 1-2 марта 2006г.-Москва, 2006.-С. 17.

7. Малишевский С.Г. Немедикаментозное и медикаментозное воздействие на артериальную гипертензию у больных сахарным диабетом 2 типа/ С.Г.Малишевский// Кардиоваскулярная терапия и профилактика,- 2006.-№2.-С.46-49

8. Малишевский С.Г. Эффективность бета-адреноблокаторов у больных гипертонической болезнью при избыточном весе / С.Г.Малишевский, А.С.Галявич// Казанский медицинский журнал.- 2006.-№2.-С.92-93

9. Малишевский С.Г. Применение бетаксолола у тучных больных с гипертонической болезнью / Малишевский С.Г.// Тезисы докладов XI Всероссийской научно-практической конференции "Молодые ученые в медицине", 26-27 апреля 2006 г.-Казань, 2006.-С 181

10.Influence of the combined therapy of betaxolol and enalapril on the biochemical tests of obese patients with essential hypertension. 16ih European Meeting on Hypertension. Madrid. June 12-15, 2006.S 215. Galyavich A.S., Malishevskiy S.G.

Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,5. Усл. печ, л. 1,39. Усл. кр.-отг. 1,39. Уч. изд. л. 1,06. _Тираж 100. Заказ К14._

Типография Издательства Казанского государственного технического университета 420111, Казань, К. Маркса, 10.

Актуальность. Гипертоническая болезнь (ГБ) является одним из наиболее важных ССЗ, из-за её высокой распространённости в популяции (Campbell R., et al 1997; Aiello L.P.,1997). Известно, что большинство больных с артериальной гипертонией (АГ) имеют избыточный вес. В странах Западной Европы более половины взрослого населения в возрасте 35-65 лет имеют либо л избыточную массу тела (индекс массы тела /ИМТ/ от 25 до 29,9 кг/м ) либо л ожирение (ИМТ более 30 кг/м'). В США одна треть всего населения имеет избыточную массу тела (на 20% и более превышающую идеальный вес). В России около 30% лиц трудоспособного возраста имеют ожирение, а 25% имеют избыточную массу тела. (Шальнова С.А. 2003; Лупанов В.П.,2003). Распространенность ожирения значительно увеличилась по всему миру за последние 20 лет: в 1978 году одна четверть россиян имела избыточный вес, а в 1990 году одна треть населения имела проблемы с весом (Чазова И.Е.,2001). В ходе последних исследований выяснилось, что избыточная масса тела имеется у 60% населения России. Распространенность ожирения (определяется как ИМТ > 30 кг/м2) увеличилась с 12% в 1991 до 19% в 1999 году (А. Г. Овчинников, 2005 г.). Несмотря на понимание актуальности этой проблемы и большой арсенал современных гипотензивных средств, адекватного контроля АД удаётся достичь лишь у 'Л пациентов (Остроумова О.Д., и др., 2002; Bachmann M.O.,et al.,1996). В России адекватное лечение по поводу ГБ получает лишь 5,7% мужчин и 12,5% женщин (Шальнова С.А. и соавт. 2001). Известно, что АГ в 6 раз чаще встречается у пациентов с ожирением по сравнению с лицами без излишнего веса, а наличие ожирения в молодом возрасте является фактором риска последующего развития АГ (Pagotto U.,2005). Исследование Bogalusa Heart Study показало, что подростки с избыточным весом, в отличие от своих худощавых сверстников, имеют в несколько раз больше риск развития артериальной гипертонии в зрелом возрасте (Melin I. et al 2003). Избыточная масса тела в подростковом возрасте ассоциирована с повышением на 130% риска развития ИБС в дальнейшем (Must A et al, 1992). В исследовании NHANES II было показано, что у тучных людей, по сравнению с худыми в 2,9 раз выше риск развития АГ (Lacey М., 2003). У пациентов с ожирением АГ еще более усиливает и без того высокий риск ИБС, особенно в случае абдоминального ожирения (Brown S.A.,et al.,1996; James W.P. et al., 2000). В исследовании Nurses Health Study прирост значения относительного риска сердечно-сосудистых заболеваний на каждый лишний килограмм массы тела, начиная с возраста 18 лет, составлял 3,1% (Carey V.J. et al., 1997). При этом даже небольшая прибавка в весе ассоциируется с заметным повышением частоты АГ и коронарных осложнений. Во Фрамингемском исследовании у женщин с избыточным весом (ИМТ от 25,0 до 29,9 кг/м ) АГ выявлялась на 46%, а у мужчин - на 75 % чаще по сравнению с лицами без излишнего веса (Чазова И.Е., 2003; Лупанов В.П., 2003). Подсчитано, что увеличение веса на каждые 10 кг сопровождается подъемом САД на 3,0 мм рт. ст., а ДАД - на 2,3 мм рт. ст., что соответствует повышению риска ИБС на 12 %, а риск инсульта - на 24 % (Zieve F.J., 2004). За 18 лет наблюдения у женщин с исходным ИМТ выше 24 кг/м инсулинонезависимый СД развивался в 5 раз чаще, а АГ - в 2 раза чаще по сравнению с женщинами, чей ИМТ не превышал 21 кг/м (Sharma A.M., 2001). У многих людей большая часть избыточного жира откладывается в верхней половине туловища и является основным компонентом метаболического синдрома, который на сегодняшний день определяется почти у половины американских мужчин и женщин старше 60 лет (Garrison R.J.,et al.,1996; Ribero A.B.,et al.,1999). Такое ожирение верхней половины туловища является фактором риска развития АГ, причем независимо от величины ИМТ. Основной целью лечения ожирения является снижение риска развития сопутствующих ожирению заболеваний и увеличение продолжительности жизни больного (Bjorntorp Р., 1991). Фактически в каждом исследовании по похуданию достигалось большее или меньшее снижение АД, даже если снижение веса было незначительным. Похудание на 1 кг сопровождается снижением АД в среднем на 1,6/1,3 мм рт.ст. (Hubert H.B.,et al., 1983). В длительном проспективном исследовании у никогда не куривших белых женщин США 40-64 лет изучалась связь массы тела и смертности (Williamson D.F.,et al., 1995). После 12-летнего наблюдения за 43 457 пациентками было показано, что снижение массы тела всего на 5-10% (от 0,5 до 9,0 кг) и затем длительное поддержание массы тела на одном уровне уменьшают смертность и заболеваемость, улучшают состояние здоровья и прогноз лечения сопутствующих заболеваний (общая смертность снизилось на 20%, смертность от ССЗ на 9%) (А. Г. Овчинников, 2005 г.). Всемирная Организация Здравоохранения выявила, что ежегодно около 250 тысяч смертей в Европе и 2,5 миллиона смертей на всем земном шаре связаны с избыточной массой тела (Klein S et al., 2004). Риск сердечно-сосудистой смертности у пациентов с ожирением, чей ИМТ составляет >35 кг/м в 2-3 раза выше чем у лиц с нормальным ИМТ (18,5 - 24,9 кг/м ) и в дальнейшем повышается на 30% при каждом увеличении ИМТ на пять пунктов (Stevens J.,et al., 1998). Лица с сочетанием ГБ и избыточным весом имеют более высокий риск развития ИБС, цереброваскулярной болезни и хронической сердечной недостаточности. При наличии избыточной массы тела риск летального исхода или нелетального заболевания сердца возрастает практически вдвое. Кривая риска резко повышается при ИМТ выше пороговых критериев ожирения (Rimm Е.В. et al,1995; Campbell I.W. et al.,1995). В настоящее время вопросы лечения AT у лиц с избыточной массой тела изучены недостаточно, особенно в отношении применения комбинированной терапии с использованием бета-адреноблокаторов.

Цель исследования

Определить значимость длительной комбинированной терапии с применением бета-адреноблокаторов у больных гипертонической болезнью с избыточной массой тела. u

Задачи исследования

1. Выяснить эффективность длительной комбинированной терапии бета-адреноблокаторами и ингибиторами АПФ у больных с избыточной массой тела.

2. Изучить динамику показателей липидного и углеводного обменов у больных артериальной гипертонией с избыточной массой тела при длительном лечении бета-адреноблокаторами и ингибиторами АПФ.

3. Провести сравнительную оценку эффективности антигипертензивных средств у больных гипертонической болезнью с избыточной массой тела в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и без него.

4. Оценить эффективность антигипертензивных средств у больных артериальной гипертонией в зависимости от индекса массы тела у больных сахарным диабетом 2 типа и без него.

Научная новизна

1. Установлено, что длительная комбинированная антигипертензивная терапия с применением бета-адреноблокаторов эффективно снижает артериальное давление у лиц с избыточной массой тела.

2. Впервые показано, что длительная комбинированная терапия бета-блокаторами в сочетании с ингибиторами АПФ не вызывает нарушения метаболизма углеводов и липидов у больных артериальной гипертонией с избыточной массой тела.

3. Выявлено, что имеются различия в гипотензивной эффективности комбинированной терапии бета-адреноблокаторами и ингибиторами АПФ у лиц с избыточной массой тела в зависимости от индекса массы тела.

Научно-практическая значимость работы

У больных гипертонической болезнью с избыточной массой тела для достижения целевого АД следует использовать комбинированную гипотензивную терапию, включая бета-адреноблокаторы. У больных гипертонической болезнью с избыточной массой тела и сахарным диабетом 2 типа для эффективного снижения АД целесообразно применение бета-адреноблокаторов в сочетании с ингибитором АПФ и диуретиком.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу 18-й и 11-й поликлиник города Казани и учебный процесс на кафедре факультетской терапии Казанского государственного медицинского университета.

Личный вклад соискателя

Научные положения и выводы диссертации базируются на результатах собственных исследований автора. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них пять моноавторство и пять с соавторами ( 50% ). Опубликовано 8 тезисов и две статьи в центральной печати. Экспериментальные исследования и статистическая обработка их результатов, представленные в диссертации, полностью выполнены автором.

Публикация и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ. Основные положения диссертации доложены на Научно-практической конференции молодых ученых, (Казань, 2004, 2005 г.), Российском национальном конгрессе молодых учёных-кардиологов (Москва, 2005 г.), Международном конгрессе "Гипертония - от Короткова и до наших дней"(С-Петербург, 2005 г.), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005 г.) , П Всероссийской научно-практической конференция по артериальной гипертонии (Москва, 2006 г.) и 16-ой Европейской конференции по гипертонии (Мадрид, 2006 г).

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объёма и материалов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 21 таблицами и 118 рисунками. Библиографический указатель содержит 128 источников, из которых 33 отечественных и 95 зарубежных.

ВЫВОДЫ:

1. Длительная комбинированная терапия с применением бета-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ эффективно снижает систолическое и диастолическое АД у больных гипертонической болезнью с избыточной массой тела, в том числе и у больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

2. Длительная комбинированная терапия на основе бета-адреноблокаторов не приводит к существенному и достоверному ухудшению показателей липидного и углеводного обменов у больных гипертонической болезнью с избыточной массой тела, в том числе и при наличии сахарного диабета 2 типа.

3. У больных гипертонической болезнью с избыточной массой тела более эффективной является комбинация на основе бета-адреноблокатора метопролола, а у больных с гипертонической болезнью с избыточной массой тела в сочетании с сахарным диабетом 2 типа более эффективна комбинация на основе бета-адреноблокатора бетаксолола.

4. У больных с избыточной массой тела монотерапия в течение 4 недель не приводит к существенному снижению АД, что требует назначения комбинированной терапии на ранних этапах лечения.

5. Достижение целевого АД у больных гипертонической болезнью с избыточной массой тела требует применения комбинации двух антигипертензивных средств у 73%-96% больных гипертонической болезнью, а у больных с наличием сахарного диабета 2 типа трёх антигипертензивных средств у 86%-90% больных.

6. С увеличением индекса массы тела у больных гипертонической болезнью для увеличения эффективности комбинированной терапии с применением бета-адреноблокатора метопролола сукцината необходимо увеличение дозировки последнего.

7. С увеличением индекса массы тела у больных гипертонической болезнью в сочетании с сахарным диабетом 2 типа эффективность комбинированной терапии с применением бета-адреноблокатора бетаксолола не снижается.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных гипертонической болезнью с избыточной массой тела для достижения целевого АД следует использовать комбинированную гипотензивную терапию, применяя 2-3 лекарственных средства.

2. У больных гипертонической болезнью с избыточной массой тела в сочетании с сахарным диабетом 2 типа для эффективного снижения АД целесообразно применение бета-адреноблокаторов (бетаксолола или метопролола сукцината) в сочетании с ингибитором АПФ и диуретиком как клинически эффективное и метаболически безопасное лечение.