Автореферат диссертации по медицине на тему Междольковые резекции поджелудочной железы (анатомо-экспериментальное исследование)
На правах рукописи
ГРИДАСОВ ЮРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ
МЕЖДОЛЬКОВЫЕ РЕЗЕКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (анатомо-экспериментальное исследование)
14.00.27 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Курск - 2004
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Бежин Александр Иванович
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Должиков Александр Анатольевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Иванов Сергей Викторович доктор медицинских наук Бондарев Александр Анатольевич
Ведущая организация:
ГУВППО Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко
Защита состоится «24» июня 2004 г. в 13 час. 00 мин на заседании диссертационного совета Д208.039.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 305041, г.Курск, ул. К. Маркса, 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Курского государственного медицинского университета.
Автореферат разослан
Ученый секретарь диссертационного совета
Шатунов А.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность. Многочисленные экспериментальные и клинические исследования, посвященные вопросам хирургии поджелудочной железы, свидетельствуют о том, что разработка щадящих оперативных вмешательств на этом органе и применение их в клинике является актуальной проблемой современной панкреатологии (Савельев B.C. и соавт., 1984; Филин В.И. и соавт., 1994; Назаренко П.М. и соавт., 1997, 2001; Иванов СВ., Лазаренко В.А., 2000; Охотников О.И. и соавт., 2002).
Благодаря усовершенствованию оперативной техники, применению современной медикаментозной терапии значительно расширились показания к хирургическим вмешательствам на поджелудочной железе (ПЖ). Однако послеоперационные панкреатиты развиваются у 7,1- 68,7% оперированных пациентов (Кубышкин А.А. и соавт., 2000; Уханов А.П., 2000). Летальность при деструктивных формах острого послеоперационного панкреатита продолжает оставаться высокой и составляет 25,4-85% (Шалимов А.А. и соавт., 1989; Данилов М.В, Федоров В.Д., 1995; Катанов Е.С., 2000; Cameron J.L. et al., 1993; Yeo CJ. et al.,1995).
По мнению многих исследователей, причиной возникновения острого послеоперационного панкреатита являются сами хирургические манипуляции на поджелудочной железе с их традиционными приёмами, в основе которых лежат разъединение, соединение тканей и остановка кровотечения (Савельев B.C., Кубышкин В.А., 1988; Волков В.Е. и Катанов Е.С., 1990; Шалимов С.А. и соавт., 1990; Мясников А.Д., Бежин А.И. 1987, 1993).
Центральным вопросом любого вида резекции ПЖ была и остается методика обработки культи. Хирурги предлагают различные варианты обработки культи: от способов, основанных на перевязке и прошивании, до более сложных, учитывающих особенности строения железы, применение микрохирургии, лазера и т.д. (Русанов В.П., 1997; Ляндрес И.Г., 1994; Грищенко Д.П., 2003).
Анализ литературы показал, что рассечение органа и наложение любых видов швов на ткань поджелуд
ведут к развитию послеоперационного панкреатита, несостоятельности швов культи, перитонита, свищей, кист (Филин В.И. и.соавт., 1994; Ката-нов Е.С.,2000; Нестеренко Ю.А. и соавт., 1996; Федоров В.Д., 1995). Это связано с повреждением долек, нарушением кровообращения, разгерметизацией протоковой системы поджелудочной железы.
Высокий риск возникновения послеоперационных осложнений побуждает хирургов разрабатывать малотравматичные эффективные способы обработки культи поджелудочной железы.
На кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии КГМУ была разработана анатомическая междольковая резекция (AMP) поджелудочной железы с применением микрохирургической техники (Бежин А.И., Мясников А.Д. 1983, 1987, 1995, 2000).
Данный метод позволяет сохранить целостность капсулы долек, обеспечивает герметичность протоковой системы, сохраняет кровоснабжение долек культи, что способствует развитию минимальных патомор-фологических изменений в зоне операции и предупреждает развитие осложнений.
Однако внедрению разработанной технологии в практику препятствует отсутствие данных по топографии борозд поджелудочной железы и обоснования их применения для междольковых резекций, а также возможности применения при анатомической междольковой резекции поджелудочной железы (ПЖ) «электроножа» и механического шва, которые унифицировали бы операцию.
Цель исследования: Совершенствование техники анатомической междольковой резекции поджелудочной железы путем использования крупных междольковых борозд, применения «электроножа» и односкре-почного механического сшивающего аппарата.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
1. Изучить топографо-анатомические особенности крупных меж-дольковых борозд на поверхности поджелудочной железы человека и разработать их классификацию.
2. Исследовать. морфологическую реакцию ткани поджелудочной
железы на введение метилцеллюлозы.
3. Предложить новое средство для гидропрепарирования ПЖ по междольковым промежуткам, создающее оптимальные условия во время междольковой резекции органа.
4. Обосновать возможность применения при анатомической междольковой резекции поджелудочной железы «электроножа».
5. Изучить в сравнительном аспекте морфофункциональные изменения в области культи поджелудочной железы при ее междольковой резекции с использованием механических сшивающих аппаратов.
Научная новизна и практическая значимость работы:
1. Изучена топография борозд на поверхности поджелудочной железы и разработана их классификация. Доказано, что микрохирургические операции целесообразно проводить в области головки ПЖ по передним и задним панкреатодуоденальным бороздам, а в области тела по поперечным бороздам и бороздам селезеночных сосудов.
2. Для гидравлического препарирования поджелудочной железы впервые предложен 3% гель метилцеллюлозы [А.С. №2139682].
3. При междольковой резекции поджелудочной железы впервые использованы «электронож» и механические сшивающие аппараты, применяемые в эндохирургии.
Положения, выносимые на защиту
1. Для микрохирургических операций на поджелудочной железе целесообразно использовать в области головки передние и задние поджелу-дочно-двенадцатиперстные борозды, а в области тела поперечные борозды и борозды селезеночных сосудов.
2. В качестве средства для гидропрепарирования при анатомических междольковых резекциях на поджелудочной железе рационально использовать 3% гель метилцеллюлозы.
3. Разделение долек при междольковой резекции целесообразно производить с помощью «электроножа». Для обработки внутриорганных
сосудов и протоков применять односкрепочные сшивающие аппараты типа эндохирургического клипс-аппликатора.
Внедрение
Результаты выполненного исследования внедрены в работу отделения общей хирургии областной клинической больницы и больницы скорой медицинской помощи города Курска, используются в учебном процессе кафедр хирургии факультета последипломного образования, оперативной хирургии и топографической анатомии и хирургических болезней №1 Курского государственного медицинского университета.
Результаты исследований легли в основу изобретения «Средство для гидропрепаровки поджелудочной железы при ее резекциях», а также четырех рационализаторских предложений.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на 62-й научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы медицины и фармации» (Курск, 1996), научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы медицины и фармации» (Курск, 1997), 64-й научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы медицины и фармации» (Курск, 1999), 67-й межвузов научной конференции молодых ученых и студентов (Курск, 2002), научно-практической конференции кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, хирургии ФПО, хирургических болезней № 1, хирургических болезней № 2, общей хирургии, гистологии Курского государственного медицинского университета от 28 ноября 2003 года. Результаты диссертации опубликованы в 13 печатных работах.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста. Состоит из введения, главы обзора литературы, главы «материалы и методы», главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы: 170 отечественных и 80 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 11
таблицами и 49 рисунками, включающими диаграммы, графики и микрофотографии.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
• Топографо-анатомические исследования выполнены на 50 органо-комплексах трупов людей в возрасте от 16 до 96 лет. Причинами смерти были заболевания, не связанные с патологией органов брюшной полости. Из брюшной полости извлекали органокомплекс, в который входила поджелудочная железа с окружающими её органами и тканями (двенадцатиперстная кишка, селезенка, сосуды).
С целью изучения параметров и топографии крупных борозд на поверхности поджелудочной железы мы препарировали борозды по меж-дольковым промежуткам под увеличением операционного микроскопа 2-4х, добиваясь их максимального размера. Производили измерения их длины, ширины и глубины борозд, а также расположенных в них сосудов и протоков. Измерения проводили с помощью микрометра и линейки. Используя глубину как основной критерий выраженности, мы разделили борозды на три группы. Борозды глубиной более 8 мм мы считали резко выраженными, от 4 до 8 мм умеренно выраженными, а менее 4 мм - слабо выраженными.
Экспериментальные исследования были проведены на 60 крысах линии «Вистар» весом 100-120 грамм и 40 беспородных собаках весом от 6 до 18 кг. Операции выполняли на интактных взрослых животных, без внешних признаков заболевания, прошедших карантин в условиях вивария КГМУ. Животные во всех сериях эксперимента содержались в одинаковых условиях, на стандартном пищевом режиме. За сутки до операции животных не кормили. Эксперименты выполняли под внутривенным и масочным наркозом в асептических условиях операционного блока кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии КГМУ.
Распределение животных по сериям экспериментов представлено в таблице 1.
Таблица 1
Распределение животных по сериям экспериментов.
Серии экспериментов Характер эксперимента Количество животных
Серия 1 Реакция ткани ПЖ на введение раствора метилцеллюлозы 60 крыс
Серия 2 11 Междольковая резекция ПЖ с применением электроножа 10 собак
Серия 3 (контроль) Дистальная резекция ПЖ с применением механического сшивающего аппарата 10 собак
Серия 4 Междольковая резекция ПЖ с применением механического сшивающего аппарата 10 собак
Серия 5 Междольковая резекция ПЖ с применением эндоскопического клипс-аппликатора 10 собак
Всего 100
Для гидравлического препарирования поджелудочной железы использована метилцеллюлоза водорастворимая, 3% гель которой отвечает требованиям соответствующей нормативной документации (ТУ 6-01-71772). Гель метилцеллюлозы готовили в стандартных аптечных условиях.
Экспериментально определили концентрацию раствора метилцеллюлозы для гидропрепарирования долек. С этой целью мы провели пять, серий экспериментов, в ходе которых вводили в междольковые промежутки нефиксированной поджелудочной железы собаки (42) 0,25% раствор новокаина и гель метилцеллюлозы различной концентрации (1 %; 3%; 6% и 10%). Для их введения в ткани использовали стандартные инъекционные иглы 0,6х40мм и 1,2х40мм. Затем рассекали брюшину электрокоагулятором (ДК-3-1) и регистрировали время полного вытекания растворов новокаина и геля с помощью секундомера.
Экспериментальные исследования были проведены в соответствии с приложением № 8 («Правила гуманного обращения с лабораторными животными») «Санитарных правил по устройству, оборудованию и содержанию экспериментально-биологических клиник (вивариев)» № 1045-73 от Об 04.1973, а также приказом № 724 от 1984 г. Министерства высшего образования СССР «Правила проведения работ с экспериментальными животными».
В первой серии экспериментов на крысах линии Вистар изучали характер тканевой реакции на введение раствора метилцеллюлозы в ткань поджелудочной железы. Под фторотановым масочным наркозом, в асептических условиях производили лапаротомию. В паренхиму поджелудочной железы стандартной инъекционной иглой вводили водный раствор метилцеллюлозы (3%). Лапаратомную рану послойно ушивали.
Во второй серии на беспородных собаках под внутривенной анестезией была выполнена с помощью «электроножа» междольковая анатомическая резекция поджелудочной железы. В работе был использован диа-термокоагулятор ДК-3-1. Производили верхнесрединную лапаротомию. На передней и задней поверхности выбирали крупную междольковую борозду. Под брюшину и в междольковые промежутки вводили 3% гель ме-тилцеллюлозы. На уровне выбранной борозды по междольковым промежуткам «электроножом» (игольчатым электродом) отделяли дольки друг от, друга до их ножек. Крупные сосуды и проток изолированно перевязывали, не нарушая при этом кровоснабжения долек культи. Выводной проток пересекали электроножом. С поверхности культи удаляли все поврежденные дольки, используя ту же технологию.
В третьей (контрольной) серии экспериментов на 10 животных выполняли дистальную резекцию поджелудочной железы. Для этого после её мобилизации прошивали механическим сшивающим аппаратом УТ0-70. Поджелудочную железу, дистальнее наложенных одним рядом швов, пересекали.
В четвертой серии после гидравлического препарирования 3% гелем метилцеллюлозы производили междольковую резекцию диатермокоагу-лятором. Проток, сосуды и оставшиеся дольки прошивали механическим сшивающим аппаратом УТ0-70 одним рядом швов и дистальнее пересекали «электроножом».
В пятой серии использовали эндохирургический клипс-аппликатор фирмы «Этикон». После гидропрепарирования гелем и разделения долек по междольковому промежутку диатермокоагулятором на выводной проток на мелкие дольки вокруг протока и сосуды накладывали изолирован-
но 2-3 клипсы, затем отсекали железу дистальнее наложенных клипс.
До и после операции на 1-е, 3-й, 7-е и 14-е сутки исследовали активность ферментов сыворотки крови у экспериментальных животных. Активность амилазы определяли по методу Каравея, трипсин и липаза сыворотки крови определялись с использованием стандартных наборов фирмы «Лахема». Уровень перекисного окисления липидов (ПОЛ) изучали путем количественного определения содержания окрашенных комплексов тиобарбитуровой кислотой (ТБК) с продуктами ПОЛ в сыворотке крови.
Животных выводили из эксперимента на 1-е, 3-й, 7-е, 14-е сутки. С целью изучения герметичности выводной системы железы панкреатический проток канюлировали через большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БСДК) и заполняли его йодолиполом под давлением 150-180 мм водного столба. Давление при панкреатографии контролировали с помощью аппарата. Вальдмана. Панкреатографию выполняли аппаратом Ар-ман-1 в условиях кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии КГМУ.
Проводили гистологические исследования культи - поджелудочной железы. Готовили серийные парафиновые срезы по стандартной методике и окрашивали гематоксилин-эозином.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием методов однофакторного дисперсионного и корреляционного анализа с помощью электронных таблиц приложения Microsoft Excel 97 и «Биостатистика» (версия 4.03).
Результаты исследования и их обсуждение
Топографо-анатомические исследования показали, что в области головки ПЖ, на ее передней поверхности, располагается передняя панкреа-тодуоденальная борозда, которая была выражена в 44 препаратах, что составило 88%.
На передней поверхности головки ПЖ определялось большое количество мелких и неглубоких борозд, которые невозможно использовать для междолькового разделения ткани.
На задней поверхности ПЖ между головкой и двенадцатиперстной кишкой располагается задняя панкреатодуоденальная борозда, которая выражена в 45 препаратах (90%). В 6 случаях передняя панкреатодуоде-нальная борозда и в 5 задняя панкреатодуоденальная борозда являются слабо выраженными.
Передняя и задняя панкреатодуоденальные борозды умеренно выражены по глубине, имеют незначительную ширину. Увеличить эти параметры можно путем пересечения сосудов, отходящих от артериальных дуг к стенке двенадцатиперстной кишки. Во всех случаях в панкреато-дуоденальных бороздах располагались артериальные дуги, участвующие в кровоснабжении головки ПЖ и двенадцатиперстной кишки. Параметры борозд представлены в таблице 2.
Таблица 2
Параметры крупных борозд головки поджелудочной железы человека (М±т) п=50
Борозды Длина мм Ширина мм Глубина мм
Передняя панкреатодуоденал ьная 86,1 ±2,52 2,3±0,14 6,1±0,28
Задняя панкреатодуоденальная 72,0±1,94 3,1 ±0,18 5,9±0,28
Воротной вены 27,2±1,7 14,1 ±0,66 5,4±0,34
Практическое значение имеют взаимоотношения головки ПЖ с общим желчным протоком. Наши исследования показали, что общий желчный проток образовывал умеренно выраженную борозду глубиной более 4 мм в 6 препаратах (12%), а в большинстве случаев располагается внутри органа или находится на задней поверхности железы и не образует борозды. Борозда общего желчного протока не имеет большого практического значения для микрохирургических операций, а более важна при вмешательствах на внепеченочных желчных путях. Прохождение протока ин-траорганно существенно затрудняет доступ к нему.
Наши исследования показали, что воротная вена располагалась в крупной борозде на задней поверхности перешейка поджелудочной железы. Борозда воротной вены короткая и широкая и была выражена по глу-
бине в 38 препаратах, что составило 76%. Последнее обстоятельство объясняет раннее прорастание и сдавление воротной вены при опухолях пан-креатодуоденальной зоны, а также трудности при мобилизации органа во время операции. В 10 (20%) случаях эта борозда была слабо выраженной, а в 2 случаях отсутствовала.
Препарирование долек в области борозды воротной вены не представлялось возможным из-за её недоступности, мелких размеров долек и слабой выраженности междольковых промежутков.
На задней поверхности тела ПЖ располагалась борозда верхних брыжеечных сосудов. Борозда выражена в 36 препаратах (72%). В 28% случаев эта борозда не определялась. Для микрохирургических операций эту борозду использовать нерационально.
Наши исследования показали, что на задней поверхности ПЖ, в области тела железы располагались различной глубины продольные борозды от проходящих в этой области селезеночных сосудов. Так, борозда селезеночной артерии определялась в 38 препаратах (76%), а борозда селезеночной вены в 33 препаратах, что составило 66% случаев. Топографию борозд селезеночных сосудов необходимо учитывать при дистальных резекциях ПЖ, особенно при резекциях ПЖ с сохранением селезенки и селезеночных сосудов.
В ходе морфологических исследований «мы определяли параметры естественных борозд на поверхности поджелудочной железы. В области тела ПЖ на её поверхности определяется много мелких и крупных борозд. Однако для анатомической междольковой резекции могут быть использованы только наиболее свободные от сосудов и протоков междоль-ковые промежутки.
Для определения таких свободных и глубоких промежутков, которые после разделения могли бы стать бороздами, мы использовали методику, разработанную А.И. Бежиным (Положительное решение по заявке № 93017294/14), которая заключается в смещении частей железы относительно друг друга. При этом место наибольшего смещения частей железы (относительно друг друга) соответствует глубокому промежутку с наи-
меньшим количеством связей в них. Используя такую методику, нами в области тела выявлены три крупные борозды (после препарирования по междольковым промежуткам) по передней и три по задней поверхности тела ПЖ, которые располагаются поперечно длиннику тела железы и могут иметь практический интерес. Параметры борозд представлены в таблице 3.
Таблица 3
Параметры крупных борозд тела поджелудочной железы человека (М±ш) п=50
Борозды Длина мм Ширина мм Глубина мм
Передняя левая поперечная 36,4±1,18 3,4±0,21 5,7±0,25
Передняя средняя поперечная 35,7±1,02 3,7±0,42 5,8±0,23
Передняя правая поперечная 34,6±1,17 2,9±0,12 5,4±0,27
Борозда верхне-брыжеечных сосудов 26,7±0,71 9,1±0,25 4,7±0,27
Задняя правая поперечная 31,5±1,0 3,7±0,27 5,4А0,24
Задняя средняя поперечная. 33,0±1,11 3,5±0,17 5,5±0,25
Задняя левая поперечная 29,6±1,12 3,8±0,2 5,1±0,28
Борозда селезеночной артерии * 88,6±3,37 6,3±0,23 4,7±0,31
Борозда селезеночной вены 105±3,20 8,0±0,27 4,6±0,25
Так, передняя правая поперечная борозда была обнаружена в 45 препаратах и выражена в 43. Передняя левая поперечная борозда обнаружена в 40 препаратах. В 85% борозды были выражены, то есть глубина их составляла более 4 мм. Передняя средняя поперечная борозда выражена в 47 препаратах. С передней поверхности тела борозды переходили на заднюю поверхность, при этом они рассекали нижний край тела поджелудочной железы. На задней поверхности железы вышеописанным образованиям соответствовали следующие борозды: задние поперечные правая, средняя и левая.
Правая задняя поперечная борозда выражена в 40 препаратах, Левая задняя поперечная борозда выражена в 44 препаратах. Задняя средняя поперечная борозда выражена в 40 препаратах.
В области хвоста выявляются мелкие и крупные борозды. Они значительно вариабельны в размерах, направлении и количестве. Поэтому использование их при AMP нерационально.
Таким образом, передняя и задняя панкреатодуоденальные борозды
могут быть использованы при мобилизации головки ПЖ, при панкреато-дуоденальной резекции (ПДР) с использованием микрохирургической техники.
Борозды, расположенные в местах соприкосновения с крупными сосудистыми образованиями на задней поверхности головки, использовать для анатомических междольковых резекций не представляется возможным. Параметры этих борозд необходимо учитывать при панкреатодуоде-нальных резекциях, дистальных резекциях с сохранением селезеночных сосудов и в тех случаях, когда необходимо выделять и перевязывать крупные сосудистые образования панкреатодуоденальной зоны.
Расположенные в области тела по передней поверхности железы три крупные поперечные борозды рационально использовать при резекциях органа. С передней поверхности тела борозды переходят на заднюю поверхность, при этом они рассекают нижний край тела поджелудочной железы. На задней поверхности железы вышеописанным образованиям соответствовали следующие борозды: задние поперечные правая, средняя и левая.
На основании проведенных нами исследований предлагаем классификацию крупных борозд на поверхности поджелудочной железы (табл. 4).
Таблица 4
Классификация крупных борозд на поверхности поджелудочной железы человека
Борозды
Передняя поверхность Задняя поверхность
Головка Передняя поджелудочно-две н адцатил ер стная Задняя поджелудочно-двенадцатиперстная Воротной вены
Тело Передняя правая поперечная Передняя средняя поперечная Передняя левая поперечная Верхней брыжеечной артерии и вены Задняя правая поперечная Задняя средняя поперечная Задняя левая поперечная-Селезеночной артерии Селезеночной вены
При анатомической резекции для разделения долек мы использова-
ли раствор новокаина. Препарирование долек по междольковым промежуткам приводит к быстрому вытеканию раствора, что затрудняет их разделение, ухудшает пространственные отношения в ране и экспозицию, затрудняет манипуляции.
Нами впервые предложен 3% гель метилцеллюлозы (МЦ) в качестве средства для гидропрепарирования (А.С. №2139682) при AMP. Результаты исследования времени вытекания различных средств показали, что 3% гель МЦ находился в междольковых промежутках более 480 сек., что в 10-12 раз больше; чем раствор новокаина; Это создает благоприятные условия для выполнения междольковой резекции.
С целью изучения реакции ткани железы на введение геля МЦ нами выполнены серии экспериментов на 60 крысах линии Вистар. Результаты гистологических исследований показали, что умеренно выраженный отек междольковой соединительной ткани с лейкоцитарной инфильтрацией значительно снижались к третьим суткам и сохранялись к седьмым суткам только подкапсульно по ходу отдельных полнокровных сосудов. Таким образом, введение в паренхиму ПЖ 3% геля МЦ не вызывает острого панкреатита и деструкции. Реакция ткани поджелудочной железы соответствует активной резорбции введённого раствора, адекватна степени механической травмы и претерпевает обратимые изменения. Полученные результаты позволили использовать 3% геля МЦ в качестве средства для гидравлического препарирования долек при анатомической междолько-вой резекции.
. Во второй серии экспериментов брюшину, покрывающую железу, рассекали диатермокоагулятором. При этом мелкие сосуды коагулировали, крупные лигировали. После гидравлического препарирования 3% гелем МЦ междолько-вого промежутка создавался достаточно большой диастаз между тканями, что в свою очередь позволяло резецировать железу, не затрагивая при этом собственно ее паренхимы. На проток и крупные сосуды мы накладывали лигатуру и пересекали электроножом. После резекции и обработки раны на поверхности культи располагались неповрежденные дольки, без признаков нарушения кровообращения/Подтверждением этому являются функциональные и морфо-
логические исследования. Исследование уровня активности ферментов поджелудочной железы показало достоверное (р<0,001) повышение уровня активности амилазы в 1,4 раза, липазы в 2,3 раза, трипсина в 2,5 раза к третьим суткам, а уровня ТБК-активных продуктов в 2,2 раза к первым суткам от исходных показателей с нормализацией к 7-14 суткам. При ретроградной панкреатографии недостаточности культи выявлено не было. Гистологические исследования показали, что к третьим суткам на периферии долек имеются отдельные участки некроза с лейкоцитарной инфильтрацией и фибринозными наложениями на капсуле. К седьмым суткам определяются парциальные некрозы долек с очагами гранулирования.
Таким образом, применение при анатомической междольковой резекции диатермокоагулятора способствует разделению долек, тщательному и быстрому гемостазу, а использование геля позволяет создать оптимальные условия для проведения междолькового разделения ткани поджелудочной железы.
Для оценки травматичности применения механического шва при различных видах резекций нами выполнены три серии опытов.
В контрольной серии (№ 3) железу прошивали механическим аппаратом через всю толщу органа. Результаты исследования подтверждают высокую травматичность метода. В этой серии опытов из-за несостоятельности культи и перитонита погибли 2 собаки. У выживших животных послеоперационный период протекал тяжело и сопровождался повышением активности панкреатических ферментов в сыворотке крови. Активность амилазы, трипсина и липазы повышалось на 3-5 сутки. В этой группе животных после операции на третьи сутки отмечали достоверное (р<0,001) повышение активности амилазы в 2,1 раза, липазы в 4,3 раза, трипсина в 5,7 раза к третьим суткам, ТБК-активных продуктов в 4,6 раза в первые сутки по сравнению с исходными данными. При панкреатогра-фии отмечалась экстравазация контрастного вещества в области культи.
Изменение активности панкреатических ферментов протекало на фоне грубых морфологических изменений в брюшной полости и культе поджелудочной железы. У животных, выведенных из опыта в первые семь
суток после операции, в брюшной полости был выраженный: спаечный процесс, что, по нашему мнению, связано с травматичностью вмешательства.
При гистологическом исследовании в области культи имеют место обширные очаги смешанного некроза с массивной фибринозно-гнойной экссудацией.. Грубые изменения, в области культи свидетельствуют о травме долек скрепками, «вторичном» заживлении раны культи поджелудочной железы, недостаточной герметичности протоковой системы и нарушении кровообращения.
Таким, образом, прошивание железы на всю ее толщу сшивающим аппаратом является травматичной манипуляцией.
В экспериментальных сериях № 4 и № 5 после AMP культю железы прошивали механическими аппаратами.1 В серии № 4 использовали УТО-70. Рабочие части аппарата были значительно шире междольковой борозды. Аппарат повреждал дольки культи. На сосуды и проток дополнительно накладывали отдельные швы. В серии № 5 сосуды и проток прошивали эндоскопическим клипс-аппликатором. Дистальнее наложенных швов железу пересекали.
При биохимическом исследовании сыворотки крови оказалось, что в опытных сериях животных, в сравнении с контрольной серией, к третьим суткам после операции отмечался достоверно (р<0,03) более низкий уровень активности панкреатических ферментов/ Уровень активности амилазы в серии № 4 в 1,3 раза, липазы в 1,2 раза, трипсина в 1,4 раза ниже по сравнению с показателями в контрольной серии. В серии с использованием клипс-аппликатора активность амилазы к третьим суткам после операции в 1,7 раза, липазы в 2,4 раза, трипсина в 3 раза ниже относительно контрольной группы. Уровень ТБК-активных продуктов к первым суткам в серии с многоскрепочным сшивающим аппаратом в 1,9 раза, а в серии № 5 в 2,4 раза ниже, чем в контрольной серии.
При ретроградной панкреатографии истечения контраста не было. Гистологические исследования показали, что на 3 сутки в 4-й серии экспериментов в области культи отмечались очаги некроза, кровоизлияния,
лейкоцитарная инфильтрация в местах наложения скрепок. В серии, где использовали эндоскопический клипс-аппликатор, морфологические изменения заключались в наличии отдельных долек с периферическими очагами некроза в месте наложения клипсы.
К 7-м суткам в опытных сериях морфологические изменения свидетельствуют о наличии по периферии долек единичных парциальных некрозов ацинусов, очагового полнокровия.
К 14-м суткам в области наложения скрепок и клипсы имелись отдельные участки некротизированной ацинозной ткани в стадии организации, в прилежащей сохранной ацинозной ткани изменения минимальные в виде венозного полнокровия, очагов отека стромы.
Таким образом, изменения в культе поджелудочной железы в контрольной и в опытных сериях соответствовали операционной травме, полученной при накладывании механического сшивающего аппарата, когда неминуемо происходит раздавливание ацинозной ткани, что приводит к некрозу, прорезыванию скобок с последующим развитием осложнений. Реакция ткани поджелудочной железы в опытных сериях заметно меньше и не носит столь травматичный характер по сравнению с контрольной группой, когда приходилось накладывать сшивающий аппарат на всю линию резекции, нанося при этом массивную травму.
Анализируя результаты выполненных исследований, необходимо отметить, что анатомическую междольковую резекцию целесообразно-выполнять по крупным бороздам и по глубоким междольковым промежуткам.
Гидропрепарирование долек поджелудочной железы при таких операциях эффективно проводить с применением 3% геля метилцеллюлозы, который длительно удерживается тканями и создает удовлетворительные пространственные отношения в ране. Реакция ткани поджелудочной железы на введение геля метилцеллюлозы минимальна.
Применение операционного микроскопа, «электроножа» и одно-скрепочных механических сшивающих аппаратов, в частности клипс-аппликатора, значительно облегчает и унифицирует выполнение опера-
ций на поджелудочной железе.
ВЫВОДЫ
1. На поверхности поджелудочной железы располагаются естественные крупные борозды, параметры которых увеличиваются при междольковом разделении ткани. Микрохирургические операции на поджелудочной железе необходимо выполнять по крупным бороздам и промежуткам в области головки и тела железы согласно разработанной нами классификации.
2. Морфологическая реакция ткани поджелудочной железы на введение в ее междольковые промежутки геля метилцеллюлозы характеризуется минимальными изменениями: отеком, умеренной лимфогистиоцитарной инфильтрацией в первые трое суток, которые купируются к 5 - 7-м суткам.
3. 3% гель метилцеллюлозы удерживается в тканях поджелудочной железы в 10-12 раз дольше, чем раствор новокаина, что обеспечивает оптимальные пространственные отношения в ране и позволяет свободно манипулировать в междольковых промежутках.
4. Использование «электроножа» для междолькового разделения ткани поджелудочной железы обеспечивает надежный гемостаз и герметичность про-токовой системы.
5. Для изолированной обработки крупных внутриорганных сосудов и протоков, и неразделимых мелких панкреатических долек рационально использовать односкрепочный сшивающий «аппарат (типа эндоскопического клипс-аппликатора).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При резекциях поджелудочной железы с применением микрохирургической техники целесообразно использовать в области головки передние и задние поджелудочно-двенадцатиперстные борозды, а в области тела - поперечные борозды и борозды селезеночных сосудов.
2. Для гидравлического препарирования долек по междольковым промежуткам рационально использовать 3% гель метилцеллюлозы с применением стандартной инъекционной иглы 0,6x40.
3. Для разделения долек во время анатомических междольковых резекций поджелудочной железы целесообразно применять «электронож», что способствует надежному гемостазу и герметичности протоковой системы. Крупные протоки и внутриорганные сосуды необходимо лигировать.
4. При междольковых резекциях для обработки сосудов, протоков и долек целесообразно применение односкрепочных сшивающих аппаратов (эндохи-рургических клипс-аппликаторов), параметры рабочих поверхностей которых соответствуют пространственным отношениям в ране железы.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
1. Мясников, А.Д. Применение СО2-лазера и микрохирургической техники при операциях на поджелудочной железе в условиях острого панкреатита / А.Д. Мясников, А.И, Бежин, Ю.А. Гридасов // Тез. докл. 5-й Республикан. науч.-практ. конф. «Применение лазеров в медицине и биологии». - Ялта, 1995. - С. 30-31.
2. Электрохирургия при междольковых резекциях поджелудочной железы / Ю.А..Гридасов, Д.О. Ришт, В.И. Бирюков и др. // Актуальные проблемы медицины и. фармации: Материалы итог. науч. конф. молодых ученых и студентов. - Курск, 1996. - С. 34. .
3. Возможность применения геля в хирургии поджелудочной железы / Ю.А. Гридасов, Д.О. Ришт, В.И. Бирюков и др.-// Актуальные вопросы медицины и. фармации: Материалы.-62-й итог. науч. конф. молодых ученых и студентов. - Курск, 1997. - С. 50.
4. Некоторые пути совершенствования анатомических междолько-вых резекций поджелудочной железы с применением микрохирургии / А.И. Бежин, П. В. Дорошенко, Ю.А. Гридасов, В.А Липатов // Сб. науч. тр., посвящ. 65-летию КГМУ. - Курск, 1999. - С. 11.
5. Классификация борозд поджелудочной железы и возможность их применения при хирургических операциях / А.И. Бежин, П.В. Дорошенко, Ю.А. Гридасов, В.А. Липатов // Актуальные вопросы медицины и фармации: Материалы 64-й итог. науч. конф. молодых ученых и студентов. -Курск, 1999.-С. 45.
6. Липатов, В.А. Особенности кровоснабжения поджелудочной железы в зависимости от типа телосложения / В.'А Липатов, Ю А. Грида-сов I/ Материалы Всерос. науч. конф. студентов, посвящ. 100-летию Р.А. Вяселеву. - Казань, 2000. - С. 45.
8. Бежин, А И. К вопросу особенностей типовой анатомии междоль-ковых промежутков поджелудочной железы в аспекте анатомических междольковых резекций / А.И. Бежин, В.А. Липатов, Ю.А. Гридасов // Актуальные вопросы медицины и фармации: Материалы 65-й итог. науч. конф. молодых ученых и студентов. - Курск, 2000.- С. 56.
9. Анатомо-хирургическое обоснование микрохирургических операций на поджелудочной железе и большом сосочке двенадцатиперстной кишки (сообщение 1) / А.И. Бежин, А.Д. Мясников, Ю А. Гридасов, П.В. Дорошенко // Курский науч.-практ. вестн. «Человек и его здоровье». - Курск, 2000. - Вып. 5. - С. 4-14.
10. Способ междолькового дренирования поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите / А.И. Бежин, А.Д Мясников, П.М. Назаренко и др. // Материалы девятого Всерос. съезда хирургов. (Волгоград, 20-22 сентября 2000г.). - Волгоград, 2000. - С. 14-15.
11. Липатов, В.А. Выраженность парапанкреатической клетчатки в зависимости от типа телосложения / В.А. Липатов, Ю.А. Гридасов,
B.В. Григорян // Актуальные проблемы медицины и фармации: Материалы 66-й итог. науч. конф. молодых ученых и студентов. - Курск, 2001. -
C. 161.
12. Анатомо-хирургическое обоснование микрохирургических операций на поджелудочной железе / А.И. Бежин, А.Д. Мясников, Ю.А. Гридасов, Т.В. Галина // Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии: Материалы Всерос. науч. конф. (Санкт-Петербург, 12-13 октября 2001 г.). -СПб., 2001. - С. 21-22.
13. Гридасов, Ю.А. Пути совершенствования техники анатомической междольковой резекции поджелудочной железы / Ю.А. Гридасов, Л.В. Гайдукова, А.А. Федосов // Материалы 67-й межвузов, науч. конф. молодых ученых и студентов. - Курск, 2002. - Ч. 1. - С. 156
Авторские свидетельства и рационализаторские предложения.
С 1 2139682 Ки К 49/00. Средство для гидропрепаровки поджелудочной железы при ее резекциях / Бежин А И., Гридасов Ю.А., Ришт Д.О., Поляков Д Н , Литвинова И.Г., Бирюков В.И. (Курский гос. мед ун-т). - № 1147356; за-явл. 05.06.97. опубл. 20.10.99. // Изобретения (заявки и патенты). - 1999. -№29.- С. 211.
1. Средство для гидравлической препаровки поджелудочной железы при ее анатомических междольковых резекциях. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1250-96 от 5 04 96. (в соавторстве с Бежиным А.И., Риш-том ДО).
2. Классификация борозд поджелудочной железы. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1443-01 от 14.02.2001. (в соавторстве с Бежи-ным А.И , Липатовым В.А.)
3. Модификация способа определения типа ветвления вирсунгова протока в эксперименте и клинике. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1439-01 от 14.02.2001. (в соавторстве с Липатовым В.А., Григорян В.В.).
4. Способ автоматизированного определения типа ветвления вирсунгова протока модифицированным методом Удостоверение на рационализаторское предложение № 1442-01 от 14.02.2001. (в соавторстве с Липатовым В.А.).
Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 18.05.2004 г. Подписано в печать 19.05.2004 г. Формат 30x42 1/8 Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 36А.
Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.
И3038
Оглавление диссертации Гридасов, Юрий Александрович :: 2004 :: Курск
Список сокращений.
Введение.
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Некоторые вопросы хирургической анатомии поджелудочной железы.
1.2. Способы обработки культи поджелудочной железы при ее резекции.
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Материалы исследования.
2.2. Методы исследования.
Глава 3. Собственные исследования.
3.1. Топографо-анатомические исследования.
3.2. Экспериментальное обоснование применения геля метил-целлюлозы для гидропрепарирования поджелудочной железы.
3.2.1. Определение концентрации раствора метилцеллюлозы.
3.2.2. Реакция ткани поджелудочной железы на введение в её паренхиму 3% геля метилцеллюлозы.
3.2.3. Анатомическая междольковая резекция поджелудочной железы с применением электроножа и геля метилцеллюлозы.
3.3. Механический шов при резекции поджелудочной железы.
3.3.1. Морфо-функциональные изменения в области культи поджелудочной железы после традиционной дистальной резекции (контроль).
3.3.2. Морфо-функциональные изменения в области культи поджелудочной железы после междольковой резекции с использованием механического сшивающего аппарата.
3.3.3. Морфо-функциональные изменения в области культи поджелудочной железы после междольковой резекции с использованием эндоскопического клипс-аппликатора.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Гридасов, Юрий Александрович, автореферат
Актуальность. Многочисленные экспериментальные и клинические исследования, посвящённые вопросам хирургии поджелудочной железы, свидетельствуют о том, что разработка щадящих оперативных вмешательств на этом органе и применение их в клинике является актуальной проблемой современной панкреатологии
104, 105, 108, 130, 131, 151, 246, 249].
Это связано с анатомо-физиологическими особенностями органа, большим риском развития тяжелых послеоперационных осложнений после операций на поджелудочной железе (ПЖ) [52, 54, 91,98, 124,216, 239, 241].
Благодаря усовершенствованию оперативной техники, применению современной медикаментозной терапии значительно расширились показания к хирургическим вмешательствам на поджелудочной железе [176, 186, 202, 190, 184, 191, 218, 228]. Однако послеоперационные панкреатиты развиваются у 1,9-20,1% оперироI ванных пациентов [20, 30, 48, 60, 66, 69, 194, 250].
По мнению многих исследователей, причиной возникновения острого послеоперационного панкреатита являются сами хирургические манипуляции на поджелудочной железе с их традиционными приёмами, в основе которых лежат разъединение, соединение тканей и остановка кровотечения [39,52,65,66,90,183,217,223].
Резекции поджелудочной железы относятся к наиболее распространенным операциям на этом органе [25, 35, 52, 56, 73, 81, 221, 230]. Центральным вопросом любого вида резекции ПЖ была и остается методика обработки культи. Хирурги предлагают различные варианты обработки культи: от способов, основанных на перевязке и прошивании, до более сложных, учитывающих особенности строения железы, применение микрохирургии, лазера и т.д. [22, 67,
120, 138, 113].
Анализ литературы показал, что рассечение органа и наложение любых видов швов на ткань ПЖ, ее сосуды и протоки, закономерно ведут к развитию послеоперационного панкреатита, несостоятельности швов культи, перитонита, свищей, кист [33, 51, 92, 109, 146, 147, 229, 244]. Это связано с повреждением долек, нарушением кровообращения, разгерметизацией протоковой системы поджелудочной железы.
Высокий риск возникновения послеоперационных осложнений побуждает хирургов разрабатывать малотравматичные и эф фективные способы обработки культи поджелудочной железы.
Наиболее перспективной, на наш взгляд, является технология анатомических междольковых резекций (AMP) поджелудочной железы с применением микрохирургической техники [16, 17, 99]. Суть этих операций состоит в том, что на уровне линии резекции дольки разъединяют по междольковым промежуткам, изолированно обрабатывают сосуды, протоки и дольки. С раневой поверхности культи удаляют все поврежденные дольки.
Такая технология позволяет обеспечить герметичность протоковой системы, кровоснабжение долек, сохранить капсулу долек, покрывающих культю, что является профилактикой послеоперационного панкреатита [16, 17, 99].
Однако несомненные преимущества предложенной технологии нивелируются трудоемкостью и длительностью операции, необходимостью применения сложной микрохирургической техники, недостаточными знаниями внутриорганной топографии.
Реализовать эту методику для рассечения ПЖ В.И. Булынин (1998) предлагал с помощью высокрнапорного потока озонированного раствора [27]. При этом сосуды и протоки оставались непересеченными. Однако эта методика, основанная на вымывании клеток, нашла свое применение преимущественно при операциях на печени. Жук И.Г. (1985) предлагал после удаления поврежденных долек вместе с протоками I порядка до главного протока, последний после резекции укрывать каркасом из сосудистого протеза [59].
Широкому распространению в клинике этой методики, на наш взгляд, препятствуют недостаточные знания топографии борозд поджелудочной железы, отсутствие данных о возможном применении механического шва и «электроножа» при анатомических междольковых резекциях.
Цель исследования: Совершенствование техники анатомической междольковой резекции поджелудочной железы путем использования крупных междольковых борозд, применения «электроножа» и односкрепочного механического сшивающего аппарата.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
1. Изучить топографо-анатомические особенности крупных междольковых борозд на поверхности поджелудочной железы человека и разработать их классификацию.
2. Исследовать морфологическую реакцию ткани поджелудочной железы на введение метилцеллюлозы.
3. Предложить новое средство для гидропрепарирования ПЖ по междольковым промежуткам, создающее оптимальные условия во время междольковой резекции органа.
4. Обосновать возможность применения при анатомической междольковой резекции поджелудочной железы «электроножа».
5. Изучить в сравнительном аспекте морфофункциональные изменения в области культи поджелудочной железы при ее междольковой резекции с использованием механических сшивающих аппаратов.
Научная новизна и практическая значимость работы:
1. Изучена топография борозд на поверхности поджелудочной железы и разработана их классификация. Доказано, что микрохирургические операции целесообразно проводить в области головки ПЖ по передним и задним панкреатодуоденальным бороздам, а в области тела по поперечным бороздам и бороздам селезеночных сосудов.
2. Для гидравлического препарирования поджелудочной железы впервые предложен 3% гель метилцеллюлозы [А.С. № 2139682].
3. При междольковой резекции поджелудочной железы впервые использован «электронож» и механические сшивающие аппараты, применяемые в эндохирургии.
Реализация работы. Результаты выполненного исследования внедрены в работу отделения общей хирургии областной клинической больницы и больницы скорой медицинской помощи города Курска. Используются в учебном процессе кафедр хирургии факультета последипломного образования, оперативной хирургии и топографической анатомии и хирургических болезней №1 Курского Государственного медицинского университета.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста. Состоит из введения, главы обзора литературы, главы «материалы й методы», главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы:. 170 отечественных и 80 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 49 рисунками, включающими диаграммы, графики и микрофотографии.
Заключение диссертационного исследования на тему "Междольковые резекции поджелудочной железы (анатомо-экспериментальное исследование)"
ВЫВОДЫ
1. На поверхности поджелудочной железы располагаются естественные крупные борозды, параметры которых увеличиваются при междольковом разделении ткани. Микрохирургические операции на поджелудочной железе необходимо выполнять по крупным бороздам и промежуткам в области головки и тела железы соI гласно разработанной нами классификации.
2. Морфологическая реакция ткани поджелудочной железы на введение в ее междольковые промежутки геля метилцеллюлозы характеризуется минимальными изменениями: отеком, умеренной лимфогистиоцитарной инфильтрацией в первые трое суток, которые купируются к 5 - 7-м суткам.
3. 3% гель метилцеллюлозы удерживается в тканях поджелудочной железы в 10-12 раз дольше, чем раствор новокаина, что обеспечивает оптимальные пространственные отношения в ране и позволяет свободно манипулировать в междольковых промежутках.
4. Использование «электроножа» для междолькового разделения ткани поджелудочной железы обеспечивает надежный гемостаз и герметичность протоковой системы.
5. Для изолированной обработки крупных внутриорганных сосудов и протоков, и неразделимых мелких панкреатических долек рационально использовать односкрепочный сшивающий аппарат (типа эндоскопического клипс-аппликатора).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При резекциях поджелудочной железы с применением микрохирургической техники целесообразно использовать в области головки передние и задние поджелудо^но-двенадцатиперстные борозды, а в области тела поперечные борозды и борозды селезеночных сосудов.
2. Для гидравлического препарирования долек по междольковым промежуткам рационально использовать 3% гель метилцеллюлозы с применением стандартной инъекционной иглы 0,6x40.
3. Для разделения долек во время анатомических междольковых резекций поджелудочной железы целесообразно применять «электронож», что способствует надежному гемостазу и герметичности протоковой системы. Крупные протоки и внутриорганные сосуды необходимо лиги-ровать.
4. При междольковых резекциях, для обработки сосудов, протоков и долек целесообразно применение односкрепочных сшивающих аппаратов (эндохирургических клипс-аппликаторов), параметры рабочих поверхностей которых соответствуют пространственным отношениям в ране железы.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Гридасов, Юрий Александрович
1. Агеев, Б.А. Инкреторная функция поджелудочной железы после ее резекции / Б.А. Агеев, А.Н. Гаджиев, Д.М. Велиханова // Хирургия им. Пирогова. 1997. - №5. - С. 18.
2. Акжигитов, Г.Н. Острый панкреатит / Г.Н. Акжигитов. М.: Медицина, 1974.- 168с.
3. Аксенов, И.В. Оценка эффективности современных способов рассечения тканей и остановки кровотечения в хирургии органов пищеварения: Автореф. дис. . д-ра. Мед. наук / И.В. Аксенов. М., 2001. - 36с.
4. Александров, Д.А. Дифференцированная хирургическая тактика при деструктивном панкреатите / Д.А. Александров, М.С. Громов, О.А. Стецюк // Хирургия. 2002. -№11.- С.58-60.
5. Альперович, Б.И. Криодеструкция и абдоминизация поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите / Б.И. Альперович, Н.В. Мерзликин. // Хирургия. 1989. - №1. - С.98-102.
6. Альперович, Б.И. Криохирургия печени и поджелудочной железы. / Б.И. Альперович, Л.М. Парамонова. Томск: Изд-во Томского университета, 1985. - 125с.
7. Амошин, М.Т. Синтетические полимеры в отечественной фармацевтической практике / М.Т. Амошин, А.И. Артемьев, Ю.Г. Тракман. -М.: Медицина, 1974. С.45-49.
8. Андрейцев, А.Н. Взаимоотношения поджелудочной железы с окружающими тканями / А.Н. Андрейцев, М.П. Беляев, И.Ф. Крупачев // Хирургия. 1982. - №1. - С.48-52.
9. Анишин, Н.С. Повреждения поджелудочной железы при закрытой травме живота / Н.С. Анишин, С.А. Пилипенко // Вестн. хирургии им Грекова. 1981. - №6. - С.98-102.
10. Ю.Арчаков, А.И. Микросомальное окисление / А.И. Арчаков. М.:Наука,1975.- 175с.
11. Астрожников, Ю.В. Некоторые перспективы использования микрохирургической техники в абдоминальной хирургии / Ю.В. Астрожников, Г.В. Еремина, Х.Ф. Гуреева. // Вестй. хирургии им. Грекова. 1982. -№3. — С.144-147.
12. Афанасьева, А.Н. Роль поджелудочной железы в регуляции трипсино-вой и антитрипсиновой активности крови: Автореф. дис. .канд. мед. наук / А.Н. Афанасьева. Томск, 1992. - 27с.
13. Багненко, С.Ф. Лечение острого панкреатита на ранней стадии заболевания / С.Ф. Багненко, Н.В. Рухляда, А.Д. Толстой: Учебное пособие. СПб.: НИИ скорой помощи им И.И. Джанелидзе, 2002. - 24с.
14. Багненко, С.Ф. Малоинвазивные технологии в лечении тяжелых форм острого панкреатита в различные периоды заболевания / С.Ф. Багненко, А.Д. Толстой, Н.В. Рухляда // Вестн. хирургии им Грекова. 2002. -№6.-С. 30-33.
15. Балалыкин, А.С. Лапароскопическая панкреатоскопия / А.С. Балалы-кин, М.В. Авалиани // Вестн. хирургии им Грекова. 1985. - №9. - С. 132-136.
16. Бежин, А.И. Микрохирургия при резекциях поджелудочной железы: Дис. .канд. мед. наук / А.И. Бежин. Москва, 1983. - 165с.
17. Бежин, А.И. Патогенетическое обоснование операций на поджелудочной железе при её травмах и панкреатитах, профилактика и лече-ние послеоперационных осложнений: Дис. .д-ра. мед. наук / А.И. Бежин. -Воронеж, 1995.-275с.
18. Бех, Н.Д. Свободно-радикальное окисление липидов у больных с острыми язвами желудка / Н.Д. Бех, И.И. Баскетюк // Клинич. хирургия. -1989. №4. - С.10-12.
19. Бойко, Ю.Г. Патологическая анатомия и патогенез острого панкреатита / Ю.Г.Бойко. Минск: Беларусь, 1970. - 151с.
20. Бойко, Ю.Г. Послеоперационный панкреатит/ Ю.Г.Бойко, Н.И. Про-копчик. Минск, 1992. - 92с.
21. Борисов, А.Е. Значение и возможности эндовидеохирургии в диагностике и комплексном лечении острого панкреатита / А.Е. Борисов,
22. A.Г. Мирошниченко, М.А. Кочадзе // Эндоскопич. хирургия. 1997. -№1. - С.52.
23. Брехов, Е.И. Применение СОг-лазера в хирургии поджелудочной железы в эксперименте / Е.И. Брехов, A.M. Сафронов. // Актуальные вопросы лазерной хирургии. М.: Медицина, 1982. - С.110-117.
24. Брискин, Б.С. Иммунные и ферментные нарушения у больных острым панкреатитом / Б.С. Брискин, Г.А. Яровая, З.И. Савченко // Хирургия. -2001.-№7.-С. 21-24.
25. Брискин, Б.С. Место и роль видеолапароскопии в лечении больных с острым панкреатитом / Б.С. Брискин, Г.С. Рыбаков, А.Д. Демидов // Эндоскопич. хирургия. 1998. - №1. - С. 8.
26. Брискин, Б.С. Опыт резекции поджелудочной железы при панкреонек-розе / Б.С. Брискин, Н.Н. Куликовский, А.И. Рабинков // Сб. науч. тр. ММСИ им. Н.А.Семашко. М., 1986. - С.78-82.
27. Буланов, Г.А. Клинические аспекты топографической анатомии органов брюшной полости / Г.А. Буланов, В.Я. Овсянников. Н.Новгород, 1992.-202с.
28. Булынин, В.И. Комбинированное гидропрессивное воздействие как способ хирургического лечения острого деструктивного панкреатита /
29. B.И. Булынин, А.А. Глухов, Д.В. Грязнов // Сб. науч. тр. Воронеж, 1998.-С.11-12.
30. Бурневич, С.З. Деструктивный панкреатит: современное состояние проблемы / С.З. Бурневич, Б.Р. Гельфанд, Б.Б. Орлов // Вестник хирургии им Грекова. 2000. - №2. - С. 116-121.
31. Буянов, В.М. Пломбировка выводных протоков поджелудочной железы при деструктивных формах острого панкреатита. Панкреонекроз: Сб. науч. тр. МОЛГМИ им. Пирогова. М., 1987 - С. 29-32.
32. Вашетко, Р.В. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы / Р.В. Вашетко, А.Д. Толстой, А.А. Курыгин. — СПб.: Питер, 2000. — 320с.
33. Веронский, Г.И. Лечение и профилактика послеоперационного панкреатита / Г.И. Веронский, В.Г. Пискунов // Хирургия. 1995. - Т. 15, №2. - С.20.
34. Весненко, А.И. Оценка тяжести состояния больных с хирургическими заболеваниями органов панкреатобиДиарной зоны и прогнозирование исхода панкреатодуоденальной резекции: Автореф. дис. .канд. мед. наук / А.И. Весненко. Киев, 1998. - 14с.
35. Винник, Ю.С. Способ резекции поджелудочной железы при панкрео-некрозе / Ю.С. Винник, В.О. Попов: Тез. докл. Всесоюз. конф. Киев. - 1988. -С.16-17.
36. Винник, Ю.С. Способ резекции поджелудочной железы при тотальном панкреонекрозе в эксперименте / Ю.С.Винник, В.О. Попов, Г.В. Мамаев // Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы: Тез. докл. Всесоюз. конф. Киев, - 1988. - С.16-17.
37. Владимиров, В.Г. Острый панкреатит / В.Г. Владимиров, В.И. Серги-енко. М.: Медицина, 1986. - 240с.
38. Волков, В.Е. Морфологические особенности заживления раны поджелудочной железы после ее обработки цианкрилатными клеями / В.Е. Волков, Е.С. Катанов // Морфология и гистология тканей в норме, патологии и эксперименте. Чебоксары, 1982. - С.76-79.
39. Волков, В.Е. Резекция поджелудочной железы / В.Е. Волков, Е.С. Катанов. Саранск: Изд-во Сарат. Ун-та,1990. - 132с.
40. Гагушин, В.А. Оперативное лечение панкреонекроза / В.А. Гагушин // Хирургия. 1991.-№2.-с.110-113.
41. Гагушин, В.А. Хирургия острого панкреатита / В.А. Гагушин. Горький, 1988-75с.
42. Галимов, О.В. Эндоскопические методики в комплексном лечении больных с острым панкреатитом / О.В.Демин, А.Н. Шарафутдинов // Хирургия. 2002. - №9. - С.37-40.
43. Гливенко, Ю.А. Способ подведения лекарственных веществ к подже-лудолчной железе в форме аэрозоля / Ю.А. Гливенко, К.Д. Тоскин // Фармакология и токсикология. 1986. - Т.49., №2. - С.84-86.
44. Глушко, В. А. Этапные эндоскопические некрэктомии в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита: Автореф. . дис. канд. мед. наук / В.А. Глушко. -М.,1991. -21с.
45. Гнойно-септические осложнения деструктивных форм острого панкреатита/ С.А. Шалимов, B.C. Земсков, С.Е. Подпрятов и др. // Хирургия.- 1982.-№1.-С. 78-80.
46. Годзиашвили, В.З. Выбор оптимального сосудистого анастомоза для трансплантации сегмента поджелудочной железы: Автореф. дис. .канд. мед. наук/В.З. Годзиашвили. JI.,1990. - 17с.
47. Гостищев, В.К. Этапные эндоскопические некрэктомии в лечении острого деструктивного панкреатита / В.К. Гостищев, В.А. Глушко // Хирургия. 1996. - №1. - С.93.
48. Григоревский, В.П. Деларгин в профилактике острого послеоперационного панкреатита / В.П. Григоревский, Р.Н. Короткина // Клинич. хирургия. 1989.-№11.-С.9-12.
49. Грищенко, Д.П. Оптимизация параметров физических способов дис-секции и коагуляции в хирургии: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Д.П. Грищенко. С.-Пб., 2003. - 19с.
50. Данилов, М.В. К вопросу о топографо-анатомическом взаимоотношении поджелудочной железы с соседними органами / М.В. Данилов, П.И. Кошелев // Сб. науч. тр. Воронеж, 1998. - С. 17-19.
51. Данилов, М.В. Тактика лечения больных со свищами поджелудочной железы / М.В. Данилов, И.М. Буриев, И.Р. Карапетян // Клинич. Хирургия. №11. - 1988. - С.1-3.
52. Данилов, М.В. Хирургия поджелудочной железы / М.В. Данилов, В.Д. Фёдоров. М.: Медицина, 1995. - 5 Юс.
53. Даценко, П.Н. Влияние некоторых препаратов на интенсивность ПОЛ в периферических тканях при местном лечении / П.Н. Даценко // Клинич. Хирургия. 1993. - №3. - С.34.
54. Демин, Д. И. Профилактика острого панкреатита / Д. И. Демин, Д.И. Вьюшков, И.И. Минаев // Вестник хирургии им Грекова. 2002. - №5. - С.23-26.
55. Дубинкин, О.В. Сравнительная оценка способов обработки культи поджелудочной железы (Анатомо-экспериментальное исследование): Автореф. дис. .д-ра мед. наук / О.В. Дубинкин. Краснодар, 1972. -25с.
56. Егиев, В.Н. Панкреатодуоденальные резекции с применением сшивающих аппаратов / В.Н. Егиев, М.Н. Рудаков // Хирургия. №2.1. С.21-23.
57. Ешев, В.Н. Полимеры в хирургии поджелудочной железы: Автореф. дис. . д-ра мед. наук /В.Н. Ешев. -М., 1991.-23с.
58. Железнов, JI.M. Микрохирургическая анатомия поджелудочной железы / JI.M. Железнов // Морфология. 1999. - №5. - С.57-59.
59. Жук, И.Г. Анатомо-экспериментальное обоснование микрохирургических вмешательств при повреждениях поджелудочной железы: Автореферат дис. .канд. мед. Наук / И.Г. Жук. М., 1985. - 22с.
60. Иванов, С.В. Современные тенденции хирургии билиопанкреатодуоденальной зоны / С.В. Иванов, С.В. Костин // Актуальные проблемы медицины и фармации. Курск, 2001. - С.
61. Калмыкова, Ю.А. Мембраны эритроцитов и антиоксидантная обеспеченность при экспериментальном остром панкреатите / Ю.А. Калмыкова // Патол. физиология и эксперим. терапия. 1992. - №3. - С.27-29.
62. Катанов, Е.С. К оценке некоторых методов резекции поджелудочной железы / Е.С. Катанов // Актуальные проблемы современной клинической хирургии. — Чебоксары, 1977. Вып. 3 - С.61-65.
63. Катанов, Е.С. Острый послеоперацирнный панкреатит (этиология, патогенез, профилактика осложнений): Автореф. дис. . д-ра наук / Е.С. Катанов. Казань, 2000. - 47с.
64. Ким, А.Н. Применение лазера в хирургии поджелудочной железы /А.Н. Ким, Н.Н.Байматов // Хирургия 1984. №11 - С.56-57.
65. Кирпатовский, И.Д. Основы микрохирургической техники / И.Д. Кир-патовский, Э.Д. Смирнова. М.: Медицина. - 1978. - 136с.
66. Киселев, А.И. Послеоперационный панкреатит: Дис. .канд. мед. наук / А.И. Киселев. Л.,1980. - 155с.
67. Корепанов, В.И. Лазеры в хирургии / В.И. Корепанов, Б.Н. Малышев, O.K. Скобелкин. М.:Медицина. - 1989. - 254с.
68. Королев, Б.А. Резекция поджелудочной железы при панкреатите / Б.А. Королев, Д.Л. Пиковский, В.А. Гагушин // Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы: Тез. Докл. Всесоюз. науч. конф. Киев,1988.-С.32-33.
69. Королев, М.Г. Хирургическая тактика при повреждении поджелудочной железы / М.Г. Королев, Ф.Х. Кутушев, Ш.К. Уракчеев // Вестн. хирургии им Грекова. 2000. - №3. - С. 40-45.
70. Костюк, Г.Я. Резекция поджелудочной железы при остром панкреатите в эксперименте / Г.Я. Костюк, Т.А. Кадощук, Г.В. Терентьев // Кли-нич. хирургия. -№11.- 1988.-С. 16-17.
71. Костюк, Т.Я. Фармакотерапия острого экспериментального панкреатита / Т.Я. Костюк // Фармакология и токсикология. Киев, 1986. -Вып.21.-С.62-64.
72. Кохаченко, Н.Ю. Особенности ПДР при раке головки и крючковидно-го отростка поджелудочной железы / Н.Ю. Кохаченко, В.М. Саврасов // Вестник хирургии им Грекова. 2001. - №5. - С. 66-70.
73. Красногоров, В.Б. Острый деструктивный панкреатит и парапанкреа-тит: Автореф. дис. .д-ра мед. наук / В.Б. Весненко Л., 1990. - 32с.г
74. Крутикова, И.Ф. Архитектоника поджелудочной железы человека в норме и патологии: Автореф. Дис. . д-ра. мед. наук / И.Ф.Крутикова. -М., 1971.-31с.
75. Кузин, М.И. Операции на поджелудочной железе при хроническом панкреатите / М.И. Кузин, Д.Ф. Благовидов, B.C. Помелов // Хирургия. -1983. №1. - С.5-9.
76. Кузнецов, А.В. Оперативное вмешательство на поджелудочной железе при панкреатите / А.В. Кузнецов // Актуальные проблемы современной клинической хирургии. 1986. - С.79-80.
77. Кузьмин, Ю.С. Патоморфологическая характеристика тканевых и сосудистых изменений поджелудочной железы в эксперименте / Ю.С. Кузьмин, М.В. Учкова, О.И. Саркисова // Эксперим. хирургия и анестезиология. — 1976. №5. - С.44-46.
78. Курсов, С.В. Изменение кровотока в поджелудочной железе у больных раком желудка после операции / С.В. Курсов, Ю.А. Винник // Клинич. хирургия. №5. 1995. С.15-16.
79. Лапкин, В.В. Антиоксидантные ферменты защиты биологическихмембран / В.В. Лапкин // Тез. 2 Всесоюз. Конф. 1986. - С. 14.j
80. Лапкин, К.В. Прецизионная техника ПДР / К.В. Лапкин // Хирургия. -1991. №2. - С.104-109.
81. Левосторонняя резекция поджелудочной железы с учетом данных еехирургической анатомии / К. Д. Тоскин, Ю.Н. Шаповалов, В.Н. СтароIсек и др. // Хирургия. 1984. - №7. - С. 11-15.
82. Литвин, Г.Д. Принципы применения лазеров, лазерных аппаратов и инструментов в хирургии паренхиматозных органов // Актуальные вопросы лазерной хирургии. М., 1982. - С.91-95.
83. Лищенко, А.Н. Гнойные осложнения панкреонекроза / А.Н. Лищенко, В.В. Лаптев //Хирургия им. Н.И. Пирогова. 1995. - №1. - С. 14-15.
84. Лобаков, А.И. Малоинвазивная хирургия в лечении псевдокист поджелудочной железы / А.И. Лобаков, А.В. Батазин, В.Н. Филиженко // Малоинвазивные вмешательства: Сб. науч. Тр. М., 1996. - Т.99. - С. 215-217.
85. Лубянский, В.Г. Острый панкреатит после резекции желудка по поводу низкой дуоденальной язвы / В.Г. Лубянский, С.В. Насонов // Хирургия.-2001. №3. - С. 8-10.
86. Лупальцев, В.И. Нарушение микроциркуляции в патогенезе острого послеоперационного панкреатита / В.И. Лупальцев, Ю.Н. Кутафин // Клинич. Хирургия. 1981. - №11.- С.3-5.
87. Луцевич, Э.В. Поджелудочная железа как одна из мишеней «аутофер— ментного взрыва» при панкреатите / Э.В. Луцевич, Г.В. Чекаленко // Хирургия. 2001. - №9. - С. 57-60.
88. Люлька, А.Н. Изменение показателей липидного обмена у больных острым панкреатитом и холецистопанкреатитом / А.Н. Люлька, В.Ф. Гребенникова // Вестн. Хирургии. 1981. - №3. - С.67-68.
89. Ляндрес, И.Г. Лазеры и плазменный скальпель в неотложной абдоминальной хирургии: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / И.Г. Ляндрес. — М., 1994,- 19с.
90. Маят, B.C. Нерешенные вопросы лечения панкреонекроза / B.C. Маят, Ю.П. Атанов, Г.А. Буромская // Хирургия. 1983. - №10. - С.5-9.
91. Меныииков, В.А. Руководство по клинической лабораторной диагностике / В.А. Меньшиков. М.: Медицина, 1982. - 572с.
92. Мотус, О.Я. Об оперативных доступах к поджелудочной железе / О.Я. Мотус, Б.П. Филенко // Актуальные проблемы современной клинической хирургии. Чебоксары, 1986. - С.77-79.
93. Мясников, А.Д. К патогенезу панкреатитов: Автореф. дис. .д-ра мед. наук/А. Д. Мясников.-М., 1972. 18с.
94. Мясников, А.Д. Микрохирургия при резекции поджелудочной железы / А.Д. Мясников, А.И. Бежин // Хирургия. 1987. - №2. - С.114-117.
95. Назаренко, П.М. Хирургическое лечение острого билиарного панкреатита / П.М. Назаренко, В.В. Никулин, А.А. Пономаренко // Хирургия. 1997. - №9. - С.23-25.
96. Назаренко, П.М. Хирургическое лечение хронического панкреатита. Опыт и перспективы // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии; Тез. докл. науч. конф. Курск. - 1998. - С.76.
97. Нестеренко, Ю.А. Современные принципы лечения кист поджелудочной железы / Ю.А. Нестеренко, С.Т. Шаповальянц, С.В. Михайлу-сов // Малоинвазивные вмешательства: Сб. науч. Тр. М., 1996. -Т.99. - С. 228-232.
98. Никулин, В.В. Хирургическое лечение острого панкреатита и профилактика его осложнений (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.В. Никулин. Воронеж, 1994. -34 с.
99. Острый панкреатит, его хирургическое лечение и профилактика осложнений / П.М. Назаренко, О.Н. Тарасов, А.А. Пономаренко, А.Н. Чак // Актуальные проблемы медицины и фармации. Курск. - 2001. -С.239-240.
100. Охотников, О.И. Малоинвазивные технологии в лечении абсцессов печени / О.И. Охотников, A.M. Чухраев, В.Н. Ткачева // Сб. работ 68-й итог. науч. сес. КГМУ и отд-ния мед. биолог, наук Центр. - Чернозем. Науч. центра РАМН: 4.1 - Курск, 2002. - С.298-299.
101. Панкреатит как причина релапаратомии / С.В. Иванов, В.А. Лаза-ренко, И.Д. Заикина и др. // Актуальные проблемы медицинской науки и фармации: Сб. науч. тр., посвящ. 65-летию КГМУ. Курск. - 2000. -С.192-194.
102. Патюшко, Ю.И. Пути улучшения переносимости гастродуоденаль-ных резекций / Ю.И. Патюшко, И.В. Сагайдак // Хирургия. 2002. -№10. -С. 29-30.
103. Первый опыт применения контактного лазерного скальпеля в хирургии / O.K. Скобелкин, Г.Д. Литвин, В.И. Рябов и др. // Хирургия. -1989. -№6.-С.111-112.
104. Петухов, Е.Е. Перекисное окисление липидов и нарушение свойств эритроцитов у больных с механической желтухой / Е.Е. Петухов // Хирургия. 1990. - №7. - С.27.
105. Погребняков, В.Ю. Чрескожное дренирование кист поджелудочной железы / В.Ю. Погребняков, Л.К. Куликов // Малоинвазивные вмешательства: Сб. научн. Тр. М.: 1996. - Т.99. - С. 175-179.
106. Полищук, Е.И. Резекция замороженных паренхиматозных органов лазером и электроножом / Е.И. Полищук, Н.Ф. Гомалея // Клинич. Хирургия. 1977. - №4. - С.58-60.
107. Пономарев, В.А. Эндохирургическое лечение заболеваний поджелудочной железы / В.А. Пономарев, А.В. Протасов, Г.В. Ходос // Эндоскопии. хирургия. 2003. - №3. - С.29-34.
108. Попов, А.П. Роль процессов перекисного окисления липидов в повреждении и защите миокарда при остром панкреатите: Автореф.дис. .канд. мед. наук / А.П. Попов. Владикавказ. - 2001. - 23с.
109. Поташев, Л.В. Диагностика и выбор метода хирургического лечения кист поджелудочной железы с использованием ультразвукового исследования / Л.В. Поташев, В.В. Васильев, Н.П. Емельянов // Вестн. хирургии им Грекова. 2002. - №6. - С.35-38.
110. Поташев, Л.В. Кровоток и свободно-радикальное окисление липидов в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки при осложненном течении дуоденальной язвы / Л.В. Поташев, В.М. Савранский, В.П. Морозов // Хирургия им Пирогова. 1996. - №5. - С.40-42.
111. Прецизионная техника панкреатодуоденальной резекции / К.В. Лапкин, Ф.В. Базилевич, В.И. Малярчук и др. // Хирургия. 1991. -№2.-С. 104-109.
112. Применение лазера в хирургии поджелудочной железы / В.М. Буянов, А.А. Чумаков, В.И. Полсачев и др. // Хирургия. 1983. - N7.1. С.33-36.
113. Применение микрохирургической техники при формировании пан-креатоеюноанастомозов / М.А. Трунин, Б.В. Поздняков, А.И.Киселев идр. // Эндокринные заболевания и их хирургическое лечение: Сб. Ряjзань,1989. С. 142-146.
114. Пронин, О.В.: Хирургическая анатомия поджелудочной железы / О.В. Пронин // Хирургическая анатомия живота / Н.П. Бисенков, Е.А. Дыскин, В.Ф. Забродская; Под ред. А.Н. Максименков. Л.: Медицина, 1972. - С.385-416.
115. Протасевич, И.П. Анатомия артерий поджелудочной железы с целью микрохирургической коррекции: Автореф. дис. . д-ра. Мед. наук /И.П. Протасевич.-М.,1983.-37с.
116. Профилактика и лечение острого послеоперационного панкреатитаI
117. А.А. Шалимов, С.А. Шалимов, С.Е. Подпрятов, А.И. Скопинцев // Панкреонекроз (диагностика, лечение): Сб. науч. тр./ 2-й МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова. М.: Медицина, 1987. - С.8-13.
118. Пугаев, А.В. К патогенезу гнойных осложнений острого панкреатита / А.В.Пугаев, Н.С. Богомолова // Вестн. хирургии им. Грекова. -1995. №1. - С.32-33.
119. Резекция поджелудочной железы / В.Ф. Парфентьева, Ф.В.Морару, В.Д. Развадовский, И.И.Болдак. Кишинёв: Картямолдовеняскэ,1972. -175с.
120. Решетов, Г.С. Обработка культи поджелудочной железы при дис-тальной резекции: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Г.С. Решетов. -Симферополь, 1972.- 18с.
121. Русаков, В.И. Применение ферментов антирадикальной защиты в лечении острого экспериментального панкреатита / В.И. Русаков // Клинич. Хирургия. 1993. - №5. - С. 13-14.
122. Русанов, В.П. Прецизионная техника, инертные шовные материалы и цитостатики на полимерной основе при резекции поджелудочной железы: Автореф. дис. .канд. мед. наук / В.П. Русанов. М., 1997. -21с.
123. Савельев, B.C. Острый панкреатит / B.C. Савельев, В.М. Буянов, Ю.В. Огнев. М.: Медицина, 1983. - 240с.
124. Савельев, B.C. Панкреонекроз как хирургическая проблема / B.C. Савельев, В.А. Кубышкин // Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы: Тез. Докл. Всесоюз. Конф. Киев, 1988. - С.53-54.
125. Савельев, B.C. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / B.C. Савельев. М.: Медицина, 1986. - С.328-369.
126. Саврасов, В.М. Функциональная рентген-анатомия протоков били-арно-панкреатической системы в норме и в патологии: Автореф. дис. . д-ра мед. наук/В.М. Саврасов.-М., 1990. -41с.
127. Савченко, А.П. Рентгенологическая анатомия сосудов поджелудочной железы / А.П. Савченко, Г.П. Филимонов, Т.В. Привезенцева // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1971. - №1. - С.50-57.
128. Савченко, Ю.П. Изучение кровенаполнения поджелудочной железы / Ю.П. Савченко // Клинич. Хирургия. 1985. - Т.63., №8. - С.98-101.
129. Сажин, В.П. Лапароскопическая диагностика и лечение острого панкреатита / В.П. Сажин, А.Л. Авдовенко, В.А. Юрищев // Хирургия. -2002.-№11.-с. 34-37.
130. Самотесов, П.А. Соединительно-тканный остов поджелудочной железы: Дис. д-ра мед. наук / П.А, Самотесов. М., 1989. - 374с.
131. Скобелкин, O.K. Резекция поджелудочной железы лучом СОг лазера// Воен. мед. журн. - 1983. - №1. - С.69.
132. Смирнов, Д.А. Диагностика мембранных нарушений при остромпанкреатите / Д.А. Смирнов // Хирургия. 1990. - №1. - С.48.
133. Смирнов, Д.А. Острый панкреатит и биоантиоксиданты / Д.А. Смирнов // Хирургия им. Пирогова. 1994. - №3. - С.30-32.
134. Способ завершения восстановительного этапа панкреатодуоденальных резекций путем формирования V-образного билиобилиарного анастомоза / П.М. Назаренко, Т.Ф. Шурова, А.Б. Санников, В.П. Грибков // Вестн. хирургии им. Грекова. 1996. - №3. - С.57-58.
135. Тарасенко, B.C. Острый панкреатит и транслокация бактерий / B.C. Тарасенко, В.И. Никитенко, В.А. Кубышкин // Вестн. хирургии им Грекова. 2000. - №6. - С. 86-89.
136. Татьянченко, В.К. Особенности морфофункционального состояния поджелудочной железы при дивертикулезе толстой кишки / В.К. Татьянченко, А.И. Лукаш, М.Ф. Черкасов // Проблемы колопроктологии. — М., 2000. С.541-545.
137. Титова, Г.П. Патологическая анатомия панкреонекроза: Дис. . д-ра мед. наук / Г.П. Титова. М., 1989. - 364с.
138. Толстой, А.Д. Концепция «обрыва» панкреонекроза ключ к решению проблемы деструктивного панкреатита / А.Д. Толстой, В.Б. Красногоров, В.Р. Гольцов // Вестн.» хирургии им Грекова. - 2001. -№6.-С. 26-29.
139. Толстой, А.Д. Закономерности развития гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита и пути их профилактики / А.Д. Толстой, Р.А. Сопина, М.А. Андреев // Вестн. хирургии им Грекова. — 1999.-№2.-С. 43-45.
140. Толстой, А.Д. Оценка эффективности сандостатина в ферментативной фазе острого панкреатита / А.Д. Толстой // Хирургия. — 2001.-№12.-С. 20-23.
141. Толстой, А.Д. Этиологические особенности острого панкреатита /
142. А.Д. Толстой, Ю.А. Ульянов // Вестн. хирургии. 1996. - Т.155., №4. — С.11-13.
143. Тоскин, К.Д. Резекция поджелудочной железы при деструктивном панкреатите в фазе ферментативной токсемии / К.Д. Тоскин, В.Н. Ста-росек // Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы: Тез. Докл. Всесоюз конф. Киев, 1988. - С.58-59.
144. Усенко, А.Ю. Выбор рационального хирургического вмешательства на поджелудочной железе с учетом состояния углеводного обмена у больных хроническим панкреатитом: Автореф. дис. . канд. мед. наук /А.Ю. Усенко. Киев, 1990. - 23с.
145. Филин, В.И. Неотложная панкреатология / В.И. Филин, A.JI. Костюченко. СПб.: Питер, 1994. - 416с.
146. Хальзов, А.В. Сравнительная оценка эффективности различных способов хирургического лечения больных с полным поперечным разрывом поджелудочной железы: Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.В .Хальзов. Новосибирск, 2003. - 21с.
147. Хирургическая тактика при панкреонекрозе / С.В. Иванов, А.Д. Мясников, О.И. Охотников // Актуальные проблемы медицинской науки и фармации: Сб. науч. тр., посвящ. 65-летию КГМУ. Курск. -2000. - С.191-192.
148. Цеймах, Е.А. Применение криоплазменно-антиферментного комплекса в лечении острого панкреатита / Е.А. Цеймах, Малетин С.И., Смирнова О.И. // Хирургия. 2002. - №4. - С. 22-25.
149. Шабунин, А.В. Прецизионно-дренирующий способ лечения не-сформированных постнекротических кист поджелудочной железы / А.В. Шабунин, А.Ю. Лукин // Хирургия. 2000. - №6. - С. 12-14.
150. Шабунин, А.В. Сравнительный анализ лапаратомного пункционно-дренирующего способов лечения при несформированных кистах поджелудочной железы / А.В. Шабунин, А.Ю. Кунин // Вестн. хирургии им Грекова. 2000. - №5. - С. 20-22.
151. Шалимов А.А. Хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита / А.А. Шалимов, С.Е. Подпрятов // Клинич. Хирургия. -1984.-№11.-С.45-47.
152. Шалимов, А.А. Болезни поджелудочной железы и их хирургическое лечение / А.А. Шалимов. М.: Медицина, 1970. - 280с.
153. Шалимов, А.А. Парциальная резекция поджелудочной железы при лечении хронического панкреатита / А.А. Шалимов, С.А. Шалимов, Ю.З. Лифшиц // Вестн. хирургии им Грекова. 1983. - №7. - С.46-51.
154. Шалимов, С.А. Острый панкреатит и его осложнения / С.А. Шалимов, А.П. Радзиховский, М.Е. Ничитайло. Киев: Наукова думка, 1990.-272с.
155. Шалимов, С.А. Патогенез и принципы хирургического леченияраспространенных форм панкреонекроза / С.А. Шалимов, М.Е. Ничитайло // Клинич. хирургия. 1992. - №11. - С.63-67.
156. Шалимов, С.А. Руководство по экспериментальной хирургии/ С.А. Шалимов, А.П. Радзиховский, Л.В.Кейсевич. М.: Медицина, 1989.-272с.
157. Шалимов, С.А. Хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита с применением низкочастотного ультразвука / С.А. Шалимов, Ю.Г. Бойко // Хирургия. 2002. - №7. - С. 27-30.
158. Шевкуненко, В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией / В.Н. Шевкуненко. Л. Медгиз, 1951. - 170с.t
159. Шкроб, О.С. Выбор метода лечения деструктивного панкреатита и его последствий / О.С. Шкроб, А.Н.Лотов, В.Я. Заводнов // Хирургия. 1996. - №5. - С.21-25.
160. Шугаев, А.И. Малоинвазивные методики в комплексном лечениибольных с острым панкреатитом и его осложнениями / А.И. Шугаев, И.Н. Гера, A.JI. Андреев // Вестн. хирургии им Грекова. 1999. - №5. -С. 85-87.
161. Шугаев, А.И. Свободные радикалы в крови при остром экспериментальном панкреатите / А.И. Шугаев, Н.А. Калюжная // Неотложная панкреатология. 1984. - С.80-82.
162. Шумаков, В.И. Сегментарная трансплантация поджелудочной железы с применением обще- и микрохирургической техники / В.И. Шумаков, С.Н. Игнатенко, Ю.В. Кийренский // Трансплантация и искусственные органы. М., 1986. - С.5-10.
163. Шурыгина, Е.П. Клиническое использование структурно-оптических параметров биожидкостей для улучшения диагностики и исходов острого панкреатита: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.П. Шурыгина. Свердловск, 1990. - 22с.
164. Юшкин, А.С. Физические способы диссекции и коагуляции в хирургии / А.С. Юшкин, Н.А. Майстренко, A.JI. Андреев // Хирургия. -2003.-№1.-С. 48-53.
165. Arsanuma, Y. An appraisal of segmental pancreatectomy for benign tumors of the pancreatis body a report of two cases / Y. Arsanuma // Surg. Today. 1993. - Vol. 23, №8. - P.733-739.
166. Ashley, S.W. Sterils pancreatic necrosis / Ashley, S.W. // J. Ann. Coll. Surg. 1995. - Vol. 181, №4. - P.279-288.
167. Beger, H.G. Necrosectomy and postoperative local lavage in necrotizing pancreatitis / H.G. Beger // Ann. Ital. Chir. 1995. - Vol. 66, №2. - P.209-215.
168. Bertelli, E. The arterial blood supply of the pancreas / E. Bertelli, F. Di-Gregorio, 1. Bertelli // Surg. Radiol. Ariat. 1997. - Vol. 19, №4. - P.203-212.
169. Bottger, T.C. Is age a risk factor for major pancreatic surgery? Analysis of 300 resection / T.C. Bottger, R. Engelmann, T. Junjinger // Hepatogas-troenterology. 1999. - Vol. 46, №28. - P.2581-2598.
170. Buchler, M. Acute pancreatitis: when and how to operate/. M Buchler,W Uhl., H.G.Beger//Dig.Dis. 1992. - Vol. 10, №6. - P.354-362.
171. Buumel, H. Results of resection for cancer of the exocrine pancreas: a study from the French Association of surgery / H. Buumel // Surgery. -1994.-Vol. 81, №1. -P.102-109.
172. Chlong, M. Pancreatic arterial anatomy / M. Chlong, P.C. Freeny, U.P. Schniedi // J. Radiology. 1998. - Vol. 208, №2. - P.537-542.
173. Collins, R. Laparoscopic resection of an insulinoma / R. Collins, R.T. Schliukert, L. Roust // J. Laparoendosc. 1999. - Vol. 9, №5. - P.429-431.
174. Crist, D. W. Imhroved hospital morbidity, mortality, and survival after the Whipple procedure / D.W. Crist, J.V. Sitzmann, J.L. Cameron // Ann. Surg.- 1987.-P.358-365.
175. Crucitti, F. Pigestive and nutritional consequences of pancreatic resections / F. Crucitti, G. Doyliettto, R. Bellantone // Int. J. Pancreatol. 1995. -Vol. 17, №1. - P.37-45.
176. Cusheri, A. Laparoscopic surgery of the pancreas / A. Cusheri // J.R. Coll edind.1994. Vol. 39, №3. - P. 178-184.
177. Farmer, D.G. Radical resection combined with liver transplantation for foregut tumors / D.G. Farmer // An. Surg. 1993. - Vol. 59, №12. - P.806-818.
178. Flemiry, W.R. Pancreatic trauma / W.R. Flemiry, N.A. Collier, S.W. Banting, // Surg. 1999. - Vol. 69, №5. - P.357-362.
179. Frey, C.F. Local resection of the head of the pancreas / C.F. Frey // Ann. Surg. 1994. - Vol. 220, №4. - P.492-504.
180. Frileux, P. Necrtizing acute pancreatitis: when to operate / P. Frileux //
181. Presse med. 1995. - Vol. 24, №7. - P.372.
182. Gagner, M. Laparoscopic duodenopancreatectomy / M. Gagner, F. Stei-chen, R. Welter // Quality Medical Publishing. 1994. - P. 192-199.
183. Gazzetti, G. An independent specialiti or a branch of digestive surgery / G. Gazzetti // HPB Surg. 1994. - Vol., 8, №2. - P. 111-113.
184. Govil, S. Value of splenic preservation during distal pancreatectomy for chronic pancreatitis / S. Govil, C.W. Imrie // Br.J. Surg. 1999. - Vol. 86, №7. -P.895-898.
185. Gudjonsson, В J. Carcinoma of the pancreas: criticalanalysis of costs, rezults of resection / B.J. Gudjonsson // Ann. Coll. Surg. 1995. - Vol. 181, №6. - P.483 - 503.
186. Holland, A ,J. Traumatic pancreatitis / A J. Holland, R.R. Davey, A.L. Sparnon // J. Paediatr. Child Healty. 1999. - Vol. 35, №1. - P.78-81.
187. Howard, J.M. Pancreatic resection for pancreatic cancer in surgical diseases of the pancreas / J.M. Howard, C.L. Jordan, H.A. Reber // Surgical Diseases of the Pancreas. 1987. - P. 496-521.
188. Iacono, C. Is the a place for central pancreatectomy in pancreatic surgery? / C. Iacono, L. Bortolasi, C. Serio // J. Gastrointest. Surg. 1998. -Vol. 9, №6. -P.509-516.
189. Imre, C.W. Complication of pancreatic resection reduced by somatostatin / C.W. Imre // HPB Surg. 1993. - Vol. 7, №1. - P.92-95.
190. Ishicawa, O. Surgical resection of potentially curable pancreatic cancer with improved preservtion of endocrine function further evalution of intraoperative cytodiagnosis / O. Ishicawa // Hepatogastroenterology. - 1993. -Vol. 40,№5.-P.414-417.
191. Izbick, J.R. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in chronic pancreatitis / J.R. Izbick // Ann. Surg. 1995. - Vol. 221, №4. -P.350-358.
192. Izbick, J.R. Treatment of complicacions in adjacent organs in chronic pancreatitis by duodenum saving resection of the head of the pancreas / J.R. Izbick//Gastroenterology. 1995.-Vol. 33, №3.-P. 159-165.
193. Johnson, C. Palliative resection of pancreatic adenocarcinoma / C. Johnson//Surg. 1995.-Vol. 8, №3. -P.181-183.
194. Johnson, C.P. Resection for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas / C.P. Johnson // Br. J. Surg. 1993. - Vol. 80, №9. - P.1177-1779.
195. Jordan, C.L. Pancreatic resection for pancreatic cancer in surgical diseases of the pancreas / C.L. Jordan, J.M. Howard, H.A. Reber // Surgical Diseases of the Pancreas. 1987. - P. 666-714.
196. Kimura, W. Subtotal resection of the head of the pancreas preserving duodenum and vessels of pancreatic arcade / W. Kimura, T. Muto, M. Ma-ruuchi // Hepatogastroenterology. 1996. - Vol. 43, №12. - P.1438-1441.
197. Kiviniemi, H Acute fulminant pancreatitis debridement or formal rezec-tion of the pancreas / H. Kiviniemi // HPB Surg. 1993. Vol. 6, №4. - P.25-60.
198. Kokkola, A.J. Operative treatment of severe pancreatitis in the Pajjat-Hame Central Hospital / A.J. Kokkola // Ann. Chir. 1994,- Vol. 83, №3. -P.196-200.
199. Kumura, W. A new method of duodenum preserving subtotal resection of the head pancreas based on the surgical anatomy / W. Kumura, K. Mori-cane, N. Futahawa // Hepatogastroenterology. - 1996. - Vol. 43, №8. -P.463-472.
200. Lieberman, M.D. Relation of perioperative deaths to hospital volume among patients udergoing pancreatic resection / M.D. Lieberman,H.Kibburn // Ann. Surg. 1995. - Vol. 222, №5. - P.638-645.
201. Loevnel, L.A. Segmental autotransplantation of the distal pancreas to thethigh / L.A. Loevnel // J. Comput Assist. Tomogr. 1995. - Vol. 19, №1. -P.143-145.
202. Magistrelli, P. Surgical resection of pancreatic cancer / P. Magistrelli, A. Antiniri, A. Crucitti // Tumori. 1999. - Vol. 85. - P.22-24.
203. McFadden, P.W. Cancer of the pancreas; radical resection supporting view / P.W. McFadden // Adv.Surg. - 1994. - Vol. 27. - P.25 7-272.
204. Mier, S. Surgical treatment of acute pancreatis The Mexican experiens / S. Mier / Rev Gastroenterology Мех. 1993. Vol. 58, №4. - P.373-377.
205. Mimura, H. Isolated pancreatectomy for ductal carcinoma of the head of the pancreas / H. Mimura // Hepatogastroenterology. 1994. - Vol. 41, №5.-P.483-488.
206. Moniel, J. Endolaparoscopic palliation of pancreatic cancer / J. Moniel // Surg, laparoscp. Endosc. 1992. - Vol. 2, №3. - P.241-243.
207. Mor,E. Delayed operation for acute pancreatitis/E.Mor, O.Shapira, H.Merhav et al.//Isr.J.Med.Sci. 1992. - Vol. 28, №.11.- P.779-782.
208. Muller, M.W. Chronic pancreatitis: is left pancreatis resection still indicated today / M.W. Muller // Gastroenterology. 1995. Vol. 33, №3. -P.180-181.
209. Murucami, G. Vascular anatomy of the pancreaticoduodenal region / G.Murucami, K. Hirata, T. Takamuro // Department of Anatomy. 1998. -P. 274-278.
210. Nies, C. Anatomy of the retroperitoneum from the viewpoint of minimally invasive surgery / C. Nies // Chirurg. 1998. - Vol. 69, №6. - P.597-603.
211. Ozaki, H. Modern surgical treatment of pancreatitis cancer / H. Ozaki // Int. J. Pancreatol. 1994. - Vol. 16, №2. - P.121-129.
212. Parashar, K. Partial or near-total pancreatectomy / K. Partial // Eur. J. Pediatr. Surg. 1995. - Vol. 5, №3. -РЛ46-148.
213. Patel, S.V. Imaging of pancreatic trauma / S.V. Patel, J. A. Spenser // Br. J. Radiol. 1998. - Vol. 71, №843. -P.385-390.
214. Pedersoli, P. Efficacy of the octreotide in the prevention of complicaitions of elective pancreatic surgery / P. Pedersoli // Br. J. Surg. 1994. -Vol. 81, №2. - P.265-269.
215. Prinz, R.A. Endoscopic evaluation of infected pancreatic necrosis / R.A. Prinz // Surg. Laparosc. Endosc. 1991. - Vol. 1, №3. - P. 195-197.
216. Rattner, D.W. Pitfalls of distal, pancreatectomy for relief of pain in chronic pancreatitis / D.W.Rattner, C. Fernandes-del Castilo, A.L. War-skaw // Arch. Surg. 1996. - Vol. 171, №1. - P. 142-145.
217. Reinders, M.E. Outcome of microscopically nonradical subtotal pancreaticoduodenectomy for treatment of pancreatic head tumors / M.E. Reinders // Word J. Surg. 1995. - Vol. 19, №3. - P.410-414.
218. Rieger, R. Whipple procedure with stapple closur of the pancreas / R. Rieger // J. Ann. Coll. Surg. 1995.-Vol. 181,№1.-P.88-90.
219. Ruzicka, M. Pancreatic head resection with preservation of the duodenum / M. Ruzicka // Rozhl. chir. 1995. - Vol. 74, №5. - P.228-231.
220. Saceomani, G. E. Resection of the necrotic tissue and prolonged peritoneal irrigation in the treatment of pancreatic abscesses / G.E.Saceomani //Ann.Chir.1994. Vol. 48, №7. - P.654-655.
221. Santoro, E Laparoscopic pancreatic surgery / E. Santoro, M.Carlini, F.
222. Corboni // Hepatogastroenterology. 1999. - Vol. 46, №26. - P. 1 Hill 80.
223. Saper, N.J. Laparoscopic distal pancreatectomy in the porcine model. / N.J. Saper, L.M. Brunt, D.L. Dunnegan // Surg. Endosc. 1993. - P. 120.
224. Schlippert, W. Carcinoma of the papilla of Vater / W. Schlippert, D. Lucke, S. Anuras // Am. J. Surg. 1978. - P.763-770.
225. Schwesinger, W.H. Biliary pancreatitis. Operative outcome with a selective approach/ W.H. Schwesinger, C.P Page, K.R. Sirinek et al.//Arch. Surg. 1991. - Vol. 126. - P. 836-839.
226. Serio, G. Surgical resection for pancreatic neoplasmy / G. Serio // Chir. Ital. 1994. - Vol. 46, №2. - P. 1-10.
227. Siassi, M. Organ-preserving surgery for multicentric carcinoma of the pancreas / M. Siassi, P. Klein, W. Hollenberger // Eur. J. Surg. 1999. -Vol. 25, №5. - P.548-554.
228. Slavin, J. The future of surgery for pancreatic cancer / J. Slavin, P. Ghaneh, L. Jones // Ann. Oncol. 1999. - P.285-290.
229. Sulky, B.A. Laparoscopic pancreatectomy / B.A. Sulky, M. Edye // Surg. Clin. 1996. - Vol. 76, №3. -P.539-545.
230. Sun, J.S. Helical CT-anatomy of pancreatic arteries / J.S. Sun, B.I. Choi, J.K. Han, Abdom. Imaging. 1996. - Vol. 21, №1. - P.517-521.
231. Takaeda, T. Duodenum preserving pancreatoduodenostomy. F new technique for complete excision of the head of the pancreas with preservation of biliary and alimentary integrity / T. Takaeda // Hepatogastroenterol-ogy. 1993. - Vol. 40, №4. - P.356-359.
232. Takeyoshi, I. Segmental pancreatectomy / I. Takeyoshi, S. Ohwada, S. Nacomure // Hepatogastroenterology. 1999. - Vol. 46, №28. - P.2585-2588.
233. Tamura, K. Heterotopic autotransplantation of the pancreas segment after pulorus-preserving total pancreatectomy / K. Tamura // Surg. Today. -1993. Vol. 23, №9. - P.836-840.
234. Tang, E. Timing of laparoscopic surgery in gallstone pancreatitis / E. Tang // Arch. Surg. 1995. - Vol. 130, №5. - P.496-499.
235. Trede, M. Survial after pancreaticoduodenectomy / M. Trede, G. Schwall, H.D. Saeger // Ann. Surg. 1990. - P. 447-458.
236. Trias, M. Intraluminal stapled laparoscopic cystogastrostomy for treatment of pancreatic pseudocyst / M. Trias // Br. J. Surg. 1995. - Vol. 82, №3.-P.403.
237. Tsiotos, G.G. Pancreas regeneration after resection / G.G. Tsiotos, M.K. Barry, C.D. Johson // Pancreas. 1999. - Vol. 19, №3. - P.310-313.
238. Underwood, R.A. Current status of laparoscopic surgery of the pancreas / R.A. Underwood, N.J. Soper // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 1999. -Vol. 6,№2.-P. 154-164.
239. Vezakis, A. Laparoscopic surgery combined with preservation of the splen for distal pancreatic tumors / A.' Vezakis, D. Davides, M. Larvin // Surg. Endosc. 1999. - Vol. 13, №1. - P.26-29.
240. Vognera, P. Current surgical approuch in the treatment of pancreatic pseudocests / Minerva, Ch. / 1993. Vol. 48, №12. - P.683-688.
241. Wade, T.P. Pancreatic cancer palliation: using tumor stage to select appropriate operation / T.P.Wade // Ann. J Surg. 1994. - Vol. 167, №1. -P.208-212.
242. Warschaw, A.L. Pancreatic carcinoma / A.L. Warschaw, C. Fernandez-Del Castillo // N Engl J Med. 1992. - P.455-465.
243. Warshaw, A.L. Pancreatic surgery a' paradigm for progress in the age of the botton line / A.L.Warshaw // Arch. Surg. 1995. - Vol. 130, №3. -P.240-246.
244. Weber, A.W. Laparoscopic treatment of pancreatic serios cystadenoma / A.W. Weber // Surg. Laparosc. Endosc. 1994. - Vol. 4, №4. - P.304-307.
245. Yasue, M. Evaluation of the effect of pancreatic resection in advanced pancreatic cancer / M. Yasue // Jpn. J. Clin. Oncol. 1995. - Vol. 25, №2. -P.37-45.
246. Yeo, С,J. Arguments against radical resection for adenocarcinoma of the pancreas / C.J. Yeo // Adv.Surg. 1994'. - P.257-272.