Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Дисциркуляторная энцефалопатия атеросклеротического и гипертонического генезиса (факторы риска, варианты клинического течения, дифференцированное лечение и профилактика)

121 12 3 2

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ШПРАХ

Владимир Викторович

УДК 816.831—005.1

ДИСЦИРКУЛЯТОРНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО И ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА (ФАКТОРЫ РИСКА, ВАРИАНТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ, ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА)

14.00.13 — нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейрохирургии № 1 лечебного факультета Российского государственного медицинского университета и на кафедре невропатологии и нейрохирургии Иркутского государственного института усовершенствования врачей.

Научные консультанты: академик Российской АМН профессор Е. И. Гусев, доктор медицинских наук профессор Е. М. Бурцев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Н. В. Лебедева, доктор медицинских наук профессор Н. Н. Яхно, доктор медицинских наук профессор Ф. Е. Горбунов

Ведущее учреждение: Военно-медицинская ордена Ленина Краснознаменная академия им. С. М. Кирова.

Защита диссертации состоится « » 199 г.

в « » час. на заседании Специализированного Совета

(Д 084.14.03) при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117113, Москва, ул. Островитянова, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан « » 199 г,

Ученый секретарь : \

Специализированного Совета доктор медицинских наук

профессор П. X. Джанашия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Важнейшей проблемой современной клп-тческой неврологии является разработка эффективных методов «агностики, профилактики и лечения сосудистых заболевании зловного мозга (Боголепов Н. К., 1971; Шмидт Е. В. и др., 1976; усев Е. И. н др., 1979; Бадалян Л. О., 1980; Верещагин Н. В., Э80; Акимов Г. А., 1983; Маджидов П. М., Трошин В. Д., 1985; аннушкина И. В., Лебедева И. В., 1987; Ерохипа Л. Г. и др., 1990). ^ереброваскулярная патология (ЦВП) в значительной степени Зусловливает заболеваемость, инвалидность и смертность взрос-ого населения экономически развитых стран. Так, в СССР моз-эвой инсульт занимал по частоте второе место среди причин мертности населения (Статистические материалы. Повозрастные оказатели смертности населения СССР в 1985 г.); ежегодно от :озгового инсульта здесь умирает около 260 тысяч человек (Ми-юк Н. С., 1980). Это определяет меднко-социальную значимость ереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) и подчеркивает необ-однмость изучения ранних клинических форм недостаточности ровоснабжения мозга, когда профилактика и терапия могут быть аиболее эффективными (Гусев Е. И. и др., 1983; Шмидт Е. В., 985; Кузнецова Л. Л., 1987; Панков Д. Д., 1990, Кашеугпа Р., 982; Denicer Р., 1983; Keller Т. et а!., 1984).

В структуре ЦВП доминирующее положение занимают в нас-оящее время ишемпческие нарушения мозгового кровообраще-:ия (НМК) (Верещагин Н. В. и др., 1990; Ross R., Glomset Т. А., 976). В связи с наметившейся в последние годы тенденцией к велнчению частоты случаев хронических форм церебральной [шемии представляется актуальным изучение атеросклеротиче-кой и гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ), шогие вопросы эпидемиологии, клиники, лечения и профилактики которой разработаны недостаточно. Малочисленны и протн-юречивы данные по изучению распространенности ДЭ в откры

той популяции н среди организованного населения. Существу! щие принципы выделения трех стадий ДЭ не всегда учитывай особенности ее течения, а именно наличие в анамнезе преход щих нарушений мозгового кровообращения (ПНМК), парокси мальных состояний (Рухманов А. А., Жирмунская Е. А., 1989 В литературе имеются лишь едшшчпые сообщения о вариант; течения ДЭ. В то же время вариант клинического течения Д имеет важное значение для невропатолога в определении дпфф ренцнрованиого лечения п оценке трудоспособности больного. Т чепие и прогноз ДЭ определяются основным сосудистым проце сом, совокупностью факторов риска (ФР), присоединением пат логин со стороны внутренних органов (Акимов Г. А., 1983). П этому безусловный интерес представляет и конкретный анал! ФР, способствующих развитию того или иного варианта течет ДЭ. Важными представляются также определение с помощь современного математического аппарата прогностически знач: мых ФР развития ДЭ у больных начальными проявлениями н достаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) и шнемнческ го инсульта у больных ДЭ и разработка систем индивидуально] прогнозирования течения ишемпческих НМК с использование компьютерных программ. Наличие надежных систем прогнозир вания возникновения и течения церебральных ишемий сделает i профилактику индивидуальной и целенаправленной, а значит-более эффективной и экономичной (Семак А. Е., 1984; М: сюк Н. С„ 1987; Фепгпп В. Л., 1991).

В последние годы для лечения ДЭ широко применяется к; винтон, оказывающий в сравнении с другими традиционно прим няемыми вазоактпвпыми препаратами более быстрый, выраже] пый и продолжительный цереброваскуляриый эффект (Бу) цев Е. М., Тугутов А. И., 1985; Федорова Н. В., 1987; Шток В. ¥ 1990). Важное место в комплексе лечебных мероприятий, пров! димых при ДЭ, занимает и финоптип, применение которого ст; ловится особенно привлекательным в связи с распростране! посгыо сочетапных форм ишемических поражений сердца и мозг а также общностью ряда ведущих патогенетических факторов г развития (Бурцев Е. М„ Савкой В. С., 1989; Лобас А. В., 1990 Однако лечение этими препаратами проводится, как правило, б( учета индивидуальных особенностей реактивности больного. Ср ди различных факторов, Определяющих последнюю, песомнешк значение имеет и возраст больного. Поэтому актуальным пре, ставляется изучение возрастных особенностей влияния кавшпч па и финоптина на субъективную и очаговую неврологнческу симптоматику и церебральную гемодинамику у больных ДЭ.

Для проведения адекватной профилактики мозгового инсульт необходимо своевременное выявление субклшшческнх и рашп

)рм ЦВЗ, что требует дальнейшего усовершенствования авто-визированных скрниинг-спстем массовых профилактических ос-)тров населения.

Цель исследования: изучить распространенность ДЭ, провес-

прогностическую оценку основных ФР ее развития, выявить и учить варианты клинического течения ДЭ, разработать эффек-вные методы ее дифференцированной терапии и принципы вы-ления н диспансеризации больных с субклинпческнмн н рапнн-I формами ЦВП.

Основные задачи исследования:

1. Изучить распространенность ЦВЗ среди неорганизованного /жского населения в возрасте 20—54 лет. Изучить распростра-чшость ДЭ в открытой популяции, среди организованного пасе-'ння и среди больных с ЦВЗ. Выявить половые особенности зкторов риска у больных ДЭ.

2. Провеет:! сравнительный анализ ФР и их прогностическую 1енку у больных НПНКМ, ДЭ и пшемпческ'ш инсультом. Размотать системы индивидуального прогнозирования развития Э у больных НПНКМ н пшемического инсульта у больных ДЭ.

3. Выявить и изучить основные варианты клинического тече-ш ДЭ, определить их зависимость от этиологии сосудистого юцесса, ФР, возраста и пола больных, наличия окклюзнрую-нх поражений магистральных артерии головы (МАГ), особенней лнпидного обмена и гемокоагулящш. Разработать способ ^тематического прогнозирования клинического течения ДЭ.

4. Выявить прогностически значимые ФР возникновения ДЭ острых церебральных ишемий у больных ИБС, сахарным диа-

ггом (СД) и у лиц с окклюдирующими поражениями МАГ. Размотать системы индивидуального прогнозирования развития у IX ншемнчеекпх ММ К и дифференцированную тактику диснан-:рпзации в зависимости от результатов прогнозирования.

5. Изучить особенности клинического течения ДЭ в отдалении периоде военной закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ) при сочетаппых ншемнчеекпх поражениях мозга и сердца. Выя-ггь возрастные и половые особенности лнпидного обмена и ге-экоагуляцин у больных ДЭ.

6. Изучить эффективность кавинтона, фннонтниа и курортного ;ченнн у больных ДЭ п разработать показания к их днффереи-фованиому применению.

7. Разработать принципы выявления и диспансеризации боль-лх с субклшшческнмп ц ранними формами ЦВП в различных >уппах трудоспособного населения с использованием компьютерах методов.

Научная новизна. Впервые в условиях Восточной Сибири основе стандартной кооперативной программы «Эпидемиолог ИБС и атеросклероза в различных регионах страны» изуче распространенность ЦВЗ. ¡Последняя в Иркутске оказалась 1,55 раз выше, чем в Москве. Выявлена высокая распространс ность ДЭ в открытой популяции, среди организованного насе; ния, среди больных сосудистыми заболеваниями головного ш га. Определены прогностически значимые ФР развития ДЭ больных НПНКМ и ишемического инсульта у больных ДЭ и pi работаиы системы индивидуального прогнозирования течен ишемических НМК, учитывающие их этиологию и патогенез, также пол больного (положительное решение \ВНИИГПЭ 17.04.91 о выдаче патента на изобретение по заявке № 4878741 приоритетом от 30.10.90). На основе моделей прогноза создана применяется программа «Компьютерный ангионеврологическ прогноз», реализованная на базе IBM PC XT/AT.

На основании результатов многолетнего динамического н блюдения за больными ДЭ выделены шесть вариантов ее клин ческого течения, с помощью современного математического аип рата определена их зависимость от этиологии сосудистого пр цесса, ФР, возраста и пола больных, наличия окклюзируюш, поражений МАГ, особенностей липидного обмена и гемокоаг ляции. Разработан способ математического прогнозирования кл нического течения ДЭ, позволяющий выделить из числа больш с благоприятным течением ДЭ лиц, которым в ближайшие 5 л угрожает неблагоприятное течение ДЭ.

Выявлены прогностически значимые ФР возникновения J] и острых церебральных ишемий у больных ИБС, СД и у лиц окклюзирующими поражениями МАГ. Разработаны системы и дивидуального прогнозирования развития у них ишемичесю НМК (положительное решение ВНИИГПЭ от 29.06.92 о выда1 патента на изобретение по заявке № 5034405 с приоритетом > 9.12.91; заявка на изобретение № 5033945 с приоритетом < 24.03.92), предложена дифференцированная тактика диспансер зации в зависимости от результатов прогнозирования.

Впервые выявлены и. статистически подтверждены возрастнь и половые особенности нарушений липидного сбмена у больнь ДЭ. Разработан способ прогнозирования ДЭ у практически зд ровых мужчин и женщин молодого и среднего возраста, основа ный на дпскримииантном анализе показателей липидного обмег и возраста обследуемых и позволяющий выделить из их mhcj лиц, которым в ближайшие 5—7 лет угрожает развитие ДЭ (п ложительное решение ВНИИГПЭ от 22.06.92 о выдаче патен' на изобретение по заявке № 4939055 с приоритетом от 24.05.91

Обнаружены возрастные особенности влияния кавннтона и шоптина на субъективную и очаговую неврологическую симпто-1тику и церебральную гемодинамику у больных ДЭ. Выявлено атистнческп достоверное уменьшение максимальной амплитуды эластичности кровяного сгустка по данным тромбоэластогра-m (ТЭГ) у больных ДЭ при применении кавинтона, указываю-ее на гипокоагуляцпонный эффект препарата вследствие умень-ення концентрации фибриногена и понижения упругости и элас-чностп сгустка.

Разработаны оригинальные методики выявления субклиниче-:их и ранних форм ЦВП в различных группах организованного |удоспособного населения, а также у больных хронической ИБС редложен угрозометрический метод профилактики ЦВЗ. Размотано программное обеспечение алгоритмов реального и воз-зжного прогностических индексов угрозы развития ДЭ у боль->ix НПНКМ и ишемического инсульта у больных ДЭ, создана применяется компьютерная программа «Профилактика инфарк-I миокарда и инсульта», реализованная на базе IBM PC XT/AT.

Практическая значимость работы. Полученные сведения о 1спространенностн ранних форм ЦВЗ позволяют органам здра-юхранения на научной основе определять характер и объем >ебуемой ангионеврологической помощи населению. Выявление )огностнческн неблагоприятных ФР формирования шнемических МК у больных ИБС, пограничной артериальной гипертензией ТАГ), СД, окклюзирующими поражениями МАГ, развития ДЭ больных НПНКМ, перехода благоприятного течения ДЭ в не-шгоприятное, возникновения ишемического инсульта у больных Э предиолагаёт один из наиболее реальных и рациональных /тей профилактики — коррекцию «управляемых» ФР, оказываго-их значимое влияние на развитие и прогредиентность течения ВП. Применение систем индивидуального прогнозирования и »зданных на их базе компьютерных программ позволяет на ос-)вании результатов прогноза выделять лиц, «угрожаемых» по >зникновению или прогрессированию ишемических НМК, и в шисимости от степени риска этой угрозы проводить дифферен-фованные лечебные и профилактические мероприятия, опреде-1Я соответствующую частоту врачебных осмотров, лабораторных следований и курсов лечения.

Выявление некоторых специфических особенностей клиниче-coro течения ДЭ в отдаленном периоде военной ЗЧМТ дает ос-звания для связи инвалидности с пребыванием на.фронте у быв-шх военнослужащих, страдающих ДЭ и перенесших боевую ЧМТ, но не имеющих соответствующей военно-медицинской до-у'ментации, прн наличии у них документального подтверждения

сведении о прохождении службы г. действующей армии, косве но указывающих на возможность получения ЗЧМТ.

Проведенные исследования указывают па необходимость дн ференцированного подхода к назначению кавинтона и фипопт па больным ДЭ разного возраста п перспективность применен у них курортного лечения.

Использование автоматизированной спсчемы «Саноскрпп», ор пшальных методик четырехэтаппого нелепого кардпоангпопевр логического осмотра н четырехэтаппого аш нопеврологическо обследования п наблюдения способствует улучшению выявлен! н диспансеризации больных с субклшшческпми и раппнмп фо мамп ЦВЗ.

Внедрение результатов работы. Получены положительные р шеппя ВНИИГПЭ о выдаче латсито:? па изобретения «Сносс ранней диагностики ДЭ у больных гипертонической болезнью ПППКМ», «Способ прогнозирования развития ДЭ у больпь ИБС мужчин, не имеющих клинических проявлений сосудистс патологии головного мозга», «Способ прогнозирования развит! ДЭ у практически здоровых лиц молодого и среднего возраста Подана заявка на изобретение «Способ прогнозирования разв! тня пшемнчеекпх НМ1\ у мужчин с бесспмгпомным течением ап росклеротнческпх окклюзирующих поражений МАГ» № 50339-1 с приоритетом от 24.03.92..

Изданы методические рекомендации «Варианты клннпческог течения и дифференцированное лечение атеросклеротпческоп гипертонической днециркуляторнон энцефалопатии» (МЗ Россш Иркутск—Иваново, 1992), «Апгагиппсты кальция в лечении ник мическнх поражений головного мозга» (МЗ России, Ивапово-.Иркутск, 1992), «Кавинтон в лечении пшемнческнх пораженн головного мозга» (Иркутск, 1987), «Лечение атеросклеротическо п гипертонической ранней дпецпркуляторной энцефалопатии (Иркутск, 1988), .информационное письмо «Нервно-психически нарушения и экспертиза трудоспособное.ц в отдаленном период военной ЗЧМТ» (Иркутск, 198(3).

Основные положения работы используются' в педагогической научной и клинической деятельности па кафедрах нервных бо лезней и нейрохирургии № 1 лечебного факультета Росспйскоп государственного медицинского университета, невропатологии ] нейрохирургии Иркутского ГИДУВа, нервных болезней Иркут екого, Ивановского, Новосибирского, Омского, Хабаровского ме дицинских институтов, в институте терагшн Сибирского Отделе ния Российской АМН. Результаты исследований внедрены 1 практическое здравоохранение Москвы, Иркутска, Новосибирска Улан-Удэ, Братска, Байкальска.

Положения, выносимые на защиту:

1. Особенности клинического течения ишемнческнх НМК в начнтельной степени обусловлены влиянием ФР. Прогностиче-кая роль тех или иных ФР в развитии ДЭ у больных НППКМ

ишемического инсульта у больных ДЭ различна у каждого кои-ретного больного и зависит от его пола, возраста, этнологии со-удистого процесса, наличия разных сочетании ФР. Выявление с омощыо современных математических методов прогностически еблагоприятных ФР указывает конкретные пути профплакшки рогредиеитности течения ЦВЗ.

2. ДЭ характеризуется различными вариантами клинического ечепия. На основании изучения особенностей субъективной «ок-аски» заболевания, частоты, тяжести и продолжительности исподов декомпенсации возможно выделение благоприятного и еблагоприятного течения ДЭ. Развитию последнего у мужчин пособствуют психоэмоциональное напряжение, гипокинезия, зло-потребление алкоголем, наличие двух и более сопутствующих оматических заболеваний, отсутствие регулярного лечения, ок-люзирующне поражения МАГ, гиперхолестеринемпя, гипербега-ипопротепдемия и гнперкоагуляцпя, а у женщин — психоэмоцио-алыгае напрял<еиие, избыточная масса тела, артериальная гп-ертензия (АГ), наличие двух и более сопутствующих соматнче-кнх заболеваний, отягощенная по сердечно-сосудистым заболе-аниям наследственность, гнперхолестеринемнп и гнперкоагуляцпя.

3. Применение разработанных систем индивидуального прог-¡озировапия и созданных на их базе компьютерных программ юзволяет количественно оценить вероятность формирования ише-шческих НМК у больных ИБС, СД, окклюзирующимп пораже-тямп МАГ, развития ДЭ у больных НПНКМ, перехода благо-[риятного течения ДЭ в неблагоприятное, возникновения ишемп-[еского инсульта у больных ДЭ и па основании результатов прог-юза избрать оптимальную тактику диспансеризации.

4. Применение кавинтона и финоптина у больных ДЭ долж-ю быть дифференцированным. При назначении этих препаратов [еобходпмо учитывать не только этиологию, патогенез и снпдро-юлогию ДЭ, но и вариант ее клинического течения, а также воз->аст больного.

5. Применение автоматизированной системы «Саноскрин», нс-юльзование оригинальных методик четырехэтапного целевого сардиоангпоневрологического осмотра и четырехэтапного ангно-¡еврологнческого обследования и наблюдения позволяет улуч-цнть выявление в группах организованного трудоспособного на-:еления лиц с субклиническими и ранними формами ЦВЗ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и о( суждены на Республиканской конференции «Актуальные вопрос профилактики инвалидности и восстановления трудоспособное г инвалидов вследствие травм и заболеваний опорно-двигательно1 аппарата» (Иркутск, 1983), Пленуме Правления Всесоюзного н; учного общества невропатологов и психиатров (Полтава, 1984 Всесоюзной конференции «Актуальные вопросы диагностики, л< чения, диспансерного наблюдения и экспертизы трудоспособное в отдаленном периоде военной черепно-мозговой травмы (Ир кутск, 1985), 5-м Всероссийском съезде невропатологов и nci хпатров (Иркутск, 1985), 3-м, 4-м, 5-м Пленумах Научного совет по планированию и координации молекулярно-бислогнческих ис следований в области медицины при Президиуме АМН CCCF Научного Совета АН и АМН СССР по физиологии человека Президиума СО АМН СССР (Иркутск, 1985; 1987; 1990), 4-й Bet (.оюзиоп конференции «Адаптация человека к клнмато-географ! ческам условиям и первичная профилактика» (Новоснбира

1986), 29-й п 32-й областных научно-практических конференция невропатологов (Иркутск, 1986; 1991), межзональной научно практической конференции «Актуальные вопросы невропатологш психиатрии, нейрохирургии» (Харьков, 1987), Республнкапско; паучпо-практической конференции «Эпидемиология и профилак тика заболеваний терапевтического профиля» (Новоснбирс!'

1987), областной научно-практической конференции «Здоровье на селения Иркутской области» ' (Иркутск, 1988), 8-м Всесоюзно? съезде невропатологов, психиатров и наркологов (Москва, 1988) Всесоюзной конференции «Эпидемиология ИБС и атеросклероз; в различных регионах СССР» (Таллинн, 1989), Пленуме c0i03H0i проблемной комиссии «Гериатрия в клинике внутренних и нерв ных болезней» (Иркутск, 1990), Всесоюзной конференции «Меди ко-биологические аспекты охраны психического здоровья» (Томск 1990), 6-м Всероссийском съезде невропатологов (Иваново, 1990) заседании Иркутского областного научного общества невропато логов (Иркутск, 1990), 2-й Дальневосточной конференции невропа тологов н нейрохирургов (Хабаровск, 1991), Республиканской на учно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиоло гии Севера и Сибири» (Красноярск, 1991), научной конференцш «Венгерские препараты при кардиоваскулярной патологии» (Ир кутск, 1991), межзональной научно-практической конференцш «Актуальные вопросы ВТЭ и социально-трудовой реабилигацш инвалидов» (Иркутск, 1991), 3-й объединенной научной сессш НИИ н ВУЗов медико-биологического профиля г. Иркутска (Ир кутск, 1992), международном симпозиуме «Современные аспекть применения антагонистов кальция в кардиологии» (Томск, 1992) на 2, 3, 4, 5, 6-й итоговых научных конференциях Иркутского ин-

:титута усовершенствования врачей (1986, 1987, 1988, 1989, 1992), 1а научных конференциях кафедры нервных болезней и нейрохн->ургии № 1 лечебного фа'культета, лаборатории по изучению иа-)ушений мозгового кровообращения Российского государственио-■о медицинского университета (Москва, 1990, 1991, 1992).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 58 печатных забот.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 193 страницах (текстовая часть —289 стр.) л состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 25 рисунками и 88 таблицами. Указатель литературы содержит 457 работ отечественных и 213 работ зарубежных авторов.'

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Общая характеристика обследованных лиц и методов

исследования

В основу работы положены данные анализа результатов обследования, динамического наблюдения и лечения 514 больных ДЭ. Мужчин было 270, женщин — 244. По возрасту больные распределялись в соответствии с классификацией возрастных категорий, принятой ВОЗ: до 45 лет (40—44 года) —96 человек, 45—59 лет — 279 человек, 60—74 года — 119 человек, 75—89 лет— 20 человек. Этнологическим фактором ДЭ у 198 больных был атеросклероз, у 152—гипертоническая болезнь (ГБ), у 164— сочетание атеросклероза с АГ. Первая, стадия ДЭ имелась у 344 больных, вторая — у 168, третья — у 2.

В соответствии с задачами исследования обследованы также 93 больных ишемическим инсультом (ИИ) 111 больных НПНКМ, 80 больны.х ПЛГ, 60 больных СД, 90 больных с отдаленными последствиями военной ЗЧМТ, 34 больных с хроническим коронаро-церебральным синдромом (ХКЦС), 59 лиц с окклюзнрующими поражениями МАГ.

Для изучения распространенности и структуры ЦВЗ обследованы 3317 мужчин в возрасте 20—54 лет: 2134 жителя Кировского района г. Иркутска, 857 работников Байкальского целлюлозно-бумажного комбината (ЦБК), 326 лиц летного состава гражданской авиации (ГА).

Контрольную группу составили 106 здоровых женщин и 138 здоровых мужчин молодого, среднего и пожилого возраста.

Для комплексного эпидемиологического изучения основных форм ЦВЗ использовался метод одномоментного скршшрующего

обследования неорганизованного и организованного населения. Эпидемиологическое исследование в открытой популяции проводилось в рамках Всесоюзной программы «Эпидемиология ишеми-ческой болезни сердца и атеросклероза в различный регионах страны», неврологический раздел этой работы координировался НИИ неврологии Российской АМН. Распространенность ранних форм ЦВЗ в организованных группах населения изучалась на Байкальском ЦБК и в объединенном авиаотряде Восточно-Сибирского управления ГА. Обследование проводилось на случайных 30% выборках и включало анкетный скрининг, осмотр невропатолога, реоэицефалографию (РЭГ).

Основные факторы риска ЦВЗ у сбследуемых оценивались по унифицированным критериям. АГ диагностировали при артериальном давлении 160/95 мм рт. ст. и выше, а также при нормальном АД, если обследуемый получал адекватное антигипертепзив-ное лечение. Избыточную массу тела регистрировали при индексе Кетле (вес в кг/рост в м2)3®29. Психоэмоциональное напряжение определяли в случаях частых и (или) продолжительных психоэмоциональных травм. Гипокинезию констатировали в случаях, когда продолжительность физической нагрузки во время досуга (прогулки на свежем воздухе, занятия физкультурой и спортом, физическая работа на подсобном участке и т. п.) составляли менее 10 часов в неделю, а продолжительность малоподвижной работы была не менее 5 часов в день. К курящим относили имевших стаж курения более 2 лет, а также бросивших курить менее 2 лет назад вне зависимости от количества выкуриваемых в день папирос или сигарет. Злоупотреблением алкоголя считали случаи систематического приема алкогольных напитков (водка, вино, коньяк) не реже одного раза в Неделю независимо от их дозы. Наследственность считалась отягощенной по сердечно-сосудистой патологии, если у ближайших кровных родственников (родители, родные братья, сестры) обследуемого имелось хотя бы одно из таких заболеваний, как АГ, мозговой инсульт, инфаркт миокарда или стенокардия.

Для дополнительного (лабораторного) обследования использовались РЭГ с функциональными пробами, в том числе в условиях дозированной физической нагрузки (ДФН) на велоэргомет-ре, ультразвуковая допплерография (УЗДГ) брахиоцефальных артерий, биомикроскопия сосудов бульбарной конъюнктивы, исследование липидного обмена, исследование гемокоагуляцип методом ТЭГ, экспериментально-психологическое исследсвапнз (проба на запоминание 10 слов, корректурная проба Бурдона, таблицы Шульте, черно-красные таблицы).

Для оценки эффективности лечения определяли частоту случаев клинического улучшения в группах больных, а также ин-

щкс клинической эффективности препарата пли курортного лече-шя в среднем tío группе (Федорова Н. В., 1987).

В работе применялись общепринятые методы вариационной датнстикп (Каминский Л. С., 1964; Шевченко И. Т. и др., 1970; Зйвин М. Н., 1984). Оценка достоверности статистических раз-тичин проводилась с номсщью критерия Стыодента и критерия Лнрсона (х2). Различия считались достоверными при уровне зна-шмостн не менее 90%. Для проведения корреляционного анализа (спользовалась универсальная программа на языке «Fortran» для ЭВМ «Минск-32». Вычислялись все необходимые параметры по-<азателей, а также матрицы коэффициентов парной корреляции этих показателен. Достоверность коэффициентов корреляции определялась по критерию Стыодента. В работе использовались методы распознавания образов: применялась комбинация методов авюматической классификации (начальное разбиение) (Айвазян С. А. п др., 1974) и потенциальных функций (Петрова С. П., 1970). Для построения прогностических систем применяли линейный дискрнминантнын анализ. Последний осуществлялся с помощью программы «DISCR» (Сборник научных программ на Фортране, 1974).

2. Распространенность дисциркулпториой энцефалопатии и дифференцированная прогностическая оценка основных факторов риска ее развития

Обследована случайная репрезентативная выборка из открытой популяции мужчин Кировского района г. Иркутска в возрасте 20—54 лет (2134 человека). Стандартизированный по возрасту показатель определенных случаев ЦВЗ был 11,9°.'». В структуре ЦВЗ основное место занимали НПНКМ, на их долю приходилось 60,78% всех определенных случаев сосудистой патологии головного мозга. Удельный вес ПНМК составил 30,24%, а ДЭ, так же как и мозгового инсульта — 4,49%.

Проведен сравнительный анализ распространенности ЦВЗ в Иркутске н Москве. Распространенность ЦВЗ в Иркутске оказалась в 1,55 раза выше, чем в /Москве. В Иркутске отмечалось и бълее значительное увеличение распространенности ЦВЗ с возрастом. Последняя в Иркутске в возрастной группе 50—54 года в два раза превышала соответствующий показатель в Москве.

Распространенность ДЭ в популяции мужчин 20—54 лет оказалась 0,4%, что, на наш взгляд, не отражает истинной распространенности ДЭ. Это было предопределено условиями проводимого эпидемиологического исследования: при наличии у больного двух и более форм ЦВП регистрировалась более тяжелая форма. Так, если у обследуемого обнаруживались клинические признаки

ДЭ и имелись в анамнезе церебральные гипертонические кризы (ЦГК) или транзиторные ишемические атаки (ТИА), этот случай расценивался как Г1НМК, а не как ДЭ. С учетом случаев ДЭ, выявленных в группах больных ПНМК, стандартизированный по возрасту показатель распространенности ДЭ составил 1,61% С возрастом этот показатель увеличивался, и при сравнении возрастных групп 30—39 лет и 50—54 года распространенность ДЭ увеличивалась в 15,87 раза.

Стандартизированный по возрасту показатель распространенности ДЭ у мужчин — работников Байкальского ЦБК составил 5,79%, что может быть объяснено наличием у них дополнительных ФР, связанных с особенностями целлюлозно-бумажного производства.

Распространенность ДЭ по данным обращаемости составила 7,82 па 1000 лиц взрослого населения, что в 2 раза ниже, чем в популяции при проведении одномоментного эпидемиологического исследования. Поэтому судить сб истинной распространенности ДЭ па основании анализа обращаемости населения за медицинской помощью не представляется возможным. Изучение структуры ЦВЗ по данным стационаров выявило значительный удельный вес ДЭ: четыре из десяти больных с ЦВП лечились в стационаре по поводу ДЭ. Аналогичные данные приводятся и в исследовании М. С. Гилеб (1990): в неврологических стационарах Ставрополя 41,2—46,8% больных с ЦВЗ находились на лечении с диагнозом ДЭ. Это косвенно указывает на увеличение распространенности ДЭ, а также отражает профилактическую направленность действий невропатологов.

Сравнительный анализ частоты основных ФР у больных ДЭ мужчин и женщин выявил их определенную половую специфику, наличие которой следует учитывать при проведении профилактических мероприятий. У женщин статистически достоверно чаще, чем у мужчин, выявлялись избыточная масса тела и психоэмоциональное напряжение, тогда как у мужчин по сравнению с женщинами достоверно чаще отмечались курение и злоупотребление алкоголем.

Течение сосудистых заболеваний головного мозга может быть различным. В одних случаях оно характеризуется определенной стадийностью, когда ЦВП дебютирует НПНКМ, в дальнейшем у многих из этих больных постепенно развивается клиническая картина ДЭ и, наконец, у части больных ДЭ возникает мозговой инсульт. В других же случаях сосудистое поражение головного мозга на протяжении десятков лет ограничивается ранними клиническими формами недостаточности кровоснабжения мозга. Особенности течения ЦВП в значительной степени обусловлены влиянием различных ФР (Смирнов В. Е„ 1978; Акимов Г. А., 1983;

Маджидов Н. М., Трошпн В. Д., 1985). Углубленное изучение ФР н их прогностической роли в развитии ДЭ у больных НПНКМ и ИИ у больных ДЭ позволило нам разработать системы индивидуального прогнозирования течения ЦВП с целыо выделения лиц с повышенным риском ее прогрессировать и проведения им дифференцированных лечебных и профилактических мероприятий.

Развитию ДЭ у больных НПНКМ гипертонического генеза обоего пола способствуют, по нашим данным, избыточная масса тела, гипокинезия и психоэмоциональное напряжение, а у больных НПНКМ атеросклерогического генеза — ПАГ и ИБС. Наиболее существеннее значение в возникновении ИИ у больных ДЭ гипертонического генеза мужчин имеют курение, злоупотребление алкоголем, психоэмоциональное напряжение, выраженность стадии АГ, наличие ЦГК, а у женщин — психоэмоциональное напряжение, СД, ИБС и ЗЧМТ в анамнезе. При атеросклеротическом генезе ДЭ значимое влияние па развитие ИИ у мужчин оказывают курение и злоупотребление алкоголем. Выявлена тесная связь между однократным приемом алкоголя в большом количестве и развитием инсульта у лиц молодого возраста (СогеИск РЬ., 1987). Результаты ретроспективного контролируемого исследования у больных среднего и пожилого возраста с ИИ. свидетельствовали о повышении роли употребления алкоголя за 1—3 суток до инсульта, если оно сочеталось с наличием такого ФР, как курение (СогеНск РЬ. е! а1, 1987). Прогрессированию ЦВП способствует «накопление» ФР. Вероятность возникновения ИИ значительно возрастает при сочетании четырех и более из семи основных ФР (АГ, избыточная масса тела, психоэмоциональное напряжение, гипокинезия, курение, злоупотребление алкоголем, отягощенная по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность). Причиной сердечно-сосудистых заболеваний является не тот или иной ФР, действующий в отдельности, а одновременное воздействие ФР в различных сочетаниях. Именно совокупность ФР, действующих как единый механизм, может быть возведена в ранг причины (Шингаров Г. X., Матова Е. Г., 1975).

Нами разработан Способ прогнозирования развития ДЭ у больных НПНКМ и ИИ у больных ДЭ, основанный на дискрц-минантном анализе ФР. Задачей прогнозирования явилось выделение из числа больных НПНКМ лиц, которым в ближайшие 5—7 лет угрожает развитие, ДЭ, а из числа больных ДЭ лиц, которым в ближайшие 5 лет угрожает развитие ИИ, для проведения им индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий. Модели прогноза разработаны отдельно для мужчин и женщин с НПНКМ гипертонического и атеросклеротического генеза, а также для больных ДЭ гипертонического и атеросклеротического генеза. Именно такая специфичность моделей прогноза,

учитывающих пол больного и этнологию сосудистого процесса позволила индивидуализировать прогнозирование. Набор ФР для прогнозирования и их градации представлены в таблицах 1—4,

Таблица 1

Набор ФР для прогнозирования развития ДЭ у больных И ПИ КМ гипертонического генеза

ФР

Градации

Буквенные обозначения используемые в линейных дискрнмннаптп их уравнениях

Возраст 0 — до 45 лет;

1 — 45—49 лет 31

Избыточная масса тела 0 — нет; 1 — есть й%

Психоэмоциональное 0

напряжение — нет; 1 —• есть аз

Гипокинезия 0 —-нет; 1 — есть а»

Курение 0 — нет; 1 — есть аз

Злоупотребление 0

алкоголем — нет; I — есть а6

Отягощенная наслед- 0

ственность — нет; 1 — есть аг

ИБС 0 — нет; 1 — есть а8

Шейный остеохондроз 0 — нет; 1 — есть г>}

Сахарный диабет 0 — пет; 1 — есть Яю

ЗЧМТ в анамнеза 0 — нот; 1 — есть ап

Хроническая ЛОР-па- 0

тологня — нет; 1 — есть 212

Давность АГ 0 — ДО 5 лет;

!- —5 лет и более ап

Стадия ГБ 0 — I; 1- II ан

ЦГК 0 — нет; 1 — есть а и

Таблица 2 Набор ФР для прогнозирования развития ДЭ у больных НПНКМ атеросклеротичсского генеза

ФР Градации Буквенные обозначения, используемые в линейных дискримннангных уравнениях

I 2 3

Возраст

0 — до 45 лет;

1 —45—49 лет

Избыточная масса телп 1— пет; 1—есть Психоэмоциональное

напряженно 0--'лет; 1 — есть

31

а3

Гипокинезия 0- нет; — есть

Курс 11110 0- нет; — есть аз

Отягощенная наслед-

стзепность 0- нет; — есть а6

ИБС 0 - нет; — есть а?

Шейный остеохондроз 0 - нет; — есть а8

Сахарный диабет 0 - нет; — есть аэ

ЗЧМТ и анамнезе 0 - нет; — есть аю

Хроническая ЛОР-па- 0 -

тология нет; — есть ап

Пограничная АГ 0 - нет; — есть 212

Злоупотребление

алкоголем (для мужчин)0 — нет; 1 — есть 313

Набор ФР для прогнозирования ИИ у гипертонического генеэа Таблица 3 больных ДЭ

ФР Градации Буквенные обозначения, используемые в линейных дискриминантных уравнениях

Пол

Возраст

Избыточная масса тела

Психоэмоциональное

напряжение

Гипокинезия

Курение

Злоупотребление алкоголем

Отягощенная наслед-

сгзенность

ЗЧМТ в анамнезе

Хроническая ЛОР-па-

гология

ИБС

Сахарный диабет Шейный остеохондроз Давность АГ

Наличие ЦГК

Стадия ГБ

0 — женский;

1 — мужской

0 — до 45 лет;

1 — 45—59 лет;

2 — 60—74 года 0 — нет; 1 — есть

0 — нет; 1 — есть 0 — нет; 1 — есть 0 — нет; 1 — есть

0 —■ нет; 1 — есть

0 — нет; 1 — есть О — нет; 1 •— есть

0 — нет; 1 — есть 0 — нет; 1 — есть О — нет; 1 — есть О — нет; 1 — есть 0 — до 5 лет; 1 — от 5 до 10 лет; 2 — 10 лет и более

0 — нет; 1 — 1—2 в год и реже; 2 —■ три и более в год

0 — 1; 1 —II

Э1

аг аз

а4

Э5

ав

ат

а8 а9

аю ап ац ац

ам

ац

а ш

Таблица

Набор ФР для прогнозирования ИИ у больных ДЭ атсросклеротического геиеза

ФР

Градации

Буквенные обозначения используемые в линейных днскрпшшантпых уравнениях

Пол 0 -

1 -

Возраст 0 -

1 -

2 -

ГЬбь;точная масса тела 0 -Психоэмоциональное напряжение 0-

Пшокннезля 0-

Ку1)сппе 0 -

Злоупотребление алкоголем Отягощенная наследственность 0 — ЗЧМТ в анамнезе 0 — Хроппческая ЛОР-па-тологня 0 — ИБС 0-Сахарный диабет 0 — Шейный остеохондроз 0 — Пограничная АГ 0 —

- жепскни;

- мужской

- до 45 лет;

- 45—Е9 лет;

- 60—74 года

- нет; 1 — сеть

• нет; ! нет; 1

— есть

— есть

— есть

0 — нет; 1 — есть

• нет; 1 — есть •не г; 1—есть

• нет; 1 — есть

■ нет; I — есть 1 нет; 1 — есть

■ нет; 1 — есть нет; I — есть

31

а2 а3

a^ аз ае

а?

аз аэ

ац> ан

312

а 13

ан

цег

На основании дискрпмннантного анализа определена прогностическая ценность ФР и выведены дискримпнантные уравнения для прогнозирования.

Дискримпнантные уравнения для прогнозирования ДЭ у больных НПНКМ гипертонического генеза:

Мужчины

Р, = —5,27+5,7 • а,+1,45- а2+ 0,42■ а3+0,02 • а4+4,09 • а5+2,33 • ас+ +4,13-а7+1,97-а8+2,14-а9+1,16-а!04-1,9-ап4-3,79-а12 + + 1,06-а13+2,5Ьа14+0,72'а15; р2= —7,99+7,43- а,+3,63- а2+1,17 - а3+0,97. а4+3,25- а5+2,23- а6+ 4-4,81-а7+2,19-а8+2,16.ач+1,14-аш+2,23-а114-3,48-а12+ Н-1,36-313+4,25- а^Ч-1,01 -а!5

Женщины

= -3,97+4,76-а|+2,27-а2+0112-аз+1)96-а4+3)82'а5+2,77-а6+ +3,72-а?+2,12-а0+ 1,84 - а9+1,97-аю—0,6-ац+1,85-а12+ + 1,76-а 13—1,96-а 14+0,49- а

р2= —9,78+7,28- а ,+4,46 ■ а-н-0,94- а3+3,98- а4+5,15- а5+3,73 -а«+ +4,86-аг+2,27-з84 1,91-а,+2,О1-а,0—1,78-а,,+3,36-а12+ +2,48-а,з—4,56-ан+0,97-а,5, где а,,2... 15 ^ градации ФР (см. табл. 1).

Днскрнмниантные уравнения для прогнозирования ДЭ у больных НПНКМ атересклеротическсго генеза:

Мужчины

Р,= — 6,79+8,81 -а, —1,37-а,-+3,74-а3+1,72-а4+2,72-а5+1,79-а6— — 1,76-а7+2,09 • а3+2,11 • аэ+2,57 ■ а,0+5,78-аи+ 0,32 • а12+ + 1,29-а13;

р2= —9,76+9,65-а,—2,22•a2+3,22■a3+2,62•34+3,8•a5+2,33■a6— —1,68-а7+2,56-аз+2ЛЗ-а9+3,68-а,0+6,47-а,,+3,36-а|2+1,5-а,з

Женщины

Р,= — 4,94 + 6,51-а,+3,96-ао+4,!8-а3—0,63-а4+0,93-а5+3,79-а6+

+ 1,73-а7+0,17 -а3+1,62-а.э+3,47-а, 0+2,06-а,,—0,18-а,,; Р2= —9,16+9,4б-а,+4,51 -ао+5,99-а3—1.57-а,+0,05-а5+4,91 -а6+

+2,53-а7—0,51 • а8+1,6-аэ+3,47-3,0+2,64-311+3,18-а, 2, где аЬ2 - - ■ 13 — градации ФР (см. табл. 2).

Дискришшантные уравнения для прогнозирования ИИ у больных ДЭ гипертонического генеза:

Р,= —8,7Н-6,05-а,+3,97-а2+2,49-а3-+ 1,0-34+2,98-35+1,31-а6+ +0,22-а7+4,07-а8+0,(35-а.)+2,92-а10+2,21-ац + 4,82-а12+ +1,58- а,з+2,84 • аи—0,76 • а15+0,27-а1в; 1ч= — 12,35+5,4 • а, +5,58■ а->+2.7! • а3+1,64 -34+2,66-а5+2,55- а6+ +1,38- а7+4,93 ■ 33+1,06-39+2,99-3)0+1,91 -ап + 5,99-а12+ + 1,13-3,3+2,5-а!4+0,43-а13+1,71-з:в, где а,.п...16 — градации ФР (см. табл. 3).

Дискрнмннан шые уравнения для прогнозирования ИИ у больных ДЭ атеросклеротического генеза:

Р,= — 8,45+5,95-а !+5,8-а2-0,Э+а3 +1,8 ■34+3,49-35+!,08-а6— —2,09-а7+3,27-33+0,019-30+4,67-аш+1,03-аи+2,58-3!,+ + 1,43-а13+1,91-аи; Р-- — 1 1,67+ 5,54 • а ,+6,01 • а9—0,09 • ач+2,4 • а4+3,93- а-,+3,61 ■ а6— —0,54- а7+3,49-а8—0,1 1-а.1+5,062-аш+1,04-ап++94-а,2+ 4-1,74 • а,з+2,73- ац. где а,,2... и — градации ФР (см. табл. 4).

Для решения задачи прогнозирования течения ЦВП у конкретного! больного необходимо определить у него величину градаций каждого ФР, затем в соответствующих дискриминантных уравнениях Р, и Ио суммировать константу днекрпмппаптного уравнения и произведения величин градаций ФР на их дпекрпмннапт-ные уравнения. В результате получим две оценочные функции: Р, и Р2. Прогностическое заключение принимается по функции

2. Зак. ВК-12 17

с большим значением. Если больному НПНКМ угрсжас

развитие ДЭ, а больному ДЭ — развитие ИИ, при р1>Е2 бол! ной не попадает в группу риска возникновения ДЭ или ИИ. Сп пень риска развития ДЭ или ИИ оценивалась с помощью прогнос тического индекса (ИИ), рассчитываемого по формуле:

1

ПИ= -7р-р-ч ,

14-е —(р2~р1)

где е — основание натурального логарифма (2,72...), а

Из приведенной формулы следует, что (!,")<ПИ 1. Если П1 был в интервале 0,5—0,64, степень риска развития ДЭ или Ш определялась как низкая, при ПИ в интервале 0,65—0,84 — ка средняя, в интервале 0,85—1,0—как высокая.

Точность прогнозирования развития ДЭ у больных НПНКА гипертонического генеза составила 88,52",и, а у больных НПНКА атеросклеротического генеза—75%. Точность прогнозпровапн развития ИИ у больных ДЭ гипертонического генеза составил 70%, а у больных ДЭ атеросклеротического генеза — 73,08%.

В группе больных НПНКМ с высокой и средней степенью рис ка развития ДЭ, не получавших регулярного лечения, последня: за 6—7-летннй период наблюдения развилась у 14 из 20 (70%) а в группе больных с низкой степенью риска развития ДЭ ил! без него — лишь у 4 из 18 (22,22"/»; Р<0,01), что подтверждав адекватность предложенного метода прогнозирования.

. Среди наблюдаемых нами 32 больных НПНКМ высокая сте пень риска развития ДЭ имелась у 5 (15,63°,о), средняя — у К '(31,25%), низкая—у 6(18,75%) больных, а среди 46 больных ДЗ первой и второй стадии высокая степень риска развития ИИ была у 4 (8,7%), средняя —у 7 (15,22%), низкая — у 5 (10,86%) больных. Больным НПНКМ с высокой и средней степенью рнскг развития ДЭ и больным ДЭ с высокой и средней степенью риска развитии ИИ проводились более частые врачебные осмотры I лабораторные исследования, чем лицам с низкой степенью рискг развития ДЭ н ИИ или без такового. Так, больные НПНКМ с высокой и средней степенью риска развития ДЭ осматривались терапевтом 3—4 раза в год, невропатологом и окулистом — 2— 3 раза в год, ЭКГ и РЭГ с функциональными пробами проводились им 2 раза в год, исследование липидного обмена и гемокоа-гуляции — 1 раз в год. Курсы лечения проводились этим больным 2 раза в год. Больные ДЭ с высокой и средней степенью риска развития ИИ осматривались невропатологом, терапевтом и окулистом 3—4 раза в год, ЭКГ и РЭГ с функциональными пробами, а также исследование гемокоагуляции и липидного обмена проводились им 2—3 раза в год. Курсы лечения продолжительностью 1,5—2 месяца проводились этим больным 2—3 раза в год.

На основе систем прогнозирования развития ДЭ у больных ПНКМ и ншемического инсульта у больных ДЭ создана и причтется программа «Компьютерный аигионеврологический прог->3;» (КАНП), реализованная на базе IBM PC XT/AT.

Среди причин шиемических НМК важное место занимают ате-'склеротпческие окклюзнрующие поражения МАГ (Максу-IB Г, А., 1802; Шмидт Е. В., 1963; Hennerici М. et al, 1981; edert S. et al, 1986). Однако в G,9—20% случаев наличие пос-дипх характеризуется бессимптомным течением, когда клипи-ские признаки ишемии головного мозга отсутствуют (Мар-|в Д. А. и др., 1973; Покровский А. В. и др., 1980; Dyken М. L., »74; Thompson В. W., 1983). Возникновение ншемических НМК >и окклюзирующнх поражениях МАГ обусловлено не только енозом или окклюзией МАГ, по и в значительной степени свято с наличием или отсутствием ФР, влияющих на церебральную центральную гемодинамику, реологические свойства крови (Ло-шова Н. Н., 1980; Джнбладзе Д. Н., 1982). Результаты наших следований показали, что развитию острых церебральных ише-пй и ДЭ у мужчин с бессимптомным течением атеросклеротиче-снх окклюзирующнх поражений МАГ способствуют АГ, ИБС, щхоэмоцпональпое напряжение, злоупотребление алкоголем, а поке множественные поражения МАГ. Нами разработан способ )огнозирования развития ишемнческпх НМК у мужчин с бес-[мптомным течением атеросклеротических окклюзирующнх по-шений МАГ, основанный на днскриминантном анализе ФР и взультатсв УЗДГ брахпсцефальных артерий и позволяющий вы-глить из числа мужчин с бессимптомным течением окклюзирую-,их поражений МАГ лиц, которым в ближайшие 5 лет угрожает азвнтне острой церебральной ишемии или ДЭ. Точность прогно-ирования составила 85,710о. Тактика диспансеризации лиц с гссимптомпым течением скклюзнпующих^ поражений МАГ оп-еделялась в зависимости от результатов" прогнозирования. Лп-ам с бессимптомным течением окклюзирующнх поражении МАГ высокой и средней степенью риска развития ншемических НМК смотры невропатолога, УЗДГ брахиоцсфальных артерий, РЭГ с ункцпональными пробами, офтальмоскопия, нейропснхологиче-кое обследование, исследование липидпого обмена и гемостаза роводплись 2—3 раза в год, тогда как лицам с низкой степенью иска развития ншемических НМК и без такового —1 раз в год. ¡остсянное динамическое наблюдение за лицами с бессимптом-ым течением окклюзирующнх поражений МАГ, имеющими вы-окую п среднюю степень риска развития ншемических НМК, озволяет выявить у них ранние клинические признаки дефицита юзгевого кровообращения и нарастание степозпрующего процес-а и своевременно решить вопрос о хирургическом вмешательстве.

«Угрожаемым» по ишемическим НМК лицам с бессимптомг течением окклюзнруютцпх поражений МАГ назначались atm реганты и проводилась коррекция «управляемых» ФР.

Существенное влияние на развитие сосудистой патологии ловного мозга оказывает сахарный диабет (Kannel W. Мс Gree D. D., 1979; Asplunq К. et al, 1980; Philip A. W„ 1985). Y. чались основные ФР у 60 больных СД, у 30 из которых имел ДЭ, а у 30 отсутствовали клинические проявления ЦБП. Возн новению ДЭ у больных СД сбэего пола способствовали АГ, избыт ная масса тела и «накопление» ФР, а у женщин — также И н отягощенная по сердечно-сосудистым заболеваниям насле; веппость. Существенное влияние па развитие ДЭ у больных обоего пола оказывал» давность и тяжесть СД, возрастной ф тор, а у женщин — наличие инсулипопезавнсимого СД. Разра тан способ прогнозирования развития ДЭ у больных СД без к ннческих проявлений ЦВГ1, основанный па дискриминантом а лизе ФР и позволяющий выделить из числа больных СД ЦВП лиц, которым в ближайшие 5—7 лет угрожает раззи ДЭ. Точность прогнозирования составила 80%. Больные СД клинических проявлений ЦВП с высокой и средней степенью р ка развития ДЭ должны осматриваться невропатолсгом два р в год, а РЭГ и офтальмоскопия должны проводиться ¡ш 1—2 'за в год. Этим больным два раза в год должны проводиться к сы лечения вазоактивнымн и антпагрегантными препаратами п должительностыо 1 месяц.

Неравнозначна роль различных ФР в возникновении со диетой патологии головного мозга у лиц с ПАГ. Раззишю р. них клинических форм недос; аточности кровоснабжения мс. у больных ПАГ способствуют избыточная масса тела, огягсщ ная но сердечно-сосудистым заболеваниям наследственное^, п хоэмоцисналыюе напряжение, посменный режим труда с рабо мн ночью. Поэтому при разработке мер профилактики ЦВЗ лиц с ПАГ следует предусмотреть yciранение или коррекц «управл::?мых» ФР из числа перечисленных выше. При незозмс постн ус.ранить пли смягчить неблагоприятное влияние этих 1 показано лекарственное лечение ПАГ.

3. Варианты клинического течения дисциркуляторной энцефалопатии

Для изучения вариантов клинического течения ДЭ под Д1 пансерное наблюдение был взят 151 больной с впервые ьыявл* ной ДЭ первой стадии. Дебют заболевания примерно созпад по времени с началом нашего наблюдения. Больные наблюдалг в течение 5—6 лет и осматривались невропатологом амбулатор

1 в стационаре каждые 1 —1,5 года, а при необходимости — и це. Помимо клинического обследования больным проводились Г, ЭКГ, офтальмоскопия, исследование лнпндного обмена и юкоагуляции, а части больным — УЗДГ брациоцефальных арии. Все больные были проконсультированы терапевтом. При )лгодешш за больными учитывались такпе клинические проявит ДЭ как прсгредиептность течения, а именно появление по-х жалоб и объективных неврологических симптомов или парас-ше их выражеииостн, наличие пароксизмов (цефалгнческих, :тнбулярных, вегетативных) и ПНМК (ЦГК или ТИА). Апа-шрсвалнсь частота, тяжесть и продолжительность декомпен-1ий. В результате многолетнего динамического наблюдения за чьнкми ДЭ выделено шесть вариантов ее клинического течения: Сильное; медленно прсгредпентное без пароксизмов и ПНМК; дленно прогреднентное с пароксизмами; медленно прогрсднент-

2 с ПНМК; питермиттпрующее; быстро прсгредпентное. При гермпттирующем течении у больных наблюдались ПНМК, од-ко но прошествии последних не отмечалось нарастания выра-нпости субъективных и объективных неврологических снмпто-в ДЭ. Быстро прогреднентное течение характеризовалось быст-м прогрессированием общемозговой и очаговой неврологиче-эй симптоматики с развитием второй пли третьей стадии ДЭ нее, чем за 5 лет болезни.

Структура вариантов течения ДЭ была различной у мужчин женщин, у больных разного возраста и зависела от этиологии гу'днстого процесса. У мужчин наиболее часто отмечались мед-нно прогреднентное без пароксизмов и ПНМК и медленно про-едиеитиое с ПНМК течения, а у женщин — медленно ирогре-ентное с ПНМК н медленно прогреднентное с пароксизмами чения. У больных в возрасте 40—49 лет и 50—59 лет чаще на-юдались медленно прогреднентное с ПНМК и медленно про-едпеитное без пароксизмов и ПНМК течения, в возрасте 60— лет — быстро прогреднентное п медленно прогреднентное с па-кснзмами течения. Для атеросклеротической ДЭ более харак-рнымн были медленно прогреднентное без пароксизмов н ПНМК медленно прогреднентное с пароксизмами течения, для гипер-нической ДЭ — медленно прогреднентное с ПНМК и медленно югреднентное без пароксизмов и ПНМК течения, а при ДЭ, раз-¡вшейся на фоне атеросклероза с АГ — быстро прогреднентное медленно прогреднентное без пароксизмов и ПНМК течения. «Триады» наиболее часто встречавшихся жалоб отличались >и том или ином варианте течения. Так, при стабильном течении о были головная боль—головокружение—нарушения памяти; ш медленно прогредиентном без пароксизмов и ПНМК — голов-1я боль—повышенная утомляемость—нарушения в психоэмоцио-

нальнон сфере; при медленно прогредпеитном с пароксизмами • головная боль — повышенная утомляемость — головокружение -шум в голове — нарушения памяти; при медленно прогредиентнс с ПНМК — головная боль — головокружение—повышенная уто! ляемость; при ннтермиттиругощем — повышенная утомляемость -головная боль—нарушения памяти; при быстро прогредиегггном-головная боль — головокружение — нарушения памяти. Головне боль входила в число трех ведущих-жал; б при всех вариантах тт чёния, а головокружение, повышенная у¡омляемость, нарушена памяти—при четырех из шести вариантах течения.

Различным было и количество одновременно имеющихся ж; лоб у больных с разными вариантами течения ДЭ. Пять и бблt из семи основных жалоб выявлялись при ннтсрмиттпрующем т< чении у 28,51",« больных, при стабильном — у 43,71%, при медленно нрогредиентном с пароксизмами — у 53,85%, при ме; лепно нрогредиентном без пароксизмов и ПНМК — у 68,18%; пр быстро нрогредиентном — V 83,73%, при медленно прогреднентно. с ПНМК — у 85,0%.

Выявлены значительные различия клинической картины ДЭ зависимости от варианта ее течения, касающиеся, главным оС разом, характера жалоб больных. Так, например, если при ста бильном течении у абсолютного большинства больных (87,5% отмечалась локальная головная боль продолжительностью не сколько минут, повторявшаяся один раз в неделю н реже, то нр быстро нрогредиентном течении головная бель была преимущест вешю диффузной, длиласц от нескольких часов до нескольких су ток и повторялась несколько раз п неделю. Головокружение ] шум в голове и ушах при стабильном течении наблюдались одш раз в неделю и реже, тогда как при быстро прогреднентном — несколько раз в неделю и чаще. Повышенная утомляемость и спи жетше работоспособности при стабильном течении были эпизоди ческими, а при быстро прогреднентном — постоянными. Такт объективные неврологические симптомы, как нарушения цент ральной иннервации1 мимической мускулатуры и языка, рефлексь орального автоматизма,' нарушения глубоких рефлексов,, выявля лись у больных с различными вариантами течения ДЭ с пример но одинаковой частотой. В то же время глазодвигательные рас стройства, нистагм, расстройства координации движений ветре чалясь значительно чаще при медленно прогреднентном с парок сизмами п ПНМК. и быстро прогреднентном течениях, а кистевые и стопные патологические рефлексы, повышение мышечногс тонуса по экстрапирамидному типу, тремор головы и рук, амио-статический симптомокомплекс—при быстро прогреднентном течении, что подчеркивает большую выраженность мезэнцефальных и вестибулярных стволового генеза нарушений в сочетании с

жстраппрамндными расстройствами у больных с этими варнан-'ами течения.

Углубленное изучение особенностей субъективной «окраски» (аболевання, частоты, тяжести и продолжительности периодов декомпенсации у больных с разными вариантами течения ДЭ поз-юлило разделггть последние на два основных типа течения—благоприятный и неблагоприятный. К благоприятному отнесли ста-5нльное и медленно прогреднентное без пароксизмов и ПНМК течения, к неблагоприятному — медленно прогреднентное с па-эокснзмами, медленно прогреднентное с ПНМК, ннтермиттирую-щее и быстро прогреднентное течения. При неблагоприятном течении ДЭ достоверно чаще, чем при благоприятном, выявлялись головокружение, глазодвигательные расстройства, кистевые и стопные патологические рефлексы, повышение мышечного тонуса по экстрапирампдпому типу и расстройства координации движений. У больных с неблагоприятным течением ДЭ выявлялись н более выраженные нарушения кратковременной и долговременной памяти. Характерным для неблагоприятного течения было и «накопление» количества одновременно имеющихся жалоб.

Благоприятный тип течения ДЭ, на наш взгляд, следует рассматривать как стадию устойчивой компенсации по Ф. 3. Меерсо-ну (1981). Срыв компепсагорно-приспособительных механизмов в "различных звеньях церебральной гемодинамики, наступающий под воздействием патогенных факторов, в том числе и ФР, способствует прогреднентности заболевания и развитию неврологического дефицита (Дубовская Н. Г., 1986). Указанная декомпенсация соответствует неблагоприятному типу течения ДЭ.

Изучены основные ФР у больных с благоприятным н неблагоприятным типами течения ДЭ и их роль в развитии последних. У мужчин неблагоприятному течению ДЭ способствовали психоэмоциональное напряжение, гипокинезия, злоупотребление алкоголем, наличие двух и более сопутствующих соматических заболеваний, отсутствие регулярного лечения, а у женщин-—психоэмоциональное напряжение, избыточная масса тела, АГ, наличие двух и более сопутствующих соматических заболеваний, отягощенная по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность. Значимое влияние этих ФР на тип течения ДЭ подтвердилось также с помощью корреляционного анализа н при использовании метода распознавания образов. Развитию неблагоприятного течения ДЭ у лиц обоего пола способствовали гиперхолестеринемия и гиперкоагуляция, а у мужчин — также гипербета-липопротендемия и окклюзирующие поражения МАГ. При изучении повреждающих механизмов таких ФР, как курение, избыточная масса тела, гипокинезия, психоэмоциональное напряжение, обнаружена их связь с изменением гемореологических параметров, ухудшением коагу-

ляционных свойств крови и ускорением процесса атерогенезл (Ernst Е„ 1986).

Разработан способ прогнозирования течения ДЭ у мужчин и женщин, основанный па дискриминантом анализе ФР и позволяющий выделить, из числа больных с благоприятным течением ДЭ лиц, которым в ближайшие 5 лег угрожает неблагоприятное течение ДЭ. Точность прогнозирования возникновения неблагоприятного типа течения ДЭ у мужчин сос:азила 86,7%, у женщин — 88,2%. Проведенное прогнозирование течения ДЭ у 48 больных с благоприятным ее течением выявило высокую степень риска развития в будущем неблагоприятного течения у 7 (14,58%), среднюю — у 15 (31,25%), низкую —у 6 (12,5%) больных. Больные с благоприятным течением ДЭ и низкой с'.сиеныо риска развития неблагоприятного течения осматривались невропатологом, кардиологом и окулистом 2 раза в год, с высокой и средней степенью риска развития неблагоприятного течения ДЭ — 3 раза ь год, а с неблагоприятным течением ДЭ —3-—4 раза в год. РЭГ с функциональными пробами, УЗД Г брахноцефальных артерий, ЭКГ, а также исследование липндпого обмена и гемокоагуляцип проводились больным ДЭ дифференцированно 2—3 раза в год.

4. Дпсциркуляторная энцефалопатия у больных хронической кшемической болезные сердца

Изучались особенности ФР, клинической картины заболева-пия и функционального состояния сердечно-сосудистой системы у мужчин в возрасте 40—59 лет с локальней и сочетанной формой атеросклероза без АГ, превышающей 159/94 мм рт. ст. Группа лиц с сочетанной формой атеросклероза была представлена 3-1 больными ХКЦС, с локальной формой — 32 больными атероскле-ротпческой ДЭ (АДЭ) I и II стадии.

Решающую роль в развитии сочетанного атеросклеротнческогс поражения сосудов мозга и сердца у мужчин играют, по нашил: данным, злоупотребление алкоголем, курение, гипертриглпцериде-мня, гипоальфа-холестеринемия, а также «накопление» ФР.

У больных ХКЦС отмечалась более насыщенная субъективная «окраска» болезни: у них чаще, чем у больных АДЭ, выявлялись головокружение, повышенная утомляемость, нарушения в психоэмоциональной сфере. Объективные неврологические симптомы встречались у больных обеих групп с приблизительно одинаковой частотой. У больных ХКЦС выявлялась тенденция к более выраженным патологическим изменениям показателей мозговой гемодинамики по данным РЭГ.

Толерантность к физической нагрузке достоверно снижалась у больных АДЭ и ХКЦС по сравнению со здоровыми. При ХКЦС

лявлялись статистически достоверно более низкие пороговая ощпость нагрузки и сбъем всей выполненной работы, чем при ДЭ. Низкая физическая работоспособность у больных ХКЦС ыла обусловлена наличием у них выраженной гпперлнппдемип меньшей адаптацией этих больных к физическим нагрузкам, а существенную роль нарушений лшшдного обмена в снижении )лерлнтпостп к физической нагрузке у больных хронической ■БС (ХИБС) указывают и другие авторы (Заднонченко В. С., опалова С. М,, 1980; Лииовецкнй Б. М. и др., 1984). Среди нрн-снижающих толерантность к физической нагрузке у боль-ых ЛДЭ и ХКЦС, ведущей была сосудистая мозговая недоста-эчность, а у последних — и коронарная недостаточность.

IIa основании динамического кардионепрологического паблго-енпп за 118 больными хронической ИБС 1 и II функционального ласса мужчинами в возрасте 40—59 лет разработана и внедре-а методика ангноневрологического обследования больных ХИБС, аправлеппая па выявление субклшшческнх и ранних форм ЦВП. [а первом этапе все больные ХИБС осматривались невропатоло-эм, в результате чего были выделены три группы больных: пер-ая — лица с манифестной ЦВП; вторая—лица с «церебральиы-п» жалобами без рассеянных органических неврологических нмнтомов (РОНС); третья — лица без «церебральных» жалоб. 'Ольпым второй группы проводили РЭГ-покоя, бпомнкроскопшо ульбарной конъюнктивы, пейроиснхологнческое обследование, •сновпой целью комплексного инструментального исследования влялось проведение дифференциальной диагностики НПНКМ и стеио-певротического синдрома, сбусловлеиного ХИБС н не свя-анного с сосудистым поражением мозга. При наличии у больных Д1БС этой группы патологических сдвигов церебральной гемо-ииампкн (ЦГ) но данным РЭГ-покоя, и (пли) мнкроциркулятор-ых нарушений в сосудах бульбарпой конъюнктивы, а также наущений памяти н внимания диагностировали НПНКМ.

..Больным ХИБС третьей группы, не предъявлявшим «цереб-альных» жалоб, проводили РЭГ-покоя с фармакологическими робами, в результате чего эти больные разделились на четыре одгруппы: лица с РЭГ-иарушенпямп (РЭГ-н) бзз РОНС; лица РОНС без РЭГ-ii; лица с РЭГ-п и РОНС; лица без РЭГ-н и 'ОНС (ангноневрологическн здоровые). Случаи сочетания РЭГ-н РОНС расценивались как субклпннческая форма НПНКМ. Ли-ам с РЭГ-н без РОНС и с РОНС без РЭГ-н с целью дифферен-.нацин субклинпческои формы НПНКМ от соответственно во.ч-астных изменений мозговых сосудов н резндуалыюй натологин оловного мозга несосуднстого гепеза проводилась РЭГ в усло-иях ДФН на велоэргометре. В основу дифференциации были по-южены разработанные нами количественные критерии оценки

состояния мозгового кровообращения в процессе ДФИ у здоровых, больных ХИБС и ХКЦС. Если у больных ХИБС третьей группы с РЭГ-н в процессе ДФН выявлялись субкомпенсирован-иый или декомпенсированный типы ЦГ, у них диагностировали субклиническую форму НПНКМ. Компенсированный тип ЦГ у этих больных указывал на возрастной характер изменений мозговых сосудов. При обнаружении у больных ХИБС, не предъявляющих «церебральных» жалоб и не имеющих РЭГ-н покоя, рассеянных органических неврологических симптомов и наличии' у них субкомпепсированного или декомпенснрованного типов ЦГ эти изменения рассматривались как проявления субклинической формы НПНКМ атеросклеротического генеза. У больных ХИБС с резидуальноп патологией головного мозга несосудистого генеза при ДФН выявлялся компенсированный тип ЦГ. Больным ХИБС с субклннической формой НПНКМ осмотр невропатолога и одномесячные курсы лечения вазоактивными препаратами проводили один раз в год; больным ХИБС с НПНКМ осмотры невропатолога п курсы лечения вазоактнвныын, а при необходимости но-отропными и психотропными препаратами продолжительностью 1 —1,5 месяца проводили 2 раза в год. Один раз в год этим больным проводились РЭГ, биомикроскопня бульбарной конъюнктивы и нейропсихологическое обследование.

Разработан способ прогнозирования развития ДЭ у больных ХИБС без клинических проявлений ЦВП, основанный на дискри-минантном анализе ФР, электрокардиографических и эхокардио-графнческих показателей и позволяющий выделить из числа этих больных лиц, которым в ближайшие 5—7 лет угрожает развитие ДЭ. Точность прогнозирования составила 89,29%. Среди наблюдаемых нами 36 больных ХИБС без ЦВП высокая степень риска развития ДЭ имелась у 6 (16,67%), средняя — у 8 (22,22%), низкая— у 6 (16,67%) больных. Больные ХИБС без ЦВП с низкой степенью риска развития ДЭ осматривались невропатологом 1 раз в год, а с высокой и средней степенью риска — 2 раза в год. «Угрожаемым» по ДЭ больным ХИБС один раз в год проводились РЭГ с функциональными пробами, биомикроскопня бульбарной конъюнктивы, нейропсихологическое обследование. Помимо лечения ХИБС обязательным у этих больных являлось также устранение и коррекция наиболее значимых «управляемых» ФР.

5. Особенности клинического течения дисциркуляторной энцефалопатии в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы военного времени

Среди обращающихся в лечебные учреждения больных ДЭ имеются бывшие военнослужащие, перенесшие в годы Великой

Отечественной войны ЗЧМТ. Однако отсутствие у них какой-либо военно-медицинской документации о перенесенной ЗЧМТ не поз-_ воляет положительно решить вопрос о связи инвалидности вследствие ЦВП в отдаленном периоде ЗЧМТ с пребыванием на фронте. Вместе с тем установлено, что, несмотря па относительное благополучие состояния здоровья в первые десятилетия после получения ЗЧМТ легкой и средней степени тяжести, в дальнейшем у этих лиц наблюдается прогредиеитное его ухудшение со снижением трудоспособности (Боголепов Н. К., Арбатская 10. Д., 1957; Мелехов" Д. Е„ 1976; Бурцев Е. М., Бобров А. С., 1985; Максимов О. Г., Бурцев Е. М., 1985; Черненков В. П., 1990).

Для подтверждения связи инвалидности с пребыванием на фронте в случаях диагностики ЦВЗ в отдаленном периоде ЗЧМТ необходимо, во-первых, наличие документального подтверждения некоторых сведении о прохождении службы в действующей армии, косвенно указывающих на возмолшость получения ЗЧМТ, и, во-вторых, выявление у больных специфических клинических особенностей течения L1BF1 в отдаленном периоде военной ЗЧМТ легкой и средней степени тяжести, преимущественно воздушной контузии. С целью изучения этих особенностей нами проводился сравнительный анализ клинической картины заболевания и результатов дополнительных лабораторных методов исследования у больных ДЭ атеросклеротического и гипертонического генеза, перенесших военную ЗЧМТ (90 мужчин в возрасте 55—70 лет), и больных ДЭ без ЗЧМТ в анамнезе (51 мужчина в возрасте 50—71 год), позволивший выявить некоторые критерии специфичности клиники ДЭ в отдаленном периоде ЗЧМТ: ускоренное течение ЦВП с наклонностью к частым пароксизмам и ПНМК, диффузные и постоянные головные боли, сочетание глазодвигательных, вестибулярных и экстрапнрамидных расстройств, гиперкоагуля-ционпые сдвиги в III фазе свертывания крови и депрессия про-тивосвертывающей системы крови, выраженные нарушения венозного оттока и высокое периферическое сосудистое сопротивление по данным РЭГ. Наличие этих критериев в совокупности со сведениями о прохождении службы в действующей армии, косвенно указывающими па возможность получения ЗЧМТ, дают основания для связи инвалидности с пребыванием на фронте у бывших военнослужащих, страдающих ДЭ и перенесших боевую ЗЧМТ, но не имеющих соответствующей военно-медицинской документации.

6. Липидный обмен и гемокоагуляция у больных дисциркуляторной энцефалопатией

Проведено исследование липпдного обмена у 312 мужчин и женщин молодого, среднего, пожилого и старческого возраста с

ДЭ 1 и II стадии. Контрольную группу составили 216 практически здоровых людей соответствующих возрастов. Наиболее выраженные гиперлнпндемическпе сдвиги в виде гипертриглидеридемнн, гнперхолестернпемии и гипербета-липопротеидемии имелись у больных обоего пола в возрасте до 45 лет; при этом у мужчин статистически достоверно чаще, чем у женщин, отмечались гнпер-холестеринемня и выраженная гнпертриглнцеридемия. У больных среднего возраста при более высокой частоте выраженной гнпер-триглнцерндемин у мужчин, гиперхолестеринемия чаще встречалась у женщин. У больных пожилого и старческого возраста был снижен по сравнению с больными молодого и среднего возрас:а холестериновый коэффициент атерогениостп и повышен уровень лпиопротендов высокой плотности, обладающих аигиатерогенным действием. При типпровании гиперлииидемий (ГЛП) у больных всех возрастных групп наиболее часто встречался Па тип, реже — Пб и IV типы.

Функциональное состояние системы гемокоагуляцин изучалось у 112 мужчин и женщнп молодого, среднего и пожилого возраста с ДЭ I и II стадии. Контрольную группу .составили практически здоровые лица обоего пола соответствующих возрастов. В результате исследований у больных ДЭ выявлена гиперкоагуляция во всех фазах свертывания крови, в меньшей степени выраженная у лиц молодого возраста по сравнению с больными среднего и пожилого возраста.

Более значительные нарушения липидного обмена и гемокоагуляцин отмечались во второй стадии ДЭ. Наиболее обширные и тесные корреляционные связи показателей липидного обмена и гемокоагуляцин выявлялись у молодых мужчин и женщин среднего возраста. Повышение у них уровня триглнцеридов, холестерина, липопротеидов низкой плотности и понижение уровня лпиопротендов высокой плотности сопровождалось увеличением концентрации прокоагулянтов и фибриногена, повышением эластичности кровяного сгустка, а также понижением фибрннолитической активности крови.

Разработан способ прргнозирования ДЭ у практически здоровых мужчин н женщин молодого и среднего возраста, основанный на дискриминантном анализе показателей липидного обмена и возраста обследуемых и позволяющий выделить из их числа лиц, которым в ближайшие 5—7 лет угрожает развитие ДЭ. Точность прогнозирования составила 85,94%. Среди наблюдаемых нами 18 практически здоровых лиц молодого и среднего возраста высокая степень риска развития ДЭ имелась у 1 (5,56%), средняя—у 4 (22,22%), низкая — у 1 (5,56%). Лица с высокой и средней степенью риска развития ДЭ осматривались невропатологом один раз в год, также одну раз в год им проводилась РЭГ.

«Угрожаемым» по ДЭ лицам проводили коррекцию дпслнпопро-тендемий с помощью специальной дпеты, двум обследуемым назначались гпполнпндемпческие препараты.

7. Дифференцированное применение кааиитона и финопткна. у больных дисциркуляторнон энцефалопатией и ее курортное

лечение

Проведено клипико-реоэпцефалографпческое исследование эффективности кавннтона у 147 больных среднего и пожилого возраста с ДЭ 1 и II стадии. Индекс эффективности кавннтона был достоверно выше у больных среднего возраста, чем у пожилых больных, что подчеркивает более выраженное положительное влияние препарата на субъективные симптомы у больных среднего возраста. У больных обеих возрастных групп наибольшему положительному воздействию кавннтона подверглись головная боль, головокружение, шум в голове и ушах. В то же время влияние препарата на эти симптомы у больных среднего возраста было выражено в достоверно большей степени, чем у пожилых больных. Субъективное улучшение у больных среднего возраста отмечалось уже в начале второй недели лечения, а у пожилых больных — в коние второй или начале третьей недели. У больных пожилого всзраста субъективное улучшение после лечения продолжалось 3—4 недели, тогда как у больных среднего возраста — 2—3 месяца. Кавинтон не оказывал значительного влияния на динамику счаговых неврологических симптомов, тем не менее у 78,3% больных с координаторнымн расстройствами наблюдалось их значительное уменьшение.

После лечения кавннтспом у больных среднего возраста, но данным РЭГ, наблюдались статистически достоверные увеличение амплитуды артериальной компоненты, снижение тонуса со-судоз мелкого и среднего калибра, уменьшение межполушарнон асимметрии. У больных же пожилого возраста изменения этих показателей после лечения не были статистически значимыми, что обусловлено наличием у них грубых органических изменений мозговых сосудов преимущественно мелкого и среднего калибра.

Результаты наших исследований позволяют отнести кавинтон к группе «оптимизаторов» сосудистого тонуса, поскольку при введении препарата отмечалось как снижение повышенного тонуса, -,ак и нормализация низкого тонуса мозговых сосудов. Кавинтон не сказывал достоверного влияния ¡1а центральную гемодинамику. Однако наш опыт применения препарата позволяет считать, что кавинтон противопоказан больным пожилого и старческого возраста с острым кардио-церебральным или церебро-кардиаль-ным синдромом, постинфарктпым кардиосклерозом, а также с

выраженными нарушениями ритма сердца и проводимости миокарда. Нецелесообразным является назначение кавннтона при острых нарушениях коронарного кровообращения и у лиц моложе 60 лет.

Нами методом ТЭГ изучалось влияние кавннтона на гемо-коагуляцшо у больных ДЭ. В конце 4—5-недельного курса лечения выявлялось статистически достоверное уменьшение максимальной амплитуды и эластичности сгустка, что указывало на гнпокоагуляцнонные сдвиги, возникшие вследствие уменьшения концентрации фибриногена, понижения упругости и эластичности сгустка.

Проводилось клшшко-реоэнцефалографнческое исследование эффективности финоптина у 81 больного среднего н пожилого возраста с ДЭ I п П стадии. Индекс эффективности финоптина у больных среднего возраста был 2,12±0,1 балла, а у пожилых больных — 2,03±0,13 балла (Р>0,05), т. е. степень положительного влияния препарата на субъективные симптомы при ДЭ была одинаково высокой у больных среднего и пожилого возраста. Анализ результатов лечения фпноптпном в зависимости от этнологии ДЭ выявил тенденцию к большей эффективности препарата у лиц с АГ. Наибольшему положительному воздействию финоптина у больных обеих возрастных групп подверглись головная боль, головокружение и повышенная утомляемость. Субъективное улучшение при приеме препарата у больных обеих возрастных групп определялось в конце 1-ой и начале 2-ой недели лечения. Существенного влияния на очаговую неврологическую симптоматику фн-ноптнн не оказывал. По данным РЭГ, у больных среднего и пожилого возраста после курса лечения финоптином наблюдались статистически достоверные увеличение пульсового кровенаполнения мозга, снижение тонуса сосудов мелкого и среднего калибра и уменьшение межполушарной асимметрии. Наиболее выраженный терапевтический эффект финоптина, по данным РЭГ, наблюдался у больных ДЭ, развившейся на фоне АГ или ее сочетания с атеросклерозом.

Результаты наших исследований показали, что при лечении ДЭ у лиц пожилого возраста препаратом выбора является фн-ноптин. Ему же следует отдавать предпочтение при сочетанных ишемических поражениях мозга и сердца, а также при частых ЦГК. О высокой .эффективности антагонистов кальция при лечении больных с гипертоническими кризами п людей старших возрастов сообщают н О. Bertel et al (1987).

Изучена эффективность комплексного курортного лечения больных ранней ДЭ, включавшего хлоридно-натриевые ванны, электрофорез 1 % никотиновой кислоты по глазпично-затылочной методике, лечебную физкультуру, массаж головы и воротниковой зоны,

циетотерашпо. Субъективное улучшение состояния отмечалось у 30,3% больных. Наибольшей положительной динамике подверг-тись головная боль и повышенная утомляемость. У больных в результате лечения достоверно уменьшилась концентрация общего холестерина, понизились прогромбнновый индекс и толерантность плазмы к гепарину. Статистически значимых различий показателей РЭГ до и после лечения выявлено не было, однако наблюдалась выраженная тенденция к увеличению амплитуды артериальной компоненты н снижению тонуса сосудов мелкого и среднего калибра после курса терапии.

8. Выявление субклинических и ранних форм цереброваскулярной патологии и их профилактика в различных группах организованного населения

Одна из основных задач клинической ангионеврологин заключается в разработке научно обоснованных подходов к массовой профилактике ЦВП (Верещагин Н. В. и др., 1988). В системе профилактики сосудистых заболеваний головного мозга важное место занимают целевые профилактические осмотры. Нами разработана и внедрена методика четырехэтапного целевого кардно-аигиневрологпческого осмотра работников промышленного предприятия. На этапе скрининга на основе формализованного опросника, оценки кардиологического I! неврологического статуса, ЭКГ и РЭГ-покоя, офтальмоскопии, определения сахара и лнпндов крови все обследуемые были разделены на три группы: здоровые, практически здоровые и больные. К группе здоровых относили лиц, у которых состояние сердца, сосудов и нервной системы соответствовало физиологической норме с учетом возраста и пола. Группу больных составили лица с клинически очевидными кар-дио- и цереброваскулярными заболеваниями, а также с неврозами, неясными нарушениями ритма сердечной деятельности и сердечно-болевым синдромом. К группе практически здоровых были отнесены не предъявлявшие жалоб лица с рассеянными органическими неврологическими симптомами, РЭГ-нарушенпями и ФР. Эта группа состояла из семи подгрупп: лица с несколькими (не менее двух) ФР, лица с РЭГ-и покоя; лица с РОНС; лица с сочетанием ФР и РЭГ-н; лица с сочетанием ФР и РОНС; лица с сочетанием РЭГ-н и РОНС; лнца с сочетанием ФР, РЭГ-н и РОНС. На втором этапе с целыо диагностики у практически здоровых субклинической формы НПНКМ и ее дифференциации от возрастных изменений мозговых сосудов и от резидуалыюй патологии головного мозга использовался метод оценки ЦГ по приросту амплитуды РЭГ-волны в период пороговой ДФН с выделением компенсированного, субкомпенсированного и декомпенснро-

ванного типов ЦГ (Черняк Б. А., Аскер М. Б., 1983; АснерМ.Е Шпрах В. В., 1938). Третий этап включал специалпзировапнс обследование, проводившееся но показаниям в условиях клиннь нервных болезней н дифференцированное лечение, а четверти этап — диспансерное наблюдение.

При обследовании 1173 работников Байкальского ЦБК рання ДЭ была выявлена у 5,29%, НПНКМ — у 16,45%, субклиническз форма НПНКМ — у 17,22",». Лицам с субклпннческой форме НПНКМ проводились оздоровительные мероприятия, устранен! и коррекция ФР. Среди этих лиц, полностью выполнявших рек< мендацпп по проведению мер первичной профилактики, nporpei спровапне ЦВП в течение 6 лет динамического наблюдения о-мечалось у 6,25°», тогда как в группе лиц, не выполнявших наш рекомендации, ранние клинические формы недостаточности кр< воспабжения мозга развились в 20,54% случаев (Р<0,01).

Больным НПНКМ и РДЭ проводилось дифференцирование лечение, что способствовало улучшению их субъективного cocros пня п значительному уменьшению частоты ЦГК и ТИА. За нерио 1988—1990 гг. на Байкальском ЦБК отмечалось лишь два случа мозгового инсульта, тогда как в предыдущем трехлетии такн случаев было шесть.

Предложена и внедрена оригинальная методика четырехэта1 ного ангноневрологнческого обследования и наблюдения лиц ле" ного состава ГА в возрасте 40 лет и старше, не предъявлявши жалоб. Отсутствие последних объясняется опасением обследуч mux быть иедопущенными к продолжению летной работы. На пер вом этапе обследуемые осматривались невропатологом, кардполс гом, им проводились пейропспхологическсе обследование, биомш-роскопия бульбарной конъюнктивы, РЭГ, ЭКГ, исследовались л! пнды крови. В результате все обследуемые были разделены и три группы: первая ангпоневрологпческн здоровые, вторая-лица с ФР, третья — липа с. РОНС, РЭГ-и, ненронснхологпческим сдвигами, нарушениями мпкроциркуляции. Для экспертной ouei кн лиц третьей группы были разработаны диагностические алге ритмы субклшшческих и ранних ферм ЦВЗ, па основе которы создана компьютерная программа «Выявление ранних клпничс скнх форм недостаточности кровоснабжения мозга у лиц летног состава ГА», реализованная на базе IBM PC XT/AT и позволяй: щая выявить у лиц, не предъявляющих жалсб, ЦВП на ранних е стадиях. На втором этапе для диагностики у лиц с изолироваг ными РЭГ-н, РОНС и нейроаснхологическими сдвигам!! субк.;н нической формы НПНКМ и ее дифференциации от возрастны изменении мозговых сосудов и от резпдуальпой патологии голос ного мозга применялся метод оценки ЦГ но приросту амплитуд! РЭГ-волны в период пороговой ДФН. Третий этап включал спе

щализироваипое обследование и лечение, а четвертый—диспансерное наблюдение.

Субклннические и ранние формы ЦВЗ были выявлены с помощью этой системы у 54,26".'с. лиц летного состава ГА в возрас-е 40—54 лет, тогда как применение общепринятых в летпо-экс-тертных комиссиях методов обследования позволило выявить эти |)ормы в 28,88",'о случаев. Ранняя диагностика у лиц летного сосана НПНКМ и начальной ДЭ, правильно принятое экспертное )ешение и диспансеризация способствуют продлению трудового юлголетня высококвалифицированных специалистов.

Наиболее эффективным и экономичным способом проведения кассовых профилактических осмотров, отвечающим задачам ран-1ей диагностики, является метод автоматизированного скрининга ¡Вилянский М. П. и др., 1987). Нами разработана автоматизпро-¡апиая система «Саноскрип» (АССАН) для диспансеризации работающих на промышленном предприятии. Программное сбеспе-¡ение АССАН реализовано в операционной системе М — 0 8.3. ia языке Clipper для IBM PC или совместимых с ними и ориен-ировано на непрограммирующего пользователя. Все этапы шспансернзации, начиная с формирования информационного массива по наблюдаемому контингенту п закапчивая динамическим шблюдеинем за лицами, входящими в группу диспансерного наблюдения, «замыкаются» на ПЭВМ. На этапе автоматпзпрован-юго скрининга на основании диагностических алгоритмов у лиц : вероятной ЦВП формировались три возможных диагноза: хро-шческая цереброваскуляриая недостаточность, мозговой инсульт i анамнезе, ПНМК в анамнезе. Этим лицам па основании после-1ующего осмотра невропатолога, РЭГ, офтальмоскопии устаиав-швался окончательный диагноз сосудистого заболевания голов-гого мозга. Проведение автоматизированного анкетного скрипни-а с целью выявления ЦВЗ у 802 работников апнапреднрня:пя в ¡озрасте 20—68 лет позволило выявить вероятную ЦВП у 18 из ¡их (2,24%), при этом хроническая цереброваскуляриая недоста-•очность отмечалась у 14 человек (1,75%), ПНМК в анамнезе — 4 человек (0,49%). Эти лица были осмотрены невропатологом, 1м проводились дополнительные обследования. ЦВП была под-верждена у 16 из 18 человек (88,89%), что подтверждает высокую чувствительность и специфичность автоматизированного скрн-пшга. Применение АССАН позволило в 4,4 раза увеличить колн-[сство взятых на диспансерный учет больных с ранними формами ЦВП.

Разработан угрозометрпческий метод профилактики ЦВЗ, поз-юляющий количественно оценить вероятность формирования нше-лнческих НМК у больных ИБС, СД, окклюзнрующпмц пораже-шями МАГ, развития ДЭ у больных НПНКМ, перехода благо-

3. Зак. ВК-42

33

приятного течения ДЭ в неблагоприятное, возникновения ИИ больных ДЭ. С помощью прогностических индексов (реально1 возможного, достигнутого), отражающих уровень риска возни новения, прогредиентпости течения или декомпенсации ЦВП, о ределяется направленность и эффективность профилактнческ! вмешательств. Разработано программное обеспечение алгори мов реального и возможного ПИ угрозы развития ДЭ у болып НПНКМ и ишемического инсульта у больных ДЭ, создана и пр меняется программа «Профилактика инфаркта миокарда и и сульта» (ПРИМИНС), реализованная на базе IBM PC XT/A

ВЫВОДЫ

1. Распространенность цереброваскулярных заболеваний в с крытой популяции мужчин в возрасте 20—54 лет в г. Иркутс составляет 11,97%. В структуре цереброваскулярных заболеваш ведущее место занимают начальные проявления недостаточное кровоснабжения мозга, на их долю приходится 60,78% всех опр деленных случаев сосудистой патологии головного мозга. Ста дартизнрованный по возрасту показатель распространенности дп циркуляторной энцефалопатии—1,61%. С возрастом этот показ тель увеличивается: в возрастной группе 50—54 года распростр ненность днециркуляторной энцефалопатии в 15,87 раза вьш; чем в возрастной группе 30—39 лет.

2. Многолетнее динамическое наблюдение за больными дп циркуляторной энцефалопатией позволяет классифицировать

в зависимости от клинического течения и выделить шесть вариа тов последнего: стабильное, медленно прогредиентное без паро ензмов и преходящих нарушений мозгового кровообращения, ме ленпо прогредиентное с пароксизмами, медленно прогредиентн> с преходящими нарушениями мозгового кровообращения, инте мнттпрующее, быстро прогредиентное. Особенности клиничесю проявлений .днециркуляторной энцефалопатии, частота, степе] тяжести и продолжительность периодов декомпенсации опред ляют прогноз течения заболевания. Прогноз благоприятен у бол ных с днециркуляторной энцефалопатией со стабильным и ме лешю прогредиентным без пароксизмов и преходящих нарушен! мозгового кровообращения течениями и неблагоприятен при ме ленно прогредиентном с пароксизмами, медленно прогредиеитне с преходящими нарушениями мозгового кровообращения, инте миттирующем и быстро прогредиентном течениях дисциркулято ной энцефалопатии.

3. Математический анализ факторов риска, включающий м тоды вариационной статистики и распознавания образов, свид тельствует, что неблагоприятному течению днециркуляторной э

.ефалопатии у мужчин способствуют гипокинезия, злоупотребле-ие алкоголем, окклюзнрующие поражения магистральных арте-нй головы, гипербета-липопротеидемня, нерегулярное лечение; у <енщин — избыточная масса тела, артериальная гипертензия, отя-ощенная по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность, у лиц, обоего пола — психоэмоциональное напряжение, наличие ,вух и более сопутствующих соматических заболеваний, гнперхо-;естерииемня и гиперкоагуляцпя.

4. Особенности клинического течения ишемических нарушении юзгового кровообращения в значительной степени обусловливается влиянием факторов риска. Прогностическая оценка последах с помощью современных математических методов позволяет ыявить факторы риска, оказывающие значимое влияние на нн-.нвндуальный прогноз цереброваскулярнОго заболевания. Прог-:остическая роль тех или иных факторов риска в развитии дне-.нркуляторной энцефалопатии у больных начальными проявле-¡нями недостаточности кровоснабжения мозга и ншемпческого «нсульта у больных днсцнркуляторной энцефалопатпей различна

' каждого больного и зависит от его пола, возраста, этнологии осудистого процесса, наличия разных сочетаний факторов риска, 'азвнтшо днсцнркуляторной энцефалопатии у больных началь-:ымн проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга гн-[ертонического генеза обоего пола способствуют избыточная мас-а тела, гипокинезия и психоэмоциональное напряжение, а у боль-:ых начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения юзга атеросклеротического генеза—пограничная артериальная ипертензня и ишемическая болезнь сердца. Наиболее существен-:ое значение в возникновении ншемпческого инсульта у больных .иецнркуляторной энцефалопатией гипертонического генеза муж-пн имеют курение, злоупотребление алкоголем, психоэмоцпопаль-:ое напряжение, выраженность стадии гипертонической болезни. ;аличие церебральных гипертонических кризов, а у женщин — :снхоэмоциональкое напряжение, сахарный диабет, ишемическая ¡олезнь сердца и закрытая черепно-мозговая травма в анамнезе. 1ри атеросклеротичсском генезе днсцнркуляторной эице-фалопа-ни значимое влияние на развитие ншемпческого инсульта у муж-ии оказывают курение и злоупотребление алкоголем. Прогрессн-|Ованню ишемических нарушений мозгового кровообращения спо-обствует «накопление» факторов риска.

5. Разработанные математические системы индивидуального [рогнознровапия развития ишемических нарушений мозгового ;ровообращения у больных ншемнческой болезнью сердца, сахар-;ым диабетом, окклюзируютцими поражениями магистральных ртерий головы, возникновения днсцнркуляторной энцефалопатии _ больных начальными проявлениями недостаточности кровоснаб-

жения мозга, перехода благоприятного течения днсциркуляторн энцефалопатии в неблагоприятное, развития ишемического \ сульта у больных дисциркуляторной энцефалопатией позволя определять прогноз формирования и течения цереброваскулярн заболеваний на ближайшие 5—7 лет с точностью прогнозиро! нпя 70,0—89,3%. Программа «Компьютерный ангионевролопп скип прогноз», реализованная па базе IBM PC XT/AT, и угро: метрический метод профилактики сосудистых заболеваний гол( ного мозга позволяют с помощью прогностических индексов с ределять направленность и эффективность профилактических роприятнй.

6. Гнпертриглпцерндемия, гиперхолестерииемпя п гипербет липопротепдемия являются факторами риска развития днсцирт лято'риой энцефалопатии у лиц молодого возраста. У больн: дисциркуляторной энцефалопатией пожилого и старческого в< раста по сравнению с больными молодого н среднего возрас снижен холестериновый коэффициент атерогениости и повыш уровень липопротепдов высокой плотности. Наиболее выражу пые гиперкоагуляцпопные сдвиги во всех фазах свертывания к[ ви наблюдаются у больных дисциркуляторной эпцефалопати среднего и пожилого возраста. Более Значительные нарушен лппидного обмена и гемокоагуляцни возникают во второй стад дисциркуляторной энцефалопатии.

7. Особенностями клинических проявлений днсциркуляторн энцефалопатии у бывших военнослужащих, перенесших в го, Великой Отечественной войны закрытую черепно-мозговую трг му легкой п средней степени тяжести, являются отпоснтель быстрое прогредиентное течение цереброваскулярной патолог с наклонностью к частым пароксизмам и преходящим наруп пням мозгового кровообращения, выраженные общемозгов! симптомы, сочетание верхнестволовых, вестибулярных и экстр пирамидных расстройств, гиперкоагуляционные сдвиги в III 4 зе свертывания и депрессия протнвосвертывающей системы кр вн, а также значительные изменения церебральной гемодннами с нарушением венозного оттока и высоким периферическим сос дистым сопротивлением1. Наличие этих особенностей, а также / кумеитального подтверждения сведений о прохождении служ! в действующей армии, косвенно указывающих на возможное получения закрытой черепно-мозговой травмы, дают основан для связи инвалидности с пребыванием на фронте у бывших i еннослужащих, страдающих дисциркуляторной энцефалопати и перенесших боевую закрытую черепно-мозговую травму, но имеющих соответствующей всенно-медищшской документации.

8. Лечебно-профилактические мероприятия при дисциркул торной энцефалопатии атеросклеротического и гипертоническс

неза должны быть комплексным!! и дифференцированными в внснмости от этиологии, патогенеза, стадии и особенностей кли-ческого течения церебрального сосудистого процесса, а также шторов риска и сопутствующих заболеваний, Кавиптон иаибо-:е эффективен у больных днсциркуляторпой энцефалопатией еднего возраста п при выраженных вестибуломозжечковых на-шениях. Фипоитин оказывает положительное влияние на кли-ческую симптоматику ц церебральную гемодинамику у больных сцнркуляюрной энцефалопатией первой и второй стадии сред-го и пожилого возраста и особенно показан "при сочетаипых темических поражениях головного мозга и сердца, а также при стых церебральных гипертонических кризах. Природно-клима-ческне факторы курорта «Ангара» оказывают нормализующее иствие на сбщемозговые симптомы, церебральную гемодинамн-, лигтидныи обмен и свертывающую систему крови у больных нней днсциркуляторпой энцефалопатией.

9. Разработанные и внедренные в практику методики четырех-апного целевого кардпоангионеврологнческого и ангпоневроло-ческого сбследовання и наблюдения позволяют выявлять суб-шннческие и ранние формы цереброваскулярной патологии в 13ЛНЧНЫХ группах организованного трудоспособного населения и больных хронической ишемической болезиыо сердца. Диагнос-ка субклнннческой формы начальных проявлении педостаточ-1сти кровоснабжения мозга и ее дифференциация от возрастных менений мозговых сосудов и от резидуалыюй патологии голов-цо мозга несосудистого генеза может осуществляться с помощью тгода оценки церебральной гемодинамики по приросту амплн-ды РЭГ-вол!!ы в период пороговой дозированной физической шрузки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании и осуществлении лечебно-профилактнче-:их мероприятий у больных начальными проявлениями педоста-чностн кровоснабжения мозга и днсциркуляторпой знцефало-1тней особое внимание следует уделять коррекции прогностики неблагоприятных «управляемых» факторов риска, оказы-нощих значимое влияние на прогредпеитность течения этих форм феброваскуляриой патологии. Для нндивидуалнзацни лечебпо-юфилакт!!ческих мероприятий и осуществлеш!я дифференцнро-1НИОЙ тераш!и у больных начальными проявлениями недоста-■чности кровоснабжения мозга и дисцнркуляторноп энцефало-|тией следует широко использовать системы прогнозирования 13ВИТНЯ днсциркуляторпой энцефалопатии у больных начальны-1 проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и пше-

мнческого инсульта у больных днсциркуляторной энцефалопатнеГ Частота врачебных осмотров, лабораторных исследований и кур сов лечения должна определяться результатами прогнозирования

2. При динамическом наблюдении за больными дисциркуля торной энцефалопатией необходимо установить вариант ее клп нического течения, что имеет важное значение в определен!! тактики лечения и оценке трудоспособности. Целесообразно ис пользовать предложенную нами модель прогноза развития небла гоприятного течения днсциркуляторной энцефалопатии для пи дивидуализацип профилактики последнего.

3. Тактика диспансеризации лиц с бессимптомным течение: окклюзпрующих поражений магистральных артерий головы долж на определяться результатами прогнозирования, а именно сте пенью риска развития у них пшемических нарушении мозгозог кровообращения. Лицам с бессимптомным течением окклюзирую щих поражений магистральных артерий головы с высокой I! сред ней степенью риска развития пшемических нарушений мозговог кровообращения осмотры невропатолога, ультразвуковая доппле рография брахиоцефальных артерий, реоэнцефалографпя с функ циональными пробами, офтальмоскопия, нейропспхологическо обследование должны проводиться 2—3 раза в год, тогда ка; лицам с низкой степенью риска развития пшемических нарушеиш мозгового кровообращения ¡1 без такового — 1 раз в год.

4. Следует широко использовать методику ангпопеврэлогиче ского обследования больных хронической ишемической болезньи сердца для своевременного выявления у них субклинпческих 1 начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга а также споссб прогнозирования развития дисцнркуляторной эп цефалоиатии у больных хронической ишемической болезнью ссрд ца без клинических проявлений цереброваскулярной патолсгип Больные хронической ИБС без цереброваскулярной патологии низкой степенью риска развития днсциркуляторной энцефалона тин должны осматриваться невропатологом 1 раз с год, а с высо кой и средней степенью риска — 2 раза в год. «Угрожаемым» п< днсциркуляторной энцефалопатии больным хронической ИБ( один раз в год необходимо проводить реоэнцефалографию с функ циоиальными пробами, биомнкроскопию бульбарной конъюнктн вы, иейропснхологическое обследование.

5. При диспансерном наблюдении за больными сахарным дна бетом целесообразно использовать модель прогноза развития дне циркуляторной энцефалопатии у больных сахарным диабетом бе клинических проявлений цереброваскулярной патологии. Боль пые сахарным диабетом без клинических проявлений церебрс васкулярнон патологии с высокой и средней степенью риска раз вития днсциркуляторной энцефалопатии должны ссматриватьс

вропатологом 2 раза в год, а реоэнцефалография и офтальмо-опня должны проводиться им 1—2 раза в год. Этим больным раза в год должны проводиться курсы лечения вазоактнвиыми антнагрегантными препаратами продолжительностью 1 месяц.

6. Лечение дисциркуляторной энцефалопатии должно быть фференцнрованным, комплексным, продолжительным н регу-рным. При назначении тех или иных препаратов необходимо итывать не только этиологию, патогенез н стадию дисциркуля-рной энцефалопатии, но и вариант ее клинического течения, также возраст больного. При лечении дисциркуляторной энце-1Лопатии у лиц пожилого возраста препаратом выбора явля-ся финоптин. Ему же следует отдавать предпочтение при соченных ншемнческих поражениях мозга и сердца, а также при сты'х церебральных гипертонических кризах. При наличии у льных дисциркуляторной энцефалопатией выраженных вести-ломозжечковых нарушений целесообразно применение кашш-на. Больным ранней дисциркуляторной энцефалопатией сле-ет широко назначать комплексное курортное лечение.

7. Для выявления в группах организованного трудоспособного селения лиц с субклиническнми и ранними формами церебро-скулярных заболеваний и оптимизации их профилактики целе-образно использовать предложенные нами автоматизированную стему «Саноскрнн» и методику четырехэтапного целевого кар-юангионеврологического осмотра. Для ранней диагностики со-дистой патологии головного мозга у лиц некоторых декрети->ванных профессий (летчики, машинисты электровозов, водили и т. п.), не предъявляющих жалоб в связи с опасением быть допущенными к продолжению работы, может быть пспользова-. оригинальная методика четырехэтапного ангионеврологическо-

обследования и наблюдения.

8. Предложенные индивидуальные системы прогнозирования зрмирования ишемических нарушении мозгового кровообраще-[я у больных ншемнческой болезнью сердца, сахарным диабе-м, окклюзирующнми поражениями магистральных артерий го->вы, развития дисциркуляторной энцефалопатии у больных на-:льными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга, :рехода благоприятного течения дисциркуляторной энцефалопа-[и в неблагоприятное, возникновения ншемнческого инсульта больных дисциркуляторной энцефалопатией могут использовать-

невропатологамн поликлиник, МСЧ и больниц и при отсутст-[и у них персональных компьютеров. В этом случае путем неюжных арифметических вычислений определяются дискрнмн-штные функции, но значениям которых принимается прогностп-'ское заключение. При наличии же персональных компьютеров югнозированне может осуществляться с помощью созданных на-1 программ.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Неврологические нарушения у лиц, перенесших закрытук черепно-мозговую травму в годы Великой Отечественной войны/. Проблемы неиротравмы и сосудистой патологии головне го мез га,—Иркутск, 1983.—Ч. 2,—С. 50—54 (в соавторстве с Е. М. Бур цевым, О. Г. Максимовым, А. В. Стародубцевым и др.).

2. Кавиптоп в лечении хронических форм церебральной нше мнн//Современные проблемы нейропсихологии, принципы патоге нетпческого лечения больных нервными и психическими заболе ваннями. Тезисы докладов на Пленуме Правления Всесоюзной общества невропатологов и психиатров. — М., 1984. — С. 52—5 (в соавторстве с Е. М. Бурцевым).

3. Экспериментально-клиническое обоснование применения ка впнтоиа при церебральных ишемиях в пожилом и старческом воз расте//Примепе1ше кавпнтона в гериатрической практике.—Киев-Будапешт, 1984. — С. G3—65 (в соавторстве с Е. М. Бурцевым Л. А. Усовым, А. С. Гущиным, В. С. Савковым).

4. О роли электрофизиологпческих методов исследования i диагностике отдаленных последствий ЗЧМТ военного времен!,"' Актуальные вопросы диагностики, лечения, диспансерного наблге дения и экспертизы трудоспособности в отдаленном периоде воен ной черепно-мозговой травмы. — Иркутск, 1985. — С. 152—15' (в соавторстве с А. В. Стародубцевым, В. С. Собенниковым Т. В. Ремизовой, Т. И. Деминой).

5. Об особенностях гемокоагуляцни и липидного обмена 1 участников Великой Отечественной войны, перенесших боевун закрытую черепно-мозговую травму//Там же. — С. 168—171 (i соавторстве с Т. В. Ружниковой, О. Г. Максимовым).

6. О профилактике острых церебральных ишемий у больны; с хронической сосудистой мозговой недостаточностыо"//Актуаль иые вопросы клинической медицины. — Иркутск, 1985.—С. 41—43

7. О выявлении ранних форм цереброваскулярнои патологш у лиц с артериальной птертензиеп в условиях профилактически осмотров//Там. же. — С. 25—26 (в соавторстве с М. Б. Аснером С. Е. Жмуровой).

8. Раннее выявление, клинпко-эпил!емиологическая характе ристика и диспансеризация больных атеросклерозом н гипертони ческой болезнью в условиях промышленного предприятия//Совер шенствование руководства медицинской наукой. — Ростов-на-До ну, 1985.— С. 90—92 (в соавторстве с Е. М. Бурцевым, А. А. Дзи знискнм, А. А. Федотчепко и др.).

9. Особенности липидного обмена у больных различного иол, и возраста при дисциркуляторной энцефалопатии//Журн. певро

атол. и психиатр. — 1985. —- № 9. — С. 1308—1313 (в соавторст-е с Е. М. Бурцевым, Т. В. Ружнпковон, Т. В. Наумовой).

10. Основные направления оптимизации диагностики и вторнч-ой профилактики цереброваскулярных заболеваний в трудоспо-обном возрасте//5-и Всероссийский съезд невропатологов и псн-натров. —М., 1985.—Т. 2. — С. 172—173 (в соавторстве с

М. Бурцевым, Л. А. Дзпзпискпм, Б. А. Черняком и др.).

11. Церебральные ишемии и индивидуализация их лечения у ольных разного возраста//Там же. — С. 356—358.

12. Гиподинамия как фактор риска локальных и сочетанных )орм атеросклероза//Соматосенсорная и кинестетическая чувстви-елыюсть в норме и патологии. — Иркутск, 1985. — С. 112—114 в соавторстве с Е. М. Бурцевым, Б. А. Черняком).

13. Гемокоагуляцпя в отдаленном периоде после закрытой че->епно-мозговой травмы//Советская медицина.— 1985. — № 9.— 1 97—101 (в соавторстве с Е. М. Бурцевым, О. Г. Максимовым, Г. В. Ружнпковон).

14. Значение параклинических методов исследования в дифференцированной оценке посттравматпческой и сосудистой церебральной патологии в отдаленном периоде закрытой череино-моз-•овой травмы военного времени//Журп. невропатол. и психиатр.— 1985. — № 12. — С. 1761—1767 (в соавторстве с Е. М. Бурцевым, Э. Г. Максимовым, А. В. Стародубцевым и др.).

15. О нарушениях липидного обмена при дисциркуляторной эн-гефалопатни/УАктуальные вопросы клинической медицины. — Притек, 1966. — С. 25—26 (в соавторстве с Т. В. Ружниковой).

16. Особенности липидного обмена при лекальных и сочетанных формах атеросклероза//Сосудистые заболевания нервной системы.— М., 1986. — С. 17—19 (в соавторстве с Е. М. Бурцевым,

А. Дзизинским, Б. А. Черняком).

17. Нервно-психические нарушения и экспертиза трудоспособности в отдаленном периоде военной закрытой черепно-мозговой гравмы (для врачей-невропатологов и психиатров лечебной сети и ВТЭК): Информационное письмо. — Иркутск, 1986. — 28 с. (в соавторстве с Е. М. Бурцевым, А. С. Бобровым, М. М. Тимофеевой и др.).

18. Выявление лиц с факторами риска сосудистых заболеваний головного мозга и их первичная профилактика//Адантацня человека к клнмато-географнческим условиям и первичная профилактика. — Новосибирск, 1986. — Т. 2. — С. 186—187 (в соавторстве с М. Б. Аснером, Е. В. Михайловой).

19. О факторах риска цереброваскулярных расстройств у больных с пограничной артериальной гипертензией//Кл1шич. медицина. — 1987.— № 4. — С. 44—46 (в соавторстве с Е. М. Бурцевым, М. Б. Аснером, Т. Н. Костюк).

20. Кавинтон в лечении ишемическйх поражений головного моз га: Методические рекомендации. — Иркутск, 1987. — 18 с. (в со авторстве с Е. М. Бурцевым, А. С. Гущиным, В. С. Савковым).

21. О некоторых клинических подходах в оценке состояния ме ханизмов повреждения и восстановления мозга при хроническо! его патологии//Механизмы повреждения и восстановления це лостного мозга. — Иркутск, 1987. — С. 28—29 (в соавторстве . Е. М. Бурцевым, А. В. Стародубцевым, Д. Д. Молоковым, А. С. Г у щнны м).

22. О диагностике ранних форм цереброваскулярных забо леваний у машинистов электровозов при профилактических ос мотрах//Актуальные вопросы невропатологии, психиатрии и ней рохпрургни. —- Харьков, 1987. — С. 37—38 (в соавторстве с Е. М. Бурцевым, В. А. Буляницей, Г. Я. Германом и др.).

23. Факторы риска локальных н сочетапиых форм атероскло-роза//Эпидемиология и профилактика заболеваний терапевтического профиля. — Новосибирск, 1987. — Ч. 1. — С. 115—117 (в соавторстве с Е. М. Бурцевым, Б. А. Черняком),

24. Методы раиией диагностики и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у лиц трудоспособного возраста//Совет-ская медицина. — 1987.— №10. — С. 52—55 (в соавторстве с Е. М. Бурцевым, А. А. Дзнзпнским, А. А. Федотчеико).

25. Об эффективности применения кавинтопа у больных разного возраста с хроническими формами цереброваскулярных заболеваний (клинико-реографнческое исследование)//Жури, невро-патол. и психиатр.— 1988. — Л'2 1. — С. 39—44 (в, соавторстве с Е. М. Бурцевым, В. С. Савковым).

26. Лечение атеросклеротнческой и гипертонической ранней дисциркуляторной энцефалопатии: Методические рекомендации.— Иркутск, 1988. — 16 с. (в соавторстве с В. А. Буляницей).

27. Выявление начальных форм цереброваскулярной патологии в условиях профилактических осмотров организованного населе-нпя//Актуальные вопросы клинической медицины. — Иркутск, 1988. — С. 5—-6 (в соавторстве с М. Б. Аснером).

28. Интраназальнын электрофорез кавинтопа в лечении дисциркуляторной энцефалопатпп//Там же. — С. 45—47 (в соавторстве с Е. М. Бурцевым, А. С. Гущиным, И. Г. Волковой).

29. Опыт раиией диагностики и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в условиях промышленного предприятия// Совершенствование работы по охране здоровья населения Иркутской области. — Иркутск, 1988. — С. 129—130 (в соавторстве с А. А. Дзизипскнм, Г. И. Лютоевым, Б. А. Черняком и др.).

30. Факторы риска, варианты течения и механизмы развития дисциркуляторной энцефалопатнн/8-ой Всесоюзный съезд невропатологов, психиатров и наркологов. — М., 1988.— Т. 2. — С. 22—

4 (в соавторстве с В. М. Бурцевым, А. В. Стародубцевым, [. Д.- Молоковым).

31. Гипокинезия как фактор риска локальных и сочетаппых юрм атер^склерозаУ/Сомагосеисорная и кинестетическая чувсг-птелыюсть в норме и па.олопш. — Иркутск, 1988. — С. 172—180 в соавторстве с Е. М. Бурцевым, Б. А. Черняком).

32. Раннее выявление и профилактика сердечно-сосудистых аболенаппй 1! условиях промышленного преднриятня/Мктуаль-ь!е проблемы теории и практики клинической медицины. — Ир-утск, 1989. — С. 4 (>—57 (в соянторстве с А, А. Дзнзинскнм, '. И. Лютоевым, А. А. Федотчепко и др.).

33. Лечение ранней диецнркуляторнон эпцефа.топатпп/7Там <е. — С. 18(>—195 .(в соавторстве с Л. С. Гущиным, В. С. Савко-ы .м).

34. Распространенность цереброваскуляриых заболевании по аииым исследования в Москве и Иркутске/УЭиидемпологня пше-■'нческой болезни сердца и атеросклероза в различных регионах ^ССР (кооперативное исследование).—Таллинн, 1989.—С. 19—20. в соавторстве с 10. Я. Варакппым, II. Л. Бурдуковской, Г. В. Гор-остаевой).

35. Корреляционный анализ показателей центральной, церебральной гемодинамики и показателен липидного обмена у боль-[ых с ИППКМ//Актуальпые проблемы клинической медицины.— Иркутск, 1989.— С. 50—52 (л соавторстве с Д.'Д. Молоковым).

30. Факторы риска острого и хронического течения церебраль-ых ише£ШЙ/7Журп. невронатол. и психиатр. — 1990. — № 1.— 1 К)—20 (в соавторстве с Е. М. Бурцевым, II. Ф. Осиновой).

37. Индивидуализация медикаментозной реабилитации больных ранней днецпркуляторпой зпцефалопатнеп//Восстаповитель-[ая неврология. Тезисы докладов 5-го выездного заседания экс-[ертного совета по молекулярной биологии и медицинской био-ехнологии АМН СССР, научного совета АН и АМН по фпзноло-ин человека п президиума Восточно-Сибирского филиала СО ШН СССР. — Иркутск, ¡990. — С. 239—240 (в соавторстве с I. М. Бурцевым).

■ 38. Пограничные нервно-психические расстройства у работпи-сов Байкальского целлюлозно-бумажного комбииата//Медико-мюлогнчеекпе аспекты охраны психического здоровья. Тезисы токладов Всесоюзной конференции. — Томск, 1990. — С. 17—18 'в соавторстве с А. С. Бобровым, В. В. Колягиным, Н. Л. Бурду-(ОВСКОЙ).

39. Возрастной аспект цереброваскуляриых заболеваний у лиц : пограничной артериальной гппертензиеп//Ишемическая болезнь :ердца и мозга, психические заболевания в гериатрической практике. Тезисы выездного Пленума Проблемной комиссии «Гернат-

рия в клинике внутренних И нервных болезней».—Иркутск, 1990.-С. 65—66 (в соавторстве с М. Б. Аснером, Е. М. Бурцевым).

40. Возрастная динамика психофизиологических показателей больных дисциркуляторной энцефалонатией//Там же. — С. 117118 (в соавторстве с А. В. Стародубцевым, В. П. Шепотиннико!^ М Б. Аснером).

41. Дисциркуляторная энцефалопатия и возраст/'/Там же. ~ С. 120—122 (в соавторстве с Н. Л. Бурдуковской, Т. В. Ружнико вой, В. В. Слижевским, Л. В. Капанадзе).

42. Диагностика и вторичная профилактика ранних форм це реброваскулярной патологии у лиц декретированных профессий/ 6-ой Всероссийский съезд невропатологов. — М„ 1990. — Т. 2.-С. 204—206 (в соавторстве с В. А. Буляницей, Е. С. Кожевннко вой, М. Б. Аснером).

43. Распространенность и структура цереброваскулярных за болеваний в различных регионах СССР по данным одномомент ного эпидемиологического исследования//Журн. невропатол. 4 психиатр. — 1990.-— №11. — С. 7—10 (в соавторстве с 10. Я. Ва ракиным, М. К. Кипиани, Н. 3. Молла-Заде и др.).

44. Способ ранней диагностики дисциркуляторной энцефалопа тип у больных гипертонической болезнью с начальными прсявле пиями недостаточности кровоснабжения мозга//Положителыюс решение ВНИИГПЭ от 17.04.91. о выдаче патента на изобретение по заявке № 4878741 (в соавторстве с И. М. Михалевичем Н. Л.. Бурдуковской, М. Б. Аснером).

45. Автоматизированное выявление лиц с ранними формами цереброваскулярной патологии и прогнозирование ее Течения// Сборник тезисов докладов 11 Дальневосточной конференции невропатологов и нейрохирургов. — Хабаровск, 1991. — С. 235—232 (в соавторстве с Б. А. Черняком, Д. А. Герцековичем, И. М. Михалевичем) .

46. Критерии диагностики и распространенность дисциркуляторной энцефалопатпи//Там же. — С. 239—243 (в соавторстве с Н. Л. Бурдуковской, И. И. Окуневой, Е. С. Кожевниковой и др.).

47. Эффективность комплексного курортного лечения больных ранней дисциркуляторной энцефалопатией//Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры.— 1991.— № 4. — С.'17—20 (в соавторстве с Л. И. Слободкиной, А. В. Стародубцевым, Л. П. Шадаровым).

48. Методологические аспекты профилактики хронических неинфекционных заболеваний (угрозометрическнй принцип профилактики) //Состояние здоровья населения города Иркутска в связи с техногенным загрязнением окружающей среды. — Иркутск, 1991, —С. 29—31 (в соавторстве с А. А. Дзизинским, Б. А. Черняком, Д. А. Герцековичем и др.).

49. Выявление и прогнозирование течения доипсультных форм 1ереброваскулярных заболеванин//Там же. — С. 50 (в соавтор-:тве с Н. Л. Бурдуковской, И. И. Окуневой, Е. С. Кожевниковой ! др.).

50. Распространенность доинсультных форм сосудистых забо-теваний головного мозга, их автоматизированное выявление и трогнознрование течения//Актуальные проблемы кардиологии Се-зера и Сибири. — Красноярск, 1991. — С. 144—145 (в соавторстве : Б. А. Черняком, Н. Л. Бурдуковской, Д. А. Герцековнчем н др.).

51. Раннее выявление и профилактика цереброваскулярных заболеваннй//Компдексная оценка состояния здоровья работников современного производства. — Иркутск, 1991. — С. 29—60 (в соавторстве с М. Б. Аснером, Н. Л. Бурдуковской, Б. А. Черняком).

-52. Автоматизированная система «Саноскрин» в практике цехового (участкового) терапевта при диспансеризации работающих на промышленном предприятии//Там же. — С. 165—185 (в соавторстве с А. А. Дзизинскнм, Б. А. Черняком, Д. А. Герцековнчем и др.).

53. 10-летний опыт применения кавнитона при цереброваскулярных нарушениях//Жури. невропатолог, и психиатр. — 1992.— № 1. — С. 56—60 (в соавторстве с Е. М. Бурцевым, В. С. Савко-вым, M. Е. Бурцевым).

54. Антагонисты кальция в лечении ишемнческих поражений головного мозга: Методические рекомендации Минздрава России. — Иркутск—Иваново, 1992. — 10 с. (в соавторстве с Е.М, Бурцевым, А. С. Гущиным, В. С. Савковым, А. Н. Косторновон).

55. Варианты клинического течения и дифференцированное лечение атеросклеротической и гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии: Методические рекомендации Минздрава России,— Иркутск—Иваново, 1992. — 20 с. (в соавторстве с Е. М. Бурцевым, В. С. Савковым).

56. Способ прогнозирования развития дисциркуляторной энцефалопатии у практически здоровых лиц молодого и среднего воз-раста//Положительное решение ВНИИГПЭ от 22.06.92 о выдаче патента на изобретение по заявке № 4939055 (в соавторстве с Т. В. Ружниковой, Д. А. Герцековнчем).

57. Способ прогнозирования развития дисциркуляторной энцефалопатии у больных ИБС мужчин, не имеющих клинических проявлений сосудистой патологии головного мозга//Положитель-ное решение ВНИИГПЭ от 29.06.92 о выдаче патента на изобретение по заявке № 5034405 (в соавторстве с Б. А. Черняком, Д. А. Герцековнчем, А. А. Кузьменко).

58. О дифференцированном подходе к назначению кавинтон; и фпнонгпиа больным дисциркуляторнон энцефалонатиеи//Рос енйский медицинский журнал. — 1992. — № 2. — С. 41—43 (в со авторстве с Е. М. Бурцевым, В. С. Савковым).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ПРИНЯТЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ

1.Г — артериальная гипертензия 1Д — артериальное давление

1ДЭ — атеросклеротическая дисциркуляторная энцефалопатия 'Б — гипертоническая болезнь 'ЛП — гиперлипидемия 1ФН —■ дозиронаппая физическая нагрузка 1Э — днсцпркуляториая энцефалопатия >ЧМТ — закрытая черепно-мозговая травма 1БС — пшемпческая болезнь сердца 4И — ишемнческин инсульт ЛАГ—магистральные артерии головы 4МК— нарушения мозгового кровообращения ШНКМ — начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга

ТАГ — пограничная артериальная гипертензия 1И — пропюстпческип индекс

"1НМК— преходящее нарушение мозгового кровообращения

3ОНС — рассеянные органические неврологические симптомы

3ЭГ — реоэпцефалография, реоэнцефалограмма

эЭГ-п — реоэнцефалографические нарушения

ЗД — сахарный диабет

ГИА — транзпторпые ишемнческие атаки

ГЭГ — тромбоэластографпя

УЗД Г — ультразвуковая допплерографня

£Р — факторы (фактор) риска

^КЦС — хронический коронарно-церебральиып синдром

;ДВЗ — цереброваскулярные заболевания

ЦВП — цереброваскулярная патология

ЦГ — церебральная гемодинамика

ЦГК — церебральный гипертонический криз (кризы)