Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Дистрофии роговицы (Особенности патогенеза, клиники, консервативного лечения)

Министерство здравоохранения Российской Федерации Красноярская государственная медицинская академия

На правах рукописи

РГБ ОД

РАТКИНА Наталия Николаевна г

УДК 617.713-007.17-07-085.2/3

ДИСТРОФИИ РОГОВИЦЫ

(Особенности патогенеза, клиники, консервативного лечения)

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Красноярск -1999

Работа выполнена в Новокузнецком государственном ордена Трудового Красного Знамени институте усовершенствования врачей

Научный консультант - доктор медицинских наук,

профессор В. И. Савиных

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук,

профессор В. Т. Гололобов

Ведущая организация - Российская медицинская академия

последипломного образования

Защита состоится «. » 1999 г.

на заседании Диссертационного Совета Д 084.49.01 Красноярской государственной медицинской академии (660022, Красноярск-22, ул. Партизана Железняка, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии

// гР

Автореферат разослан « ЛеГ » _\999 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

- доктор медицинских наук, профессор И. В. Запускалов

- доктор медицинских наук, профессор Ю. Ф. Хатминский

Л. В. Кочетова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Поражения роговицы и их социально-профессиональные последствия, адаптация и реабилитация таких больных относятся к числу актуальных медико-социальных проблем [Литвак А.Г., 1972, Белов В.П., 1974, ШлопакГ.В., 1977, Андреяучкене В., 1982, ЗарецкаяЖ.М., 1986].

Дистрофические процессы роговицы до настоящего времени во многом остаются малоизученными как в отношении этиологии и патогенеза, так и по методам лечения. Существующие в литературе сведения о дистрофических изменениях роговицы противоречивы и фрагментарны [Duke-Elder, 1965, Шульпина Н.Б., 1966, Пучков-ская H.A., 1985, Wilson S.E., 1988].

Широкое внедрение интраокулярной коррекции, сложные экологические условия проживания, снижение социального уровня жизни населения значительно увеличивают количество больных дистрофиями роговицы. Неполноценное лечение нередко приводит таких больных к инвалидности, что поднимает данную проблему до социальной значимости.

В литературе описано много различных дегенераций и дистрофий роговицы. Предложены различные их классификации. В основу почти всех берется какой-то один или два признака, которые не могут удовлетворить требования, предъявляемые к научной (клини-ко-анатомической) классификации. Это создает большие трудности в создании общепринятой классификации, которой нет до настоящего времени.

Дистрофии роговицы нередко представляют значительные диагностические трудности для практического врача, перед которым возникает необходимость дифференцировать их от воспалительных изменений роговицы. Так, Waring G.O. (1978) справедливо отмечает, что первичные дистрофии могут маскироваться вторично возникающим в них воспалением [Пучковская H.A., 1985, Waring G.O., 1978, Wilson S.E., 1988].

В основе дистрофий роговицы лежат как местные, так и общие расстройства обмена веществ. До настоящего времени практически отсутствуют эффективные методы лечения дистрофий роговицы консервативным путем. Современные методы терапии преимущественно ограничиваются применением различного вида витаминотерапии и тканевой терапии. Предложенные способы пересадок роговицы часто заканчиваются рецидивами основного процесса [Кацнельсон А.Б., 1960,, Наврузова Б.Б., 1973, Пучковская H.A., 1975, 1985, Горгиладзе Т.У., 1984, Архангельская Е.П., 1984, Каранов К.С., 1985, Филиппенко В.И., Старчак, 1987, Титоренко З.Д., 1987].

Существующие способы консервативного лечения дистрофий роговицы в значительной степени механистичны, игнорируют тесную функциональную связь между психическим и соматическим состоянием пациента. Дистрофии роговицы являются хроническими, неблагоприятно протекающими заболеваниями с тяжелым субъективным симптомокомплексом.

Данные литературы свидетельствуют о том, что биохимические показатели слезной жидкости в значительной степени могут отражать состояние обменных процессов в органе зрения. Известно, что слезная жидкость тонким слоем покрывает эпителий роговицы и конъюнктивы, является их постоянной микросредой, тесно связана с происходящими здесь обменными процессами [Касавина B.C., 1978]. Поэтому, наряду с задачами диагностики, некоторые ингредиенты слезной жидкости определяют и в целях выбора патогенетически обоснованных методов лечения, достоверного контроля за их эффективностью и для прогноза течения процесса [Kahan I.L., 1982].

Следовательно, без углубленного исследования ингредиентов слезной жидкости невозможно выявить механизмы, обосновать диагноз, назначить эффективное консервативное лечение.

Сложность и многогранность рассматриваемой проблемы подчеркивает и то обстоятельство, что до сих пор отсутствуют отечественные монографии и специальные руководства, посвященные диагностике и консервативному лечению больных с дистрофиями роговицы.

Имеется острая необходимость в дальнейшем изучении патогенеза и совершенствовании диагностики, лечения и профилактики дистрофических процессов роговицы.

Изучение многих аспектов этой проблемы представляется нам важным и современным, что и послужило основанием для включения наиболее спорных и малоизученных вопросов в задачи нашего исследования.

Учитывая вышеизложенное, была поставлена цель исследования: выявить общие закономерности в патогенезе, повысить эффективность диагностики, консервативного лечения дистрофических процессов роговой оболочки. Для реализации указанной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Оценить клиническую роль прекорнеальной пленки и ее сек-реторов в патогенезе дистрофий роговицы.

2. На основании обнаруженных патологических сдвигов в роговице при ее дистрофиях выявить взаимозависимость между прекорнеальной пленкой, передним эпителием и собственным веществом роговицы.

3. Оценить изменения альбумина, лактоферрина, иммуноглобулина в в слезной жидкости при некоторых формах дистрофий роговицы.

4. Выявить особенности психического состояния у больных с дистрофиями роговицы.

5. Разработать коррекцию функции секреторов прекорнеальной пленки.

6. Определить эффективность митогенного лектина фасоли -фитогемагглютинина-П для стимуляции репаративной регенерации роговицы при дистрофиях роговицы.

7. Оценить эффективность применения рационально-рассудочной психотерапии и нейролингвистического программирования в лечении дистрофий роговицы.

8. Создать алгоритм диагностики и лечения дистрофических процессов.

Научная новизна результатов исследования

Впервые установлено, что дистрофические процессы роговицы протекают на фоне нестабильной прекорнеальной слезной пленки и сниженной функциональной активности ее секреторов.

Доказано важное значение прекорнеальной слезной пленки и ее секреторов в возникновении и развитии дистрофий роговицы.

Дистрофические процессы роговицы при сохраненной ее чувствительности сопровождаются повышенной частотой моргатель-ных движений, что может служить чувствительным симптомом нестабильности слезной пленки и тестом положительной динамики ее восстановления.

Впервые выявлена бокаловидноклеточная дегенерация конъюнктивы при дистрофиях роговицы.

Впервые оценена взаимосвязь регенерации переднего эпителия с прекорнеальной слезной пленкой и собственным веществом при дистрофических процессах роговицы.

Выявлена и доказана ведущая роль переднего эпителия роговицы в патогенезе дистрофических процессов оболочки.

Использование митогенного лектина фасоли-фитогемагглютини-на-П открывает новое перспективное направление в лечении дистрофий роговицы.

Дистрофические процессы в роговице протекают на фоне нарушенной проницаемости гематоконъюнктивального и гематолакри-мального барьеров.

У больных с дистрофиями роговицы появляются и развиваются пограничные нервно-психические расстройства, которые нуждаются в предлагаемых нами методах лечения.

Впервые выявлены и обоснованы патогенетические звенья дистрофического процесса роговицы.

Практическая значимость исследования

Практическая значимость состоит в улучшении диагностики и повышении эффективности консервативного лечения и оптимизации профилактики дистрофий роговицы.

Исследование прекорнеальной слезной пленки и ее секреторов необходимо для выявления важнейших звеньев регенерации роговицы при дистрофических процессах.

Гистологическое исследование конъюнктивы необходимо для оценки состояния бокаловидных клеток.

Исследование белков слезной жидкости альбумина, лактофер-рина, иммуноглобулина О необходимо для выбора патогенетически обоснованных методов лечения и для составления программы вторичной профилактики дистрофий роговицы.

Выявлен универсальный стимулятор регенерации роговицы и слезной железы - фитогемагглютинин-П в виде 0.1% раствора, который эффективен в комплексном лечении дистрофий роговой оболочки. (Патент РФ № 2126669 от 25.04.1997).

Впервые выявлены пограничные нервно-психические расстройства у больных с дистрофиями роговицы, которые необходимо лечить с помощью психотерапии.

Психотерапевтическая коррекция (рационально-рассудочная психотерапия + нейролингвистическое программирование) является эффективным методом в комплексном лечении дистрофий роговицы. (Патент РФ № 2126275 от 09.01.1998).

Настой из желчегонных трав повышает эндогенный витамин А, способствует нормализации углеводного обмена и является эффективным средством в комплексном лечении дистрофий роговицы. (Патент РФ № 2128487 от 25.04.1997).

Патогенетически обоснованная эпителиостимулирующая терапия, восстановление функциональной активности секреторов прекор-неальной пленки, оптимизация микроциркуляции в сочетании с психотерапевтической коррекцией позволяют улучшить результаты лечения и профилактики дистрофического процесса.

Создан алгоритм диагностики и лечения дистрофических процессов роговицы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Дистрофические процессы в роговице связаны прямой зависимостью с нестабильностью - морфологической и функциональной - прекорнеальной слезной пленки.

2. Пограничные нервно-психические расстройства у больных с дистрофиями роговицы усугубляют течение заболевания и нуждаются в психотерапевтической коррекции.

3. Изменения показателей альбумина, лактоферрина, иммуноглобулина в в слезной жидкости помогают в выборе адекватного метода лечения.

4. Патогенетически обоснованная система лечебных мероприятий включает эпителиостимулирующую терапию, восстановление функции секреторов прекорнеальной пленки, нормализацию микроциркуляции и психотерапевтическую коррекцию.

Реализация результатов исследования

Проведенные исследования являются темой «Дистрофии роговицы (особенности патогенеза, клиники, консервативного лечения)», которая вошла в комплексную тему научно-исследовательской работы нашего института по проблеме лектинов, а также в долгосрочную программу СО АМН РФ «Здоровье человека в Сибири» в рамках ее уровня «Фармакологическое изучение биологически активных веществ из лекарственных растений Сибири и Дальнего Востока» [6.3.4.].

Теоретические положения и практические разработки исследования включены в учебный процесс на кафедрах глазных болезней Новокузнецкого института усовершенствования врачей, Сибирского медицинского университета, Кубанской государственной медицинской академии, на кафедре психотерапии, медицинской психологии и наркологии Новокузнецкого института усовершенствования врачей.

Разработанная система диагностики и тактики лечения дистрофий роговой оболочки применяется в клиниках глазных болезней г.Новокузнецка, г.Томска, г.Краснодара, глазном отделении СОГТ-МО г.Прокопьевска.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях городского общества офтальмологов (Новокузнецк, 1996, 1997, 1998, 1999); на симпозиуме «Сосудистые поражения глаз» г. Новокузнецк, 1995, 1996; симпозиуме «Новое в офтальмологии», посвященное 70-летию ГИДУВа, Новокузнецк, 1997; на научно-практической конференции офтальмологов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора М.А.Дмитриева, Красноярск, 1997; на заседании ученого совета Новокузнецкого института усовершенствования врачей, 1999.

Публикации. Результаты исследования отражены в 43 печатных научных работах, в трех патентах РФ на изобретение; сделана заявка на выдачу патента РФ; получены три удостоверения на рационализаторские предложения, изданы методические пособия и рекомендации.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из пяти глав, введения, заключения, выводов и практических рекомен-6

даций, изложена на 197 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 35 таблицами, 7 диаграммами, 3 рисунками, 3 алгоритмами, 5 схемами. Библиография включает 437 источников (143 на русском и 294 на иностранном).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический раздел работы включает обследование и консервативное лечение 146 больных (246 глаз) с дистрофиями роговицы, обследование 20 здоровых лиц (40 глаз).

Женщин было 99, мужчин - 47. 64% составляли люди трудоспособного возраста. Структура исследуемой группы представлена на диаграмме 1.

Количество глаз по нозологическим формам дистрофий роговицы

Диаграмма 1

50

й

----

X

123456789 10 11

Нозологическая форма

! - синдром Sjogren; 2 - ЭЭД; 3 - эпителиальная ; 4 -краевая; 5 - синдром «сухого глаза»; 6 • leucoma; 7 - macula; 8 - лентовидная; 9 - гранулярная; 10 - дистрофия Террьена; 11 - прочие.

В качестве основы применяли клиническую классификацию дегенеративно-дистрофических изменений роговицы по В1еШ О.В. (1969) как наиболее отвечающую практической офтальмологии.

Дистрофии роговицы отмечаются у части больных, страдающих шейным остеохондрозом в 27.4% случаев и патологией печени и желчевыводящих путей в 29.5%. Это необходимо учитывать для последующей коррекции комплексного лечения дистрофий роговицы.

Офтальмологическое обследование в необходимых случаях дополнялось бактериологическим исследованием конъюнктивальной полости. Кроме того, у всех обследуемых изучали состояние пре-корнеальной слезной пленки. Косвенным диагностическим тестом, характеризующим нестабильность прекорнеальной слезной пленки, считали трехкратный подсчет количества моргательных движений в минуту с выведением среднего показателя. Больные в период исследования находятся в спокойном состоянии. В этапности обследования этот тест проводится первым.

Тест оценки стабильности прекорнеальной слезной пленки, известный в литературе под названием «время разрыва слезной пленки» (BUT), определялся по методу Norn M.S. (1969). Анализировали качественные характеристики слезной пленки: ее равномерность, расслоение, наличие включений, появление «малиновых полос».

Состояние коныонктивы оценивали по патологическим ее изменениям: гиперемии, снижении прозрачности, истончении, наличия эрозий эпителия, кист с использованием прижизненной окраски 1 % флюоресцеином. В то же время rose bengal не применяли из-за его главного недостатка: значительного раздражения на обезболенных нормальных глазах и особенно на глазах с больным эпителием.

Функцию мейбомиевых желез исследовали методом оценки выделения секрета железы после пальцевой компрессии нижнего века. Вязкость анализировали во время пальцевой компрессии нижнего века по шкале градации от 1 до 4: 1 - жидкий, прозрачный; 2 -маслянистый, прозрачный; 3 - густой, мутный; 4 - пробки, частичная закупорка.

Функция слезных желез оценивалась тестом Ширмера № 1 (Schirmer О.,1903). Анализ слезного мениска не производился, так как Lamberts D.W. (1983) в своих исследованиях доказал, что не существует корреляции между высотой мениска и соответствующими показателями теста Ширмера как с анестезией, так и без нее.

Бокаловидные клетки коньюнктивы исследовали гистологически и с использованием косвенного теста-оценки коньюнктивы, которая является «средой обитания» бокаловидных клеток.

Гистологическое исследование бокаловидных клеток конъюнктивы

Контролем служило нормальное строение конъюнктивы и заключение W. Rao (1987) о том, что в норме митотическая активность и частота бокаловидных клеток в контрольной группе детей и взрослых одинакова.

Исследуемая группа включала 14 больных (28 глаз) с дистрофиями роговицы.

Биоптат размером 2x1 мм для гистологического исследования представлял собой переходную складку конъюнктивы, которая иссекалась под местной капельной анестезией 0.5% раствора дикаи-на с последующей инстилляцией 30% сульфацил натрия с профилактической целью. У всех больных в этот и в последующие дни оперированные глаза были спокойны без объективных и субъективных признаков воспаления. Биоптат фиксировали 12% нейтральным формалином и доставляли в гистологическую лабораторию муниципального патологоанатомического бюро. Материал заливали в парафин, готовили срезы толщиной 5-6 микрометров, окрашивали гематоксилином и эозином, пикриновой кислотой по методу Ван Гизона для верификации коллагеновых волокон. Слизь определяли с помощью окраски альциановым синим. Микроскопическое исследование проводилось с помощью бинокулярного микроскопа марки «БИМАМ», Р-13.

Исследование альбумина, лактоферрина, иммуноглобулина G в слезной жидкости у больных с дистрофиями роговицы

Для изучения белков слезной жидкости было выбрано три белка: альбумин, лактоферрин, иммуноглобулин G. Альбумин исследовали с целью оценки сосудистой проницаемости (гематоконъюнк-тивального, гематолакримального барьеров). IgG определяли для выявления наличия иммунных реакций. Лактоферрин анализировали для оценки неспецифического иммунитета и функции одного из секреторов прекорнеальной пленки. Анализ проводился для тех исследований, когда по тесту Ширмера № 1 было значение более

15 мм. В группах контрольной и исследуемой отмечается одинаковое (статистически неразличимое) количество слезной жидкости. Это подтверждается по разным критериям различия.

В контрольную группу включено 14 человек (28 здоровых глаз). Все исследуемые чувствовали себя здоровыми, без каких либо признаков болезней внутренних органов.

Исследуемым выполнено полное офтальмологическое и параклиническое обследование. В эту группу включали только тех, у кого не было симптомов поражения переднего отрезка глаза и его придатков. Все субъекты имели нормальное внутриглазное давление, не имели патологических изменений на глазном дне. Никто не носил контактные линзы, не пользовался медикаментозным лечением, которое бы повлияло на слезный ток и продукцию. Ни у кого в анамнезе не было операций или системного заболевания, которое бы повлияло на продукцию или функцию слезной пленки.

Исследуемая группа состояла из 107 глаз. Из них 58 глаз - первично приобретенные дистрофии, 41 - вторичные, 8 - наследственные дистрофии. В качестве объекта исследования использовали слезную жидкость. Сбор слезы осуществляли с помощью стандартной полоски из фильтровальной бумаги («Фармация», Швеция), закладываемой в конъюнктивальную полость на пять минут в стандартных условиях.

Содержание альбумина, лактоферрина, IgG определяли методом низковольтного ракетного иммуноэлектрофореза с использованием кроличьей моноспецифической антисыворотки против соответствующих белков человека и агарозы фирмы Serva (Германия). Низкие концентрации IgG определяли твердофазным иммунофер-ментным методом. Исследования проводились с использованием одного набора реактивов.

Для сопоставления результатов концентрацию белка в отдельных образцах слезной жидкости определяли как ракетным имму-ноэлектрофорезом, так и иммуноферментным методом. Полученные результаты отличались не более чем на 7.0%. Биомикроско-пически оценивали состояние переднего эпителия, собственного вещества роговицы, заднего эпителия, с использованием прижизненной окраски 1 % флюоресцеина с последующим выявлением корреляций, ю

Оценка особенностей психического состояния больных с дистрофиями роговицы. Психическое состояние оценили у 146 больных. Исследование психического состояния было направлено на выявление основных жалоб, характеризующих «внутреннюю картину болезни» (по Р.А.Лурия). Регистрировалось наличие тревожности, направленности тревоги на состояние зрения, на прогноз в будущем. Выявляли наличие уверенности в собственных силах, необходимых для преодоления болезненного состояния. Регистрировали астенические проявления, такие как снижение настроения, общий дискомфорт.

В проведенном исследовании использовался метод индивидуального собеседования, который применяется в рамках клинико-психо-патологического исследования. Как указывает А. В. Снежневский (1983), клиническое психиатрическое обследование складывается из расспроса больного, собирания анамнеза и непосредственного наблюдения за поведением пациента. Этот способ является унифицированным в мировой клинической психиатрии. Оценка психического состояния больных и последующая психокоррекция проводилась у всех пациентов диссертантом, который специализировался на циклах тематического усовершенствования, сертификационном цикле по психотерапии (сертификат психотерапевта № 4732).

Полученные в процессе исследования данные обрабатывались с помощью программной системы STATISTICA for Windows. В соответствии с целями и задачами работы, а также с учетом специфики анализируемых параметров использовались как параметрические (описательные статистики, t-критерий Стьюдента, корреляционный анализ), так и непараметрические (х2, метод Фишера, критерий Вальда, Манна - Уитни, Колмогорова-Смирнова и др.) методы математической статистики.

Результаты исследования и их обсуждение

BUT и тест Ширмера № 1 у больных с дистрофиями роговицы имеют сниженные значения, а частота морганий существенно увеличена, что статистически достоверно в сравнении со здоровыми, а для частоты морганий достоверно и различие между первичными и вторичными дистрофиями. Сниженные значения BUT у больных с дистрофиями роговицы представлены в таблице 1.

Распределение глав со сниженными значениями BUT в зависимости от типа дистрофии роговицы

Таблица 1

Тип дистрофии роговицы вит Общее кол-во глаз 95% доверит, интервал, %

кол-во глаз %

Первично приобретенные 112 93,3 120 89,1-97,6

Вторичные 104 91,2 114 85,1-95,4

Наследственные 12 100 12 92,3-100

ИТОГО 228 92,7 246 89,5-95,8

При рассмотрении всей исследуемой группы определялись общие для дистрофий качественные изменения прекорнеальной слезной пленки: неравномерность (31.7%), не определяется пленка (25.6%), наличие «малиновых полос» (19.9%).

На 162 глазах (65.9%) исследуемой группы отмечалась обструк-тивная дисфункция мейбомиевых желез (х2 > 8.9, к=1, р<0.01).

На 73 глазах (29.7%) всей исследуемой группы было разжижение секрета мейбомиевых желез. На 76 глазах (30.9%) - сгущение секрета.

На 256 глазах в 63.4% общей исследуемой группы установлена гипофункция слезных желез.

У части больных при исследовании теста Ширмера №1 (16 больных - 30 глаз) было выявлено уменьшение времени полного намокания фильтровальной полоски (среднее 3.22 ±0.18 мин.; 95% доверительный интервал - 2.86-3.56). Вероятно, это можно расценивать как состояние гиперлакримации.

После курса комплексного лечения время полного намокания фильтровальной полоски увеличилось (среднее 4.8 ±0.11 мин.; 95% доверительный интервал - 4.59-5.01; р< 0.01).

В этой группе на 23 глазах (76.7%) выявлена обструктивная дисфункция мейбомиевых желез и на 7 глазах (23.3%) секрет мейбомиевых желез был разжижен. По этим параметрам данная подгруппа статистически достоверно отличается от других пациентов:

доля с обструктивной дисфункцией мейбомиевых желез и жидким секретом больше (х2 > 4.25, р <0.01). Следовательно, наличие обструктивной дисфункции или жидкого секрета определяют усиление функции слезных желез. На 206 глазах (83.7%) с дистрофиями роговицы имелась патология конъюнктивы.

В целом по всей исследуемой группе наиболее часто встречающимися патологическими изменениями конъюнктивы были снижение прозрачности (47.1%) и наличие эрозий эпителия (36.9%).

На 28 биоптатах у 14 больных выявлена бокаловидноклеточная дегенерация эпителия конъюнктивы.

При патологии конъюнктивы и при уменьшении BUT вероятность дегенерации бокаловидных клеток конъюнктивы составляет не менее 96.6% (при 95% значимости). Снижение BUT и поражение конъюнктивы являются надежным признаком возможной бо-каловидноклеточной дегенерации конъюнктивы.

На 106 глазах (43.1%) с дистрофиями роговицы снижалась чувствительность роговицы.

При сохранении чувствительности роговицы в 82.7% случаев увеличивается частота моргания. Чувствительность роговицы сохранилась на 135 глазах, а частота моргания увеличилась на 112 глазах. На основе метода Фишера при нашем числе наблюдений • 95% доверительный интервал составляет 77.4%- 89.8%.

При нестабильной слезной пленке с сохраненной чувствительностью роговицы учащались моргания, а при сниженной чувствительности роговицы учащения моргания не было или оно было незначительное.

У пациентов со сниженным BUT в 88.6% обнаружена патология переднего эпителия, что свидетельствует об их взаимовлиянии.

Для всех групп есть статистически достоверное различие: у пациентов со сниженным BUT чаще имеется патология переднего эпителия. При патологических сдвигах в переднем эпителии чаще обнаруживается снижение BUT (%2> 10.25, р<0.001).

Во всей исследуемой группе определялись истончение переднего эпителия роговицы (47.2%), его эрозии (30.1 %) и отек (20.7%).

Связь между истончением переднего эпителия и истончением собственного вещества роговицы существует и статистически достоверно как у отдельно взятых пациентов с первично приобретен-

ной дистрофией, так и со вторичной, а также и у всех вместе. У пациентов с истончением собственного вещества роговицы значительно чаще встречается истончение переднего эпителия (%2>29.8, р<0.001).

Достоверно выявлена взаимосвязь и в группе первичных, и вторичных дистрофий: там, где передний эпителий истончен, там истончено собственное вещество роговицы и обнаруживается его помутнение.

В группе вторичных дистрофий при отсутствии истончения собственного вещества роговицы и переднего эпителия большую долю составляли пациенты с помутнением стромы. Здесь имеется статистически достоверное различие с группой первично-приобретенных дистрофий (%2 > 20, к = 1, р ( 0.01).

Исследование белков слезной жидкости. Получено статистически достоверное различие (р<0.05) по всем критериям для пар: контрольная-исследуемая, контрольная-первично приобретенные дистрофии, контрольная-вторичные и контрольная-наследственные дистрофии. Для этих пар характерно увеличение альбумина (кроме наследственных) и лактоферрина по сравнению со здоровыми. Для пары контрольная группа - наследственные дистрофии по уровню альбумина достоверность различия оказалась по различным критериям в диапазоне 0.07 - 0.09, что не позволяет говорить об установленном различии, а лишь о выявленной тенденции к увеличению. В исследуемой группе при сравнении с контрольной отмечается увеличение средних значений альбумина в 2.37 раза, первично приобретенных - в 2.32 раза, вторичных дистрофий - в 2.63 раза. В исследуемой группе, в группе первично приобретенных, вторичных дистрофий при сравнении с контрольной группой отмечается увеличение средних значений в 2 раза, наследственных- в 1.65 раза.

Средние значения уровней альбумина, лактоферрина, в различных группах представлены на диаграмме 2.

Коэффициенты ранговой корреляции в различных группах представлены на диаграмме 3.

Анализ результатов лечения по белкам слезной жидкости. Отмечается снижение уровня альбумина у 11 из 12 глаз (91.7 %, доверительный интервал по Фишеру 70.2 - 99.8 %) статистичес-

ки достоверное различие по критерию Вилкоксона, по критерию Вальда, Колмогорова-Смирнова - снижение уровня (р < 0.025). Снижение у 9 из 12 (75 % доверительный интервал по Фишеру 47.7 - 94.4 %). Для по перечисленным критериям имеем достоверность снижения 0.04-0.06, что позволяет говорить о тенденции к снижению.

После лечения лактоферрин ближе всех белков приблизился к уровню здоровых глаз. Сравнение средних значений белков слёзной жидкости до и после лечения представлено на диаграмме 4.

При оценке психического состояния больных с дистрофиями роговицы была выявлена тревожность у 133 чел. (91.1%). Тревога адресовалась не только к сегодняшнему состоянию, но и с прогнозом на будущее у всех 133 больных, т.е. в 100% случаях.

Результаты проведенного исследования позволили установить, что у всех обследуемых основным и определяющим этиологическим фактором в развитии непсихотических нарушений оказался психотравмирующий фактор в связи с возникшей патологией зрения и зрительной депривацией.

У всех больных не было:

- психических заболеваний и показаний для динамического наблюдения у психиатра к моменту появления симптомов дистрофии роговицы;

- в анамнезе перенесенных черепно-мозговых травм;

- в анамнезе наркологических заболеваний и показаний для динамического наблюдения у нарколога.

Средние уровни значений альбумина в различных группах

Диаграмма 2

г/л

Средние уровни значений лактоферрина в различных группах

Средние уровни значений IgG в различных группах

К - контрольная группа (здоровые); Б - исследуемая группа;

I - больные с первично приобретенными дистрофиями роговицы;

II - больные со вторичными дистрофиями роговицы;

III- больные с наследственными дистрофиями роговицы.

Коэффициенты ранговой корреляции в различных группах

А) - корреляция между альбумином и лактоферрином

К Б I

111111111111111111 1 НННПНИПИП 1 ИИНПИНИПИ 1 .0,1-- - - -

■0,3-----

-0,5'

Б) - корреляция между альбумином и IgG

В) - корреляция между лактоферрином и IgG

« Б I II III о-----1- -1- г | | -1---1

-0,4-----''---

-О,Б----——___________ -

-0.S---

К - контрольная группа (здоровые); Б - исследуемая группа;

I - больные с первично-приобретенными дистрофиями роговицы;

II - больные с вторичными дистрофиями роговицы;

III - больные с наследственными дистрофиями роговицы.

Сравнение средних значений белков слезной жидкости 1 - до лечения; 2 - после лечения

Диаграмма 4

А - здоровые (28 глаз);

В - обследованные до лечения (107 глаз);

С - обследованные до и после лечения (12 глаз);

Альбумин

г/л

2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0

1

Ё

01

□2

Лактоферрин

г/л

1ёО

г/л

Чувство тревоги выявлено у 133 больных (91.1%), снижение настроения - у 99 чел. (67.8%), общий дискомфорт - у 84 чел. (57.5%), нет уверенности в собственных силах для преодоления болезни - у 89 чел. (61.0%).

Таким образом, наше исследование показало, что у больных с дистрофиями роговицы в 91.1% случаев выявляются пограничные нервно-психические расстройства.

Комплексный курс консервативного лечения включал:

- психотерапевтическую коррекцию;

- эпителиостимулирующую терапию;

- восстановление функции секреторов прекорнеальной слезной пленки;

- оптимизацию микроциркуляции.

Контрольная группа по общепринятому консервативному лечению представлена 50 пациентами (73 глаза), которая сформирована по принципу случайной выборки из сплошного общего потока пациентов с аналогичной патологией.

Курс лечения в контрольной и исследуемой группах продолжался в течение трех недель.

Психотерапевтическая коррекция включала рационально-рассудочную психотерапию, как наиболее распространенный метод общего воздействия на пограничные нервно-психические расстройства, который является общепринятым методом целенаправленного корригирующего расспроса и собеседования, и нейролингвистическое программирование, как точный прицельный метод специальной психотерапии.

Эпителиостимулирующая терапия в комплексном лечении дистрофий роговицы включала лектинотерапию (фитогемагглютинин-П), нормализацию микроциркуляции тканей (реоглюман-пентиллин), повышение эндогенного витамина А - фитотерапию (настой из желчегонных трав).

В эксперименте изучена специфическая (фармакологическая) активность фитогемагглютинина-П, которая включала оценки эпи-телиостимулирующего эффекта. В результате проведенных исследований было выявлено, что фитогемагглютинин-П в применяемой дозе (0.2 мг растворенного в 0.1 мл физиологического раствора поваренной соли) обладает выраженной пролиферативной активностью и полным отсутствием каких-либо токсических эффектов,

т.е. не выявлено общетоксического, а также раздражающего и токсического воздействия на ткани глаза при капельной инсталляции препарата (патент РФ № 2014049 от 15.06.1994г.).

В эксперименте установлено, что 0.1 % раствор фитогемагглютини-на-П не обладает токсичностью в отношении тканей глаза и внутренних органов, не оказывает раздражающего и аллергенного действия.

Капельной инсталляцией 0.1% раствора фитогемагглютинина-П было пролечено 20 больных-добровольцев (38 глаз), который применяли в комплексном лечении дистрофий роговицы.

Инфузионная терапия была включена в комплексное лечение дистрофий роговицы с целью нормализации микроциркуляции и включала сочетание реоглюмана и пентиллина.

С целью повышения эндогенного витамина А в комплексное лечение дистрофий роговицы было включено применение настоя из желчегонных трав.

С целью эпителиостимулирующего эффекта секреторных клеток слезной железы целесообразно в комплексное лечение включать лектинотерапию. Тест Ширмера №1 увеличился с 15,0 ± 1.6 до 16.9 ± 1.3. Увеличение имело место у 32 глаз (84.2%): статистически достоверно х2>4.67, р<0.03.

Поражение конъюнктивы в 83.7% случаев и снижение BUT в 92.7% является надежным признаком возможной бокаловиднок-леточной дегенерации. Поэтому необходимо нормализовать состояние конъюнктивы, т.к. она является «средой обитания» бокаловидных клеток. С этой целью целесообразно применять инфузионную терапию (реоглюман + пентиллин).

Учитывая, что на 162 глазах (65.9%) всей исследуемой группы выявлена частичная закупорка протоков мейбомиевых желез (об-структивная дисфункция мейбомиевых желез), необходимо в комплексное лечение включать массаж мейбомиевых желез с целью освобождения от пробок выводных протоков. В среднем на курс лечения больные получали от 3 до 5 сеансов массажа мейбомиевых желез. Дополнительно больным была рекомендована лечебная физкультура для ш.orbicularis oculi, m.Riolani. Медленное силовое сокращение ш.orbicularis oculi больные производили трехкратно в течение суток на протяжении курса лечения в зависимости от состояния переднего эпителия роговицы. 20

Результаты комплексного лечения исследуемой группы

(246 больных глаз, 146 больных):

1. Уменьшилась частота моргания с 37.4+1.5 до 23.8±0.7 по всей группе пролеченных. Частота морганий снизилась у 93 пациентов (63.7%). 95% доверительный интервал на основе метода Фишера составляет 56.0-71.3%.

2. BUT увеличилось с 7.97±0.4 до 12.710.5 (186 глаз, 75.6%). 95% доверительный интервал на основе метода Фишера составляет 69.9-81.0%.

3. Острота зрения увеличилась с 0.49±0.03 до 0.58±0.03. Улучшение имело место на 125 глазах (50.8%). 95% доверительный интервал на основе метода Фишера составляет 44.5-57.5%.

4. Тест Ширмера увеличился на 139 глазах (56.5%) с 20.8±0.6 до 22.6±0.6.

5. Одновременно уменьшилась частота морганий и увеличилась BUT на 168 глазах (68.3%). 95% доверительный интервал на основе метода Фишера составляет 61.9-74.0%.

6. Чувствительность роговицы усилилась на 113 глазах (45.9%). 95% доверительный интервал на основе метода Фишера составляет 39.6-55.5%;

7. Патологические изменения в переднем эпителии уменьшились на 169 глазах (68.7%). 95% доверительный интервал на основе метода Фишера составляет 62.4-74.4%;

8. Состояние конъюнктивы улучшилось на 213 глазах (86.6%). 95% доверительный интервал на основе метода Фишера составляет 81.8-90.7%.

Эффект комплексной терапии исследуемой и контрольной групп представлен в таблице 2.

Таблица 2

Сравнение по результатам лечения исследуемой группы с контрольной

Результат лечения Исследуемая группа Контрольная группа

кол-во глаз % кол-во глаз %

Улучшение 207 84 17 23

Без улучшения 39 16 56 77

Патогенетически обоснованное сочетание эпителиостимулиру-ющей терапии с восстановлением функциональной активности секретеров прекорнеальной пленки, психотерапевтическая коррекция, нормализация микроциркуляции в комплексном консервативном лечении дистрофий роговицы по сравнению с традиционными подходами обеспечивает эффективность лечения на 61% выше. Это подтверждается статистически достоверным различием (%2=99.1, р<0.001) соотношения пациентов с улучшением зрения и без его улучшения в исследуемой и контрольной группах.

Необходимо учитывать и выявлять заболевания печени и желче-выводящих путей у больных с дистрофиями роговицы. При гипофункции печеночных клеток развивается местный гиповитаминоз А. В роговице ослабевают десмосомальные крепления эпителиальных клеток. Происходит накопление межклеточного и внутриклеточного аморфного материала и потеря углеводов клеточных мембран. Сниженная адгезивность слоистой роговицы при авитаминозе А сочетается с потерей клеток и трансэпителиальной потерей жидкости.

Выявлена значительная корреляция между BUT и частотой моргания: чем меньше BUT, тем больше частота морганий. Следовательно, при отсутствии неврогенных причин, которых не было у наших больных, увеличенная частота морганий объясняется нестабильностью прекорнеальной пленкой.

Одновременно с уменьшением частоты морганий увеличивается BUT в 68.20% случаев. Поэтому подсчет моргательных движений в минуту может служить чувствительным признаком нестабильности прекорнеальной пленки и тестом эффективности лечебного процесса.

Дистрофический процесс в роговице обследованных больных протекает на фоне нестабильной прекорнеальной пленки и не зависит от формы дистрофии. Нестабильная прекорнеальная слезная пленка не способна обеспечить необходимую среду для обменных процессов эпителиальных клеток роговицы и конъюнктивы и не способна защитить их от вредного воздействия окружающей среды. Как показало наше исследование патологически измененный передний эпителий роговицы выявляется в 86.6%. Передний эпителий роговицы выполняет важные функции и его отсутствие или болезнь может вызывать серьезные последствия.

Механизмы включения реакций при патологии переднего эпителия роговицы представлены на схеме 1. 22

Механизмы включения патологических реакций при разрушении переднего эпителия роговицы

Разрушенный передний эпителий

ослабление крепления

слезной пленки

антиогенные стимуляторы

дефекты в слезной пленке

обнажение эпителия

гибель эпителия

неоваскуляризация

источн активных1 плазминогеннй активаторов

система плазминогенного активатора-плазмина

< !

разрушение многих белков матрицы

>

распад базальной мембраны, собственного вещества роговицы

> !

тк< ан аневые тигены

источник протеаз

стимулирует выделение коллагеназы из кератоцитов

утечка важных метаболитов из собственного вещества роговицы

I

истончение, помутнение стромы

обеспечивает микроорганизмы протеолитическими ферментами

повышает проницаемость роговицы

аутоиммунный процесс

Липидные секреции мейбомиевой железы существенно значимы для образования стабильной прекорнеальной слезной пленки. Хотя химическая природа липидов мейбомиевых желез изучена, механизмы, контролирующие их секрецию, остаются неизвестными.

Мы своими исследованиями смогли с определенной долей вероятности оценить достаточность поступления секрета в слезную пленку, определяя выходную способность секрета из выводных протоков железы, а о качественном составе судить ориентировочно по вязкости и степени прозрачности секрета.

У больных с дистрофиями роговицы выявлен высокий уровень дисфункции мейбомиевых желез (обструктивный тип). Вероятно, причиной такого состояния мейбомиевых желез является длительность заболевания с частым воспалением краев век, частое применение мазей, которые блокируют выводные протоки, и отсутствием профилактических мероприятий, направленных на сохранение функции мейбомиевых желез.

При гипофункции слезных желез истончается водный слой слезной пленки с последующим ослаблением ее трофической и защитной функции. Возникает нестабильность слезной пленки, обнажение и гибель эпителия.

Механизмы патологических реакций при гипофункции слезных желез представлены на схеме № 2.

Выявлены изменения и в третьем секреторе прекорнеальной пленке - бокаловидных клетках. Измененная конъюнктива является косвенным признаком неполноценной функции бокаловидных клеток, так как она является их «средой обитания». В такой патологически измененной конъюнктиве имеет место некачественный обмен веществ в бокаловидных клетках и создаются условия для дегенеративно-дистрофических изменений в одноклеточных секретерах пленки, что и было подтверждено при гистологическом исследовании переходной складки конъюнктивы. У всех обследуемых 14 больных (28 биоптатах) была выявлена бокаловиднокле-точная дегенерация эпителия конъюнктивы, вне зависимости от первичности возникновения дистрофии. И все эти больные имели нестабильную слезную пленку.

Механизм патологических реакций при гипофункции бокаловидных клеток представлен на схеме 3.

Механизмы патологических реакций при гипофункции слезных желез

Механизмы патологических реакций при гипофункции бокаловидных клеток

Схема № 3

Достоверное увеличение уровня альбумина в основной исследуемой, в группах первично-приобретенных дистрофий, вторичных и наследственных дистрофий объясняется повышенной сосудистой проницаемостью конъюнктивы и слезной железы для данного белка. Уникальная способность молекулы сывороточного альбумина связывать обширный круг органических и неорганических лиган-дов определяет одну из основных функций этого белка - транспорт физиологических метаболитов и лекарственных веществ.

Снижение уровня альбумина и положительная динамика заболевания в процессе лечения указывают на восстановление сосудистой проницаемости и адекватность терапии.

Повышение концентрации лактоферрина в слезной жидкости у больных с дистрофиями роговицы, вероятно, объясняется наличием воспалительных реакций в тканях переднего отрезка глазного яблока и отражает защитные функции лактоферрина, доказанные рядом исследователей (ВгоеИшуБе И. М., 1974, 1976; Меркулов А. Г., 1989 г.).

Дистрофические процессы в роговице сопровождаются нарушением гематоконъюнктивального, гематолакримального барьеров, что косвенно отражает состояние конъюнктивы и слезной железы. Изменения в белках слёзной жидкости позволили уточнить особенности состояния дистрофического процесса в роговице, являясь важными параметрами, «индикаторами» биохимических отклонений от нормы и показателями нормализации процессов в результате лечения. Поэтому определение уровня альбумина, лактоферрина, слезной жидкости целесообразно для оценки проницаемости гематоконъюнктивального, гематолакримального барьеров, воспалительных реакций. Это исследование необходимо и для выбора метода лечения, для коррекции лечения и его прогноза, и профилактики прогрессирования дистрофий роговицы.

У обследуемых больных с дистрофиями роговой оболочки такие симптомы как светобоязнь, боль, рези, чувство инородного тела, песка, симптомы сухости глаз, недостаточное зрение, которое дает нечеткое, расплывчатое изображение, являются симптомами, негативно психологически оцениваемые больными. Перечисленные симптомы являются для больного дистрофией роговицы стрессом и лежат в основе возникновения эмоционально-болевого стресса. Учи-26

тывая длительность заболевания, симптомокомплекс выступает в качестве хронического стрессового фактора. При дистрофиях роговицы стресс выступает как звено в патогенезе этого заболевания.

Клинико-психопатологические проявления у больных с дистрофиями роговицы вероятно определяются следующими причинами:

1. Длительностью заболевания.

2. Безуспешностью лечения.

3. Ухудшением зрения.

4. Мнением о неизлечимости заболевания.

5. Особенностью клинической симптоматики, изнуряющей больного.

6. Признаками «медицинского лабиринта», т.е. многократными попытками лечения у разных офтальмологов.

Учитывая длительность заболевания и наличие перечисленных факторов, выявленная тревожность вполне объяснима и закономерна.

У 100% больных характерной особенностью тревожного компонента настроения была ее своеобразная «направленность в будущее», что способствовало формированию пессимистической оценки возможного прогноза заболевания.

Механизмы патологических реакций, возникающих от симпто-мокомплекса дистрофии роговицы, представлены на схеме 4.

Схема патологических реакций, возникающих от симптомокомплекса дистрофий роговицы

Таким образом, развитие стрессовой реакции у больных с дистрофиями роговицы сопровождается разнообразными психосоматическими нарушениями, являющимися следствием нейроиммунного и гормонального дисбаланса, в связи с чем психотерапевтическая коррекция психологического стресса может способствовать значительному улучшению как нервно-психического состояния, так и редукции самого заболевания.

Складывающийся характер соотношения и взаимосвязи соматического и психического обязывает понимать болезнь как единый психосоматический процесс в условиях целостного организма.

Общеизвестно, что проведенная психотерапия как специфическая, т.е. направленная на конкретное заболевание, так и неспецифическая (общая релаксация, аутотренинг, рационально-рассудочная и др.) снижает уровень стресса, способствует благоприятному для выздоровления изменению «внутренней картины болезни» и, косвенно или непосредственно, содействует желаемому течению основного заболевания.

Появление уверенности в собственных силах для преодоления болезненного состояния объяснялось: положительным воздействием рационально-рассудочной психотерапии, которая информирует больного о его заболевании, снимает ложные представления у пациента, коррегирует его неправильные суждения и умозаключения, создает доверительный контакт между врачом и пациентом; за счет появления первых и последующих признаков положительной динамики; изменениями эмоционального фона.

В свою очередь повышение уверенности способствует: дальнейшему повышению настроения; уменьшению тревожности; ослаблению дискомфорта; иммуногормональному равновесию; улучшению соматического состояния, т.е. положительной динамике репаратив-ной регенерации роговицы.

Снятие ложных представлений пациента о его заболевании путем рациональной психотерапии необходимо для переформирования «внутренней картины болезни» и создания адекватного представления о заболевании и положительной динамики эмоционального реагирования.

Коррекция неправильных суждений и умозаключений необходима для повышения сознательной активности пациента в достиже-

нии выздоровления, общей нормализации психического состояния. Вместо неправильных появляются правильные суждения, которые облегчают адекватное понимание целей, задач, прогноза последующей комплексной терапии.

Создание доверительного контакта между врачом и пациентом позволяет изменить отношение пациента к своему заболеванию и к прогнозу.

Нейролингвистическое программирование закрепляет положительные эмоции, укрепляет уверенность в своих силах, создает мотивацию на выздоровление, нормализует психическое состояние, дает достоверное повышение эффекта медикаментозной терапии, стабильность результата, пролонгированный эффект. Унифицированность терапевтического подхода позволяет рекомендовать использование данного метода в лечении дистрофий роговицы.

Фоном для положительной динамики репаративной регенерации роговицы было исчезновение депрессивной симптоматики, нормализация настроения, исчезновение тревожности, появление уверенности в собственных силах для преодоления болезни, то есть дистрофии роговицы.

Исследования белков слезной жидкости показали наличие нарушения сосудистой проницаемости секреторов прекорнеальной пленки, то есть нарушение микроциркуляции.

У больных с дистрофией роговицы возникает необходимость в целенаправленной коррекции микроциркуляторных нарушений. Решение этой задачи возможно с помощью инфузионной терапии, в состав которой должны входить средства с высокой избирательной активностью. Наиболее часто для указанных целей используются полиглюкин, реополиглюкин, гемодез и другие инфузионные средства. Однако, эти препараты на фоне уже достигнутой нормализации артериального давления вызывают повышение систолического и диастолического показателя на 15-20%. Эффект повышения артериального давления присущ и другим инфузионным средствам. Реоглюман же кроме реологических, гемодинамических характеристик обладает диуретическим воздействием.

Для улучшения микроциркуляции секреторов прекорнеальной пленки инфузионную терапию необходимо совмещать с местным воздействием. Сюда относятся массаж мейбомиевых желез, лечеб-зо

ная физкультура для rn. orbicularis oculi, которые необходимы для профилактики дегенеративных изменений мейбомиевой железы.

Механизмы включения патологических реакций при гипофункции, обструкции протоков мейбомиевых желез показаны на схеме 5.

Лектин фасоли - фитогемагглютинин-П, воздействуя на роговицу, обеспечивает ее основным метаболитом-глюкозой и энергией, стимулирует и создает крепкое межклеточное сцепление в эпителиальном пласте, то есть способствует восстановлению многослойной структуры переднего эпителия, оказывает ингибирующее воздействие на метаболизм микроорганизмов, дегидратирующее воздействие на роговицу, коньюнктиву, секреторы прекорнеальной пленки.

Таким образом, диагностика дистрофий роговицы должна основываться на патогенезе этого заболевания и целенаправленно включать оценку моргательных движений, исследование чувствительности роговицы, стабильности прекорнеальной пленки, исследование функциональной активности ее секреторов: мейбомиевых и слезных желез, бокаловидных клеток конъюнктивы. Необходимо оценивать концентрацию альбумина, лактоферрина, IgG слезной жидкости. Учитывая, что дистрофия роговицы - это единый психосоматический процесс в условиях целостного организма, необходима оценка особенностей психического состояния больных с последующей психотерапевтической коррекцией (рационально-рассудочная терапия + нейролингвистическое программирование), которая обеспечивает фон для положительной динамики репаративной регенерации роговицы. В комплексное консервативное лечение дистрофий роговицы целесообразно включать эпителиостимулирующую терапию, восстановление функциональной активности секреторов прекорнеальной пленки, нормализацию микроциркуляции, психотерапевтическую коррекцию.

Механизмы включения патологических реакций при гипофункции, обструкции протоков мейбомиевых желез

выводы

1. Дистрофии роговицы развиваются на фоне нестабильной пре-корнеальной слезной пленки (92.7%).

2. Для дистрофий роговицы характерны обструктивная дисфункция мейбомиевых желез (65.9%), гипофункция слезных желез (63.4%), патологические изменения конъюнктивы (83.7%) и дистрофия бокаловидных клеток (100%).

3. При сохранившейся чувствительности роговицы увеличивается частота моргательных движений (83.0%), что служит признаком нестабильности прекорнеальной пленки и является тестом эффективности лечебного процесса.

4. У пациентов со сниженным BUT в 88.6 % имеются нарушения переднего эпителия, что свидетельствует о взаимовлиянии прекорнеальной пленки и переднего эпителия роговицы.

5. Дистрофические процессы в роговице сопровождаются сдвигами белкового состава слезной жидкости: возрастает уровень альбумина в среднем в 2.37 раза, IgG в 2 раза, что свидетельствует о нарушении проницаемости гематолакримального и гематоконъюн-ктивального барьеров.

6. У больных с дистрофиями роговицы в 91.1% выявляются пограничные нервно-психические расстройства.

7. Патогенетически обоснованное сочетание эпителиостимули-рующей терапии с восстановлением функциональной активности секреторов прекорнеальной плёнки, психотерапевтическая коррекция, нормализация микроциркуляции в комплексном консервативном лечении дистрофий роговицы по сравнению с традиционными подходами повышает эффективность лечения на 61 %. Это подтверждается достоверным различием (%2 = 99.1, р < 0.001) соотношения пациентов с улучшением зрения и без его улучшения в исследуемой и контрольной группах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценивать стабильность слезной пленки и функциональную активность ее секреторов необходимо с целью прогноза, профилактики, коррекции лечения дистрофий роговицы.

2. Важно оценивать моргательные движения как тест вероятного нарушения стабильности прекорнеальной слезной пленки.

3. Необходим тщательный контроль за временем полного намокания фильтровальной полоски при проведении теста Ширм ера №1 с целью выявления гиперлакримации как компенсаторного механизма на недостаточность липидного слоя слезной пленки.

4. Применение мазей при лечении дистрофий роговицы производить под контролем функциональной активности мейбомиевых желез с последующей коррекцией.

5. Целесообразно в комплексное консервативное лечение дистрофий роговицы включать эпителиостимулирующую терапию, восстанавливать функциональную активность секреторов прекорнеальной пленки, осуществлять психотерапевтическую коррекцию, нормализовать микроциркуляцию.

6. Детальное изучение особенностей психического состояния больных, в частности личностного реагирования на болезнь, поможет определить показания для рационально-рассудочной и специальной психотерапии.

7. Использование рационально-рассудочной психотерапии в практике врачей-офтальмологов необходимо для нормализации психического состояния пациентов и создания положительного настроя на лечение.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Метод оценки качества адгезивных структур эпителия роговой оболочки / /Симпозиум «Сосудистые поражения глаз»: Тез,-докл,- Новокузнецк, 1995,- С. 28.

2. Капилляротерапия вторичных дистрофий роговой оболочки / /Симпозиум «Сосудистые поражения глаз»: Тез.докл.- Новокузнецк, 1995,- С. 29 (в соавт. с A.M. Фаустовой).

3. Влияние отека на неоваскуляризацию роговой оболочки // Симпозиум «Сосудистые поражения глаз»: Тез.докл,- Новокузнецк, 1995,- С.ЗО.

4. Профилактика вторичных дегенераций роговой оболочки / / «Проблемы профессиональной патологии в Сибири»: Тез.докл.конф,-Новокузнецк, 1996.- С. 45 (в соавт. с A.M. Фаустовой).

5. Анализ заболеваемости роговой оболочки у больных, леченных в глазном отделении / / »Проблемы профессиональной патологии в Сибири»: Тез.докл.конф,- Новокузнецк, 1996,- С. 46 (в соавт.с A.M. Фаустовой, Н.И. Чавдар).

6. Психотерапевтический метод нейролингвистического программирования при.дистрофиях роговой оболочки / /4-й российско-японский междунар.медицинский симпоз.: Тез.докл.-Иркутск, 1996,- С.82 (в соавт.с В.А.Кубасовым, А.И. Ковылиным).

7. Фитогемагглютинин в лечении дистрофии роговой оболочки //4-й российско-японский междунар.медицинский симпоз.: Тез.докл.-Иркутск, 1996.- С.83 (в соавт.с В.И.Савиных).

8. Диагностические методы и виды лечения синдрома «сухого глаза» //Внедрение новейших технологий в здравоохранение Сибири: Тез.докл.конф.- Новокузнецк, 1996.- С. 65-66 (в соавт.с Н.И.Чавдар, A.M.Фаустовой).

9. Способ лечения дистрофических процессов роговой оболочки / /Диагностика, интенсивная терапия и реанимация при неотлож-

ных состояниях на догоспитальном этапе. Организация и управление службой скорой медицинской помощи: Сб.науч.тр.-Новокузнецк, 1997,- С. 99 (в соавт.с В.А.Кубасовым, А.И.Ковылиным).

10. Истончение стромы при дистрофиях роговой оболочки / / Диагностика, интенсивная терапия и реанимация при неотложных состояниях на догоспитальном этапе. Организация и управление службой скорой медицинской помощи: Сб.науч.тр.-Новокузнецк, 1997,- С. 104 (в соавт.с В.И.Савиных).

11. Альбумин, лактоферрин, иммуноглобулин й слезной жидкости здоровых глаз / / Охрана здоровья населения угледобывающих районов: Тез. докл.междунар.конф.-Ленинск-Кузнецкий, 1997,- С. 333 (в соавт.с О.Ф. Лыковой, Т.В Конышевой).

12. Содержание альбумина, лактоферрина, иммуноглобулина й слезной жидкости при дистрофиях роговой оболочки / / Охрана здоровья населения угледобывающих районов: Тез.докл.междунар.конф.-Ленинск-Кузнецкий, 1997,- С. 334-335 (в соавт.с О.Ф. Лыковой, Т.В Конышевой ).

13. Некоторые белки слезной жидкости при дистрофиях роговицы / / Охрана здоровья населения угледобывающих районов: Тез.докл.междунар.конф.-Ленинск-Кузнецкий, 1997,- С. 335-336 (в со-авт. с О.Ф.Лыковой, Т.В Конышевой).

14. Конъюнктивальные бокаловидные клетки при дегенеративных процессах в роговице //Новое в офтальмологии: Сб.тр.сим-поз.посвящ.70-летию Новокузнецкого ГИДУВа, 28 мая 1997 г.-Но-вокузнецк, 1997,- С.20 (в соавт.с В.И.Савиных, В.А. Рыковым).

15. Особенности сбора слезной жидкости / /Новое в офтальмологии: Сб.тр.симпоз.посвящ.70-летию Новокузнецкого ГИДУВа, 28 мая 1997 г.-Новокузнецк, 1997,- С.34-35 (в соавт.с В.А.Мартыновым, Т.В. Конышевой и др.).

16. Возрастная эволюция гранулярной дистрофии роговой оболочки //Новое в офтальмологии: Сб.тр.симпоз.посвящ.70-летию Новокузнецкого ГИДУВа, 28 мая 1997 г.-Новокузнецк, 1997.- С.37-38 (в соавт.с. А.М.Фаустовой, Н.И.Чавдар).

17. Иммуноглобулин О слезной жидкости при дистрофиях роговой оболочки //Новое в офтальмологии: Сб.тр.симпоз.посвящ.70-летию Новокузнецкого ГИДУВа, 28 мая 1997 г.-Новокузнецк, 1997.-С.41 (в соавт.с О.Ф.Лыковой, Т.В Конышевой).

18. Альбумин слез при дистрофиях роговой оболочки //Новое в офтальмологии: Сб.тр.симпоз.посвящ.70-летию Новокузнедкого ГИДУВа, 28 мая 1997 г.-Новокузнецк, 1997.- С.55-56 (в соавт. с О.Ф.Лыковой, Т.В Конышевой).

19. Иммунологические аспекты слезы при синдроме Sjogren / /Новое в офтальмологии: Сб.тр.симпоз.посвящ.70-летию Новокузнецкого ГИДУВа, 28 мая 1997 г.-Новокузнецк, 1997,- С.56-57 (в соавт. с О.Ф.Лыковой, Т.В Конышевой).

20. Варианты компенсаторного механизма при дегенеративных изменениях роговой оболочки / /Актуальные проблемы офтальмологии: Матер .науч. конф. посвящ. 100-летию со дня рождения М.А. Дмитриева,- Красноярск, 1997,- С. 160.

21. Возможные регуляторные механизмы обменных процессов при дегенерации роговицы / /Актуальные проблемы офтальмологии: Матер, науч. конф. посвящ. 100-летию со дня рождения М.А. Дмитриева.- Красноярск, 1997.- С. 158-159 (в соавт.с В.И.Савиных).

22. Роль скрофулеза в развитии вторичных дегенераций роговицы / /Актуальные проблемы офтальмологии: Матер.науч.конф.-посвящ. 100-летию со дня рождения М.А.Дмитриева.- Красноярск, 1997,- С.161 (в соавт.с Н.И.Чавдар, А.М.Фаустовой).

23. Корреляция некоторых белков слезной жидкости здоровых глаз //Новые технологии в офтальмологии: Матер. IV ЗападноСибирской науч.-практ. конф. , 13-14 ноября, 1997,- Новосибирск, 1997,- С..57-58 (в соавт. с О.Ф.Лыковой, Т.В Конышевой).

24. Особенности современных психотерапевтических подходов при дистрофиях роговой оболочки / /Новые технологии в офтальмологии: Матер. IV Западно-Сибирской науч.-практ. конф. , 13-14 ноября, 1997,- Новосибирск, 1997,- С. 58-59 (в соавт. с В.А.Кубасовым, А.И.Ковылиным).

25. Дисфункция мейбомиевых желез при дистрофии роговицы //Новые технологии в офтальмологии: Матер. IV Западно-Сибирской науч.-практ. конф., 13-14 ноября, 1997.- Новосибирск, 1997.- С. 60-61 (в соавт. с Н.И.Чавдар, А.М.Фаустовой).

26. Психотерапевтические аспекты в комплексном лечении дистрофий роговой оболочки / / Науч.-практ.конф. «Клинико-инст-рументальные и физические методы диагностики и лечения посттравматических изменений органа зрения».: Тез.докл.- М., 1998.- С. 153.

27. Альбумин, иммуноглобулин й слезной жидкости при вторичных дистрофиях роговой оболочки //Науч.-практ.конф. «Клини-ко-инструментальные и физические методы диагностики и лечения посттравматических изменений органа зрения».: Тез.докл,- М., 1998.-С. 74.

28. Корреляция некоторых белков слезной жидкости при вторичных дистрофиях роговой оболочки //Науч.-практ.конф. «Кли-нико-инструментальные и физические методы диагностики и лечения посттравматических изменений органа зрения».: Тез.докл,- М., 1998,- С. 74-75.

29. Применение личностно-ориентированных психотерапевтических методов (нейролингвистическое программирование) в комплексном лечении дистрофий роговой оболочки //Вестн.межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Сибири».- 1998.- № 1,- С. 39-41 (в соавт.с В.А.Кубасовым).

30. К диагностике дистрофий роговой оболочки //Вестн.межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Сибири». - 1998.-№ 1,- С. 42-45.

31. Содержание альбумина в слезной жидкости при вторичных дистрофиях роговой оболочки / /Матер. 1-еврЪ-азиатской конф. по офтальмологии, 28-30 апреля 1998 г.- Екатеринбург, 1998,- 39-40 (в соавт. с О.Ф.Лыковой, Т.В Конышевой).

32. Уровень иммуноглобулина й слезной жидкости при вторичных дистрофиях роговой оболочки / / Матер.1-й евро-азиатской конф. по офтальмологии, 28-30 апреля 1998 г.- Екатеринбург, 1998,-С. 40 (в соавт. с О.Ф.Лыковой, Т.В Конышевой).

33. Ситуационно-личностные реакции у больных с дистрофиями роговой оболочки //Труды Всероссийской науч.-практ.конф. «Памяти ученого, врача и учителя»,- Новокузнецк, 1998,- С, 67-69 (в соавт.с В.А. Кубасовым, А.И. Ковылиным).

34. Психотерапевтическая тактика в терапии пограничных нервно-психических расстройств у больных с дистрофиями роговицы //Труды Всероссийской науч.-практ.конф. «Памяти ученого, врача и учителя».- Новокузнецк, 1998,- С, 69-71 (в соавт. с В.А. Кубасовым, А.И.Ковылиным).

35. К вопросу о дистрофии Фукса //Вестн. межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Сибири».- 1998,- № 3.- С. 41-45.

36. Обструктивная дисфункция мейбомиевых желез при дистрофиях роговицы //Вестн. межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Сибири».- 1998,- № 4,- С. 57-58.

37. Оценка и коррекция психического состояния у больных с дистрофиями роговой оболочки / /Современные аспекты офтальмологии: Матер.науч.конф.-Красноярск, 1998,- С.258-260.

38. Бокаловидноклеточная трансформация эпителия конъюнктивы при дистрофиях роговой оболочки //Казан.мед.журн,- 1999,-№ 1. - С. 61-62. (в соавт.с. В.И.Савиных, В.А.Рыковым).

39. Состояние прекорнеальной слезной пленки при дистрофиях роговой оболочки / /Вестн. межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Сибири».- 1999,- № 1,- С.50.

40. Состояние конъюнктивы при дистрофиях роговой оболочки //Вестн. межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Сибири»,- 1999. - № 2. - С. 47.

41. Рационально-рассудочная психотерапия в комплексном лечении дистрофий роговой оболочки / / Вестн. ментальной экологии и ментальной медицины. Москва - Костанай. - 1999 г. Принято в печать (в соавт. с В. А. Кубасовым, А. И. Ковылиным).

42. Особенности пограничных нервно-психических расстройств у больных с дистрофиями роговой оболочки / / Вестн. ментальной экологии и ментальной медицины. Москва - Костанай. - 1999 г. Принято в печать (в соавт. с В. А. Кубасовым, А. И. Ковылиным).

43. Роль эпителия в патогенезе дистрофии роговой оболочки / / Вестн. Межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Сибири». - 1999 г. Принято в печать.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Способ лечения дистрофий роговой оболочки. Патент РФ № 2126275 от 09.01.1998 г. (в соавт.с В.А. Кубасовым, А.И. Ковыли-ным).

2. Способ лечения синдрома «сухого глаза». Патент РФ № 2126669 от 25.04.1997 г. (в соавт. с В.И.Савиных).

3. Способ лечения дистрофий роговой оболочки. Патент РФ № 2128487 от 25.04.1997 г.

4. Способ лечения дистрофий роговой оболочки. Приоритет по заявке № 98120077 от 12.11.1998 г. (в соавт. с В.А. Кубасовым, А.И. Ковылиным).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Нейролингвистическое программирование в лечении дистрофий роговой оболочки. Удостоверение № 175 от 13.01.98 г.

2. Рационально-рассудочная психотерапия в лечении дистрофий роговой оболочки. Удостоверение № 176 от 13.10.98 г.

3. Способ лечения дистрофий роговой оболочки. Удостоверение № 177 от 13.10.98 г.

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОСОБИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рационально-рассудочная психотерапия при лечении дистрофий роговой оболочки. // Мет. реком. - Новокузнецк, 1998.- 8 с.

2. Алгоритм диагностики и лечения дистрофий роговицы. / / Мет. реком. - Новокузнецк, 1999. - 9 с.

3. Пограничные нервно-психические расстройства при дистро фиях роговицы как этиопатогенетический фактор. / / Уч. посо бие. - Новокузнецк, 1999. - 10 с.

4. Значение функции секреторов прекорнеальной слезной плен ки в патогенезе дистрофий роговицы. / / Уч. пособие. - Новокуз нецк, 1999. - 11 с.