Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Дистракционный остеосинтез внутри- и околосуставных переломов Коллеса

г-.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ с ^ САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

С-"

' 1 ~ На правах рукописи

УДК 617.575—089—001.5 АЛЬДЖАБОР Хани Сайд

ДКТМОДОМЫВ ОСТЕОСИНТЕЗ ВНУТРИ-И 0ШОСКТШЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОЯЛЕСД

А

14.00. 22 — травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САМАРА — 1997

Работа выполнена в Северо-Осетинской государственной медицинской академии.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор Дзахов С. Д.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гурьев В. Н.

доктор медицинских наук, профессор Котельников Г. П.

Ведущая организация — Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии.

Защита состоится_ 1997 г. в__часов на заседании Диссертационного совета Д 084.27.01 в Самарском государственном медицинском университете, 443021 г. Самара, Московское шоссе, 2.

С диссертацией .можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета » (ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан « »_____. 1997 г.

Ученый секретарь . " •

Диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Иванова В. Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости являются наиболее частыми повреждениями верхней конечности. Несмотря на то, что этот перелом был описан давно (Colles А., 1814), вопросы механизма, диагностики, лечения и осложнений до настоящего времени не потеряли актуальности. Это обусловлено тем, что переломы дистального конца лучевой кости до сих пор дают высокий процент неудовлетворительных исходов даже в специализированных травматологических учреждениях и нередко служат причиной инвалидности довольно большого числа пациентов (Орнштейн Э. Г., 1966; Sternbach G., 1985). К плохим результатам часто приводят стандартные методы лечения, когда не учитываются разновидности переломов дистального отдела лучевой кости и сопутствующие повреждения.

В диагностике и лечении переломов дистального конца лучевой кости сохраняются нерешенными такие важные вопросы, как клннико-рентгенологнческая классификация мно-г.хбразгых проявлении этого повреждения; спорным остается вопрос в каком положении следует фиксировать кисть после репозиции перелома; мнения ученых расходятся при определении сроков иммобилизации; не уточнены показания к к о и с е р в ci тинному и оперативному способам лечения и др. Поэтому необходимы дальнейшие изыскания по улучшению результатов лечения этого наиболее часто встречающегося перелома.

Цель работы: улучшить анатомические и функциональные результаты лечения сложных около- и внутрисуставных переломов Коллеса.

Для достижения этой цели были постянлсны следующие задачи:

1. На большом клиническом материале составить рабочую классификацию, уточнить частоту сложных около- и внутрисуставных переломов Коллеса, сопутствующих повреждений и определить их влияние на исходы лечения;

2. Определить показания к внеочаговому дистракционно-му остеосинтезу этих переломов и методику послеоперационного ведения больных;

3. Изучить ближайшие и отдаленные исходы переломов дистального метаэпифиза лучевой кости после консервативного и оперативного лечения, провести сравнительную их оценку;

4. Исследовать ошибки и осложнения после внеочагового днстракиионного остеосинтеза переломов Коллеса и разработать эффективные меры по их предупреждению.

Объектом исследования служили 658 больных с около- и внутрисуставными разгибательными переломами дисталыюго метаэпифиза лучевой кости, лечившихся различными консервативными и оперативными способами в условиях стационара и травматологического пункта.

Новизна исследования. Впервые на большом клиническом материале определены показания к внеочаговому дистрак-ционному остеоспнтезу сложных переломов Коллеса;

разработаны детали техники операции, особенности послеоперационного ведения больных;

выявлены ошибки и осложнения при этом способе лечения и разработаны меры по их предупреждению; улучшены анатомические и функциональные результаты лечения сложных около- и внутрисуставных переломов Коллеса, сокращены сроки стационарного и восстановительного лечения.

Практическая ценность работы. Определены показания к консервативному и оперативному методам лечения, разработан эффективный способ внеочагового дистракционного остеосинтеза и рационального послеоперационного ведения больных, улучшены анатомические и функциональные результаты лечения и снижен процент осложнений.

'Внедрение. Результаты исследования внедрены в практическую работу травматологической клиники Северо-Осетин-ской государственной медицинской академии, травматологических отделений Республики Северная Осетиня — Алания и Палестины, входят в программу лекционного курса и практических занятии студентов и слушателей факультета повышения квалификации, проходящих цикл «Современные методы лечения переломов костей».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Показания к внеочаговому дистракционном'у остеосин-тезу около- и внутрисуставных переломов Коллеса.

2. Методика внеочагового дистракционного остеосинтеза переломов дистального метаэпифиза лучевой кости и послеоперационного ведения больных.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены:

На заседании Северо-Осетипского республиканского научного общества травматологов-ортопедов, г. Владикавказ, 27 сентября 1995 г.

На заседании Северо-Осетннского республиканского научного общества травматологов-ортопедов, г. Владикавказ, 29 января 1997 г.

На заседании Северо-Осетинского республиканского научного общества травматологов-ортопедов, г. Владикавказ, 26 февраля 1997 г.

Объем и структура диссертации. Содержание работы изложено на 176 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Диссертация иллюстрирована 32 рисунками и 25 таблицами. Список использованной литературы содержит 212 библиографических источника, из них 138 отечественных и 74 зарубежных.

Содержание работы.

Во введении обосновывается актуальность темы, определены цели и задачи исследования.

В первой главе представлены литературные данные. Хотя в медицинских печатных изданиях опубликовано большое количество научных работ, посвященных различным разделам переломов Коллеса, ,м'ногне вопросы этой наиболее часто встречающейся травматологической патологии остаются спорными и нерешенными. (Краснов А. Ф. и др., 1995. Де-nolf F. et al., 1994; Schroven Л. et al., 1995 и др.). До настоящего времени нет единого мнения о терминологии—это повреждение по данным литературы, носит различные названия. В англоамериканской классификации его называют гю пмеии одного из первых авторов, описавших этот перелом — переломом Коллеса (Богданов Ф. Р., 1949, 1968; Older el al.. 1965: Лгабо-шиц Н. А., 1979; Olernd С. et al., 1989; Башуров 3. К., 1993); Наибольшее распространение получило название перелома лучевой кости в типичном месте. Многие авторы считают, что такое название наносит ущерб лечению больных, так как распространение понятия типичности ведет к стандартному подходу врачей к пострадавшим. Итогом такого лечения являются частые осложнения в виде вторичного смещения отломков, неправильного сращения, развития деформирующего артроза и ограничения функции конечности. На самом же деле этому повреждению характерно разнообразное кли-

ническое течение в связи с возможностью различных вариантов переломов (поперечных, косых, Т-образных, У-образ-ных, оскольчатых, раздробленных, околосуставных, внутрисуставных и т. д.). Кроме того, этот перелом часто сочетается с другими повреждениями соседних костей и суставов, что в значительной степени меняет не только клинику, но и тактику лечения (Крупко И. Л. и др., 1970; Кутушев Ф. X. и др., 1972; Краснов А. Ф. и др., 1995).

Основным методом лечения переломов Коллеса на протяжении двух столетий является консервативный, заключающийся в закрытой репозиции отломков и иммобилизации конечности. Различными авторами предложено много разнообразных способов вправления отломков. При этом, одни предпочтение отдают ручному вправлению, другие — аппаратному. Нет до сих пор единого мнения и по вопросу протяженности фиксации поврежденного предплечья. Одни авторы считают, что гипсовую иммобилизацию нужно накладывать до локтевого сустава, другие полагают, что этот сустав тоже должен быть фиксирован. Еще больше споров вызывает вопрос о положении кисти в гипсовой повязке. Одни полагают, что кисть должна находиться в нейтральном, средне-физиологическом положении, другие предпочтение отдают ладонному сгибанию, а третьи считают научно обоснованным экстензионное положение кисти (Провалин-скии А. Л., 1961; Прокин Б. М., 1972; Лирцман Т. Н. и др:, 1973, 1988, 1994; Трубников В. Ф„ 1984; Вигщег С. е* а1., 1984).

Спорным остается также вопрос лечебной тактики при вколоченных переломах. Одни считают, что вколоченные переломы необходимо' расколачивать, другие советуют не ре-поннровать вовсе и смириться с укорочением лучевой кости во имя быстрейшего образования костной ^'озоли (Эпш-тейн Г. Я., 1936; Чамова Т. В., 1962; Михович М. С., 1983; Цой В. К., 1990).

Большинство авторов считает, что после закрытой репозиции в гипсовой повязке часто происходит вторичное смещение костных отломков. Сложно вправить и особенно удержать в гипсовой повязке оскольчатые и раздробленные переломы. Кроме того, часто причиной вторичного смещения служит компрессия губчатой ткани метаэпифиза лучевой кости. В этих случаях после вправления между отломками возникает зазор, который заполняется кровью. Концы кост-

Пых отломков рассасываются, что увеличивает диастаз между ними. Это приводит к постепенному укорочению поврежденной лучевой кости, в результате чего интактная локтевая кость относительно удлиняется, ее головка вывихивается и выстоит под кожей (51§де1ко\у .1., 1982—85; Бо^аагс! Э., 1985; \Vilhem К.. 1985; БсЬтаПюк А., 1988, 1989).

Учитывая многочисленные осложнения при лечении сложных переломов Коллеса, ученые пришли к убеждению, что для улучшения исходов травмы необходимы новые методы лечения. Исходя из этого, наряду с совершенствованием консервативных способов, ученые стали разрабатывать и методы оперативного лечения (Железняк В. А., 1959; Кова-лишин И. В. и др., 1973; Костандян Л. И. и др., 1978; Битюгов И. А. и др., 1985; Исаикин А. А., 1986; Вгаашау Л., 1989; СЬашау А. е! а1., 1989; АШзз1ГШ М. & а1„ 1991).

Во второй главе «Клинико-рентгенологическая характеристика больных с около- и внутрисуставными переломами Коллеса» изложен подробный анализ собственного материала. Объектом исследования послужили 658 больных с разбираемой патологией. Возраст их варьировал в больших пределах — от 15 до 93 лет. Более двух третей пострадавших были в возрасте старше 50 лет (74,62%). Женщины при этом составили большинство (77,81%). Они этот вид травмы получали в более старшем возрасте, по сравнению с мужчинами (таблица 1).

Таблица 1. Распределение больных с переломами Коллеса по возрасту и полу.

Из них

Возраст Кол-во %° /п

в годах больн. мужчин женщин

15-20 9 1,37 5 3,42% 4 0,78%

21—30 27 4,10 18 12,33% 9 1,75%

31-40 51 7,75 20 13,70% 31 6,05%

41—40 80 12,16 33 22,00% 47 9,18°А

51—60 192 29,18 23 15,75% 109 33,01%

61—70 197 29,94 37 25,34% 160 31,25%

71—80 75 11,40 7 4,79% 68 13,28%

Свыше 80 27 4,10 3 2,05% 24 4,69%

Итого 658 100,00 146 (22,19%) 512 (77,81%)

Самая большая группа состояла из пенсионеров — 279 (42,40%), рабочих было 182 (27,66°/») - служащих — 125 (19,00°/0) • Остальную часть пострадавших представляли студенты, школьники и неработающие. Переломы Коллеса имели явный сезонный характер — на три зимних месяца (декабрь — январь — февраль) приходилось 52,89% всех переломов. Правосторонние повреждения составили 40,57%, левосторонние — 57,44% и двусторонние — 1,98%. С учетом двусторонних повреждений общее число переломов ди-стального конца лучевой кости у 658 больных достигло 671.

По виду травматизма превалировал уличный — 61,60%, на втором месте был бытовой — 24,71% и на третьем производственный — 10,35%. У 96,75% больных механизм травмы был непрямым — падение на ладонную поверхность кисти. Прямой удар по руке послужил причиной перелома дисталыюго конца луча лишь в 3,25% случаев. За лечебной помощью в день получения травмы обратились 82,51% пострадавших, остальные больные — через 2—5 дней и позже.

При рентгенологической диагностике пользовались показателями, описанными в 1928 году О. НиИеп (Кочнев К. Б., 1933) углом наклона запястной суставной поверхности лучевой кости во фронтальной плоскости (нормой считали 15—25 градусов); в сагиттальной плоскости (0—10 градусов) и радно-ульнарным индексом или высотой стояния головки локтевой кости (плюс 2 мм).

Таблица 2. Распределение переломов Коллеса по виду и отношению к лучезапястному суставу.

Всего Из I и X

Вид перелома пере- % % околосус- внутрисус-

ломов тавные тавные

Оскольчатый 339 50,52 118 221

Поперечный 186 27,72 186 —

Раздробленный 73 11,88 — 73

Косой 33 4,92 21 12

Т—образный 27 4,02 — 27

У—образный 13 1,94 — 13

Итого ! 671 100,00 325 (48,44%) 346(51,56%)

Из 671 перелома Коллеса 325 (48,44%) были околосуставными и 346 (51,56%) — внутрисуставными (таблица 2). По видам оскольчатые переломы составили половину всех случаев, а вместе с раздробленными — почти две трети всех переломов (61,40%), причем в 71,36% случаев они были внутрисуставными. Поперечных переломов было 27,72% и в большинстве они были околосуставными. Реже встречались косые (4,92%), Т-образные (4,02%) и У-образные (1,94%) переломы.

Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости часто сопровождались другими повреждениями. Наиболее частыми из них были переломы шиловидного отростка (в 60,06% случаев) и вывихи головки (59,46%) локтевой кости. У 33 пациентов переломы были открытыми (34 перелома), что составило 5,06% от общего количества переломов Коллеса.

В главе 3 «Консервативное лечение около- и внутрисуставных переломов Коллеса» изложены данные о 446 больных, получивших неоперативное лечение в травматологическом пункте (91,93%) или в стационаре (8,07%). По видам переломов у этой группы больных доминировали оскольчатые (43,81%), поперечные (39,16%) и околосуставные (61,06%). На 47 предплечьях (10,4%) смещение отломков лучевой кости было минимальным и не нуждалось в репозиции. У этой группы больных лечение заключалось в обезболивании места перелома 1—2%-ным раствором новокаина 20 мл и фиксации бесподкладочной тыльной1 гипсовой лонгетой на три недели. Если линия излома проникала в полость лучезапястного сустава, то срок иммобилизации продлевали до четырех недель.

Закрытую репозицию мы считали показанной в случаях, когда перелом сопровождался смещением со следующими рентгенологическими показателями: радио-ульнарный угол менее 15 градусов, угол наклона луча меньше 0, а луче-локтевой индекс представлял плюс-вариант. Из 405 переломов со смещением отломков 22 чел. по разным причинам отказались от репозиции, остальным 383 пациентам она была выполнена по общепринятой методике. У 351 больного (91,64%) вправление производилось однократно, а у 32 (8,36%) — дважды. Непосредственные результаты закрытой однократной репозиции оказались следующими: полное сопоставление отломков достигнуто в 55,72% случаев, смещение было устранено частично — в 33,13% и закрытое вправление оказалось безрезультатным в 10,54% случаев. У двух пациентов

(0,6%) после процедуры вправления положение костных отломков ухудшилось.

Из 30 случаев двукратной репозиции костные отломки только па трех предплечьях были сопоставлены хорошо, на 22 — смещение стало меньше, на четырех осталось таким же и у одного пациента положение отломков ухудшилось. Труднее поддавались сопоставлению отломки при оскольчатых и раздробленных переломах. Так, из 174 оскольчатых переломов полное сопоставление отломков было достигнуто в 41,38% случаев, а из 13 раздробленных — репозиция ока-лась эффективной только у одного пациента.

Фиксацию предплечья при переломах без сопутствующих повреждений осуществляли тыльной гипсовой лопгетой от пястно-фаланговых суставов до локтевого сгиба. При сложных переломах, а также с сопутствующими повреждениями лон-гетную повязку продлевали до середины плеча и дополняли ладонной лопгетой. По спадении отека лонгетную повязку превращали в циркулярную.

Таким образом, нами подтверждено, что закрытое вправление костных отломков достигается с трудом и далеко не во всех случаях. К сожалению, удержание сопоставленных фрагментов лучевой кости оказывается еще более сложной задачей. В течение первых недель после репозиции сохраняется тенденция к повторному смещению костных отломков, даже в хорошо наложенной гипсовой повязке. У наблюдаемых нами больных вторичное смещение вправленных костных отломков произошло в 10,94% случаев, причем, чаще при внутрисуставных переломах (24 из 35), а также при наличии сопутствующих повреждений и у пациентов, у которых репозицией не удалось отломки полностью сопоставить (28 из 35).

Учитывая высокий процент неудачных непосредственных исходов закрытой репозиции, мы пришли к убеждению, что консервативные способы лечения при сложных оскольчатых внутрисуставных переломах дистального метаэпифиза лучевой кости, а также сочетающиеся с сопутствующими повреждениями, неэффективны. Поэтому при таких переломах должны шире использоваться современные методы репозиции и удержания отломков аппаратами внешней фиксации.

Глава 4 «Ближайшие результаты внеочагового дистрак-ционного остеосинтеза переломов Коллеса» посвящена вопросам показаний к применению аппаратов внешней фикса-

ции, методике самого остеосинтеза, послеоперационного ведения больных и ближайшим исходам вмешательства.

Внеочаговый дистракциоиныи остеосннтез был применен у 211 больных (70 мужчин и 141 женщины) на 218 предплечьях. Оперированные больные были в возрасте от 15 до 87 лет (таблица 3). Из них пациентов в возрасте старше 50 лет было 129 (61,14%). Правостороннее повреждение наблюдалось у 86 (40,76%), левостороннее — у 1 17 (55,45°/о) и двустороннее— у восьми (3,79%).

Таблица 3. Распределение по возрасту и полу больных, лечившихся методом внеочагового дистракционного остеосннтеза.

Количество больных Из них

Возраст с годах 0/0/ /п /о мужчин женщин

15—20 5 2,37 2 3

21—30 14 6,64 13 1

31—40 22 10,43 11 11

41—50 41 19,43 18 23

51—69 61 28,91 12 49

61—70 51 24,17 10 41

71—80 12 5,69 2 10

Старше 80 лет 5 2,37 2 3

Всего: 211 100,00 70 33,18% 141 66,82%

Показанием к впеочаговому дистракцпонному остеосин-тезу служили в основном оскольчатне и раздробленные переломы дистального конца лучевой кости (90,36%). Только у трех больных перелом Коллеса был изолкропашшм, у остальных он сопровождался различными сопутствующими повреждениями: отрывом шиловидного отрос г::а лохтсвой кости (на 138 предплечьях), разрывом днстсльчого ргдиоуль-нарного сочленения с вывихом (120) или подвывихом (53) головки локтевой кости, а у семи пациентов помимо перелома Коллеса был зарегистрирован перелом головки локтевой кости.

У 56 (25,69%) пациентов остеосннтез был выполнен по первичным показаниям без предварительной закрытой1 репозиции. Ста сорока шести больным (66,97%) при госпита-

лизации в стационаре под местной или общей анестезией была произведена попытка закрытой ручной репозиции однократно (у 116) или повторно (у 30). Шестнадцать пациентов (7 мужчин и 9 женщин) поступили по поводу неправильно сросшегося перелома Коллеса. У них помимо неправильно сросшегося перелома имелся еще и застарелый вывих (11) или подвывих (5) головки локтевой кости.

Необходимые для выполнения остеосинтеза устройства и инструменты стерилизовались обычным методом. В набор инструментов входили одно кольцо и одно полукольцо аппарата Илнзарова диаметром 110—130 мм, восемь зажимов для спиц, три разводных винта, четыре спицы Кпршнера, гаечные ключи, кусачки, электродрель. Если предполагалась фиксация вывихнутой головки локтевой кости, то в перечисленный набор включали и спицы с упорной площадкой.

Операцию чаще проводили под местной инфильтрационпой анестезией' (44,55%) или под наркозом (36,49%), реже использовали проводниковую (17,06°/°) и внутрикостную (1,9%) анестезию. Техника операции сводится к следующему. С лучевой стороны через диафизы II, III, IV и V "пястных костей в поперечном направлении проводят две спицы Киршпера так, чтобы они образовали перекрест под углом 10—15 градусов. Вторые две спицы проводят через кости предплечья перпендикулярно к их оси на уровне средней трети его с учетом топографии сосудисто-нервных пучков. При этом одна спица должна пройти через обе кости, а вторая ■— только через лучевую. На спицы нанизывают резиновые пробочки, которыми плотно прижимают к коже марлевые шарики с целыо профилактики инфицирования мягких тканей. Спицы, проведенные через пястные кости, натягивают и закрепляют к полукольцу, две остальные — к кольцу дистракционного аппарата. Кольцо и полукольцо соединяют тремя разводными винтами и производят дозированную дистракцию до устранения деформации в области перелома.

Больным с неправильно сросшимся переломом дистального конца лучевой кости перед наложением дистракционного аппарата производили корригирующую остеотомию. У восьми пациентов с двусторонним переломом Коллеса внеочаговый днетракцноппый остеосинтез проведен одновременно на обеих конечностях.

В послеоперационном периоде мы придавали большое значение раннему восстановительному лечению. Со второго

дня больные приступали к разработке движений в плечевом, локтевом и межфаланговых суставах пальцев кисти, получали физиотерапию (продольно УВЧ, УФО, ультразвук). Для быстрейшего формирования костного регенерата им назначали инъекции витамина В-12 по 500 мгр через день в течение двух недель. Для уменьшения отека применяли массаж кисти и предплечья. С первых же дней после 'операции широко использовали механо- и трудотерапию. Больным рекомендовали рано включать в работу пальцы кисти травмированной руки. Особенно это было важно для пациентов с двусторонним повреждением, которые, естественно, не могли себя обслуживать. Благодаря ранней реабилитационной терапии больные на третий-четвертый день могли брать кистью предметы, самостоятельно одеться, причесаться, принять пищу и т. д. Элементы такой трудотерапии не только ускоряли процесс реабилитации, .но также благоприятно влияли на психику больного.

Пациентов, без сопутствующих повреждений и не нуждавшихся в дополнительной коррекции костных отломков, через 3—5 дней выписывали на амбулаторное лечение для продолжения комплексной восстановительной терапии. Вопрос о времени снятия дистракционного аппарата решали индивидуально для каждого больного. 'У подавляющего большинства из них продолжительность фиксации поврежденного предплечья аппаратом варьировала от 22 до 42 дней. К этому времени костная мозоль становилась настолько прочной, что предплечье больше не нуждалось в иммобилизации.

Глава 5 «Отдаленные результаты внеочагового дистракционного остеосинтеза переломов Коллеса» знакомит читателя с анализом отдаленного исхода лечения больных. Всего обследовано 109 больных (34 мужчин и 75 женщин) в сроки от одного до 16 лет после операции (таблица 4).

Анатомическое восстановление поврежденной кости и функцию конечности оценивали отдельно, используя для этого пятибалльную систему.

Отличным считали такой результат, когда больной жалоб не предъявлял и вернулся к своей прежней работе. При этом клинически деформации области поврежденного лучезапяст-ного сустава не было, а рентгенологически наступило полное сращение перелома с восстановлением структуры метаэпифи-за лучевой1 кости.

К хорошим относили такие результаты, когда больные указывали на незначительные болевые ощущения чаще всего

при перемене погоды. Рентгенологические показатели отличались от здоровой стороны, но были в следующих пределах. На фасном рентгеновском снимке радио-ульнарный угол был равен 20—30 градусам, на боковом — 5—10 градусам, а ра-дио-ульнарный1 индекс — от плюс 2 до плюс 4 мм. Клинически деформации не было, отмечалось уменьшение угла сгибания, разгибания или локтевого приведения кисти не более 10 градусов, которые не влияли на работоспособность больного. Сила кисти была снижена не более 5 кг по сравнению со здоровой стороной.

К удовлетворительным исходам причисляли таких обследованных, которые жаловались на боли при физической нагрузке и перемене погоды, когда имелись нерезко выраженная деформация в области бывшего перелома, ограничение сгибания или разгибания в лучезапястном суставе в пределах 10—20 градусов, лучевого отведения и локтевого приведения кисти на 10—15 градусов. На рентгенограмме отмечалось сращение костных отломков с небольшим смещением по ширине или под углом, ложный сустав шиловидного отростка локтевой кости; радио-ульнарный угол составил 10—20 градусов на фасном снимке и 0 градусов на профильном, радио-ульнарный индекс был равен 0—2 мм.

Неудовлетворительным считали результат, если у больного трудоспособность была ограничена, имелись жалобы на постоянные боли, деформация в области перелома была резко выражена, ограничение сгибания и разгибания в лучезапястном суставе более 20 градусов, резкое ослабление силы кисти. На рентгенограмме определялся ложный сустав или частичное сращение костных отломков с выраженной деформацией. Рентгенологические показатели не отличались от исходных цифр.

Анатомические результаты оказались отличными (пять баллов.) у 88 обследованных (77,19%), хорошими (четыре балла) — у 19 (16,67%), удовлетворительными (три. балла) — у 6 и. неудовлетворительными (два балла) — "у одного пациента (0,88%). Средний балл по анатомическому исходу лечения был равен 4,70. Функциональные исходы у этих же Пациентов были несколько иными. Так, отличные функциональные результаты отмечены у 74 (64,91%), хорошие — у 36 (31,58%), удовлетворительные — у 3 (2,63%) " неудовлетворительные — у одного (0,88%).

Таблица 4. Сроки обследования больных после внеочагового дистракционного остеосинтеза.

Срок в годах

Количество больных

1

2

3

4

5

6

7

8 9

10 11 — 16

Итого:

44 8 7

4

5 2

6 6 2 4

21

109

Средний балл функциональных результатов также был достаточно высоким (4,60), но несколько ниже анатомических показателей (таблица 5).

Таблица 5. Отдаленные анатомические и функциональные результаты

Название результата

Количество переломов с оценкой

отлично хорошо удовлетворительно. неудовлетворительно

Сред.

ний балл

Анатомический

Функциональный

88(77,19%) 74(64,91%)

19(16,67%) 36(31,58%)

6(5,26%) 3(2,63%)

1(0,88%) | 4,70

I

1(0,88%) . 4,60

На исход лечения оказывали влияние такие факторы, как вид перелома, сроки выполнения остеосинтеза, сопутствующие повреждения и возраст пострадавшего. Результаты лечения оказались несколько хуже у больных с сопутствующим отрывом шиловидного отростка локтевой кости, причем перелом у основания отростка в большей степени, чем перелом верхушки. Такое же отрицательное воздействие оказывали сопутствующие подвывих и вывих головки локтевой кости, причем последний в большей степени.

При анализе результатов лечения в зависимости от срока выполнения остеосинтеза установлено, что лучшие исходы достигнуты у больных, оперированных в день получения травмы (средний балл 4,78). Несколько хуже были результаты у перенесших операцию в течение первой недели (средний балл 4,66) и более худшими — у оперированных через две недели и позже (средний балл 4,58).

Проведенные нами исследования показали, что чем раньше были репонированы костные отломки, тем быстрее они срастались и тем лучше были как анатомические, так и функциональные результаты. Исходы лечения оказались хуже у тех пациентов, которым внеочаговый остеосинтез проведен в более поздние сроки. Особенно это касалось пациентов, которым попытки закрытой репозиции предприняты несколько раз. Это способствовало еще большему разрушению костных отломков и рассасыванию размятой спонгиозы. В таких случаях между отломками формировался значительный диастаз, для заполнения которого костной мозолью порой требовалось продолжительное время.

Некоторое влияние на сроки формирования костной мозоли и полноту восстановления анатомической структуры поврежденной кости и функции конечности оказывал возраст пострадавшего. Так, в группе пациентов до 59 лет средний балл анатомического и функционального исхода был равен 4,70, а у лиц старше 60 лет — 4,60. Средний балл оказался еще меньшим (4,55) у больных старшей возрастной группы при поздних сроках остеосинтеза.

В главе 6 «Ошибки и осложнения» указано, что переломы дистального метаэпифиза лучевой кости нередко сопровождаются различными осложнениями. Они приводят к неудовлетворительным результатам, снижают трудоспособность пострадавшего и могут даже служить причиной инвалидности. Довольно часто причиной этих осложнений становятся ошибки, допущенные при оказании лечебной помощи (применение грубой физической силы при вправлении отломков, неоправданные многократные репозиции, недостаточная гипсовая иммобилизация, несвоевременное проведение рентгенологического контроля и др.).

У наблюдаемых нами больных, получивших консервативное лечение, наиболее частыми осложнениями были неправильно сросшиеся переломы в результате вторичного смещения отломков в гипсовой повязке (в 10,94% случаев). Чаще всего они встречались при внутрисуставных оскольчатых

и раздробленных переломах и в случаях, где первоначально закрытой репозицией не удалось устранить все виды смещения отломков. Одной из причин вторичного смещения служило «оседание» дистального метаэгшфпза лучевой кости в связи с рассасыванием разрушенной губчатой кости. Подобное осложнение можно предупредить путем исключительно щадящего проведения репозиции при адекватном обезболивании, отказа от повторных попыток вправления. Кроме того, при сложных оскольчатых и раздробленных переломах следует шире ставить показания к лечению аппаратами внешней фиксации.

Из 218 выполненных нами операций внеочагового дист-ракционного остеосинтеза по поводу переломов Коллеса в 23 случаях (у 22 больных) наблюдали различные осложнения, как в ближайшем послеоперационном периоде, так и в более отдаленные сроки. Наиболее частым осложнением служило нагноение кожи вокруг спиц — У 11 больных (5,04%). Чаще оно появлялось на второй неделе после операции у больных, которые к этому времени уже были дома. Причиной воспалительного процесса служили недостаточное натяжение спиц в аппарате и плохой уход за кожей кисти и предплечья. У пяти пациентов воспалительный процесс был купирован в течение 5—10 дней обкалыванием мягких тканей вокруг спиц раствором антибиотика и физиотерапией. У пяти других больных дистракциониый аппарат был снят досрочно и дальнейшая иммобилизация была продолжена в гипсовой повязке. Через 4—5 дней воспалительный процесс прекращался и ранки заживали. У одного больного нагноение вокруг спиц привело к развитию остеомиелита.

Вторым по частоте осложнением было замедленное формирование костной мозоли, зарегистрированное у 8 больных. Причин затянувшегося процесса консолидации у этих пациентов было несколько. Первая заключалась в рассасывании краев костных отломков из-за сложности самого повреждения и неоправданных многократных попыток закрытой репозиции, приведших к большому разрушению костных отломков. В результате между отломками образовался значительный диастаз, для заполнения которого костным регенератом требовалось более продолжительное время. Второй причиной, приведшей к замедленной консолидации, служило позднее применение операции у больных, поступивших в отдаленные сроки после травмы по поводу неправильно срастающегося или сросшегося перелома дистального метаэпифнза лу-

чевой кости. У этой группы больных для исправления деформации, естественно, потребовалась корригирующая остеотомия и фиксация предплечья в аппарате. У всех восьми больных сращение наступило и замедленное формирование костной1 мозоли отрицательно не отразилось на конечном результате лечения.

У трех пострадавших в послеоперационном периоде развилась типичная картина нейро-дистрофического синдрома Турнера. В результате проведенного комплексного физиотерапевтического и медикаментозного лечения наступило полное излечение у всех пациентов в сроки от 6 месяцев до одного года.

Других неврологических изменений, а также описанных рядом авторов (Тютюник И. Ф., 1956; Соломоник 3. Е„ 1965; Юрьев В. П. и др., 1973; Моськин В. Я. и др., 1977; Тейтель-баум М. 3., 1981) таких осложнений, как перелом спиц, повреждений спицей периферического нерва или магистральных сосудов, несращение, мы после внеочагового дистракци-онного остеосинтеза не наблюдали. Этому способствовал комплекс разработанных нами профилактических мероприятий, изложенных в'данной работе.

Выводы

1. Переломы Коллеса в 3,5 раза чаще встречаются у женщин (77,81%), чаще на левой руке (57,4°/»); двусторонние переломы встречаются исключительно редко (в 2,0% случаев). Мужчины это повреждение получают чаще в более молодом возрасте (до 50 лет), а женщины — в пожилом и старческом. По виду травматизма превалируют уличные травмы (особенно в зимний период — 66,44%), над бытовыми (24,71%) и производственными (10,35%).

2. Переломы Коллеса чаще бывают внутрисуставными (51,56%), оскольчатыми или раздробленными (62,40%), нежели околосуставными (48,44%) и поперечными (27,72%). В 60,06% случаев они сопровождаются отрывом шиловидного отростка, в 58,12% — вывихами или подвывихами и в 2,09% — переломами головки локтевой кости.

3. По нашим данным, закрытая репозиция пореломов ди-стального конца лучевой кости оказалась эффективной в 51,95% случаев. Особенно трудно поддаются вправлению и удержанию в гипсовой повязке внутрисуставные оскольча-

тые и раздробленные переломы, осложненные сопутствующими повреждениями. Нередки случаи вторичного смещения отломков в гипсовой повязке (10,94%).

4. Показанием к внеочаговому дистракционному остео-синтезу служат следующие виды переломов Коллеса: около-и внутрисуставные оскольчатые и раздробленные переломы со значительным смещением отломков; с выраженной компрессией дистального отломка; после однократной безуспешной ручной репозиции; с сопутствующим разрывом дистального радиоульнарного сочленения, с вывихом или подвывихом головки локтевой кости; неправильно сросшиеся или срастающиеся переломы.

5. При сопутствующих разрывах дистального радиоульнарного сочленения и вывихах головки локтевой кости, последнюю после репозиции перелома и вывиха следует фиксировать спицей с упорной площадкой.

6. Внеочаговый дистракционный остеосинтез при переломах Коллеса обладает целым рядом преимуществ: операция наложения аппарата малотравматична, кратковременна и может быть выполнена как под общим, так и местным обезболиванием. Дистракционный аппарат позволяет точно сопоставить костные отломки, восстановить длину лучевой кости и нормальные соотношения в лучезапястном и лучелоктевом суставе и удержать отломки во вправленном состоянии до образования костной мозоли. Стабильная фиксация места перелома делает возможным применение лечебной гимнастики и физиотерапии с первого дня лечения.

7. Полученные нами у 96,49% оперированных пациентов отличные и хорошие анатомические и функциональные результаты свидетельствуют о высокой эффективности метода внеочагового дистракционного остеосинтеза и позволяют рекомендовать его для широкого использования при лечении сложных переломов Коллеса.

Практические рекомендации

1. При внутрисуставных оскольчатых и раздробленных переломах дистального метаэпифиза лучевой кости с выраженной компрессией фрагментов не осуществлять попыток закрытой репозиции, а выполнить по первичным показаниям внеочаговый дистракционный остеосинтез с использованием аппарата внешней фиксации.

2. После репозиции в аппарате отломков лучевой кости и вывихнутой головки локтевой кости, через последнюю проводить дополнительную спицу с упорной площадкой и фиксировать ее в натянутом виде к полукольцу дистракционно-го аппарата.

3. С целью стимуляции костеобразовательного процесса и восстановления функции поврежденной конечности, с первого дня лечения необходимы физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебная гимнастика, элементы механо- и трудотерапии.

4. Для предупреждения воспаления мягких тканей вокруг спиц следить за натяжением последних, регулярно менять марлевые спиртовые салфетки и следить за кожей предплечья, пользоваться специальным матерчатым чехлом для покрытия аппарата.

5. Фиксацию поврежденного предплечья в аппарате следует прекращать после рентгенологически видимой костной мозоли между отломками, но не ранее 3—4 недель после операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Внеочаговый дистракционный остеосинтез сложных переломов Коллеса. Сборник научных работ Курганского научного центра эксп. травматологии и ортопедии. Курган, 1996 (соавтор С. Д. Дзахов).

2. Результаты консервативного лечения переломов Кол-леса. Тезисы докладов VI научной сессии СОГМА. Владикавказ 1997, стр. 162.

3. Двусторонние переломы Коллеса. Тезисы докладов VI научной сессии СОГМА. Владикавказ, 1997, стр. 148 (соавтор С. Д. Дзахов).