Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Дистракционно-стабилизирующие системы внешней фиксации и дермотензия при коррекции послеожоговых деформаций и контрактур шеи

РГ6 од

м1н1стерство охорони здоров'я укра1ни нац10навьннйсмединний университет ¡м. о.о.богомольця

виюоакийтуково-дослщний 1Нститут гематологи та переливания кров1

На правах рукопису ЖЕРНОВ ОАЕКСАНДР АНДРШОВИЧ

ДИСТРАКЦ1ЙНО-СТАБ1Л13УЮЧ1 СИСТЕМИ 30ВН1ШНЬ01 Ф1КСАЦ11 I ДЕРМОТЕН31Я ПРИ КОРЕКЦМ П1СЛЯОП1КОВИХ ДЕФОРМАЦ1Й I КОНТРАКТУР ШИТ

14.01.03. - х1рурпя

АВТОРЕФЕРАТ

дисертацп на здобуття паукового ступени кандидата медичних наук

Кшв - 1996

Дисертащею е рукопис.

Робота виконана в Нацюнальному медичному ушверситет1 ¡м. О.О.Богомольця на кафедр1 травматологи та ортопедп; КиТвському НД1 гематологи та переливания Kpoei (УкраТнському ошковому центр!). HayKoei кер1вники: Лауреат ДержавноТ преми УкраТни, доктор медичних наук, професор Повстяний Микола Юхимович; Лауреат ДержавноТ преми УкраТни, Заслужений д1яч науки УкраТни, доктор медичних наук, професор Скляренко €вген ТимофШович Офщшш опоненти: Член-кореспондент АМН i HAH УкраТни, Лауреат ДержавноТ преми УкраТни, Заслужений дЫч науки та техшки УкраТни, доктор медичних наук, професор Братусь Василь Дмитрович; доктор медичних наук Козинець Teopriü Павлович Провщна оргашзащя: КиТвський науково дослщний ¡нститут клЫчноТ та експериментальноТ xipypriT

Захист дисертацГТ вщбудеться год. 30 хв. на зааданж спещал1зованноТ ученоТ ради Д 01.21.01 при Нацюнальному медичному ушверситет1 ¡м. О.О.Богомольця (252002, м.КиТв, бульвар Шевченка, 17).

3 дисертащею можна ознайомитися у б1бл1отещ Нацюнального медичного уншерситету ¡м. О.О.Богомольця.

Автореферат роз1слано

Учений секретар спецшл1зованоТ ученоТ ради, доктор медичних наук

Б.Г.Безродний

Загалыга характеристика роботи

Актуальшсть проблем». П1сляотков1 дефомашТ та контактуи шиУ зусп'чаються у 4-25% випадкш в|'д дефомащ'й ¡нших локал1'защ'й (Гришкевич В.М. с соавт., 1984, 1986; Юденич A.A., 1989; Карваял Х.Ф. и Парке Д.Х., 1990; Kobus К. et al., 1988). Вони виникають як при поверхневих отках Ша ст, так i при глибоких отках теля вмьноТ пересадки цшри на гранулюючу рану внаслщок скорочення трансплантата (Селезнева Л.Г., 1975; Вихриев Б.С. с соавт., 1986; Brawn В., 1993).

Оперативне лшування е основним методом усунення uie'í патологи. При цьому використовуеться пластика лисцевими тканинами, пере-М1'щення шю'рно-жирових ¡ шк|'рно-фасщ'альних клаптш, вшьна пересадка цшри, комбшований метод, стебельчаста пластика, пересадка шю'рно-жирових клаптш з BicbOBHM кровооб1гом (Дольницкий О.В., 1971; Повс-тяной Н.Е., 1973; Неробеев А.И., 1988; Галич С.П. с соавт., 1994). Проте, рубцев1 змшення шюрних покриттт шиУ та сумшних дшянок, не-достатшсть пластичного матер1алу, тривал1сть та багатоетапшеть, руб-цеве скорочення трансплантате, неможлив1сть усунення вторинних елементш деформацш не завжди приводить до бажаних наслщю'в i рецидив контрактури виникае в 35% випадмв (Дмитриев Г.И., 1985; Юденич В.В. с соавт., 1986; Мадазимов М.М., 1990; Мороз В.Ю. с соавт., 1990; Юденич A.A., 1993; Hjordalvet, 1992).

У зв'язку з цим виникае необхщшеть пошукш нових шляхш для виршення uie'í проблеми. Перспективним методом для отримання uiKip-но-жирових клаптш великих po3M¡p¡B може бути дозоване розтягнення тканин за допомогою спещальних експандер!в (Григорьева Т.Г. с соавт., 1990, 1994; Мороз В.Ю. с соавт., 1989; Пекарский Д.Е. с соавт., 1990; Argenta L.C. et al., 1985; Austad E.D. et а!., 1986; Vander Kolk C.A. et al., 1988; Hegazy M. et al., 1992). Однак можливос™ використання методу при важких контрактурах шиУ вивчет недостатньо.

Втягнення в патолопчний процес фасшальних i м'язових утворень ши'Г, а також шийного вцццлу хребта веде до вторинних деформацш.

Одномоментна мобшзацш шш в цих випадках не дозволяв усунути десмо- та остеогенш компоненти контрактури. У зв'язку з цим необхщна розробка методю тривалоТ етапноТ дистракци для корекцп деформацш шийного в1дд1лу хребта та розтягнення скорочених м'яких тканин шик Це дало б можливкть попередити первинну ретракщю вшьних авто-трансплантапв.

Мета досл1дження:

Покращити результата лжування хворих з шсляотковими дефор-мащями та контрактурами шш шляхом використання розтягнутих клап-Т1В та дистракцшно-стабШзуючих систем зовшшньоТ фжсацн.

Завдання дослцуження.

1. Вивчити кл!шчш, рентгенолопчш та бюмехашчш особливост1 шсляошкових деформацш та контрактур шш.

2. Розкрити ланки формування контрактур шш рЬних ступешв важкоеп для розробки патогенетично обгрунтованоУ тактики лшування.

3. Розробити споаб корекцп рубцевих контрактур шиТ за допомо-гою дистракцшно-стабЫзуючих систем зовшшньоТ ф1ксаци.

4. Розробити методику усунення деформацш та контрактур шиТ при обмежених ресурсах тканин розтягнутими клаптями.

5. Провести поршняльний аналЬ ефективносп лшування з вико-ристанням розроблених методик 1 традицшних способш пластики.

Наукова новизна роботи полягае в тому, що вперше:

На основ! бюмехашчних 1 рентгенометричних досшджень розкри-то патогенез виникнення вторинних змш з боку глибоких утворень шш I шийного в1дд1лу хребта.

Розроблена класифшащя шсляошкових деформацш та контрактур шш, в якш видшеж деформаци I контрактури шш в залежносп вщ бюмехашчних \ рентгенолопчних змш.

Запроваджено споаб корекцп контрактур шш з використанням

дистракцшно-стабшзуючих систем зовшшньсм фжсацп для усунення вторинних елементш деформацп (Заявка на Патент УкраТни №95062891, прюритет вщ 19.06.1995 р.).

Розроблена тактика лшування деформащй та контрактур шиУ при обмежених ресурсах тканин за допомогою дермотензп, яка полягае в способ! ¡мплантацп експандер1в, режимах тканинного розтягнення 1 методах перемщення клапл'в (Ращоналваторська пропозищ'я №9/95).

Практична щншсть робота.

1. Встановлена роль бюмехашчних 1 рентгенолопчних дослщжень у визначеш важкосп контрактури в залежносп в1д ступеню втягнення в процес десмо- та остеогенних компоненте.

2. На основ1 розробленоТ класифжаци шсляопжових деформащй та контрактур ши'Г обгрунтовано х1рурпчну тактику та обсяг оперативного втручання.

3. Запропонований 1 вт1лений в практику спос1б корекцп контрактур шиТ за допомогою дистракцшно-стабшзуючих систем зовшшньоТ фжсацп дозволяе усунути вторинш елементи деформацш та зменшити первинну ретракцшэ клаптт.

4. Розроблеш методи ¡мплантацп експандер1в, режими дермотензп 1 способи перемщення розтягнутих клапт1В дозволяють усунути дефор-мацп ! контрактури штТ у хворих з обмеженими ресурсами тканин.

5. Використання запропонованих методик дозволяе збигьшити юльюсть позитивних результате лшування важких контрактур шиТ на 41%, а також зменшити тривалкть та етапшсть лжування у зр!внянш ¡з стебельчастою пластикою на 3-4 дпсящ.

Положения, яш виносяться на захист.

1. Класифташя тсляоткових деформацш та контрактур шиТ, яка основана на бюмехашчних та рентгенолопчних зммах з боку шиТ та шийного вщдьлу хребта.

2. Споаб корекцп рубцевих контрактур шиТ з використанням

дистракцшно-стабшзуючих систем зовшшньоУ фжсаци для усунення вторинних елеменпв деформацш 1 зменшення первинно'1 ретракцн клапт'ш.

3. Методика усунення шсляопжових деформацш та контрактур щиТ при обмежених ресурсах тканин за допомогою дермотензп.

Декларацт особистого внеску дисертанта у розробку

наукових результатов, що виносяться на захист.

Автором розкрит1 ланки патогенезу формування шсляошкових контрактур шиТ, розроблеш споаб л1кування рубцевих контрактур шш за допомогою дистракцшно-стабЫзуючих систем зовшшньоТ фшсаци, методика усунення деформацш 1 контрактур шш розтягнутими шюрно-жировими клаптями. Вивчена ефектившсть л1кування з використанням запропонованих методик 1 традицшних способ1в пластики. Результати, ЯК1 складають матер!ал дисертацп, одержан! особисто автором, базують-ся на проведенш бюмехашчних та рентгенометричних досл!джень, та веденш 70% обстежених хворих, яким виконано б1льш 75% опе-ративних втручань. В сшльних друкованих роботах автору належить б1ля 70% проценте щей 1 розробок.

Апробащя роботи.

Основш матершли 1 положения дисертацп" були висв1тлеш на: У1-Й республжанськш наукови конференци "Патогенез и лечение термических поражений и их последствий у детей" (Харшв, 1988); науково-практичнш конференци "Изобретательство и рационализация на современном этапе развития здравоохранения" (КиТв, 1988); 8 Мшнародному конгреа по ошках (Дел!, 1990); республ1канськш науково-практичшй конференцГ1" "Профилактика осложнений при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата" (Донецк, 1991); УкраУнсьюй науково-практичшй конференци "Реконструктивно-вщновна х1рурпя при наслщ-ках травм, специфшних I неспециф!чних захворювань суглоб!в (КиТв, 1993); ЦХУН) з'Тзд1 хфурпв УкраТни (Льв!в, 1994); конференци завщу-ючих ошковими в!ДД1леннями УкраТни (КиТв, 1995); Шостий Конгрес

бвропейськоУ ошковоУ асошаци (1тал1я, Верона, 1995); товариет трав-матолопв га ортопеда м. Киева ! КиУвськоУ облает! (1995).

Впровадження в практику.

Запропоноваш методи лжування шеляошкових деформащ'й та контрактур шш з використанням дистракцшно-стабшзуючих систем зовшшньоУ фжеацп 1 дермотензи впроваджеш в практику роботи УкраУн-ського оптового центру (м.КиУв), Донецького ошкового центру, Рш-ненського та Волинського ош'кових В1'дд1'лень.

Зв'язок завдань досл1дження з проблемним планом медичних наук.

Дисертащя е фрагментом комплексноУ науково-дослщноТ роботи, яка виходить з планово! НДР "Розробити систему л^увальних заход1в , спрямованих на зменшення смертносп та ¡нвалщносл обпечених д|'тей шюльного в1ку" (шифр теми ЦФ 537, номер державноТ реестрацп 0194 и 017323).

Публжацп.

За матер1алами дисертаци опублшовано 10 наукових роб1т, подана заявка на Патент УкраУни за №95062891, прюритет вщ 19.06.1995 р., впроваджено 3 рацюнал1заторських пропозици.

Об'ем та структура дисертацн.

Дисертащя викладена на 137 стор1нках машинописного тексту, складаеться з вступу, 5 роздшв, заключения, висновюв та практичних рекомендацш.

Б^люграфшний покажчик включае 269 В1тчизняних та заруб1ж-них джерел. Робота ¡люстрована 63 малюнками 1 16 таблицями.

Матер1'ади I методи Д0СЛ1Джень.

Основу наших дослщжень склали 121 хворий з тсляотковими

рубцевими деформациями 1 контрактурами шиТ яю знаходились на лшуванш в УкраТнському оптовому центр! в перюд з 1988 по 1995 рр. Вш хворих складав вщ 2,5 до 58 роюв. Оаб чоловюоТ стат1 було 65 (53,7%), жшочоТ —56 (46,3%).

У 103 (85%) випадюв уражуючим агентом були полум'я та гаряч1 рщини. У 16 (13,2%) хворих контрактури ¡снували до 1 року, у 83 (68,6%) — вщ 1 до 3 роюв 1 у 22 (29%) — бшьше 3 роюв. Супутш деформацн обличчя, тулуба, верхшх юнцшок були у 109 (91,1%) пащешчв. Зпдно ¡з запропонованою нами класифжащею важюсть ура-ження розпод!лялась наступним чином: деформацп шиТ — 8 (6,6%); контрактури шиТ легкого ступеню —17 (14%); середнього —47 (38,8%); важкого —49 (40,6%) хворих.

В робот1 використаш клМчш, гематолопчш, бюмехашчш, рент-генолопчш та мжробюлопчш методи дослщжень.

Проводилось клМчне вивчення поширення рубщв, стушнь Тх зршости характер незмшених шюрних покриттш, стушнь виразу кос-метичного дефекту. В шсляоперацшному перюд1 спостер1галась стушнь приживления клаппв 1 трансплантате, вщм1чались дшянки некрозу, проводилась оцшка покращення функщонального та косметичного ефек-ту. При проведенш дермотензп проводились мжробюлопчш поави видЬ лення ¡з сформовано!" "кишеш". Вивчались склад мжрофлори та чут-ливкть до антибютиюв.

Рентгенометрично визначали кут лордозу (а), величину об'ему рухт шийного в1дд!лу хребта (р), визначали рентгенолопчш критери дегенеративно-дистроф!чних змш. Дослщження за допомогою бюме-хашчних методт включали втпрювання рух^в голови в саптальшй та фронтальнш площинах (р.п. N 10/95).

Результати власних дослвджень та 1х обговорення.

АналЬ власних дослщжень за допомогою бюмехашчних метод1в проведено у 67 хворих з шсляошковими деформащями та контрактурами

шиТ, як1 були роздьпеш на три клЫчш групи. В основу Тх формування покладеж величини амгттуд та обсяг рухомост1 голови. У потергнлих I клшшноТ групи (14) величина pyxiß голови в саптальнш площиш складала 100,6° ± 3,1°, у фронтальнш — 90,3° ± 3,0°, а шльюсний екв1валент обсягу pyxie — 4,52 х 10 ± 6,1 кв.мм, що вщповщало 72% Bifl такого ж показника у здорових. Величина pyxiß голови у 24 хворих И шпжчноТ групи у саптальнш площиш складала 65,8° ± 7,6°, у фронтальнш —78,5° ± 6,9°, шльюсний екв1валент об'ему pyxiß —2,58 х 10 ± 26,4 кв.мм, що складало 41% bw величини здорових.

У 29 пащентш III клшмноТ групи вц^пчалось виражене зниження амплпуди pyxie голови в саптальнш площиш до 39,6° ± 9°, в основному за рахунок обмеження розгинання, у фронтальнш площиш — 38,7° ± 9°, а юлью'сний екв1валент обсягу pyxie — 0,7 х 10 ± 42,1 кв.мм що вщповщало 11,5% в1д величини визначеноТ у здорових.

Рентгенолопчш та рентгенометричш дослщження шийного вщдшу хребта у 67 хворих з шсляошковими деформащями та контрактурами шш дали також можливють видьлити три кл1н!чн1 групи, в основу формування яких покладено величину кута шийного лордозу (а), функщ-ональна pyxoMicTb шийного вщдшу хребта (ß), присутжсть патолопчних зм|'н Т1л хребщ'в та М1'жхребцевих дисюв, диспластичш прояви. У 20 хворих 1 групи кут шийного лордозу дор!внював 30,65° ± 3,61°, а pyxoMicTb шийного вццплу хребта —70,25° ± 3,08°. Патолопчних змж з боку шстково-зв'язкового апарату не спостер!галось. Кут шийного лордозу у 27 хворих 2 групи становив 20,2° ± 2,3°, а дтпазон pyxie — 49,7° ± 3,5°. У 20 (74%) пащентш uieT групи виявлено зниження висоти м!жхребцевих дисшв м1ж СЗС4 та С4С5, слабковиражене загострення рентгенолопчних кутш т!л СЗ, С4 по заднш поверхн!. Кут шийного лордозу у 20 nauieHTiB 3 групи доршнював 10,1° ± 1,7°, ампл!туда pyxiß — 22,5° ± 2,05°, а у 16 (80%) потершлих виявлено зниження висоти «¡жхребцевих дисюв лпж СЗС4, С4С5, С5С6, загострення рентге-

нолопчних кутш т1л СЗ, С4, С5 по заднш та передшй поверхням, стовщення замикаючих пластинок, з'явлення шипопод1бних розростань.

АналЬ результате проведених досл1джень дозволив шдтвердити основн! положения розробленоУ нами концептуальноУ модел! розвитку тсляоткових деформацш та контрактур шиУ 1 внщлити основш ланки патогенезу:

1. Рубцеве стягнення тканин передньоУ та передньо-б1Чних повер-хонь шиУ.

2. Зм1ни стато-динаминих навантажень в хребтово-рухальному сегмени шиУ.

3. Скорочення м'яз1в, фасцш шиУ, зм!ни в юсткових структурах шийного В1дд1лу хребта.

Поступова оргашзацт та визршання рубцевоУ тканини, а також пщключення тяги рубщв сумшних з шиею областей приводить до фшсаци нижньоУ щелепи до грудноУ кл1тки. Тривал) впливи неспри-ятливих навантажень приводять до розвитку виражених деформацш та змш з боку глибоких утворень шиУ. При цьому згладжуеться кут шийного лордозу у 20% хворих, вщмшаеться потовщення юнцевих пластинок хребщ'в, утворюються крайов1 юстков1 розростання Ух п'л, з'являються дегенеративно-д1строф!чш змши в М1жхребцевих суглобах та ¡нш. Це е фактором, який обумовлюе утворення порочного кола та стшкого патоло-пчного осередку. Уточнения мехажзму розвитку тсляоткових деформацш та контрактур шиУ, а також ос об ли воет! клшшного переб1гу дозволили висунути положения про те, що тсляошков1 контрактури шиУ характеризуются не Т1льки дерматогенними, а 1 десмо- та остеогенними змшами.

Щ уявлення покладеш в основу розробленоУ нами клшшноУ класи-ф!кацГ1 тсляоткових деформацш та контрактур шиУ (табл.1).

Запропонована класифшащя обумовлюе видшення клмчних форм, стадш розвитку, а та кож ступеню активности патолопчного проце-су. Видшення клш1чних форм тсляоткових деформацш та контрактур

Класиф1кац1я п!сляоп1кових деформац!й та контрактур шш.

(табл. 1)

OcHOBHi форми ДеформацИ Контракгури

Стушнь - легкий середнт важкий

Кп'|н'|Чн| виявлення Обмежувальн1 келоТди, рубцев1 тяж! Pyöni розм1щуються в однШ або дек!лькох дтянках. Рубцев! тяж1 контуруються при крайнЫ вщведеннях голови Pyöueei поля займають декЬпька анатомЫних дтянок, згладженють шийно-пщщелепного кута Pyöueei масиви переходять на сум1жы область pyöui зтовще-Hi, rpy6i, мають дтянки ппо-ппертгментацм. Згладжений шийно-пщщелепний кут. Присутн1сть вертеброгенноТ неврОлопчноТ симптоматики

Бюмехан1чт характеристики Порушень pyxoMocri ши7 нема Обмеження розгинання голови (80-100*) Зменшення ампл1туди рух'ш в саптальжй (55-80°) \ фронтальшй (60-80°) площинах Р1зке обмеження рухомосп голови в саптальн1й (30-55°) i фронтальна (30-60°) площинах

Рентгенолопчы ознаки Функцюналь-них i паталопч-них змЫ нема Зменшення кута шийного лордозу (25-35°) i рухомост1 шийного Biflflmy хребта (65-75°) Зменшення кута шийного лордозу (15-25°) i рухомост1 шийного в1дд1лу (45-65°), зниження висоти СЗС4 i С4С5, загострення рентгенолопчних кут1в СЗ, С4 Значне зменшення кута шийного лордозу (5-15°) i pyxoMocri шийного в1дц1лу (20-40°). Зниження висоти СЗС4, С4С5, С5С6, загострення рентгенолопчних кутш СЗ, С4, С5, С6 по задн1х та переджх поверхнях, зтовщення замикаючих пластинок, поява шипопод1бних розростань

шиУ, основане на вивченш.мехашзлпв розвитку захворювання, Ух юи'шч-них проявах та видшенш дом1нуючоУ ланки в порушенш функци шиУ.

Таким чином, класиф1кац1я вщтворюе особливот клшмного пере-б1гу та мехашзми розвитку рубцевих деформацш та контрактур шиУ. Це дае можлив1сть здшснювати цшеспрямоване патогенетично обгрунтова-не Л1*кування хворих з урахуванням форми, стадц та ступеню важкосп процесу.

74 (61,1%) хворим з деформащями 8(10,8%), контрактурами шиУ легкого 14 (19%), середнього 30 (40,5%) та важкого 22 (29,7%) ступенш проведено втручання з використанням традицшних способ1в пластики. Виконували пластику трикутними клаптями 46(62,1%), фьлатовським методом 5(6,7%), пластику клаптями на судиннш шжщ 11(14,9%), пластику ишрно-фасщальними, шюрно-м'язовими клаптями 12(22,3%). Корекцш контрактур середнього та важкого ступенш важкосп проводилась в основному р1зномаштною клаптевою пластикою у 27(37,6%), а у 25(33,7%) методом перем1щення трикутних клапт1в. Деформацп та контрактури легкого ступеню у 22(29,8%) усувались мкцевою пластикою трикутними клаптями.

Рубцеве ураження тканин шиУ та сукпжних областей, немож-лив1*сть усунення вторинних елеменп'в деформацп, скорочення вшьних трансплантант!в не завжди дозволяли провести корекщю патологи. Тому для збкльшення розмфш клаптш на 100-150% у 32(26,5%) хворих з контрактурами шиУ легкого 3(9,2%), середнього 15(47%) та важкого 14(43,8%) ступенш використовувалось тканинне розтягнення за допо-могою експандерш (дермотензш).

В процеа розробки методу тканинного розтягнення були визна-чеш вимоги до зон розширення. 1. Шкфа, яка використовуеться для пластики, повинна бути непошкодженою. 2. Непошкоджена, розтягнута дшянка тканин по яюсним характеристикам (кол1р, текстура, товщина) повинна найбшьше в'щповщати зонам, яш необхщно закрити. 3. Площа тканин, як! розтягуються, повинна бути 61'льшою ш'ж шюрний дефект на

шиУ. 4. В донорсьюй зон1 повинш залишатись розтягнут1 тканини для первинного TY закриття.

Визначеж показания та протипоказання для використання цього методу.

Показания. 1. Ba>KKi контрактури шиТ з рубцевим ураженням передньоУ та б1чних поверхонь з наявжстю непошкоджених дмянок. 2. Рецидив контрактури шсля оперативного лшування традищйними методами. 3. Площинш атрофшш рубщ шиУ, яю призводять до косметичних дефектш.

Протнпоказання. 1. Вщсутшсть або рубцеве ураження припу-щених донорських дшянок. 2. Нервово-пошчш захворювання. 3. Xßopi похилого BiKy. 4. Важю супутж та спадков! захворювання.

Корекц1я склададась з дек!лькох етап!в.

I етап —планування операцп. Виконувалось визначення донорсь-коУ зони, м1сце ¡мплантацп експандера, його розташування та передба-чений cnociö перемщення розтягнутого клаптя.

II етап —¡мплантацш експандера, яка проводилась у сформований на piBHi поверхневоУ фасцп шдшюрний тунель через невеликий розр1з вище передбаченого розташування балона i перпендикулярний нипель-ному пристрою останнього. Через ншельний пристрш уводили 0,9% розчин хлориду натрпо в oö'eMi 6-8% вщ максимально необхщного.

III етап — дермотензж, шляхом уведення в експандер 0,9% розчину хлориду натр1ю на 5 —6 добу по 4-6% вщ максимального об'ему, як1 проводили кожен день i припиняли за 3-4 дш до наступноУ операцп. Таким чином розтягнення м'яких тканин тривало 35 ± 4 дш.

IV етап —мобшзащя розтягнутого клаптя та пластика шиУ. Клапт1 викроювали двох тишв.

I тип —клапоть, який перемщувався по типу "б1чного ковзання" i мав П-под!бну форму. Основа його знаходилась на 61чн!й поверхж шиУ i була ор!внтована вертикально.

II тип — ротацшний клапоть мав язикопод^бну форму i пере-

лищувався шд кутом до свое!' eici. Иого основа знаходилась у верхньо-б1чних вццулах шш i була орпнтована горизонтально (Р.П. N9/95).

Площа вщновленого шюрного покриття складала вщ 150 до 300 кв.см, а при використанш двох експандерш —до 400 кв.см.

У 20 пащентш робили розтягнення тканин надпл1ч. 8 хворим розтягували тканини б1чних поверхонь шш, 2 — грудноТ кл'иини i 2 — надлопаточних дкпянок. У 16 —використали по 2 експандери. Одним з головних переваг цього методу е закриття передньоТ поверхш шш близькими по текстур! тканинами, а також обширноТ донорськоУ рани дшянкою розширених тканин, яю залишаються шсля мобшзаци клаптя.

Залучення у патолопчгий процес десмо- та остеогенних компоненте примусило для корекцп порушень розробити cnoci6 з використан-ням дистракцшно-стабшзуючих систем зовшшньоТ фжсацп (заявка на Патент УкраТни за №950062891, пр1оритет вщ 19.06.95 р.). Цей метод було примшено у 15(12,4%) хворих з яких 2 (13,4%) мали контрактури шш середнього, а 13(86,6%) важкого ступешв. Визначеш показания та протипоказання що до його використання.

Показания. 1. Контрактури шш, як1 супроводжуються зм1нами з боку юстково-зв'язкових структур шийного в1дд1лу хребта та м'язово-фаст'альних утворень шиь 2. Важк1 контрактури шш з рубцевим ура-женням сум1жних областей. 3. Рецидив контрактури п1сля оперативного л1кування традищйними методами.

Прогипоказання. 1. Похилий в ¡к хворих. 2. Нервово-психшш захворювання. 3. Тяжк1 супутн1 захворювання.

Корекц1я складалась з дек!лькох етап1в.

I етап — часткова мобшзащ'я шиТ, накладання дистракщйно-стабшзуючоТ системи зовншньоТ ф1ксацп. П1сля розс1чення i вис1чення рубщв на переднш та б1чних поверхнях шш частково розгинали голову. Полм через гребн1 клубових kIctok i нижню щелепу проводили спиш, до яких кршили зовшшн! опори. Опори тазу i нижньоТ щелепи з'еднували

двома парами планок, а осганш зв'язували р1зьбовими стержнями (Р.П. N11/95).

II етап —поетапна корекшя. Розгортання з'еднувальних планок шляхом збьпьшення внутршньоТ довжини стержшв призводило до зб1ль-шення вщсташ м1ж точками фшсацп системи. Проводили розгинання шиТ на протяз1 7 дшв, наступну фжсашю вузл1в конструкци i утримання голови в положенш досягнутоТ корекци.

III етап — закриття ранового дефекту за допомогою шю'рноУ пластики (вшьна автодермопластика, комбшований метод).

IV етап — фжсацш голови в положены! досягнутоТ корект'Т, яка проводилась вщ 14 до 35 д|б.

V етап —демонтаж дистракцшно-стабшзуючоТ системи, накла-дання шийно-грудноТ ппсовоТ пов'язки.

Анал!з безпосередтх результат лшування хворих з використан-ням традицшних методик виявив повне приживления використаних для пластики тканин у 61(82,4%) хворого, частковий некроз —у 10(13,5%) i повний некроз —у 3(4,1%) nauieHTÍB. Незадовшьш результати лту-вання пояснювались недостатнЫ кровозабезпеченням клаптш внаслщок ix рубцевого ураження, великого кута повороту i тромбозу живлячих кровоносних судин, скороченням трансплантантш, неможливктю усу-нення скорочень м'язш, фасщ'й, а також змшами з боку шинного вщдьлу хребта.

3 32 хворих яким здшснювалась дермотенз|'я повне приживления розтягнутих клаптш вщмнено у 30(93,8%) i частковий некроз дистальноТ частини клаптя виник у 2(6,2%), що було зв'язано ¡з значним натягнен-ням тканин, порушенням мжроциркуляцн Тх дистальних kíhuíb. 1з 15 nauieHTÍB, яким проведена корекщя за допомогою дистракшйно-стаб1-лЬуючих систем зовжшньоТ фшсацп, частковий л1з1с трансплантатш виник у 2(13,3%) хворих. Пкля повторно'Т аутодермопластики трансплантата повжстю прижились. У хворих зникла або стихла вертеброгенна невролопчна симптоматика (таб. 2).

Таблица 2.

Безпосередн! результата л1кування хворих з шсляоп!ковими деформац1ями та контрактурами ши!

Результати Добр! Задовшьш Незадовьльш

|Методи пластики абс. % абс. % абс. %

[Традицшш методи пластики (п=74) 61 82,4 10 13,5 3 4,1

Дермотенз!я (п=32) 30 93,8 2 6,2 — -

ДССЗФ (п=15) 13 86,7 2 13,3 — —

Результата корекци гисляошкових рубцевих деформацш та контрактур шш термшом до 5 роюв спостер1гались у 84 хворих.

Добрими вважали Т1 результата, при яких повшстю вщновлювався шюрний покров, збер1гались лши та контури ишТ, клапт1 були рухомими, м'якими, легко брались у складку, не вщммались або були слабко виражеш рубц! по краям клаптя, об'ем рухомосп' голови вщновлювався повшстю.

Зад0в1льними — при яких залишались згладжешсть шийно-пщбо-рцщяного кута, слабко виражена рубцева деформащя в результат! непов-ного вилучення рубцш, обмеження рухомосп' голови у невеликому обсязк

Незадовьльними — при яких виникав рецидив контрактури шю.

При анал1з1 результат х1рурпчного л1кування шсляошкових де-формацй та контрактур шиТ традицшними методами шюрноТ пластики у 58 хворих, добрий результат вщм!чено у 30(52%), задовшьний —у 18(31%) I незадовшний —у 10(17%).

3 18 хворих, яким проведена кореыця контрактур шиТ розтяг-нутими клаптями, добрий результат було отримано у 16 (89%), за-довшьний —у 2(11%), незадовшьних не було.

При аналш л1кування рубцевих контрактур шш методами з використанням дистракцшно-стабьшзуючих систем зовшшньоТ ф1ксацГТ у 8 пащ'ент1'в, добрий результат в|'дм|'чено у 4(50%), задовьльний — у 3(37,5%), незадовшьний —у 1(12,5%) хворого (таб. 3).

Таблиця 3.

Шддален! результат л!кування хворих з тсляотковимн деформац!ями та контрактурами шш

Результати Методи пластики Добр1 Задовшьш Незадов!льш

абс. % абс. % абс. %

Традицшш методи пластики (п=58) 30 52 18 31 10 17

Дермотенз1'я (п=18) 16 89 2 11 — —

ДССЗФ (п=8) 4 50 3 37,53 1 12,5

При поршняльному аналш вщдалених результат л1кування хворих з важкими контрактурами шш )'з 22 пац1ент1в, яким застосовувались традицшш методи, незадов!льний результат отримано у 10 (45%), а з 26 хворих, яким використовувались дистракцшно-стабшзуюч! системи зовшшньоТ ф1ксацп 1 дермотензж — лише у 1 (3,8%).

Таким чином, аналЬ результате проведеного комплексного до-слщження 1 лшування хворих з шсляошковими деформашями та контрактурами шиТ дозволяють зробити наступш висновки.

Висновки

1. Формування тсляош'кових деформащ'й 1 контрактур шиТ п'сно зв'язано з виражетстю рубцевих змш чшрних покриттш в д1лянщ шш, наступним втягненням у процес глибшерозташованих структур шиТ 1 шийного виццлу хребта. Зб1лынення стато-динам!чних навантажень на передш вущши шиТ, як1 зв'язаш з хибним положениям голови за рахунок рубцевих стягнень, веде до вторинного скорочення м'язт, фасцж шш ! дегенеративним ураженням шийного вцццлу хребта.

2. Проведен! досл!дження дозволили вщцлити: деформаци шиТ з наявшстю обмежених рубщв; контрактури шиТ легкого ступеню, яш визначались рубцевими тяжами ! незначним скороченням пщлеглих тканин; контрактури середнього ступеню, як1 характеризувалися поши-реним рубцевим ураженням деюлькох анатолпчних дшянок шиТ, скоро-

ченням м'яз1в, фасцш 1 появою дистроф1чних змш з боку шийного в1вдлу хребта; контрактури важного ступеню з наявшстю повного приведения голови до трудно! шитки, р13кого скорочення м'яз1в, фасцш 1 вираженим дегенеративно-дистроф1чним ураженням шийного в1дд1лу хребта.

3. Деформацп та контрактури шш легкого, а ¡нод1 середнього ступеню можливо усунути методами традищйноТ пластики (пластика мкцевими тканинами, клаптева пластика, комбшований метод, пластика вшьними трансплантатами 1 клаптями з вкьовим кровопостачанням, ф1латовський споаб), як! у вщдаленому перюд1 дають 83% позитивних результате. Проте, використання цих способ1в при контрактурах важких ступенш не рацюнально у зв'язку з обмеженням шюрно-пластичного матершлу, багатоеташпстю, неможливютю усунення вторинних еле-ментш деформацп та скороченням трансплантаэтв.

4. Для корекцГ/ вторинних елемени'в контрактур ¡з залученням у процес м'яз1в, фасцш, сухожилкш шш 1 шийного вцццлу хребта може бути застосовано метод з використанням дистракцшно-стабшзуючих систем зовшшньоТ фшсацп, який забезпечуе поступову дистракщю ско-рочених тканин, тривалу стабшзацдо голови у положенш перероз-гинання 1 зменшення первинного скорочення трансплантате.

5. При субтотальних 1 тотальних рубцевих ураженнях тканин шш та сум1жних областей з наявистю д1лянок непошкоджено'Г шюри показано використання дермотензп, що дозволяе отримати прибуток пов-нощнних 1 близьких по функц!ональним властивостям тканин на 100-150%,а також одночасно закрити донорську рану.

6. Використання нових способш у лшуванш важких контрактур шиТ дало можливють на 41% зменшити шлыисть незадовшьних результате у пор1'внянн1- з В1-дм1ченими при застосуванш традищиних метод1в. Для збереження отриманих результатш необхщно в шсля-операцмний период використовувати коригук>Ч1° шийно-груднI корсети на протяз1 2-3 М1сяцш.

Практичш рекомендаци.

1. Для визначення правильно-!' Х1рурпчноУ тактики, обсягу та характеру оперативного втручання у хворих з наслщками ошкш шиУ, поряд з загальноклЫчними дослщженнями необхщно застосування бю-мехашчних ! ренгенолопчних методш.

2. Для корекцп деформацш та контрактур шиТ при дефщит1 пластичного матер1алу необхщно використовувати попередньо розтягну-т1 шюрш клапт! з сулпжних з шиею областей, яю по своТм характеристикам найкраще вщповщають шюрним покриттям шиУ.

3. Розтягнут1 клапт! доц1льно викроювати двох титв: П-под1бж, як1 перем1щуються по типу "бмного ковзання" та "ротацшнГ. При використанш ротацшних клаптш для закриття донорськоТ рани необхщно залишати Д1лянку розтягнутих тканин .

4. Для корекцп важких контрактур шиУ, з залученням в патоло-пчний процес фасщально-м'язових та шстково-зв'язкових утворень шиУ та шийного вщдшу хребта необхщно використовувати дистракцшно-ста-бшзуюч1 системи зовшшньоУ фшсацп. Точками фжсаци системи е крила клубових юсток 1 край нижньоУ щелепи. Це дае можлив1сть усунути деформащю шийного в1дщлу хребта, провести розтягнення м'яких тканин шиУ I виконати шюрну пластику з найменшим ризиком скорочения автотрансплантат.

Список роб!тг опублшованих по тем! дисертацп.

1. Оперативное лечение послеожогових деформаций шеи/ / У1-я респ. научн. конф. "Патогенез и лечение термических поражений, и их последствий у детей", — Киев, 1988. —С. 114-115. — В соавт. с О.Н.Коваленко.

2. Шины, аппараты и устройства в профилактике и лечении контрактур у обоженных// У1-я респ.науч.конф. "Патогенез и лечение термических поражений и их последствий у детей, — Киев, 1988. — С.57-58. —В соавт. с Ю.Н.Кленусом.

3. Профилактика и лечение послеожоговых деформаций и контрактур шеи// Респ.науч.практ.конф. "Профилактика осложнений при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата", — г.Донецк, 1991. —С.46-47.

4. Пластика кожными артериализированными лоскутами у больных с последствиями ожогов// Клин, хирургия. —1991. —N3. —С.22-23.

— В соавт. с В.М.Сизовым, С.П.Галичем, О.Н.Коваленко.

5. Особенности дермотензионной пластики у детей/ / Клин, хирургия.

— 1992. —N3. —С.37-39. —В соавт. с Н.Е.Повстяным, Т.Г.Григорьевой, В.М.Сизовым, Г.А.Олейником, И.А.Арсением, О.Н.Коваленко.

6. Использование аппаратов внешней фиксации в системе восстановительного лечения больных с послеожоговыми контрактурами крупных суставов конечностей// Укр. науково-практична конф. "Рекон-структивно-вщновна хфурпя при наслщках травм, специф1чних i неспецифшних запальних захворювань суглобш". —м.КиТв. — 1993.

— С.66-68. В соавт. с Н.Е.Повстяным, О.Н.Коваленко.

7. Апаратна дистракшя при усуненш важких контрактур шш/ / Перший

/XVII/ з'Тзд xipyprie УкраТни: Тез.доп. —M.JIbBie. —1994. —С.215.

8. Дермотенз1я в лжуванш наслщюв oniKiB шш/ / Перший /XVII/ з'Тзд

xipyprie УкраТни: Тез.доп. —M.JIbBie. —1994. —С.214.

9. Transplatation of the Complex Composite Arterialized Scraps the Therapy

of Burns and Their After-Effects in Region of the Head Neck and Chest// 8-th International Congress on Burns Injuries. —New Delhi.

— India. 1990. — P.312. — With N.F.Drjuk, V.M.Sizov, S.P.Galich, O.N.Kovalenko.

10. Immobilization Apparatus Severe Neck Contractures After Burns// The Sixth Congress of the European Burns Association. —Verona. — Italy. —1995. — P.225. —With N.Ye.Povstyanoy.

11. Способ лечения Рубцовых контрактур шеи// Заявка на Патент Украины №95062891, приоритет от 19.06.1995г. — В соавт. с Н.Е.Повстяным.

19

Аннотация

Жернов A.A. Дистракционно-стабилизнрующие системы внешней фиксации и дермотензия при коррекции послеожоговых деформаций и контрактур шеи. Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 —"Хирургия". Национальный медицинский университет им. акад. А.А.Богомольца, Киевский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови, Киев, 1996.

Защищаются 10 научных работ, 1 заявка на изобретение, 3 рационализаторских предложения, в которых разработаны способы коррекции послеожоговых деформаций и контрактур шеи с помощью днс-тракционно-стабилизирующих систем внешней фиксации и дермотензии на основании изучения клинических, рентгенологических и биомеханических особенностей шеи и шейного отдела позвоночника, раскрыты основные звенья формирования контрактур, предложена классификация, разработана патогенетически обоснованная тактика лечения.

Установлена зависимость нарушения подвижности головы, уменьшения угла шейного лордоза и амплитуды движений в шейном отделе позвоночника, появления дегенеративно-дистрофических изменений от тяжести контрактуры и длительности ее клинического течения. Применение дистракционно-стабилизирующих систем внешней фиксации позволяет провести постепенную мобилизацию шеи, последующую ее фиксацию, сформировать шейно-подчелюстной угол, уменьшить первичную ретракцию трансплантатов. Использование дермотензии дает возможность получить прирост тканей при их дефиците, закрыть дефект в области шеи и донорскую рану.

Применение предложенных методик по сравнению с традиционной пластикой позволяет в отдаленном периоде на 41% улучшить результаты лечения тяжелых контрактур шеи.

20

Annotation.

Zhernov A.A. Distraction Stabilizing Systems of External Fixation and Tissue Expansion in Correction of Postburn Scar Deformations and Contractures of Neck. Thesis for a Degree of Candidate of Medical Sciences in speciality 14.01.03 -- "Surgery". National Medical University, Kiev Scientific and Research Institute of Hematology and Blood Transfusion. Kiev, 1996.

The presented 10 scientific articles, 1 claim for a patent and 3 propositions for a rationalization are about the methods of correction of postburn deformations and contractures of neck using distraction stabilizing systems of external fixation and tissue expansion.

The proposed methods are bared on the research of clinical, roentgenological and biomechanical peculiarities of neck and cervical vertebrae. The research revealed the main elements of contracture formation, developed the classification and suggested the tactics of treatment of the severe neck contractures after burns.

On the basis of the research may be concluded that the mobility of the head, the angle of the cervical lordosis, the amplitude of movements of cervical vertebrae and dystrophy directly depend on severity and period of contracture. Implication of distraction stabilizing systems of external fixation allows gradually mobilize neck with subseguent fixation, to form mandibular angle and decrease primary traction of transplants. Usage of tissue expansion promotes the growth of tissue and the closure of neck defect as well as donor's wound.

The use of the methods improves results of the treatment on 41% in comparison with traditional approach.

Ключов! слова: деформацп, контрактури, дистракщя, стабшзацт, системи зовшшньоТ фжеацн, дермотетая, шюрна пластика.