Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Возможность использования компрессионного анастомоза у больных с осложненной язвенной болезнью

На правах рукописи

РОГАЧЕВ МСТИСЛАВ ВИКТОРОВИЧ

ВОЗМОЖНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОМПРЕССИОННОГО АНАСТОМОЗА У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННОЙ ЯЗВЕННОЙ

БОЛЕЗНЬЮ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Тюменской медицинской академии и КБ№85 г. Москва

Научный руководитель: Кутин

доктор медицинских наук Александр Алексеевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чернеховская

Российская медицинская академия Надежда Евгеньевна постдипломного образования

доктор медицинских наук, профессор

Московский Государственный Матвеев

медицинский стоматологический университет Николай Львович

Ведущая организация:

Государственный университет усовершенствования врачей Министерства Обороны РФ

Защита диссертации состоится «/5 » /^/¡¿2008 года, в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д 212.203.09 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117198 г. Москва, ул. Миклухо-Маклая д.8. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198 Москва, ул. Миклухо-Маклая,6.

Автореферат разослан « » КУлЯд^_2008 год

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Э.Д. Смирнова

Актуальность проблемы

Проблема хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в России актуальна и сейчас. Последнее десятилетие характеризуется снижением частоты плановых операций (более чем в 2 раза) и ростом числа операций по поводу осложнений язвенной болезни - в 3 раза (Яковенко A.B., Григорьев С.Г., Корытцев В.К., 1999. Афанасьев А.Н., Евсеев М.А., 2003). Резекция 2/3 желудка в различных модификациях сохраняет свое место в арсенале хирургических методов лечения осложненной язвенной болезни, наряду с органосохраняющими операциями. При этом летальность после операции при язвенных кровотечениях у этой группы больных может достигать 5% - 15 %. (Горбунов В.Н., Наумов Б.А., Гордеев С.А., 2004). Одной из причин такой высокой летальности является несостоятельность шва, во многом определяемая особенностями лигатурного шва и свойствами шовного материала. Особенное значение имеет качество шва при выполнении операций по неотложным показаниям в условиях перитонита, анемии, истощения.

Традиционно применяемый для формирования гастроэнтероанастомоза двухрядный шов обладает рядом недостатков, главный из которых выраженное острое воспаление тканей в зоне шва, с изъявлением, формированием лигатурных гранулём и как следствие, развитие анастомозита.

Многие исследователи в своих публикациях обращают внимание на гастроэнтероанастомоз как на важнейшую, активно функционирующую структуру, от которой во многом зависит течение раннего послеоперационного периода и отдаленные результаты операции ( Витебский Я.Д., Висаитов Б.А., 1984; Кириченко В.И., Березницкий Я.С.,2002).

Одним из путей решения этой задачи является разработка и внедрение в практику новых методологических и технических подходов к формированию гастроэнтероанастомоза. (Кириченко В.И., Березницкий Я.С., 1999).

На кафедре факультетской хирургии Тюменской Государственной пищевода медицинской академии, под руководством профессора Р.В. Зиганшина., сначала в эксперименте, а с 1983 г. в клинике разработан и применяется компрессионный способ формирования межкишечных анастомозов с использованием имплантататов, изготовленными из сверхэластичного сплава никелида - титана, обладающего эффектом памяти формы. (Зиганшин Р.В., Гюнтер В.Э., Гиберт Б.К., 1995).

Компрессионные гастроэнтероанастомозы обладают высокой биологической герметичностью, прочностью, отсутствием шовного материала в зоне анастомоза, чем выгодно отличаются от лигатурного и механического шва. Несостоятельность компрессионных анастомозов колеблется по данным разных авторов в пределах 1% случаев, в то время как для лигатурного шва - значительно превышает указанную величину.

з V

(Макаров А.И.,1986). В клинике факультетской хирургии Тюменского медицинского института выполнено большое количество операций по поводу язвенной болезни с использованием этой технологии, но все клинические исследования проводились у пациентов, оперированных в плановом порядке, после адекватной предоперационной подготовки (Макаров А.И, Бородин Н.А, Зиганшин Р. В., 1985).

До настоящего времени по данным литературы у пациентов с язвенной болезнью желудка и 12-и перстной кишки осложненной кровотечением, или перфорацией, которым производилась первичная резекция желудка, имплантат при формировании гастроэнтероанастомоза не применялся.

Цель работы

Определить возможность использования компрессионного способа формирования анастомоза при резекции желудка у больных с кровоточащими и перфоративными язвами в ургентной хирургии.

Задачи исследования

1. Изучить и обосновать возможность применения компрессионного гастроэнтероанастомоза у больных с кровоточащей и перфоративной язвой желудка и 12-ти перстной кишки.

2. Оценить форму и размер сформированного желудочно-кишечного соустья и изучить степень воспалительно - репаративного процесса в нем в раннем послеоперационном периоде.

3. Изучить моторно-эвакуаторную функцию культи желудка и гастроэнтероанастомоза у больных, оперированных по поводу осложненной язвенной болезни.

4. Проанализировать характер послеоперационных осложнений, у пациентов с гастроэнтероанастомозом, наложенным компрессионным и лигатурным способами.

Научная новизна результатов исследования

Впервые использован никелид - титановый имплантат для формирования компрессионного гастроэнтероанастомоза при резекции желудка у больных с кровоточащими и перфоративными язвами в ургентной хирургии.

Изучены особенности течения раннего послеоперационного периода у пациентов после резекции желудка с компрессионным гастроэнтероанастомозом, оперированных в экстренном порядке по поводу осложненного течения язвенной болезни.

Дана сравнительная оценка результатов оперативного лечения больных с осложненным течением язвенной болезни, перенесших резекцию желудка с формированием гастроэнтероанастомоза компрессионным и лигатурным способами.

Практическая значимость исследования

Доказана эффективность резекции желудка с формированием компрессионного гастроэнтероанастомоза в ургентной хирургии, что позволило упростить сам способ формирования гастроэнтероанастомоза, сократить продолжительность операции, снизить частоту осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, сократились сроки нетрудоспособности пациентов.

Реализация полученных результатов

Результаты диссертации внедрены в отделении абдоминальной хирургии областной клинической больницы г. Тюмени и клинической больницы № 85г. Москвы.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на заседании кафедры факультетской хирургии Тюменской государственной медицинской академии (2000), на заседании ассоциации хирургов Тюменской области

(2001), международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» Тюмень

(2002), на проблемной комиссии «Хирургия» Тюменской государственной медицинской академии (2002).

Содержание работы

В основу проведенного исследования легли результаты хирургического лечения осложненного течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (кровотечение, перфорация язвы) у 94 пациентов.

Во всех случаях операцию выполняли в объеме резекции 2/3 желудка по Бильрот-2 в модификации Гофмейстера- Финстерера.

В основной группе, состоящей из (46 больных), гастроэнтероанастомоз формировали с помощью никелид-титанового имплантата, а в контрольной -(48 пациентов), двухрядным лигатурным швом Альберта-Шмидена. Сравнительная оценка непосредственных результатов операции, изучение особенностей течения раннего послеоперационного периода и характер послеоперационных осложнений легли в основу работы.

Клиническая характеристика больных

Основную группу (46 человек) составили больные, оперированные в экстренном порядке по поводу перфорации язвы желудка и 12-и перстной кишки, язвенного кровотечения, которым выполнялась резекция желудка с наложением гастроэнтероанастомоза посредством никелид - титанового имплантата. Показания к операции представлены в Таблице 1.

Таблица ¡.Показания к неотложной операции резекции желудка.

Диагноз Кол-во больных %

Язвенное кровотечение 30 65,2%

Перфорация язвы 16 34.8%

ВСЕГО 46 100%

По возрасту и полу больные распределялись следующим образом. Таблица 2. Таблица 2. Возраст и пол оперированных больных основной группы

Пол Возраст Всего

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69

Муж. 6 12 12 5 5 40 (88.7%)

Жен. 1 2 2 1 - 6(11.3%)

Всего 7(15,2%) 14(30,5%) 14(30.5%) 5 (13%) 5 (10,8%) 46(100%)

Контрольную группу составили 48 пациентов, оперированных по поводу язвенного кровотечения или прободной язвы, которым была выполнена резекция желудка с наложением гастроэнтероанастомоза двухрядным лигатурным швом. Среди оперированных больных преобладали мужчины - 42 (87,5%) пациента, женщины - 6 (12,5%). Как видно из Таблицы 3. 37 оперированных больных не достигли 50 летнего возраста. Таблица 3. Возраст и пол оперированных больных контрольной группы

Пол Возраст Всего

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69

Муж. 5 15 12 4 6 42(87.5%

Жен. 1 3 1 1 - 6(12.5%

Всего 6(12,5%) 17 (37,5%) 13 (27.1%) 5 (10.4%) 6 (12,5%) 48(100%

Оперативное лечение выполняли по поводу язвенного кровотечения 34 (70.8 %) больным и прободной язвы -14 (29.2 %). Таблица 4. Таблица 4.Показания к неотложной операции резекции желудка.

Диагноз Кол-во больных %

Язвенное кровотечение 34 70.8,2%

Перфорация язвы 14 29.2%

ВСЕГО 48 100%

Исходя из характера осложнения и общего состояния больных, операции производили в экстренном, срочном и отсроченном порядке. Больные с установленной перфоративной язвой были оперированы в кратчайший срок от момента поступления, градация срока выполнения операций в основном касается пациентов с язвенным кровотечением

Резекция желудка с наложением компрессионного гастроэнтероанастомоза.

Техника выполнения операции в модификации Гофмейстера-Финстерера общеизвестна и описана в хирургической литературе.

В нашей модификации операции мобилизация желудка и определение уровня резекции носили общепринятый характер. Отличным было то, что культю желудка после его резекции прошивали аппаратом У0-60 от большой кривизны до малой, наглухо Приводящую петлю тонкой кишки подшивали к задней стенке желудка (рис 1), так что первый шов накладывали на кишку на расстоянии 4-6 см от связки Трейца и на расстоянии 8-10 см от линии шва на культю . - 5. имплантат, изготовленный из сплава никеля и

титана, который представляет собой два витка проволоки, соприкасающихся по образующей и имеющий форму эллипса. Диаметр проволоки составляет 1,9 мм. Наружный диаметр используемого компрессионного устройства равен 28 х 12 мм, внутренний соответственно 24 х 8 мм. Устройство, изготовленное из указанного материала, обладает эффектом «памяти формы», суть которого в том , что охлажденный до —4° С и деформированный предмет при нагревании в условиях комнатной температуры возвращает себе исходную форму. Создаваемое при этом усилие позволяет осуществлять компрессию тканей при формировании анастомоза. Никелид - титановый имплантат, предварительно охлажденный до -4° С деформировали, разводя его витки параллельно друг другу на расстоянии 6-8 мм, и после чего, захватив зажимом за изгиб, его вводили в полости анастомозируемых органов (рис 2).

Продолжительность формирования компрессионного

гастроэнтероанастомоза в среднем была 25 +/-4 мин, а период от вскрытия до ушивания просвета органов составлял 10 +/- 1 мин. От соприкосновения с тканями имплантат приобретал заданную форму, витки его смыкались, ущемляя стенку культи желудка и тощей кишки. По передней полуокружности компрессионного шва накладывали 3-4 отдельных серо-серозных шва. После этого специальными ножницами рассекали ущемленные в окне имплантата стенки желудка и тощей кишки, Создавая тем самым самым первичную проходимость анастомоза (рис 3). После чего анастомоз фиксируется в окне брызжейки. (рис.4)

Рис 1.

Рис. 2.Компрессионное устройство перед имплантацией в просвет сшиваемых органов

Компрессионный способ формирования гастроэнтероанастомоза при резекции 2/3 желудка позволяет унифицировать технологию операции, достаточно быстро создать надежное соустье оптимальной формы и размера, при этом максимально уменьшить травматизацию анастомозируемых органов. Одним из важнейших показателей раннего послеоперационного периода у больных, оперированных по неотложным показаниям по поводу осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является восстановление тонуса желудочно - кишечного тракта.

1

Рис.З.После введения имплантата ущемлённые ткани рассечены. Отверстия в анастомозируемых органах ушиты узловыми швам

Рис.4. Окончательный вид сформированного компрессионного гастроэнтеро

анастомоза

Атония культи желудка и кишечника первые двое суток после операции с количеством отделяемого 200.0 - 300.0 мл явление обычное и связано с операционной травмой. Более длительный и массивный сброс по желудочному зонду имеет другие причины. Считаем, что главной причиной атонии культи желудка в этом случае являются перитонит, острая анемия, гипопротеинемия.

Как показывает клинический опыт, отверстия, формирующегося после рассечения ущемленных тканей, уже в первые сутки после операции,

достаточно для эвакуации желудочного содержимого. Это даёт основание считать, что причина более длительного, иногда массивного сброса желудочного содержимого связана с атонией культи желудка. Показанием к удалению зонда из культи желудка является дебит жидкости не более 200300 мл.

Для контроля отторжения компрессионного имплантата через 5. 7, 9 суток после операции выполняли обзорную рентгенографию брюшной полости. Как показало исследование, у большинства больных имплантат отторгался на 6-7 сутки после операции. Таблица 5. Таблица 5.Сроки отторжения компрессионных имплантатов

Сроки отторжения после операции Количество наблюдений

6 сутки 6(18,8%)

7 сутки 22 (68,7%)

8 сутки -

9 сутки 4 (12,5%)

ВСЕГО 32 (100 %)

Это свидетельствует о том, что срок отторжения компрессионного устройства зависит от времени восстановления тонуса культи желудка и кишечника: чем раньше он восстанавливается, тем раньше начинается миграция имплантата.

Эзофагогастродуоденоскопию выполняли после отторжения компрессионного устройства на 12-14 сутки после операции. У больных основной группы при проведении эндоскопии к этому сроку отмечались четкие ровные края анастомоза, размер которого соответствовал параметрам компрессионного имплантата - 2,5х 0,8 см, воспалительные явления практически отсутствовали. По внешнему виду анастомоз был похож на естественный сфинктер и лишь тонкая линия эпителизации по периметру анастомоза, соответствующая расположению клиновидного возвышения, выдавала искусственное происхождение данного образования. В момент перистальтической волны края его смыкались, образуя узкую щель, а при раскрытии соустья была хорошо видна отводящая часть тощей кишки.

Моторно-эвакуаторную функцию оперированного желудка оценивали с помощью рентгенологического исследования с барием на 10, затем на 14 сутки после операции и через 2 месяца после выписки.

У подавляющего числа оперированных уже в раннем послеоперационном периоде культя желудка имеет хороший тонус, эвакуация ее содержимого происходит в пределах "нормы" и носит порционно-ритмичный характер.

Минимальная воспалительная реакция в зоне компрессионного шва уже в этом периоде дает возможность анастомотическому кольцу регулировать скорость эвакуации содержимого культи желудка.

В раннем послеоперационном периоде осложнения возникли у 5 пациентов (10,9%).У одного больного, оперированного по поводу перфоративной язвы желудка, разлитого перитонита, отмечалось нагноение операционной раны, у другого- развилась пневмония.

У двух больных правосторонний пневмоторакс, возникший на фоне фибринозно-кавернозного туберкулёза легких.

Только у одного больного с длительным язвенным анамнезом и тяжелой сопутствующей патологией в раннем послеоперационном периоде кразвилась непроходимость анастомоза, обусловленная сдавлением зоны анастомоза инфильтратом культи 12 и перстной кишки (произведена релапаротомия с формированием обходного гастроэнтероанастомоза).

При обследовании пациентов в отдаленные сроки постгастрорезекционных осложнений отмечено не было.

Резекция желудка с наложением гастроэнтероанастомоза лигатурным швом.

Резекция желудка в этой группе больных проводилась по общепринятой методике. Гастроэнтероанастомоз формировали двухрядным швом: первый ряд- непрерывным кетгутовым и второй - узловым серозно-мышечным. Оказалось, что продолжительность формирования гастроэнтероанастомоза составляла в среднем 40±5 мин. При этом от вскрытия просвета тощей кишки и культи желудка на протяжении 40-50 мм до их полного сшивания проходит в среднем 25±2 мин, что практически вдвое превышает время необходимое для формирования компрессионного анастомоза.

При проведении сравнительного исследования основной упор мы делали на изучение состояния и функции гастроэнтероанастомоза в зависимости от способа его формирования. Эзофагогастродуоденоскопию и рентгеноскопию проводили в те же сроки после операции, что и в основной группе.

Эндоскопическая картина гастроэнтероанастомоза, сформированного двухрядным лигатурным швом на 12-14 сутки после операции у всех обследованных пациентов выглядела следующим образом. Анастомоз располагался в нижнем полюсе культи желудка. Слизистая желудка в радиусе 3-4 см была резко отечна, гипиремирована, отмечалась повышенная контактная кровоточивость. По линии анастомоза у 29 (60,4%) больных были видны прорезавшие ткань нити. Место соединения стенок сшиваемых органов было покрыто фибрином, имелись участки некроза. Анастомоз имел овальную форму, зиял, его длина была 3,4 ± 0,8 см, ширина 1,1 ± 0,3. стенки ригидные, не смыкались.

При проведении эндоскопического исследования этой группы больных спустя 2 месяца после выписки отмечалось значительное уменьшение степени выраженности катаральных, эрозивно-геморрагических и деструктивных изменений в области соустья. Воспалительный вал распространялся на расстоянии 1,5-2 см от отверстия анастомоза. Анастомоз имел овальную форму, его длина была 3,6 ± 0,4 см, ширина 1,3 ± 0,4. стенки его ригидны, не смыкались.

При ренгеноскопическом исследовании выявлено, что у 39 (81,3%) больных с лигатурным способом формирования анастомоза культя желудка имела цилиндрическую форму, тогда как в основной группе это наблюдалось у 42 (91,3%) пациентов. Это свидетельствует о том, что морфо-функциональные изменения анастомоза и культи желудка при компрессионном способе менее выражены, а их адаптация в новых условиях функционирования происходит быстрее. Этот факт объясняется тем, что для формирования анастомоза не использовались лигатурные швы, т.е. удалось избежать выраженных воспалительных изменений в этой зоне, и как следствие - деформации гастроэнтероанастомоза и культи желудка.

В контрольной группе осложнения раннего послеоперационного периода были отмечены в 7 (14.6%) случаях. У одного больного-на вторые сутки после операции констатирована тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. Проведенная в отделении реанимации интенсивная терапия позволила справиться с данной ситуацией. Легочные осложнения в виде двусторонней пневмонии, потребовавшей массивной антибиотикотерапии, были отмечены у одного пациента - исход благоприятный. У одного пациента, оперированного по поводу перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, разлитого перитонита через 6 часов после операции выполнена релапаротомия в связи с поступлением крови по страховочному дренажу. Источником кровотечения был сосуд в брюшной стенке в месте контрапертуры. Еще у одного больного на 4 сутки после операции выявлена эвентерация большого сальника. После ушивания дефекта в апоневрозе отмечено гладкое течение. У 3 пациентов в раннем послеоперационном периоде наблюдался анастомозит с выраженными нарушениями моторно-эвакуаторной функции желудка и гастроэнтероанастомоза, купированный медикаментозной терапией. Использование компрессионного имплантата позволяет сформировать анастомоз заданных размеров и формы, упростить и сократить время необходимое для создания соустья между желудком и тощей кишкой. Эндоскопическая картина гастроэнтероанастомоза, сформированного при помощи компрессионного устройства, показывает, что формирование соустья происходит по типу первичного натяжения уже к 12 суткам и сопровождается минимальной воспалительной реакцией в соединяемых тканях. Количество осложнений при использовании данного способа формирования анастомозов минимально, что позволяет использовать ее не только в плановой, но и неотложной хирургии язвенной болезни.

выводы

1. Резекция желудка с использованием никелид-титанового имплантата позволяет создать надежный, хорошо функционирующий анастомоз, что дает основание более широко рекомендовать его к использованию в экстренной хирургии у больных с кровоточащими и перфоративными язвами желудка и 12-и перстной кишки. Его использование сокращает время формирования анастомоза, упрощает и унифицирует технику наложения соустья.

2. Резекция желудка с формированием заднего поперечного компрессионного гастроэнтероанастомоза обеспечивает формирование гастроэнтероанастомоза строго заданной (щелевидной) формы и размера (24x8мм) на фоне оптимального воспалительно- репаративного процесса в зоне созданного соустья.

3. Результаты исследования моторно-эвакуаторной функции культи желудка и гастроэнтероанастомоза у больных, оперированных с использованием компрессионной технологии, показали, что адаптация к новым условиям функционирования происходит вдвое быстрее по сравнению с пациентами, которым гастроэнтероанастомоз накладывали традиционным лигатурным способом.

4. Наложение желудочно-кишечного соустья посредством компрессионного имплантанта при резекции желудка у больных с осложненным течением язвенной болезни позволяет избежать осложнений (несостоятельности швов, анастомозита), связанных с техникой наложения гастроэнтероанастомоза при использовании лигатурного шва.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Операция резекция желудка по Бильрот-П в модификации Гофмейстера -Финстерера с задним компрессионным гастроэнтероанастомозом может быть рекомендована к использованию в экстренной хирургии у больных с язвенными кровотечениями и перфорацией язвы.

2. Для выполнения операции необходим набор оборудования и инструментария (контейнер с охлажденным до 0 + 4 градуса Цельсия, раствором антисептика; компрессионный имплантат; 2 узких крючка; ножницы со специальными пропилами на режущих кромках).

3. В послеоперационном периоде вопрос о прекращении дренирования культи желудка необходимо решать не ранее двух суток с момента операции. Объем отделяемого, не превышающий 300 мл в сутки, и является основанием для удаления назогастрального зонда. В случае большего и длительного дебита желудочного отделяемого по зонду необходимо коррекция соответствующей терапией.

4. Перед выпиской, на девятые сутки пациентам необходимо выполнить обзорную рентгенографию брюшной полости с целью контроля отторжения компрессионного устройства, производить фиброгастроскопию для исследования состояния анастомоза.

Список научных публикаций

1. Рогачев М.В., Гиберт Б.К., Гиберт Ю.Б. Сравнительная оценка двух способов формирования гастроэнтероанастомоза при резекции желудка по поводу осложненных форм язвенной болезни //Научный вестник Тюменской медицинской академии,- 2000.- №4.-С. 91

2. Гиберт Б.К.,Зайцев Ю.В., Царик Е.Л., Гиберт Ю.Б., Рогачев М.В. Отсроченные компрессионные анастомозы хирургии желудка, кишечника и желчных протоков// Научный вестник Тюменской медицинской академии,- 2001.-№1.-С.43

3. Рогачев М.В. Непосредственные результаты формирования компрессионного гастроэнтероанастомоза в неотложной хирургии язвенной болезни// Научный вестник Тюменской медицинской академии,- 2002,- Ж7-8.-С.59

4. Рогачев М.В. Сравнительная оценка двух способов формирования гастроэнтероанастомоза ъ неотложной хирургии язвенной болезни// Вестник новых медицинских технологий,- 2008,- Т15.№3,-С.163

5. Рогачев М.В., Компрессионный анастомоз в хирургии осложненной язвенной болезни// Северодвинск. Материалы IX научно-практической конференции врачей- хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургии» 9-11 июня .-2008.-С.159

Рогачев Мстислав Викторович (Россия) Возможность использования компрессионного анастомоза у больных с осложненной язвенной болезнью

Созданное посредством компрессионного имплантата желудочно-кишечное соустье у больных с осложненным течением язвенной болезни позволяет сформировать надежный, хорошо функционирующий анастомоз, избежать осложнений, присущих анастомозу, сформированному традиционным лигатурным швом, снизить число осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, что дает основание рекомендовать его к использованию в экстренной хирургии у больных с кровоточащей и прободной язвой желудка и 12-и перстной кишки.

Rogachev Mstislav Victorovich(Russia)

Possibility of using compressive anastomosis in treat of patients with complicate ulcer diesis

The published work is dedicated to the problem of an urgent gastric surgery - an intestinal suture. A comparative appraisal of the gastroenteroanastomosises, which are made as a traditional ligature method and as a compression method, is done. The results testify that nicelid - a titanic implant allows make the reliable and well - functional anastomosis, and it gives minimum number of the complications.

Подписано в печать iо. 11.08 Формат 60x84/16. Бумага офсетная. _Тираж 100 экз. Заказ № 763

ечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

Актуальность проблемы

До настоящего времени резекция желудка является одним из основных методов в хирургическом лечении осложненной язвенной болезни (13,15,74,80,87,95). По поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в нашей стране ежегодно выполняется более 60 тысяч резекций желудка (74). Как считает ряд хирургов, резекция желудка сохраняет свои преимущества перед органосохраняющими I вмешательствами, прежде всего благодаря надежности, безопасности и радикальности (26, 91, 92).

Формирование анастомоза в желудочной хирургии является самым ответственным этапом оперативного вмешательства, от качества исполнения которого зависит как непосредственный исход операции, так и отдаленные ее результаты. Многие исследователи в своих публикациях обращают внимание на гастроэнтероанастомоз как на важнейшую, активно функционирующую структуру, от которой во многом зависит течение раннего послеоперационного периода и отдаленные результаты операции (17, 18).

Стремление хирургов улучшить качество желудочно-кишечного шва привело к созданию сшивающих устройств и аппаратов различных конструкций. При резекции 2/3 желудка в настоящее время "второе дыхание" получил тип соединения тканей, основанный на принципе их длительной компрессии, который характеризуется почти идеальным сопоставлением слоев органов (33).

Компрессионные анастомозы обладают высокой биологической герметичностью, прочностью, отсутствием шовного материала в зоне анастомоза, чем выгодно отличаются от лигатурного и механического шва.

В плановой желудочно-кишечной хирургии нашли широкое применение компрессионные устройства с эффектом памяти формы из сплава нпкелид-титана, обладающего высокой биосовместимостыо с тканями организма, коррозионной стойкостью и отсутствием канцерогенных свойств (2).

Однако необходимо проведение дальнейших исследований по их использованию в условиях ургентной хирургии.

Все вышеизложенное обуславливает актуальность избранной нами темы исследования.

Цель исследования

Определить возможность использования компрессионного способа формирования анастомоза при резекции желудка у больных с 1 кровоточащими и перфоративными язвами в ургентной хирургии.

Постановка данной цели предполагает последовательное решение ряда задач:

Задачи исследования

1. Методологически обосновать возможность применения компрессионного гастроэнтероанастомоза у больных с кровоточащими и перфоративными язвами желудка п 12-ти перстной кишки.

2.0ценнть форму и размер сформированного желудочно-кишечного соустья и изучить степень его воспалительно- репаративного процесса в послеоперационном периоде

3.Изучить моторно-эвакуаторную функцию желудка и гастроэнтероанастомоза у больных, оперированных по поводу осложненного течения язвенной болезни.

4. Проанализировать осложнения, связанные с нарушением функций гастроэнтероанастомоза, наложенного лигатурным и компрессионным способами.

Научная новизна результатов исследования

Впервые изучены особенности течения раннего послеоперационного периода у пациентов после резекции желудка с компрессионным 4 гастроэптероанастомозом, оперированных в экстренном порядке по поводу осложненного течения язвенной болезни.

Впервые дана оценка влиянию острой анемии и перитонита на сроки отторжения компрессионного имплантата.

В процессе работы впервые дана оценка эндоскопической картины компрессионного гастроэнтероанастомоза в послеоперационном периоде после неотложной резекции желудка.

Разработаны комплексные рентгенологические критерии для оценки моторно-эвакуаторной функции культи желудка и гастроэнтероанастомоза.

Дана сравнительная оценка результатов оперативного лечения больных с осложненным течением язвенной болезни, перенесших резекцию желудка с формированием гастроэнтероанастомоза компрессионным и лигатурным способами.

Практическая значимость исследования

Доказана эффективность резекции желудка с формированием заднего поперечного компрессионного гастроэнтероанастомоза в ургентной хирургии, что позволило снизить частоту осложнений в послеоперационном периоде.

Реализация полученных результатов

Основные результаты исследования используются при лечении больных в хирургическом отделении больницы г. Лабытнанги ЯНАО. Результаты исследования рассмотрены на заседании кафедры факультетской хирургии Тюменской государственной медицинской академии (2000). Доложены на заседании ассоциации хирургов Тюменской области (2001), международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» Тюмень (2002), на проблемной комиссии «Хирургия» Тюменской государственной медицинской академии (2002).

Апробация работы

Диссертация апробирована и рекомендована к защите на заседании кафедры клинической анатомии и оперативной хирургии РУДН Юиюня 2008г.

Публикации По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 99 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован 20 таблицами, 13 рисунками и 3 выписками из историй болезни. В указателе литературы приведены 143 работы, из них 124 отечественных и 18 иностранных авторов.

3. Результаты исследования моторно-эвакуаторной функции культи желудка и гастроэнтероанастомоза у больных, оперированных с использованием компрессионной технологии, показали, что адаптация к новым условиям функционирования происходит вдвое быстрее по сравнению с пациентами, которым гастроэнтероанастомоз накладывали традиционным лигатурным способом.

4. Наложение желудочно-кишечного соустья посредством компрессионного имплантанта при резекции желудка у больных с осложненным течением язвенной болезни позволяет избежать осложнений (несостоятельности швов, анастомозита), связанных с техникой наложения гастроэнтероанастомоза при использовании лигатурного шва.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Операция резекции желудка по Бильрот-П с задним компрессионным гастроэнтероанастомозом может быть рекомендована к использованию в экстренной хирургии у больных с язвенным кровотечением, перфорацией язвы.

2. Для выполнения операции необходим набор оборудования и инструментария (контейнер с охлажденным до 0 + 4 градуса Цельсия, раствором антисептика; компрессионный имплантат; 2 узких крючка; ножницы со специальными пропилами на режущих кромках.

3. В послеоперационном периоде вопрос об удалении назогастрального зонда решать не ранее двух суток с момента операции. Объем отделяемого не превышающий 300 мл. в сутки является основанием для его удаления. В случае большего и длительного дебита желудочного отделяемого по зонду необходимо коррекция состояния больного соответствующей инфузионной терапией.

4. Перед выпиской, на девятые сутки, пациентам необходимо выполнить обзорную рентгенографию брюшной полости с целью контроля отторжения и пассажа компрессионного устройства, производить фиброгастроскопию для исследования анастомоза.