Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Компрессионный гастроеюноанастомоз при резекции желудка в эксперименте и клинике



ТЮМЕНСКИЙ МЕЛИЦИНСКИЯ ИНСТИТУТ НЕДИКО-ИНЯЕНРН1М ЦЕНТР СФТИ ИН. В. Д. КУЗНЕЦОВА

на правах рукописи

пг;елин

Виктор /100нид0внч

КОМПРЕССИОННЫЙ ГАСТР0ШЮАНАСТ0Н03 ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА В ЭКСПЕРИМЕНТЕ И КЛИНИКЕ

»4.00. 27 - ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени г.з.идияата кеякаииских илуц

Тюнекь 1993

Работа выполнена на кафедре Факультетской хирургии Тюменского медицинского института и Медико -инженерном центре Сибирского Физико-технического института им. В. Д. Кузнецова при Тонскон государственной университете.

Научный руководитель:доктор медицинских наук.про-

Фессорр. в. зиганышн.

Научные Консультант:доктор медицинских наук.профессор В. Г. Бичкой

Официальные гпонепты: доктор недииинских наук, про-

ФессорГ, д. Незенвдв! доктор недицинских наук,про-фессорГ. Ц. Данбаев

Ведущая организация: Омский медицинский институт

зашита состоится " 30 " июня в 9 часов на заседании специализированного Совета к084.чв.01 при Тюменской медицинском институте по адресу: 625023. г. Тюмень, ул. одесская. 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тюменского медицинского института.

Автореферат разослан " 29 " мая 1993г.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук.

доцент в. п.'КУДРЯШОВ

ОБИАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность тега, практика современной абдоминальной хирургии убедительно свидетельствует о тон.что резекция яелудка по-преднему является одним из >сношп*х методов хирургического лечения язвенноп болезни аелудка и 12-перстной киики. оставаясь одной из саннн распространенны« операций на органах брюшной полости! Н.И.Кузин и согвт. , 1982). Несмотря на это. непосредственные и отдаленные результата резекции .-селудка нельзя признать удовлетворительными. Так. послеоперационная летальность в среднем псе еие составляет 5'/. и на протяжении последнего десятилетия не имеет тенденции к снижении ( и. и. Бачев, 19в;я А, И. Горбашко и соавт. , 1989). Все еие достаточно часто встречаются такие осложнения как кровотечение из линии своз анастомоза, несостоятельность пза.анастоиэзит, лигатурная болезнь.пепти-ческап язва и рубцовая стриктура анастомоза. В их основе, как правило, лежат недостатки широко приманяення имяе способов лудочно-кипечного шва ( А. в. аотт и соавт.. 1903; и. Ф, сырбу. 1985: О. А, Чибис. 1935; П. И. Червяк. 1988).

По-презшеиу остается высоким уровень постгастррезекцион-них расстройств,которые являются основной причиной инвзлидиза-ции пациентов( Ю. Н. Панцирев, 1973). В настоятее время одной из причин развития постгастррезекционних расстроств и демпинг-си-ндрона прежде всего считается функционально неполноценный гас-троэнтероанастоиоз ( Я. Д. Витебский, 1975; В. Д. Сеидов, Э. А. Бабаев, 1991!Н. Ба1еззюиз, 1972).

В связи с тем.что повышение качества ручного и ненаничес-гсого пша ограничено рамкаки технологии его формирования ( / А.

. Шалимов и соавт. .1931) , в качестве альтерна-ивы получает все большее развитие компрессионный желудочно-кгалечннп шов. отлича-

- г -

'юпшйся высокой : ернетичностыо и заживлением по типу первичного натяжения ( н. н. каншин. 198Т).

Таким образом, назрела необходимость разработки новых спо- . собов создания Функционально полноценного гастроэнтероанасто-моза посредством компрессионного шва. что могло бы повлиять на улучшение непосредственных и отдаленных результатов резекции желудка.

Цель я задачи исследования.

Цель исследования заключается в том. чтобы улучшить непосредственные и отдаленные результаты резекции желудка по Биль-рот -г при язвенной болезни посредством экспериментального обоснования и клинического применения нового способа Формирования компрессионного, поперечного,термино-латеральНого гастроэнтероанастомоза.

На разрешение поставлены следуыяяе задачи:

1. Изучить научно-техническую литературу по способам формирования гастроэнтероанастомоза при резекции желудка и по применению сплавов с памятью Формы в недицине;

2. Разработать и изготовить компрессионное устройство из никелида титана,предназначенное для Формирования гастроэнтероанастомоза при резекции желудка и определить его Физико-технические свойства;

3. в эксперименте на жнвотнкк разработать технику Формирования. компрессионного гастроэнтероанастомоза при резекции желудкг. по 'Бильрот-2 с помощь» никелидтитанового имплантата;

4. изучить эндоскопическую картину и особенности морфогенеза компрессионного гастроэнтероанастомоза в эксперименте!

5. Грименить в условиях клиники компрессионный, попереч-

«

нып. '.'ернино-латерлльныя гастроэктероанастомоз при резекции желудка по Бильрот-г у пациентов,страдающих язвенной болезнью;

6. Изучить сроки отторжения и миграцию никелидтитановык имплантатов!

7. Изучить непосредственные результаты операций в сравнительном аспекте!

8. изучить состояние функции анастоноза в отдаленные сроки после операции.

Научная новизна.

Разработан никелидтитановый имплантат для создания анастомозов при резекции хелудка. Впервые экспериментально разработана возможность Формирования компрессионного гастроэнтероа-настомоза при помоши никелидтитанового имплантата. Впервые з условиях клиники 44 пациентам, страдавшим язвенной'болезнь» желудка н 12-лерстной кияки. выполнена резекция желудка по Биль-рот-2 с Формированием конпроссионного. поперечного, тегнино-ла-теральиого гастроэетероанастомоза при помоеи никелидтитанового. имплантата. Впервые изучены первичная проходимость гзстроэнте-' роанастоноза, сроки отторжения конпрессшншого устропства и его миграция. Впервые изучена функциональная способность компрессионного поперечного гастроэнтероанастомоза при резекции желудка по бильрот-2 при помопш эндоскопических и ренгенологических методов исследования.

Основные полодсшш, выпоенные на загппт.

1. Никелидтитановый имплантат. обладашип памятью формы, позволяет создать альтернативный способ компрессионного желудочно-кишечного шва. Желудочно-кишечные анастомозы, сформированные погредствон этого способа, имеют существенные морфологические и функцнональнце осбеиноста

2. Непосредственные и отдаленные результаты резекции желудка по бнльрот-Е с компрессионным, поперечный,тернино-Лате-ральным гастроэнтероанастомозом на короткой петле свидетельст-

вуют о преймупествах способа,состоянии в простоте й надежности . шва,сокращении времени операции.существенном снижении частоты и характера послеоперационных осложнений, в более высокой Функциональной способности гастроэнтероанастоноза в отдаленные

сроки.

Практическая значимость.

Ценность работы для практики заключается в тон,что внедрение разработанного нами способа позволит значительно улучшить качество ива гастроэнтероанастоноза, упростит технику Формирования и заметно повысит его Функциональную способность. В свою очередь,это позволит сделать операцию резекции желудка более простой и надежна;' ^ также улучшить ее непосредственые н отдаленные результата и снизить послеоперационную летальность.

Апробация работа .

Основные положения работ.! доложена на: заседания« Тюменского областного плучного общества кирургов (1990,1991)!науч-нопрактическоп конференции "Имплантаты с памятью Формы в Меди-"цине"( Новокузнецк,1990!Тюмень,1991>( региональной конференции кирургов "Отдаленные результаты лечения заболеваний печени,селезенки, поджелудочной келеэы, 12-перстноп кишки и грыж брганой стенки" ( Тюмень, 1992),' Всесоюзном симпозиуме с участием иностранных специалистов"11еханический шов в хирургии"(Носква,1991>; российской конференции " инплантата с памятью форны"(Томск. 1992*; Всеросийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы современной хирургии"(Астрахань, 1992)¡на заседании хирургического обшества им. н. и. пирогова( Санкт-Петербург. 199Е).

Публикация.

По тен° диссерташш опубликовано 0 печатных работ. Е статьи приняты в печать.получено ч удостоверения на рационализаторские предлодения, изданы методические рекомендации. .

пнрлгс.'гнз.

Раэработашшп иэми способ «•ормировашт компрессионного

гастроэнтероаиастонсза при резекции г/елудка применен нами у 4-ъ пзцкентоп, оперировании:! в городской клинической больнице Н1 г. теиани. опнсзнтп способ пркис...тся к п других больницах г. Тюмени (Тюле.чсклп лкнейпзя большим годникон, Тюменская центральная рдГ!он;г>;1 большшз). Прг.йдя обучение на кл1<елре факультете-УГС'УГГИЯ ТгИЯПСКОГО ПОДИШШСГОГО !ШСТ;:7У'ГЛ, 3'ПЯ1 СПОСОСС!! с^чллелп и пр!::;е:1й»г на ¡.рантике хирурги ¡клого риаа городов *С1:'-:!Г!1 ( '^'рглпа, о^екч, Иогокузаеика, Тоео.тск-, "алтп-Нансийска, Н:г:!!01пгг0г^;кл и лр. 1. П5тог::л;':! тг,-1т и<:поль";т1ля. ¡; п:-'?г.ола-

■"•■'•■•.-I егг: ::тгр-1 г ' т.

г-; с'¡о:: г ¡11 ¡.по'сьнп. р\Л:', эл1-:,;";.мп:;!, !•:;.'/>.•'..то и ;!!Мк'Т"':! с:"::: '". ;п;:со'с лтг^рлтур;: .тач-рпп' ¡Ли ис-

точ^и^лп ¡7- ■ !':>or"^p■~y}!,!}:, 1-". - ото тост;" :::). Слдг "*<;• ра~ ОО'Ш К?/!0"- ЛО ИЛ стгаяипчй 11?Я1ШС!:':С1»Г9 текста. ИЛДЙСТРЗ-1.$!!! ПРеДСТ.ЫЛРЧЧ 45 ГИСУТКЗКИ И 10 ТДбЛЛ'.ПИ:!.

натп?яал а пзтодн ксслксямйш

Натертая»*,« для изготозлемпз помпрэсспо;;7:;п: инплактзнтор слу.\л„1а :;::::сл;15т;:гачо!;зя ггрозояокл сеченной 1.9-2 им сплзгзоч

г*::?:! тн - ! - ко к ТТ1 - ю. которпа «аге»г текичрат^ртг^ и:ггер-

г..,л , от .. !0 ГРЗЯГССЗ йГЛЬСВЯ 11 от

<10 ло *2ъ гртлусоэ Пельсия гсотг-гтстсояно. В клшггк» нанч ис-пользог-пеп тфлксф евлап т!1 - 10.сяяапи никелд ¡; титана отлп-чг.втся терноке?л1н:чяск9Л агият:>». пгсокоп «:ог<гозаоиной стоп-ксст;,::< п :колоп;ческо/: г.нертаостыЯ б. 0. Гкнтер, 19л9).

яоипрсссиошшэ устройства изготавливали- при поноси специального приспособления!! н подвергали травлешт» г? еодлок раст-

- б -

воре азотной и плавиковой кислот. Сдавливавпее усилие устройства определяли на тензиметгическоп установке с лаборатории Сибирского Физико-технического института им. В.Д.Кузнецова ( г. Томск). Максимальное иеявнтковое расстояние рассчитывали по методике н. з. Ииргазизова и соавт. ( 1991 ). Для Формирования гастроэнтероанастоиоза использовали устройства овальной формы внутренним размером 26 - £8 мм и длину :¡ О нм в сирину, облада-к'ыее сдавливают!! усилием ооо - >ос г и весом ч - ь г. Максимальное нехвитковое расстояние при деформации устройства составило не более 13 ,■•-..

эксперимент r-a па 33 беспородных собаках и состоял из двух серии операций. У: первой серии выполняли резекцию 1/£ части желудка по Кильрот-с и Формировали компрессионный.продольный, латеро-v .¡теральнмл, ¡.;,,:редио5окочний. передний гастроэн-тероаыастсиоз. .".сего выполнено 10 операций, техника которых заключалась о ti.m. ';то механический шов культи аелудка. сформированный аппаратом vo-60. перитониэировали отдельными сероз-но-мишечными ивами. Отступая от линии налой кривизны 2 - 2,5 см и 1 - 1,5 см от болылой кривизны в передней стенке культи »е-лудка скальпелем наносили прокол не более 5 ин. Таких же размеров прэкол наносили на противобрыжечном крае анастонозируемой петля ,<пшки. Края проколов в желудке и кишке спивали кетгутовы-ми шзами-держалками. Устройство охлаждали и деформировали,после чего вводили его одним витком в просвет желудка, а другим витком - в просвет кишки на вск> его длину, параллельно оси кишки, через несколько секунд компрессионное устпройство согревалось и восстанавливало свою прежнюю Форну.сдавливая стенки келудка и кишь и. Первичную проходимость анастомоза создавали путем рассечен!-я уяемленннх в просвете устройства стенок глазным скальпелем.

Во 2 серии, состоящей из 23 операций, и« выполнили животш.'м резекцию хэлудка по бильрот-2 в модификации гофмейстера -Финс-терера с Формированием кснрпесснонного,продольного.тернипо-ла-терального, впередиободочного гастроэнтероанлстоноза. Дли Формирования аиастонсза во £ се;/и модифицировали схему зарядки кассеты аппарата УО-ОО. Она заключалась п удалении трех скобок первого ряда и 3-й скобки второго ряда.считая их от упорного ксниа кассеты, при прошивании мобилизованного желудка от боль-пса кгикмзии аппаратом У0-60 на месте проп»таенной 3-й паг-ы таиталоЕ!.'я скобок Формировалось отмерстие, прокшмг''аее й прос-ь-гт культи хелудка. на топе я к>ггко> юимегагаея к отверстия п некаиическоп шве культи ¡аелудка, износился пгокол ее стенки. Кг:»ч отверстий на желудке и киске сближались ретгутовпии гша»:и -деллаякани. 0;:ла.-:дспяое, с -разводетигчи впткз;:и, компрессионнсо устройств» ппйлмлп и отверстия на желудке и к:глке таким обрз-. :;оп, Ч'юби о.чнорядмлй тлнталовый пои на желудке попал в просвет

пятков кокирессиоиного устаояства. Пэрпичну:! проходимость авас-томоза создавали рзссечениэн перегородки. Отверстия на келудк-' и кнзке защипали П-образним серозно-иктачо-подслизистем аяом типа счшсторера. По нарулнсиу ппринстру анастомоза накладывали редкие дерозномпгсечнме пья,

Сроки отторжения компрессионного устройства исследовали при понопги обзорной рентгенографии бр.^аной полости, выполняемой на рентгенолиагкост..ческо» аппарате "Арнан - 1".С цель» изучения эндоскопической картшш компрессионного гастроэнтероанас-то»оза 12 ^.ивотт-:?через 21.30 суток и чероз 1 год после операции выполнена Фиброг-астроскопия эндоскопом "Пучок"ЬТ-11.

Исрфологические исследования анзетомозоп проведекн на кафедре патологической анатомии ( заведуюаия кафедрой, д. и. ¡г. профессор В. г. Бычков). Для этого было изготовлено 12 парадно-

- о -

вих блоков. Подвергнуто изучении 57 гистологическик препаратов, окрашенных по ван-гнзону, генатсксилкн-эоэинон, по Самсонов/. Слипченко и Футу.

Техника операции в клинической практике заключалась и тон.что мобилизованный желудок от большой кривизны прошивали аппаратом VO-GO с модифицированной схемой зарядки кассеты. Ос-тавауюся часть желудка пропивали аппаратом уо-'ю или У0-&0 в зависимости от ее ииркншсн. су.ену). механически^ шов культи желудка от малой kpüj-'зиы перитонизнровали отдельными сероз-но-мкшечншш ивами, нз 3,5-2 си не доиодя до отверстия в таН-талояон аее, образоваг.и:.~^ся па месте пропущенной четвертой пары танталовык ckcsok.'„оле Фиксации нижней полуокружности "окна" öpätei'ikh поперечно-ободочной кипки к задней стенке

культи желудка ;; поя хе ц^лшивали короткую петя» тоаеш кноки'

1

за противоорыгечш;.! край и изоиеристальтическон направлении тремя лигатурами -гак, чтобы последняя (верхняя! лигатура пришлась у самого отверстия г механическом вво культа лслудка.'затеи между задней стенкой культи хелудка и тоней кипкой с соблиде-' шэм принципа поперечпости накладывали 3-4 серозяо-мьиечного шва на расстоянии.& - 7 ми друг от друга. Иов, наложенный непосредственно у бслшой кривизны, слукнл дерхалкой. На противобрц-аечнои крае"кивки наносилось отверстие диаметром не более 5 -7 мм. После этого оба отверстия на кишке и ¡хелудке брали на кетгтосые держалки так. чтобы яри завязывании ик узелки расно-лагалкс! внутри. Битки оклаяденного компрессорного устройства раздвигали под углом го - 25 градусов . после чего кирург вводил един виток в отверстие на яелудке.а другой - в отверстие на кутке, но так, чтобы три танталовых скобки механического ива, лежащие на культе хелудка. полностью попали в просьет комрпессионного устройства. После имплантации устройство cor-

СХЕМА OllOJUtíA ¿(Ж.ИЮВАНЩ КиЛШЗССИОНШГи, ПОПШЯШШ, ТЕРМШО-JI ATEPAJIbHOR) ГАСТРиЕюНОАНАСТОлЮЗА ПРИ РЕЗЕКЦИИ 1РЛУДКА Пи БИЛЬРОТ-2 С ПОМОЩЬЮ ШтШГГАНОВиГО II-fiJiAHTATA.

ревали посредством прикладывания к его основанию Марлевой салфетки, смоченной в горячен Физиологическом растворе. Этот момент значительно ускорял процесс Форновосстановления пикелидтитанового имплантата.для чего затрачивалось всего несколько секунд, с иелыо создания первичной проходимости анастомоза стенки иелудка и топей кишки,ущемленные в просвете устройства, вначале рассекали тонким глазным скальпелем, введенным через образовавшееся желудочно-кишечное отверстие. Позднее для этих целей мы стали применять специально изготовленные ножницы. После создания первичной проходимости отверстие заливали 2 - 3 отдельными сорозну-иьпзечно-подслкзистымч ивами и накладывали передний ряд сс. • ;э-М1печных ивов. Операция завершалась Фиксацией вс-р'хнеП полчок :-ужности "окна" брихейки полереч-ко-обэдочной кники к нередиея стенке культа делудка на б - 7 см вше анастомоза.

В клинике Факультетской хирургии Тюменского медицинского института на базе юродской клинической больницы ¡и г. Тюмени выполнено 44 резекции яелудка по Бильрот-2 с Формированием поперечного компрессионного, термино-латеральиого гастроэнтероа-настомоза на короткой петле. eco оперированные пациенты страдали различными формами язвенной болезни аелудка и 12-перстной кием'.. Иг. средний возраст составил '49. О s 1.6 года. Первичную проходимость анастомоза изучили у 3 пациентов н/теи рентгеноскопии резецированного яелудка на 3-й сутки после операции. с целью определения сроков отторжения компрессионного имплантата всей опернрованшгм пациентам на 7 сутки выполнялась обзорная рентгенография брюшной полости. Всего выполнено 92 исследования. В послеоперационном периоде следили за количеством выделяемой и: иазо-гастрального зонда кидкости. Продолжительность пареза кишечника оценивали по ¡слкническим признакам (вздутие

ачвота.перистальтика кишечника, наличие самостоятельного стула) . Производили учет съедаемой пиши ;! шгаитоп »шшости. Анализ непосредственный результатои производили по картам стационарного больного! истории болезни). С целью сравнительной оценки проведено изучение непосредственных результатов еше у 143 Сольных, котором била ¡гнполн'.-иа резекция желудка по Бильрот-2 с поперечпич гастроэитероанастомозом при язвенной болезни за период с 193& ло s9SO голы. Таким образом, зсего пали анализировано 137 опера»!!:':. V 76 больны;: анастомоз бил сформирован посредством гвухрялпого пва Альбггта-Ниидена, у 67 - однорядного I-P1 пнрогопл-натеиука. и у Ч'.1 - по* компрессионном.

С цельэ изучения отдаленны,: результатов псе пациента после резекции хелудка с компгессиои:н:н анастомозом приглашались а клинику. рдо ншш ярозояипся их осмотр, расспрос, измерение иассц тола. При виписке из стационара(на ю - 14 сутки) и через 3,6 м 12 месяцев после операции пациентам проводили рентгенэс-копшз резецированного .т.елудка на ректгеидиагностических аппаратах EDR-450(Бэнгркя) и TUR-800I Германия)и Фиброгастроскопк» при поисш отечественного Фиброгастрс скопа ГД-В-ЕС-3.

При проведении статистической обработки полученных данных вычисляли среднею арифметическую!!!). среднее квадратичное отклонение! ),сет5ку средней аркфнетической(п),коэффициент досто-верностит.Процент ошн5ок(р) определяли по таблице стыодента.

. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ и:, ю опепсроваиння животных в первой сорни эксперимента погибло 5. Одна собака погибла от киутрнбр^гного крозотечення из сосудов малого сальника и 2 - от передозировки препаратов для наркоза. V з животюа на 3 - s сутки после операции наступила- смерть на почве перитонита, который развился вследствие

несосотоятельности компрессионного шва.Б последующем, с целью повьяления прочности компрессионного шва, мы накладывали редкие серозно-мышечные ивы,что послужило надежной профилактикой несостоятельности анастомоза.

итогом 1 серии экспериментальных операций явилось доказательство принципиальной возможности Формирования компрессионного гастроэнтероанастомоза при резекции желудка с помошыо ни-келидтитанового имплантата. кроме того, мы Убедились в необходимости подкреплять анастомоз своего рода вторым рядом серозно-мьсечных квов.

Вторая серия опытов явилась логическим продолжением первой и позволила nai. разработать технику Формирования терми-но-латерального гастроэнтероанастомоза при резекции желудка по бильрот-2. самого распространенного анастомоза в клинической практике. ®

О хорошей первичной проходимости анастомоза свидетельствует тот Факт, что все животные со 2-х суток послеоперационного периода получали воду, а с 3 - 4 суток принимали пишу. Непроходимости гастроэнтероанастомоза мы не наблюдали. Для контроля за миграцией имплантата 5 собакам выполняли обзорные-ренгёнограм-хы брюшной полости. Они выявили, что устройства отторгаются на 5 - 7 сутки после имплантации и свободно мигрируют по кишьчнику. случаев нарушения пассажа имплантата по кишечнику у оперированных животных не зафиксировано.

Эндоскопические исследования позволили нам выяснить, что уже ка 21 сутки после операции компрессионный гастроэнтероа-настомсз выглядит полностью сформированным. Он мягок, зла-тичен. способен смыкаться и размыкаться. По Форме анастомоз напоминает шель. через 1 год после операции анастомоз полностью сохранил ' перечисленные вьше особенности.не проявляя при этом тенденции

к рубцеванию и стенозированию.

Гистологические исследования выявили, что ухе через 7 суток после операции происходит полное восстановление серозной оболочки. Б области анастомоза имеется разрастание рыхлой соединительной ткани в виде узкого нежного тяжа. Полной регенерации слизистой к этому сроку еше не происходит. В зоне рубца выявляется нежный аргироФильный каркас. Через 21 сутки в тонком рубио определяются вплетающиеся в него мышечные элементы. Через 1 год после Формирования анастомоза определяется тонкий рубец, ш едставлеиный зрелой соединительной тканью. Среди элементов рубда выявляются эластические и мышечные волокна.

'1'акин образом, динамика Формирования концессионного ива гаспознтс-роанастомоэа в эксперименте характеризуется отсутствием воспалительных реакций экссудативного и пролиферзтивного типа.

Такин образом, результатом эксперимента явилась разработка • тешжи Формирования компрессионного гастрознтероанастомоза при резекции желудка с помощь» иикелидтитанового импланта-та.При этом выявлено,что компрессионный гастроэнтероанастомоз отличается быстротой Формирования и надежность», он функционально, полноценен и не склонен к рубцеванию.

При исследовании первичной проходимости анастомоза и клинике было установлено, что бариевая взвесь поступает в отводящую петлю свободно и непрерывно. Время полной эвакуации контрастного вещества составило не более 30 нинут. V 41 оперированного больного в раннем послеоперационном периоде эвак/а-торных расстроств не было. Все это свидетельствует не только об адекватной первичной проходимости компрессионного гастр«знте-роанастоиоза в первые несколько суток после операции,но и о выполняемой никелидтитановым имплантатом функции своеобразного

каркаса анастомотического кольца

Анализируя обзорные рентгенограммы Оркшной полости,ны выяснили, что на 7-е сутки после операции отторжение компрессионного имплантата наступило у 29 оперированных больных (63, 8Z). на 6-е сутки - у ?. (4.4Х), на 9 сутки - у ю iг2и}, на ю-е сутки - у 1(2,2х) и на 11-е сутки - у 2 сольных(4, 4Х>. Мы выяснили, что тотчас после имплантации компрессионное устройство лежит в кососаггиталыюй плоскости с наклоном влево, расположено в нижней части механического ива культи хелудка,являясь его своеобразным продол; ?нием. Устройство расположено в левом подреберье на уровне i - г поясничного позвонка,что зависит от объема резекции хелуд;\ ч размеров оставшейся желудочной культи.

Для рационализации определения сроков отторжения компрессионного имплантата нами wjj и выделены признаки частичного отторжения (поворот имплантата по продольной или поперечной оси) и признаки полного отторжения (обнаружение устройства на некотором удалении от места типичного расположения или в другой области брюшной полости). Такое деление позволило нам отказаться от повторных рентгенологических исследования,ограничиваясь как правило одной рентгенограммой.

bei; имплантированные никелидтитановые устройства свободно мигрировали по ккаечнику вплоть до выхода из организма естественным путем. Кы не наблюдали западения устройств в культю желудка или отводящую петлю. Свободной миграции способствовали овальная Форма, небольшие размеры и малый вес устройств.

В течение раннего послеоперационного периода у н_аи;< пациентов гыли выявлены некоторые особенности, представленные в таблице к 1. Упрощение к унификация техники Формирования компрессионного поперечного гастроэнтегоанастомоза с помоаью пике-

лидтитанового имнлантатл позволило на 1/3 сократить продолжительность операции, а, следовательно, и ее тлавматичность. что положительно сказалось на течении послеоперационного периода. Уже в начале 2-х суток нашим пациентам удаляли назогаст-ральнкй зонд п разрешали им пить до 500 мл жидкости в сутки. Это было связано со значительным сокращением выделения жидкости по зонду из культи желудка в 1-г сутки. Отсутствие звакуаториых расстройств позволило ухе на 7-4 сутки перенести оперированных пациентов на диету ¡Па, что почти на 2 суток раньсе,чем при ручных способах ква анастомоза.

снижение трзвматнчности операции и высокая герметичность анастомоза лежали в основе сокращения продолжительности послеоперационного пареза кишечника почти на 1 сутки и сокращения сроков нормализации температуры тела более чем на 1,5 суток. Более легкое течение послеоперационного периода позволило нам выписывать пациентов из стационара на 2 суток раньие обычного.

Таким образом,применение компрессионного никелидтитанового имплантата для Формирования поперечного гастро.энтероанастр-моза при резекции желудка по бильрот-2 позволило значительно сократить продолжительность операции,снизить ее травматичность и облегчить течение раннего послеоперационного периода.

Результаты проведенной нами сравнительно;! опенки непсс-' редственных результатов резекции желудка по Бильрот-2 с различными способами ива поперечного гастроэнтероанастомоза представлены в таблице нг. при операциях с компрессионным пвом мы имели "всего 4 осложнения гастрознтс-роапастонозэ (а, а '/.).Это о г - 2,5 раза меньие.чем при использовании ручных способов □ вэ. таких осложнений как несостоятельность ива анастомоза, аяастомозит и кровотечение ::з линии шгов анастомоза мы и

-и -

Таблица 1

Некоторые показатели послеоперационного периода (Шго)

I

Способы шва гастроэнтероанастомоза

>4 ПЛ!

а.

ч.

6.

7.

9.

Показатели

Продолжительность операции (мин)

Срок пребывания в послеоперационной палаче (сут>

Срок назо-гастра-льнод аспираиии

(СУТ)

Количество отделяемого по ЗОНДУ в 1-е сутки (мл)

Разрешего пить

• СУТ)

Продолжительность пареза кишечника (сут)

Качало кормления (СУТ)

Срок нормализации температуры тела

(СУТ)

ДВУХРЯДНЫЙ

ыоз (п=76)

154 г б,9

з, о 1 о, г

г, з о,1

463, 4151, 3

1.9 ! О, 1

з. з ! о, г

б, 1 >. О, 3

6,в 1 0.I

Послеоперационный!17.о * 1.0 кенко-день (сут) I __1_

однорядный

шов !п= 67)

150 1 '1, б

г, б ♦ о, 1

2,1 10, 3

364 I 54,5

1,7 1 О, 1

3, 3 10,2

5, 7 1 О,3

б, 2 1 0, 5

16, 4 I 1.2

компрессионный ИОВ (11=44)

109 ! 4, 6

2. 1 10, 04

1,2 1 О, 1

324. 41 50,0

1,010

2.6 1 О, 1

3.9 г 0.1

4,6 t 0.4

Н, 6 1 1,0

1.

3.

9.

-

Таблица 2

Послеоперационные осложнения

1 1 1, осложнения 1 1 1 Способы гава 1 гастроэнтероанастомоза 1

двухрядный 1 шов 1 (п=7б) 1 1 однорядный шоп (п= 67) > 1конпрессион-1 1 ный шов 1 1 (Л=44) 1 1 1

1 11.Гастроэнтероанасто- 1 1 1 1 1

1 моз 1 1 1

11, Кровотечение 3(3.9/.) 1 4(5. ОХ) 1 кг. г;;) 1

12. Частичная нгпрохо- 1 -- 1 3(6. б/) 1

1 димость компрессио- 1

1 иного гастроэнтеро- 1 1 1

I анастомоза 1 1

13. Анастомозит 16(21, ix) | 10(14, 9*) 1 -- 1

14.Несостоятельность 1(1.ЗЮ 1 ■ 1(1,5/) I -- 1

1 анастоноза 1

1 Всего 20(26. зу.) 1 15(22,4х) 1 '4(3,8'/) 1

1II.Брюшная полость 1 1 1

11.Несостоятельность 6(7. П) 1 2(3. 0'/) 1 1 (2.г У) 1

1 культи дпк 1 1 1

1г,Х5«есс срюшной по- г сг. б-/.) I 3(4. 5х) 1 -- 1

1 лости 1 1 '1

13. Инфильтрат брюшной 3(3.9 У.) 1 4(0.0'/) 1 кг, г/.) 1

1 полости ' 1 1

14. Панкреатит 1(1.3'/) | -- 1 -- 1

1 Всего 12(15. ву.) 1 9(13,4х) 1 2(4,4/) 1

1III. Рана брюшной 1 1 1

1 стенки I 1 ' 1

11. Эвентрация 1(1. 3*) 1 1(1. 5И) 1 -- 1

1 2. Нагноение 1(1. зк) 1 1(1. 5х) 1 кг. г/> 1

13. Инфильтрат &(7.9*) 1 5(7. 5у.) 1 кг, г/> 1

1 Всего 8(10,5/) 1 7 (10. 4у.) 1 . 2(4. ЧУ.) 1

1IV. Обшее количество 1

1 осложнений 1 40(52.6 У) 1 i 31 (46, ЗУ.) 1 7(16,8'/) 1 1 1

1 IV. Релапаротония 1 1 9(11. 7'/) 1 8(12. о-/.) 1 1 Г 1(2.2'/) 1 i !

1 1VI. Послеоперационная 6(10. 5х) 1 3(4,5х) 1 •

1 летальность 1 1 1 1 1 1 1

Еозсе не имели.

V 3 пациентов развилась частичная непроходимость компрессионного гастроэнтероанастомоза. связанная,как мы считаем,с недостаточным рассечением стенок желудка и киики, заг.зтпп в просвете витков компрессионного устройства,что было установлено рентгенологически.Клинически это осложнение выражалось в той, что Через 3 суток после операции сольные стали каловаться на чувство тяжести в эпигастрин послэ еды. тошноту, икоту, рвоту, Проходимость у этик пациентов полностью восстановилась лиаь после отторжения компрессионного устройства,Сычолнеиная на 10-

сутки по;дс операции эндоскопия позволила исключить анастомоз«'.

V 1 пациента имело место кровотечение и просвет культи хелудка,потребовавшее срочной повторной операции, источником кровотечения явилась рана слизистой культи желудка, которая б:л-ла нанесена глазным скальпелем при рассечении перегородки глстрознтероанастоиоза. После ушивания кровоточащей раны слизистой больной поправилег Таким образом, все осложнения компрессионного гаетгознтероанастомоза бьмш связаны с несоверЕенс-теон теккики Рассечения перегородки анастомоза на этапах освоения опеРс.аии. Разработка и применение для этих целей специальных ножниц с выемками на браниах явилось ьадеяным средством профилактики указанных етлю осложнений.

Снижение трвматичностн операции с компрессионным свои га^трознтероанастомоза и повышение ее асептичности позволило в 2 • ^ раза снизить частоту мкФе^цконкик осложнений брюакои полости и раны брюной стенки. На 143 резекции желудка по Вильрот -I с ручным ьаом поперечного гасгроэнтероанастомоза выполнено п ?с-¡мпаготоккжи. из них по поводу осложнении анастомоза • 4 ! Т/.), что в 2 раза чаше, чем при компрессионном шве анасто-

ноза. Характер и частота послеоперационных ослойне-н..Д сказались на.уроэие послеопсгзпиошгоп летальности, при однорядном ппо анастомоза орд составила -Ч. 5/:, при друхряднон г.;ве - ¡0.5'/-,» то время как при конирессяоккон сие гастроэнтероанастомоза летальных исходов после гоз^кипл лелудка не было,

Таким образом, сравнительны» а!!ализ непосредственных результатов показал, что ормнроцание компрессионного поперечного гастроэнтероакадгоноза лри резекшш желудка по Бильрот -2 поэ-роляет заметно сок;атпть продолжительность операции, снижает ее травиатичпость,пгивоянт к счнленю? частота н изменению характера послеонерапионнын осложнение. лает возможность свести до минимума число повторных операций и избежать летальных исхо-

Язучая отдаленные результаты, им выяснили, что все пянинтн, перенесшие резекцию желудка по Еильрот-2 с Поперечным компрессионный гастрознтероанастоиозсм сохранили трудоспособность. Лшь у 1 больной после несостоятельности культи ¡г-перс-тной шгакн перитонита срок временной нетрудоспособноста составил 4 кесяка. У псе:: остальяшг оа сил менызе. У большинства па-циентовиг из чч) отмечена прибавка в рэсе. у 1 папиента(г. ?.''■' ны выявили денпинг-синдром легкой степени тпгести. который проявлялся возникновением слабости тотчас после приема сладостей, дляшепся 15 - го минут. Денпинг-синдрои у этой пациентки легко'

коррегпроэался диетой и не являлся причиной снндрния трудоспо

»

собкостн.

С цель» изучения Функциональной способности гастрсзнтего-анастсмоэа в отдаленном послеоперационном периоде злорирозлн-н::ч пациентам при выписке (на 10 - сутки), через 3 . б ц 12 месяцев лоске операции б.чла выполнена рентгеноскопия г-езокиро-данного «дудка! 115 исследований) и $иброгастроскопид<П2 нее-

ледований).

при выписке из стационара(на ю - 14 сутки) у всех из зч обследованных в эти сроки выявлен порционно-ритмичный, замедленный тип эвакуации. V 19 из 34 обследованных заброс контрастно--го вещества в приводящую петлю был длительным < на протяжении всего исследования). в этй сроки культя желудка, к,ак правило, имела коническую Форму и в 21 из 34 наблюдений она содержала жидкость, При Фиброгастросколии гастроэнтероанастомоз выглядел полностью сформированным. Он инел шелевидную Форму,периодически смыкался и размыкался, принимая при этом Форму овала. Край анастомоза выглядел ровным, гладкин и эластичным, инородных включений в нем не было. Культя лелудка, как правило, содержала мутную жидкость с остатками принятой накануне пиши. Слизистая желудка выглядела отечной и гиперемированной, особенно в зоне "киля" малой кривизны, где определялся налет фибрина. Рефлекса желчи через анастомоз мы не отметили.

через з месяца после операции (к моменту восстановления трудоспособности) более выраженно начинают проявляться компенсаторно-приспособительные механизмы пищеварения в новых условиях. V 25 из 27 обследованных рентгеноскопически сохраняется порционно-Ритмичный тип эвакуации. v 2 пациентов он был непрерывно-ускоренным, переходящим в порционно-ритмичлый. Как уже было отмечено выше.у i павкиеткм это было связано с проявлениями *

демпинг-синдрома,а у 1 пациента -с перенесенной тяжелой психической травмой, отказом.от всякой диеты и алкоголизацией. Коррекция диеты и необходимая терапия позволили восстановить у этих пациентов порционно-ритмичный тип эвакуации только через б месяцев пос;.е операции.

Восстановление ноторики резецированного желудка проявилось в Том. что у 14 из 27 обследованных пациентов время полной

- .2 1 -

эвакуации составило 1 - ?. часа. Заброс контрольного веиества в аншояяау» петлю стяя кратковременным, завершаясь через 5 - Ю минут после начала исследования.У 14 из 27 обследованных культи желудка приняла екгуглу» Форму, что отражает ее сохранившуюся резорвуарную функцию.

При эндоскопии о зги сроки у всей пациентов определялась перистальтика желудочной культи. Воспалительные изменения слизистой культи зелудка почти полностью стирали.сохраняясь лгаь з зон о "киля", апрстомоз сохранил г.елевиднул Форму и способность сиинатьсп н размыкаться. Заброса гелчи через анастомоз во время исследования пэ отсечено.

Через 5 мееяцеп после операции па ."оно пораиончо-ритмич-■ эвакуации у веек осслеловлнны/: болып-\ч у 'е.Ч из 32 обследо-вгеня- полной ззакуавии составило о. 3-2 часа, четко проявилось превалирование округлой Формы культи ::елудка пая конической. У 25 из .12 обследовании:! культл желудка не содер.тл-л."1' "-нлкост что свидетельствует о сосстзногпочин со ::отор:г«и ритмичном опорожнении. Эндоскопически отмечено практически полное купирование воспалительных изменений слизистой культа ге-лудка, в тон числе и в зоне "киля". Анастомоз оставался прежние размеров и имел пелевидную Форму. Крал анастомоза выглядел розным, эластичным, что свидетельствует сб отсутствии в толпе анас-томотпческого валика грубого рубда.

Через 1 год после операции порционно-риткичпгй тип эвакуации соиранялся у всех оперированных больных. У 11 из- 22 обследованных врена полной эвакуации составило о, 5 - 1 час и у других 11-1-3 часа. Округлая Форма культи желудка выявлена в 3 раза, чаше, чем коническая. V 20 из 22 пациентов уровня жидкости в культе желудка к* обнаружено, .'няоснопически усганоилэ-но, что через 1 год после операции происходит разглаживание ки-

- га -

ля малой кривизны,усиление перистальтической активности культи желудка и некоторое увеличение ее размеров.поперечный конпрес-сиошшй гастроэнтероанастоноз сохранял спою игловидную Фор«:-' и клапанную функцию. Эррозий, язв. явлении стекоэироваиия пли рубцевания анастомоза не выявлено.

Таким образом, полученные памп рентгенологические и эндоскопические данные свидетельствовали о тон, что компрессионный поперечны:: гастроэнтероанастомоз заживал по типу первичного натяжения, способствует быстрому восстановлен'«;» мотсрно-эвакуа-торнои функции резеиированкого желудка,приводящей и отводящей петли, обеспечивая своевременна, порционно-ритиическую эвакуацию и быстре купирование воспалительны»: изменений слизистой icyj.i-ти желудка, яиляись барьером для эктерогагтралыюго рефлекса. г>се это свидетельствует о высокой функциональной способности анастомоза.

BUBO д ы

1.Два витка нккедидтитаневой проволоки ссчениеи 1.9 - £ км, имеюзмх овальную Форму и внутренние размеры 26-20 к & мк. изготовлении;-: из сплава м-iPnn тн-ю, могут применятся в качестве компрессионного устройства дли создания компрессионного гастроэнтеродкастомоэа при резекции желудка.

2. кикелидтитановпй имплантат указашшк разметов и марки сплава име.ет териопеременный режим восстановления Фории «10 -

*р.ь градусов Цельсии и при этом гззвивает силу сжатия 600 -900 г.

3. Имплантат .самостоятельно отторгается после омертвения и ¿утолиза компрессировании* стенок полых органов па 7-ю сутки у большинства больных н выходит естественный путем.Образо-v.uuitrtcfi при этом анастомоз обладает адекватной проходимость».

- г:) -

'4-. Морфологическая картина компрессионного пез отличается минимальными воспалительными реакциями.образованием тонкого соединительного тканного рубиа, быстрой эпитг-лизацией и отсутствием признаков склероза п отдаленном периоде.

5.Клиническое применение компрессионного гастроонтероа-настомоза у 4'1 больных при резекиин желудка облегчило течение послеоперационного периода, позволило оптимизировать режим питания, сократить сроки назо-гастрального дренирования, пребывания больных в послеоперационной палате и в иелом на стационарном лечении.

6. сравнительная оиегка непосредственных результатов резекции хелудка у 137 больных с тремя различными способами пва гастроэнтероанастомоза показала, что при комрпесснонном шве сократилось время операции.более чей п три раза снизилось количество ранних послеоперационных осложнений. На 44 операции ие било летальных исходов.

7. эндоскопическая и рентгелологичес-мя картина анастомоза перед выпиской Сольного из стационара (10 - 14 сутки) свидетельствовали о слабой воспалительной реакции ива и хорогаей функциональной способности анастомоза.

8. Эндоскопические и рентгенологические данные, полученные при исследовании через 3,6 и 12 месяцев после операции не обнаружили. рубпового суяеиия соустья, была хорошо выражена кла-' панная Функция анастомоза. Время- полной эвакуации из культи же -

ч

лудка у большинства больных составляло в среднем 1,5 часа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применению способа Формирования компрессионного анастомоза в клинической практике должно предшествовать обучение хирурга на специальных курсах по освоению работы с пике-

лидтитйиош,™ имплантатами.

с. прокыапенис-с изготовление коипроссиошшх нмалантатои для абдоминальной хпрургш осноено Российским ьидико-шгдепер-ii'iiTi центром при Сибирском фиэико-текническом институте пи. Ü, Д. Кузнецова.

J. Для рдоотп с нлкелидтнтапог.иии игшлантатамк. изготовлен-кг.ми из салаиа марки ТН-10, кеоОксдг.ко имгть:

- шшоагеит< saHOPoseiuiust мстсо»» антисог.тн.ча) !

- о;:лг.-.;дм:п:чй стдоиышй ппплантат;

- jBiia i-.rjîiir. з&здни Бкльрота»

- акйТЕоиичусмгк шшкет с угкк.чн бмидзшь

- горкчш» <!кзиологичсскки раствор.

- остг-ш"; глазной -скальпель.

4. изльзч деформировать i ; е о ; i л гс ц с- ш ; с о устройство i

5. После ипвлгааациа кокпрссекошмго устройстиа no ксег€г перии-чту bii^rroncít.; !¡occí;o;;;:¡¡ viox-o» cop<,3ho->!ü¿?w:j:.

t'i.'.od,

0.Kmr-í í.c-лудк.:-, после операции псоекодгло nr-otiim. остареть н&зэ-гастралышЛ зон« на iö - £<; часа.

"f. при полней истечении .захг/па стенок органов на С-е сутки зонд lionne i нимп. и разреикть боль кону ¿ать, л иа Ч-г сутки приникать imri:у»

Ь. Ьсди клиш-гчсскн у сольного отмечается короля прогоди-мость анастомоз:;, «онтечдироьать пзстсивхох&етм юцу.антат«.". не следует и:ы;оть до шшгеки из стационара. Если нет ослокнепгй. то эадекч.-а отторжении конрп»с.сионного устройства не долгна влиять пл сроки сшиекк больного из стационара.

9. При шписке из стационара всем oi¡DFí!?oDa¡n;t:is пациентам необходимо вяюляить роптгс-носкош;^ гсзесироианкого у.елудка и îi'tPoracTPtfCKoniso для того, 4T0ÖU убедиться ь функциональной

полноценности анастомоза. Ужом из клиники, больной юлхен получить исчерпывающие инструкции по диетэ и ре.гиму питания.

СПИСОК НАУЧШХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕКЕ РАБОТЫ

1. Первый опыт Формирования компрессионного гастрознтороа-настомоза при резекции з.елудка по Еильрот-2 в зксперимсн-те//Тез. докл. Всероссийской копфер. хирургов "Диагностика и лечение заболевании печени, поджелудочной железы, селезенки и 1г-перстной кишки". -Тюмень. -1990. -т. N2. -с. 341- ЗЧ-З.

2. Новые аспекта реиения проблемы создания соустий в брюшной з?ирургии//1!нплантати с памятью формы, -Томск. -1991. Н2.-с. 2-8 ( з соавт. с Р. В. Зиганьптиннм, В.З. Гюнвтерон. В, к. Гибертом, А. И. Кечеруковын, А. 11. Лашшивд).

3. новый способ механического пва при резекции желудка устройством из штгаола//Нат-ы Всесошн. симпозиуна"Неханическнй шов в хирургии".-И.-1991.-с, 57-б8( в соавт. с Р. В. Знганьшиным, в. э. гюнтерон/.

П. Наш способ Формирования компрессионного гастроэитероа-кастомоза при резекции желудка по Бильрот-2 в свете непосредственных и отдаленных результатов//инплантаты с память» формы. -Томск.-1992-М1. -с. Ю-19 ( в соавт. с Р. В. Зиганьашжм и С. С. Зубаревым).

5. Первые отдаленные результаты резекции желудка по биль- ' рот-2 с поперечным компрессионным гастроэнтероаластомозон прч язвенной болезни 12-перстной кишки//Тез. докл. научн.-практ. ко-нФер. "Отдаленные результаты лечения заболевания органов гэпа-топалкреатояуоденальной зоны и грыж брюаной стенки" -Тюмень. -1992.-с. 132-134 ( в соавт. с С, С. Зубарезым. а. Р. Юсуповым, а. Р. зиганылиным),

;б. Отдаленные результаты резекции хелудка по Бильрот-г с

компрессионным поперечным гастроэнтероанастонозом при язвенной болеэни//труды всероссийской конФер. хирургов"Актуальные вопросы современной хирургии". - Астрахань.-1992.-с. 57 ( в соавт. с Р. В. Зиганьшикын, С. С. Зубаревым, В. 3. Гюнтером, В. и, Загинайко, П. И. Филатовым).

7. Новый способ формирования компрессионного поперечного гастрознтероанастомоза при резекции желудка по Бильрот-2// иат-ы Российской конФер. "Имдлактаты с панятью формы". -Томск. -1992. -с. 19-21 (в соавт. с Р. В. Зиганьшиным и С. С. Зубаревым).

Û. Эндоскопическая и рентгенологическая характеристика компрессионного поперечного гастроэнтероанастомоза при резекции желудка по Бкльрот-2,сформированного при помощи имплантата с "памятью" Формы.-Томск.-1992.-с. £7-29 ( в соавт. с И. Н. Керц-нусом и О. Е. Ярцевым).

СПИСОК РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИИ ПО ТЕМЕ РАБОТЫ

1, способ резекции желудка по Бильрот-2 с поперечным, кон-це-боковым, компрессионным гастроэнтероанастомозон (удостоверение и 161 от 26.04.91 в соавт. с Р, В. Зиганьшиным).

?.. способ резекции хелудка по ь'ильрот-2 с поперечник компрессионным анастомозом бок-в-бок ( удостоверение К 170 от 10.12.91 в соавт. с С.С.Зубаревым).

3. способ Формирования компрессионного поперечного тернино -латерального гастродуоденоанастоноза при резекции желудка по Еильрот-1 (удостоверение H 176 от 30.04.92 а соавт. с Р. В. Зи-ганы-икых, С. С. Зубаревым. А. Р. Юсуповым) ,

4. Способ Формирования компрессионного ззофагоэнтероанас-гомоза и комр^ессионного эзофагогастроаиастомоза(удостоверение к 135 от 2.03.93 в соавт. с р. в. зиганьшиным. с. с. Зубаревым, л. К. MauJauum/.