Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Компрессионный задний гастроэнтероана-стомоз при резекции желудка по Бильрот 2имплантатом с «памятью» формы

Тюменская Государственная медицинская Академия "

г, На правах рукописи

^ Ф' '

N

^ Зайцев

Евгений Юрьевич

Компрессионный задний гастроэнтероана-стомоз при резекции желудка по Бильрот 2 имплантатом с «памятью» формы.

14.00.27 - ХИрургИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень, 1998

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Тюменской государ ственной медицинской академии.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук,

профессор Гиберт Б. К. Научный консультант: Академик ЛТН РФ,

доктор медицинских наук, профессор Бычков В. Г.

Официальные оппоненты: Академик РАМТН,

доктор медицинских наук, профессор Полузктов В. Л.

Доктор медицинских наук, профессор Кечеруков А. И.

Ведущая организация: Сибирский государственный медицинский

университет, г. Томск.

Защита состоится «_»_199 г. в_часов на з

седании диссертационного Совета К 084.48.01. при Тюменской Государстве ной медицинской Академии по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тюменской Государстве ной медицинской Академии.

Автореферат разослан «_»_199 г

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук,

доцент Кудряшов В. П.

Актуальность проблемы заключается в том, что в настоящее время резекция желудка, несмотря на недостатки, остается одной из самых распространенных операций в желудочной хирургии [Маят B.C. и соавт., 1975; Русанов A.A., 1981; Abrashev-D а.е., 1993]. Только в России и США ежегодно выполняют более 100 тысяч операций по поводу язвенной болезни, из них - около половины - резекция желудка. Однако непосредственные и отдаленные результаты такого вмешательства не всегда благоприятны. Ранние послеоперационные осложнения возникают у 10-30% оперированных, летальность все еще составляет от 2 до 15%. Часто осложнения связаны с качеством хирургического шва. Именно его несовершенство обусловливает возникновение анастомозитов, кровотечений, несостоятельности, а в более позднем сроке - рубцовую стриктуру и лигатурную болезнь [Якименко Г.В. 1966; Савельев Н.П., 1970; Грико С.И., 1974; Маркеев Ю.С. и соавт., 1977, Полоус Ю.М., 1980; Полуэктов В.Л., 1979; Волынский М.А. и др., 1982; Подильчак М.Д., 1989; Павлишин Л.В., 1993; Горбашко А.И., 1994; Чернова Т.Г., 1994; Mosimaun F. е.а., 1981; Guzretti-A., 1983, Msimaun F. е.а. 1984; T.Piecuch е.а., 1988; Takahashi Т. е.а., 1992; Walgenbach-S е. а., 1992].

Это заставило многих исследователей искать новые пути решения вопроса.

В Тюменской Государственной Медицинской Академии на базе кафедры факультетской хирургии в сотрудничестве с Научно-исследовательским институтом медицинских материалов и имплантатов с «памятью» формы при Сибирском физико-техническом институте им. В.Д.Кузнецова (г. Томск) был разработан "способ создания анастомозов" полых органов при помощи специального компрессионного устройства из никепида титана [авторское свидетельство № 1186199 СССР, МНИ А 61 В 17/00/ А.И.Макаров, Н.А.Бородин, Р.В.Зиганьшин и др., 1985].

С 1989 года разработанный в эксперименте способ резекции желудка по Бильрот 2 с поперечным термииолэтеральным гастроеюноанастомозом

применяется в клинике. Однако, несмотря на всю привлекательность, он име< недостатки. Так, требуется специальная зарядка кассеты сшивающего аппара' УО 60, а поэтому возможно применение только многоразовых аппаратов эт( го типа. Но главный недостаток, по нашему мнению, состоит в том, что посг формирования анастомоза возникало ущемление танталовых скрепок меж; браншами компрессионного имплантата, что препятствовало полному их cmi канию и приводило к недостаточной компрессии стенок анастомозируемых о| ганов, нарушению эвакуации из культи желудка, задержке отторжения иа плантата и развитию анастомозита [Зиганьшин Р.В. и др., 1990, 1993, 199 1995; Петелин В.Л., 1993; Ручкин В.И., 1995; Оспанов О.Б. и др., 1996].

Цепь исследования: улучшить непосредственные и отдаленные результ ты резекции желудка по Бильрот 2 посредством разработки новых способе формирования компрессионного гастроеюноанастомоза имплантатом с пам тью формы.

Поставленная цель реализована через решение следующих задач:

1.Изучить научно-техническую литературу, касающуюся способов фо| мирования гастроэнтероанастомозов бок-в-бок при резекции желудка г Бильрот 2 и применения сплавов никепида титана в абдоминальной хирургии.

2.В эксперименте на животных разработать операцию резекции желуд| по Бильрот 2 с задним компрессионным поперечным гастроеюноанастомозо бок-в-бок при помощи устройства из никелида титана.

3.Изучить морфогенез компрессионного шва желудочно-кишечного ан стомоза в сравнении с лигатурным узловым швом в эксперименте.

4.Изучить сроки отторжения имплантата в эксперименте и клинике.

5.Применить в клинике методику резекции желудка по Бильрот-2 с за, ним компрессионным гастроэнтероанастомозом бок-в-бок, оценить непосре, ственные результаты.

6.В отдаленном периоде изучить форму и функцию компрессионно! гастроэнтероанастомоза, сформированного имппантатом с памятью форд/

после резекции желудка по Бипьрот 2.

Научная новизна исследования.

Разработаны в эксперименте и применены в клинике задний поперечный и задний продольный компрессионные гастроэнтероанастомозы бок-в-бок при резекции желудка по Бильрот 2.

Изучен морфогенез компрессионного шва анастомоза желудка и тощей кишки в сравнении с ручным двухрядным лигатурным швом при резекции желудка по Бильрот 2, выполненной по разработанной методике.

Изучены сроки отторжения имплантата из зоны анастомоза при применении указанной методики в эксперименте и клинике.

Впервые рентгенологически и эндоскопически изучены функциональные особенности этого анастомоза в различные сроки после операции.

Впервые дана морфологическая оценка слизистой оболочки желудка в отдаленном послеоперационном периоде после операции Бильрота 2 с задним компрессионным гастроэнтероанастомозом.

Практическое значение работы.

Усовершенствование техники формирования компрессионного гастроэн-тероанастомоза с использованием никелидтитанового имплантата при резекции желудка по Бильрот 2 позволило упростить ее выполнение, сделать доступной широкому кругу хирургов.

Клиническое применение разработанной методики дает возможность получить хорошие непосредственные и отдаленные результаты операции Бильрота 2.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Заживление компрессионного шва гастроэнтероанастомоза, сформированного никелидтитановым имплантатом при резекции желудка по Бильрот-2, происходит по типу первичного натяжения с минимальным развитием рубцовой ткани.

2.Применение заднего компрессионного гастроэнтероанастомоза при резек-

ции желудка по Бильрот-2, сформированного при помощи никелидтитановог имплантата позволяет унифицировать и упростить технику создания желудо1 но-кишечного соустья, достигая при этом хороших непосредственных и отд. ленных результатов.

Апробация работы.

О результатах исследования доложено на международном симпозиум «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 1996); на XXIX областной научнс практической конференции в городе Кургане (Курган, 1997); на междунаро; ном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 1997); на междуш родной конференции «Сверхэластичные медицинские материалы и имплантат с памятью формы в медицине» (Томск, 1998).

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 193 страницах машинописного текста, состоит V введения, 6 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практичесю-рекомендаций и списка литературы. Диссертация содержит 12 таблиц, иллк стрирована 88 фотографией, графиками, рисунками. Список литератур включает 151 источников, из них 104 отечественные.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Работа носит экспериментально-клинический характер. В эксперимент на 16 собаках разработана методика формирования компрессионного поп« речного заднего гастроэнтероанастомоза при резекции желудка по Бильрот-! В сроки 24 часа, 3, 7, 14, 21, 30, 60 и 90 суток изучена его морфологи! В клинике разработанный в эксперименте способ создания заднего компре< сионного гастроэнтероанастомоза модифицирован и применен у 87 пациенте оперированных в плановом порядке по поводу язвенной болезни желудка

двенадцатиперстной кишки, а также опухолевого поражения желудка. Результаты операции изучены в раннем и отдаленном периоде.

Как в эксперименте, так и в клинике были применены одинаковые компрессионные имплантаты из сплава никелида титана. Имплантат представлял собой 2 витка никелидтитановой проволоки, соприкасающихся по образующей, и имеющих форму эллипса. Диаметр проволоки составлял 2 мм, а сам имплантат имел внутренние размеры 26 мм в длину и 8 мм в ширину. Нами были использованы компрессионные имплантаты, изготовленные из сплава марки ТН-10, имеющего температурный интервал формовосстановления от +10 до +25 градусов по Цельсию. Сдавливающее усилие для устройства эллипсоидной формы с внутренними размерами 26x8 мм, изготовленного из проволоки диаметром 2 мм при расстоянии между витками 10 мм, составляет 800-900 граммов, а при сближении витков до 1мм сила сжатия снижается до 200 граммов. Максимальное межвитковое расстояние при деформации устройства не должно превышать 15 мм [Петелин В.Л., 1993].

Таблица № 1. Характер и объем экспериментальных исследований.

№ Характер исследования. Количество животных

1. Резекция 1/3 желудка с формированием заднего поперечного компрессионного гастроеюноанастомоза 16

2. Изучение морфогенеза анастомоза - с применением морфометрии 16 16

3. Рентгенологический контроль отторжения имплантата. 12

Экспериментальная часть работы была проведена в хирургическом отделе ЦНИЛ Тюменской государственной медицинской академии. Все операции выполняли под внутривенным капипсоповым наркозом по одной разработанной методике.

Суть ее заключалась в том, что после резекции культю желудка ушивали аппаратом У0-60 наглухо по всей линии отсечения. Механический шов по-

гружали отдельными узловыми серозно-мышечными швами. Несколько лиг тур использовали вместо держалок, за которые ассистент подтягивал культ желудка и показывал оператору заднюю стенку. Через окно в брыжейке п< перечной ободочной кишки проводили короткую петлю тощей кишки. Отступ!

от большой кривизны на 2 см и на такое же рассто ние от шва культ и сверху, приводящую петлю тощ< кишки подшивали к задней стенке культи желудка. Для этого требуется не более 3-4 швов с каждой ст роны кишки. Затем на задней стенке культи желудка кишки электроножом наносили сквозные отверстия ^ более 5-7 мм в диаметре (рис.1). Отверстия наносятс Рис.1. ближе к левому краю тонкой кишки, не доходя до не1

1 см, отступив от линии соприкосновения желудка кишки также 1 см. Края отверстий брались на лигат ры-держалки. Методика ихналожения представлена I рисунке 2.

В этот момент контейнер с хладагентом - антисепт ком (96% этиловый спирт) и находящимся в нём ко/ прессионным устройством, необходимыми для импла!

Рис.2. тации инструментами, термометром из морозильнс

камеры переносили к операционному столу. Открывали контейнер, по показ нию термометра контролировали температуру хладагента, которая не долж! превышать 0 +4 градусов Цельсия. Не извлекая имплантат из хладагента, пр давали ему необходимую форму, слегка разжимая зажим - фиксатор. Асс стент специальными крючками разводил в стороны края проколов на кишке желудке, а оператор вводил имплантат в просвет органов так, чтобы один в ток оказался в жепудке, а другой - в просвете кишки (рис.3).

Установив компрессионное устройство в поперечном по отношении к кишке направлении, зажим-фиксатор извлекали. При этом, согреваясь, имплантат восстанавливал свою первоначальную форму. Сомкнувшиеся бранши компрессионного устройства ущемляли стенки анастомозируемых органов. Для полного вое Рис.3. становления первоначальной формы имплантата и сжа-

тия тканей устройство согревали салфеткой с подогретым до 50 °С 0,9% раствором хлорида натрия. После этого на переднюю полуокружность анастомоза накладывали серозно-мышечные швы и только после этого рассекали ткани, ущемленные между браншами устройства специальными ножницами (рис.4). Отверстия в стенке кишки и желудка ушивали тремя-четырьмя серозно-мышечно-подспизистыми швами и дополнительно перитони-зировали серозно-мышечными швами. Культю желудка фиксировали в окне

брыжейки поперечной ободочной кишки.

Животным сразу после операции давали пить воду, с третьих суток небольшими порциями начинали давать обычную пищу, с пятых суток прием пищи не ограничивали.

Для определения сроков отторжения ком Рис.4. прессионного имплантата из анастомотического

кольца мы выполнили 12 собакам 22 обзорных рентгеновских снимка. Оценивали отторжение устройства также и по данным вскрытия выведенного из эксперимента животного.

Морфологические исследования компрессионного желудочно-кишечного шва проведены на базе патологоанатомических отделений Тюменской областной клинической больницы (заведующий отделением, кандидат медицинских наук, доцент С.П.Гладышев) и городской клинической больницы № 2 (специалист высшей категории С.А.Якимов) г.Тюмени под руководством заве-

дующего кафедрой патологической анатомии Тюменской государственной м дицинской академии, доктора медицинских наук, профессора, академика А1 РФ В.Г.Бычкова. Морфогенез компрессионного желудочно-кишечного ан стомоза был изучен в сроки: 24 часа, 3, 7, 14, 21, 30, 60 и 90 суток пос; операции. Изучению подвергнуто 16 макропрепаратов. Всего изготовлено 3! гистологических срезов.

Результаты исследования и их обсуждение.

В результате проведенного эксперимент разработана техника формир вания заднего поперечного гастроэнтероанастомоза при резекции желудка I Бильрот 2.

Отторжение компрессионного устройства у 2 животных произошло ч рез 3 суток, у 9 - через 5, у 7 - через 3, у 2 - через 8. Отторжению устро ства в среднем через 5,5 суток после вмешательства уже соответствует выс кая механическая прочность анастомоза [Петелин В.Л., 1993; Машкин А.Ы 1995], которая обеспечивается сращением тканей за счет пролиферации гр нуляционной ткани в слоях анастомоза.

Расположение устройства вне зоны механического шва на задней стен культи желудка, г отличие от методики формирования концебокового анаст моза позволяло избежать возможности задержки отторжения в связи ущемлением танталовых скрепок между браншами устройства. С этим /» связываем начало отторжения компрессионного устройства уже с 3 сутс Раннему отторжению из зоны соустья также способствовало и раннее нача. кормления собак, а, следовательно, функционирования желудочно-кишечно соустья. Кормить животных обычной грубой пищей мы начинали уже с 3 сут после операции.

Отсутствие в эксперименте, каких бы то ни было осложнений, сви,п тельствовало о высокой надежности способа.

При изучении макропрепаратов компрессионного желудочно-кишечно анастомоза, сформированного по разработанной методике, мы выяснили, ч

уже к 14 суткам гастроэнтероанастомоз визуально полностью сформирован. Явлений воспаления в компрессионной части в этот срок нет. В зоне ручной порции наблюдались воспалительно-инфильтративные изменения, сохранявшиеся до 30 суток.

В сроки 60 и 90 суток различий макропрепаратов гастроэнтероанасто-моза мы не выявлено. Компрессионная часть в эти сроки была представлена тонким эластичным, нежным рубцом, в ней не определялась инородные включения, отсутствовали признаки воспаления. В зоне ручного двухрядного лигатурного шва к этому времени вокруг нитей формировались гранулемы, происходила секвестрация шовного материала, рубцевание.

При гистологическом исследовании срезов уже через сутки после операции были заметны отличия компрессионного шва от ручного. В первом случае выявлялся некроз с минимальными реактивными изменениями в слоях анастомоза, а во втором - некроз с массивной экссудацией лейкоцитов, что свидетельствовало о гнойном воспалении.

Через трое суток после формирования желудочно-еюнального соустья и в ручной и в компрессионной части после отторжения имплантата формировался дефект слизистой оболочки и подслизистого слоя - язва и наступало сращение серозного и мышечного слоев. В связи с отсутствием инородных включений, в зоне компрессионного шва лимфо-лейкоцитарная инфильтрация была минимальной, и наступало очищение язвы. Лигатуры же вызывали гнойное воспаление во всех слоях желудочно-кишечной стенки ручной порции с широкой зоной изъязвления.

Спустя 7 суток воспаление в компрессионной порции стихало, принимало подострый характер и переходило в продуктивную фазу. Начиналась эпители-зация язвенного дефекта с краев слизистой оболочки желудка и тонкой кишки. В остальных слоях развивалась грануляционная ткань. В ручной порции воспаление в предлежащих к язве подслизистом и мышечном слоях по-прежнему носило острый гнойный характер, особенно вокруг лигатур и через 7 суток не

было признаков начала эпителизации.

Через две недели после операции в компрессионной части соустья н блюдали эпителизацию язвы с формированием тонкого рубца в мышечно слое. В лигатурном желудочно-кишечном шве воспаление только еще начин ло лриниамть подострый характер. По-прежнему происходило отторжеш шовного материала. Наличие язвы свидетельствовало о еще не полном сращ нии. А присутствие лигатур в мышечной части желудочно-кишечной стенки предшествующим выраженным гнойным воспалением вызывало массивн< разрастание соединительной ткани.

Отсутствие язвы в анастомозе через 21 сутки позволило сделать выв! о полном сращении к этому сроку между органами. Однако прослеживало явное отставание в морфогенезе ручного шва от компрессионного. Налич лишь узкой рубцовой зоны в компрессионном шве, созревание слизистой об лочки, и отсутствие гнойной инфильтрации выгодно отличали его от двухрядн , го лигатурного шва.

К 30 суткам заканчивалось созревание слизистой оболочки в компресс онной части, появлялось больше желез. Следует отметить, что рубцовая зо здесь к этому сроку не имела тенденции к разрастанию и не увеличивалась то время как лигатуры в ручной части вызывали бурное развитие ригиднс соединительно-тканного рубца.

Спустя 2 и 3 месяца в компрессионном шве воспалительных и скперо ческих процессов не возникало. Лишь в мышечном слое была заметна тот прослойка соединительной ткани, которая сформировалась еще к 30 суткг Область двухрядного лигатурного шва, выполненного ручным способом п< вергалась склерозу с образованием грубого соединительно-тканного руб| вокруг шовного материала формировались гранулемы, происходило их аба дирование со вскрытием в просвет органов и отторжение инородных вклю ний.

Морфометрическое исследование желудочно-тонкокишечного соусть

статистическая обработка его результатов показали значительную разницу в количественном и качественном составе клеток в области ручного и компрессионного швов. Абсолютное количество клеток в поле зрения в области компрессионного шва достоверно значительно меньше во все сроки наблюдения. Лейкоцитарная инфильтрация, развивающаяся уже через 24 часа, в компрессионном шве носила кратковременный характер, достигнув «пика» через 3 суток, исчезала через 21 сутки после операции. Уровень лейкоцитов в клеточном инфильтрате в лигатурном шве сохранялся на высоких цифрах длительное время. Исчезновение лейкоцитов сменялось их появлением через 60 суток большом количестве в результате абсцедировакия гранулем и секвестрации нитей (Рис.5).

Содержание фибробластов и фиброцитов в компрессионной части в сроки 7 и 14 суток было значительно больше, чем в лигатурной. С 21 суток среди соединительнотканных клеток преобладали фиброциты, исчезали они из зоны компрессионного шва к 60 стукам после операции, в то время как в лигатурном шве фиброциты встречались и через 90 суток. Это свидетельствует о том, что репаративный процесс проходит активнее при компрессионном соединении желудка с тонкой кишкой. Лигатуры, которые остаются в стенках анастомоза, сдерживают и удлиняют процесс заживления.

Обобщая результаты макроскопического и гистологического исследования, мы сделали вывод, что компрессионный желудочно-кишечный шов при резекции желудка по Бильрот 2 с задним анастомозом с применением компрессионного устройства в эксперименте заживает по типу первичного натяжения.

Выгодное преимущество компрессионного шва объясняется отсутствием лигатур уже на ранних этапах морфогенеза гастрознтероанастомоза сформированного по нашей методике.

100100

сутки 3 суток 7 суток 14 суток 21 сутки 30 суток 60 суток ЭОстуок

сроки эксперимента, сутки

Рис.5.Содержание лейкоцитов в клеточном инфильтрате в зависимости < сроков наблюдения

В клинике для восстановления непрерывности пищеварительной труб| после резекции желудка применяли две методики: задний поперечный и за, ний продольный жепудочно-тонкокишечный анастомоз. При наличии трудн стен с ушиванием культи двенадцатиперстной кишки для анастомозирован использовали длинную петлю тонкой кишки с межкишечным соустьем I Брауну при помощи никелидтитанового имплантата. Продольный анастомоз \ применяли в тех случаях, когда культя желудка после субтотальной резекц (которую, как правило, выполняли по поводу рака или субкардиальных язв ж

лудка) имела малые размеры и накладывать соустье приходилось в глубине левого подреберья, а места для формирования поперечного анастомоза на задней стенке культи недостаточно.

Поперечный компрессионный гастроэнтероанастомоз формировали по методике разработанной в эксперименте.

Техника формирования продольного гастроэнтероанастомоза, в отличие от описанной выше, состояла в продольном, по отношению к кишке, направлении введения устройства, что значительно упрощало эту часть операции.

Для исключения влияния на результаты вмешательств фактора «экстренности» мы отобрали группу больных, оперированных в плановом порядке. Эта группа составила 87 пациентов. Возраст оперированных варьировал от 20 до 72 лет. Среди них было 78 мужчина и 9 женщин. У 77 больных поводом для оперативного вмешательства была язвенная болезнь. Причем у 53 язва локализовалась в двенадцатиперстной кишке, у 21 - в желудке, из них у 3 оперированных была двойная локализация язвы (в желудке и двенадцатиперстной кишке). У всех имелось осложненное течение язвенной болезни (кровотечения и перфорации в анамнезе, наличие пенетрации, стеноза привратника). У 10 человек операции выполнены в связи со злокачественным поражением желудка.

Всем после резекции желудка формировали задний компрессионный анастомоз бок-в-бок. У 81 больного сформирован задний поперечный га-строеюноанастомоз, у 6 - задний продольный.

Операции выполняли с использованием многокомпонентного сбалансированного наркоза. Для оперативного доступа выбирали верхнюю срединную лапаротомию от мечевидного отростка до пупка. Для обработки культи ДПК использовали как «ручные» способы так и механический шов при помощи аппаратов У0-40, У0-60, ЭТИКОН. Культю желудка формировали при помощи этих же аппаратов, механический шов перитонизировапи отдельными узловыми серозно-мышечными швами.

Выбор методики формирования гастроеюноанастомоза зависел от обг ема резекции желудка. Так при резекции 2/3 использовали заднее попере1 ное желудочно-кишечное соустье, а при субтотальных - заднее продольное.

Техника формирования заднего поперечного желудочно-тонкокишечног анастомоза в клинике в основном соответствовала разработанной в экспер» менте. Однако, в отличие от техники экспериментальной операции, операци: применяемая в клинике, имела и свои особенности, поэтому здесь мы останс вимся на некоторых важных, с нашей точки зрения, моментах.

Для профилактики пострезекционных осложнений мы использовали ря технических приемов, которые уже освещены в литературе, а также разрабс танных нами. Это - использование для анастомозирования максимально коре кой приводящей петли и антирефлюксной шпоры, формирование поперечног анастомоза, обладающего клапанными функциями. Применение для анастомс зирования компрессионного никелидтитанового устройства, размеры и фор// которого способствуют образованию стандартного по размеру гастроеюно; настомоза щелевидной формы с шириной не более 2 см, что, в свою оч< редь, способствует профилактике постгастрорезекционных расстройст [Витебский Я.Д., 1986; N.. 1972: 1975;].

После резекции желудка, для выделения максимально короткой пел тощей кишки (3-4 см), производили надсечение брюшинной складки в облас дуоденоеюнального перехода. Затем в бессосудистом участке брыжейки П' перечной ободочной кишки при помощи ножниц формировали отверстие, ч рез которое проводили короткую петлю тонкой кишки. После этого приступ ли к образованию «шпоры», которая необходима для профилактики заброса приводящую петлю. Ориентировали приводящую петлю вдоль продольной о желудка, перпендикулярно к перитонизированной линии аппаратного скрепо ного шва. При этом первый серозно-мышечный шов между правой сторон« тощей кишки и задней стенкой культи желудка накладывали практически у с мой связки Трейца, чтобы не было провисания приводящей кишки, и как мо)

но ближе к дну желудка на расстоянии 8-10 см от линии аппаратного шва культи желудка. Затем, отступив 2,5 см влево от первого шва, накладывали второй серозно-мышечный шов, после чего линия соприкосновения серозных поверхностей сшиваемых органов становилась параллельной аппаратному шву культи желудка. Далее накладывали еще по 2-3 аналогичных шва с каждой стороны кишки через 2 см, в сторону аппаратного шва, не доходя до него примерно 4 см. Таким образом, длина шпоры получалась не менее 4-6 см. (рис.1.) Между последними двумя лигатурами, играющими роль держалок, накладывали еще 2 серо-серозных шва.

Выбор точек для нанесения отверстий в стенках тонкой кишки и желудка и их сближение кетгутовыми нитями осуществляли так же, как и в эксперименте (рис.2). Но в отличие от эксперимента, отверстия формировали при помощи электроножа, его применение считаем обоснованным для достижения надежного гемостаза.

Имплантация устройства и создание первичной проходимости при помощи специальных ножниц ничем не отличались от экспериментальной модели. Однако следует еще раз заметить, что первичную проходимость создавали только после наложения второго ряда редких через 1 см серозно-мышечных швов на переднюю, полуокружность анастомоза и обязательно контролировали наличие проходимости, используя обычный зажим Бильрота.

Рис.6.

Ушивание отверстий в желудке и тонкой кишке, через которые вводили компрессионный имплантат, выполняли, используя, серозно-мышечно-

подслизистый шов Пирогова-Бира с дополнительной перитонизацией редкими, через 1 см серозно-мышечными швами (рис.6). Фиксировали культю желудка 4 швами выше анастомоза к окну в брыжейке поперечной ободоч

ной кишки.

Попытка применения описанной методики формирования гастроеюноанг стомоза при дистальных субтотальных резекциях желудка по Бильрот-2 потре бовало ее модификации. Дело в том, что при субтотальном удалении желудк сформировать разработанный анастомоз с задней стенкой культи желудк оказалось достаточно сложно, так как: во-первых, размер остающейся част желудка мал; во-вторых, в этой связи операционное поле располагается в глу бине левого подреберья; и, в-третьих, две первых причины могут привести в время

формирования гастрознгероанастомоза к излишней тракции культи желудк и, следовательно, к повреждению селезенки.

Возникшую сложность мы решили, изменив направление введения ус1 ройства при субтотальных резекциях желудка по Бильрот-2, образуя задни продольный гастроэнтероанастомоз.

Особенность операции заключалась в следующем: выполняли тотальнс субтотальную резекцию желудка при помощи аппаратов фирмы ЭТИКОН, т бо УО-бО, линию механического танталового шва погружали серознс мышечными швами. После этого культя желудка представляла трубку (рис.7

тощей кишки проводили впередиободочно. Ориентировали кишку параллельь длиннику культи желудка, фиксируя ее к задней стенке тремя-четырьмя сс розно-мышечными швами через 1,5-2 см. Причем первый шов накладыва!

расположен

ную достаточно глубоко в левом подреберье. Лигат> ры серозно-мышечных швов срезали так, чтобы ост; лись две лигатуры в дистальной части культи желудк; которые в дальнейшем использовали как держалки. 2

Рис.7.

эти лигатуры ассистент поднимал культю влево ввер так, чтобы показать оператору заднюю стенку. Отступив 20-25 см от трейцевой связки длинную петл

как можно ближе к дну. Таким образом, формировали своеобразный "тоннель" длиной 6-8 см, шириной 2 см с необходимым продольным направлением. Этот «тоннель» также выполнял функцию шпоры, препятствующей рефлюксу в приводящую петлю.

После этого на стенках кишки и желудка наносили при помощи электроножа два небольших сквозных отверстия (не более 5-7 мм). Отверстия наносили друг напротив друга строго посредине от последних боко-Рис.8. вых лигатур, отступив 5 мм от линии соприкосновения

тощей кишки и задней поверхности желудка (рис.8). Края отверстий сближали при помощи кетгутовых лигатур-держалок.

Не извлекая имплантат из хладагента, придавали ему необходимую форму, слегка разжимая зажим-фиксатор. Пластинчатыми крючками разводили в стороны края проколов на кишке и желудке и, придерживая за кетгуто-вые лигатуры, вводили имплантат в просвет органов в продольном направлении так, чтобы один виток оказался в желудке, а с другой в просвете кишки (рис.9).

Установив компрессионное устройство, зажим-фиксатор извлекали. Сомкнувшиеся бранши устройства ущемляли стенки анастомозируемых органов. Для полного восстановления первоначальной формы им-плантата и сжатия тканей устройство согревали теплым (40 градусов Цельсия) 0,9% раствором хлорида Рис.9. натрия. Рассекали перегородку специальными ножни-

цами (рис.10).

Отверстия в стенках анастомозируемых органе ушивали серозно-мышечно-подслизистыми швами п Пирогову-Биру с дополнительной перитонизацией узле вы/ли серозно-мышечными швами. Таким образо*. довольно легко формировали задний продольный гас роэнтероанастомоз (рис.11).

При применении описанного выше способа пр Рис.10. высоких резекциях желудка значительно упрощалась

технология имплантации устройства в нужном направлении за счет продольм го направления введения имплантата в специальь сформированный для этой цели «тоннель».

После завершения формирования гастроэнт-роанастомоза выполняли промывание культи желудк контролируя, таким образом, гемостаз.

Использование для анастомозирования задн< стенки желудка с длинной петлей тонкой кишкой дикт<

Рис. 11. вапо необходимость наложения межкишечного анаст

моза.

Межкишечный анастомоз между приводящей и отводящей петлями ки^ ки формировали также при помощи никелидтитанового имплантата с такил же размерами, как и для желудочно-кишечного анастомоза на расстоянии 1 20 см от него. Приводящий и отводящий отрезки тонкой кишки сшивали серо но-мышечными швами в два ряда так, чтобы между ними было расстояние см. Таким образом, формировали «тоннель» для введения имплантата. О тальные этапы были такими же, как и в описанной выше методике задней пр дольной гастроеюностомии.

Во время операции для декомпрессии культи желудка устанавливали н зогастральный зонд, который удаляли через сутки и пациенту разрешали пр ём жидкости (до 500 мл в сутки). Ещё через сутки объем жидкости, прин

маемой через рот, увеличивали до 1-1,5 л, при этом уменьшали объём внутривенных вливаний. С 3 суток назначали 0 стол, а с 5 суток - 1а стол. В остальном ведение послеоперационного периода было традиционным.

В связи с оставлением в организме имплантата нас интересовали сроки отторжения металлического устройства из зоны анастомоза. Для изучения расположения никелидтитанового имплантата в анастомотическом кольце относительно костных структур 5 пациентам выполнили обзорную рентгенографию брюшной полости через трое суток после операции. 34 пациентам, начиная с пятых суток, через каждые 2 дня выполняли обзорную рентгеноскопию брюшной полости. Достоверными признаками отторжения имплантата считали расположение его вне зоны культи желудка, ориентировались при этом на тени скрепок механического шва малой кривизны и костные ориентиры. В наших наблюдениях устройства отторгались в более ранние сроки: в 68,3% наблюдений - на 5-7 сутки, что на 2 суток раньше по сравнению с концебоковым анастомозом, в остальных наблюдениях (31,7%) отторжения имплантата наблюдали с 8 до 11 суток.

Смещение сроков отторжения компрессионного имплантата в сторону более раннего отторжения, как и а эксперименте, мы связываем, во-первых, с тем, что между браншами устройства нет танталовых скрепок. Во-вторых, мы начинали изучать отторжение устройства уже с пятых суток после операции. Начало миграции никелидтитанового устройства сроки с 5 по 7 не опасно развитием несостоятельности, об этом свидетельствуют данные исследований о прочности в эти сроки компрессионного желудочно-кишечного шва, а также наш опыт его применения. Более того, данные эксперимента свидетельствуют, что именно отсутствие по линии компрессионного шва инородных тел способствует его заживлению по типу первичного натяжения.

Среди пациентов, у которых отторжение никелид-титанового устройства наступило позднее 7 суток, клинику анастомозита наблюдали только у одного. У этого пациента отторжение имппантата наступило через 10 дней после вме-

шательства. Причиной развития осложнения явилось нарушение технолог формирования соустья по нашей методике. У других пациентов осложнен связанных с отторжением устройства позднее 7 суток, мы не выявили.

Изучен характер ранних послеоперационных осложнений, которые бы у 7 больных. Осложнения со стороны гастроеюноанастомоза возникли у да больных (2,4%). V одного из них развился анастомозит (1,2%), который б связан с нарушением технологии имплантации устройства. Хирург не смог > тановить имплантат на своё место с первого раза и вынужден был снять € после полного сжатия браншей. Травматизация стенок сшиваемых органоЕ зоне имплантации вызвала в послеоперационном периоде отёк, воспаление анастомозит. Воспаление и непроходимость анастомоза были купирова консервативными мероприятиями (рентгенотерапия) на 14 сутки.

У одного пациента (1,2%) после операции возникло желудочное кро/ течение, источником которого явилась ручная порция шва анастомоза. Г фиброгастроскопическом исследовании в этом месте был виден фиксиров ный сгусток. Кровотечение не возобновлялось, пациент был выписан в удов, творительном состоянии на 13 сутки после операции.

Итак, осложнения со стороны гастроеюноанастомоза развились лишь пациентов, то есть в 2,4% наблюдений. Все они связаны с освоением техн! формирования анастомоза. В дальнейшем разработка технологии импланта! компрессионного устройства позволила избежать технических ошибок и с занных с ними осложнений.

В сравнении с результатами применения компрессионного терминола рального гастроэнтероанастомоза при резекции желудка по Бильрот-2, у ченными Петелиными В.Л., наша методика позволила снизить общий проц осложнений со стороны анастомоза с 8,8% до 2,4%, то есть в 3,4 раза. *-тоту моторно-эвакуаторных нарушений в виде анастомозита и частичной проходимости анастомоза с 6,6% до 1,2%, то есть в 5,5 раз. Несостоятель сти шва гастроеюноанастомоза мы не наблюдали.

Другие осложнения (9,6%) не были связаны со способом анастомозиро-

вания.

Частота этих осложнений по сравнению с данными литературы не является высокой. Их можно избежать, строго соблюдая технику формирования компрессионного гастроеюноанастомоза, контролируя гемостаз.

Перед выпиской из стационара на 10-14 сутки после операции 9 больным было выполнено рентгенологическое и эндоскопическое исследование культи желудка. При рентгеноскопии опорожнение желудка носило в большинстве наблюдений порционно-ритмичный характер. Полная эвакуация бариевой взвеси, в среднем, наступала через 45-90 минут.

При фиброгастроскопическом исследовании гастроэнтероанастомоз имел щепевидную форму, смыкался и раскрывался в момент прохождения перистальтической волны. Края анастомоза были ровными, эластичными, признаки воспаления были незначительными и наиболее выраженными в зоне ручного шва. Размер гастроэнтероанастомоза в момент раскрытия соответствовал размеру имплантата.

С целью изучения функции задних компрессионных анастомозов в различные сроки после операций (от 1 месяца до 3 лет) были обследованы 38 пациентов.

Обследование включало изучение жалоб пациентов, выполнение рентгеноскопии оперированного желудка и фиброгастроскопии.

При этом мы выяснили, что все пациенты чувствовали себя удовлетворительно. У одной пациентки выявлена клиника демпинг-синдрома легкой степени тяжести, однако эти симптомы у нее хорошо компенсировались диетой. Все обследованные пациенты продолжали работать по специальности, кроме вышедших на пенсию по возрасту, либо получивших инвалидность до операции или после, по причине, не связанной с операцией.

При изучении картины рентгеноскопии оперированного желудка по разработанной методике выяснили, что эвакуация бариевой взвеси у 30 обспедо-

ванных носила порционный ритмический характер, у 7 - она была непреры ной, переходящей в порционную и у одного пациента эвакуация носила непр рывный характер, хотя клинически у него этот вид эвакуации демпин синдромом не проявлялся. Полная эвакуация бариевой взвеси наступала среднем через 57,5 минут. Рентгенологически эвакуация из желудка у 3 пац ентов (7,9%) наступала в течение 30 минут, хотя клинически демпинг-синдрс в этой группе нами выявлен только у 1 пациента (2,6%). Патологии тоню кишки при рентгенологическом исследовании в зоне анастомотической камер не выявляли. При эвакуации бария из желудка часто наблюдали незначител ный кратковременный заброс бария в приводящую петлю. Клинических про? лений синдрома приводящей петли ни у кого из обследованных не было.

Всем пациентам, обследованным рентгенологически, затем выполня фиброгастроскопию. При этом форма анастомоза была овально-шелевиднг овальная или щелевидная. Как правило, гастроэнтероанастомоз был сомкнут раскрывался при нагнетании воздуха, при раскрытии видна лишь отводяш петля. У всех обследованных пациентов мы наблюдали гиперемию слизист оболочки культи желудка.

В отдаленном периоде выполнено морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки культи желудка в сроки от 1 месяца до 3 л. При этом у 5 человек выявлен хронический поверхностный гастрит, у 7 -нический гастрит с поражением желез, у 5 - хронический атрофический га рит. По мере увеличения срока обследования в отдаленном периоде в ели стой оболочке желудка чаще выявлялся хронический атрофический гастрит.

Таким образом, при применении задних гастроэнтероанастомозов г резекции желудка по Бильрот 2 получен в 96,8% хороший отдаленный резу тат, и только в 2,6% удовлетворительный. Неудовлетворительных результа не было.

Это дает возможность рекомендовать наши методики для практическ внедрения.

Выводы.

1. Впервые в эксперименте разработана операция резекция желудка по Биль-рот-2 с использованием заднего поперечного гастрознтероанастомоза с компрессионным швом никелидтитановым имплантатом.

2. Заживление компрессионного желудочно-кишечного шва, в отличие от узлового лигатурного двухрядного, происходит по типу первичного натяжения с минимальными признаками рубцевания и склероза. Его полная эпителиза-ция наступает через 14 суток.

3. Компрессионный имплантат в эксперименте отторгается из зоны анастомоза в среднем через 5 суток, а в клинических условиях - через 7 суток.

4. Резекция желудка по методу Бнпьрот-2 с задним компрессионным анастомозом имплантатом с «памятью» формы снижает количество послеоперационных осложнений и не вызывает несостоятельности шва.

5. Эндоскопическое и рентгенологическое исследование заднего компрессионного гастроэнтероанастомоза с 9 по 14 сутки после операции свидетельствует о минимальной воспалительной реакции компрессионного шва и хорошей функции анастомоза.

6. В отдаленные сроки (от 1 месяца до 3 пет) соустья, сформированные компрессионным швом, отличаются хорошей функциональной способностью, отсутствием явлений хронического анастомозита, не подвержены рубцовым сужениям.

Практические рекомендации.

1 .В клинических условиях наши способы резекции желудка по Бильрот-2 с задними компрессионными анастомозами при помощи устройства из никепи-да титана следует применять хирургам, которые прошли очное обучение и освоили работу с никелидтитановыми имплантатами.

2. Для формирования компрессионного заднего гастроэнтероанастомоза операции необходимо иметь:

- 1 компрессионный имплантат;

- контейнер (металлический стерилизатор) с охлажденным до те пературы 0 4-4 градуса по Цельсию раствором антисептика;

- термометр для контроля степени охлаждения антисептика;

- 2 анатомических остроконечных пинцета;

- Зажим-фиксатор для удобства имплантации устройства.

- 2 узких (шириной 2-3 мм) крючка;

- ножницы со специальными пропилами на режущих кромках;

- горячий физиологический раствор ( температура +45 +50 гра; сов по Цельсию) для согревания компрессионного устройства после имплан ции.

5. Нельзя раздвигать витки недостаточно охлажденного устройст! Нельзя также раздвигать витки достаточно охлажденного имплантата бог чем на 1 см. Это может вызвать остаточную деформацию, неполное сжат его бранш после имплантации!

¿.При формировании поперечного заднего гастроэнтероанастомоза 1 ред созданием первичной проходимости необходимо обязательно налож второй ряд серозно-мышечных швов на переднюю полуокружность соустья.

7.При субтотальной резекции желудка при помощи никелид-1итаноС' имплантата удобнее формировать продольный гастроэнтероанастомоз.

11. Перед выпиской из стационара всем оперированным пациентам лесообразно выполнить рентгеноскопию брюшной полости на предмет оп деления положения компрессионного устройства.

12. При выписке из клиники пациенту необходимо рекомендовать е; годные фиброгастроскопические обследования для контроля над состояв слизистой оболочки культи желудка и наблюдение гастроэнтеролога.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Компрессионный задний гастроэнтероанастомоз бок-в-бок // М

дународный симпозиум «Медицина и охрана здоровья». -Тюмень, 1996. С.34 / Гиберт Б.К., Ручкин В.И., Машкин A.M., Кутергин A.B.

2. Новый способ компрессионной гастроеюностомии при субтотальной резекии желудка // Международный симпозиум «Медицина и охрана здоровья». -Тюмень, 1996. С.35 / Зиганьшин Р.В., Гиберт Б.К., Ручкин В.И, Машкин A.M.

3. Новые способы гастроэнтеростомии при резекции желудка по Бильрот 2 // Международный симпозиум «Медицина и охрана здоровья». -Тюмень, 1997. -С.36 / Зиганьшин Р.В., Гиберт Б.К., Ручкин A.M., Машкин A.M.

4. Отдаленные результаты резекции желудка по Бильрот 2 с применением задних компрессионных анастомозов // «Современные проблемы медицины и биологии». -Курган, 1997. -С. 107/ Соавт. Зиганьшин Р.В., Гиберт Б.К., Машкин A.M., Царик С.Л.

5. Выбор способов компрессионного гастроэнтероанастомоза при резекции желудка по Бильрот 2 // «Современные проблемы медицины и биологии». -Курган, 1997. -С. 108/ Соавт. Зиганьшин Р.В., Гиберт Б.К., Машин A.M.

6. Морфогенез заднего компрессионного гастроэнтероанастомоза после резекции желудка по Бильрот 2 в эксперименте // Международный симпозиум «Медицина и охрана здоровья». -Тюмень, 1997. -С.113 / Гладышев С.П.

7. Резекция желудка по Бильрот 2 с задним компрессионным гастроэн-тероанастомозом, сформированным никелид-титановым имплантатом в эксперименте // Международный симпозиум «Медицина и охрана здоровья». -Тюмень, 1997. С. 114 / Гиберт Б.К., Гладышев С.П., Крючков И.М., Царик С.Л.

8. Опыт применения никелидтитановых компрессионных имплантатов в желудочно-кишечной хирургии / / Международный симпозиум

«Медицина и охрана здоровья». -Тюмень, 1997. С. 117 / Зиганьш Р.В., Гиберт Б.К., Синяков А.Г., Машкин А.М, Некрасов Л.П., Ручк В.И., Зубарев С.С., Робак А.И., Семенов В.В.

9. Экспериментальная разреботка заднего компрессионного гастроэнт роанастомоза бок-в-бок при резекции желудка по Бильрот 2 / Сверхэластичные медицинские материалы и имплантаты с память формы в медицине (Материалы докладов международной конфере ции, Россия, Томск 25-26 июня 1998 г.). -Томск, 1998. -С.59 / Coai Гиберт Б.К., Гладышев С.П., Царик С.Л.

10. Наш опыт резекции желудка по Бильрот 2 с поперечным задн/ компрессионным гастроэнтероанастомозом при плановых вмешате] ствах // Сверхэлестичные медицинские материалы и имплантаты памятью формы в медицине (Материалы докладов международн конференции, Россия, Томск 25-26 июня 1998 г.). -Томск, 1998. -С. /Соавт. Зиганьшин Р.В., Гиберт Б.К., Машкин A.M., Крючков И.А Филатов П.И., Бородин H.A.

11. Опыт применения никелидтитановых имплантатов В МСЧ АО «ГТН // Сверхэлестичные медицинские материалы и имплантаты с памят формы в медицине (Материалы докладов международной конфер< ции, Россия, Томск 25-26 июня 1998 г.). -Томск, 1998. -С. 13 / .' ганьшин Р.В., Синяков А.Г., Гиберт Б.К., Зубарев С.С., Машкин А./ Бессонов С.Л., Хван О.В.

12. Резекция желудка по Бильрот 2 с задним продольным гастроэн роанастомозом бок-в-бок, сформированным при помощи никел титанового имплантата // Сверхэластичные медицинские материал! имплантаты с памятью формы в медицине (Материалы докладов м« дународной конференции, Россия, Томск 25-26 июня 1998 г.). -Том 1998. -С.109 / Зиганьшин Р.В., Гиберт Б.К., Машкин A.M., Крюч И.М., Синяков А. Г.